EU Carolina Puchi GómezEspecialista en GeriatríaMonitora en el Manejo de heridas

Curación de úlceras de pie diabético infectadoManejo de Enfermería

Valoración: Diagrama de Valoración úlcera del pie diabético1

Cada 7 días• Úlcera no infectada cada 30 días.

Nos permite valorar las condiciones de la úlcera

No se puede curar sin antes RETIRAR la

HIPERQUERATOSIS!!!

Cada 24

horas!Frecuencia de

curación en úlceras

INFECTADAS

Desbridamiento2

Quirúrgico (tijera o bisturí)• En cada curación, mientras persista la infección, independiente

de la cantidad de tejido esfacelado o necrótico.

Gold Estándar: desbridamiento quirúrgico con bisturí y/o tijeras: (Por qué?)1. Elimina necrótico / tejido necrótico y helomas o hiperqueratosis2. Reduce la presión3. Permite la inspección completa de los tejidos subyacentes4. Ayuda drenaje de las secreciones o pus5. Ayuda a optimizar la eficacia de los preparados tópicos6. Estimula la curación.

International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www. woundsinternational.com

• En otros casos…

Desbridamiento2

Usar hidrogel

International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www. woundsinternational.com

Arrastre mecánico3

Duchoterapia• Utilizar como mínimo 500 ml de solución.

Suero Fisiológico

0,9%

Las características de una solución de irrigación de heridas ideal son:

1. que sea no tóxica en tejidos humanos;

2. que mantenga su efectividad en presencia de materia orgánica;

3. que reduzca el número de microorganismos;

4. que no sea alergénica;

5. que se encuentre ampliamente disponible;

6. que sea costo-efectivo;

7. y que se mantenga estable y con una larga vida útil.

La solución de elección para desarrollar el

arrastre mecánico de una herida o úlcera es el

cloruro de sodio 0,9% ya que cumple con todas

las características mencionadas antes.

Flanagan M. Wound cleansing (Chapter 5). In: Morison, M., Moffat, C., Bridel-Nixon, J., Bale, S. (eds). Nursing Management of Chronic Wounds.1997; Mosby, London.Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing . Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003861. 10.1002/14651858.CD003861.pub3.Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003861.pub3/pdf

En úlceras grados III, IV y V. En úlceras grados I y II.

Y si es la primera vez que me enfrento a este pie?

Indicaciones para la limpieza de heridas• Para eliminar los contaminantes del lecho de la herida

• Para eliminar los desechos y cuerpos extraños luego de un trauma

• Para eliminar los desechos y microorganismos en heridas infectadas

• Para eliminar el tejido esfacelado superficial

• Para eliminar restos de apósitos

• Para eliminar costras e hiperqueratosis de los bordes de la herida y piel circundante

• Para eliminar el exceso de exudado y disminuir el mal olor de la herida

• Para asistir al paciente con su higiene personal y confort

Adaptado de Lloyd M. Wound cleansing: is it necessary, or just a ritual?. Nursing & Residential Care [Internet] agosto 2012 [citado 19 octubre 2014]; 14 (8): 396-399. Disponible en: http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/Wound_cleansing_is.pdf

En algunas situaciones especiales no es necesario limpiar la herida o úlcera

• En una herida gangrenosa en un paciente con insuficiencia vascular periférica

• En una herida limpia con tejido granulatorio: Este nuevo tejido es muy frágil y el arrastre mecánico sólo sería perjudicial e innecesario en esta lesión.

• En una herida no infectada con un apósito primario de espuma: genera un ambiente húmedo cálido para la lesión y no deja ningún residuo sobre el lecho de la herida posterior a su retiro.

Lloyd M. Wound cleansing: is it necessary, or just a ritual?. Nursing & Residential Care [Internet] agosto 2012; 14 (8): 396-399. Disponible en: http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/Wound_cleansing_is.pdf

Disminuir las colonias5

*Polihexanida con betaína• Usar después del arrastre mecánico• Se aplica sobre la lesión en una gasa impregnada con la

solución• Dejar por 10 a 15 minutos• Se retira la gasa y no se vuelve a lavar

Disminuir las colonias5

**Clorhexidina jabonosa 2%• Usar en piel perilesional y lecho• Formar abundante espuma• Dejar actuar por 3 minutos• Usar sólo por 3 días• Enjuagar con abundante SF 0,9%

Proteger la piel6

Piel macerada o gangrenada

• Alginatos• Espumas hidrofílicas no adhesivas

Proteger la piel6

Piel eritematosa o descamada

• Ácidos grasos hiperoxigenados• Urea • Tull

Apósitos primarios7A P Ó S I T O S M I X T O S B A C T E R I C I D A S

PLATA IÓNICA

• Bactericida

• Una vez superada la infección, suspender su uso

• Usar en úlceras con riesgo de infección

• Usar en úlceras infectadas

Bergin S, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005082. DOI: 10.1002/14651858.CD005082.pub2.

A pesar del uso generalizado de apósitos y agentes tópicos que contienen plata para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, no existen ensayos aleatorios o ensayos clínicos controlados que evalúen su eficacia clínica . Se necesitan ensayos para determinar clínica y el coste-efectividad y los resultados a largo plazo, incluyendo los eventos adversos.

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o e s c a s o

Gasa con plata

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o e s c a s o t u n e l i z a d a s

Matriz de Alginato y plata Iónica en forma de pasta.Concentración de plata iónica promedio de 180 mg por cada

tubo de aplicación de 15 g.

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e

Plata nanocristalina• Humedecer con agua bidestilada• Aplicar en la lesión por cualquier cara

Tejido revestido con cloruro de

diaquilcarbamilo (DACC, una

sustancia fuertemente hidrófoba),

que permite una adhesión rápida y

efectiva de los microorganismos.

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e

Alginato con plata

Dumville JC, O’Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009110. DOI: 10.1002/14651858.CD009110.pub3.

Actualmente no hay ninguna evidencia científica que

sugiera que el alginato es más eficaz en la curación de las

úlceras del pie diabético que espumas ó hidrocoloides con

plata.

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e

Carboximetilcelulosa con plata

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e

Espuma con plata

Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e

Carbón activado con plata

Apósitos secundarios8A P Ó S I T O S P A S I V O S T R A D I C I O N A L E S

Canasta Pie diabético Infectado• Apósito Carboximetilcelulosa con plata

• Apósito Carbón activado con plata

• Apósito Hiperosmótico en láminas

• Apósito alginato en láminas

• Apósito espuma Hidrofílica

• Apósito tradicional

Fijación9

Venda gasa semielasticada + tela de rayón

10 cm de ancho por 4 mt de largo

Tener en cuenta…

Si hay exposición de tendón o hueso estos se deben proteger con hidrogel amorfo, tull de silicona o tull con petrolato

En pie diabético IV y V sin posibilidad de recuperación se debe realizar Curación Tradicional.

Toma de cultivo4

Aeróbico y anaeróbico• Usar cureta, pinza o bisturí.• Extraer un trozo de tejido viable del tamaño de una lenteja.• Si cuadro empeora, tomar nuevo cultivo luego de 7 días, más

hemocultivos.

Recomendaciones para el paciente• Mantener reposo del pie, sin apoyar

• Realizar ejercicios programados: dirigidos a movilizar los ortejos y el pie en general, con movimientos de flexión y extensión, movimientos rotatorios. Al menos 10 veces por día durante 10 minutos.

• Llevar control estricto de la glicemia.

• Dieta balanceada.

• Liberar carga del pie.

Trabajo interdisciplinario

Conclusiones• Primordial valorar a la persona, no al PIE por sí solo.

• Retirar la hiperqueratosis perilesional antes de continuar la curación.

• Curación debe ser diaria.

• El arrastre mecánico debe ser con Duchoterapia, suero tibio.

• Si es posible, controlar colonias con polihexanida con betaína.

Conclusiones• Tomar cultivo aeróbico y anaeróbico si existen signos de infección y

siempre en úlceras profundas.

• Seleccionar el apósito primario según cantidad y calidad del exudado.

• Siempre proteger la piel circundante.

• Evaluar la adherencia al tratamiento.

• Evaluación Pie diabético en cada control en APS.

• Realizar visitas domiciliarias.

GRACIAS