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AJM Evaluación Evaluación inicial inicial del paciente del paciente en en Emergencias Emergencias Alberto José Machado, M.D. Jefe del Centro de Emergencias Hospital Alemán Buenos Aires, Argentina

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Evaluación Evaluación inicial inicial del paciente del paciente en en Emergencias Emergencias

Alberto José Machado, M.D. Jefe del Centro de Emergencias 

Hospital Alemán 

Buenos Aires, Argentina

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Emergencias Médicas 

Es la aparición súbita de un hecho, o una situación patológica que pone en riesgo  y/o compromete la 

salud de las personas

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Evaluación en Emergencias 

Es un proceso dinámico, preciso y confiable para realizar un adecuado manejo del paciente en situaciones donde 

no tenemos tiempo 

El hecho de sistematizar nuestra acción, o la posibilidad de seguir un proceso, nos permiten tener una guía en nuestro 

accionar que resulta fundamental en situaciones de riesgo vital

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Tipo de paciente en Emergencias Trauma 

Ø  Presenta signos de injuria o lesión evidentes al examen físico 

Ø  Me interesa valorar el mecanismo lesional 

Ø  Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación traumática 

Ø  El Trauma es un grupo definido dentro de  las situaciones patológicas que se pueden presentar en los Servicios de Emergencias 

No Trauma 

Ø  En general no hay evidencia, o datos obvios al examen físico. Hay que buscarlos 

Ø  Más complicado aún cuando el paciente presenta transtornos del nivel de conciencia 

Ø  Me interesa valorar la naturaleza de la enfermedad 

Ø  Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación patológica 

Ø  Las situaciones patológicas no traumáticas, como motivo de consulta en Servicios de Emergencias, son más prevalentes

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Componentes de la Evaluación 

1.  Cuidados en la escena 

2.  Categorización de riesgo inicial 

3.  Evaluación inicial 

4.  Historia y Examen físico dirigidos 

5.  Actitud y reevaluación

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Cuidados en la escena Seguridad 

Ø  Vía pública: incidente, trauma, hecho de violencia, autopista, vías del tren, electrocución, incendio, fábrica, ambiente cerrado o abierto 

Ø  Domicilio: localización, horario, quien me atiende, actitud, posibilidad de armas, ingreso de terceros, lugares de salida 

Ø  Servicio de EM: horario, acompañantes, tipo de incidente 

Ø  Especial cuidado: paciente agresivo, actos de violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones, muchos acompañantes

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Cuidados en la escena Seguridad 

Ø  No ingresar a la escena hasta que no esté confirmado que sea segura 

Ø  No corra riesgos innecesarios Ø  Su Seguridad: guantes, antiparras, barbijo, camisolín Ø  Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de peligro potencial, protegerlo del frío o calor, privacidad 

Ø  Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la escena 

Ø  Debemos tomografiar la escena

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Cuidados en la escena Ø  Intentar determinar la naturaleza de la enfermedad, o el mecanismo lesional en trauma 

Ø  Valorar Nº de pacientes: más de una víctimaà intox Ø  Valorar necesidad de recursos adicionales: bomberos, policía, juez 

Ø  Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos, definimos funciones, nos colocamos a la altura del paciente, actitud de comprensión y confidencia. La escena es una situación de stress, porque uno no la conoce 

Ø Me posiciono, y posiciono al paciente para una adecuada atención

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Categorización de riesgo inicial 

Ø  Paciente Inestable: Aquel que sin una intervención adecuada inmediata empeorará rápidamente. (Tenemos que actuar en el momento en que llegamos) 

Ø  Paciente Estable: Aquel que no requiere una intervención inmediata, tenemos más tiempo para el acceso y manejo (nos da más tiempo para pensar)

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Categorización inicial en Emergencias 

Debemos estar preparados para 

cambiar de conductas en cualquier momento del proceso 

de evaluación, ya que la categorización del paciente 

puede cambiar a cada momento 

Es un proceso dinámico, y permanentemente nos vamos adaptando a los nuevos datos, o variaciones 

en la evolución del paciente

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Paciente inestable à ALERTAS Ø  Sin movimientos espontáneos, sin respuesta a estímulos Ø  Apnea Ø  Sin pulso Ø  Deterioro del nivel de conciencia Ø  Obstrucción de la vía aérea: sonidos como estridor, 

ronquido, sibilancias, acompañados de del cuadro asfíctico del paciente. También puede deberse a vómitos, sangra, secreciones, cuerpos extraños. 

Ø  Respiración con patrón irregular

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Paciente inestable à ALERTAS Ø  Frecuencia respiratoria < de 8 ó > de 24 Ø  Ausencia ó franca disminución de la entrada de aire Ø  Signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, compromiso de 

intercostales Ø  Pulsos centrales pobremente palpables Ø  Frecuencia cardíaca < 60 ó > 100 Ø  Pulso irregular Ø  Palidez o cianosis cutaneomucosa uñas y palmas 

hipocoloreadas Ø  Piel fría y sudorosa

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Evaluación inicial à 60 segundos 

Ø Primera impresión Ø Valorar conciencia Ø Valorar vía aérea Ø Valorar respiración Ø Valorar circulación Ø Establecer prioridades

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Cualquier compromiso de riesgo vital para el paciente que aparece durante nuestra 

sistemática de acción cobra mayor prioridad que el paso siguiente en el proceso de 

evaluación, y debe ser tratado inmediatamente

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Primera impresión Ø  Cuando me acerco al paciente: Primer vistazo à edad, 

sexo, apariencia general, color de la piel, constitución, postura, actitud, olores, movimientos espontaneos, forma de hablar Todos, y c/u me pueden dar indicios de la situación del paciente 

Ø  Identificar la causa más importante que lo compromete. En el paciente con alteración del nivel de conciencia à fliares (que sentía, que hacía, antes que le pasara esto) 

Ø  Identificar el Tratamiento inmediato. Si cuando me acerco veo que no respira, realizo las maniobras. Si veo vía aérea con vómito, aspiro secreciones. Si veo hemorragia evidente, la controlo. Posicionar al paciente

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Valorar el Nivel de Conciencia Ø  Siempre es lo primero que hacemos cuando tomamos contacto con el paciente. (Señor, señor, me escucha?) (Mucho gusto soy el Dr. García) 

Ø  Valoro AVDI 

A  ­alerta 

V  ­rta. estímulos verbales 

D  ­rta. estímulos dolorosos 

I  ­Indiferente sin rta. 

No buscamos un diagnóstico de nivel de lesión neurológico, sólo inicialmente saber si está comprometido, lo que me indicará: 1) es inestable, 2) se le dificultará proteger la VA

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Valorar el Nivel de Conciencia 

ØSin respuesta: Alertar al Sistema de Emergencias 

ØCon respuesta: valorarla y continuar con vía aérea

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Valorar la Vía Aérea 

Si la vía aérea no está permeable, todas nuestras acciones no tienen sentido 

La obstrucción parcial o total de la vía aérea es una condición de riesgo vital que debe ser solucionada 

inmediatamente 

Si no está permeable 

ØManiobras manuales 

ØManiobras instrumentales 

ØTécnicas Transtraqueales

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Maniobras manuales Triple Maniobra 

Ø  Hiperextensión de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y se realiza hiperextensión suave de la cabeza. 

Ø  Elevación del mentón o barbilla con la mano que tenía debajo de la nuca con el dedo índice y el mayor (Trabajando sobre maxilar inferior, zona ósea, no más abajo en partes blandas porque podríamos obstruir más) 

Ø  Apertura bucal con el pulgar y el índice a modo de pinza, como chasqueándolos.

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Maniobras manuales 

Maniobra en Sospecha de lesión cervical 

Ø  Consiste en traccionar con ambas manos desde la unión de las ramas horizontales  y vertical de la mandíbula (ángulo gonial) hacia delante y arriba (tracción al cenit)  Apoyo los pulgares en los malares del paciente y con el resto de los dedos tracciono las ramas del maxilar inferior. Eleva la base de la lengua para que no obstruya la VA

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Valorar la Vía Aérea Si el paciente está alerta y habla sin inconvenientes à asumo VA permeable y paso a valorar la respiración 

Paciente conciente con dificultad para hablar o respirar: 

Inspeccione VA, cuerpos extraños, edema de base de lengua y úvula Paciente con deterioro del sensorio: 

Debo asumir que no mantendrá permanentemente permeable su VA, debido a relajación de musculatura de base de lengua 

Inspeccione VA: vómitos, secreciones, sangre à aspiración 

Estridor, ronquido, gorgoteo à signos de inestabilidad

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Valorar la Vía Aérea Utilizar auxiliares para la permeabilización de la VA: 

Cánulas orales, o nasales 

Si requiere VA definitiva intube 

Si no puede intubar à ventile 

Si no puede ventilar à  corte el cuello (Cricotiroidotomía por punción o quirúrgica)

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Valorar la Respiración Ø  Respira adecuadamente Sí/No Ø  Requiere Oxigenoterapia Sí/No 

Valoro frecuencia y volumen aproximado que moviliza 

ØMiro 

ØEscucho 

ØSiento 

Valoro también signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, asimetría de los movimientos del tórax, coloración de piel 

Si tiene dudas acerca de si requiere O2 à Déselo

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Valorar la Circulación 

Ø  Pulso: Frecuencia, regularidad, igualdad, tensión, amplitud, simetría (Carotideo 60 mmHg mínimo para irrigación SNC) Ø  Posibles hemorragias: Evidentes: paciente que fue operado recientemente, herida. 

Epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematuria, etc. No evidentes: Sospecharlas: Hemorragia digestiva, vaginal, etc. Ø  Perfusión periférica: Coloración de la piel: azul, amarillo, blanca, moteada/negra Temperatura y estado de la piel: fría, caliente, seca, húmeda Relleno capilar: 2,3 segundos

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Establecer las prioridades 

Es lo que estamos realizando permanentemente mientras evaluamos nuestro paciente 

En este punto, al final de la evaluación inicial, rechequeamos la viabilidad de ABC, y nos concentramos en las posibles evidencias de riesgo de nuestro paciente

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Establecer las prioridades >  Dolor abdominal, con defensa y aumento de tensión de la pared >  Dolor de pecho, en paciente > 35 años >  Cefalea aguda severa >  Disnea de reposo >  Déficit neurológico agudo >  Mala perfusión periférica, con compromiso general >  Convulsión, Síncope >  Rigidez de nuca y fiebre con deterioro del sensorio >  Sangrados: Hemoptisis mayor, profusa hematuria, Hematemesis, Vaginal >  Signos de fosa posterior >  Intoxicado >  Dolor agudo localizado (escrotal, dorso > 60 años) >  Embarazo complicado

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Historia y Examen físico dirigidos 

>  Nivel de Conciencia: vigíl, lúcido, confuso, somnoliento, sin rta. >  Pulso: FRITAS (Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensión, Amplitud, Simetría) >  TA: >/< >  Respiración: Frecuencia, ritmo, amplitud (profundidad) >  Temperatura corporal: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax >  Pupilas: Reactividad  + / ­ 

Tamaño       >/< Simetría      si/no 

>  Piel: Coloración: azul, rojo, blanco, amarillo, moteado/  oscuro Temperatura: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax (F/C) Humedad: seca, húmeda 

Signos Vitales

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Historia y Examen físico dirigidos 

>  Motivo de Consulta Actual: en gral. Dolor , disconfort, disfunción, algo que observa como anormal. (Cefalea de 3 meses de evolución ­­­>> qué cambió?) 

>  Características de la Enfermedad Actual: CALMA >  Historia Médica Anterior: Alergias, medicación habitual, 

atc. Clínicos, Quirúrgicos, familiares, socioculturales. 

>  Situación Corriente de Salud: Tabaco, alcohol, drogas, ejercicio, dietas, screening, act. sexual

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Historia y Examen físico dirigidos >  Cabeza: inspeccionar, palpar en busca de trauma, contusión, 

laceración, depresión, hematoma >  Cara: simetría, coloración, edema, pupilas, conjuntivas >  Boca: abrir y mirar, secreciones, sangre, coloración >  Cuello: buscar collar, ingurgitación yugular, úso de músculos 

accesorios, enfisema subcutaneo, alineación de tráquea, cicatrices >  Tórax: Exponerlo, palparlo, percutirlo, auscultarlo, cicatrices, MCP >  Abdomen: idem >  Pelvis: inspección, palpación, descartar trauma, tactos >  Extremidades: inspección y palpación, edemas, pulsos, temperatura >  Dorso: inspección, palpación

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Actitud y Reevaluaciones 

>  Solución de prioridades (ABC) >  Estabilización hemodinámica >  Tratamiento sobre la causa según estándares >  Reevaluación permanente >  Definir destino final del paciente

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Evaluación Evaluación inicial inicial del paciente del paciente en en Emergencias Emergencias

Alberto José Machado, M.D. Jefe del Centro de Emergencias 

Hospital Alemán 

Buenos Aires, Argentina