EVALUACIÓN DE IMPACTO EN SALUD Y MEDIO AMBIENTE

EVALUACIÓN DE IMPACTOEN SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Informe de Evaluación deTecnologías Sanitarias Nº 52 Madrid. Diciembre de 2007

LIBRO 52 informe JACA.qxp:LIBRO 11/3/08 11:38

2 ‹‹Evaluación de Impacto en Salud y Medio Ambiente›› - AETS - Diciembre / 2007

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3‹‹Evaluación de Impacto en Salud y Medio Ambiente›› - AETS - Diciembre / 2007

Este documento es un Informe Técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

(AETS) del Instituto de Salud Carlos III. Mº de Sanidad y Consumo.

Dirección AETS: Antonio Sarría Santamera

Autores:María Sandín Vázquez

Departamento de Ciencias Sanitarias y Médicosociales. Universidad de Alcalá. Madrid

Antonio Sarría Santamera

Edición y di fusión:Antonio Hernández Torres

Para citar este informe:Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y ConsumoSandín Vázquez M, Sarría Santamera A. “Evaluación de Impacto en Salud y Medio Ambiente”. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Diciembre de 2007

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.



“Evaluación de Impacto en Salud y Medio Ambiente”

Pág.

Resumen ........................................................................................................................ 7

INAHTA Structured Abstract ..................................................................................... 9

1. Salud y Medio Ambiente ........................................................................................ 111.1. Introducción ....................................................................................................... 111.2. Complejidad del problema ................................................................................... 13

1.2.1. Múltiples exposiciones .................................................................................. 151.2.2. Múltiples efectos ........................................................................................... 17

1.3. El problema del cambio climático........................................................................ 19

2. Estrategia Europea de Medio Ambiente y Salud ............................................... 232.1. La iniciativa SCALE ............................................................................................ 232.2. La necesidad de un enfoque integrado ................................................................ 242.3. El Plan de acción ................................................................................................ 26

3. Situación en España ............................................................................................... 29

4. Evaluación de Impacto en Salud .......................................................................... 334.1. El proceso de la Evaluación de Impacto en Salud ................................................ 364.2. Monitoreo de los efectos del medio ambiente en la Salud .................................... 414.3. Indicadores ambientales...................................................................................... 414.4. Análisis de datos: los modelos multinivel ............................................................ 45

5. Recomendaciones .................................................................................................... 47

ANEXO 1:Direcciones Web de Evaluación de Impacto en Salud ..................................... 49

ANEXO 2: Checkl ist para real izar Valoración de la pol í t ica, programa o proyecto: “Greater London Authority. Health Impact Assessment: A Screening Tool for the GLA”. ................................................................................................ 51

ANEXO 3: Checkl ist para real izar Valoración de la pol í t ica, programa o proyecto: “The Merseyside Guidel ines for Health Impact Assessment”. ..................... 59

ANEXO 4: Bases de datos uti l izables para real izar e l perf i l de las comunidades. ...... 61

ANEXO 5:Bases de datos para intervenciones basadas en evidencia. ........................... 63

Acrónimos ..................................................................................................................... 65

Referencias Bibl iográf icas ......................................................................................... 67

Índice


Introducción:

Establecer un vínculo causal entre factoresmedioambientales y sus efectos perjudicialespara la salud plantea muchas dificultades.Esto ha hecho que, hasta el momento, larelación entre medio ambiente y salud no hayasido tratada convenientemente. Las evalua-ciones medioambientales y las medidas adop-tadas se han venido centrando en los efectosde contaminantes concretos o exposicionesconcretas (contaminación del aire, agua, ex-posiciones a compuestos químicos...). Esteabordaje ha simplificado tanto la investigacióncomo las intervenciones derivadas de lamisma, pero no ha permitido apreciar en sujusta medida las repercusiones reales sobre lasalud de las poblaciones. Se necesita, por lotanto, para su estudio, una metodología conun enfoque sistémico, y que se lleve a cabo deuna manera sistemática, ya que los vínculosentre medio ambiente y salud son muy com-plejos. Una alternativa que se ha planteado esla Evaluación de Impacto en Salud (EIS). LaEIS es una metodología integral propuesta porla OMS para determinar el impacto sobre lasalud de, entre otros, los proyectos, propues-tas de políticas y estrategias que, original-mente, no traten específicamente de la salud,pero que tengan un efecto en la misma.

Objetivo:

Este informe pretende ser una revisión de lasdiferentes estrategias planteadas a nivel eu-ropeo referentes al tema de Salud y Medio Am-biente, así como un acercamiento a losmétodos para llevar a cabo la EIS y su posibleaplicación en España.

Metodología:

Revisión bibliográfica.

Resultados:

La estrategia europea de salud y medio ambi-ente insta a los países miembros a integrar losdatos de salud y medio ambiente para poderevaluar los efectos que los factores ambien-tales están produciendo a nivel global. Suprimer objetivo es mejorar la cadena de infor-mación, integrando los datos existentes demedio ambiente y salud para comprender larelación existente entre fuentes de contami-nación y efectos sanitarios. Para ello, dentrode los planes nacionales de acción, los paísesmiembros deben realizar una serie de indi-cadores ambientales que relacionen ambos as-pectos. En España los conocimientos y datossobre la relación que existe entre los factoresmedioambientales y la salud son limitados, yla multiplicidad y disparidad de responsabili-dades en materia de medio ambiente y saludentre las instituciones españolas hace que seacomplicado ahondar en el tema de salud ymedio ambiente.

Conclusión:

Para poder realizar la EIS, es necesario facili-tar la integración entre los datos existentes enambos ámbitos (el ambiental y el sanitario)para realizar el diagnóstico inicial y poder in-vestigar a posteriori los efectos de las medidaspolíticas llevadas a cabo. De esta manera seráposible realizar el monitoreo sistemático de losefectos sobre la salud que tengan las accionesque se deriven de las EIS, profundizándose asíen el conocimiento de las causas medioambi-entales que los producen.

Resumen

‹‹Evaluación de Impacto en Salud y Medio Ambiente›› - AETS - Diciembre / 2007 7


HEALTH IMPACT ASSESSMENT ANDENVIRONMENT

Author ( s ) : Sandín Vázquez M, Sarría San-tamera A. Agency : AETS (Agencia de Eval-uación de Tecnologías Sanitarias) (SpanishHealth Technology Assessment Agency).C o n t a c t : Sarría Santamera A. D a t e : Dec2007 Pages : 76 R e f e r ences : 173. P r i c e :

Euros. Language : Spanish. Engl ish ab -s t r a c t : Yes. I S B N : 97-88495463-48-7T e c h n o l o g y : Health Impact Assessment;Environment.MeSH keywords: Health Impact Assessment;Environment.

Purpose o f Assessment / Background:Establishing a causal link between selected en-vironmental factors and their detrimentalhealth effects represents many difficulties.Given this situation, until this moment, the re-lationship between environment and health hasnot been properly assessed. Environmental as-sessments and measures taken have focused onthe effects of specific pollutants or specific ex-posures (air or water pollution, exposures tochemical products…). This approach has sim-plified the problem, but has not allowed toproperly appreciate the actual implications onthe health of the population. As links betweenenvironment and health are very complex, amethodology with a systemic approach and thatis carried on systemically is required for thoseassessments. An alternative that has been pro-posed is Health Impact Assessment (HIA). HIAis a comprehensive methodology proposed bythe World Health Organization to determine theimpact on health, among others, of projects,policies and strategies that are no originallyspecifically health related but that could haveon effect on health.

Cl in ica l rev iew: No Data Sources : ME-DLINE and Cochrane Library.

Review process: Undertaken by experts inPublic Health and Environmental Health

Cost / economic analysis: No Expert opi-nion: Expert review.

Objective: This report aims to review the dif-ferent strategies developed at the Europeanlevel related with the issue of health and envi-ronment, as well as a review on methods toconduct HIA and its likely application inSpain.

Methods: Literature review.

Results : The European strategy on environ-ment and health requires that the member sta-tes integrate their health and environmentaldata to assess the effects that environmentalfactors are producing at the global level. Theirfirst objective is to improve the informationthat links the existing relationship betweensources of contamination and health effects.Thus, the member states national action planshave to obtain environmental indicators thatassociate both sides. In Spain, knowledge anddata regarding the relationship between envi-ronmental factors and health are limited. Themultiplicity of responsibilities in matters ofhealth and environment represents a barrierto have a deeper understanding on the rela-tionship between health and environment.

Conclusions: HIA could be a potentially use-ful tool to assess the relationship betweenhealth and environment. To conduct HIA it isnecessary to facilitate the integration of theexisting data in both areas environmental andhealth to perform the initial diagnosis and beable to investigate the late effects of the policymeasures implemented. This way it will bepossible the systematic monitoring of thehealth effects from the actions taken derivedfrom HIA, gaining a deeper knowledge of theenvironmental factors that cause them.

INAHTA STRUCTURED ABSTRACT



10

1.1. Introducción

Según la OMS, la Salud Ambiental abarca losaspectos de salud humana, incluyendo la cal-idad de vida, que son determinados por fac-tores físicos, químicos, biológicos, sociales, ypsicosociales en el ambiente. También se re-fiere a la teoría y a la práctica de determinar,corregir, controlar y prevenir esos factoresdel ambiente que pueden afectar negativa-mente la salud de generaciones presentes yfuturas.

La Salud Ambiental se puede encuadrar den-tro del marco de la Promoción de la salud.La Promoción de la salud es el proceso quepermite a las personas incrementar el con-trol sobre su salud para mejorarla1. Abarcano solamente las acciones dirigidas directa-mente a aumentar las habilidades y capaci-dades de las personas (que sería su funcióna nivel individual), sino también las dirigi-das a modificar las condiciones sociales, am-bientales y económicas que tienen impactoen los determinantes de salud (a nivel colec-tivo). Dichos determinantes de salud in-cluyen aquellos que están bajo el control delindividuo (como por ejemplo ciertas conduc-tas, uso de servicios sanitarios) y los que noestán bajo su control (condiciones sociales,económicas y del entorno). Por lo tanto, silos determinantes de la salud son individ-uales y colectivos, las acciones en Promo-ción de la salud deberán ser realizadas anivel individual y colectivo.

Si el objetivo último de la Salud Pública es me-jorar la salud de las poblaciones, los decisoresy gestores de la Salud Pública, tendrían queasegurar que aquellos determinantes de saludque están fuera de la capacidad de los individ-uos (como puede ser los factores ambientalescon los que las personas están en contacto di-ariamente al desarrollar su vida cotidiana)están dentro los valores establecidos comoadecuados (estudiados, evaluados y controla-dos) para asegurar ese nivel de salud.

La carta de Ottawa recoge entre las estrate-gias de acción de la Promoción de la salud losambientes favorables para la salud, recono-ciendo la necesidad de realizar una evaluaciónsistemática del impacto que los cambios delmedio ambiente producen en la salud, partic-ularmente en los sectores de la tecnología, eltrabajo, la energía, la producción y el urban-ismo. Dicha evaluación debe ir acompañada demedidas que garanticen el carácter positivo delos efectos de esos cambios en la SaludPública. No obstante, la relación entre el am-biente y la salud se remonta más allá en eltiempo en el desarrollo de la Salud Pública.Edwin Chadwick, en su informe "Survey intothe Sanitary Condition of the LabouringClasses in Great Britain" publicado en 1842puso de manifiesto como las malas condicionesdel aire, agua, suelo y el entorno eran factoresfundamentales en la diseminación de las en-fermedades.

Hoy en día sabemos que la interacción entremedio ambiente y salud es más estrecha y com-pleja de lo que se ha venido pensando hastaahora. Por ejemplo, existe evidencia del efectosignificativo que tiene sobre la salud la inter-acción de distintas sustancias contaminantes ola exposición prolongada durante varias dé-cadas, incluso a un nivel mínimo, a un "cóctel"de sustancias contaminantes en la atmósfera,el agua, los alimentos, los productos de con-sumo o los edificios.

Dentro de los factores ambientales determi-nantes de salud, la OMS incluye en su defini-ción de “medio ambiente y salud” tanto losefectos patológicos directos de las sustanciasquímicas, como las radiaciones y algunosagentes biológicos, o los efectos (con frecuen-cia indirectos) en la salud y el bienestar de-rivados del medio físico, psicológico, social yestético en general, comprendida la vivienda,el desarrollo urbano, el uso del terreno y eltransporte2. Actualmente, además, un factorambiental determinante clave y que deberá sertenido en cuenta como determinante de lasalud de las poblaciones es el cambio climático

1. Salud y Medio Ambiente



( cuyas consecuenc ias se exponen másadelante). Es decir, dentro de esta definiciónde medio ambiente y salud entrarían sectoresdesde el más puramente ambiental (relacio-nando con esas sustancias físicas, químicas omicrobiológicas) hasta el económico, laboral,industrial, etc. (relacionado con la parte psi-cológica y social). Es cierto que quizá, por lagran amplitud de la disciplina que nos ocupa(que incluye no únicamente el ámbito sani-tario, si no de una manera muy clara eleconómico y el social) y por la temporalidad desus resultados (acciones en este sentido reper-cutirán en la salud de la población de unamanera no inmediata), tanto las investiga-ciones como las acciones de Salud Pública con-siguientes llevadas a cabo por los responsablespolíticos no tienen el protagonismo suficienteen el ámbito de la Salud Pública que una dis-ciplina como es la Salud Ambiental requiere.

La figura 1 intenta recoger esta complejidad ydiversidad de factores implicados en el es-tablecimiento de las relaciones que se producenentre medio ambiente y salud.Actualmente, las enfermedades ligadas almedio ambiente están cobrando más importan-cia, tanto en carga de morbimortalidad comoen necesidad de investigación. Es sabido quehay efectos sobre la salud asociados con fac-tores medioambientales, como las enferme-dades respiratorias, el asma y las alergias, con

la contaminación del aire, en ambientes cerra-dos o al aire libre; los trastornos neurológicosde desarrollo con los metales pesados, los COPcomo, por ejemplo, las dioxinas, los PCB y losplaguicidas; el cáncer infantil, con una seriede agentes físicos, químicos y biológicos(como el humo de tabaco en el núcleo familiaro la exposición profesional de los progenitores adisolventes). Centrándonos en factores ambi-entales concretos, se sabe que la exposición alhumo del tabaco durante el embarazo au-menta el riesgo de síndrome de muerte súbitaentre los recién nacidos y lactantes, dedéficit de peso al nacimiento, de un fun-cionamiento reducido de los pulmones, deasma, de insuficiencia respiratoria y de infec-ciones del oído medio. Los plaguicidas tienenefecto sobre la situación inmunológica, losprocesos endocrinos, los trastornos neurotóx-icos y el cáncer. La radiación ultravioletapuede alterar la respuesta inmunológica yconstituye una de las principales fuentes decáncer de piel. La investigación demuestraque la exposición a niveles de ruido elevadoso persistentes cerca de las escuelas puede in-fluir negativamente sobre el aprendizaje delos escolares, así como producir problemas deaudición. En un sentido más amplio, y sobretodo en los países pobres, desastres natu-rales (como inundaciones y sequías) rela-cionados con el cambio climático estánasociados con aumentos en la incidencia de


Figura 1

Modif icada de Introduction and methods: assessing the environ-mental burden of disease at national and local levels3.


enfermedades infecciosas, así como con enlas tasas de malnutrición y hambruna. Perotodavía es evidente la falta de integración ytratamiento como “determinantes ambientalesde la salud” de factores como el laboral, el so-cial, la vivienda, el desarrollo urbano o el trá-fico, que sin duda, afectan en gran manera ala salud de los ciudadanos, entrando en laclase de determinantes de salud que no sepueden controlar a nivel individual, por lo queson las políticas realizadas a nivel nacional einternacional las que tendrían que asegurar suprevención y control.

La evidencia muestra que los factores ambien-tales influyen en el 80% de las enfermedadesestudiadas por la OMS. Se calcula que en todoel mundo el 24% de la carga de morbilidad(años de vida sana perdidos) y aproximada-mente el 23% de todas las defunciones (mor-talidad prematura) eran atribuibles a factoresambientales4. En los niños de 0 a 14 años, elporcentaje de muertes que pueden atribuirseal medio ambiente es de hasta un 36%. Haygrandes diferencias entre países en la con-tribución del medio ambiente a las diversas en-fermedades, debido a diferencias en laexposición ambiental y el acceso a la atenciónsanitaria entre las diversas regiones.

En los países industrializados, se estima quealrededor de un 20% de la incidencia total deenfermedades puede achacarse a factoresmedioambientales5, y que el grueso de esteefecto recae en niños y grupos más vulnera-bles, como los pobres y las mujeres en edad re-productiva.

1.2. Complejidad del problema

Establecer un vínculo causal entre unos deter-minados factores medioambientales y los efec-tos perjudiciales para la salud plantea muchasdificultades6. Esto ha hecho que, hasta el mo-mento, la relación entre medio ambiente saludno haya sido tratada convenientemente. Lasevaluaciones medioambientales y las medidasadoptadas se han venido centrando en los efec-tos de contaminantes concretos o exposicionesconcretas (contaminación del aire, agua, ex-posiciones a compuestos químicos...)6-8. Estoha simplificado las cosas pero no ha permitido

apreciar en su justa medida las repercusionesreales sobre la salud. Se necesita, por lo tanto,un enfoque sistémico, ya que los vínculosentre medio ambiente salud son muy comple-jos, como demuestran los siguientes elemen-tos:

• Existen muchos tipos de carga ambiental9

(derivada de los plaguicidas, del ruido, delas radiaciones, de las condiciones labo-rales…) como resultado de las actividadeshumanas (Figura 1).

• Puede haber cuatro formas de exposición delser humano (inhalación, ingestión, con-tacto, irradiación), pero es muy difícil pre-cisar los canales que determinan talexposición, ya que los elementos contami-nantes tienen gran movilidad, dentro decada ámbito medioambiental como entreellos. A estas cuatro formas de exposición,habría que añadir la vía psicológica (ya queun determinante ambiental clave en ciertaspatologías es el estrés, como se ha comen-tado anteriormente, y está incluido en ladefinición de la OMS de salud ambiental den-tro de los factores sociales y psicosociales).

• Los tipos de repercusiones sobre la saludson muy diversos, y cada factor ambientalpuede tener más de un efecto (algunas sus-tancias químicas pueden tener efectos can-cerígenos y actuar como disruptoresendocrinos simultáneamente).

• Los efectos perjudiciales de los factores am-bientales sobre la salud dependen de difer-entes combinaciones de elementos talescomo la predisposición genética, la forma devida, la cultura, los factores socioeconómi-cos, la localización geográfica, el clima y laexposición a tensiones medioambientales.

• Una vez liberados en el entorno, los elemen-tos contaminantes pueden pasar de unmedio a otro (por ejemplo, las dioxinas lib-eradas son transportadas por la atmósfera,se depositan en el suelo, en la vegetación yen el agua) y continuar su transferenciaentre ellos (del aire al suelo, del agua a lossedimentos) y el ecosistema.

• Aparte de los efectos físicos y químicos,los mecanismos biológicos desempeñanun papel importante en la distribución



medioambiental de los elementos contami-nantes. Estos se acumulan en plantas y an-imales en una concentración más alta de lahabitual en el medio ambiente. La concen-tración aumenta a medida que avanza la ca-dena trófica. Ambos fenómenos puedenllevar a una concentración en organismosvivos miles de veces mayor que en el en-torno natural.

• Cada persona está expuesta de forma indi-vidual a una combinación de factoresmedioambientales. La exposición puede serde varios factores que actúan simultánea-mente (por ejemplo, contaminación atmos-férica, ruido y estrés) o de factores que sesuceden en diferentes periodos de la vida(por ejemplo, productos ignífugos bromadosabsorbidos en la leche materna, radiaciónultravioleta debido a la exposición solar du-rante la infancia, humo del tabaco, exposi-ción profesional a productos químicos,exposición a campos electromagnéticos defrecuencia extremadamente baja, etc.).

• Muchas enfermedades, tales como el cáncer,son multifactoriales, es decir, pueden de-berse a múltiples factores medioambientalesy genéticos. La exposición a varios de ellos

favorecerá el desarrollo de aquellas (efectocóctel).

• La gravedad de la carga ambiental puedesufrir grandes variaciones espaciales y tem-porales en función de distintos factores ge-ográficos, económicos y culturales, así comode la reglamentación medioambiental vi-gente.

• Para analizar convenientemente los efectosde los contaminantes orgánicos y no orgáni-cos persistentes y los metales pesados sonnecesarios periodos prolongados de tiempo.Algunos de estos elementos están presentesen el entorno a dosis muy bajas, pero se acu-mulan en la cadena trófica y en las per-sonas, y sus efectos pueden hacerse visiblessólo al cabo de muchos años (efectos a largoplazo de pequeñas dosis, como es el caso delas dioxinas, de los PCB).

• Puede haber efectos indirectos, por ejemplo,la liberación de nutrientes en las masas deagua, o el aumento de la temperatura de lamisma, puede acarrear efectos apreciablessobre la salud humana, como el aumento delas enfermedades propagadas por el agua.


Figura 2

Modelo MEME. Extraído de “De la teoría a la práctica:Indicadores de Salud Ambiental Infanti l . Implementaciónde una iniciat iva lanzada en la Cumbre Mundial sobre el

Desarrol lo Sostenible”10-11

Carga = cualquier amenaza sobre la salud y el medio ambiente. Quedan incluidos los productos químicos, las con-taminación física y microbiológica, el riesgo de accidentes físicos...(7)


Todos estos factores contribuyen a dificultarel trabajo de los epidemiólogos y responsablesde salud pública, ya que en el caso de larelación entre la salud y el medio ambiente,distintas exposiciones pueden producir unagran cantidad de resultados sanitarios difer-entes; del mismo modo, resultados en saludmuy concretos pueden atribuirse a una grancantidad de exposiciones diferentes, teniendoen cuenta siempre que tanto la exposicióncomo los efectos, así como la relación entre losmismos, se ven influidos por situaciones con-textuales, como los factores sociales, económi-cos o demográficos11. Un modelo que se hapropuesto para plasmar gráficamente estacomplejidad de exposiciones y efectos es elmodelo MEME, que se presenta en la figura 2.Por ello, para realizar una investigación ensalud y medio ambiente, tanto para la recogidade datos como para su análisis, estos factoreshay que tenerlos en cuenta de manera con-junta e integrada, tanto en los análisis a lle-var a cabo como en las intervencionespropuestas tras dichos análisis, para que selleguen a producir realmente los resultados es-perados en la salud de las poblaciones.

1.2.1. Múltiples exposiciones

Hay múltiples investigaciones centradas enfactores ambientales concretos. Por ejemplo,respecto a la contaminación atmosférica, alhacer una estimación de la mortalidad debidaa exposiciones a largo plazo en 124 ciudadeseuropeas (con un total de 80 millones de habi-tantes), pudo comprobarse que unas 60.000muertes al año podían estar relacionadas conuna exposición a largo plazo a la contamina-ción de partículas en el aire por encima de losniveles permitidos12. Además, los factores me-dioambientales no actúan de manera aislada.En Italia, por ejemplo, se han descrito eviden-cias de la acción sinérgica de la contaminaciónatmosférica y variables meteorológicas con lamortalidad y morbilidad13.

En un estudio de cohortes realizado en EEUUdonde se recogieron datos sobre factores deriesgo y contaminación atmosférica para unos500.000 adultos de 151 áreas metropolitanas,los resultados del seguimiento entre 1982 y1998 de dicha cohorte14, mostraron que laspartículas finas (PM2.5) y los óxidos de azufre

presentan una asociación con la mortalidadpor todas las causas, por causas del aparatocirculatorio y por cáncer de pulmón. Cada au-mento de 10 µg/m3 en los niveles atmosféricosde partículas finas se asoció con aproximada-mente un aumento de un 4% del riesgo demorir por todas las causas, un 6% por causasdel aparato circulatorio y un 8% por cáncer depulmón.

Estudios recientes sobre la relación entremedio ambiente y salud han estimado que cadaaño, entre 6.000 y 9.000 franceses residentesen ámbito urbano mueren prematuramente de-bido a la contaminación del aire12 y que alre-dedor de un sexto de la carga total demorbimortalidad en niños puede atribuirse afactores medioambientales15.

En España los resultados del análisis con-junto con los datos disponibles en 13 ciuda-des del proyecto EMECAS16,17 indican que unincremento de 10 µg/m3 en los niveles dehumos negros se asocia con un aumento de0,8% en el número de defunciones diarias.También se ha encontrado una asociación sig-nificativa entre la mortalidad y el resto decontaminantes. Para los grupos de causas es-pecíficas, la magnitud de la asociación fuemayor, especialmente para las enfermedadesrespiratorias18,19. A estos datos hay que aña-dirles el impacto potencial de las exposicionesa la contaminación atmosférica durante lagestación y la primera infancia, como mues-tran algunos estudios. Una reciente revisiónsobre el tema20 muestra resultados que indi-can una asociación entre la exposición a lacontaminación atmosférica con el bajo peso alnacer y retraso en el crecimiento intrauterino,así como el impacto de las exposiciones tem-pranas sobre la salud infantil, incluyendo in-cremento de mortalidad.

En cuanto a contaminación por ozono (a niveltroposférico), estudios recientes han descritoun número importante de sus efectos adver-sos, siendo los más importantes los relaciona-dos con el sistema respiratorio, comodisminución de la función pulmonar21,22,agravamiento del asma22,23, aumento de riesgode visitas a urgencias24 y de ingresos hospita-larios25,26, y, probablemente, un aumento deriesgo de morir27,28. Por otro lado, existen al-gunas evidencias de que los individuos, espe-cialmente los jóvenes, con hiperreactividad de



vías aéreas, como los asmáticos, consti-tuyen un grupo más sensible a los efectosdel ozono. Por otra parte, se calcula que elempobrecimiento del ozono estratosféricoen un 10% provoca 300.000 casos adi-cionales de cáncer de piel y 4.500 demelanoma al año en todo el mundo. Todoempobrecimiento adicional de un 1% au-menta la incidencia media anual del cáncerde piel no melanoma entre un 1% y un 6%,y del carcinoma de células escamosas y elcarcinoma basocelular entre un 1,5% y un2,5%29.

Respecto a los alergenos, se ha descrito enun número importante de estudios que lasaltas concentraciones de polen y esporas seasocian con epidemias de asma y de otrasenfermedades alérgicas como la rinitis o lafiebre del heno. En un estudio realizado enMadrid30 se ha determinado una asociaciónsignificativa entre los incrementos de polende Poacea y Plantago del percentil 95 al 99con un incremento en el número de visitasa urgencias hospitalarias por asma del 17%y del 16% respectivamente. También se haencontrado una asociación con el polen deurticáceas, con un 8,5% de incremento enel número de urgencias por asma.

En cuanto a las temperaturas extremas, esconocido que la morbimortalidad presentauna dinámica estacional caracterizada porla aparición de un máximo invernal y unpico estival de menor amplitud, aunque aveces más intenso desde el punto de vistade sus efectos en la salud que el propio ex-ceso de morbimortalidad invernal31,32. Di-versos trabajos realizados recientemente enla Península Ibérica muestran la existenciade una temperatura máxima diaria a partirde la cual se observa un incremento acu-sado de la mortalidad. Para el caso deMadrid esta temperatura máxima diaria de“disparo de la mortalidad” es de 36,5ºC33,siendo 41ºC para Sevilla34, 33,5ºC para Lis-boa35 y 30,3ºC para Barcelona. En el casodel frío se observa un comportamiento anál-ogo al del calor pero agravado por el hechode que el efecto del frío es mucho menos in-tenso y a más largo plazo, por lo que re-sulta más complicado establecer la relacióncausa-efecto36. No obstante, existe una tem-peratura máxima diaria por debajo de lacual se dispara la mortalidad. Para el caso

de Madrid, esta temperatura máxima diaria,es próxima a los 6º C37. La sobremortalidad invernal se explica prin-cipalmente por las enfermedades respirato-rias y circulatorias, mientras que son estasúltimas las más relacionadas con el aumentode mortalidad estival38. Los grupos de másedad son los que más contribuyen a estos ex-cesos de morbimortalidad38,39. En cuanto a ladistribución temporal, el efecto del calorocurre a corto plazo (1-3 días), mientras queel del frío suele ocurrir entre una y dos sem-anas después del extremo térmico36,38, lo quees coherente con los mecanismos biológicossubyacentes40,41.

Se calcula que en los países europeos, a 1 decada 500 niños se le diagnostica cáncer antesde los 15 años. Aunque la exposiciónmedioambiental es, en el caso del cáncer in-fantil, limitada, los niños son más propensosa procesos biológicos potencialmente rela-cionados con el desarrollo del cáncer debidoa que la exposición a agentes cancerígenosen la infancia puede traducirse en la apari-ción de la enfermedad más adelante (como enel caso de la exposición a las radiaciones ul-travioletas que dan lugar al melanoma).Además, en las primeras etapas de la vida elsistema nervioso en desarrollo es particular-mente vulnerable a los efectos perjudicialesde la exposición a contaminantes específicostales como el plomo, el metilmercurio y losPCB. Un niño puede absorber hasta un 50%del plomo presente en los alimentos, mien-tras que un adulto sólo absorbería un 10%42.Se ha establecido una relación entre la ex-posición a estas sustancias y el desarrollo dediscapacidades en forma de trastornos físi-cos, cognitivos, sensoriales y de la palabra,incluidas, en particular, deficiencias deaprendizaje y retraso intelectual. La inciden-cia alcanza hasta el 10% en determinadaspoblaciones. Cuando tienen lugar en etapastempranas de la vida, estos efectos puedenconvertirse en permanentes.

Se ha registrado un aumento del cáncer detestículos y de mama, así como un descenso dela calidad del esperma, en varios países. No sesabe cuáles son las causas, puede que sea de-bido a la exposición a productos químicos(hipótesis de los disruptores endocrinos), peroquizás también a cambios en los estilos devida. Por lo general no se dispone en la may-



oría de los países29 europeos de pruebas cien-tíficas ni de información sobre la exposiciónreal a productos químicos y sus posibles reper-cusiones sobre la salud. No cabe duda de que las condiciones socioe-conómicas condicionan a lo largo de la vida lasalud y el riesgo de enfermedades. Desde elpunto de vista científico existe un estrechovínculo entre pobreza y medio ambiente.Tratándose del Reino Unido, un reciente estu-dio estableció que de las 11.400 toneladas deproductos químicos cancerígenos emitidas alaire en 1992, un 82% procedían de instala-ciones situadas en el 20% de distritos más des-favorecidos43. Se ha comprobado también quelos problemas respiratorios se concentran enlas zonas más pobres y que su progresiónsuele ir paralela a la del nivel de tráfico. Re-specto a este tema, hay múltiples estudios, loque ha propiciado la corriente de justicia am-biental44, que se refiere al trato justo y a laparticipación útil de todas las personas, inde-pendientemente de su etnia, cultura, país deorigen y nivel de ingresos, en la formulaciónde leyes, reglas y políticas ambientales, supuesta en práctica y cumplimiento.

1.2.2. Múltiples efectos

Es ampliamente conocida la relación entre elambiente y las enfermedades infecciosas, peroen países industrializados, cada vez adquieremás importancia el estudio de la influencia am-biental sobre otro tipo de patologías. En el in-forme “Ambientes saludables y prevención deenfermedades: hacia una estimación de la cargade morbilidad atribuible al medio ambiente” 4 re-alizado por la OMS, se presentan estimacionesde la influencia de los factores ambientales enla carga de morbilidad de patologías tanto trans-misibles como no transmisibles, realizando unarevisión sistemática de la bibliografía relativa atodas las categorías de morbilidad pertinentesy un examen realizado por más de 100 expertosde todo el mundo. Dicho análisis es el resultadode un proceso sistemático de estimación de lacarga de morbilidad sin precedente, por surigor, transparencia y exhaustividad. Se reúnenen él los mejores datos científicos disponiblessobre el riesgo que entrañan para la poblaciónlos peligros ambientales. Las estimaciones delas enfermedades no transmisibles se presentana continuación:

Cáncer

Aunque los cánceres debidos a causas ambien-tales no pueden ser distinguidos de cánceresdebidos a otras causas (como ocurre en otrasmuchas enfermedades) las contribuciones delas causas ambientales han sido determinadasanalizando diferencias en su incidencia ge-ográfica y temporalmente, y estudiandoademás tasas de cáncer en las poblaciones mi-gratorias45. Por otro lado, los efectos deagentes carcinógenos ocupacionales han es-tado particularmente bien documentados, con28 agentes considerados definidos, 27 agentescomo probables, y 110 agentes carcinógenosocupacionales posibles46,47. Se ha estimado que los factores ambientalesexplican el 31% de la carga global de la enfer-medad del cáncer de pulmón, y el 30% (6-55%)de la carga de la enfermedad en países desar-rollados, para hombres y mujeres. Otras neoplasias, tales como la leucemia, hansido asociadas a agentes químicos. Por ejem-plo, el 2% de la carga de la enfermedad de laleucemia fue atribuido a exposiciones ocupa-cionales a productos químicos cuyas carac-terísticas carcinógenas se han establecidoclaramente, por ejemplo el óxido del benceno ydel etileno48-49. Hay también evidencia querelaciona los melanomas y la exposición UVexcesiva.Globalmente, cerca del 19% (12-29%) de todoslos cánceres son atribuibles a factores ambien-tales, resultando 1,3 millones de muertes cadaaño.

Enfermedades neuropsiquiátricas

Este gran grupo de enfermedades incluye en-fermedades tales como Alzheimer y otras de-mencias, desórdenes afectivos bipolares,enfermedad de Parkinson, esquizofrenia,epilepsia, consumo de alcohol y drogas, escle-rosis múltiple, insomnio, jaqueca, enfermedaddel pánico, desorden post-traumático o retrasomental leve inducido por plomo. De todas lasenfermedades neuropsiquiátricas, la enfer-medad depresiva unipolar supone la carga másgrande de enfermedad. Muchas de estas enfer-medades tienen una relación moderada confactores ambientales. Por ejemplo, la depresiónse ha ligado al estrés laboral50, el insomnio a laexposición al ruido51,52 y también al estrés lab-oral y, más recientemente, la enfermedad deParkinson se ha ligado a la exposición a



productos químicos53,54. La enfermedad deParkinson también se podría relacionar con el“traumatismo craneal ocupacional”, al igualque la epilepsia. El consumo excesivo de dro-gas y alcohol se ha relacionado con determi-nados ambientes laborales55. El estréspost-traumático se ha ligado a desastres talescomo inundaciones, terremotos y fuegos, quese podrían prevenir en parte con medidas am-bientales. La pérdida de puntos del índice deinteligencia causada por la exposición alplomo en la niñez temprana puede conducir alretraso mental leve. Se estima que la exposi-ción al plomo afecta a cerca de 800.000 niñoscada año49,56. Otras enfermedades se puedenasociar a la alta densidad demográfica en am-bientes urbanos y a la mala calidad del ambi-ente local. En Finlandia, por ejemplo, se haestimado que el 4% de desórdenes mentales yel 3% de enfermedades del sistema nerviosoestán ligados a la ocupación57. De manera global, la fracción atribuible esti-mada para los factores ambientales es del 13%(10-16%). Las enfermedades neuropsiquiátri-cas con la mayor influencia ambiental son in-somnio, jaqueca, estrés post-traumático,epilepsia (en países en vías de desarrollo), yabuso de consumo de alcohol, con las frac-ciones atribuibles entre el 10% y el 20%. Parala depresión, la epilepsia (en países desarrolla-dos) y la enfermedad de Parkinson se estimanentre el 5% y el 10%, mientras que otras enfer-medades neuropsiquiátricas poseen menos del5% de carga ambiental atribuible.

Cataratas

Las cataratas se han asociado a la exposicióna la luz del sol y del humo ambiental deltabaco58-63, así como al humo de los com-bustibles sólidos de ambientes interiores64-66,y con la deshidratación por diarrea (la cual esen gran parte atribuible a causas ambien-tales)67-69. Sin embargo, se necesita más inves-tigación en estas áreas. Globalmente, cerca del 5% de cataratas se hanasociado a la exposición a la radiación UV70.En total, se estima que el 7% (5-10%) de lascataratas son atribuibles a los riesgos am-bientales.

Sordera

La pérdida de oído que conduce a la sorderapuede causarse por la exposición ocupacional

a los altos niveles del ruido. Se estima que lafracción atribuible para la carga de la enfer-medad de sordera ocupacional es del 16% dela carga de enfermedad para todas las causasde sordera48,49.

Enfermedad cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares se hanasociado a riesgos ambientales tales como lacontaminación atmosférica14, a riesgos en ellugar de trabajo, a la exposición a productosquímicos como el plomo71 y a la exposición alhumo ambiental del tabaco72. La exposición alplomo, por ejemplo, puede aumentar la pre-sión arterial, que a su vez aumenta el riesgode la enfermedad cardiovascular. Se estimaque la exposición al plomo explica el 2% de lacarga de enfermedad cardiaca y el 3% de lacarga de enfermedad cerebrovascular49,56. Lasexposiciones a la contaminación atmosféricaexplican aproximadamente el 2% de la cargaen la enfermedad cardiopulmonar48,49. Sesospecha que otros factores de riesgo, talescomo el bajo contenido mineral en aguapotable, pueden estar asociados a enfer-medades cardiovasculares, pero la evidenciatodavía se está desarrollando y discutiendo73.Otros factores de riesgo ambiental son lascondiciones estresantes en el lugar de trabajo.Por ejemplo, la cardiopatía isquémica se harelacionado con el estrés en el trabajo49,74.Dichas condiciones de estrés en el lugar detrabajo incluyen el desequilibrio entre larelación esfuerzo-resultados, larga jornadalaboral, turnos de trabajo, estresores psicoso-ciales y esfuerzo físico75-78.

En Finlandia, se ha estimado que los riesgosocupacionales explicaron el 17% de lasmuertes por cardiopatía isquémica (11% porinfarto)57. En los Estados Unidos, cerca del12% de la carga de la enfermedad cardiopatíaisquémica está relacionada con la ocupación,en la categoría de edad 20-69 años. Esta esti-mación está basada en los riesgos específicoscomo control de trabajo, ruido, trabajo enturnos y humo ambiental de tabaco79. En Di-namarca, se ha estimado que cerca del 16%de la carga de la enfermedad cardiovascularse podía prevenir en hombres con ocupa-ciones no sedentarias, y el 22% en mujeres.Estas estimaciones aumentaron hasta el 51%y el 55% respectivamente, incluyendo a loshombres y a las mujeres con trabajo seden-tario en el análisis80.



En total, el 16% (7-23%) de la carga total dela enfermedad cardiovascular es atribuida alambiente, correspondiendo a 2,5 millones demuertes por año.

Neumopatía obstructiva crónica

La EPOC es una enfermedad progresiva carac-terizada por una pérdida gradual de la funciónpulmonar. En términos de carga total de la en-fermedad, el factor de riesgo más importantees el tabaquismo, que contribuye hasta el 36%de la carga global de la EPOC49. La mayoría delos otros factores de riesgo son ocupacionaleso ambientales, incluyendo la exposición apolvo y los productos químicos en el lugar detrabajo, la contaminación atmosférica, y elhumo ambiental del tabaco81. La exposiciónocupacional a partículas en el aire, por ejem-plo, es responsable del 12% de la carga globalde la EPOC48,49, y las exposiciones al humo decombustibles sólidos en ambiente interior ex-plican más del 22%49,82. La contaminación at-mosférica al aire libre explica el 3% demortalidad cardiopulmonar83. Globalmente, se estima que el 42% (37-47%)de la carga de la EPOC se podría atribuir alambiente. Las fracciones atribuibles para losfactores de riesgo de EPOC varían percepti-blemente entre los países y el género, depen-diendo de la exposición a los diferentesfactores de riesgo. En países donde se utilizael combustible sólido en los hogares para coci-nar o calentar, los niveles de humo interiorpueden ser altos, y las fracciones atribuiblesexceden a menudo el 40%, con valores másaltos para las mujeres que para los hombres.En regiones más desarrolladas, las fraccionesatribuibles al medioambiente están entre el10% y el 30%, con valores más altos para loshombres debido a exposiciones ocupacionalesal humo.

Asma

El desarrollo del asma se puede generar poruna amplia variedad de exposiciones ambien-tales (tanto de interior como al aire libre). Ex-posiciones de interior como humedad, losácaros del polvo y los hongos alergénicospueden explicar el 20% de prevalencia delasma84. El humo en ambientes interiores de-bido a combustibles sólidos64,85,86 y el humo detabaco87,88 son también disparadores de los sín-tomas y ataques del asma.

Las exposiciones ambientales al aire libre (porejemplo, mala calidad del aire debida al smog),también se sabe que influyen en el desarrollodel asma87,89. Las exposiciones ocupacionalesexplican cerca del 11% de la carga total de laenfermedad del asma48,49. Se estima que entotal, las exposiciones ambientales explican el44% (26-53%). En la estimación para estas ex-posiciones del ambiente no se incluyó la ex-posición al aire libre al polen, ya que no seríaun factor de riesgo modificable.

Enfermedades musculoesquelét icas

La lumbalgia se asocia a la exposición a estre-sores ergonómicos en el trabajo, y se estimaque las exposiciones ocupacionales explican el37% de la carga global de lumbalgia48,49. Lafracción atribuible es generalmente más altapara los hombres que para las mujeres (del41% frente al 32%), por los puestos de trabajoque ocupan. La artritis reumatoide y la artro-sis se han ligado a riesgos ocupacionales comola exposición a vibraciones, movimientos re-petidos, movimientos de flexión o a levantarpesos pesados. La incidencia de estas enferme-dades es mayor en ciertos grupos ocupacionalestales como agricultores, conductores y trabaja-dores inexpertos90-96. Se estima que los factoresambientales explican el 17% (7-29%) de lacarga de enfermedad de la artritis reumatoide ydel 20% (13-26%) de la artrosis. El grupo de“otras enfermedades musculoesqueléticas” in-cluye otras formas de artritis, de artropatías,desórdenes musculares comunes, y desórdenessistémicos del tejido conectivo y muscular. Laevidencia indica que estas enfermedades tam-bién están ligadas a las condiciones ocupa-cionales, y se estima que el 15% (7-23%) de lacarga de enfermedad para este grupo de enfer-medades musculoesqueléticas es atribuible a losfactores de riesgo ocupacionales.

1.3. El problema del cambio climático

Un frente fundamental a desarrollar para el es-tudio de las repercusiones de los factores am-bientales en la salud de las poblaciones es elanálisis de los efectos del cambio climático.

A principios de la década de 1990 la poblaciónestaba poco sensibilizada ante los riesgos de



los cambios climáticos globales para la salud,lo que reflejaba el desconocimiento general ex-istente en aquel momento de la forma en quela alteración de los sistemas biofísicos yecológicos puede afectar a largo plazo al bien-estar y la salud de las poblaciones. Los espe-cialistas en ciencias naturales eran pococonscientes de que los cambios experimenta-dos por sus objetos concretos de estudio(condiciones climáticas, reservas de biodiver-sidad, productividad de los ecosistemas, etc.)podían tener repercusiones en la salud hu-mana. Buen reflejo de ello es la exigua referen-cia que se hace a los riesgos para la salud en elprimer gran informe del IPCC, publicado en1991. El IPCC fue creado por la OMM y elPNUMA en 1988. Su misión es evaluar la evi-dencia científica publicada en el mundo sobrelas cuestiones siguientes:

a) - Cómo han influido y es probable que in-fluyan las alteraciones antropogénicas de lascapas bajas de la atmósfera, debidas a laemisión de gases de efecto invernadero, en lospatrones climáticos del mundo.

b) - Cómo afecta y afectará esto a diversos sis-temas y procesos importantes para las so-ciedades humanas.

c) - De qué respuestas económicas y socialesdisponen los responsables de políticas para im-pedir el cambio climático y atenuar sus reper-cusiones.

La situación ha cambiado desde entonces. Enel Segundo informe de evaluación del IPCC,elaborado en 1996, se dedicó todo un capítuloa los posibles riesgos para la salud. Lo mismose hizo en el Tercer informe de evaluación, delaño 2001, en el que se incluyó una discusiónsobre algunas pruebas científicas preliminaresdel verdadero impacto en la salud, junto conuna evaluación de los posibles efectos futurossobre ésta. El informe destacaba también lasrepercusiones previstas en la salud porgrandes regiones geográficas y llegó a la con-clusión siguiente: "Según las proyecciones, engeneral el cambio climático aumentará lospeligros para la salud humana, sobre todo enlas poblaciones de menores ingresos de lospaíses tropicales y subtropicales". El resumenafirma seguidamente: "El cambio climáticopuede afectar a la salud de manera directa(consecuencias de temperaturas demasiado

altas o bajas, pérdida de vidas y lesiones en in-undaciones y tormentas) e indirecta, alterandoel alcance de los vectores de enfermedades,como los mosquitos, y de los patógenos trans-mitidos por el agua, así como la calidad delagua, la calidad del aire, y la calidad y disponi-bilidad de los alimentos. El impacto real en lasalud dependerá mucho de las condiciones am-bientales locales y las circunstancias socioe-conómicas, así como de las diversasadaptaciones sociales, institucionales, tec-nológicas y comportamentales orientadas a re-ducir todo el conjunto de amenazas para lasalud 97." En Febrero de 2007 se ha publicado la primeraparte del Cuarto informe del IPCC98, centradoen los fundamentos de la ciencia física para ex-plicar el cambio climático, en el que se indicaque hay una probabilidad mayor del 90% de queel calor sea más extremo, las olas de calor máslargas, y las precipitaciones más intensas, asícomo serán acontecimientos mas frecuentes.

Las interacciones entre el cambio climático y lasalud humana son múltiples y complejas, ysegún la Evaluación Preliminar de los Impactosen España por el efecto del Cambio Climáticorealizada en 200599, podrían resumirse en:

a) - Cambios en la morbimortalidad enrelación con la temperatura.

b) - Efectos en salud relacionados con eventosmeteorológicos extremos (tornados, tormen-tas, huracanes y precipitaciones extremas).

c) - Contaminación atmosférica (aumento pre-visible de partículas finas y ozono) y aumentode los efectos en salud asociados.

d) - Enfermedades transmitidas por los ali-mentos y por el agua.

e) - Enfermedades transmitidas por vec-tores infecciosos100 como las transmitidaspor mosquitos (dengue, enfermedad del NiloOccidental, malaria) o garrapatas101 (ence-falitis, enfermedad de Lyme) y roedores102

(hantavirus).

El hecho más importante a resaltar es que ladetección y atribución de los efectos del cam-bio climático sobre la salud requieren el es-tablecimiento de un sistema de monitorizaciónpara detectar los efectos tempranos103, y poder



así obtener un índice de salud ambientalglobal que se pueda analizar104. Este sistemadebe proporcionar datos meteorológicos, am-bientales, de salud y demográficos de buenacalidad. Los datos de salud candidatos a for-mar parte de dichos sistemas deberían cumplirlos siguientes principios105:

– Evidencia de sensibilidad a los cambiosclimáticos.

– Relevancia para la salud pública por lacarga de enfermedad que representa.

– Factibilidad en la recogida de la información.

En nuestro país no existe un sistema de mon-itoreo y evaluación del impacto en la salud delos efectos del medio ambiente (necesario parapoder detectar los efectos del cambio climáticoen la salud de las poblaciones). En la actuali-dad se dispone de diversos programas de mon-itorización de calidad del aire gestionadosmayoritariamente en las comunidades autóno-mas por los departamentos encargados delmedio ambiente. Dichos sistemas no están, engeneral, integrados con los sistemas de alertay los servicios de salud pública. Ésta deberíaser una acción prioritaria para el futuro cer-cano en España, y no solo por la detección deefectos ligados al cambio climático, sino portoda la carga ambiental que produce enfer-medad. Dicho sistema de vigilancia debería in-cluir información diaria de los niveles decontaminación atmosférica, de las variables

meteorológicas y de variables de salud comodefunciones (total y por causa específica), elnúmero de ingresos hospitalarios por causascardiovasculares y respiratorias y si fuera posi-ble, información sobre las urgencias hospita-larias. En caso de no ser posible disponer deesta última información se podría seleccionaruna serie de servicios de urgencias como cen-tinela. Al mismo tiempo se debería obtener lacorrespondiente información sobre estructurademográfica, nivel socioeconómico y calidaddel hábitat y calidad de la atención sanitaria39.Para cumplir con los objetivos de un sistemade vigilancia, éste debería generar un registropermanente y, muy especialmente, debería pro-ducir información oportuna y representativaque permitiera su uso en la planificación, el de-sarrollo y la evaluación de las acciones de saludpública. En la tabla 1 se recoge una propuestade indicadores y fuentes de información prop-uestos por la OMS para medir y analizar losefectos del cambio climático en la salud.Además, la recolección de datos de formaprospectiva y la investigación de maneraprecoz en el triángulo de interacción “cam-bio climático-vectores-población” tendría elbeneficio de la creación de un banco dedatos que también sería de extrema utili-dad. Estos sistemas deberían incluir,además, variables como cambios demográfi-cos, económicos y ambientales que, como seha comentado anteriormente, “regulan” larelación exposición-efecto.


Tabla 1

Datos necesarios para el monitoreo de los impactos delc l ima en la salud. Tabla extraída de “Cambio cl imático y

salud humana: r iesgos y respuestas: Resumen” 106.


En el informe Evaluación Preliminar de losImpactos en España por el efecto del CambioClimático107, las recomendaciones para laspolíticas referentes a la salud humana señalanque entre las medidas, actividades y líneas detrabajo para las evaluaciones de impactos,vulnerabilidad y adaptación relativas al sec-tor de la salud humana que se llevarán acaboen el desarrollo del Plan Nacional de Adapta-ción, son:

- Evaluación del efecto del cambio climático enla salud, teniendo en cuenta las proyeccionesde la estructura demográfica en España y lainfluencia de otros sectores, bajo los distin-tos escenarios de cambio climático: Car-tografía de las zonas más vulnerables para lasalud humana bajo los distintos escenariossocioeconómicos y de cambio climático.

- Desarrollo de planes de actuación en salud pú-blica basados en sistemas de alerta temprana

que permitan la identificación de situacionesde riesgos antes de que éstas se produzcan.

- Desarrollo de programas de vigilancia y con-trol específicos en enfermedades de trans-misión vectorial.

- Desarrollo de actividades dirigidas a aumen-tar la concienciación y participación ciu-dadana en todas las actividades relacionadascon el cambio climático y sus implicacionesen la salud humana.

Se hace hincapié en la necesidad de agilización delos registros de morbimortalidad en España108 yen las políticas necesarias para la minimización delimpacto en la salud de los eventos térmicos extre-mos, así como se considera necesario el establec-imiento de un sistema de vigilancia epidemiológicade los efectos de la contaminación atmosférica.



2. Estrategia europea de medio ambiente y salud


La política medioambiental de la UE se ha venidoguiando desde sus inicios por consideraciones deorden fundamentalmente sanitario. Se han podidoresolver muchos problemas sobre el medio ambi-ente y la salud, pero todavía queda mucho porhacer, especialmente en relación con las implica-ciones sanitarias de exposiciones crónicas talescomo las expuestas por la AEMA, la OMS y algu-nas organizaciones de ámbito nacional. En ellas seindica que la interacción entre medio ambiente ysalud es más estrecha y compleja de lo que se havenido pensando hasta ahora. Por ejemplo, se haprestado poca atención a la interacción de distintassustancias contaminantes en el cuerpo humano y elmedio ambiente. Una exposición prolongada du-rante varias décadas, incluso a un nivel mínimo, aun "cóctel" de sustancias contaminantes en la at-mósfera, el agua, los alimentos, los productos deconsumo o los edificios, puede tener un efecto sig-nificativo en la salud de los ciudadanos europeos2.

En sus artículos 152 y 174, el Tratado de Ámster-dam109 establece unas disposiciones encaminadasa instaurar una acción comunitaria en el ámbito delmedio ambiente y la salud, y la UE ya ha comen-zado a dar una respuesta a estas exigencias. En elSexto Programa de Acción Comunitario en Mate-ria de Medio Ambiente, la UE se planteó el objetivode "contribuir a un alto nivel de calidad de vida y bi-enestar social para los ciudadanos, proporcionandoun medio ambiente en el que los niveles de conta-minación no tengan efectos perjudiciales sobre lasalud humana y el medio ambiente". El Programade Acción Comunitario en el Ámbito de la SaludPública (2003-2008) considera el medio ambientecomo un factor determinante de la salud, mien-tras que los programas marco de investigaciónde la UE han instaurado acciones específicas deeste ámbito.

2.1. La iniciativa SCALE

La envergadura y complejidad de los temas demedio ambiente y salud hacen necesaria la instau-ración de nuevos planteamientos. La EstrategiaEuropea de Medio Ambiente y Salud se conoce bajoel nombre de la "iniciativa SCALE", diseñada para

aumentar los esfuerzos a nivel europeo de formaque, de conformidad con los objetivos de desarrollosostenible, se ofrezca una protección a los gruposmás vulnerables de la sociedad actual y a aquellosque formarán la sociedad del futuro: los niños. Enla estrategia se prevé una aplicación progresiva ypor ciclos. El primer ciclo va de 2004 a 2010. Lainiciativa pretende desarrollar un marco quegarantice la protección de la sociedad en su con-junto. SCALE constituye además un enfoque glob-alizador y a largo plazo:

- Basado en la ciencia (Science), aprovechalos conocimientos de una amplia gama deredes de partes interesadas, incluidos exper-tos ambientales y sanitarios de los Estadosmiembros y países adherentes, así como deorganizaciones internacionales, no guber-namentales y de consumidores.

- Orientado hacia la infancia (Children),porque invertir en su salud es la clave paragarantizar el desarrollo tanto humano comoeconómico. Los niños son especialmentevulnerables a los peligros medioambientalesy no pueden ser considerados como "pe-queños adultos", porque su fisiología,metabolismo, dieta y comportamientoson diferentes. Por otro lado, es impor-tante centrarse en la infancia porque lasalud de los niños es un derecho humanobásico: la Convención de la ONU sobre losDerechos del Niño reclama el "más alto nivelposible de salud".

- Destinado a fomentar la concienciación(Awareness) en torno a la interacción entremedio ambiente y salud, y a abrir los ojos dela sociedad de forma que quede de mani-fiesto cómo la degradación medioambientalperjudica la salud de todos, especialmentede los niños.

- Que utilice los instrumentos jurídicos(Legal instruments) facilitados por el Tra-tado con el fin de conferir un valor añadidoa las acciones emprendidas en el ámbitonacional e internacional, exigiendo que las


acciones en el ámbito de la UE enfoquen losproblemas sanitarios relacionados con elmedio ambiente de una forma integrada.

- Que lleve a cabo una evaluación (Evalua-tion) constante y continuada destinada acomprobar la eficacia de las acciones a lahora de atacar los problemas sanitarios rela-cionados con el medio ambiente. Esta eval-uación generará a su vez nuevosconocimientos de carácter científico, asícomo la base para otras acciones, nuevas ocorrectivas, y un nuevo factor de fomento dela concienciación.

Hasta la fecha las evaluaciones ambientales y lasmedidas políticas se han venido centrando en con-taminantes concretos de ámbitos medioambien-tales concretos (la atmósfera, el agua, el suelo, etc.)y es cierto que se han resuelto así muchos proble-mas sanitarios de origen ambiental. Sin embargo,de esa manera se subestiman las repercusionessanitarias porque en la práctica, como se ha comen-tado anteriormente, la situación es mucho máscomplicada: los contaminantes se desplazan de unámbito medioambiental a otro (de la atmósfera alsuelo, al agua, etc.) y las personas están expuestasa un conjunto de contaminantes que interaccionancon el medio ambiente y con el organismo humano.Las medidas políticas actuales no tienen lo suficien-temente en cuenta estos hechos. Además, esas me-didas políticas no están lo suficientementeintegradas (por ejemplo, los datos de vigilancia at-mosférica no están relacionados con los datos devigilancia de las aguas, ni con los datos de vigilan-cia del suelo, ni con los datos de seguimiento de lasalud) y, por lo tanto, no siempre abordan eficaz-mente la interacción entre el "medio ambiente y lasalud". Para lograr esta integración es esencial de-sarrollar tanto la legislación medioambiental comolas medidas de protección de la salud humana,basadas en una investigación que tenga en cuentala gran complejidad del tema que se trata.

El valor añadido que aporta la Estrategia Europeade Medio Ambiente y Salud es el desarrollo de unsistema comunitario que integre toda la informa-ción sobre el estado del medio ambiente, el ecosis-tema y la salud humana. Esto facilitaría laevaluación del impacto medioambiental globalsobre la salud humana, tomando en consideracióntodos los efectos sobre la misma, tales como elefecto "cóctel", la exposición combinada, los efec-tos acumulativos, etc., como se ha expuesto ante-riormente. El objetivo último de la estrategia es

desarrollar un "marco de causas y efectos" en ma-teria de medio ambiente y salud que proporcionetoda la información necesaria para la constituciónde una política que atienda a las fuentes y a loscanales por los que actúan los focos de tensiónmedioambiental. Para ello se necesita unplanteamiento integrado dentro del marco comu-nitario de desarrollo sostenible

La estrategia pretende alcanzar un mayorconocimiento de la incidencia en la UE de los fac-tores medioambientales sobre la salud humana, conel fin de determinar cuál es la "carga de enfer-medad" de la que son responsables y cuál puede serla respuesta ante los retos que se presentan.

Los objetivos últimos de la estrategia propuestason:

– Reducir la carga de enfermedades causadaspor factores medioambientales en la UE.

– Identificar y prevenir las nuevas amenazas ala salud derivadas de factores medioambien-tales.

– Facilitar la instauración de políticas de esteámbito en la UE.

La estrategia se encamina ante todo a poner enrelación el medio ambiente y la salud, centrándoseprioritariamente en una primera fase en una seriede efectos negativos sobre la salud consideradosparticularmente importantes.

2.2. La necesidad de unenfoque integrado

El elemento clave de la estrategia europea es el en-foque integrado. Para lograr una mejor compren-sión de las relaciones de causa y efecto entre losfactores medioambientales y sus efectos perjudi-ciales sobre la salud, y para permitir que las autori-dades responsables puedan atender a aspectos talescomo la exposición combinada, la interacción entredistintos contaminantes del medio ambiente, etc.,es necesario determinar un enfoque integrado.

Tal enfoque supone:

• La integrac ión de la in formación: lapuesta en común y la interconexión de losconocimientos y experiencias disponibles enla UE, que permitiría contar con una visiónestratégica de los factores medioambien-



tales que amenazan la salud, independiente-mente del tipo de carga de que se trate o delámbito medioambiental por el que se trans-mite la misma. Este enfoque comunitariosupone la recogida de datos sobre los ele-mentos contaminantes del medio ambienteen sus diferentes ámbitos (incluidos los cic-los de dichos elementos) y en todo el ecosis-tema (bioindicadores), y su interconexióncon datos de carácter sanitario (epidemi-ológicos, toxicológicos, de morbilidad).

• La integración de la investigación: los su-cesivos Programas Marco de Investigación de laUE han permitido constituir unos equipos de in-vestigación en toda Europa que trabajan conjun-tamente en temas de medio ambiente y salud,creando así un terreno común de entendimientoy confianza mutua. El Espacio Europeo de la In-vestigación profundizará en esta integración pro-moviendo la colaboración y el desarrollo de unavisión y unos objetivos comunes para la investi-gación a nivel de institutos y programas de inves-tigación. Lo mismo cabe decir de la concepción depolíticas, en la que la investigación se encargará deproporcionar el respaldo científico necesario.

• La mayor integración de consideracionesde medio ambiente y salud en otras políti-cas y actividades comunitarias: existe uncierto número de políticas que tienen un efectodirecto o indirecto sobre la salud y el medio am-biente, por ejemplo, el transporte, la agricultura yla energía. A pesar de los intentos de abordar losproblemas ambientales y sanitarios, al desarrollarestas políticas sectoriales habrán de tenerse másen cuenta esos problemas con el fin de potenciarla prevención (por ejemplo, a través de sistemasde producción más limpios) frente a la curación.

• Una comprensión integrada del ciclo delos elementos contaminantes: Una vez lib-erados en el entorno, los elementos contami-nantes pueden pasar de un ámbito medioambientala otro (por ejemplo, las dioxinas liberadas sontransportadas por la atmósfera, se depositan enel suelo, en la vegetación y en el agua) y contin-uar su transferencia entre ellos (de la atmósferaal suelo, del agua a los sedimentos). Un mejorconocimiento del ciclo de los elementos contam-inantes permitiría determinar la mejor manerade prevenir la contaminación humana, especial-mente en casos en los que la legislaciónmedioambiental específica es insuficiente. Inter-conectando esta información se podría ver el

ciclo de los elementos contaminantes, lo que per-mitiría evaluar mejor la exposición global e iden-tificar las principales fuentes de producción. Lainterconexión de toda esta información sobremedio ambiente, salud e investigación permitirálograr un enfoque integrado que ponga al descu-bierto el ciclo de los elementos contaminantes, po-sibilitando la evaluación de la exposición global yde sus efectos sobre la salud, así como la determi-nación de las formas actuación más productivas.

• La intervención integrada: para eliminar, re-ducir o prevenir las repercusiones negativas delos factores medioambientales sobre la salud, esnecesario tener en cuenta diversas cuestiones deviabilidad (técnica, económica y práctica), de efi-cacia en el coste, y de ética. La respuesta podríacentrarse, tanto en la exposición, reduciendo oeliminando los elementos contaminantes, comoen los efectos sobre la salud, mediante medidaspreventivas, de diagnóstico precoz, o deteniendoel avance de la enfermedad. La respuesta podríacentrarse también en campañas particularespara el cambio de comportamientos, o en inter-venciones médicas.

• La integración de las partes interesadas:para lograr una puesta en práctica eficaz de laestrategia es necesario desarrollar una coop-eración estrecha de todas las partes interesadasy fomentar la coordinación entre el sector sani-tario y el sector del medio ambiente. Esto puedeimplicar a distintas autoridades nacionales, lo-cales y regionales, a la población en general, a laindustria, al sector docente y a las organiza-ciones internacionales y no gubernamentales.

En enero de 2003 la Comisión lanzó un nuevo mé-todo integrado110 para la evaluación del impactoque serviría para determinar el impacto sobre lasalud de, entre otros, los proyectos, propuestas depolíticas y estrategias que, originalmente, no tratenespecíficamente de la salud, y para determinarcómo ha de llevarse a cabo, la EIS. Esto permitiríaa las administraciones encontrar y sopesar las dis-tintas posibilidades de acción a la hora de adoptardecisiones. Desde la UE propone aplicar la EIS a lasiniciativas más importantes que presente la Comi-sión en su Estrategias políticas o en su Programade trabajo. Por otro lado, existe una gran expe-riencia en el ámbito internacional en la integraciónde aspectos sanitarios en las evaluaciones de im-pacto medioambiental. Esta experiencia, así comola de las EIS105, debe utilizarse a la hora de estudiarel impacto potencial sobre la salud de propuestas



de otros ámbitos diferentes, especialmente cuandose efectúen grandes evaluaciones de impacto en losámbitos de la salud y el medio ambiente. El nuevoprocedimiento, es decir, la puesta en práctica delnuevo método integrado para la evaluación del im-pacto, proporcionaría una excelente oportunidadpara revisar propuestas de otros ámbitos, anal-izando su impacto potencial sobre la salud.

2.3. El Plan de Acción

Según indicó la OMS en la 4ª Conferencia Ministe-rial de Medio Ambiente y Salud celebrada en Bu-dapest en el 2004111, los servicios de SaludAmbiental dirigidos a prevenir enfermedades o re-ducir riesgos, se desarrollan principalmente a nivelregional o local. Se deben basar en tres factoresprincipales:

1. La reducción de la exposición o la eliminaciónde peligros para el medio ambiente relacionadoscon el agua, aire, alimentos, residuos sólidos ycontaminación del suelo, radiaciones ionizantesy no ionizantes, los desastres naturales y los ac-cidentes, y ruido.

2. Entornos de vida y de trabajo, incluyendo lavivienda, comunidades rurales y medicina deltrabajo, y seguridad.

3. Los sectores económicos de industria, de en-ergía, de transporte, de agricultura y de turismo.

Así, en los países de la UE, se están desarrollandolos Planes de Acción Nacionales de Salud Ambien-tal112, que tienen en cuenta estos tres pilares, yademás hacen hincapié en la importancia de los sis-temas de información para poder realizar lasevaluaciones posteriores.

El objetivo general del Plan de acción, que cubreel primer ciclo de aplicación de la Estrategia Eu-ropea de Medio ambiente y Salud (2004-2010),es, por una parte, dar a la UE la informacióncientífica necesaria para ayudar a los Estadosmiembros a reducir los efectos perjudiciales dealgunos factores ambientales sobre la salud y,por otra, reforzar la cooperación en materia demedio ambiente, salud e investigación entre losdistintos participantes, ya sean autoridades pú-blicas de los Estados miembros, miembros de lasinstituciones, órganos europeos o de la sociedadcivil. De conformidad con la Estrategia Europeade Medio Ambiente y Salud, el Plan de Acción se

refiere principalmente a las relaciones exis-tentes entre los factores ambientales y las enfer-medades respiratorias, los trastornos deldesarrollo neurológico, el cáncer y los disrupto-res endocrinos.

El Plan de Acción se articula en torno a tresgrandes ejes, que incluyen una serie de acciones:

a) - Mejorar la cadena de información integrandola información de medio ambiente y salud paracomprender la relación existente entre fuentes decontaminación y efectos sanitarios:

– Acc ión 1 : Elaborar indicadores de medioambiente y salud.

– Acc ión 2 : Desarrollar una vigilancia in-tegrada del medio ambiente, alimentos in-cluidos, con objeto de determinar losdiferentes tipos de exposición.

– Acción 3: Definir un enfoque coherente dela vigilancia biológica en Europa.

– Acción 4: Aumentar la coordinación y lasactividades conjuntas en materia de medioambiente y salud.

b) - Completar los conocimientos reforzando la in-vestigación sobre medio ambiente y salud e identi-ficando los nuevos problemas que se plantean:

– Acc ión 5 : Integrar y reforzar la investi-gación europea sobre medio ambiente ysalud.

– Acción 6: Centrar la investigación en las en-fermedades, los trastornos y las exposiciones.

– Acción 7: Establecer sistemas metodológi-cos para analizar las interacciones entremedio ambiente y salud.

– Acción 8: Garantizar la determinación de lospeligros potenciales sobre el medio ambientey la salud, y la búsqueda de soluciones.

c) - Revisar las políticas y mejorar la comunicaciónfomentando la sensibilización, la comunicación delos riesgos, la formación y la educación para pro-porcionar a los ciudadanos la información nece-saria de manera que puedan elegir mejor enmateria de salud y garantizar que los profesion-ales de los diferentes ámbitos sean conscientes delas interacciones existentes entre el medio ambi-ente y la salud:

- Acción 9: Desarrollar actividades de Salud Pú-blica y la conexión de datos en red sobre los fac-tores determinantes de la salud medioambientalpor medio del programa de Salud Pública.



- Acción 10: Promover la formación de pro-fesionales y aumentar la capacidad organi-zativa en materia de medio ambiente ysalud, revisando y adaptando la política dereducción de riesgos.

- Acción 11: Coordinar las medidas vigentesde reducción de riesgos y orientarlas hacialas enfermedades prioritarias.

- Acción 12: Mejorar la calidad del aire enel interior de edificios.

- Acc i ón 13 : Vigilar la evolución de losacontecimientos relacionados con la inves-tigación sobre los campos electromagnéti-cos.

A pesar de que las estrategias temáticas pre-vistas en el Sexto Programa de Acción en Ma-teria de Medio Ambiente (finalizado en 2006)esperaban proporcionar datos y conocimien-tos sobre los elementos contaminantes en losdiferentes medios, cualquiera que sea sufuente o su naturaleza, actualmente, la inte-gración de la información no está siendo todolo global que esta disciplina de Salud y MedioAmbiente requiere (como explicitaba el pri-mer objetivo de la Estrategia Europea, resal-tando la necesidad de la puesta en común y

la interconexión de los conocimientos y expe-riencias disponibles en la Comunidad, quepermitiría contar con una visión estratégicade los factores medioambientales que ame-nazan la salud, independientemente del tipode carga de que se trate o del ámbitomedioambiental por el que se transmite lamisma). El Sexto Programa Marco de Investi-gación y Desarrollo Tecnológico, así como elprograma de trabajo multianual del CentroComún de Investigación (Joint Research Cen-tre) 2003-2006 han analizando los distintosaspectos de la contaminación, los canales deexposición, los vínculos de causalidad de loselementos contaminantes y la aplicación de lainvestigación al desarrollo de sistemas deproducción nuevos o mejorados que permitanreducir el potencial de riesgo contra la salud,pero la información continúa sin tener la in-tegralidad necesaria113,114 para poder haceruna evaluación global, ni para mejorar la ca-dena de información integrando la informa-ción de medio ambiente y salud paracomprender la relación existente entre fuen-tes de contaminación y efectos sanitarios,como es el primer objetivo del Plan de Acciónpropuesto por la UE.



Según el último informe “Análisis de los resul-tados medioambientales” de la OCDE115, en Es-paña los conocimientos y datos sobre larelación que existe entre los factores medioam-bientales y la salud son inadecuados, lo quesupone un reto para los epidemiólogos y profe-sionales de la Salud Pública, así como para laformulación de políticas de Salud Ambiental.

En el informe del 2006 realizado por el Obser-vatorio de Sostenibilidad116, los datos sobre in-dicadores ambientales relacionados conefectos sobre la salud no son muy alentadores. La calidad del aire en muchas ciudades es-pañolas no es satisfactoria y constituye unapreocupación para la población por su efectosobre la salud. De hecho, el principal problemamedioambiental percibido por la ciudadaníaespañola a todos los niveles es la contamina-ción atmosférica, que sólo es superado por lasuciedad a nivel local según una encuesta re-alizada por el CIS en el 2005.

La situación respecto a las partículas PM10, elNO2 y el O3 es preocupante: catorce municipiosde más de 15.000 habitantes (de los que sedispone de datos) presentaban en 2004 con-centraciones de NO2 por encima del valorlímite anual para la protección de la salud hu-mana que entrará en vigor en 2010; doce su-peraban el valor límite de concentración mediaanual de PM10, en vigor desde 2005, y en diezse habían registrado valores superiores a lospermitidos en la concentración de O3 en másde 25 días al año (valor límite en 2010).Se estima que casi un tercio de los hogares es-pañoles sufre molestias por ruidos. No ob-stante, la inexistencia de una serie amplia dedatos significativos sobre la población ex-puesta a niveles molestos de ruido no permiteevaluar ni la situación actual ni la evolucióndel indicador.

Además, se sigue careciendo de suficiente in-formación sobre la exposición a sustanciasquímicas peligrosas. No sólo no se conoce quésustancias se utilizan, cómo se utilizan ni quése emite al medio ambiente, sino que tampoco

se conocen las características toxicológicas niecotoxicológicas completas del 90% de las sus-tancias existentes en el mercado europeo.En España, la exposición laboral no ha dejadode crecer desde los años ochenta (así como laexposición del medio ambiente en general),aunque también es cierto que está dismin-uyendo el uso de algunas sustancias muy peli-grosas, como ciertos disolventes orgánicosclorados (diclorometano, por ejemplo).

Según el informe de ISTAS117, en 2004 falle-cieron en España alrededor de 14.000 hombresy 2.100 mujeres como consecuencia de enfer-medades debidas a exposiciones ocurridas ensus lugares de trabajo. La mayoría de estasmuertes (cerca de 8.600 en los hombres, 800en las mujeres) se deberían a tumores malig-nos seguidos por enfermedades cardiovascu-lares (respectivamente en hombres y mujeres,cerca de 3.000 y de 600 muertes estimadas).Además, cada año se producirían en Españacerca de 80.000 nuevos casos de enfermedadesde origen laboral. Por orden de frecuencia,estas enfermedades laborales serían mayori-tariamente osteomusculares (cerca de 28.000casos nuevos al año), enfermedades de la piel(alrededor de 11.000 casos) y pérdidas auditi-vas (alrededor de 10.000 casos). Adicional-mente, cada año se producirían en España casi7.500 alteraciones mentales relacionadas conexposiciones laborales y algo más de 5.000 tu-mores malignos de origen laboral. En el in-forme concluyen que en España, se reconocede forma generalizada que el sistema oficialde registro de enfermedades profesionales in-fravalora en gran medida el verdadero im-pacto de las enfermedades relacionadas con eltrabajo.

Al estudiar a nivel internacional los datos quese obtienen de España, en la base de datos dela OMS “Salud para todos” aportada por el Ob-servatorio Europeo de Sistemas y Políticas deSalud118, se indica que España se propone em-prender su primer Plan de Acción Nacional deMedio Ambiente y Salud, siguiendo las re-comendaciones de la conferencia de Budapest.

3. Situación en España




Tabla 2

Indicadores de salud ambiental . Tabla extraída de “Sostenibi l idad en España2006”116

Exposición a sustanciasquímicas pel igrosas

Salud y cal idad ambiental

Cal idad del aire urbano

Hogares con problemas deruidos

Emisiones de gases de efecto invernadero

Generación de residuospel igrosos

Emisiones de Dióxido deazufre (SO2)

Emisiones de Óxidos denitrógeno (NOx)

Emisiones de Amoniaco (NH3)

Grado de cumplimiento dela normativa ambiental

Estado actual desfavorable. Falta de información o datos.

Estado actual desfavorable. Falta de información o datos.

Estado actual desfavorable.


Estado actual desfavorable. Situacióncrítica de sostenibilidad,importante distancia aobjetivos.


Estado actual desfavorable. Tendencia positiva.



Estado actual desfavorable.Situación crítica de soste-nibilidad, importantedistancia a objetivos

La producción y consumoaparente de sustancias can-cerígenas se ha incrementadoen un 50% en los últimos 10años.

El número de defuncionespor enfermedades que pudierantener causas medioambientalesse ha triplicado en el período1980/ 2004.

Las concentraciones de CO y de SO2 muestran una evolu-ción muy favorable, pero paralas emisiones de PM10, NO2 yO3, la tendencia no es satisfactoria.

En 2001, casi un tercio de loshogares sufría molestias porruidos generados en el exteriorde sus viviendas.

Continúa la tendencia al incre-mento de las emisiones deGEI. Según estimaciones, enel año 2005 el aumento fue deun 52,8% por encima del añobase (1990).

Se estima como cifra de par-tida una cantidad de 3,2-3,4 millones de toneladas an-uales de este tipo de resid-uos.

Las emisiones de SO2 en 2004aumentaron un 5,6% con re-specto al año 2003, invirtiéndose así la tendenciaglobal a su disminución quevenía dándose desde 1990.

En 2004, las emisiones deNOx aumentaron un 2,4% conrespecto al año anterior.

Las emisiones de NH3 en España están aumentandocada año de forma ininter-rumpida desde 1996, siendoimprescindible invertir estatendencia para poder cumpliren el año 2010 el objetivo fijadopor la Directiva 2001/81/CE.

España es el país que mayornúmero de infracciones de lasnormas comete en materiaambiental.

Los principales consumidores deplaguicidas son Andalucía y Comu-nidad Valenciana. En fitosanitarios,es muy preocu-pante la situación deCanarias con un consumo muy porencima de la media nacional.

No existe una clara diferenciaciónentre distintas regiones, si bien seobserva que en cuanto a cuadros deasma, existe una prevalencia enáreas, como Barcelona, Cartagena,Cádiz o Bilbao, que duplica holga-damente a la de otros lugares, comoPamplona, Valladolid o Castellón.

Ciudades de la Comunidad de Madrid,Castilla-La Mancha y Cataluña, presentan tendencias involutivas funda-mentalmente en PM10, NO2 y O3.

En Comunidad Valenciana, Comu-nidad de Madrid, Cataluña y Región de Murcia, se dan los por-centajes más elevados de poblaciónafectada por ruido.

Canarias, Comunidad Valenciana,Región de Murcia e Islas Baleares,son las CCAA en las que ha habidoun mayor incremento de las emisiones de GEI respecto al añobase del Protocolo de Kioto.

Las CCAA de Cataluña (28,3%), PaísVasco (15%), Comunidad Valen-ciana (12,7%) y Andalucía (11,7%)fueron las principales productorasde residuos peligrosos de origen industrial en 2003.

Galicia (30%), Aragón (15%), Castillay León (13%), Andalucía (9%), Princi-pado de Asturias (7%) y Cataluña(6%) son responsables del 80% deltotal nacional.

Andalucía (13,5%), Castilla y León(13,2%), Cataluña (11,2%), Galicia(7,6%), Comunidad Valenciana(7,2%), Castilla-La Mancha (6,3%)y Canarias (6,2%) representan el66% del total nacional.

Los mayores crecimientos relativosse han registrado en Comunidad deMadrid (123%), Región de Murcia(65%) y Aragón (63%).

Las CCAA que más infracciones hancometido son Andalucía, Cataluña y Galicia aunque el motivo de losdelitos es diferente.


No hay sin embargo, ningún comité o forointersectorial para este propósito o rela-cionado expresamente con la Salud Ambien-tal de los niños (eje fundamental en laEstrategia Europea). Se cita que hay comitésimplicados en el desarrollo de estrategiasque tratan condiciones ambientales especí-ficas tales como las relacionadas con eltabaco, la obesidad y la actividad física, elruido ambiental, los accidentes de tráfico,etc. Por ejemplo, se creó la Comisión Inter-sectorial de Dirección y el comité ejecutivopara el desarrollo del Plan Nacional sobre laprevención y control del tabaco 2003-2007 através de un Real Decreto119.

También se está llevando a cabo la estrategiade NAOS120 de prevención de la obesidad de losniños y la promoción del ejercicio físico, asícomo las campañas que la Dirección Generaldel Tráfico está poniendo en marcha con el ob-jetivo de reducir accidentes de tráfico y la mor-talidad asociada a ellos, y el Plan Nacional deacciones preventivas de los efectos del excesode temperaturas sobre la salud121 (comentadoa continuación). Y siguiendo las directrices dela iniciativa europea SCALE, es de destacar elproyecto INMA122, una red de investigación degrupos españoles, cuyo objetivo es estudiar elpapel de los contaminantes ambientales másimportantes en el aire, agua y dieta durante elembarazo e inicio de la vida, y sus efectos en elcrecimiento y desarrollo infantil. Se trata deun estudio prospectivo de cohortes, que es-tudia los efectos pre y postnatales de lasexposiciones ambientales en el crecimiento,desarrollo y salud desde el inicio de la vidafetal hasta el inicio de la madurez, llevándosea cabo las investigaciones con mujeres emba-razadas y niños.

Por otra parte, el desconocimiento casi totalde la exposición y efectos de las sustanciasquímicas, ha llevado a la UE a la elaboraciónde una legislación sobre sustancias químicasque proteja la salud pública y el medio ambi-ente: «el reglamento REACH». Este proceso hallevado tanto al Parlamento Europeo como alConsejo a establecer las bases organizativaspara la aplicación del REACH mediante el es-tablecimiento de mecanismos de coordinacióncon otros Ministerios, y el diseño y esta-blecimiento de una unidad específica: laECHA123. El pasado 1 de junio de 2007 ha en-trado en vigor la norma en España124 y afecta

a 30.000 sustancias de las más de 103.000 quese comercializan en Europa.

Así mismo, desde el Área de EpidemiologíaAmbiental y Cáncer del Centro Nacional deEpidemiología del Instituto de Salud CarlosIII se están llevando a cabo varias investiga-ciones relacionadas con la salud pública y elmedio ambiente, como el de “Patrones de mor-talidad municipal determinados por la proxim-idad de industrias contaminantes en España”,vinculado con el atlas municipal, que relacionacontaminación industrial y mortalidad pordiferentes patologías, y desarrolla aspectosmetodológicos de modelización (análisis de di-reccionalidad-anisotropía y exposiciones afocos múltiples); la explotación del registrocáncer-ambiente de Suecia en colaboracióncon los investigadores del Instituto Karolin-ska; el estudio de la influencia de la ocupaciónen los tumores de piel no melanoma, a partirde la explotación del proyecto europeo multi-céntrico Helios; las mediciones en los nivelesde exposición de contaminantes ambientalesmediante muestras biológicas en humanos enla Comunidad de Madrid, denominado Bio-madrid; o el estudio de la mortalidad porcáncer en los municipios situados en la prox-imidad de las instalaciones nucleares españo-las. Todas estas experiencias podrían servir debase para realizar el diagnóstico de salud ini-cial necesario en el diseño de la EIS (desarrol-lada a continuación).

También el Instituto de Investigación de En-fermedades Raras del Instituto de Salud Car-los III participa en los proyectos, liderados porla OMS y cofinanciados por la Comisión Euro-pea, sobre el desarrollo de sistemas de infor-mación en salud y medioambiente (comoECOHEIS, ENHIS, EHIS) además de asesoraral Ministerio de Sanidad y Consumo en laredacción y puesta en marcha de Planes Na-cionales de acción en este campo, habiendosido la unidad nombrada “Centro Colaboradorpara la Epidemiología de las enfermedadesrelacionadas con el medio ambiente”.

Respecto al tema del cambio climático, y comoejemplo de acciones llevadas a cabo en Españade manera interdisciplinar, en el 2004 se creala Comisión Interministerial para la aplicaciónefectiva del Plan Nacional de actuaciones pre-ventivas de los efectos del exceso de tempera-turas sobre la salud. La Comisión es presidida



por el Director General de Salud Pública delMinisterio de Sanidad y Consumo y está in-tegrada por un representante de las sigu-ientes instituciones con rango deSubdirector General:

– Ministerio del Interior. Protección Civil yEmergencias.

– Ministerio de Medio Ambiente. Instituto Na-cional de Meteorología.

– Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.Instituto de Mayores y Servicios Sociales(IMSERSO).

– Ministerio de Sanidad y Consumo. DirecciónGeneral de Cohesión

– Sistema Nacional de Salud y Alta Inspec-ción.

– Ministerio de Administraciones Públicas.Dirección General de Recursos Humanos,Programación Económica y AdministraciónPeriférica.

Siendo secretario el Subdirector General deSanidad Ambiental y Salud Laboral del Minis-terio de Sanidad y Consumo. Según el informe de Junio de 2007121, el dis-eño y desarrollo de los sistemas de informa-ción meteorológica y de mortalidad ha sidouna pieza clave del éxito del plan. Por ejemplo,el Instituto Nacional de Meteorología en la ac-tualidad es capaz de predecir las temperaturasmáximas y mínimas con elevada fiabilidad ycon 5 días de antelación, lo que permite pre-venir los posibles efectos sobre la mortalidadderivada de los extremos térmicos.Uno de los resultados que merece la pena re-saltar es la implantación de un sistema de in-formación y análisis de la mortalidad quepermite un seguimiento de la mortalidad di-aria muy útil para la detección rápida de otrosproblemas de salud. Por todo ello, el trabajointerdisciplinar es un hecho conocido en Es-paña, que se debería extrapolar a la disciplinade Salud y Medio Ambiente.

Además, la aprobación de la Ley de Calidaddel aire y protección de la atmósfera, es otrogran avance respecto a la protección de laSalud Ambiental, y en su Artículo 19121,125

sobre indicadores ambientales expone: “Para facilitar un mejor conocimiento delestado de la contaminación atmosférica ysus efectos, y evaluar la eficacia de las me-didas que se adopten para su prevención yreducción de conformidad con lo estable-cido en esta ley y en su normativa de desar-rollo, el Ministerio de Medio Ambiente, encolaboración con los departamentos minis-teriales afectados y las comunidadesautónomas, elaborará los indicadores quesean precisos, y efectuará la revisión per-iódica de los mismos”.

En el artículo 27 expone: “El Ministerio de Medio Ambiente coordinaráel sistema español de información, vigilanciay prevención de la contaminación atmosféricaque tendrá por finalidad permitir el intercam-bio recíproco de información entre las distin-tas Administraciones Públicas para elcumplimiento de las obligaciones derivadasde esta ley y de la normativa comunitaria einternacional.”

Es decir, a pesar de que en el mencionado in-forme de la OCDE se refería a una falta dedatos en España, hay múltiples iniciativasque evidencian la importancia de los efectosdel medio ambiente sobre la salud, pero entodos los casos mencionados, estas estrate-gias no llegan a ser lo integrales que de-berían ser por el ámbito al que se refieren, nise está llevando a cabo una evaluación con-junta de todas ellas para ver las repercu-siones de dichas políticas e intervencionesplanteadas en la salud de la población gen-eral, por lo que integrar la EIS en las nuevasiniciativas que se van a llevar a cabo en estemomento es una gran oportunidad.



Según la OMS, la EIS se define como "unacombinación de procedimientos, métodos einstrumentos que permiten juzgar los posi-bles efectos de una política, un programa oun proyecto en la salud de una población, yla distribución de los potenciales efectos den-tro de ella126."

Para Karen Lock127, la EIS es un método es-tructurado para determinar y mejorar las con-secuencias sobre la salud de proyectos y depolíticas de sectores no sanitarios. Es un pro-ceso multidisciplinar que combina una gamade la evidencia cualitativa y cuantitativa en unmarco de la toma de decisión. El Yorkshire &Humber Public Health Observatory de GranBretaña añade que el enfoque está basado en elmodelo de salud que incluye los determinanteseconómicos, políticos, sociales, psicológicos yambientales128. Se puede aplicar en múltiplescontextos que incluyen las políticas na-cionales, el planeamiento urbano local, eltransporte, y todos los proyectos relacionadoscon el medio ambiente.

El objetivo de la EIS es mejorar el conoci-miento que hay sobre el efecto de las políticaso programas en la salud de las poblaciones,informar a los responsables políticos y a laspoblaciones afectadas y facilitar los cambiosen las políticas evaluadas para mitigar losefectos negativos y maximizar los impactospositivos129.

El NICE130 define la EIS como un proceso prác-tico, un procedimiento, un método o una her-ramienta que:

• Predice las consecuencias de una política,estrategia, programa, o proyecto en la saludde la población, así como en los diversosgrupos dentro de esa población.

• Influye en los responsables políticos as-esorándoles para que tengan en cuenta lasimplicaciones y los posibles beneficios parala Salud Pública de sus decisiones.

• Implica a responsables políticos cuando seaapropiado.

El planteamiento para el desarrollo de la EISes que si las intervenciones con un impactoreal en la salud de las poblaciones deben tenerun enfoque global y deben ser de nivel estruc-tural, con medidas de Salud Pública decididasa nivel político, los responsables de poner enmarcha esas medidas deben implicarse en elproceso de toma de decisiones y en la poste-rior evaluación de la efectividad de las mismas.

Según lo explicado por Glass y McAtee131,mientras que las condiciones sociales distales(entendidas como los determinantes de saludde nivel poblacional relacionados con las políti-cas) son más difíciles de observar, son en úl-tima instancia, más importantes en determinarel estado de salud o la carga de enfermedad enlas poblaciones. Concluyen que esos determi-nantes sociales, que se producen por las políti-cas, desarrollo y aplicación de leyes, normas,reglas, y como consecuencia de éstas, lascondiciones de la vida de la población, puedentener mayor impacto en la Salud Pública que elcontrol de causas próximas (entendidas comolos factores de riesgo de nivel individual). Porello es de vital importancia evaluar qué efectosestán teniendo las diferentes políticas que sellevan a cabo en la salud de las poblaciones, im-plementando la EIS.

La EIS se desarrolla en Europa desde 1999,sobre todo en Reino Unido, Holanda y Sue-cia110, aunque otros países como Francia y Ale-mania también la implementan másrecientemente. La mayoría de las aproxima-ciones que se llevan a cabo son a nivel local (esdecir, en proyectos o programas de menor es-cala), a pesar de los intentos recientes detrasladarlo al niveles más amplios (de políticanacional)132.

Entre las limitaciones de este enfoque se haseñalado la falta de metodología consensuadapara su realización (a pesar de que hay mode-los desarrollados hace años)133, lagunas en laevidencia de los impactos de la salud de fac-tores ambientales, y falta de monitorización yevaluación de la propia EIS134.

4. Evaluación de impacto en salud



A pesar de que actualmente se están llevandoa cabo avances en los métodos de la EIS, quedapor lograr su integración satisfactoria en elproceso principal de elaboración de políticas.Uno de los principales problemas es que la EISestá hecha a menudo en poblaciones pequeñaso específicamente definidas, en las que datosde salud relevantes, socio-demográficos, y deotros determinantes de salud no pueden serrecogidos rutinariamente. El mejorar, es-tandarizar y sistematizar metodologías, talescomo estimaciones en áreas pequeñas135,136

para hacer más fácil el estudio de la prevalen-cia de los determinantes de la salud en los sub-grupos de la población de interés, es vital paraavanzar y diseminar la EIS.

Factores que han contribuido al éxito en la EISrealizadas son:

• Implicación de los decisores políticos en eldiseño y puesta en marcha de la EIS.

• Existencia de un comité permanente de EIS(que siga todo el proceso, desde la formu-lación de la política hasta el análisis de re-sultados sanitarios derivados de la misma).

• Necesidad de que el proceso de EIA haya es-tado legitimado dentro de las políticas gen-erales137,138.

Además es imprescindible hacer una evalu-ación de si los procesos concretos de esa EISse están llevando a cabo de una manera ade-cuada139,140. Los países con más experiencia enEIS, como es el caso de Inglaterra141 proponen

y realizan dicha evaluación del proceso comouna parte fundamental de la EIS.

Es necesario el estudio de las EIS realizadasen otros países para poder comenzar a aplicar-las basándose en la evidencia de la efectividadde sus resultados. No obstante, y pensando ensu aplicación concreta, hay que tener encuenta que en la revisión de la evidencia sobrelas EIS realizadas, hay un elemento impor-tante que hay que considerar149. Las revisionessistemáticas examinan típicamente los efectosprevistos de intervenciones cuidadosamentecontroladas, mientras que las EIS examinanlos efectos indirectos en la salud de políticasde otros sectores143. Si el criterio para evaluarla evidencia de alta calidad se mantiene tan el-evado para las EIS como lo está para las revi-siones sistemáticas, encontrar la evidenciaadecuada para las EIS sería muy compli-cado144, prácticamente imposible, por lo quelos decisores políticos seguirían tomando deci-siones sin la ventaja de incorporar elconocimiento que pueden aportar las EIS. Unmodelo que vincula las decisiones políticas conlos cambios en estados y determinantes desalud es el propuesto por Joffe y Mindell145,que está basado en el modelo de evaluación deriesgo (identificación/dosis-respuesta/nivelesde exposición/caracterización de riesgo) apli-cado al “Modelo de evaluación política/riesgo”(Figura 3). Este modelo sería útil para evaluarlas EIS realizadas de una manera adaptada (re-alizable y realista) a los posibles resultados delas mismas.


Figura 3

“Modelo de evaluación pol ít ica /r iesgo” extraído y traducidode Jof fe M., Mindel l J . A145


La Oficina Regional para Europa de la OMSinsta a que la EIS se vincule a la EvaluaciónAmbiental Estratégica, aceptada tras la 5ªConferencia Ministerial “Medio Ambiente paraEuropa” celebrada en Kiev en mayo del 2003146

(a pesar de las resistencias por temor a que lasinquietudes medioambientales desviaran el in-terés de los temas sanitarios)147. Al igual queen España, la legislación establece que seevalúen los efectos de las políticas (proyec-tos148, y recientemente planes y programas149)en el medio ambiente, es imprescindible queeste tipo de evaluación integral y conjunta defactores ambientales y resultados sanitariosse comience a llevar a cabo, dado el gran pesoen mortalidad y morbilidad que el ambienteproduce, y las repercusiones que las políticasllevadas a cabo en este terreno pueden teneren la salud.

Una limitación de las EIS aplicadas al campomedioambiental es que las evaluaciones se re-fieren generalmente a repercusiones en lasalud durante los próximos 10 a 20 años (porejemplo debidas a las tasas actuales detabaquismo, los niveles de obesidad o el enve-jecimiento de la población), pero en el caso delos factores ambientales (y en concreto, en elcaso del efecto del cambio climático) la escalacronológica apropiada para las proyeccionessería de 50-100 años. Se precisan, pues, eval-uaciones de impactos que se basen en escenar-ios e incorporen y comuniquen un mayorgrado de certidumbre, que sean prolongadasen el tiempo para poder detectar los cambiosque se dan a gran escala temporal129.

De una manera pragmática Prüss6, plantea enel caso concreto de evaluar la carga de enfer-medad relacionada con el medio ambiente, ypor tanto realizar la EIS, que los objetivosprincipales a llevar a cabo son:

- Describir el marco global de impactos ensalud derivados de riesgos ambientales.

- Cuantificar la carga de enfermedad debidaa riesgos ambientales.

- Proveer de una herramienta para el procesode monitorización.

- Proveer una herramienta para identificar in-tervenciones.

Para investigar la eficacia de la estrategia deEIS, en agosto de 2004, el Observatorio Eu-ropeo en Sistemas de la Salud y Políticas lanzó

un proyecto internacional150 de tres años, cofi-nanciado por la Comisión Europea en el Pro-grama de Salud Pública. Actualmente haydiecisiete socios del proyecto de 14 estadosmiembros, así como coordinadores nacionalesde cinco países. El objetivo principal de dichoproyecto es describir el uso de las EIS en losdiferentes países, evaluar su eficacia e identi-ficar los determinantes adecuados para su cor-recta puesta en práctica. La eficacia dentro delcontexto del proyecto se refiere a la capacidadde influir en el procedimiento de toma de de-cisión y de que los resultados de la EIS seanconsiderados adecuadamente por los respons-ables políticos. Los resultados se muestran enuna página web dedicada a ello(http://www.euro.who.int/observatory/Stud-ies/20040310_1) que a su vez era un objetivodel proyecto para diseminar la información delos resultados.

La experiencia en este campo en España esbastante reducida, y en dicha página webaparecen las EIS realizadas en España a nivellocal. La más desarrollada es sobre el proyectoAPHEIS151, en el que participan cinco ciudadesespañolas (Barcelona, Bilbao, Madrid, Sevillay Valencia). En 1999, el programa APHEISpuso en marcha un sistema de vigilancia epi-demiológica, cuyo objetivo era proporcionarinformación actualizada, continua, completa yaccesible sobre los efectos de la contaminaciónatmosférica en la salud. Esta información segeneraba en el ámbito local y europeo, emple-ando una metodología actual, común y nor-malizada para los países participantes, lo quefacilitaba la toma de decisiones de los respon-sables políticos, de los profesionales de lasalud ambiental y de los ciudadanos. Actual-mente, APHEIS se ha integrado en el proyectoENHIS, desde donde se está planteando el de-sarrollo de una EIS con PM10 y ozono, con-siderando especialmente el impacto sobre losniños (www.ehind.nl). Este proyecto fue anal-izado según la EIS149, y en él exponen que estetipo de evaluación es una herramienta infrauti-lizada en Salud Pública. Una de las conclusionesde dicho análisis fue que la EIS puede propor-cionar un buen punto de encuentro entre cien-cia y política. Su metodología permite integrarel conocimiento sobre la exposición al factorque se pretende evaluar y el impacto que ésteejerce sobre la salud. Los resultados deben serde fácil comprensión para que sean amplia-mente divulgados a todos los sectores sociales.



Solo así se podrá realizar el asesoramientoadecuado a los gestores y decisores políticospara que tomen las medidas oportunas asoci-adas a dichas evaluaciones.

4.1. Proceso de laEvaluación de Impacto en Salud

La Dirección General de Salud y Consumo dela comisión europea, siguiendo el artículo 152del Tratado de Ámsterdam en el que se instabaa establecer proyectos piloto para desarrollarla metodología de la EIS y poder utilizarla enel asesoramiento de las acciones comunitarias,publicó en 2004 una guía152 en la que se detal-lan las bases y los pasos necesarios para re-alizar una EIS (Figura 4). En este modelo lacolumna de la izquierda presenta los pasos arealizar en el proceso y la de la derecha lospasos de la evaluación.

El primer paso para realizar una EIS es valo-rar si la intervención que se va a realizar (yasea una política, un programa o proyecto) va atener un determinado impacto en la salud dela población y si es adecuado realizar una EISpara determinarlo. En este sentido se han de-sarrollado algunas check-list153,154, (Anexos 2y 3) que pueden facilitar la identificación delas intervenciones que potencialmente van atener un impacto en la salud de las pobla-ciones. En ellas, se estudia de manera rápidael tipo de política que se va a evaluar, larelación con otras políticas, los grupos depoblación que se van a ver afectados, los po-tenciales efectos en la salud que se pueden verafectados por la política y el grado de eviden-cia que apoya las valoraciones que se hanhecho en este primer acercamiento para sabersi es adecuado realizar o no la evaluación.Así mismo, hay que tener en cuenta qué ca-pacidad y recursos (tanto económicos,como de tiempo o personas) son necesariospara llevar a cabo la EIS de esa política,programa o proyecto, y si se cuenta conellos.

Una vez que se haya considerado que sobre lapolítica, programa o proyecto se puede re-alizar una EIS, seguidamente, hay que definirel alcance de la evaluación que se va a realizar,es decir, diseñar y planificar adecuadamente laEIS y la profundidad de análisis que se va a ll-evar a cabo. En este paso es importante im-plicar al grupo asesor (en el que deberíanparticipar expertos en el tema o informantesclave, así como los responsables o partici-pantes en la elaboración de la política, plan oproyecto a evaluar) y fijar claramente los tér-minos que se van a evaluar (objetivos, méto-dos), el alcance (la profundidad de laevaluación, tanto geográfica como temporal,de contexto, de la política, de la unidad delanálisis), los productos esperados, los recur-sos necesarios y hacer una estimación tempo-ral. En este punto, el grupo asesor formado,deberá marcar los roles y compromisos quecada uno adopta de una manera clara, paraque el proceso se pueda desarrollar de formaadecuada, así como la naturaleza y frecuenciade la retro-alimentación de información que sedará a lo largo del trabajo conjunto (re-uniones, otro tipo de contactos, etc.).

El procedimiento del asesoramiento es un pro-ceso iterativo y de aprendizaje, ya que según


Figura 4

Representación esquemática deEIS. Extraído de European Pol icy

Health Impact Assessment “AGuide”152


se vaya avanzando, la información generadapuede hacer necesario que se replanteen pun-tos anteriormente desarrollados. Los métodosusados para la recolección y el análisis dedatos variarán según la profundidad de la EIS.Casi siempre implicará la recolección y análi-sis de datos existentes (resultantes de inter-venciones similares o de investigacionesprevias), aunque en EIS profundas se utilizanmúltiples métodos de la recolección de datoscuantitativos y cualitativos, implicando a losdecisores políticos y/o a sus representantes einformadores clave. Esto habrá de tenerse encuenta para la planificación del trabajo delgrupo asesor.

Una vez determinada la necesidad de realizarla EIS, creado el grupo asesor y planificado elalcance de la misma, puede comenzar el aseso-ramiento. Para ello, el primer paso es realizarel análisis de la política, proyecto o programaque se va a evaluar. El propósito principal dedicho análisis es informar del diseño y de la fi-nalidad de la política, programa o proyectoconcreto. Es decir, es una descripción detal-lada de la medida que se va a evaluar. Debeidentificar:

- Análisis de los propósitos, contexto y es-trategias de la política, programa oproyecto.

- Poblaciones y subpoblaciones que se veránafectadas, positivamente o negativamente,por la política, programa o proyecto.

- Muestra seleccionada de informadores y dedecisores políticos relacionados con lapolítica, programa o proyecto que se va aevaluar (que serán los que recibirán el in-forme de evaluación una vez realizado).

- Relación de la política propuesta con otraspolíticas.

- Resultados de evaluaciones de otras políti-cas similares.

Este análisis también contribuye a generar lainformación básica para realizar el perfil de lascomunidades concretas (que se hace a contin-uación), las guías de la preguntas para las en-trevistas con los decisores políticos oinformadores clave que servirán para la evalu-ación, y los conceptos a investigar en la re-visión bibliográfica.

Una vez realizado el análisis profundo de lapolítica, programa o proyecto, se comenzará arealizar el diagnóstico de la comunidad afec-

tada, es decir, la descripción de las variablesconcretas tanto de salud como sociodemográ-ficas que se pueden ver afectadas por lapolítica, programa o proyecto a evaluar. Re-alizar el perfil de las comunidades implicarecoger datos sobre los indicadores relevantesen función del contenido de la política selec-cionada (tanto de salud como sociodemográfi-cos) y sus impactos posibles en salud odeterminantes de la salud. El proceso de de-scribir la prevalencia y la distribución de lascondiciones de la salud y de los factores deriesgo en la población afectada en una evalu-ación de impacto en salud se refiere a menudocomo un “profiling” (aquí traducido como“perfil”), es decir, un diagnóstico detallado dela situación. Su objetivo sería (a) proporcionarun amplio encuadre de la salud y condicionessociodemográficas prevalentes en la poblaciónafectada, y (b) determinar la prevalencia o in-cidencia de los factores específicos que sepueden modificar con la política, programa oproyecto propuesto, junto con los factoressobre los que pueden influir los efectos princi-pales142. Los indicadores son las variablesmedibles que reflejan el estado de salud de unacomunidad o de grupos concretos dentro unacomunidad (Anexo 4). Un conjunto de indi-cadores para realizar el perfil de una comu-nidad debe reflejar:

- Población (si concierne a la UE, a un estado,a subgrupos concretos de la población, de-pendiendo de la política, programa oproyecto).

- Estado de salud (mortalidad, morbilidad,salud percibida, bienestar y calidad de vida).

- Determinantes de la salud (condiciones devivienda, estado de empleo, calidad del aire,ayuda social, acceso a los servicios sanitar-ios, tipos de dieta y actividad física).

Tras este análisis, tanto de la política como dela comunidad que se verá afectada, comienzala fase de recolección de datos. Durante estaetapa hay que buscar la evidencia de los efec-tos de la política, programa o proyecto a eva-luar sobre los determinantes y resultados dela salud, y para ello, es imprescindible trabajarcon las personas que la han diseñado o la vana implementar. Normalmente, los únicos datosnuevos que se recogen en el asesoramiento delas EIS son los obtenidos mediante los acer-camientos cualitativos (explicado a contin-uación), ya que se pueden utilizar recursos yadisponibles en bases de datos o hacer una re-



visión exhaustiva de la literatura relacionadacon los efectos que se están evaluando (en lasbases de datos de la OMS, la ColaboraciónCochrane, la Colaboración Campbell, HealthDevelopment Agency, Health Evidence Net-work, Medical Research Council, INHATA,CRD) (Anexo 5).

En este punto es importante la implicación delos responsables de la toma de decisionespolíticas y de los informadores clave anterior-mente mencionados. Para el acercamientocualitativo, se recomiendan técnicas de inves-tigación cualitativa como el método Delphi, paneles de expertos, entrevistas semiestruc-turadas, grupos nominales, etc.

El propósito de este acercamiento participantey cualitativo es recolectar evidencias de la ex-periencias, conocimientos y opiniones de estosdecisores políticos responsables de las pobla-ciones afectadas por la política y de expertosen el tema a evaluar (informadores clave) parala identificación de impactos. Esta evidencia,basada en las personas que han diseñado lapolítica, o que van a ejecutarla:

- Proporciona un cuadro más completo de lagama de los determinantes de la salud afec-tados por la política.

- Proporciona una comprensión detallada decómo piensan que la política, programa oproyecto afectará a los resultados de lasalud y porqué.

- Contribuye a la priorización de impactos aconseguir.

- Puede proporcionar una perspectiva en de-sigualdades de la salud.

Incluir decisores e informadores clave es nece-sario para incorporar una gama lo más ampliaposible de las diferentes perspectivas, y paraconseguir que finalmente las recomendacionesque surjan de la evaluación se puedan llevar acabo, ya que ellos son en última instancia, losque decidirán si el resultado de la evaluaciónmodificará o no la política, programa oproyecto evaluado. Siempre que sea posible,deberían estar implicados representantes delos grupos potencialmente afectados de lapoblación.Tras esta identificación de los potenciales im-pactos (con los datos tanto cuantitativosobtenidos de las revisiones como cualitativosconseguidos a través de las entrevistas u otros

métodos) hay que llevar a cabo el análisis delos mismos. El propósito del análisis del im-pacto es identificar y caracterizar impactos po-tenciales emergentes de los pasos anteriores.El análisis del impacto implica organizar la ev-idencia de impactos de las diversas fuentes dedatos (cualitativo y cuantitativo) teniendo encuenta que hay que determinar:

- Impacto en la sa lud: los determinantesde salud afectados y el efecto consecuentesobre resultados de la salud.

- Dirección del cambio: indica una ganan-cia o pérdida de estado de salud.

- Esca la /gravedad de l impacto : (sobremortalidad, morbilidad y bienestar) y deltamaño/proporción de la población afectada(total, intermedio, bajo).

- Probabil idad del impacto: definido (úni-camente en EIS retrospectivas en las que lapolítica, programa o proyecto ya se ha im-plementado), probable, posible o especula-tivo, basado en la evidencia (por ejemplo, derevisiones sistemáticas o meta-análisis) y elnúmero de fuentes que lo corroboran (liter-atura, decisores políticos, informadores,documentos relevantes…).

- Latencia del impacto (cuándo ocurrirá):a inmediato, corto, mediano o a largo plazo.

Para ello se utilizan las matrices de impacto ensalud. Las matrices son herramientas visualesque permiten organizar y estructurar la eviden-cia de los impactos potenciales de la salud. Lamatriz del impacto de la salud resume los im-pactos generales sobre la salud que son másprobables, por lo que es una buena herramientapara poder hacer una buena identificación y or-ganización de los mismos. Un ejemplo de ma-triz para cada impacto esperado contendría:

- Medida de pol í t ica : describe la política,programa o proyecto que se va a evaluar.

- Determinante: identifica el determinantede la salud afectado.

- Grupo/s afectados: identifican la poblacióndiana afectada por la política y otros gruposque probablemente se vean afectados.

- Importancia del e fecto: tiene en cuentala probabilidad del impacto, la gravedad yescala de los impactos de la salud, la con-tribución a aumentar o reducir las desigual-dades, si es una prioridad y un objetivoexistente en temas de la salud y la calidadde la evidencia.



- Evidencia : describe en qué fuente deconocimiento se basa el efecto esperado desalud.

Para poder hacer una identificación pro-funda y entender la multicausalidad de losefectos sobre las poblaciones, se puede uti-lizar el Modelo DPSEEA155 que se expondrámás adelante.

Tras realizar el análisis de los impactos esper-ados, se realiza la priorización de impactos,que implica determinar una graduación de laimportancia de los posibles impactos identifi-cados (para poder llevar a cabo las recomenda-ciones finales sobre ellos). Esto puede llevarsea cabo mediante los criterios siguientes:

- Calidad de la evidencia: considerando lasdistintas fuentes de datos (cuantitativas ycualitativas). Por ejemplo, si hay una conver-gencia de la evidencia de diversas fuentes.

- Probabi l idad del impacto: por ejemplo,si es altamente probable, mayor prioridad.

- Escala de los impactos de la salud enla poblac ión: por ejemplo, cuanto másgrande es la población afectada o más graveel efecto, una prioridad más alta.

- Contr ibución a las des igualdades desalud (aumentarlas o reducir las) : Porejemplo si incrementa las desigualdades,una prioridad más alta.

- Relevancia: en función de las prioridadesy objetivos existentes en la salud de lapoblación.

El proceso de priorización permite que las re-comendaciones que se van a realizar en el as-esoramiento sean desarrolladas para losimpactos con prioridad más alta. Las recomen-daciones son opciones para la acción alterna-tiva y/o adicional referente a la política,programa o proyecto evaluado, para maximi-

zar el impacto positivo en salud y atenuar oevitar los efectos de salud adversos. Estas re-comendaciones deben ser practicables, realiz-ables y, en lo posible, deben estar apoyadas enuna eficacia basada en la evidencia. El desar-rollo de recomendaciones es tan importantecomo la identificación de los impactos y porello, debe haber recursos apropiados asigna-dos para su realización. Hay que tener encuenta que los impactos no son necesaria-mente reversibles, es decir, evitar un impactonegativo no producirá necesariamente unefecto de salud positivo, por lo que habrá queseguir evaluando los efectos que se produciránsi se llevan a cabo las recomendaciones.

Como hemos comentado anteriormente, unaparte importante de la EIS es la evaluación detodo el proceso. Hay que realizarla antes de laredacción del primer informe de recomenda-ciones (paso final del asesoramiento), parapoder incluir sus resultados en el mismo. Laevaluación de proceso consiste en identificarlas lecciones aprendidas del proceso de EISpara que puedan servir en EIS futuras. El plande la evaluación convendría diseñarlo alcomienzo de la EIS (en el paso de definición dealcance). Un ejemplo de herramienta de evalu-ación que fue aplicada a la metodología deEPHIA es el siguiente:

- Criterio de eficacia: ¿Fueron bien planea-dos los resultados esperados (según lo de-scrito en los objetivos de diseño)comparando con los resultados realesobtenidos? ¿Hasta qué punto las interven-ciones han sido coherentes con lo que fueplaneado originalmente? ¿Por qué?

- Criterio de efect ividad: ¿En qué medidalos resultados previstos de EIS fueron alcan-zados? ¿Por qué?

- Cr i ter io de e f ic ienc ia : ¿Cuánto hacostado (económicamente, tiempo, recursos


Medida Política

Reducciones NOx

Reducciones PM10

Reducciones O3

Determinante afectado

Calidad del aire

Calidad del aire

Calidad del aire

Grupo/s afectado/s

Dirección del Impacto

Gravedad del Impacto

Probabilidad del impacto

Prioridad u objetivo

Calidad y fuente de Evidencia

Importancia del efecto

Figura 5 Ejemplo de una Matriz de Impacto en Salud para real izar e l anál is is de impacto

de una medida de mejora de la calidad atmosférica a través de la medida polít ica:reducción del tráf ico rodado.


humanos) y quién lo ha pagado? ¿Cuáleshan sido los costes asociados (sueldos, via-jes, dietas, etc.)?

- C r i t e r i o d e l a e q u i d a d : Énfasis en lareducción de desigualdades de la salud¿Los grupos vulnerables o sus represen-tantes estuvieron implicados en el EIS?¿Eran fácilmente disponibles y accesibleslos datos rutinarios sobre grupos vulner-ables? ¿Los impactos identificaron ladiferente distribución en diversos gruposde la población? ¿Las recomendaciones in-cluyeron la acción para tratar la diferentedistribución de impactos?

Una vez que la evaluación del proceso se hacompletado, se han identificado los impactosy se han realizado las recomendaciones parala revisión de la política desarrollada, hayque realizar un primer informe que describeel proceso, los resultados y las opciones dela revisión de la política, que se presentaríaal grupo de gestión de EIS o a la comisión deEIS (identificados al definir el alcance de laEIS), y a los decisores políticos e infor-madores clave que se implicaron en el pro-ceso. En esta etapa también ha de realizarseun segundo informe técnico, en el que sedebe valorar el rigor de los métodos usados,el nivel de acuerdo alcanzado en la identifi-cación de los impactos y en la definición delas recomendaciones. Finalmente, se debenredactar unas conclusiones que serían remi-tidas a los responsables de la política evalu-ada para negociar las enmiendas pertinentes.Ésta es una etapa muy importante de la EISpues es el momento en el que las recomenda-ciones son presentadas y negociadas. Esdecir, es el resultado final, donde se realiza elasesoramiento, ya que después de todo elproceso de identificación, análisis y prior-ización de impactos, ya es posible presentarlas medidas propuestas por el grupo asesorpara la mejora de la política, programa oproyecto evaluado (ya que se pueden presen-tar los impactos que esa política, programao proyecto tendría de no ser enmendado). La presentación y el tono del informe sonmuy importantes, al igual que el compromisoy contacto con los autores de la política, elprograma o el proyecto concreto. El contextopolítico así como la dinámica del grupo nece-sita ser considerado para que finalmente lasrecomendaciones se apliquen. La naturalezaiterativa de las negociaciones necesita ser

construida a lo largo de todo el proceso deEIS.

Tras esto, el monitoreo sistemático de losresultados tras el asesoramiento es un pun-toclave en el éxito de la EIS (por lo que sele dedica un punto aparte más adelante).Hay que estudiar si el asesoramiento real-izado (a través de las recomendaciones)está teniendo los resultados esperados endos niveles:

• Evaluación de impacto: hay que estudiarla influencia que el asesoramiento ha tenidoen la toma de decisiones, respondiendo pre-guntas tales como: ¿Cómo se ha desarrol-lado la EIS en el proceso del desarrollo depolítica, programa o proyecto? ¿Cómo la me-dida política se ha visto influida como resul-tado de la EIS? ¿Las recomendacionesfueron aceptadas y puestas en ejecución? Sihan sido aceptadas ¿cómo y cuándo?, si nolo han sido ¿por qué? ¿Ha habido efectos noprevistos al realizar la EIS?

• Evaluac ión de resul tado : hay que re-alizar una evaluación de los impactos predi-chos a nivel de salud de las poblaciones (quese recogerán en el monitoreo sistemático).Es decir, hay que evaluar sistemáticamentelos indicadores de salud que potencialmentese iban a ver afectados por la política, pro-grama o proyecto en el diagnóstico inicial, yque se identificaron en el análisis como im-pactos.

En ocasiones, a la hora de realizar acciones ensalud pública, el mayor esfuerzo y carga detrabajo se realiza en el diseño y puesta en fun-cionamiento de la política, programa oproyecto, olvidando que el objetivo de esa me-dida es la mejora final de la salud de las pobla-ciones. El llevar a cabo este análisis final en laEIS, así como presentar las limitaciones yoportunidades de todo el proceso de análisis,evaluación, y asesoramiento, permite asegurarque las intervenciones propuestas en lapolítica, programa o proyecto evaluado estánteniendo los resultados en salud para lo queinicialmente fueron diseñadas, y que todo elproceso está lo suficientemente estudiadocomo para poder obtener información de lasacciones que mejores resultados arrojan, ypoder reproducirlas de esa misma manera ensituaciones futuras.



4.2. Monitoreo de los efectos del medio ambiente en la salud

Un ámbito en el que la EIS podría cumplir unpapel fundamental en el mantenimiento omejora de la salud de las poblaciones es elmedioambiental. Como se ha visto anterior-mente, el medio ambiente es un determinantede salud clave (resaltando la importancia delos efectos del cambio climático) y por ello haymúltiples políticas, programas y proyectos,tanto a nivel nacional como internacional, quese están llevando a cabo en la actualidad. Seríauna oportunidad clave el evaluar mediante laEIS los impactos que están teniendo estas me-didas en la salud de las poblaciones.

Y es evidente que para poder llevar a cabo laEIS asociada al medio ambiente es impre-scindible poder evaluar de manera sistemáticaqué efectos tienen los factores ambientalessobre la salud de las poblaciones, tanto parapoder hacer el perfil de la comunidad (nece-sario como paso inicial para realizar el aseso-ramiento), como para poder evidenciar si lasmedidas que se están llevando a cabo alcanzanlos resultados esperados (necesaria para elmonitoreo final del proceso de las EIS). Ha-ciendo una extrapolación de las recomenda-ciones del informe de la OMS “CambioClimático y Salud Humana”, para poder evaluarlos efectos de los factores ambientales en lasalud de las poblaciones es preciso realizar demanera sistemática un monitoreo de las vari-ables relacionadas. Como se ha comentado an-teriormente, la dificultad en este ámbito esestablecer el vínculo de causalidad (tanto porla multifactorialidad como por la multiefectivi-dad). Por ello, es preciso detectar y medir losefectos del medio ambiente en la salud paraobtener pruebas que respalden las políticas na-cionales e internacionales sobre medidas deprotección de la salud pública.

El monitoreo consiste en "realizar y analizarmediciones sistemáticas orientadas a detec-tar cambios en el medio ambiente o la saludde las poblaciones"93. En las investigacionesde Salud Pública se pueden medir cambios enun efecto definido sobre la salud y atribuiresta tendencia a cambios en un factor deriesgo que actúe directamente. Sin embargo,

el monitoreo de los impactos de los diversosfactores ambientales en la salud es más com-plejo. Por ello, en este punto, las considera-ciones logísticas son importantes, ya que elmonitoreo exige un registro fiable, constantey a largo plazo de los índices relacionados conla salud y otros parámetros ambientales. El estudio y evaluación de los datos de saludy medio ambiente registrados sería una po-tente herramienta a nivel de políticas, ya quepodría utilizarse para evaluar el impacto delas diferentes intervenciones realizadas ydocumentar, espacial y temporalmente cam-bios en el estado de salud en áreas locales100,lo que permitiría realizar la EIS de una man-era sistemática.

4.3. Indicadores de Salud Ambiental

Como se ha comentado anteriormente, una delas recomendaciones de la 3ª Conferencia Min-isterial sobre Salud y Medio Ambiente, cele-brada en Londres en Junio de 1999, fue lapuesta en práctica de los Planes Nacionales deAcción sobre Salud y Medio Ambiente (NE-HAPs)111,112. Para llevarlos a cabo, se vio nece-sario desarrollar sistemas de informaciónsobre salud y medio ambiente, que permitieranllevar a cabo la vigilancia de los factores ambi-entales determinantes de los estados de salud,sirvieran para elaborar una política de ac-ciones y comunicación con el público, y almismo tiempo posibilitaran la comparación anivel internacional entre los propios EstadosMiembros.Los principales objetivos de este proyectoeran:

1.Desarrollar un conjunto de indicadores desalud ambiental.

2.Crear un sistema de información comúnpara todos los Estados Miembros.

3.Proporcionar información apropiada para latoma de decisiones.

Estos indicadores se encuadran en el marcoconceptual “DPSEEA”, que se muestra en lafigura 65,155,156, y que corresponde a FuerzasImpulsoras (“Driving Forces”), Presión, Es-tado (“State”), Exposición, Efecto y Acción;que fue desarrollado por la OMS en los años90. Este modelo constituye un enfoque amplio



que tiene en cuenta las fuerzas potenciales, elestado actual y acciones necesarias resultantesen el análisis de una situación de salud ambi-ental. Sobre cada uno de los componentes, hayindicadores de salud ambiental diseñados quepueden dar idea del estado en cada uno de losniveles. El componente “Fuerzas Impulsoras”se refiere a los factores que motivan y presio-nan los procesos ambientales involucrados enel análisis (por ejemplo, el crecimiento de-mográfico, o el desarrollo económico). Esto setraduce en la generación de presiones sobre elmedio ambiente y en respuesta a estas pre-siones, el estado del medio ambiente suele sermodificado. El deterioro de la situación delmedio ambiente, plantea riesgos para el bien-estar humano cuando hay una exposición delas personas a esos riesgos del medio, lo que setraduce en una amplia gama de efectos en lasalud, que puede ser agudos o crónicos. Al-gunos riesgos pueden tener un efecto inmediato

tras la exposición, mientras que otros puedenrequerir mucho tiempo para producir unefecto perjudicial para la salud.

Como se ha expuesto en el apartado de EIA,este enfoque es muy útil a la hora de realizarla identificación y análisis de los impactos (ypor lo tanto, para poder completar de unamanera profunda las matrices de impacto ensalud anteriormente comentadas), ya que esuna manera de relacionar cómo las diferentesacciones (dependientes de políticas, progra-mas o proyectos) realizadas en los diferentesniveles interaccionan con los determinantesambientales de salud que se pueden ver afecta-dos a su vez por diferentes presiones dependi-entes del entorno, y producir unos efectos uotros en la salud de las poblaciones.

En España156, del conjunto de indicadores am-bientales inicialmente seleccionados para lle-var a cabo el Plan de Acción de salud y medioambiente, se incluyeron 55 parámetros sobre10 áreas de la salud ambiental, que com-prendían un total de 168 variables. Las áreasrecogidas en el estudio de factibilidad fueronlas siguientes: calidad del aire, accidentes detráfico, ruido, agua y saneamientos, hogar yestablecimientos, radiación, residuos y tierrascontaminadas, emergencias químicas, trabajoy salud, y seguridad alimentaria. Durante lafase de viabilidad se predijo que podríanobtenerse el 89% de los indicadores. Sin em-bargo la recolección de los datos supusomuchas dificultades debido a la incompatibili-dad de algunas variables en los sistemas de in-formación españoles con las variablesdefinidas por la OMS. A nivel de gestión delproyecto, la mayor dificultad radica en la dis-paridad de responsabilidades en materia demedio ambiente y salud entre las institucionesespañolas.

Éste sería, por lo tanto, el primer paso a realizarpara conseguir llevar a cabo la EIS de una man-era adecuada, y que asegurara que tanto el análi-sis del estado inicial como el fututo monitoreotras las recomendaciones, se podrían realizar deuna manera completa. Es necesario agilizar elacceso a las fuentes de información necesariaspara construir los indicadores ambientales, asícomo facilitar la conexión y comunicaciónentre los sistemas de información relacionadoscon la salud y medio ambiente que funcionan,de manera aislada e independiente en España.


Figura 6

Modelo DEEPSA. Extraído del“Estudio de fact ibi l idad sobre la

elaboración de indicadores desalud infanti l y medio ambiente

en América del Norte”157.


La mayoría de los indicadores utilizados en elPlan de Acción158 son competencia del Minis-terio de Medio Ambiente (referido al total dela información existente en el Estado Es-pañol). Existen otros departamentos adminis-trativos dentro del Ministerio dedicados adeterminadas áreas, tales como el Consejo deSeguridad Nuclear, responsable de los materi-ales radioactivos y de las autorizaciones a em-presas que trabajan o manipulan materialesradioactivos. No obstante, existen áreas másespecíficas que competen a otros ministerios.El Ministerio de Trabajo se ocupa del medioambiente laboral, el Ministerio del Interior delos accidentes químicos, planes de emergenciay tráfico, el Ministerio de Sanidad lleva a sucargo la Salud Ambiental en términos gen-erales y el Ministerio de Obras Públicasse ocupa de la vivienda, normas de construc-ción y ruido. El INE (Ministerio de Economía)ha creado un departamento específico demedio ambiente para centralizar toda la in-formación que se demanda desde la UE. Al-gunos indicadores sólo pueden obtenerse através del INE, aunque la mayoría de estosindicadores están presentados en formatos ytablas orientados a objetivos relacionadoscon aspectos económicos.

Casos concretos de bases de datos son el Reg-istro Estatal de Emisiones y Fuentes Conta-minantes que recoge todo tipo de emisionesatmosféricas industriales; el Área de Conta-minación Atmosférica del Centro Nacional deSanidad Ambiental del Instituto de Salud Car-los III que analiza datos de las estaciones dela red de vigilancia de contaminación atmos-férica; las estaciones medidoras de ruidos de-pendientes de los ayuntamientos; el Sistemaespañol de información sobre el agua condatos referentes a recursos hídricos y calidadde aguas; los mapas de uso del suelo del Ser-vicio de información Geográfico Agrario; losdatos de accidentes de tráfico recogidos porla Dirección General de Tráfico; los datos delInstituto Nacional de Seguridad e Higiene enel trabajo sobre accidentes de trabajo y enfer-medades profesionales; la información delBanco Público de Indicadores Ambientales delMinisterio de Medio Ambiente, donde se reco-gen datos de calidad de agua, aire, consumode energía, medio urbano, residuos, usos desuelos o transporte; así como toda la informa-ción sobre salud y demografía recogida en elINE.

Por otro lado, el indicador de salud rela-cionado con el medio ambiente más común-mente utilizado, y que puede recogersimultáneamente la multiefectividad de los de-terminantes de salud ambientales son losAVAD. Los AVAD, son el término en castellanoque designa a la expresión en inglés DALY(disability-adjusted life years), una medidaponderada de la mortalidad, morbilidad ydiscapacidad4,159 que incluye efectos indirec-tos, como aquellos relacionados con la calidadde vida o las molestias (relacionadas por ejem-plo con factores como el ruido). En relacióncon dichos factores, se estima su impacto enforma de proporciones atribuibles (expresadashabitualmente en porcentajes y referidas a lacarga -proporción- de enfermedad debida a laexposición a cada factor). Los AVAD indican elnúmero de años de vida saludable perdidostanto como causa de una muerte prematuradebida a la enfermedad (en el caso de pa-tologías mortales) como debidos a la discapaci-dad que provoca el padecimiento de dichaenfermedad. Esta medida está ampliamentedesarrollada y estudiada en la metodologíapara evaluar la carga ambiental de enfermedadpropuesta por la OMS3,160, incluida en elproyecto denominado Global Burden of Dis-ease, a decir de sus autores “la serie de esti-maciones de morbilidad y mortalidad máscompleta y consistente existente161”.

En España, el Plan de Calidad del Ministeriode Sanidad y Consumo para el Sistema Na-cional de Salud de 2007162, expone que el Min-isterio de Sanidad y Consumo está orientandosu política de desarrollo de los sistemas de in-formación a la utilización eficiente y oportunade los mismos, a través de acciones que fa-vorezcan la interoperabilidad entre los sis-temas de información gestionados por lasComunidades Autónomas y el Ministerio deSanidad y Consumo. Los principales son:

• La Base de Datos de Población Protegida.• El Registro Nacional de Centros, Servicios y

Establecimientos sanitarios.• La Encuesta Nacional de Salud.• El Sistema de Información de Atención

Primaria. • La Explotación del Registro del Conjunto

Mínimo Básico de Datos de altas hospita-larias.

• La Estadística de Establecimientos Sanitar-ios en Régimen de Internado



• Estadística de Atención Especializada• El Sistema de Información de Listas de

Espera.• El Fondo de Cohesión.• El Sistema de Información de la Prestación

Farmacéutica.• La Estadística de Gasto Sanitario.• El Barómetro Sanitario.• El Índice Nacional de Defunciones.• Las Estadísticas de Mortalidad.• Las Estadísticas de IVEs.• Las estadísticas de Vacunaciones.

De estos sistemas de información se podríanobtener los datos necesarios para la evaluaciónconjunta con los indicadores ambientales (ex-traídos a su vez de las bases de datos que ac-tualmente en España se estudian de maneraaislada comentadas anteriormente) y analizar-los de una manera georreferenciada (por zonasgeográficas, desde las que se aportan los difer-entes datos, como son las ComunidadesAutónomas) y multinivel, como se expondrámás adelante.

En España actualmente funciona la Red Na-cional de Vigilancia Epidemiológica, que reg-istra enfermedades de tipo infeccioso y brotesespecíficos así como su distribución geográ-fica. La función de la misma, según el RealDecreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por elque se crea la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica, es enmarcar un programanacional de vigilancia de las enfermedadestransmisibles en una estructura descentral-izada como la organización autonómica delpaís, dando prioridad a una vigilancia basadaen la coordinación e intercambio de informa-ción, no sólo entre las diferentes ComunidadesAutónomas de España, sino entre los difer-entes países miembros de la UE163. El propósitode la vigilancia sigue siendo proporcionar unainformación que sirva para una acción encam-inada a facilitar el control de las enfer-medades. Precisamente, esta conexión entreinformación y acción debe ser el elemento vitalpara conocer el valor y utilidad de la vigilan-cia, y ello implica que esta actividad debe for-mar parte del sistema de atención sanitaria deEspaña y su estructura debe adecuarse a la re-alidad de los distintos niveles administrativosy asistenciales del sistema sanitario, al mismotiempo que da respuesta a las nuevas necesi-dades de intercambio de información en el ám-bito de la Unión Europea. Dado el alto número

de patologías mencionadas en la introducciónde carácter crónico cuya atribución por fac-tores ambientales es elevada (como diferentestipos de cáncer, EPOC, o cardiovasculares),sería una oportunidad desarrollar una red devigilancia para este tipo de patologías, uti-lizando la experiencia y el actual fun-cionamiento de la red que trabaja con lasenfermedades de tipo transmisible.

Como el objetivo de la EIS es estudiar el efectode las intervenciones (a nivel de políticas, pro-gramas y proyectos) en la salud de las pobla-ciones, y la distribución de los potencialesefectos dentro de ellas, es imprescindible quelos indicadores tengan en cuenta otra serie devariables que influyen en dicho estado y dis-tribución de salud, como edad, genero, estatussocio-económico, nivel educativo y localizacióngeográfica3,124, todas ellas extraíbles de lasbases de datos anteriormente comentadas, yque podrían ser relacionadas con los factoresmoduladores del entorno, dentro del marcoconceptual “DPSEEA” 5,155,156, ya que influiránen la exposición de las poblaciones a los difer-entes factores ambientales.

Así mismo, en estos registros se deberían in-cluir variables de ajuste, como calidad de laatención sanitaria39, de calidad de vida159,cambios demográficos, socioeconómicos, yasociarlas a los indicadores ambientales an-teriormente comentados (como por ejemploel de uso de tierras, ya que estos últimos in-fluyen de manera determinante en la epi-demiología de las enfermedades vectoriales96).Algunos estudios164,165 han utilizado los SIGpara analizar los cambios en las variablesambientales, una herramienta que sería degran ayuda a la hora de analizar los datosreferentes a esos indicadores y su relacióncon el estado de salud de las poblacionesasociadas.

Apoyados con el sistema de información exis-tente en España de vigilancia epidemiológ-ica y las experiencias llevadas a cabo hastael momento (de trabajo conjunto con otrasdisciplinas, como es el caso del Instituto me-teorológico en el plan de acciones frente a lastemperaturas extremas, o el ISTAS y el Min-isterio de Trabajo y Asuntos Sociales), seríauna gran oportunidad diseñar un sistema deinformación integrado con indicadores desalud y medio ambiente.



Para poder conseguir la política anteriormentecitada del Plan de Calidad, de desarrollo de lossistemas de información y la utilización efi-ciente y oportuna de los mismos, a través deacciones que favorezcan la interoperabilidadentre dichos sistemas gestionados por las Co-munidades Autónomas y el Ministerio deSanidad y Consumo, debería trabajarse en ladirección de:

a)La creación de esos indicadores ambientales(cuyo paso previo necesario sería la coordi-nación entre las diferentes instituciones es-pañolas de las comunidades, que poseen losdatos tanto ambientales como sanitarios demanera aislada).

b)La estimación de los AVAD asociados a esosindicadores ambientales.

De esta manera, se podría comenzar a realizarla EIS, lo que permitiría determinar si las me-didas políticas que se están llevando a cabotienen efectos positivos en la salud de lapoblación (que es el fin último de las mismas)y que, por tanto, la toma de decisiones se estárealizando correctamente.

4.4. Análisis de datos: los modelos multinivel

Logísticamente (ya que, como se ha dicho ante-riormente, a pesar de ser un problema global,los servicios de salud ambiental se desarrollanprincipalmente en el nivel regional o local) elregistro se podría llevar a cabo a nivel de Co-munidades Autónomas (como se realiza el PlanNacional de acciones preventivas de los efectosdel exceso de temperaturas sobre la salud121),para así poder estudiar la distribución geográ-fica del estado de salud de las poblaciones enfunción de los valores de los indicadoresmedioambientales anteriormente citados, real-izando finalmente una base de datos integradacon la que se pudieran llevar a cabo los análi-sis globales.

Uno de los modelos de análisis utilizadospara el estudio de la relación entre los facto-res ambientales y los resultados en salud esel de series temporales166 (APHEA, NMMAPS,EMECAS, así como las aportadas por el Sis-tema de Vigilancia epidemiológica anual-

mente). En estos estudios se analizan lasvariaciones en el tiempo de la exposición y elindicador de salud en una población (númerode defunciones, ingresos hospitalarios, etc.).Buscan explicar las variaciones observadasen la serie en el pasado, tratando de determi-nar si responden a un determinado patrón decomportamiento y si se consigue definir esepatrón o modelo, se intentará predecir elcomportamiento futuro de la misma. Alanalizar a la misma población en diferentesperiodos de tiempo (día a día, generalmente)muchas de aquellas variables que pueden ac-tuar como factores de confusión individual-mente (hábito tabáquico, edad, género,ocupación, etc.) se mantienen estables en lamisma población y pierden su potencialefecto confusor104.

Para el análisis de los datos, una metodologíaadecuada tiene en cuenta el efecto de factoresdel entorno a la hora de explicar los variablesresultados (que es este caso podría ser losAVAD) sería el análisis multinivel167,168 (tam-bién conocido como modelos lineales multi-nivel, modelos de efectos aleatorios, modelosde componentes de la varianza, modelos lin-eales jerárquicos...).

Tradicionalmente, se han utilizado modelos deregresión múltiple o logística para ajustarmodelos explicativos, pero en dichos análisis,se incluyen las variables de interés como sitodas pertenecieran solo al nivel composicional(de individuo), perdiendo así la informaciónque contienen dependiente del contexto (lasvariables, además de tener un efecto fijo com-posicional sobre el individuo, “varían” segúnuna estructura jerárquica, dependiente de losdiferentes “ambientes” o “entornos” en los quese desarrolla la unidad de análisis, ya los efec-tos de estos niveles sobre los individuospueden variar de unos a otros). Este tipo deanálisis está siendo muy utilizado en temas deevaluación de efectos del ambiente sobre lasalud en la actualidad165,169-173.

Los modelos multinivel permiten introducircaracterísticas variables del individuo teniendoen cuenta las características variables del con-texto, con lo cual se evitan fenómenos como lafalacia ecológica. Así, se puede determinar elefecto de dichas características individuales ygrupales sobre la variable a explicar de nivelindividual.



En el caso de los factores ambientales, se po-dría estudiar los diferentes efectos que estosejercen sobre los individuos de diferentespoblaciones, teniendo a su vez en cuenta cómolas medidas políticas que se están llevando acabo en los diferentes grupos están afectandoa su salud de una manera u otra. Permitiríancomparar si las diferentes intervenciones(políticas, programas o proyectos) que se estánrealizando en materia de medio ambiente ysalud están teniendo resultados, tanto en elcontrol de los indicadores ambientales como

en los efectos en la salud de las poblaciones.Al tener en cuenta las diferentes variables enlos diferentes niveles, es posible analizar si-multáneamente cuáles de esas variables (anivel sanitario, ambiental o de medidas políti-cas) están ejerciendo mayor efecto sobre losresultados de salud de la poblaciones (ya quelos resultados esperados tras una EIS son, asu vez, de dos niveles, el primero, de impactosobre las políticas en las que se hace el aseso-ramiento; y el segundo, de impacto sobre losresultados de salud de las poblaciones).



La EIS es una combinación de procedimientos,métodos y herramientas que permite asegurarque las diferentes estrategias políticas imple-mentadas, relacionadas con la Salud Públicaestán teniendo los efectos deseados sobre lasalud de las poblaciones. En el caso de laspolíticas medioambientales relacionadas conla salud, sería una herramienta óptima a uti-lizar, ya que al ser un ámbito tan complejo, conefectos a largo plazo, y en el que interactúan lamulticausalidad y multiefectividad, se corre elpeligro de que los objetivos iniciales tanto depolíticas, como de programas y proyectos, sediluyan en el transcurso del proceso de apli-cación. Por ello, es necesaria una buena plan-ificación inicial, asesoramiento y posteriormonitoreo, para evitar la salud de las pobla-ciones e indicadores medioambientales, ya quede esta manera se puede realizar la evaluaciónde las medidas políticas (a nivel de estrategias,planes, programas e intervenciones concretas)que se lleven a cabo para mejorar la salud delas poblaciones.

Un ejemplo claro en el que se podría aplicar seríafrente a la Ley de Calidad del aire y protección dela atmósfera. Sería conveniente realizar una eval-uación previa del estado de salud de las pobla-ciones respecto a patologías relacionadas con esefactor ambiental, para poder, con la EIS, evaluarla bondad de las medidas que se van a instaurar.También sería una metodología muy apropiadaa adoptar para las futuras acciones relacionadascon el efecto del cambio climático en la salud delas poblaciones. Para ello, es necesaria la instau-ración de un método de recogida y análisis dedatos permanente y sistemático.

Este tipo de evaluaciones, dada su marcadaintersectorialidad, debería instaurarse demanera paulatina en los diferentes ámbitos enlos que hay una influencia y relación entre los

factores ambientales y la salud, para poderobtener una visión global de la salud ambien-tal de las poblaciones, en la que, como se hacomentado anteriormente, influyen sectorestan diversos como el económico, de industria,de energía, de transporte, de agricultura o deturismo. Dentro del Plan de Calidad del 2007del Ministerio de Sanidad y Consumo, unproyecto a desarrollar es establecer, de comúnacuerdo con las Comunidades Autónomas, unsubsistema de información de salud laboral eintegrarlo en el Sistema de información delSistema Nacional de salud. Este podría ser unprimer paso para la EIS en el ámbito laboralconcreto, que podría ampliarse al medio ambi-ente general. Así mismo, y como se ha comen-tado anteriormente, hay trabajosintersectoriales conjuntos ya en marcha ,como es el caso del problema de las temperat-uras extremas. El que los decisores políticosparticipen desde el primer momento en el dis-eño y planteamiento de la EIS, se ha mostradoun elemento clave para el éxito de su real-ización, lo que debería ser un factor tenido encuenta a la hora de comenzar un proceso deEIS en España.

Las relaciones y efectos entre salud y medioambiente son de gran complejidad (multi-causalidad y multiefectividad). Por ello, la in-vestigación en este ámbito debe ser recogerdicha complejidad, pero a su vez, debe arrojarconclusiones que promuevan intervencionesque puedan llevarse a cabo y trasladarse a lapráctica, y que consigan proteger la salud delas poblaciones actuales y futuras, objetivofundamental de la disciplina de Salud Ambien-tal. Solo a través de la EIS se puede asegurarque todas las políticas, proyectos y programasdirigidos a mejorar el estado de Salud Ambi-ental están teniendo los resultados para losque fueron diseñados.

5. Recomendaciones




Asociación Internacional de Evaluación de Impacto: www.iaia.org

Organización Mundial de la Salud (Internacional): www.who.int/hia/en/http://www.who.int/water_sanitation_health/resources/hia/en/index.html

Organización Mundial de la Salud (Europa):www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/HMS/Home

Australia:www.health.gov.au/pubhlth/publicat/document/metadata/env_impact.htmhttp://www.healthconnect.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/content/health-pubhlth-publicat-document-metadata-env_impact.htm/$file/env_impact.pdf

Inglaterra:www.publichealth.nice.org.uk/page.aspx?o=503066www.ihia.org.uk/www.londonshealth.gov.uk/hia.htmwww.pho.org.uk/http://www.hiagateway.org.uk

Holanda:www.hiadatabase.net/

Gales:www.hpw.wales.gov.uk/English/national/

Canadáhttp://www.hc-sc.gc.ca/ewh-semt/pubs/eval/index_e.html

ANEXO 1: Direcciones Web de Evaluación de Impacto en Salud



Part A. What are the key features of the policy?

How important is the pol icy?

1. How important is the policy in relation to fulfilling the statutory duties of the Greater London Authority (GLA)?

Please circle the appropriate numbers.

2. How important is the policy in relation to current health priorities in the London HealthStrategy (LHS)?

Please circle the appropriate numbers.

What populations are af fected by the pol icy?

Underlying assumptionFor London-wide strategies, it has been assumed that the total resident population of London(i.e. those people living within GLA boundaries) will be affected in some way. If this assumptiondoes not hold true for the current policy, please say why below:

ANEXO 2. Checklist para realizar Valoración de la política, programa oproyecto: “Greater London Authority.Health Impact Assessment: A ScreeningTool for the GLA”148

GLA Duty Important Not importantEconomic 1 2 3 4 5 Not sureSocial 1 2 3 4 5 Not sureEnviromental 1 2 3 4 5 Not sure

LHS priority area Important Not importantRegeneration 1 2 3 4 5 Not sureInequalities 1 2 3 4 5 Not sureTransport 1 2 3 4 5 Not sureBlack & minority 1 2 3 4 5 Not sureethnic healthCommunity 1 2 3 4 5 Not sureinvolvement/ Engagement

Reasons why total resident population will not be affected



3. In the matrix below is a list of the GLA Stakeholder Groups. Identify which of them mightbe affected by the policy, and, if so, will the impacts be positive or negative?

Please circle the appropriate numbers. If you are not sure what the impact will be, circle “Not sure”.If you consider that there are other groups affected by this policy, add these in the spaces providedand circle the appropriate numbers.

4. If you have identified a negative impact (a score of 4 or 5) for any of the GLA StakeholderGroups, try to characterise the nature of that negative impact in the matrix below?

Please tick the appropriate box.

GLA Stakeholder Groups Potential impactPositive Negative

Black and ethnic minority communities 1 2 3 4 5 Not sureAsian networks 1 2 3 4 5 Not sureIrish communities 1 2 3 4 5 Not sureWomen 1 2 3 4 5 Not sureYoung people 1 2 3 4 5 Not sureChildren 1 2 3 4 5 Not sureStudents 1 2 3 4 5 Not sureLesbian and gay communities 1 2 3 4 5 Not sureDisabled people 1 2 3 4 5 Not sureMental health service users 1 2 3 4 5 Not surePeople with learning difficulties 1 2 3 4 5 Not sureOlder people 1 2 3 4 5 Not sureRefugees and asylum seekers 1 2 3 4 5 Not sureFaith groups 1 2 3 4 5 Not sureVoluntary and community sector 1 2 3 4 5 Not sureRough sleepers 1 2 3 4 5 Not sureOther(s) - please specify:

1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure

GLA Stakeholder Might the negative impact for the group be:Groups(Fill in this column as Serious? Complex? Greater than Positiveappropiate) that for the for the

population? population?



5. Apart from the GLA’s resident population, which people living outside London might be af-fected by the policy?

Please circle appropriate answer.If you consider that there are other groups living outside London affected by this policy, addthese in the spaces provided and circle the appropriate answer.

6. If you think that any of the groups living outside London might be affected, indicatewhether they contribute to the economic, social, and/or environmental well-being or sustainabil-ity of London.

Please complete and tick appropriate box(es) in the matrix below.

Groups living outside London Will they be affected?Residents of neighbouring local authority areas Yes No Not sureResidents of non-neighbouring local authority areas Yes No Not sureRegular commuters into London Yes No Not sureOccasional business visitors to London Yes No Not sureUK tourist Yes No Not sureForeign tourist Yes No Not sureTotal UK population Yes No Not sureOthers - please specify

Yes No Not sureYes No Not sure

Groups living outside Does this group contribute to the well-being or London sustainability of London:(Fill in this column as Economically? Socially? Environmentally?appropiate)



What are the potential impacts on health?

7. Which of the following determinants of health might be affected by the policy, and, if so,will that impact be positive or negative?

Circle the appropriate numbers.If you are not sure what the impact will be, circle 'Not sure'.

Determinant of health Potencial impactPositive Negative

Social and economic factorsPoverty 1 2 3 4 5 Not sureEmployment 1 2 3 4 5 Not sureSocial exclusion 1 2 3 4 5 Not sureEnvironmental factorsAir quality 1 2 3 4 5 Not sureHousing 1 2 3 4 5 Not sureWater quality 1 2 3 4 5 Not sureSocial environment 1 2 3 4 5 Not sureLifestyle factorsDiet 1 2 3 4 5 Not surePhysical activity 1 2 3 4 5 Not sureSmoking 1 2 3 4 5 Not sureAlcohol 1 2 3 4 5 Not sureSexual behaviour 1 2 3 4 5 Not sureDrugs 1 2 3 4 5 Not sureaccess to servicesEducation 1 2 3 4 5 Not sureNHS 1 2 3 4 5 Not sureSocial Services 1 2 3 4 5 Not sureTransport 1 2 3 4 5 Not sureLeisure 1 2 3 4 5 Not sureEqualityAge 1 2 3 4 5 Not sureSex 1 2 3 4 5 Not sureSexual orientation 1 2 3 4 5 Not sureRace 1 2 3 4 5 Not sureDisability 1 2 3 4 5 Not sureOther - specify:

1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure1 2 3 4 5 Not sure



8. If you have identified negative impacts on health (a score of 4 or 5) acting through any of thedeterminants of health listed in Question 7, try to characterise the nature of the negative impact.

Tick the appropriate box(es) in the matrix below. If you are not sure what some of the impactsmight be, tick 'Unknown?

Where do you go from here?

9. How confident are you that you have enough information and knowledge to assess whetherfurther health appraisal is needed?

Please circle the response below which most closely reflects your opinion.

If you answered (a) or (b), continue to Question 10.

If you answered (c) stop now and consider what you need to do to gain the information and knowledge you require to continue. You may, for instance, need to gather further information on:

• the policy's aims, objectives, and intended outcomes• the London Health Strategy• the evidence relating to health impacts that might arise in relation to the particular strategy• the results of HIAs on similar policies.

Determinant of health Are any of the impacts:(Fill in the column as Serious? Complex? Unknown?appropiate)

Response Self-assessment(a) I feel completely confident yhat I have enough information

and knowlenge to continue with the assessment of wether further health appraisal is needed

(b) While there are some areas of uncertainty in the knowledgeandinformation, I feel confident enough to continue to make an assessment

(c) There are several uncertainties about the information and knowledge available and I need to be more confident before I can continue with an assessment.



Part B. Is further health appraisal needed?

Summarising your f indings so far

10. Summarise your findings so far by answering the questions below. (The more significantquestions are indicated *.)

For each question in the central column, circle the appropriate answer.

If you have answered 'Yes' to three or more questions under Question 10 (especially 2, 4 and 5),then you favour further appraisal under the HIA process.

If you answered 'No' to three or more questions (especially 2, 4 and 5), then you do not favourfurther appraisal under the HIA process.

Circle the appropriate box below.

Note . It is important to test this decision against other factors that may influence it. SeeQuestion 11.

Favouring further Question Not favourin furtherappraisal appraisal

Yes/Don´t know 1 Is the policy important to the NoGLA/LHS (Question 1 and 2)?

Yes/Don´t know 2 * Does the policy affect in a NoNegative way any of the GLA´sStakeholder Groups (Questions 3and 4)?

Yes/Don´t know 3 Does the policy affect one or more Nogroups living outside London whocontribute to the economic, socialor environmental well-being ofLondon (Questions 5 and 6)?

Yes/Don´t know 4 * For some of the determinants of Nohealth, are some of the effects ofthe policy unknown (Question 8)?

Yes/Don´t know 5 * Does the policy have any serious Noor complex negative effectsthrough any of the determinants ofhealth (Question 8)?

In favour of Not in favour offurther appraisal further appraisal



11. Testing the result from Question 10.

For each question in the central column, circle the appropriate answer.

If you find that ‘don’t know’ is the response that comes most readily to you, you will probablyfind it helpful to discuss the issues with a colleague from health. Otherwise, turn to the Question 12 to explore the options now open to you.

Where do you go from here?

12. Read the main options and courses of action summarised below. Which of the actions iden-tified do you need to take? Note that you may well want to discuss your decisions with a colle-ague from health.

Tick actions as appropriate.

- In favour of further health appraisalRecord the decision here. Now continue to Question 13.

- Not in favour of further health appraisal

Either – because the potential health impacts of implementing the policy – set out in Question 7 – are judged to be negligible, that is neither positive nor negative (given a score of 3)

Record the decision here. Then continue to Question 13.

Or – because the potential health impacts are judged to be well known, as are the waysin which negative impacts can be eliminated or ameliorated, and/or positive impacts canbe enhanced ('Yes' to Questions 1 and 2 within Question 11).

Record the decision here. Then continue to Question 13. Write a report to accompany the completed screening tool document. This should describe the potential impacts of the policy and the groups affected and include a set of recommendations to modify the policy, with reference to the supporting evidence/HIA experience base.

Favouring further In your opinion: Not favouring appraisal further appraisal

No/Don´t know 1 Is there a robust and readily Yesavailable evidence or experiencebase to inform the appraisal ofhealth impacts?

No/Don´t know 2 Is there a robust and readily Yesavailable evidence or experiencebase to inform the developmentof recommendations?

Yes/Don´t know 3 Are there concerns among Nostakeholders, especially thecommunity, about potentialhealth impacts?



13. Complete the following.

Record in the box at the bottom of this page who is responsible for screening the policy, and thepolicy document that was used during the process.Pass the completed screening tool document to a relevant colleague from health.

Personnel responsible for scrrening the policy:

Policy document used during screening:

Title:

Date:

Code number:(if any)



Health impact assessment screening procedure

The term ‘project’ is used for brevity to refer to projects, programmes or policies. The issues arenot ranked in priority order.

Economic issues- The size of the project and of the population(s) affected- The costs of the project, and their distribution

Outcome issues- The nature of potential health impacts of the project (crudely estimated)- The likely nature and extent of disruption caused to communities by the project- The existence of potentially cumulative impacts

Epidemiological issues- The degree of certainty (risk) of health impacts- The likely frequency (incidence / prevalence rates) of potential health impacts- The likely severity of potential health impacts- The size of any probable health service impacts- The likely consistency of ‘expert’ and ‘community’ perceptions of probability (ie risk),

frequency and severity of important impacts - this could be described via a simple matrix (a completed example is given below). The greater the likely consistency – ie the greater the likely agreement between expert and lay perceptions of important impacts - the greater the need for a HIA.

Strategic issues- The need to give greater priority to policies than to programmes, and to programmes than

to projects, all other things being equal. (This results from the broader scope - and hence potential impact - of policies as compared to programmes and to projects)

- Timeliness:Re ensuring that HIA is prospective wherever possibleRe Planning Regulations and other statutory frameworks

- Whether the project requires an Environmental Impact Assessment- Relevance to local decision making

ANEXO 3: Checklist para realizar Valoración de la política, programa oproyecto: “The Merseyside Guidelinesfor Health Impact Assessment”149

Expert / lay Aspect of potential impactconsistency Probability Frecuency Severity

High X X

Low X



EU Statistics - Eurostat:http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page?_pageid=1090,30070682,1090_33076576&_dad=portal&_schema=PORTAL

Organisation of Economic Co-operation and Development Statistics- OECD Statistics Portal:http://www.oecd.org/statsportal/0,2639,en_2825_293564_1_1_1_1_1,00.html

World Health Organisation Statistics - WHO Statistical Information System (WHOSIS):http://www3.who.int/whosis/menu.cfm

National level statistics – United Nations Statistics Divisionhttp://unstats.un.org/unsd/methods/inter-natlinks/sd_natstat.htm

Instituto Nacional de Estadísticahttp://www.ine.es/

ANEXO 4: Bases de datos utilizablespara realizar el perfil de las comunidades.



Cochrane Centre http://www.cochrane.org/index.htm

Campbell Collaborationhttp://www.campbellcollaboration.org/

Health Development Agency (HDA)http://www.hda-online.org.uk/html/research/evidencebase.html

NICEhttp://www.nice.org.uk/

Health Evidence Network http://www.euro.who.int/HEN

Medical Research Council www.msoc-mrc.gla.ac.uk

University of York - Centre for Reviews and Dissemination http://www.york.ac.uk/inst/crd/

WHO http://www.who.int/es/index.html

WHO Europe http://www.euro.who.int/

ANEXO 5: Bases de datos para intervenciones basadas en evidencia.


Acrónimos


EIS: Evaluación de Impacto en Salud.OMS: Organización Mundial de la Salud.COP: Contaminantes Orgánicos Persistentes.PCB: Policlorobifenilos.MEME: Múltiples Exposiciones Múltiples Efectos.PM: Peso Molecular.EMECAS: Estudio Multicéntrico en España de los Efectos a corto plazo de la ContaminaciónAtmosférica sobre la Salud.EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.IPCC: Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático.OMM: Organización Meteorológica Mundial.PNUMA: Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente.UE: Unión Europea.AEMA: Agencia Europea del Medio Ambiente.JRC: Joint Research Centre.OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.GEI: Gases de Efecto Invernadero.CCAA: Comunidades Autónomas.ISTAS: Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud.NAOS: Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y prevención de la Obesidad.INMA: Infancia y Medio Ambiente.REACH: Registro, Evaluación y Autorización de Sustancias y Preparados Químicos.IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales.NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.APHEIS: Air Pollution and Health European Information System.ECOHEIS: European Environment and Health Information System.ENHIS: Environment and Health Information System.EHIS: Environment and Health Information System.EPHIA: European Policy Health Impact Assessment.DALYs: Disability-Adjusted Life Years.AVADS: Años de Vida Ajustados en función de la Discapacidad.IVEs: Interrupciones Voluntarias del Embarazo.NMMAPS: National Morbidity, Mortality, and Air Pollution Study.APHEA: Air Pollution and Health: a European Approach.INHATA: International Network of Agencies for Health Technology Assesment.CRD: Centre for Reviews and Dissemination (University of York).CIS: Centro de Investigaciones Sociológicas.ECHA: Agencia Europea de Sustancias y Preparados Químicos.SIG: Sistema de Información Geográfico.


Referencias Bibliográficas


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(2) World Health Organization. Environment and health. The European Charter and com-mentary. European Series, Nº 35. 1990. Copenhagen, World Health Organization.

(3) Prüss-Üstün A, Mathers C, Corvalán C, Woodward A. Introduction and methods: assess-ing the environmental burden of disease at national and local levels. 2003. Geneva,OMS.

(4) Prüss-Üstün A, Corvalan C. Preventing disease through healthy environments. Towardsan estimate of the environmental burden of disease. 2006.

(5) Smith KR, Corvalan CF, Kjellstrom T. How much global ill health is attributable to en-vironmental factors? Epidemiology 1999; 10(5):573-584.

(6) Prüss-Üstün A, Corvalan C. Methodology for Assessment of Environmental Burden ofDisease. 2000. Ginebra, OMS.

(7) European Environment Agency. Environment and Health. 2005. Luxemburgo, Office forOfficial Publications of the European Communitties.

(8) Department of Health and Ageing. Environmental Health Risk Assessment. Guidelinesfor assessing human health risks from environmental hazards. 2004. Commonwealthof Australia.

(9) Estrategia europea, de 11 de junio de 2003, en materia de medio ambiente y salud [COM(2003) 338. 2003.

(10) Government of Canada. Children's Health and the Environment in North America: AFirst Report on Available Indicators and Measures. Country Report: Canada. 2006.

(11) Organización Panamericana de la Salud. De la teoría a la práctica: Indicadores de SaludAmbiental Infantil. Implementación de una iniciativa lanzada en la Cumbre Mundialsobre el Desarrollo Sostenible. 2007.

(12) Agence Française de Sécurité Sanitaire de l'Environnement et du Travail. French Agencyfor Environmental Health Safety 2004 report. AFSSET, editor.

(13) Biggeri A, Baccini M, Bellini P, Terracini B. Meta-analysis of the Italian studies of short-term effects of air pollution (MISA), 1990-1999. Int J Occup Environ Health 2005;11(1):107-122.

(14) Pope CA, III, Burnett RT, Thun MJ, Calle EE, Krewski D, Ito K et al. Lung cancer, car-diopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate air pollution. JAMA2002; 287(9):1132-1141.

(15) Valent F, Little D, Barbone F, Tamburlini G. Burden of Disease and Injuries Attributableto Selected Environmental Factors among Europe's Children and Adolescents. 2007.

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EVALUACIÓN DE IMPACTO EN SALUD Y MEDIO AMBIENTE

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