Evaluación a las medidas implementadas para el seguimiento ...
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Evaluación a las medidas implementadas para el seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del Camú Santa Teresita De Lorica. Yasmin Vanesa Bedoya Arteaga Keila Vanesa López Oyola
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Evaluación a las medidas implementadas para el
seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en
el área asistencial del Camú Santa Teresita De Lorica.
Yasmin Vanesa Bedoya Arteaga
Keila Vanesa López Oyola
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EVALUACIÓN A LAS MEDIDAS IMPLEMENTADAS PARA ELSEGUIMIENTO Y
CONTROL DE LOS EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS DESDE EL AÑO
2011 HASTA EL AÑO 2013 EN EL ÁREA ASISTENCIAL DEL CAMÚ SANTA
TERESITA DE LORICA.
YASMIN VANESA BEDOYA ARTEAGA
KEILA VANESA LÓPEZ OYOLA
UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
ADMINISTRACIÓN EN SALUD SEDE LORICA- CÓRDOBA
2014
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EVALUACIÓN A LAS MEDIDAS IMPLEMENTADAS PARA EL SEGUIMIENTO Y
CONTROL DE LOS EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS DESDE EL AÑO
2011 HASTA EL AÑO 2013 EN EL ÁREA ASISTENCIAL DEL CAMÚ SANTA
TERESITA DE LORICA.
YASMIN VANESA BEDOYA ARTEAGA
KEILA VANESA LÓPEZ OYOLA
Trabajo de grado presentado para optar al título de administradoras en salud
MARTHA MONTOYA VEGA
Asesora
UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
ADMINISTRACIÓN EN SALUD SEDE LORICA– CÓRDOBA
2014
3
NOTA DE ACEPTACIÓN
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Presidente del Jurado
___________________________
Jurado
___________________________
Jurado
Lorica - Córdoba, Noviembre de 2014
4
DEDICATORIA
A puertas de culminar el primer escalón de nuestra vida académica, certificándonos como
profesionales y con la responsabilidad de cumplir con las expectativas y metas personales
que han surgido a lo largo de nuestra carrera, ponemos en evidencia este documento
como prueba de nuestro compromiso social y formación académica.
A Dios por iluminarme y concederme la oportunidad de culminar este logro
satisfactoriamente. De igual forma, a mis padres Nubia Oyola Villalba y Enrique López
Hernández, por su apoyo y formación, basada en buenos sentimientos, hábitos y valores,
lo cual me ha ayudado a salir adelante buscando siempre el mejor camino, a mi abuela
Yasmira Villalba Berona por creer en mí y nunca abandonarme en este arduo trayecto, a
mi hermana Kenia López Oyola por ser mi inspiración para salir adelante y a mi princesa
Zalma Hernández Posso por ser la luz en mi camino y enseñarme a ver la vida a través de
sus ojos.
Keila
A Dios porque me ha permitido vivir esta experiencia y ha estado presente sin
abandonarme durante este proceso estudiantil
A mi tía rosario gil que en paz descanse le doy gracias por que con su apoyo impulsó a que
se iniciara esta vida estudiantil, a mi tía candelaria que en momentos de debilidad,
fortaleció mi vida llenándola de esperanza en pro de culminar este ciclo estudiantil. A una
persona fundamental en mi vida que es el merecedor de esto y más, mi viejo adorado
Israel bedoya un ejemplo a seguir a ti padre te doy gracias porque en ti veo reflejada la
apersona que soy, porque con la mentalidad de que sus hijos sean unos profesionales haz
dado la cara por nosotros sin importar las adversidades en tu vida.
A mi madre libis Arteaga, mi viejita linda eres tu mujer virtuosa y ejemplar un modelo a
seguir
A mis hermanos Israel y jean bedoya con ellos he vivido experiencias hermosas e
inolvidables quienes también han sido de ejemplo para mi vida. Los quiero
Yasmin
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AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la sabiduría y paciencia necesaria para poder superar todos los
obstáculos que se me presentaron durante estos años.
A mis padres por su apoyo, comprensión, dedicación y preocupación por mi formación
personal y profesional, gracias por todos sus esfuerzos y para que yo lograra esta meta en
mi vida.
A mi familia por estar ahí en los momentos difíciles y ayudarme a levantar cuando creí que
no tenía que fuerzas para seguir adelante.
A mi compañera Yasmin, por unirse a este reto académico que terminó siendo toda una
experiencia. Amiga gracias por tú paciencia, por los buenos momentos y los no tan buenos
que nos hicieron crecer como personas y profesionales.
Al cuerpo docente de la Universidad de Córdoba que nos dieron las bases para nuestra vida
profesional, pero en especial a la docente Martha Elena Montoya Vega gracias por su
paciencia, consejos y la dedicación que nos ofreció.
A todas las personas que de alguna manera aportaron su granito de arena para que yo
alcanzara esta nueva meta en mi vida.
¡Gracias por todo!
Keyla
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Es un momento de sumo gozo, al ver que poco a poco estoy cumpliendo mis metas y en
medio de ese proceso han estado presente personas que me han acompañado, aportando
de una u otra manera.
A Dios quien me guio por el camino adecuado para culminar con éxitos las expectativas
de mi proceso académico
A mi amado padre Israel bedoya gracias doy a ti viejo este logro es por ti y para ti porque
eres merecedor de esto ymas esfuerzo
gracias a su esfuerzo
y pensamiento de educación ha querido que sus hijos sean unos profesionales sin importar
por lo que tenga que pasar
A mis familiares, quiénes son el eje fundamental de mi vida y me dieron el aliento para
seguir siempre adelante.
Y a todas y cada una de las personas que de una u otra forma participaron en la ejecución
del proyecto, lo que nos ha permitido culminarlo con éxito. A todos ellos muchas gracias
Yasmin
7
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 10
1. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 12
1.1 Descripción del Problema ................................................................................................. 13
1.2 Formulación del problema ...................................................................................................... 16
2. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 17
3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 18
4.1 Importancia de los eventos adversos ............................................................................... 19
4.2 Contextualización mundial, latinoamericano, nacional del problema. ............................ 22
4.1.1 Seguridad del paciente..................................................................................................... 23
4.1.2 Evento Adverso ................................................................................................................ 26
4.3 Fundamentación legal ............................................................................................................. 26
4.4 Estado del arte u otros estudios ............................................................................................. 28
4.5 Marco conceptual ................................................................................................................... 29
5. ASPECTOS METODOLÓGICOS ................................................................................................... 32
5.1 Tipo de investigación ............................................................................................................ 32
5.2 Población ........................................................................................................................... 32
5.3 Muestra ............................................................................................................................. 32
5.4 Técnicas de recolección de la información ....................................................................... 32
5.4.1 Los instrumentos ....................................................................................................... 32
6. RESULTADOS ............................................................................................................................. 34
8
6.1 Análisis o discusión de resultados ..................................................................................... 34
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................................... 41
7.1 Conclusiones ..................................................................................................................... 41
7.2 Recomendaciones ............................................................................................................. 43
8. REFERENCIAS ............................................................................................................................. 44
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de
los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área
asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica. 34
Tabla 2: Año 2011 Generalidades 35
Tabla 3: Año 2011 Resultados 35
Tabla 4: Año 2012 Generalidades 37
Tabla 5: Año 2012 Resultados 37
Tabla 6: Año 2013 Generalidades 38
Tabla 7: Año 2013 Resultados 39
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LISTA DE GRÁFICAS
Gráfica 1: Reporte, Seguimiento y Control de Eventos Adversos en el año 2011 ............ 36
Gráfica 2: Reporte, Seguimiento y Control de Eventos Adversos en el año 2012 ............ 38
Gráfica 3: Reporte, Seguimiento y Control de Eventos Adversos en el año 2013 ............ 40
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INTRODUCCIÓN
“Lo peor no es cometer un error sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934).
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906.
La expresión seguridad del paciente en las instituciones prestadoras de servicios en
salud, es un tema de mucha envergadura, que trae inmerso en sí, diversos procesos
y estrategias que van en pro de garantizar a los usuarios una optimización de la
calidad de los servicios. Factores como el seguimiento, análisis y evaluación de
riesgos o eventos adversos se constituyen en procedimientos trascendentales en
dichas instituciones de salud que tienen como fin único registrar los diferentes
motivos que dan origen a las situaciones que ponen en riesgo la salud y vida de los
pacientes, para posteriormente analizarlos y establecer variables de prevención que
disminuyan parcial o totalmente estos sucesos.
La seguridad del paciente busca prevenir a tiempo los eventos desfavorables y
adversos en el paciente como resultado de los procesos asistenciales, como la
atención de urgencias, consulta externa, sala de parto, entre otras. En Colombia,
laPolítica de Seguridad del Paciente es liderada por elSistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es “prevenir la
11
ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y eliminar
la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y
competitivas internacionalmente”.1
Dado esto, garantizar seguridad a los pacientes en las instituciones prestadoras de
servicios en salud, es cumplir con los propósitos de la Política Nacional de
Prestación de Servicios de salud, es garantizar el acceso, optimizar el uso de los
recursos y mejorar cada día la calidad de los servicios que se presta a la población.
Por consiguiente, el control de los eventos adversos se establece como un factor
ligado a la seguridad y por ende a la calidad de los servicios de salud. En
consecuencia se desligan de él, diversas normas, requisitos, mecanismos y
procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud, para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios. Esto en un proceso de mejoramiento
continuo, el cual debe llevar a la búsqueda de niveles superiores de calidad.
La calidad se convierte en una necesidad en las empresas, y constituye la parte
más importante de todo el sector de las compañías de salud por la competencia,
orientándose en unas características del sistema que brinda la disponibilidad de una
normatividad y unos niveles y estándares desarrollados para un sistema de gestión
de la calidad. Esto permite que las entidades puedan tomar decisiones basadas en
unos objetivos que son: orientar, monitorear, referenciar y estimular toda la gestión
de calidad basada en hechos y datos.
1COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad
del Paciente. Creativos: Bogotá. 2008
12
En este sentido, el presente documento hace una revisión bibliográfica sobre el
tema de los eventos adversos, su importancia a nivel nacional y mundial enfatizando
la situación en el departamento de Córdoba, específicamente en el área asistencial
dela E.S.E CAMU Santa Teresita De Lorica, en donde se realizó una evaluación, a
los procesos y medidas implementadas por la ESE, para el seguimiento y control de
los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013.
1. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
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1.1 Descripción del Problema
La realidad del sector salud en Colombia deja entrever que la seguridad del paciente
tiene diversas falencias y cada vez son más los casos donde se causan daños que
atentan contra la integridad de los usuarios, muchas veces esos daños pueden ser
subsanados, sin embargo, otras veces tales eventos adversos cobran la vida de
seres humanos. Esta es una situación que afecta directamente la integridad de los
usuarios y el prestigio de la institución, por ello en el Camú Santa Teresita de Lorica,
se ha venido implementado una política de seguridad del paciente desde el año
2011, con el fin de minimizar la ocurrencia de estos eventos, los cuales algunas
veces pueden ser leves y sin lesiones, no obstante en otras pueden ser graves y
causar secuelas permanentes en los pacientes.
Los servicios que presta la E.S.E. CAMU SANTA TERESITA, corresponden a baja
complejidad y cuenta con la infraestructura física necesaria para atender los
afiliados de todos los regímenes y a la población pobre no cubierta del Municipio de
Lorica, dentro de sus áreas funcionales se encuentran:
• Unidad de Servicio de Urgencias
Ofrece una atención inmediata personalizada entre el paramédico, el médico y el
paciente en la que se realiza interrogatorio, examen físico y se establece un
diagnóstico presuntivo o definitivo y se define una conducta.
• Servicios de Maternidad
Comprende la atención del parto y procedimientos quirúrgicos del primer nivel,
incluye control médico de pre-parto, valoración del recién nacido, controles
maternos post-parto y ambulatorios.
• Servicios Odontológicos
14
Comprende las sesiones personalizadas entre el personal de servicio de salud oral
y el usuario.
• Servicio Ambulatorio
Comprende las sesiones personalizadas entre médico o paramédico y el paciente
ambulatorio. Las características: comprende la entrevista inicial, la anamnesis y
el examen físico para evaluar el estado de salud del paciente, el diagnóstico
presuntivo, la orden de estudios diagnósticos, y el tratamiento de la patología
encontrada.
• Unidad de Apoyo Diagnostico
Son las que se encuentran destinadas para el uso de los usuarios ambulatorios u
hospitalarios como soporte para la interpretación de sus problemas de salud.
• Unidad de Apoyo Terapéutico
Son las que se encuentran destinadas para el uso de los usuarios ambulatorios u
hospitalarios como soporte para la interpretación de sus problemas de salud.
Se ofrecen los servicios de Terapia respiratoria y Farmacia.
• Unidad de Salud Pública
Atención y apoyo a programas de salud pública y vigilancia epidemiológica, se
ofrecen paquetes integrales desde el fomento de la salud hasta la rehabilitación.
El área donde se va a determinar la investigación es el toda el área asistencial que
cobija servicio de urgencias, servicios odontológicos, de maternidad, ambulatorios
y los servicios de apoyo diagnósticos y terapéuticos.
15
En este sentido, se hace necesario que todo proceso de seguimiento este
acompañado de un control y evaluación de los resultados, con el fin de conocer que
tan efectivas han sido las medidas o si necesitan cambios o reestructuración. Esto
hace imprescindible que la E.S.E. CAMU Santa Teresita de Lorica, además de las
medidas preventivas, realice, a las mismas, procesos de control y evaluación que
establezcan si los eventos adversos han disminuido o cual ha sido su
comportamiento.
16
1.2 Formulación del problema
¿Cómo se realiza el seguimiento y control de los eventos adversos presentados en
el área asistencial de la E.S.E.CAMU Santa Teresita de Lorica, desde el año 2011
hasta el año 2013, teniendo en cuenta las directrices del Ministerio de la Protección
Social?
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2. JUSTIFICACIÓN
La seguridad del paciente, es uno de los pilares fundamentales en los cuales se
centra la prestación del servicio en salud, esta estrategia que fue impulsada por el
Ministerio de Salud en el año 2008, busca implementar procesos, políticas y
acciones coordinadas con el fin de salvaguardar la integridad física y emocional de
los pacientes.
Por eso es de vital importancia que toda entidad prestadora de los servicios de
salud, controle y evalué los respectivos procesos de atención a los eventos
adversos que se registran en su interior. Dado esto, estudiar y evaluar como se ha
venido desarrollando el proceso e implementación de las medidas de seguimiento
y control a los eventos adversos presentados en el área asistencial dela E.S.E.
CAMU Santa Teresita De Lorica, desde el año 2011 hasta el año 2013 es un estudio
relevante que le permitirá a la institución conocer cuáles han sido las principales
causas de dichos eventos y el número de casos que se han presentado durante
este periodo, con lo cual se establecerá que tan efectivas han sido las medidas que
se han tomado para prevenir tales situaciones.
De otro lado, en el ámbito profesional, la seguridad del paciente es un tema de vital
importancia, por lo que la presente investigación monográfica permitirá conocer y
profundizar en el control y evaluación de los eventos adversos. Esto con el fin de
adquirir los conocimientos necesarios para ejecutar al momento de realizar la
inclusión a la vida laboral y como profesional del área de la salud, poder hacer frente
a cualquier situaciones que ponga en riesgo la integridad del paciente.
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3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
Evaluar las medidas implementadas para el seguimiento y control de los eventos
adversos presentados en el área asistencial de la E.S.E.CAMU Santa Teresita de
Lorica desde el año 2011 hasta el año 2013 teniendo en cuenta las directrices del
Ministerio de la Protección Social
3.2 Objetivos específicos
➢ Conocer los principales procedimientos de seguimiento y control que ha
implementado la institución en el reporte de los eventos adversos.
➢ Comparar la ocurrencia de eventos adversos en el área asistencial durante el
año 2011 hasta el año 2013
➢ Identificar las causas que inciden en la ocurrencia de eventos adversos.
➢ Determinar si los eventos adversos ocurridos en la institución han sido
administrados a través de la promoción del reporte, análisis de los sucesos e
implementación de acciones correctivas y preventivas qué fomenten el
aprendizaje organizacional.
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4. MARCO TEÓRICO
4.1 Importancia de los eventos adversos
Dada la importancia de que reviste la seguridad en la prestación de los servicios de
salud, el tema de los eventos adversos se ha vuelto cada vez más importante y
constituye uno de los principales factores de estudio en este ámbito. Manifiesta el
Ministerio de sanidad y consumo de Madrid, España, que “Desde la aparición en los
últimos siete años de informes en los países anglosajones sobre la magnitud y las
causas de los eventos adversos relacionados con la atención sanitaria ha habido un
mayor reconocimiento de la importancia del problema, incorporando objetivos de
seguridad a los planes estratégicos de mejora de las organizaciones sanitarias y
potenciando la investigación sobre esta materia.”2
El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales
existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la
atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del
Institute of Medicine (IOM) Toerris human, el tema de la seguridad de los pacientes
ha captado a nivel internacional la atención del público, de los proveedores de
atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada.
Uno de los estudios en los que se basó el informe fue el realizado en Harvarden
los años 80, en el que se concluyó que casi un 4% de los pacientes sufre algún
tipo de daño durante su ingreso hospitalario, de los que el 70% provocó daño
temporal y el 14% acabó en muerte para el paciente. El informe del IOMestimó
que entre 44.000-98.000 personas mueren cada año en los hospitales como
resultado de los eventos adversos, cifras que superan la mortalidad en los
accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. El Departamento de Salud
del Reino Unido, en su informe del año 2000, Anorganizationwith a memory,
estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las
hospitalizaciones, es decir 850.000 eventos al año. Sin embargo, en Australia, la
2MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO DE MADRID. sistemas de registro y notificación de incidentes
y eventos adversos. El Ministerio: Madrid – España, [Consultado el 19 de octubre de 2014] Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf.
20
tasa de eventos adversos encontrada fue del 16,6% entre los pacientes
ingresadosy en el estudio de Bates et al se identificaron eventos adversos
relacionados con los fármacos en el 6,5% de los pacientes ingresados en un
Hospital Universitario de Boston.3
Dado este contexto de riesgo y daños generados por intervenciones médicas, en
los ámbitos hospitalarios y ambulatorios, el tema cobra cada vez más importancia y
con respecto a él se establecen normas, procedimientos y diversos procesos que
van en pro de disminuir los casos en que se presentan los eventos adversos que
influyen en la seguridad del paciente y su salud.
4.1.1 Importancia de la evaluación y control de los eventos adverso
Como bien se ha planteado, la seguridad de los pacientes se constituye como un
factor determinante para las entidades prestadoras de servicios de salud y dado
ellos se ha convertido en un tema motivo de análisis, diálogo y reflexión. Uno de los
puntos a tratar es la evaluación y control de dichos eventos y las formas de
prevenirlos.
Al respecto se han realizado diversos estudios dando a conocer variables como las
planteadas por Hernando Gaitán Duarte, Pió I. Gómez Sánchez y Javier Eslava
Schmalbach, quienes encontraron en un estudio realizado en tres instituciones
enColombia que el personal médico y administrativo es renuente al estudio y
evaluación de este tema, de la misma manera observaron “la intención de minimizar
algunas situacionespara que no fueran informadas como evento adverso, esto
3 Ibíd., Pág. 11
21
ocurrió sobretodo cuando no hubo consecuencias evidentes en el paciente”4. Al final
concluyen con que sus resultados coinciden con la teoría de algunos investigadores,
de la siguiente manera:
Reason describió cómo la cultura de la culpa incide en el bajo informe de eventos
adversos en industrias. Vincent describió que las enfermeras son más dadas al
reporte de los eventos que los médicos y que la sobrecarga de trabajo era un
factor que influía en el bajo reporte, hallazgo confirmado por Evans en un estudio
de corte transversal en el que encontró no sólo mayor tasa de frecuencia de
reporte entre las enfermeras sino también reportes más completos por parte de
ellas. Kingston y Cols describieron que las enfermeras son más proclives a
informar los EA debidoa la existencia de protocolos y una mayor noción de
seguridad del paciente
Barreras comunes en el reporte de los EA fueron limitaciones de tiempo, procesos
insatisfactorios, normas culturales, creencias previas acerca del riesgo,
inadecuada retroalimentación y percepción de escaso valor del proceso, siendo
estos últimos considerados elementos críticos a trabajar para incrementar el
reporte (25,26). Estos autores también describen que los médicos fueron más
tolerantes con los EA favoreciendo el manejo "puertas adentro" de los EA y más
desconfiados de las directivas (26). Waring en el 2005 mostró cómo, desde el
punto de vista de los médicos, el reporte fue considerado inconveniente por
considerar que era un procedimiento burocrático y generó un sentimiento de
rechazo ya que fue visto como otra tarea administrativa impuesta. También se ha
descrito que es mayor el compromiso de los médicos en las organizaciones en las
cuales ellos mismos tienen el control del reporte de incidentes en relación a
aquellas en que este manejo está en manos sistemas gerenciales de
mejoramiento de calidad ya que los primeros estimulan los sentimientos de
colegas y profesionalismo mientras que las últimas inspiran desconfianza acerca
del uso de los datos de los incidentes médicos5
De otro lado, el Sistema Obligatorio De Garantía De Calidad En Salud y Ministerio
De Protección Social,establecen que las entidades prestadoras de salud deben
“identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad del
4GAITÁN DUARTE, Hernando; GÓMEZ SÁNCHEZ, Pió I. y ESLAVA SCHMALBACH, Javier. Actitudes del personal en la
vigilancia de eventos adversos intrahospitalarios en Colombia. En: Rev. salud pública. vol. 11 (5): 745-753, 2009. [Consultado el 19 de octubre de 2014] Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rsap/v11n5/v11n5a07.pdf. 5 Ibíd., Pág. 750
22
paciente durante la prestación del servicio y gestionarlas para obtener procesos de
atención seguros”6 para ello, establece que el programa de seguridad del paciente
debe contemplar al menos los siguientes elementos:
Política institucional de Seguridad del Paciente
Promoción de la cultura de seguridad
Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo
Reporte
Análisis y gestión
Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos
La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad
del paciente.7
4.2 Contextualización mundial, latinoamericano, nacional del problema.
La forma como se viene desarrollando la prestación de servicios de salud en
Colombia, ha sido un proceso en constante evolución, lo cual ha registrado cambios
relevantes que se constituyen en procesos transversales a la asistencialidad, los
cuales se han creado con el propósito de mejorar cada día más la calidad de los
servicios ofrecidos a los pacientes.
Teniendo en cuenta esto, ha surgido en el sistema de atención en salud, términos
como la seguridad del paciente, la cual propende por prevenir a tiempo los eventos
desfavorables y adversos en el paciente como resultado de los procesos
6SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD Y MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Guia Técnica,
“buenas prácticas para la seguridad del paciente en atención en salud”. Bogotá: 2010 [Consultado el 19 de octubre de 2014] Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20T%C3%A9cnica%20de%20Buenas%20Pr%C3%A1cticas%20%20en%20Seguridad%20del%20Paciente.PDF. 7 Ibíd., Pág. 10
23
asistenciales, como la atención de urgencias, consulta externa, sala de parto, entre
otras. En Colombia, la Política de Seguridad del Paciente es liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es
“prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir
y eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras
y competitivas internacionalmente”.8
4.1.1 Seguridad del paciente
La seguridad del paciente se define como la ausencia de accidentes o lesiones
prevenibles producidos durante el proceso de atención en salud. Incluye todas las
acciones, elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
soportadas con la evidencia científica, que se realizan con el fin de minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en la prestación de un servicio de salud y
minimizar los posibles daños, haciendo que el ejercicio del cuidado cumpla con
altos estándares de seguridad.9
Ahora, la seguridad del paciente se constituye como un factor básico en el proceso
de atención a los pacientes y a la vez, en un elemento crítico de la gestión de la
calidad. Mejorarla requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema, en la
que interviene una amplia gama de medidas relativas a la mejora del
funcionamiento, seguridad del entorno y la gestión del riesgo.
En el ámbito internacional este tema es liderado por la Organización Mundial de
la Salud (OMS), que ha estimulado a los países a que "presten la mayor atención
8COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad
del Paciente. Creativos: Bogotá. 2008 9 ARÉVALO TORRADO, Danilo Javier; GUERRERO QUINTERO, Sandra Lisedt; JIMÉNEZ SILVA, Mario Alberto; MARTÍNEZ MARTÍNEZ, YiviZuleima. Situación de malnutrición y sus implicaciones en la seguridad del paciente. [Consultado el 22 de sep. de 2014] Disponible en: http://repositorio.ucm.edu.co:8080/jspui/bitstream/10839/624/1/Danilo%20Javier%20Arevalo%20Torrado.pdf.
24
posible al problema de la seguridad del paciente, se establezcan y consoliden
sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y
la calidad de la atención sanitaria". Además se ha encargado de proponer y
socializar lineamientos de cuidado, principalmente a través de la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente, que comenzó a funcionar en octubre de 2004 ,
como un método para generar interacciones e intercambio de conocimientos entre
los países miembros, que les permitan facilitar el desarrollo de nuevas estrategias
y políticas que generen una disminución en las estadísticas de eventos adversos
derivados de la atención en salud globalmente, debido a que "la falta de seguridad
del paciente es un problema mundial de salud pública que afecta a los países de
todo nivel de desarrollo".
En Colombia, el término cultura de seguridad del paciente abarca tanto el
conocimiento como la puesta en marcha de iniciativas que respondan a los
lineamientos de seguridad del paciente vigente, que tienen origen en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS). Según el Ministerio de la
Protección Social de Colombia, constituye el ambiente de despliegue de las
acciones de seguridad del paciente, las cuales deben darse en un entorno de
confidencialidad y de confianza entre ellos, los profesionales y la comunidad.10
Cuidar la salud es un compromiso individual del ser humano desde la perspectiva
de sus diferentes componentes como lo manifiesta la OMS en su concepto de salud
“bienestar biopsicosocial del ser humano”, no obstante, se puede decir que esto es
un estado utópico y en el sistema de salud, generalmente, surgen algunos
inconvenientes que menos cavan o ponen en riesgo la salud del paciente, de allí
que sea de vital importancia estudiar la seguridad de este.
La seguridad del paciente es un objetivo de la medicina que enfatiza en el reporte,
análisis y prevención de las fallas de la atención en salud que con frecuencia son
causas de eventos adversos.
10
GÓMEZ RAMÍREZ, Olga Janneth, SOTO GÁMEZ Amparo, ARENAS GUTIÉRREZ Alejandra, GARZÓN SALAMANCA Jennifer,
GONZÁLEZ VEGA, Adriana, Mateus Galeano, Erika. Una mirada actual de la cultura de seguridad del paciente.
25
La práctica sanitaria conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que
les atienden. Conforme las técnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más
sofisticados estos riesgos, como es previsible, aumentan. En términos técnicos se
habla, en estos casos, de que el paciente sufre un Efecto Adverso (EA). Es decir,
un accidente imprevisto e inesperado que causa algún daño o complicación al
paciente y que es consecuencia directa de la asistencia sanitaria que recibe y no
de la enfermedad que padece. Muchos de estos efectos adversos son inevitables
por más que se esfuercen los profesionales, pero existen otros que podrían
evitarse, por ejemplo reflexionando sobre cómo se aplican determinados
procedimientos (sondajes, administración de fármacos, etc.). Esta es la razón de
que se promuevan programas orientados a incrementar la seguridad clínica de los
pacientes.
El actual movimiento mundial de seguridad del paciente alcanzó relevancia
cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de
Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe "Errar es humano"
El tema es actualmente promovido en la mayoría de los países del mundo por
gobiernos, asociaciones médicas y organizaciones relacionadas con los procesos
de salud, incluida la Organización Mundial de la Salud, quien desde el año 2004
creó la "Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente"
Luego se publicó el informe europeo "Una Organización con Memoria" y le han
seguido múltiples publicaciones y planes de acción nacionales e institucionales en
especial en hospitales pero también en todo tipo de instituciones prestadoras de
servicios de salud.11
Cometer un error que afecta la salud de una persona dentro del ejercicio de la
medicina es algo que puede suceder de manera involuntaria y debe repararse pero
esto va más allá del dinero y que tal vez una persona natural jamás pueda subsanar
las consecuencias de ese perjuicio, que se considera subjetivo con una doble
connotación: los que sobre pasan la esfera íntima de la persona y los que
trascienden la capacidad individual de cada persona para ejercer idóneamente su
desempeño productivo y laboral.
11 ESTRADA, Ana. Seguridad del Paciente. Publicado el 22 de septiembre de 2011. [citado el 06 de septiembre de 2014] disponible en: http://es.scribd.com/doc/65847924/seguridad-del-paciente.
26
4.1.2 Evento Adverso
El evento adverso es entendido como una “complicación no intencional
consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y
no de la enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos
publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen
prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación,
secuela transitoria o definitiva o muerte”12
En otras palabras el evento adverso se puede describir como la situación donde el
paciente ingresa enfermo a una entidad prestadora de servicios de atención en
salud y durante su estancia conocida como hospitalización adquiera una
enfermedad más fuerte que la diagnosticada cuando ingresó, esto debido al suceso
de un evento adverso que desencadenó una infección que debilitó su recuperación
deteriorando su salud y por ende, su calidad de vida.
4.3 Fundamentación legal
La legislación colombiana aplicable al tema de los eventos adversos en materia de
prestación de servicios de atención en salud y que contribuye a la elaboración del
presente trabajo de investigación es la siguiente:
12LÓPEZ VALENCIA, Diana; RÍOS VILLEGAS, Sandra y VÉLEZ ESCOBAR, Luz. Seguridad del Paciente en la Prestación de
Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención. Universidad de Antioquia: Medellín. 2008
27
➢ La Ley 100 de 1993, numeral 9 del artículo 153.
➢ La Ley 1122 del 2007 mediante la cual se efectúan modificaciones a la Ley 100
de 1993 Ley que regula los aspectos propios del sistema de seguridad social en
Colombia.
➢ El Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad de la Atención en salud.
➢ La Resolución 2679 de 2007 Comité Sectorial de Calidad y Seguridad de la
Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social N° 77 de 1995.
➢ La Resolución 1446 de 2006 Sistema de Información para la Calidad.
➢ La Resolución 1445 de 2006 Sistema Único de Acreditación.
➢ La Resolución No. 2011020764 del 10 de junio de 2011 por la cual se establece
el reglamento relativo al contenido y periodicidad de los reportes de eventos
adverso en la fase de investigación clínica con medicamentos en humanos.
➢ La Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014 “Por la cual se definen los
procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de
Salud y de habilitación de servicios de salud”13
13 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014 [Consultado el 18 de nov. de 2014] Disponible en: http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&sqi=2&ved=0CQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.andi.com.co%2Fdownloadfile.aspx%3FId%3D448737A57790468AA62B150A2C39B40B&ei=Xf5sVM3tIsOmgwS3xIHACQ&usg=AFQjCNGeRkMLptj9Mold_aaNMnQRm1m5Q&bvm=bv.80120444,d.eXY
28
4.4 Estado del arte u otros estudios
Los trabajos investigativos encontrados en materia de eventos adversos o
seguridad del paciente son los siguientes:
➢ Seguridad del paciente: aspectos generales y conceptos básicos, proyecto
realizado por García Espinal María Tatiana, Yepes Gil Luz María y García
Gómez Luis Fernando, proyecto de grado presentado para optar el título de
administradores en salud de la universidad CES, Medellín, 2010. El objetivo
principal del trabajo fue realizar una revisión bibliográfica de los aspectos más
importantes y actualizados relacionados con la seguridad del paciente, con
el fin de concretar conceptos que permitan ser aplicados a las labores de la
atención en salud para mejorar la calidad del servicio.
➢ Programa de seguridad del paciente, evaluación y seguimiento de eventos
adversos en el Hospital Serafin Montaña Cuellar E.S.E. de San Luis Tolima,
realizado por Mildrek Gamboa Penagos y Francisco Ferney Carvajal Lozano
de la Universidad Del Tolima. Ibagué, Tolima. 2010. El objetivo principal del
trabajo es diseñar, implementar y mantener el programa de seguridad del
paciente y el plan de evaluación y seguimiento a eventos adversos en el
Hospital Serafín Montaña Cuellar E.S.E. de San Luís Tolima. Es un trabajo
de tipo observacional y descriptivo que se desarrollará en la IPS HOSPITAL
SERAFIN MONTAÑA CUELLAR E.S.E. del Municipio de San Luís, en el que
determinará la causa, tipos, frecuencia y ocurrencia de eventos adversos con
lo que se pretende Desarrollar e implementar el Programa de seguridad del
paciente y el plan de evaluación y seguimiento a eventos adversos, los
principales resultados arrojaron que los profesionales de la salud en su
mayoría conocen los eventos adversos, aunque no lo consideran violentos,
pero admiten que son peligrosos para la salud de sus pacientes, donde los
29
profesionales de la salud pueden y deben intervenir de manera directa para
la implementación de las medidas de protección antes de su aparición para
mitigar, preparar y prevenir los efectos en lugares de riesgo propios donde
nos desenvolvemos, por lo que los profesionales de la salud han de coordinar
acciones con los organismos competentes.
➢ La seguridad del paciente en la prestación del servicio de salud, realizada
por las estudiantes Claudia Marcela Archila Márquez y María Celeste Coelli
Podio de la facultad de Salud en la Especialización en Administración de
Servicios de Salud de la Universidad Industrial de Santander en
Bucaramanga, 2008.
4.5 Marco conceptual
En las diferentes entidades de salud, generalmente se desarrollan procesos o
programas de garantía de calidad, esto por motivos éticos, económicos, de
efectividad y calidad y de seguridad de los pacientes. Esta última entendida “como
el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias”14. Esto atendiendo a que las situaciones asistenciales pueden
generar en el paciente daños o lesiones, bien conocidas como, evento adverso, el
cual se denomina
…como una complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo
aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.
En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como
14LÓPEZ VALENCIA, Diana; RÍOS VILLEGAS, Sandra y VÉLEZ ESCOBAR, Luz. Seguridad del Paciente en la
Prestación de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención. Universidad de Antioquia: Medellín. 2008
30
significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la
internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte15
Los eventos adversos en una entidad médica, pueden ocurrir bien por mala praxis,
es decir por “incorrecta práctica clínica que genera un menoscabo en el paciente.
Tiene el alcance de concebirse comparativamente cuando al evaluar los resultados,
éstos son visiblemente inferiores a los que de modo previsible hubiesen tenido otros
profesionales de la salud, de análoga cualificación, en semejantes eventos”16 o por
negligencia, “falta difícilmente disculpable, con origen en la indolencia, incuria,
desidia, estudio escaso, falta de presteza, descuido de las obligadas cautelas o falla
en el cuidado en la aplicación del juicio que se supone, debe tener el personal de la
salud”17.
Dichos eventos se pueden clasificar en, evento adverso prevenible, el cual es
definido como "resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado” y evento adverso no prevenible, “resultado no deseado,
no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial.”18
De otro lado, es importante resaltar en todo este proceso de asistencialidad y
situaciones adversas, que la calidad en los servicios de salud debe ser la prioridad,
por lo que se hace necesario implementar barreras de seguridad establecidas como
una “acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente
15 Ibíd., 16 Ibíd., 17 Ibíd., 18 Ibíd.,
31
o evento adverso”19, al igual que se deben establecer acciones de reducción de
riesgo, entendidas como
…aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención
en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el
análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las
acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la
presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta
causal.
Del mismo modo, toda entidad médica debe contar con un sistema de gestión del
evento adverso, que se da como “el conjunto de herramientas, procedimientos y
acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la
producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.”20
Esto a fin de generar una “provisión de servicios accesibles y equitativos, con un
nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y el balance
entre beneficios, riesgos y costos para lograr la adhesión y satisfacción del usuario.”,
es decir, calidad de la atención en salud.21
Siempre teniendo en cuenta que la calidad en salud es el resultado favorable de dos
factores opuestos, siempre presentes, que son los beneficios y los riesgos. Ninguna
intervención en salud o enfermedad esinofensiva; teniendo en cuenta esto, la
calidad esperada pende siempre de la oscilación que tiene que tienen en cada
circunstancia y de su relación y probabilidad específica.
19 Ibíd., 20 Ibíd., 21 Ibíd.,
32
5. ASPECTOS METODOLÓGICOS
5.1 Tipo de investigación
La presente investigación es de tipo descriptiva cuantitativa concluyente, pues toma
las cantidades y las formas en que se reportaron los eventos presentados en los
años 2011, 2012 y 2013 analizando el seguimiento y control de estos eventos
adversos dentro del área asistencial dela E.S.E.CAMU Santa Teresita de Lorica
comparándolos con las guías de reporte a nivel nacional expedidas por el Ministerio
de la Protección Social para finalmente establecer un resultado que permitirá
formular un plan de mejoramiento.
5.2 Población
Todos los reportes de eventos adversos que se encuentran registrados en el área
asistencial de la E.S.E. CAMU Santa Teresita de Lorica durante los años 2011,
2012 y 2013.
5.3 Muestra
Se toma como muestra el universo de la población, es decir, todos los reportes de
eventos adversos que se encuentran registrados en el área asistencial de la E.S.E
CAMU Santa Teresita de Lorica durante los años 2011 ( 3) , 2012 (9) y 2013 (13).
5.4 Técnicas de recolección de la información
5.4.1 Los instrumentos
33
EVALUACIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS DESDE EL AÑO 2011 HASTA EL SEGUNDO PERIODO DEL AÑO 2013 EN
EL ÁREA ASISTENCIAL DEL CAMÚ SANTA TERESITA DE LORICA.
INSTRUMENTO DE INFORMACIÓN LISTA DE CHEQUEO
ÍTEM CUMPLE NO CUMPLE
OBSERVACIÓN
1. La ESE realiza el reporte escrito cuando se presenta un evento adverso en su área asistencial.
2. Existe un formato estándar en la ESE para el diligenciamiento del reporte, seguimiento y control a los eventos adversos presentados en cualquiera de las unidades del área de urgencias
3. El reporte de eventos adversos que diligencia la ESE en su área asistencial contiene:
3.1 Fecha: 3.2 Identificación del paciente con número de
identificación, nombres y apellidos: 3.3 Sexo: 3.4 Peso: 3.5 Talla: 3.6 Diagnóstico: 3.7 Área de atención: 3.8 Descripción del evento: 3.9 Producto Administrado: 3.10 Dosis y frecuencia: 3.11 Vía de administración: 3.12 Fecha de inicio del reporte: 3.13 Evolución del evento adverso: 3.14 Fecha de terminación del reporte: 3.15 Medidas tomadas en la entidad por la
ocurrencia del evento adverso: 3.16 Causalidad del evento: 3.17 Análisis del evento: 3.18 Datos para mantener contacto con el
paciente que sufrió el evento adverso: 3.19 Análisis 3.20 Intervención:
4. La ESE realiza secuencia al análisis del evento adverso reportado.
5. La ESE informa a alguna autoridad competente sobre el reporte del evento adverso
6. La ESE realiza algún tipo de intervención al reporte del evento adverso.
34
6. RESULTADOS
6.1 Análisis o discusión de resultados
La presente investigación tuvo como objetivo general evaluar las medidas
implementadas para el seguimiento y control de los eventos adversos presentados
en el área asistencial de la E.S.E.CAMU Santa Teresita de Lorica desde el año 2011
hasta el año 2013 teniendo en cuenta las directrices del Ministerio de la Protección
Social, lo cual se desarrolló bajo una investigación de tipo descriptiva cuantitativa
concluyente, pues, tomó las cantidades y las formas en que se reportaron los
eventos presentados en los años 2011, 2012 y 2013 analizando el seguimiento y
control de estos eventos adversos dentro del área asistencial del Camu Santa
Teresita de Lorica a través de una lista de chequeo comparándolos con las guías
de reporte a nivel nacional expedidas por el Ministerio de la Protección Social para
finalmente establecer los siguientes resultados:
Tabla 1: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
AÑO DEL REPORTE CUMPLE NO CUMPLE TOTAL
N % N % N %
2011 3 50% 3 50% 6 100%
2012 3 50% 3 50% 6 100%
2013 3 50% 3 50% 6 100%
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos
presentados desde el año 2011 hasta el 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
Específicamente se grafican los siguientes hallazgos:
35
Tabla 2: Año 2011 Generalidades
AÑO
N° TOTAL
EVENTOS
AREAS MOTIVO
2011 3 Consulta
Externa
Absceso en sitio de coloración por
administración intramuscular
Urgencias Menor punzado con aguja utilizada por
otro paciente
Odontología Fractura de la tabla ósea vesticular por
exodoncia del diente 34
Total 3 3 3
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
Tabla 3: Año 2011 Resultados
ITEM CUMPLE NO CUMPLE N° TOTAL
EVENTOS
PORCENTAJE
1 3 3 100%
2 3 3 100%
3 3 3 100%
4 3 3 100%
5 3 3 100%
6 3 3 100%
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica
36
Gráfica 1: Reporte, Seguimiento y Control de Eventos Adversos en el año 2011
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
El reporte de los eventos adversos que se presentaron en el área asistencial del
CAMU Santa Teresita durante el año 2011 fueron originados por tres eventos
adversos presentados en el área de urgencias, consulta externa y odontología
respectivamente, ocasionados por diversos errores, el de consulta externa por
absceso en sitio de coloración por administración intramuscular, el de odontología
Fractura de la tabla ósea vesticular por exodoncia del diente 34, todos estos fueron
reportados sin seguir un formato estándar en la ESE para el diligenciamiento del
reporte, seguimiento y control a los eventos adversos presentados en cualquiera de
las unidades del área asistencial, por lo que carecían de información valiosa para
realizar adecuadamente el seguimiento y control a los eventos, además el reporte
realizado no contenía la información completa exigida por la guía del Ministerio de
la Protección Social ni la entidad realizó una labor que llevara la secuencia del
análisis del evento en forma posterior. Se destaca un cumplimiento en el reporte
escrito y la información de este a la autoridad competente que es la SUPERSALUD
y la intervención de la entidad a través de reuniones periódicas para socializar los
casos eventos adversos presentados de manera generalizada.
50%50%
CUMPLE
NO CUMPLE
37
En el año 2012
Tabla 4: Año 2012 Generalidades
AÑO
N° TOTAL
EVENTOS
AREAS MOTIVO
2012 9 Laboratorio Toma de muestra de paciente equivocado
Rotulación Equivocada
Urgencias Reingreso antes de las 72 horas (2 veces)
Odontología Complicación
Exodoncia del molar 17 se fractura
Hemorragia por cirugía
Fractura de la raíz
Fractura del molar 46
Total 9 3 8
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos
presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica. Tabla 5: Año 2012 Resultados
ITEM CUMPLE NO CUMPLE N° TOTAL
EVENTOS
PORCENTAJE
1 9 9 100%
2 9 9 100%
3 9 9 100%
4 9 9 100%
5 9 9 100%
6 9 9 100%
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos
presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
38
Gráfica 2: Reporte, Seguimiento y Control de Eventos Adversos en el año 2012
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos
presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
El reporte de los eventos adversos que se presentaron en el área asistencial del
CAMU Santa Teresita durante el año 2012 fueron nueve eventos originados en
distintas áreas asistenciales como laboratorio, urgencias, odontología los cuales se
reportaron en un formato escrito pero que no se diligencia con toda la información
necesaria como: medidas tomadas en la entidad por la ocurrencia del evento
adverso, causalidad del evento, análisis del evento, datos para mantener contacto
con el paciente que sufrió el evento adverso, análisis de intervención, lo que no
permite realizar el seguimiento y control al evento adverso, se informó a la autoridad
competente (SUPERSALUD), más la entidad continua sin un formato estándar para
relacionar estos eventos adversos en forma similar o igual sin distinción de áreas
como lo exige el Ministerio y se continúo con las reuniones de intervención de forma
generalizada pero sin realizar el análisis específico a cada evento.
En el año 2013
Tabla 6: Año 2013 Generalidades
50%50%
CUMPLE
NO CUMPLE
39
AÑO
N° TOTAL
EVENTOS
AREAS MOTIVO
2013 13 Laboratorio Flebitis
Urgencias Reingreso antes de las 72 horas (6 veces)
Hemorragia post parto mas shock
hipobolemico
Rotulación equivocada de resultados
Muerte del paciente durante traslado al
Hospital en ambulancia.
Odontología Fractura del tercio apical de raíz retenida del
molar 14
Confusión de historias clínicas
Laceración en la zona derecha de la lengua
Total 13 3 8
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos
presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
Tabla 7: Año 2013 Resultados
ITEM CUMPLE NO CUMPLE N° TOTAL
EVENTOS
PORCENTAJE
1 13 13 100%
2 13 13 100%
3 13 13 100%
4 13 13 100%
5 13 13 100%
6 13 13 100%
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos
presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
40
Gráfica 3: Reporte, Seguimiento y Control de Eventos Adversos en el año 2013
Fuente: Resultado de la lista de chequeo de evaluación, seguimiento y control de los eventos adversos presentados desde el año 2011 hasta el año 2013 en el área asistencial del CAMÚ Santa Teresita de Lorica.
El reporte de los eventos adversos que se presentaron en el área asistencial del
CAMU Santa Teresita durante el año 2013 fueron trece eventos originados en
distintas áreas asistencialesmanteniéndose las mismas del año anterior como
laboratorio, urgencias, odontología los cuales se reportaron en un formato escrito
mas no estándar yque no se diligencia con toda la información necesaria como:
medidas tomadas en la entidad por la ocurrencia del evento adverso, causalidad del
evento, análisis del evento, datos para mantener contacto con el paciente que sufrió
el evento adverso, análisis de intervención, lo que no permite realizar el seguimiento
y control al evento adverso, es decir, continuaron presentando el mismo
incumplimiento del año 2012 y lo que es peor incremento de forma considerable la
presentación y ocurrencia de eventos adversos en la ESE esto puede ser por falta
del manejo de protocolos de seguridad del paciente o porque se toma
responsabilidad en reportar y se conocen cada día los eventos presentados.
50%50%
CUMPLE
NO CUMPLE
41
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
En la E.S.E CAMU Santa Teresita desde la implementación del programa de
seguridad del paciente en el año 2011 hasta el año 2013 se han presentado un
total de 25 eventos adversos los cuales se originaron en diversas áreas
asistenciales por diferentes motivos manteniéndose las áreas de laboratorio,
urgencias y odontología como las de mayor vulnerabilidad a la seguridad del
paciente dado que en estas que es que esta la mayor incidencia de ocurrencia de
estos episodios. Los cuales al aplicárseles la lista de chequeo siguiendo la guía
exigida por el Ministerio de la Protección Social para el reporte, seguimiento y
control de estos, se encontró que la institución no cuenta con el formato estándar,
puesto que este no registran los parámetros establecidos por el Ministerio, en el
cual se establece que el reporte de los eventos adversos deben contener fecha,
peso, talla, área de atención, dosis y frecuencia, evolución del reporte, medidas
tomadas por la entidad, fecha del reporte, diagnostico, descripción del reporte,
evolución del reporte, causalidad del evento, análisis, datos para mantener contacto
con el paciente que sufrió el evento, análisis e intervención, puesto que se registran
parcialmente estos datos, mas no en su totalidad.
La E.S.E. no realiza una intervención a los eventos que son clasificados como
incidentes y que están relacionados con la enfermedad actual del paciente, por lo
cual estos eventos son clasificados pero no se les realiza una intervención
adecuada a dichos eventos.
La E.S.E realiza reuniones mensuales para analizar las posibles causas que
generaron los eventos adversos, ocurridos durante el mes, están reuniones son
realizadas con el comité, en el cual están la auditora de calidad, médicos, asesores
de la institución entre otros pero se realiza un estudio general mas no especifico ni
detallado del seguimiento de cada evento presentado.
42
En cuanto al logro de los objetivos de la investigación se logró:
➢ Conocer las principales los principales procedimientos de seguimiento y control
que ha implementado la institución en el reporte de los eventos adversos.
Destacando en este sentido la institución para el seguimiento y control de los
eventos adversos ha implementado medidas como el reporte escrito, manejan
reuniones de intervención y el debido reporte a la autoridad competente que es
la SUPERSALUD, lo cual al compararse con el formato estándar recomendado
por el Ministerio de la Protección Social es insuficiente y demuestra que la ESE
no cumple a cabalidad con un adecuado seguimiento y control a los eventos
adversos que ocurren al interior de la entidad.
➢ Comparar la ocurrencia de eventos adversos en el área asistencial durante el
año 2011 hasta el año 2013 distinguiendo la falta de formato estándar, el
incremento en reportes, la constancia en las áreas origen del evento, el
incumplimiento a la guía del Ministerio del Protección Social y la falta de
secuencia del análisis de cada evento.
➢ Identificar las causas que inciden en la ocurrencia de eventos adversos, las
cuales son diversas y según el área donde se originaron, existiendo
notoriamente un vacio en las decisiones gerenciales y procesos
organizacionales que no se amoldan a las estipulaciones del Ministerio de la
Protección Social, lo que originan fallas latentes, que a su vez originan factores
contributivos y estos acciones inseguras, las cuales al fallar las barreras de
defensa del sistema da lugar finalmente a los eventos adversos.
➢ Determinar que los eventos adversos ocurridos en la institución, han sido
administrados a través de la promoción del reporte, análisis de los sucesos e
implementación de acciones correctivas y preventivas qué fomenten el
43
aprendizaje organizacional, lo cual se realiza de forma parcial a través de las
reuniones del comité de seguridad del paciente de la entidad, se entiende parcial
porque se hace de forma generalizada de forma periódica pero no se lleva la
secuencia del análisis específico como lo exige el Ministerio de la protección
Social en su guía de reportes de eventos adversos.
7.2 Recomendaciones
Una vez realizada la investigación se permite presentar a la entidad ESE CAMU
Santa Teresita de Lorica en su área asistencial un plan de mejoramiento para el
reporte, seguimiento y control de los eventos adversos que se presentaron durante
el año 2011 hasta el año 2013 así:
MAPA DE PROCESOS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE EVENTOS ADVERSOS
44
8. REFERENCIAS
BIBLIOGRAFÍA
GAMBOA PENAGOS, Mildrek; CARVAJAL LOZANO, Francisco Ferney. Programa
de seguridad del paciente, evaluación y seguimiento de eventos adversos en el
Hospital Serafin Montaña Cuellar E.S.E. de San Luis Tolima, Universidad Del
Tolima. Ibagué, Tolima. 2010.
GARCÍA ESPINAL, María Tatiana, YEPES GIL, Luz María y GARCÍA GÓMEZ, Luis
Fernando. Seguridad del paciente: aspectos generales y conceptos básicos.
Universidad CES, Medellín, 2010
IDENTIFICACIÓN
• REPORTE DEL EVENTO ADVERSO SEGÚN LAGUÍA DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIONSOCIAL - FORMATO ESTANDAR.
ANÁLISIS
• SECUENCIA DE SEGUIMIENTO AL PACIENTE QUESUFRIÓ EL EVENTO.
INTERVENCIÓN
• COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (POREVENTO OCURRIDO)
45
LÓPEZ VALENCIA, Diana; RÍOS VILLEGAS, Sandra y VÉLEZ ESCOBAR, Luz.
Seguridad del Paciente en la Prestación de Servicios de Salud de Primer Nivel de
Atención. Universidad de Antioquia: Medellín. 2008
TATIS, Mayra, DE LA OSSA, Paola. Seguridad del Paciente en las Empresas
Sociales del Estado de Segundo Nivel del Departamento de Córdoba 2013. [Tesis
de pregrado] Universidad de córdoba, Facultad Ciencias de la Salud. 2014.
CIBERGRAFÍA
ARÉVALO TORRADO, Danilo Javier; GUERRERO QUINTERO, Sandra Lisedt;
JIMÉNEZ SILVA, Mario Alberto; MARTÍNEZ MARTÍNEZ, Yivi Zuleima. Situación de
malnutrición y sus implicaciones en la seguridad del paciente. [Consultado el 22 de
sep. de 2014] Disponible en:
http://repositorio.ucm.edu.co:8080/jspui/bitstream/10839/624/1/Danilo%20Javier%
20Arevalo%20Torrado.pdf
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos para la
implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Creativos: Bogotá. 2008
ESTRADA, Ana. Seguridad del Paciente. Publicado el 22 de septiembre de 2011.
[Citado el 06 de septiembre de 2014] disponible en:
http://es.scribd.com/doc/65847924/seguridad-del-paciente
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2003 del 28
de mayo de 2014 [Consultado el 18 de nov. de 2014] Disponible en:
http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&s
qi=2&ved=0CQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.andi.com.co%2Fdownloadfile.asp
x%3FId%3D448737A57790468AA62B150A2C39B40B&ei=Xf5sVM3tIsOmgwS3xI
46
HACQ&usg=AFQjCNGeRkMLptj9Mold_aaNMnQRm1m5Q&bvm=bv.80120444,d.e
XY
GAITÁN DUARTE, Hernando; GÓMEZ SÁNCHEZ, Pió I. y ESLAVA
SCHMALBACH, Javier. Actitudes del personal en la vigilancia de eventos adversos
intrahospitalarios en Colombia. En: Rev. Salud pública. Vol. 11 (5): 745-753, 2009.
[Consultado el 19 de octubre de 2014] Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rsap/v11n5/v11n5a07.pdf.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO DE MADRID. Sistemas de registro y
notificación de incidentes y eventos adversos. El Ministerio: Madrid – España,
[Consultado el 19 de octubre de 2014] Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_s
p3.pdf.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD Y MINISTERIO
DE PROTECCIÓN SOCIAL. Guía Técnica, “buenas prácticas para la seguridad del
paciente en atención en salud”. Bogotá: 2010 [Consultado el 19 de octubre de 2014]
Disponible en:
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%2
0T%C3%A9cnica%20de%20Buenas%20Pr%C3%A1cticas%20%20en%20Segurid
ad%20del%20Paciente.PDF.
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ANEXOS
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