Introducción

La psicoterapia es, en general, un enfo-que terapéutico eficaz que, como se hademostrado, tiene un efecto moderadamentepositivo en los pacientes (Bergin y Lambert1978, Lambert 1983). En un estudio sobrepsicoterapia Smith et al. (1980) señalaronque el tipo de persona que asistía a las sesio-nes de psicoterapia gozaba de una posicióneconómica superior al 85% de los pacientesque no recibían este tratamiento.

Durante las últimas décadas, se ha desa-rrollado una serie de técnicas breves de psi-coterapia que cada vez son más populares,de hecho, numerosos informes clínicos hansubrayado su eficacia, al menos en lo que agrupos específicos de pacientes se refiere(Kaplan y Sadock 1994).

La Terapia Analítica Cognitiva (CAT) esuna psicoterapia breve, desarrollada porAnthony Ryle (Ryle 1982, 1990, 1995) afinales de los años 70, que integra tanto enla teoría como en la práctica, conceptos y

Eur. J. Psychiat. Vol. 16, N.° 4, (189-203)2002

Palabras clave: Psicoterapia, Psicoterapia Cogni-tivo-analítica, CAT, MMPI.

Evaluación de los resultados de la Terapia Cognitivo-analítica: Un Seguimiento de 4 a 8 años

George Garyfallos PsiquiatraAravela Adamopoulou PsiquiatraAnastasia Karastergious PsiquiatraMaki Voikli PsicólogoDimitris Zlatanos PsicólogoSophia Tsifida Psiquiatra

Unidad de Salud Mental Comunitaria deldistrito noroccidental de Tesalónica Tesalónica GRECIA

RESUMEN – Los autores estudian los resultados obtenidos en una muestra compuestapor 121 pacientes con cuadros clínicos diversos del tipo de Trastornos de Ansiedad yTrastornos Depresivos en algunos casos asociados a Trastornos de Personalidad, trasseguir una terapia cognitiva-analítica como es la CAT (Cognitive Analytic Therapy). Paraello se realizó un seguimiento de 4 a 8 años evaluándose los cambios mediante la MMPI yotros cuestionarios.

Se detectaron cambios beneficiosos en la personalidad de estos pacientes, lo cual con-tribuyó a evitar que en muchos casos reapareciesen los síntomas psicopatológicos.

métodos cognitivos, psicoanalíticos y delcomportamiento, entre otros mas. En lamayoría de los casos la CAT se desarrollaen un formato de 16 sesiones. Entre la terce-ra y la quinta sesión se recoge informaciónsobre las historias de los pacientes, sobre lainteracción entre el paciente y el terapeuta,así como sobre el estado del humor, los sín-tomas, utilizando también otros cuestiona-rios específicos. El más importante de ellosson los expedientes psicoterapéuticos queayudan a los pacientes a reconocer posiblesmodelos repetidos de actuación y de pensa-miento que les impiden vivir de forma satis-factoria. Los modelos mas comunmenterepetidos, por ejemplo el manejo de proble-mas (PPs), están incluidos en dichos archi-vos de los expedientes psicoterapéuticos ydivididos en tres categorías: 1) Trampas 2)Dilemas 3) Obstáculos. Con la informaciónque se obtuvo a partir del material recogido,se procedió, entre las sesiones cuarta y sextaa la reformulación, escrita y en forma dediagramas, constituyéndose ello en el“andamiaje” de la terapia.

La reformulación se centra en la forma depensar, actuar, sentir y evaluar del pacientelo que le hace caer en comportamientos per-judiciales e inefectivos. Además, se definenlos objetivos específicos, como por ejemplo,los problemas diana (TPPs). El resto de lassesiones se dedica al reconocimiento deestos TPPs mediante diarios y otras formasde autocontrol. También se detectan cuandoaparecen en el curso narrativo que se produ-ce durante la terapia y en el contexto de larelación entre el terapeuta y el paciente. Unavez que se ha conseguido la identificación yla autorreflexión profunda unidas a la expe-riencia de una relación explícita, no conclu-yente con el terapeuta, se irá avanzando enel desarrollo de nuevos procedimientos. Enla décimo sexta sesión, el paciente y el tera-peuta intercambian “cartas de despedida”

que, en realidad son una evaluación de laterapia. La experiencia con un amplionúmero de pacientes indica que la CAT esuna intervención psicoterapéutica segurapara un gran número de pacientes. Tan sólose excluye a los psicóticos y a los pacientescon abuso o dependencia a sustancias tóxi-cas (Ryle 1982, 1995).

La eficacia de una determinada técnicapsicoterapéutica se demuestra mediante laevaluación de los resultados. Existenmuchos estudios que demuestran la efectivi-dad de las distintas psicoterapias breves(Mohl 1994) sin embargo son muy pocoslos que se ocupan del resultado de la CAT,sobre todo al investigar a grupos concretosde pacientes (Bosley et al. 1992, Cowme-dow 1994).

Además en estos estudios tan sólo se rea-lizó una evaluación al final de la terapia, porejemplo, tres meses después del final deésta. La duración del seguimiento es un ele-mento muy importante, especialmente enlas psicoterapias breves (Kolotkin y John-son 1983). Se ha sugerido que las valoracio-nes repetidas son la mejor manera de calcu-lar los cambios conseguidos mediante unaintervención psicoterapéutica (Kolotkin yJohnson 1983, Elliot 1995). Hay pocos estu-dios que se encarguen de investigar losresultados terapéuticos varios años despuésde que finalizara la terapia. En un estudioanterior, descubrimos que la CAT es unaterapia breve efectiva para pacientes convarios diagnósticos psiquiátricos (Garyfa-llos et al. 1998).

Este estudio tiene como objetivo investi-gar los resultados de la CAT en una muestrade pacientes que presentan diferentes pro-blemas psicológicos y con una valoraciónrepetida poco antes de finalizar y bastantetiempo después de que terminase la terapia.

190 GEORGE GARYFALLOS ET AL.

Método

El estudio fue llevado a cabo por la Uni-dad de Salud Mental Comunitaria del distri-to noroccidental de Tesalónica. El centrotiene un sistema de admisión estándar queincluye la entrevista así como la realizaciónde varios tests psicométricos seguidos poruna reunión en donde se establece el diag-nóstico y se decide el tipo de tratamiento.Estos diagnósticos se llevan a cabo según loscriterios DSM-III-R y DSM-IV. De hecho,se prepara a todo el personal científico delcentro que está implicado en las entrevistaspara utilizar este sistema. Uno de los testspsicométricos más utilizados es el MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inven-tory), que fue completado en el momento delingreso por aquellos pacientes que, al menoshabían alcanzado un nivel medio de educa-ción. Asimismo, se llevaron a cabo las adap-taciones necesarias para que el test pudieseser utilizado en Grecia (Manos 1985).

Aquellos pacientes a los que se les acon-sejó seguir una CAT en el momento delingreso volvieron a ser valorados dos meses,un año y, finalmente cuatro años después deque terminara la terapia. El tercer segui-miento se llevó a cabo en el curso de unperiodo comprendido entre los cuatro y ochoaños después de que los pacientes hubieranfinalizado su terapia. El seguimiento incluía:1) Una entrevista con un terapeuta con expe-riencia en la CAT que continuó tratando alpaciente en el primer y segundo seguimien-to, siendo otro terapeuta del centro el encar-gado del tercero. Durante esta entrevista, elpaciente y el terapeuta también completaronun cuestionario tras la terapia (Ryle y Ansari1988, comunicación personal), diseñadoéste especialmente para una evaluación de laCAT post-terapia. Las preguntas que se hanutilizado en este estudio se refieren a lossiguientes aspectos: a) Descubrir si el

paciente podía recordar qué problemas lehicieron recurrir a la terapia, b) Qué habíaaprendido durante la terapia, por ejemplo lareformulación, c) Si lo que el paciente habíaaprendido le había resultado útil. Las pun-tuaciones que se obtienen con cada una deestas preguntas van de 0 = sin corresponden-cia con problemas/reformulación o sin utili-dad a 3 = correspondencia completa o muyútil, d) Si los pacientes encontraron algunosde los aspectos básicos de la CAT, talescomo el autocontrol, los diarios, hojas devaloración, la relación con el terapeuta o elhecho de que las sesiones con el terapeutatuviesen un tiempo límite. Estas preguntas sepuntuaron de 1 = muy poco útil a 5 = muyútil, e) Si creían que necesitaban seguir conla terapia o no. 2) Después, se les pedía quecompletaran el MMPI como lo habían hechoen el momento del ingreso.

El grupo de pacientes que había abando-nado el tratamiento y el de pacientes que lohabían completado pero no habían acudidoa la cita de valoración a los dos meses, fue-ron estudiados y comparados con aquellaspersonas que habían completado la terapia yasistieron tanto a la segunda valoración delos 2 meses y de 4-8 años/ en el intervaloentre el 4º y el 8º año, teniendo en cuenta lascaracterísticas demográficas, los diagnósti-cos psiquiátricos y las puntuaciones de lapre-terapia MMPI. De forma parecida, lospacientes que asistieron tanto a la cita deseguimiento de los 2 meses y de 4-8 añosfueron comparados con aquellos que asistie-ron a la cita de seguimiento de 2 meses perono a la de 4-8 años según las puntuacionesde la pre-terapia MMPI y del cuestionariopost-terapia tras los 2 meses. La terapia fuellevada a cabo por 9 psicoterapeutas dife-rentes: 3 psiquiatras, 2 médicos residentesde psiquiatría, 2 psicólogos y 2 trabajadoressociales. De los profesionales arriba men-cionados, 2 eran terapeutas expertos en la

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-ANALÍTICA: … 191

CAT, 3 se estaban formando en el la CAT ylos 4 restantes en prácticas, estaban tratandoa algunos pacientes y después se habíanconvertido en terapeutas CAT

Resultados

Se eligió una muestra compuesta por 121pacientes entre el mes de junio de 1989 al dejunio de 1993. 11 de ellos (el 9%) no acu-dieron a la primera sesión y 16 (el 14,5%)abandonaron. 80 de los 94 pacientes (el85%) asistió al seguimiento de los 2 meses.16 pacientes solicitaron continuar con laterapia y 11 la recibieron. 9 de ellos recibie-ron más sesiones CAT y a los dos restantesse les aconsejó otro tratamiento diferentecomo la psicoterapia de apoyo. 3 de lospacientes que solicitaron continuar con laterapia pero no la recibieron acudieron a lasiguiente valoración al año para constatar surecuperación y 2 de ellos no fueron. De los92 pacientes que se esperaba que realizaranuna revisión al año, acudieron 59 (el 64%) y33 (el 36%) no lo hicieron. Ninguna de laspersonas que acudieron a la cita solicitaron

continuar con la terapia. A los 4-8 años acu-dieron 47 (el 52%) de los 91 pacientes (1paciente había muerto durante este periodode tiempo). De las 44 personas que no habíanacudido al tercer seguimiento, 12 (el 13%)se negaron a asistir por varias razones, comopor ejemplo que la terapia no les había ayuda-do, se encontraban bien y no querían volver ahablar de “problemas antiguos y olvidados” osimplemente se limitaban a cancelar su cita.No se pudo localizar a los 32 pacientes restan-tes (el 35%). De los 47 pacientes que asistie-ron a la valoración de los 4-8 años, 4 solicita-ron continuar con la terapia. 2 de ellosiniciaron un nuevo ciclo de sesiones CAT ylos 2 restantes solicitaron farmacoterapiaexclusivamente. Es importante mencionar queestos 2 pacientes habían recibido farmacotera-pia por psiquiatras privados al final de sussesiones CAT.

La tabla I muestra las características demo-gráficas de los 47 pacientes que fueron reeva-luados a los 4-8 años y en la tabla II seencuentran sus diagnósticos psiquiátricosDSM-III-R. La mayoría son mujeres, casadasy con una formación media. Los diagnósticosAxis I más frecuentes fueron los Trastornosde Ansiedad (sobre todo ataque de pánico) y

192 GEORGE GARYFALLOS ET AL.

Tabla ICaracterísticas demográficas de la muestra (N = 47)

N %

SexoMasculino 11 24Femenino 36 76

Edad (años) 32,2 ± 9,4

Educación< Colegio 14 30Instituto 19 40Universidad 14 30

Estado civilSoltero 16 34Casado 26 55Divorciado 5 11

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-ANALÍTICA: … 193

Tabla II DSM - III - R diagnósticos psiquiátricos de la muestra (N = 47)*

N %

Trastornos del humor 24 51Depresión mayor 13 28Distimia 12 26Depresión NOS 2 4Trastornos de ansiedad 26 55Pánico ± AGF 21 45GAD 4 8Fobia social 4 8Fobia simple 5 11Obsesivo - compulsivo 2 4Trastornos somatomorfos 6 13Trastornos de adaptación 3 6Códigos V 6 13Eje I (total) 44 94Trastornos de personalidad (Eje II) 27 57Histriónico 8 17Borderline 10 21Narcisista 1 2Dependiente 6 13Conductas de evitación 5 11Obsesivo Compulsivo 4 8Pasivo Agresivo 2 4Autocontrolado 2 4

(*) Algunos pacientes recibieron múltiples diagnósticos en ambos ejes.

Tabla IIIPuntuaciones MMPI antes de CAT y a los 2 meses de seguimiento (N = 38)

Ingreso 2-meses

Hs*** 65,7 ± 11,2 56,8 ± 12,2D*** 65,3 ± 10,8 51,1 ± 12,7Hy** 63,4± 11,0 57,2 ± 12,4Pd* 57,4 ± 9,2 53,2 ± 9,1Mf 46,7 ± 11,8 46,5 ± 10,4Pa*** 59,3 ± 10,3 51,0 ± 10,1Pt*** 64,9 ± 8,7 52,0 ± 11,9Sc*** 59,3 ± 10,6 50,3 ± 11,1Ma 50,7 ± 8,1 49,7 ± 7,8Si*** 55,2 ± 12,0 47,3 ± 10,0Sum*** 587,4 ±79,0 515,1 ± 77,2A*** 61,8 ± 9,9 51,7 ± 12,0Es*** 41,3 ± 8,9 51,5 ± 10,6Dy*** 60,4 ± 9,7 51,5 ± 11,7Mas*** 63,0 ± 9,8 52,7 ± 11,9Soc*** 59,0 ± 11,8 51,7 ± 9,1Mor*** 62,1 ± 9,9 52,0 ± 11,3Hos** 54,4 ± 10,5 48,5 ± 12,0D1*** 65,1 ± 10,9 50,3 ± 11,2Dep*** 61,9 ± 10,5 50,5 ± 10,3K** 50,9 ± 9,7 56,3 ± 11,2L 52,2 ± 10,7 52,2 ± 9,0

(*) p < 0,05, (**) p < 0,01, (***) p < 0,001. Test para datos apareados, df: 37.

194 GEORGE GARYFALLOS ET AL.

Tabla IVPuntuaciones MMPI antes de CAT y al año de seguimiento (N = 38)

Ingreso 1-año

Hs** 65,7 ± 11,2 54,0 ± 11,8D** 65,3 ± 10,8 49,4 ± 12 9Hy** 63,4 ± 11,0 53,6 ± 12,9Pd* 57,4 ± 9,2 52,3 ± 9,7Mf 46,7 ± 11,8 45,8 ± 10,9Pa** 59,3 ± 10,3 50,6 ± 10,5Pt** 64,9 ± 8,7 52,3 ± 12,7Sc** 59,3 ± 10,6 50,6 ± 11,8Ma 50,7 ± 8,1 49,3 ± 8,4Si** 55,2 ± 12,0 46,4 ± 11,0Sum** 587,4 ± 79,0 504,2 ± 80,3A** 61,8 ± 9,9 51,6 ± 11,9Es** 41,5 ± 8,9 52,5 ± 11,0Dy 60,4 ± 9,7 51,1 ± 10,3Mas** 63,0 ± 9,8 52,0 ± 12,4Soc** 59,0 ± 11,8 51,1 ± 9,1Mor** 62,1 ± 9,9 51,4 ± 11,6Hos* 54,4 ± 10,5 49,0 ± 10,7D1** 65,1 ± 10,9 49,5 ± 11,1Dep** 61,9 ± 10,5 49,4 ± 10,4K* 50,9 ± 9,7 56,4 ± 11,8L 52,2 ± 10,7 51,7 ± 11,9

(*) p < 0,01, (**) p < 0,001. Test para datos apareados, df: 37.

los Trastornos Depresivos (principalmenteDepresión Mayor de gravedad moderada omedia y Distimia). Muchos pacientes teníanmás de un diagnóstico en el eje I mientras quela mayoría de ellos (el 57%) habían sido diag-nosticados de Trastorno de la Personalidad(Eje II) como diagnóstico único o adicional.Ninguno de los pacientes recibió medicacióndurante la terapia y a aquellos que tomabanalgún medicamento antes de empezar el trata-miento se les pidió que la dejasen en las pri-meras 2-3 sesiones.

Los pacientes que no completaron la tera-pia (N = 16) así como aquellos que no asis-tieron al seguimiento a los 2 meses (N = 14)no se diferenciaban significativamente (p >0,05) teniendo en cuenta las característicasdemográficas y los diagnósticos psiquiátri-cos de los 47 pacientes que finalizaron laterapia y asistieron tanto al primer como al

tercer seguimiento. La tabla III incluye laspuntuaciones MMPI T de aquellos pacien-tes que tenían un nivel apropiado de educa-ción, que habían completado el test y ésteera válido en el momento en que se produjoel ingreso y en la valoración realizada a los2 meses. Las escalas MMPI estaban com-puestas por todas las escalas clínicas, lasuma de las escalas clínicas, la validez delas escalas L y K y algunas de las escalas deinvestigación tales como la A (Ansiedad), laD (Dependencia), la Mas (Manifestacionesansiosas), la Soc (Inadaptación social), laMor (Moral pobre), la Hos (Hostilidad), laDI (Depresión subjetiva), la Dep (Depre-sión) y la Es (Egocentrismo), la única deescalas clínicas y de investigación para lasque puntuaciones altas significan un mejorestado psicológico. En general, los pacien-tes mostraron una mejoría estadísticamentesignificativa en todas las escalas tanto clíni-

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-ANALÍTICA: … 195

Tabla V Puntuaciones MMPI antes de CAT y a los 4-8 años de seguimiento (N = 38)

Ingreso 4-8 años

Hs** 65,7 ± 11,2 54,3 ± 13,7D** 65,3 ± 10,8 49,6 ± 12,4Hy** 63,4 ± 11,0 53,7 ± 11,8Pd* 57,4 ± 9,2 52,4 ± 9,1Mf 46,7 ± 11,8 46,0 ± 10,9Pa** 59,3 ± 10,3 50,1 ± 11,7Pt** 64,9 ± 8,7 51,7 ± 13,5Sc** 59,3 ± 10,6 50,3 ± 12,2Ma 50,9 ± 8,1 50,0 ± 9,1i** 55,2 ± 12,0 46,2 ± 12,5Sum** 587,4 ± 79,0 504,1 ± 83,0A** 61,8 ± 9,9 50,2 ± 11,8Es** 41,5 ± 8,9 52,3 ± 12,0Dy** 60,4 ± 9,7 48,4 ± 11,5Mas** 63,0 ± 9,8 50,9 ± 12,6Soc** 59,0 ± 11,8 50,7 ± 9,6Mor** 62,1 ± 9,9 51,0 ± 11,2Hos* 54,4 ± 10,5 48,8 ± 10,9D1** 65,1 ± 10,9 49,3 ± 13,1Dep** 61,9 ± l0,5 49,4 ± 11,1K** 50,9 ± 9,7 56,5 ± 12,2L 52,2 ± 10,7 53,0 ± 11,8

(*) p < 0,01, (**) p < 0,001. Test para datos apareados, df: 37.

Tabla VIPuntuaciones del MMPI durante el seguimiento a los 2 meses, al año y a los 4-8 años (N = 38)

2-meses 1-año 4-8 años

Hs 56,8 ± 12,2a,b 54,0 ± 11,8 54,3 ± 13,7D 5l,l ± 12,7 49,4 ± 12,9 49,6 ± 12,4Hy 57,2 ± 12,4a,b 53,6 ± 12,9 53,7 ± 11,8Pd 53,2 ± 9,1 52,3 ± 9,7 52,4 ± 9,1Mf 46,5 ± 10,4 45,8 ± 10,9 46,0 ± 10,9Pa 51,0 ± 10,1 50,6 ± 10,5 50,1 ± 11,7Pt 52,0 ± 11,9 52,3 ± 12,7 51,7 ± 13,5Sc 50,3 ± 11,1 50,6 ± 11,5 50,3 ± 12,2Ma 49,9 ± 7,8 49,3 ± 8,4 50,0 ± 9,1Si 47,3 ± 10,0 46,4 ± 11,0 46,2 ± 12,5Sum 515,5 ± 77,0 504,2 ± 80,3 504,1 ± 83,0A 51,7 ± 12,0 51,6 ± 11,9 50,2 ± 11,8Es 51,5 ± 10,6 52,5 ± 11,0 52,3 ± 12,0Dy 51,5 ± 11,7b 5l,1 ± 10,3c 48,4 ± 11,5Mas 52,7 ± 11,9 52,0 ± 12,4 50,9 ± 12,6Soc 51,7 ± 9,1 5l,1 ± 9,1 50,7 ± 9,6Mor 52,0 ± 11,3 51,4 ± 11,6 51,0 ± 11,2Hos 48,5 ± 12,0 49,0 ± 10,7 48,8 ± 10,9Dl 50,3 ± 11,2 49,5 ± 11,1 49,3 ± 13,1Dep 50,5 ± 10,3 49,4 ± 10,4 49,4 ± 11,1K 56,3 ± 11,2 56,4 ± 11,8 56,5 ± 12,2L 52,2 ± 9,0 51,7 ± 11,9 53,0 ± 11,8

(a) p < 0,05 mayor puntuación que el año de seguimiento, (b) p < 0,05 mayor puntuación que a los 4-8 añosde seguimiento, (c) p < 0,05 mayor puntuación que a los 4-8 años de seguimiento. Comparación estadísticaentre grupos mediante el t-test, df: 37.

cas como de investigación excepto en dos(Mf, Ma). Las tablas IV y V presentan laspuntuaciones MMPI T de los pacientes queasistieron a la sesión de seguimiento de 1año y la de 4-8 respectivamente comparadascon las puntuaciones obtenidas en elmomento del ingreso. Se apreció una impor-tante mejoría en las mismas escalas comosucede en la tabla anterior. Los pacientesque abandonaron los tratamientos (N = 13)al igual que aquellos que no asistieron a lasde seguimiento del segundo mes (N = 11)no mostraron diferencias importantes conrespecto a aquellos que habían completadola terapia y asistieron al menos a la primeray tercera sesiones de seguimiento (N = 38)según las puntuaciones preterapia delMMPI (p > 0,05). La tabla VI incluye lacomparación de las puntuaciones MMPI enlas tres evaluaciones realizadas. Como se

puede ver en los dos últimos seguimientos,los pacientes consiguieron mejores puntua-ciones en la mayoría de las escalas MMPI,alcanzando significación estadística en dosde ellas (Hs y Hy) si las comparamos conlas puntuaciones obtenidas a los dos meses.Además, en el seguimiento de 4-8 años, lospacientes obtuvieron mejor puntuación en laescala Dy con respecto a la puntuaciónobtenida, tanto en el seguimiento del segun-do mes como en el de 1 año.

Los pacientes que asistieron al control delseguimiento del segundo mes pero no así alde 4-8 años, ya fuera porque no quisieronasistir (N = 8) o porque no pudieron serlocalizados (N = 20), no se diferenciaron deaquellos otros que asistieron a ambos segui-mientos (N = 38), según las puntuacionesMMPI del segundo mes (tabla VII). Estatabla describe las puntuaciones de las pre-

196 GEORGE GARYFALLOS ET AL.

Tabla VII Puntuaciones del MMPI a los dos meses con respecto a los que acudieron a la evaluación de los 4-8 años ylos que no

Evaluados (N = 38) No evaluados (N = 28)

Rechazaron (N = 8) No localizados (N = 20)

Hs 56,8 ± 12,2 59,1 ± 7,5 57,5 ± 13,2D 51,1 ± 12,7 53,2 ± 10,0 54,0 ± 13,7Hy 57,2 ± 12,4 56,5 ± 7,5 58,9 ± 11,5Pd 53,2 ± 9,1 51,0 ± 7,7 54,0 ± 10,4Mf 46,5 ± 10,4 45,7 ± 12,0 46,1 ± 12,3Pa 51,0 ± l0,1 51,5 ± 7,1 49,1 ± 10,4Pt 52,0 ± 11,9 55,1 ± 7,4 52,7 ± 11,2Sc 50,3 ± 11,1 50,8 ± 8,2 50,7 ± 10,8Ma 49,7 ± 7,8 46,8 ± 6,3 48,1 ± 7,9Si 47,3 ± 10,0 50,4 ± 8,1 47,9 ± 9,4Sum 515,1 ± 77,2 520,1 ± 67,3 519,0 ± 80,4A 51,7 ± 12,0 55,0 ± 8,9 55,2 ± l0,5Es 5l,5 ± 10,6 48,7 ± 7,8 49,7 ± 10,7Dy 5l,5 ± 11,7 53,5 ± 6,7 53,5 ± 10,5Mas 52,7 ± 11,9 57,0 ± 8,5 56,2 ± 10,4Soc 5l,7 ± 9,1 56,5 ± 8,2 54,3 ± 10,8Mor 52,0 ± 11,3 5l,4 ± 8,4 52,8 ± 11,0Hos 48,5 ± 12,0 48,1 ± 6,6 50,5 ± 10,0D1 50,3 ± 11,2 54,2 ± 8,1 53,2 ± 11,3Dep 50,5 ± 10,3 54,6 ± 7,2 52,4 ± 12,1K 56,3 ± 11,2 56,2 ± 6,4 56,4 ± 9,3L 52,2 ± 9,0 5l,5 ± 10,7 50,8 ± 7,4

Comparación estadística entre grupos pareados con el t-test de student. No existen diferencias estadísticas.

guntas del cuestionario post-terapia en losseguimientos del segundo mes, al año y alos 4-8 años. Así, los pacientes de los dosúltimos seguimientos lograron mejores pun-tuaciones en la mayoría de las preguntas,alcanzando significación estadística enalgunas de ellas, comparado con sus puntua-ciones en el control de seguimiento delsegundo mes. No se observaron diferenciasimportantes en ninguna de las preguntas delcuestionario post-terapia durante el segui-miento del segundo mes entre los pacientes(N = 44) que asistieron al seguimiento delsegundo año pero no al de los 4-8 años y aaquellos otros que acudieron a los dosmeses (N = 47).

Discusión

Los resultados de este estudio no sólo con-firman las conclusiones de nuestro estudioanterior (Garyfallos et al. 1998) sino quetambién los amplían, indicando que en unservicio público de salud, los pacientes condiversidad de diagnósticos psiquiátricosmuestran una mejora considerable tras reci-bir terapia cognitivo-analítica y, lo que es

más importante que conservan los beneficiosde la terapia durante mucho tiempo, porejemplo, entre 4 y 8 años. Además, la efecti-vidad de la CAT en pacientes con diferentesproblemas psicológicos refuerza la teoría deque la CAT es una intervención segura yapropiada y que los únicos criterios de exclu-sión son la existencia de trastornos psicóticosy el abuso o la dependencia de sustanciastóxicas (Ryle 1982, 1990, 1995).

En lo que al diagnóstico psiquiátrico serefiere, la muestra que se ha estudiado esrepresentativa del tipo de pacientes que acu-den al centro (Garyfallos et al. 1991). Segúnotros estudios, la mayoría de los pacientesque acuden a las consultas externas padecentrastornos depresivos o de ansiedad y, conmucha frecuencia, trastornos de personali-dad (Alnaes y Torgersen 1988). La propor-ción de pacientes que completaron el trata-miento (el 85,5%) y la proporción deaquellos que asistieron a las sesiones deseguimiento (el 85% en el segundo mes, el64% en el primer año y el 52% en el periodocomprendido entre el 4º y el 8º año) sonconsiderablemente altas. Cabe destacar queno existen estudios sobre la CAT diseñadospara analizar seguimientos de larga dura-ción y que además sean repetidos. En este

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-ANALÍTICA: … 197

Tabla VIII Puntuaciones del cuestionario tras la terapia (N = 47)

2-meses 1-año 4-8 años

1. Presentaron problemas 2,8 ± 0,5 2,8 ± 0,5 2,8 ± 0,52. Correspondencia con reformulación 2,4 ± 0,7 2,3 ± 0,8 2,3 ± 0,93. Útil o no* 2,5 ± 0,5 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,64. Útil o no

a. Archivo de psicoterapia 3,9 ± 1,0 4,0 ± 1,0 4,0 ± 0,9b. Automonitorización* 4,0 ± 0,9 4,3 ± 1,0 4,4 ± 0,9c. Diariamente 3,5 ± 1,1 3,5 ± 1,0 3,6 ± 1,1d. Puntuaciones 3,9 ± 0,9 4,0 ± 1,0 3,9 ± 1,0e. Relación con el terapeuta 4,5 ± 0,6 4,7 ± 0,6 4,6 ± 0,7f. Tiempo limitado* 3,8 ± 0,8 4,1 ± 0,9 4,2 ± 0,8

Comparación estadística con el test Wilcoxon para datos apareados, (*) p < 0,05 2-meses - 1-año(*) p < 0,05 2-meses - 4-8 años. N.S. 1-año - 4-8 años.

sentido, hay pocos resultados en cuanto alos estudios de psicoterapia breve que seencarguen de hacer un seguimiento a lospacientes muchos años después de que laterapia haya concluido. El nuestro es uno deellos. La proporción de personas atendidasde este estudio de seguimiento es mayor sila comparamos con otros, uno de ellos enFinlandia –con una muestra de pacientesreducida– (Leinman 1991) y otro en Ingla-terra (Dunn et al. 1997). En este último,completó la terapia el 82% de pacientes queformaban parte de la muestra, obteniéndosediagnósticos psiquiátricos parecidos a losrecogidos en nuestro estudio. Sin embargo,sólo acudió el 52% de los pacientes al únicoseguimiento que se llevó a cabo en unmomento indeterminado, entre los tres y losseis meses después de que terminase la tera-pia. Esta proporción es idéntica a la que seobtuvo en este estudio, a pesar del hecho deque en nuestro caso el intervalo entre eltiempo de seguimiento y el final de la tera-pia era mucho más largo. Se ha dicho que esdifícil obtener porcentajes altos de asisten-cia a las sesiones de seguimiento a partir delos 4 meses en adelante (Aveline 1995).Todo esto indica que la proporción depacientes que asistieron a las sesiones deseguimiento en este estudio es más quesatisfactorio. Es importante mencionar queen el control de seguimiento de los 4 a los 8meses, sólo el 13% de los pacientes se negóa participar, ya fuera de forma directa oindirecta y no se pudo localizar al 35% deellos. Este último porcentaje fue sorpren-dentemente alto ya que esperábamos que losmovimientos de población fueran menoressegún los datos socioculturales del centro ypropios del área de influencia. La opción derealizar reevaluaciones en diferentes inter-valos de tiempo después de que la terapiahaya finalizado, se sugiere dados los resul-tados del los estudios realizados en psicote-rapia y especialmente en lo que atañe a

intervenciones psicoterapéuticas breves(Kolotkin y Johnson 1983, Elliot 1995). Losperiodos de seguimiento más cortos, comopor ejemplo de dos meses, pueden reflejarcon más exactitud los cambios que han teni-do lugar durante la terapia, mientras que losmás largos reflejan mejor los tipos de cam-bios a largo plazo que han sido posibles gra-cias a los beneficios obtenidos en el cursode intervenciones psicoterapéuticas breves(Kolotkin y Johnson 1983).

El hecho de que sólo el 14% (11/80) delos pacientes fueran remitidos para conti-nuar el tratamiento, indica que se produjoun impacto satisfactorio y que la cifra esmejor que la aportada por el estudio inglésde Dunn et al. (1997). Además, es importan-te destacar que sólo se aconsejó a dospacientes que siguieran otro tipo de psicote-rapia, mientras el resto recibió más sesionesde la CAT. Sin embargo, dado que la deci-sión de ofrecer un tratamiento complemen-tario se tomaba tras la valoración del segun-do mes, al igual que ocurría en el estudioinglés de Dunn et al. (1997), no está claro sila proporción arriba mencionada del 14% estotalmente representativa ya que había 14pacientes (el 15%) que no asistieron a lassesiones de seguimiento.

En cuanto al método utilizado para eva-luar el resultado, se consideró como el másapropiado la combinación de un test psico-métrico, como el de MMPI, con la clasifica-ción obtenida posteriormente al tratamientopor el paciente y el terapeuta utilizando unaescala como la de cuestionario post-terapia(Beutler and Crago 1983). En lo que alcuestionario post-terapia respecta, permiteal paciente cuantificar la utilidad de la tera-pia, constituyendo una aproximación exce-lente para valorar el resultado terapéutico(Elliot 1995, Sloane et al. 1977).

198 GEORGE GARYFALLOS ET AL.

Respecto a la utilización del MMPI, Ber-gin and Lambert (1978) señalaron que “nin-guna otra medida de papel y lápiz de la psi-copatología basada en la autoevaluaciónofrece algo mejor al investigador”. Beutler yCrago (1983), revisando los estudios queevaluaban los resultados de la psicoterapia,descubrieron que la mitad de ellos utilizaronlas dimensiones MMPI. Aunque tambiénexisten opiniones divergentes (Cartwright1975), especialmente en lo que se refiere ala fiabilidad test-retest de muchas de lasescalas MMPI (Gleser 1975), este test esclaramente el instrumento más conocido eneste campo de la investigación (Beutler andCrago 1983). Se dice que las escalas D(Depresión) Pt (Psicoastenia) y Sc (Esqui-zofrenia) que provienen de escalas clínicas(Garfield et al. 1971, Manos y Vassilopou-lou 1984) y la suma de escalas clínicas(Beutler y Crago 1983, Dahlstrom y Welsh1960) parecen ofrecer validez como indica-dores de cambio. Las mismas escalas, ade-más de la escala Hs (Hipocondriasis) mos-traron las mejorías más significativas eneste estudio. Es necesario señalar que laescala Hs presentaba la elevación más acen-tuada al principio, lo que puede deberse alhecho de que los diagnósticos psiquiátricosmás frecuentes eran las crísis de pánico, lostrastornos somatomorfos y los depresivos,cuadros clínicos éstos que incluyen –comoes bien sabido- quejas somáticas. Es posibleque estos hallazgos puedan atribuirse a fac-tores culturales. La opinión, según la cuallos griegos manifiestan los problemas psi-cológicos y de angustia mediante un “len-guaje somático” ha sido defendida enmuchos estudios (Skinner 1965, Pillowski ySpence 1977, Adamopoulou et al. 1991,Garyfallos et al. 1991). Por tanto, podemosasumir que una intervención psicoterapéuti-ca llevada a cabo con éxito, puede suponeruna mejora significativa en la escala Hs.Este supuesto podría ser reforzado por el

hecho de que dicha escala Hs era una de lasdos que mostraron un progreso significativoen el control de seguimiento de 1 año, com-parado con el del segundo mes, lo que indi-ca que los beneficios de la psicoterapiaestán consolidados (Patterson et al. 1977).En cuanto a las escalas, los cambios másnotables aparecen en las dos que miden ladepresión (D1 y Dep), así como en las dosescalas de ansiedad (A y Mas), un hallazgoque se mantiene en concordancia con otrosestudios (Conte et al. 1988). También se haapreciado una mejora significativa en laescala Es lo que constituye el mejor índicede un cambio positivo tras el tratamiento(Graham 1987) y suele incorporarse comouna medida dentro de los estudios de psico-terapia (Beutler y Crago 1983). Haber obte-nido una puntuación superior una vez finali-zada la terapia, significa que el individuotiende a ser más equilibrado psicológica-mente y que él o ella tienen una mayor capa-cidad para hacer frente a los problemas y alestrés que la vida le provoca (Graham1987). La escala K del MMPI es una escalade validez que mide la actitud defensivapero, en contra de lo que ocurre con la otraescala L de validez del test, ésta mide defen-sas más sutiles y maduras (Graham 1987).Obtener una puntuación más alta tras la psi-coterapia –si esta puntuación no supera 60para las personas de clase media baja y denivel más alto dentro de la clase baja (Gra-ham 1987)– es indicativo de una mejoríaque se refleja en el funcionamiento del suje-to en la fuerza del mismo y en sus recursospsicológicos (Graham 1987). Es importantemencionar que la otra escala de validez (L)no mostraba diferencias significativas entrelas valoraciones de la terapia anterior y pos-terior.

El hecho de que los pacientes lograranmejores puntuaciones en muchas escalasMMPI en los controles de los seguimientos

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-ANALÍTICA: … 199

del primer año y a los 4-8 años comparadacon las del segundo mes, es indicativo de queno sólo mantuvieron los beneficios terapéuti-cos conseguidos sino que los mejoraron.Resulta muy ilustrativo saber que en el últi-mo seguimiento los pacientes experimenta-ron una mejoría significativa, comparadoello con el control del seguimiento de un añoen la escala Dy. Obtener una puntuaciónmejor en esa escala, indica que el individuoes más independiente, tiene más autocon-fianza y no es excesivamente sensible a lareacción que otros puedan tener. Los resulta-dos del MMPI pueden ser validados compa-rándolos con las preguntas del cuestionariopost-terapia, en donde los pacientes obtuvie-ron mejores puntuaciones en los dos últimoscontroles de los seguimientos, al contrario delo sucedido en los del segundo mes. Los des-cubrimientos arriba mencionados confirmanestudios anteriores según los cuales una vezfinalizada la terapia, los pacientes consolidanlos beneficios obtenidos mediante un trata-miento corto y continúan mejorando, lo queles permite finalmente hacer frente a sus pro-blemas de una forma más efectiva (Pattersonet al. 1977, Frank 1974). La puntuación másalta obtenida en el cuestionario post-terapiapara los tres tipos de seguimiento, fue para lapregunta “relación con el terapeuta”, indi-cando con ello que esta relación, como ocu-rre en cualquier otro tipo de psicoterapia, esel factor más importante, al menos desde elpunto de vista del paciente. Sloane et al.(1977) descubrió que en la terapia comporta-mental, los pacientes otorgan mucho másénfasis a la relación terapéutica, como herra-mienta útil para lograr un resultado satisfac-torio, que lo que piensan los terapeutas.Finalmente, una puntuación alta en la pre-gunta que investiga la utilidad del límite detiempo en la terapia según la valoración delos propios pacientes, y sobre todo teniendoen cuenta la puntuación obtenida en los dosúltimos seguimientos, indica que ese objeti-

vo de tener límite de tiempo puede reforzarla motivación de los pacientes para cambiar.Esto es algo que aprecian más durante losseguimientos, en especial en aquel que seencuentra más distante del final de la terapia.

En este estudio, no encontramos ningunacaracterística que permitiera distinguir a lospacientes que habían terminado la terapia deaquellos otros que no lo habían hecho, ya queno existían diferencias significativas entreambos grupos en lo que se refería a caracte-rísticas demográficas, diagnósticos psiquiá-tricos y a puntuaciones del MMPI previo a laterapia. Este descubrimiento no coincide conotros estudios sobre los resultados de la CAT,según los cuales los pacientes que no habíancompletado los seguimientos habían obtenidopuntuaciones más altas al principio en dife-rentes tests como el BDI (Dunn et al. 1997,Brockman et al. 1987), el GHQ y el CCI(Brockman et al. 1987) que los pacientes quesí habían terminado la terapia. Por el contra-rio, el hallazgo según el cual durante el con-trol de seguimiento del segundo mes, los queno habían acudido no se diferenciaban muchode aquellos de aquellos otros que sí lo habíanhecho, teniendo en cuenta sus puntuacionesantes del inicio de la terapia, concuerda conlos resultados obtenidos por Dunn et al.(1997). El haber faltado a una sesión delseguimiento, podría reflejar el deseo de aban-donar tras haber pasado un momento difícil, obien el sentirse resentido por culpa de unaintervención desarfortunada (Dunn et al.1997). Esta última explicación se contradicecon los hallazgos obtenidos en nuestro estu-dio, según las cuales no existían diferenciasimportantes entre aquellas personas que asis-tieron al primer y tercer control de segui-miento y aquellas otras que acudieron al pri-mero pero no al tercero, de acuerdo con losresultados obtenidos en su MMPI y del cues-tionario post-terapia durante el primer segui-miento, como por ejemplo el segundo mes.Todos estos datos indican que es difícil pre-

200 GEORGE GARYFALLOS ET AL.

decir cuándo se va a producir una falta deasistencia a las sesiones de seguimiento, yaque el motivo responde a una amplia variedadde actitudes (Aveline 1995).

Este estudio tiene varias limitaciones. Lamás importante de ellas es la ausencia de ungrupo de control, aunque aún no hay unani-midad a la hora de determinar en qué consis-te un grupo de control apropiado para estasinvestigaciones (pacientes en la lista deespera, pacientes que no siguieron el trata-miento o bien aquellos individuos que fue-ron tratados con otra técnica psicoterapéuti-ca) (Basham 1986). Hay estudios queconcluyen que es difícil predecir el resultadode la psicoterapia y desde luego es poco fre-cuente que se pueda demostrar que existenasociaciones entre las evaluaciones pre-tera-pia y el resultado que sean lo suficientemen-te importantes como para tener algún valorclínico (Luborsky et al. 1980). Un buenresultado final depende de la habilidad de lospacientes para involucrarse en una relaciónterapéutica y para trabajar de forma produc-tiva dentro de la estructura preferida por elterapeuta (Strupp 1980). Los impedimentosprincipales a esta condición no son sólo lascaracterísticas que dependen de los pacien-tes, sino también las reacciones personalesdel terapeuta (Strupp 1980). Además, Auer-bach (1983) destaca como no existe un pro-cedimiento que sea totalmente satisfactoriopara evaluar el resultado psicoterapéutico yaque lo que llamamos el “resultado” es casitan complejo como la vida humana. Además,Luborsky et al. (1975) ya sostenían que noexisten pruebas suficientes de que unaescuela de terapia pueda obtener mejoresresultados que cualquier otra. En conclusión,y teniendo en cuenta todo lo arriba mencio-nado, la Terapia Cognitiva Analítica pareceser una psicoterapia breve efectiva. Es apro-piada no sólo para grupos específicos depacientes, sino también para personas quepadezcan variados problemas psicológicos y

sus efectos beneficiosos suelen mantenersedurante mucho tiempo. Es un método tera-péutico fiable para tratar problemas psicoló-gicos como Trastornos Depresivos y deAnsiedad para los cuales la farmacoterapiaestá considerada hoy en día como un trata-miento de primer orden.

En fin, que la CAT a la par que trata estoscuadros clínicos infiere cambios beneficio-sos en la estructura de la personalidad de lospacientes. Esto probablemente contribuye aque los síntomas no vuelvan a aparecer.Finalmente, es necesario hacer resaltar quela utilización de la psicoterapia supone unbeneficio adicional al evitar los efectossecundarios, así como otros riesgos inheren-tes al consumo de drogas.

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