Eva María García Sabido Patricia Asensio González Marta ......Sesión clínica. Servicio...
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Sesión clínica. Servicio Pediatría. Octubre 2008
Eva María García SabidoPatricia Asensio González
Marta Carrasco Hidalgo-Barquero
Revisado por Dr. Zarallo Cortés
Sesión clínica. Servicio Pediatría. Octubre 2008
Acude niño de 12 meses de vida con fiebre alta de pocas horas de evolución. Antecedentes personales:
Correctamente vacunada (prevenar, rotarix)Varicela hace 1.5 meses.
Exploración física:Exudado blanquecino amigdalar bilateral. Lesiones residuales de varicela.
Diagnóstico: Faringoamigdalitis agudaTratamiento domiciliario: Amoxicilina-clavulánico vo
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Acude de nuevo por persistir fiebre (3 días de evolución) de hasta 40ºC, que cede con antitérmicos.EF:
Persiste hiperemia faríngea con exudado amigdalarHiperemia conjuntival en ojo derecho con secreción acuosaLesiones residuales generalizadas de varicela
Se realiza analítica en urgencias:Hemograma: 4000 leucocitos (85,4% linfocitos, 0,4% monocitos, 13,4% neutrófilos (500))Bioquímica: glucosa 122 mg/dl, GOT 178, GPT 69, PCR 7,8 mg/l
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A. Alta, suspender tratamiento antibiótico. Continuar con antitérmicos por sospecha de proceso viral B. Alta, completar tratamiento antibiótico y lavados oculares con SSF.C. Ingreso, continuar tratamiento antibiótico y lavados ocularesD. Ingreso, continuar con tratamiento antibiótico e iniciar colirio antibióticoE. Ingreso, suspender antibioterapia. Control de fiebre con antitérmicos.
Ingresa por proceso febril asociado a neutropenia (con
sospecha de probable inmunodepresión con
varicela)
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Exploración física:Aceptable estado general. Pálido, normohidratado y normoperfundido. No aspecto séptico. No exantema ni petequias.Persisten picos febriles, que ceden bien con antitérmicos.Secreción mucopurulenta e hiperemia conjuntival en ojo derecho.
Avisan por empeoramiento de proceso ocular, con mayor inflamación y secreción mucopurulenta
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Persiste:Fiebre altaExudados blanquecinos bilaterales compactos
Destaca:Lesión úlcero-necrótica en región lacrimal de ojo derecho de rápida evoluciónDecaimiento
¿CUAL SERÍA VUESTRA
ACTITUD MÁS INMEDIATA?
Engrosamiento palpebral derecho con infiltración de grasa subcutánea. Signos de sinusitis maxilar derecha.Impresión clínica: CELULITIS PALPEBRAL de ángulo anterointerno de órbita derecha.
¿CUAL SERÍA LA ENTIDAD MÁS IMPORTANTE A DESTACAR ANTE:-Escara necrótica-Rápida evolución
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Infección oportunista poco frecuente y potencialmente LETAL
Afectan excepcionalmente a sanos, sobre todo en INMUNODEPRIMIDOS
Comienza en fosa nasal extendiéndose a orbita y cerebro
¿Por qué pensamos en esta entidad?
-Lesión úlcero-necrótica-Rápida evolución
-Sujeto INMUNODEPRIMIDO como consecuencia de varicela
mes previo
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Iniciar sin demora, tratamiento con ANFOTERICINA iv.
Preciso para diagnóstico de certeza, recoger cultivos de las zonas afectadas que demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características.
Realizar TAC urgente para valorar límites de invasión
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EXUDADO BLANQUECINO AMIGDALAR BILATERALFIEBREHIPEREMIA CONJUNTIVAL, EDEMA PALPEBRAL Y SECRECIÓN MUCOPURULENTANEUTROPENIATRANSAMINASAS ELEVADASINMUNODEPRESIÓN (varicela un mes antes)
Faringoamigdalitis
CELULITIS PRESEPTALDd afectación PRESEPTAL vs ORBITARIA:• Proptosis• Dolor a la movilización• Alteración de la motilidad ocular
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Secundarios a traumatismos o abrasión cutánea menorComplicación de una sinusitisInfecciones óculo-lacrimalesPicaduras de insectosInfecciones dentariasInfecciones de la pielBacteriemia
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MICROORGANISMOS CAUSALES
Frecuentes Menos frecuentes o raros
Inmunocompetente(a cualquier edad)
S. PneumoniaeH. Influenzae
S. PyogenesS. AureusMoraxella catarralisPseudomona sppEnterobacteriasAnaerobios de VASS. Viridans
Inmunodeprimido S. PneumoniaeH. InfluenzaeS. AureusPseudomonas spp
Hongos
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Tratamiento antimicrobiano empirico
Edad Tto ambulatorio Niños ingresados
Tto elección Alternativas
O-4 s No recomendado Ampicilina iv + cefotaxima iv
+ S. Aureus
1-3 m No recomendado Ampicilina iv + cefotaxima iv
+ S. Aureus
4-12 meses No recomendado Amoxi–clavulánico iv Cefotaxima iv + cloxacilina o vanco
Cefuroxima iv
13 m – 4 a - Amoxi–clavulánicovo -Ceftriaxona im
Amoxi-clavulánico iv Cefotaxima iv + cloxacilina o vanco
Cefuroxima iv
> 4 a -Amoxi-clavulánico vo- Ceftriaxona im
Amoxi-clavulánico iv Ampicilina ivCefotaxima iv + cloxacilina iv
Clindamicina iv + Vancomicina iv o metronidazol iv
Inmunodeprimido Amoxi- clavulánicoPiperac-tazobactam iv
Cloxa o vanco iv + ceftacidima o cefepima iv
Considerar tratamiento
antifungico empirico
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A. Aislamiento e iniciar anfotericina iv
B. Aislamiento, iniciar anfotericina, antibioterapiaempirica iv y tópica
C. Aislamiento y actitud expectante
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Frotis ocular y faríngeoHemograma: 9600 leucocitos con 5900 neutrófilosBioquímica: PCR 7,8 mg/l. transaminasaslevemente aumentadas.Evolución:
Se desprende la escara negruzcaAparece lesión ulcerativa que avanza, destruyendo canto interno del ojo derecho.
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CELULITIS GANGRENOSAGANGRENA ESTREPTOCÓCICAGANGRENA SINERGICA BACTERIANA PROGRESIVACELULITIS ANAEROBIA POR CLOSTRIDIUMCELULITIS ANAEROBIA NO CLOSTRIDIANACELULITIS NECROTIZANTE SINÉRGICAMUCORMICOSIS CUTANEA NECROTIZANTECELULITIS GANGRENOSA BACTERIÉMICA POR PSEUDOMONACELULITIS GANGRENOSO NO BACTERIÉMICA POR PSEUDOMONACELULTITIS GANGRENOSA EN INMUNODEPRIMIDOS
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Continúa con anfotericina y antibioterapiaempírica iv.Ha mejorado el estado general y ha cedido la fiebre.Persiste exudado blanquecino verdoso en amígdalas (principalmente en polo amigdalar) compactoPersiste lesión ulcerativa con abundante secreción en ojo derecho
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EN CONTRA:- Persistencia y progresión de
exudados blanquecinos- Discreto aumento de lesión
ulcerativa- Persiste leucocitosis con
neutrofilia
Hemograma: 36.500 leucocitos con 62,3% de neutrófilos
A FAVOR:- Ha cedido la fiebre- Mejoría del estado general- No progresión de lesión
necrótica
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FROTIS OCULAR Y FARÍNGEO POSITIVOS:Se suspende tratamiento empirico iv y se inicia:
-CEFTACIDIMA- TOBRAMICINA
Según antibiograma
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Manifestación cutánea muy indicativa de infección por pseudomona aeruginosa.
Mácula o pápula con vesícula central hemorrágica
se rompe
Escara necrótica con borde eritematoso
¿ Cual sería el nombre de la entidad?
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Manifestación cutánea de infección por pseudomona aeruginosaConfusión diagnóstica (diagnóstico diferencial de lesiones úlcero-necróticas)Consecuencias devastadoras
ESPECIE• Bacilo gramnegativo aerobio estricto• Ampliamente distribuidas por la naturaleza•Sobreviven en condiciones ambientales desfavorables. Cloración intensa.•Asociado con ambientes húmedos. Habitat natural es el AGUA
Investigando en nuestro paciente estuvo una semana antes de la aparición de los síntomas de vacaciones en un hotel con
PISCINA.Varios niños con afectación
faringo-conjuntival
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Lesión papular de color rojo violáceo o purpúrico, hemorrágica
Úlcera gangrenosa con costra grisácea rodeada por halo eritematoso
Multiplicación bacteriana en
paredes de vasos
Trombosis arterial y venosa
Necrosis dérmica
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SEPTICÉMICO NO SEPTICÉMICO
Forma generalizada Forma localizada
Inmunosuprimidos, con enfermedades crónicas o que reciben terapia inmunosupresora
Niños sanos o en personas inmunocomprometidas
Suele aparecer neutropenia Sin neutropenia
Lesiones en el sitio de entrada
Hemocultivos negativos
Primer paso de una septicemia si no diagnóstico precoz
Debe descartarse de forma enérgica enfermedades
sistémicasEn algunas series: 93%
asociados a enfermedad de base
Factor de mal pronóstico
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Niño de 12 meses aparentemente SANO
Antecedente personal:Baño en piscina con varios niños con conjuntivitis y faringitisVaricela un mes previo: INMUNODEPRIMIDO transitoriamente
Lesión característica, ¿patognomónica? en canto interno de ojo derecho
Fundamental SOSPECHA CLÍNICA de ectimagangrenosa para
DIAGNÓSTICO PRECOZ
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CLÍNICA• Signos y síntomas iniciales suelen ser poco llamativos• Indispensable examen de la piel de forma rutinaria
DIAGNÓSTICO• SOSPECHA CLÍNICA• Aislamiento de la bacteria en el sitio de la lesión• Es raro aislar el germen de los hemocultivos• Luz de Wood: fluorescencia característica de la enfermedad
TRATAMIENTO
• Desbridamiento quirúrgico, en caso necesario•Terapia efectiva con combinación de antibióticos específicos
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Clasicamente el ectima gangrenoso ocurre durante una septicemia por pseudomonaaeruginosa.Más común en pacientes inmunosuprimidos, con enfermedades crónicas o que reciben terapia inmunosupresora.Clasicamente esta lesión correspondía a P.aeruginosa, en los últimos se han descrito lesiones producidas por otras bacterias y por hongos.La neutropenia es un factor de mal pronóstico.Fundamental el diagnóstico precoz para modificar el pronóstico.
En nuestro caso, se trataba de la forma
no septicémica (suele ser la fase
inicial de la septicémica) Niño aparentemente
sano, con inmunodepresión
transitoria por varicela
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