ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD ...

ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS EN BOGOTÁ, COLOMBIA

Investigador principal:

Sandra Cristina Leaño Berrio

Investigadores asociados:

Ivan Felipe Gutiérrez

Christine Vanessa Arango Slingsby

Marisol Sánchez Palacio

Clínica El Bosque – Unidad Médica de Los Andes

Universidad El Bosque

Facultad de medicina -Posgrado de Pediatría

Bogotá, Colombia

Enero de 2015

ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE Sandra Cristina Leaño Berrio, Ivan Felipe Gutiérrez

LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN MENORES Christine Vanessa Arango Slingsby

DE 5 AÑOS EN BOGOTÁ, COLOMBIA Marisol Sánchez Palacio

Universidad El Bosque

Facultad de medicina - Posgrado de pediatría

Etiología y características clínicas de la enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años en

Bogotá, Colombia

Línea de investigación pediátrica de la Universidad El Bosque

Clínica El Bosque – Unidad Médica de Los Andes

Investigación mixta

Investigador principal:


Investigadores asociados:

Ivan Felipe Gutiérrez

Christine Vanessa Arango Slingsby

Marisol Sánchez Palacio

Asesor temático:

Nicolás Ignacio Ramos Rodríguez

Asesor metodológico:


Iván Felipe Gutiérrez

Asesor estadístico:





ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS EN BOGOTÁ, COLOMBIA

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR AL

TÍTULO DE MÉDICO PEDIATRA




SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL

“LA UNIVERSIDAD EL BOSQUE NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS

CONCEPTOS EMITIDOS POR LOS INVESTIGADORES EN SU TRABAJO,

SOLO VELARÁ POR EL RIGOR CIENTÍFICO, METODOLÓGICO Y ÉTICO DEL

MISMO EN ARAS DE LA BÚSQUEDA DE LA VERDAD Y LA JUSTICIA.”




Agradecimientos

Agradecemos principalmente a la Clínica El Bosque y la institución pediátrica de los Andes ya que

gracias a su apoyo pudimos tener acceso a los pacientes necesarios para llevar a cabo este proyecto.

Igualmente al Doctor Ivan Felipe Gutiérrez y la Doctora Sandra Leaño por su apoyo incondicional en la

asesoría metodolgica y epidemiológica.

Agradecemos al personal de laboratorio y al personal médico y de enfermería de las instituciones

previamente mencionadas por su sensibilización con el proyecto y ayuda permanente para que este

estudio pudiese llevarse a cabo.

Gracias a nuestros padres quienes son la razón de vivir y nos impulsan siempre a seguir adelante.




TABLA DE CONTENIDO

1. Resumen ______________________________________________________________________ 1

2. Abstract_______________________________________________________________________ 2

3. Introducción ___________________________________________________________________ 3

4. Marco teórico __________________________________________________________________ 4

4.1 Etiología _________________________________________________________________________ 4

4.2 Manifestaciones clínicas ____________________________________________________________ 9

4.3 Diagnóstico _____________________________________________________________________ 10

4.4 Tratamiento _____________________________________________________________________ 13

5. Problema ____________________________________________________________________ 15

6. Justificación __________________________________________________________________ 16

7. Objetivos _____________________________________________________________________ 18

7.1 Objetivo general __________________________________________________________________ 18

7.2 Objetivos específicos ______________________________________________________________ 18

8. Propósitos ____________________________________________________________________ 19

9. Aspectos metodológicos _________________________________________________________ 20

9.1 Tipo de estudio ___________________________________________________________________ 20

9.2 Población de referencia y muestra ___________________________________________________ 20

9.3 Criterios de inclusión ______________________________________________________________ 21

9.4 Criterios de exclusión _____________________________________________________________ 21

9.5 Variables _______________________________________________________________________ 21

9.6 Hipótesis ________________________________________________________________________ 22

9.7 Técnicas para la recolección de la información _________________________________________ 22

10. Materiales y métodos _________________________________________________________ 24

11. Aspectos Estadísticos o Plan de Análisis __________________________________________ 26

12. Aspectos éticos ______________________________________________________________ 27

13. Organigrama _______________________________________________________________ 28

14. Cronograma ________________________________________________________________ 29




15. Presupuesto ________________________________________________________________ 30

16. Resultados __________________________________________________________________ 31

17. Discusión __________________________________________________________________ 46

18. Conclusiones _______________________________________________________________ 53

19. Referencias bibliográficas _____________________________________________________ 54

20. Anexos ____________________________________________________________________ 59




GUÍA DE TABLAS Y GRÁFICAS

Tabla 1.Síntomas referidos de acuerdo a la sospecha de etiología inicial…………………………. 32

Tabla 2. Hallazgos al examen físico de acuerdo a la sospecha de etiología inicial……………... 33

Tabla 3. Resultados de paraclínicos de acuerdo a la sospecha de etiología inicial………............... 35

Tabla 4. Variables clínicas y paraclínicas de acuerdo a la sospecha de etiología

inicial…………………………………………………………………………………….................. 36

Tabla 5. Manejo recibido de acuerdo a la sospecha de etiología inicial………………………… 37

Tabla 6. Variables clínicas y paraclínicas según aislamiento en panel viral…………………….. 38

Tabla 7. Características clínicas de acuerdo a etiología confirmada…………………………….. 40

Tabla 8. Características clínicas según etiología confirmada……………………………….……... 43

Tabla 9. Variables clínicas según etiología confirmada…………………………………………. 45

Figura 1. Forma del parasito en materia fecal…………………………………………................ 42




1

1. Resumen

El presente estudio buscó determinar los principales gérmenes etiológicos, características

clínicas y la evolución de la enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años en 2 Servicios de

pediatría de Bogotá, así como determinar las frecuencias de los gérmenes aislados y el género y

especie de E.Coli enteropatógena aislada. La enfermedad diarreica aguda representa un serio problema

de salud pública y a pesar de un marcado descenso de las cifras de morbimortalidad en las últimas

décadas, continúa ubicada entre las 5 primeras causas de mortalidad infantil, con un constante cambio

en su etiología. Dentro de la muestra fueron incluidos 62 pacientes con edades entre 1 mes y 5 años de

edad que consultaron por deposiciones diarreicas de menos de 7 días, sin patologías crónicas

específicas asociadas y sin uso reciente de antibióticos. No hubo aislamiento de enteropatógenos

bacterianos. El porcentaje de positividad de las pruebas virales fue del 16,3%, con una frecuencia de

10.9% para Rotavirus y Adenovirus y de 5.4% para Norovirus. La etiología parasitaria fue la más

frecuente (20%), con una frecuencia mayor que lo reportado en la literatura. El Rotavirus con una

frecuencia y severidad menor acorde con lo reportado, dando cabida cada vez más al Norovirus. Entre

las características encontradas asociadas a infección de etiología viral se encuentran haber tenido

contacto con personas con manifestaciones clínicas gastroinestinales, cursar con síntomas

respiratorios asociados y con una diarrea de características acuosas con un menor compromiso del

estado general, al contrario la presencia de hematíes y leucocitos en materia fecal pueden sugerirnos la

presencia de patógeno parasitario.

Palabras clave: Diarrea, etiología, síntomas, laboratorios.




2

2. Abstract

The aim of this study was to determine the most prevalent causative microorganisms, the

clinical presentation and the outcome in patients below 5 years of age presenting with diarrhea in 2

peadiatric services in Bogotá, also to look for frecuencies of each microorganism and genus and

species of enteropathogenic E.Coli. The accute diarrheic disease represents a serious problem in

public health, and besides a decrease in rates of morbimortality in the last decades, it stills one of the 5

first causes of children mortality, with a constant change in its etiology. 62 patients between 1 month

and 5 years of age presenting with diarrhea lasting for no more than 7 days, without specific chronic

diseases associated and without recent use of antibiotics were included. No bacterial enteropathogens

were aisolated. The percentage of positivity for viral test was of 16,3% with a frecuency of 10,9% for

Rotavirus and Adenovirus and 5,4% for Norovirus. The parasitary etiology was the most prevalent

(20%), with a higher frecuency comparing to the literature. Rotavirus showed a lower frecuency and

severity as it is shown in the literature, leaving every day more space to Norovirus. Some

characteristics as positive contact with sick people, respiratory symptoms and watery diarrhea with a

mild general compromise can orientate to a viral etiology, contrary the presence of red blood cells and

white blood cells in stool can suggest the presence of a parasitary pathogen.

Palabras claves: Diarrhea, etiology, symptoms, laboratories.




3

3. Introducción

La gastroenteritis es considerada por la Organización Mundial de la Salud como la segunda causa de

mortalidad infantil en menores de 5 años, ocasionando cerca de 1.5 millones de muertes cada año, la

mayoría de ellas en países en vía de desarrollo (1)

. Se considera que uno de cada 50 niños en países

desarrollados es hospitalizado por gastroenteritis en su infancia, de los cuales más del 95% son

menores de 5 años. Datos locales reportan a la enfermedad diarreica aguda como causa del 11,4% de

las hospitalizaciones en menores de 5 años (2)

. Reportes en la literatura citan a los agentes virales como

los más comunes causantes de diarrea en este grupo etáreo, con un ascenso progresivo en el tiempo en

la frecuencia de infecciones por Norovirus siguiendo a la vacunación contra el Rotavirus ya

implementada. Al contrario, los agentes parasitarios y bacterianos juegan un papel menos importante

en frecuencia, aunque esto va de la mano con las condiciones de higiene y salubridad del país. Es

importante conocer los datos epidemiológicos de nuestra población ya que la mayoría de estudios son

realizados en países desarrollados o en poblaciones distintas, es por esto que este estudio buscó conocer

los principales gérmenes involucrados como causantes de diarrea en menores de 5 años en 2

instituciones pediátricas de Bogotá, sus característica clínicas y paraclínicas según gérmen, su

evolución y determinar las frecuencias de cada gérmen.




4

4. Marco teórico

Aunque la enfermedad diarreica aguda se presenta en todos los grupos etáreos, los más vulnerables son

los menores de 5 años, especialmente aquellos con pobres condiciones sociales, económicas y

particularmente aquellos con desnutrición o inmunosupresión, quienes presentan un mayor riesgo de

enfermedad diarreica potencialmente mortal (1)

. En general la enfermedad diarreica aguda se caracteriza

por un aumento en el número de deposiciones y/o una disminución en su consistencia, de instauración

rápida, que puede acompañarse de signos y síntomas como nauseas, vómito, fiebre o dolor abdominal.

4.1 Etiología

La diarrea infecciosa es causada por gérmenes enteropatógenos que incluyen virus, bacterias y

parásitos. La mayoría de los casos de gastroenteritis infecciosa son debidos a infecciones de origen

viral como lo reportan múltiples estudios, en los cuales solo se identifica por cultivo o coproscópico un

germen diferente (a virus) en el 1.5 a 9% de los casos. La mayor proporción en la etiología viral es

producto de la mejoría en las condiciones de higiene, salubridad, alcantarillado y manejo de alimentos,

lo que adicionalmente ha implicado un importante descenso en la etiología tanto bacteriana como

parasitaria (5)

.

Entre los agentes virales causantes de diarrea infecciosa se describen: rotavirus,

calicivirus, astrovirus, adenovirus entéricos y en menor medida algunos picornavirus (Aichi virus),

para el cual hasta el momento solo es posible su diagnóstico en centros altamente especializados (4)

.




5

En Colombia la enfermedad diarreica aguda en su mayoría es causada por el rotavirus (6,7)

, con un

aparente descenso del mismo tras la implementación en 2001 de la vacuna. El principal agente causal

de diarrea a nivel mundial ha pasado a ser el norovirus, seguido por otros como los astrovirus y

adenovirus entéricos (1)

. Desde el punto de vista bacteriano, ante la presencia de sangre en las

deposiciones, se reportan: Shigella: 15,3%, Campylobacter: 6,2%, Salmonella 5,8% y E. coli O157:H7:

2,6%. Estudios locales reportan hallazgos similares, con predominio de Shigella y E coli (5)

.

4.1.1 Gérmenes específicos

4.1.1.1 Etiología bacteriana: Las enterobacterias son una familia formada por bacilos gram-

negativos, no esporulados, algunos poseen movilidad por flagelos, son aerobios y

anaerobios facultativos. Muchos de ellos forman cápsula, otros desarrollan flagelos,

fimbrias y pillis, fermentan glucosa con formación de ácido y algunos también gas.

Salmonella: Salmonella no typhi se ha reportado como la principal causa de diarrea

en relación con la ingesta de alimentos, sobretodo aves de corral, huevos y productos

lácteos. Aunque menos frecuente, puede también asociarse, particularmente en niños,

a la transmisión desde mascotas. Inicialmente puede cursar como una gastroenteritis

de intestino delgado (deposición sin moco, sin sangre, acuosa), para posteriormente

cursar con características colíticas (deposición con moco y/o sangre).

Campylobacter: Al igual que la Salmonella se puede adquirir por ingesta de aves de

corral mal cocidas y es causa importante de infección en países en vía de desarrollo.

Reportes locales la ubican entre las causas principales de diarrea bacteriana (5)

. La

diarrea por este microorganismo en la mayoría de los casos es hemorrágica, sin

http://web.uconn.edu/mcbstaff/graf/Student%20presentations/Salmonellatyphi/Salmonellatyphi.html




6

embargo en algunos casos puede ser acuosa. Ha sido asociada a manifestaciones

como artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré.

Shigella: La Shigelosis es la causa más común de diarrea invasiva en niños en países

en vía de desarrollo. Las cuatro especies son S. dysenteriae, flexneri, boydii y S.

sonnei. La Shigella flexneri es la especie predominante en la población pediátrica (6)

.

Su transmisión se da principalmente a través de contacto directo persona a persona, al

igual que através de agua o alimentos contaminados. En general, después de la E.

coli, suele ser la segunda causa de diarrea infecciosa en países en vía de desarrollo.

Dado que puede ser de fácil transmisión en guarderías, representa un patógeno de

consideración en la edad pediátrica.

Escherichia coli enterohemorrágica: Hace referencia a este grupo la E coli O157:H7

y se asocia a presencia de diarrea con sangre. Entre las fuentes importantes para su

contagio se incluyen la carne de res poco cocida, entre otros. Al igual que la Shigella

este microorganismo puede asociarse al desarrollo de síndrome hemolítico urémico

(SHU) y púrpura trombocitopénica trombótica, con serias repercusiones en el ámbito

pediátrico, y siendo la principal causa de enfermedad renal en la infancia (SHU).

E. coli enterotoxigénica (ETEC) es la causa más común de diarrea en países en vía

de desarrollo.

Vibrio: La Vibrio Cholerae es endémica en algunas regiones de Estados Unidos, sin

embargo los casos clínicos son poco frecuentes. Los Vibrios no cholerae y

Parahaemolyticus pueden asociarse a casos de enfermedad diarreica aguda,

especialmente en relación con la ingesta de mariscos contaminados. La Yersinia

enterocolítica es más común en los países desarrollados. Existen otras




7

Enterobacterias, como el Clostridium perfringens que puede producir diarrea acuosa

mediada por su toxina. Las esporas del C. perfringens pueden germinar en alimentos

como carnes, aves o salsa.

4.1.1.2 Etiología Viral: Hay cuatro agentes virales principales causantes de gastroenteritis viral:

norovirus (también conocido como Norwalk-like virus), rotavirus, adenovirus entéricos y

astrovirus (1)

.

Norovirus: Más de un tercio de los brotes de gastroenteritis no bacteriana de los

Estados Unidos se han asociado con este. Los norovirus son responsables de la forma

epidémica de brotes en familias y comunidades, usualmente asociada a emesis de

instauración aguda explosiva y diarrea. La enfermedad normalmente dura de 24 a 48

horas, se produce entre niños y contactos de los pacientes índice (7,8,9)

.

Rotavirus: Virus DNA sin envoltura, contiene una única copia lineal de DNA de

doble cadena (10)

. El rotavirus se divide en 3 grupos: A, B y C, siendo los del grupo A

los que más afectan al hombre (12)

. Constituye el principal agente etiológico productor

de diarrea en la infancia y se asocia a una forma de enfermedad más grave, infectando

prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años de vida, principalmente entre

los 6 y 24 meses, con un predominio en los meses fríos. Se asocia con una alta

morbilidad principalmente en los países en vía de desarrollo y es una causa poco

frecuente diarrea en niños mayores. Los adenovirus entéricos (serotipos 40 y 41)

causan aproximadamente 3 a 10 por ciento de la gastroenteritis pediátrica endémica

en los climas templados (1,10)

.




8

Astrovirus: Es responsable del 4 al 7 por ciento de la diarrea en guarderías. También

es causa de enfermedad en las personas inmunosuprimidas y pacientes ancianos

institucionalizados (7,8,9)

.

Norovirus: Virus RNA, sin envoltura. Están clasificados en la familia Caliciviridae y

son considerados uno de los más importantes agentes etiológicos de gastroenteritis.

Los dos géneros reconocidos que causan enfermedad en seres humanos son los

norovirus y los sapovirus. Estos virus son altamente infecciosos, y esto se da como

resultado de la resistencia a factores físico-químicos ambientales. Luego de la

introducción de la vacuna contra el rotavirus, este virus ha cobrado importancia y un

alto impacto en la salud pública (7,8,9)

. Los síntomas incluyen diarrea, vómito, dolor

abdominal, calambres abdominales, náuseas, fiebre y heces con moco y sangre. El

vómito se presenta durante el primer día de infección, los síntomas duran 5 días, la

diarrea dura 4 días, pero puede extenderse hasta 28 días. Los síntomas son mucho más

largos en pacientes de edad avanzada (7)

.

4.1.1.3 Etiología parasitaria: Se presenta principalmente en países en vía de desarrollo y suelen

caracterizarse al igual que la diarrea bacteriana por la presencia de deposiciones de

características inflamatorias. Su trasmisión y circulación suele ir de la mano con

inadecuadas condiciones de higiene y salubridad (1)

.

Entamoeba histolytica: Protozoo que causa enfermedad en humanos y aunque es de

distribución mundial es poco frecuente en países desarrollados. La amebiasis clínica

generalmente tiene un inicio subagudo, puede durar entre una y tres semanas y la

sintomatología va desde diarrea leve a grave disentería. Puede cursar con pujo,

tenesmo y deposiciones disenteriforme así como fiebre en un 10 al 30%.




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Giardia lamblia: Protozoo flagelado causante de diarrea tanto de forma epidémica

como de casos aislados de enfermedad diarreica. Puede ser causa importante de

diarrea acuosa y puede ser transmitida por alimentos.

Cryptosporidium: Causa parasitaria más común de diarrea aguda transmitida por

alimentos en los Estados Unidos. Se presenta principalmente en pacientes

inmunosuprimidos en quienes puede tener un curso más grave y por lo general

prolongado. Por último debe incluirse a la Cyclospora cayetanensis; existen casos

reportados producto de infestación de frambuesas. El curso clínico puede ser mayor a

3 semanas sumado a intenso malestar general que acompañan a la diarrea.

4.2 Manifestaciones clínicas

Aunque la mayoría de enteropatógenos pueden producir diarrea acuosa, esta es más frecuentemente

asociada a patología viral. Las deposiciones con sangre (diarrea invasiva o disentería) se relacionan

más frecuentemente con patógenos bacterianos o parasitarios (6)

.

Cabe mencionar que entre las Enterobacterias algunas pueden asociarse a deposiciones acuosas,

principalmente salmonella y campilobacter, al igual que cepas de E. coli entroagregativa y

enteroinvasiva así como vibrios no coléricos (6)

. La presencia de deposiciones con sangre aumenta la

posibilidad de etiología bacteriana particularmente por gérmenes como: shigella, campylobacter,

salmonella no tifoidea, y cepas de E. coli productoras de la toxina shiga (en orden descendente de

frecuencia) (6)

.




10

En general las manifestaciones clínicas en la diarrea de etiología viral incluyen deposiciones blandas a

líquidas, emesis que pueden ir hasta 15 a 20 episodios al día, fiebre, anorexia, cefalea, mialgias y dolor

abdominal. Las deposiciones pueden ser de color normal o relativamente pálidas, y pueden ser inoloras

o fétidas. Estos síntomas son inespecíficos y no presentan utilidad para diferenciar entre los diferentes

virus causantes de diarrea. Aunque las manifestaciones clínicas pueden variar de individuo a individuo,

por lo general la sintomatología inicia entre 12 horas hasta 4 días después de la exposición, con una

duración en general entre 3 a 7 días. Los principales factores asociados con manifestaciones clínicas

graves o prolongadas son: (1,4,6)

1. Primera infección con un patógeno en particular

2. Desnutrición o un huésped inmunocomprometido

3. Disminución en inmunidad materna (por ejemplo prematurez, pacientes no alimentados con

lactancia materna)

4. Inmunidad materna adquirida (por ejemplo, anticuerpo adquirido transplacentaria o en la leche

humana)

5. Comunidad cambio en el serotipo de la cepa infectante

6. Mayor tamaño del inóculo.

4.3 Diagnóstico

La mayoría de pacientes con diarrea no requieren pruebas diagnósticas dado que como se ha

mencionado, la mayoría por ser de etiología viral suelen ser autolimitadas y no requieren estudios

adicionales. Se consideran necesarios diagnósticos adicionales ante pacientes con enfermedad diarreica




11

prolongada (mayor a 14 días), compromiso sistémico, mal estado general, presencia de diarrea

disenteriforme o presencia de factores de riesgo ya descritos.

El examen de una muestra de materia fecal fresca (coproscópico), procesado lo más rápido posible, es

particularmente útil. La descripción macroscópica de las heces como mucoide, acuosas, o con sangre

proporciona una idea general sobre el posible diagnóstico y conducta a seguir. Adicionalmente el

examen microscópico puede identificar leucocitos fecales, hematíes o la presencia de trofozoítos de

Entamoeba con glóbulos rojos en su interior. Un pH ácido en las heces puede ser útil en la

identificación de intolerancia a la lactosa o una inadecuada absorción de productos glucosados

especialmente en niños. Por lo general un pH fecal menos de 5,0 indica la presencia de ácido láctico,

producto del efecto bacteriano en colon sobre lactosa no absorbida, por lo general altamente sugestivo

de etiología viral. La presencia de hematíes o sangre oculta puede sugerir un proceso invasivo como la

amebiasis o la shigelosis.

Para el cultivo de patógenos entéricos las muestras deben ser inoculadas tan pronto como sea posible.

Técnicas de rutina deben incluir el cultivo selectivo de C. jejuni, salmonella, shigella, y J.

enterocolítica. Las pruebas comúnmente usadas para detección de E. coli enteropatógenicas incluyen

detección genética o por PCR. Las muestras de materia fecal con sangre abundante (particularmente si

no presenta fiebre) deben ser cultivadas en medios de agar MacConkey con sorbitol para la detección

de E. Coli O157.




12

Para el diagnóstico de patógenos virales se describen diferentes técnicas:

Microscopía electrónica: Mediante esta técnica es posible observar la morfología de los

viriones presentes en las muestras. Una de las limitaciones de este método es por una parte el

costo del microscopio y por otra que se necesita de una alta concentración de viriones

presentes en la muestra, siendo poco sensible.

Electroforesis en gel de Poliacrilamina (PAGE): Se fundamenta en la separación

electroforética de los segmentos de RNA del virión resultando mucho más económica que las

pruebas ELISA y MET.

Elisa: Los inmunoensayos enzimáticos son altamente sensibles y se han utilizado con mucho

éxito como alternativa en el diagnóstico de la infección viral (14)

.

Aglutinación de Partículas de Látex: Presenta valores de sensibilidad y especificidad

superiores al 90% (21)

, utilizado para rotavirus y adenovirus. Es un método simple, de un solo

paso, que se usa para detectar antígenos virales en las muestras. El ensayo de aglutinación

depende de la fijación inicial de anticuerpos virales sobre la particular de látex,

posteriormente se incuba con la muestra, y las partículas se aglutinan si el antígeno adecuado

se encuentra presente.

Métodos moleculares: Según el grupo de trabajo del Dr Montes (11)

, las principales ventajas

de estas técnicas son su elevada sensibilidad y especificidad, así como la rapidez en la

obtención de resultados, además que tienen la posibilidad de detectar de forma simultánea

varios patógenos (PCR multiplex) y de cuantificar la carga viral. Sin embargo también

presentan problemas ya que en muchos casos se trata de técnicas no estandarizadas, y corre

con la posibilidad de contaminación con ampliaciones de reacciones previas. Otras que son




13

observadas a la hora de poner en marcha en el laboratorio las técnicas no comerciales son la

elección adecuada de cebadores, la variabilidad viral de muchos virus entéricos dado que son

RNA, la necesidad de introducir controles internos para detectar inhibición de la

amplificación dado que las heces contienen con frecuencia inhibidores de PCR como

compuestos fenólicos y polisacáridos, entre otras. Además estas pruebas tienen un coste

elevado, pero en algunas ocasiones son la única posibilidad diagnóstica, sin embargo su

empleo reduce de modo importante la brecha diagnóstica que hay en las infecciones

entéricas.

4.4 Tratamiento

Todos los niños con diarrea aguda deben ser tratados preferentemente con solución de rehidratación

oral. Los niños con deshidratación severa o con algún tipo de contraindicación a la vía oral deben

iniciar la rehidratación con líquidos intravenosos.

Varios estudios han demostrado que los suplementos de zinc reducen la gravedad y duración de la

diarrea y aparentemente la aparición de nuevos episodios en los meses siguientes, razón por la cual la

OMS recomienda zinc para niños menores de 5 años de edad con diarrea (10 mg/día para menores de 6

meses y 20 mg/día durante 10 días para pacientes entre 6 meses y 5 años).

Los niños con diarrea especialmente en los países en desarrollo se encuentran en alto riesgo de

deficiencia de vitamina A y deben recibir suplementos de dosis altas con vitamina A. Los pacientes con

signos de xeroftalmia, desnutrición severa o antecedentes de sarampión deben recibir una serie de tres

dosis de tratamientos repetidos para manejar la deficiencia de vitamina A.




14

Los paciente con diarrea invasiva adicionalmente al manejo ya mencionado, requieren tratamiento

específico para el agente en caso de rápida identificación, o dirigido de forma empírica al tratamiento

de shigella sp. La disentería amebiana por E. histolytica puede ser clínicamente indistinguible de la

shigelosis y no responde a la terapia anti-shigella, por lo que se debe sospechar de este patógeno ante

persistencia de la sintomatología o ante claros factores de riesgo por infección por este parásito.

El tratamiento de elección para amebiasis es el Metronidazol (35 a 50 mg / kg por día en tres dosis

divididas durante 7 a 10 días en niños de hasta un máximo de 750 mg por vía oral tres veces al día). Es

un régimen de tratamiento estándar con una tasa de curación de aproximadamente 90 por ciento.

Lo más importante en el manejo de los pacientes pediátricos con diarrea aguda es una adecuada

hidratación y nutrición para evitar un mayor daño del enterocito y así un mayor riesgo de diarrea

prolongada, deshidratación y formas severas de la enfermedad.




15

5. Problema

La enfermedad diarreica aguda es una enfermedad que acarrea consigo una importante

morbimortalidad sobretodo en los menores de 5 años, quienes son mas susceptibles de complicaciones

por la misma, situándose aún entre las principales causas de mortalidad infantil. La mayoría de estudios

muestran como los agentes causantes de dicha enfermedad han variado en el tiempo y ponen de

manifiesto situaciones como la higiene y las condiciones de salubridad que intervienen no solo en la

frecuencia de los agentes etiológicos sino tambíen en el desenlace de la enfermedad. Siendo esta una

enfermedad tan frecuente y de alto impacto social es necesario conocerla a fondo y contar con

características clínicas y de laboratorio que permitan caracterizarla y poder darle un manejo adecuado y

oportuno, sin embargo la mayoría de estudios son hechos en países en desarrollo y por lo tanto no

deberían extrapolarse a Colombia en donde las condiciones de higiene de alimentos, manejo de

alcantarillados y estado nutricional no se equipara a dichos países. De acuerdo a lo anterior se formulan

las siguientes preguntas de investigación:

¿Cuáles son los principales germenes causales de enfermedad diarreica aguda en los pacientes menores

a 5 años en 2 instituciones pediatricas en Bogotá?

¿Cuál es el rol de los principales agentes virales, bacterianos y parasitarios como causantes de

enfermedad diarreica aguda en los menores de 5 años en 2 instituciones pediátricas en Bogotá?

¿Cuáles son las principales caracteristicas clínicas según cada gérmen?

¿Cómo es la evolución clínicas según cada gérmen etiológico?




16

6. Justificación

La enfermedad diarreica aguda, representa un serio problema de Salud Pública en Colombia y a pesar

de un marcado descenso de las cifras de morbimortalidad en las últimas décadas, continúa ubicada

entre las primeras 5 causas de mortalidad infantil.

Múltiples estudios a nivel mundial han documentado la cambiante etiología de la enfermedad diarreica

aguda y producto de los avances en temas de salud pública y prevención, los patógenos bacterianos y

parasitarios, ocupan un lugar menos importante, siendo en la actualidad, los virus la principal etiología

en la enfermedad diarreica en menores de 5 años.

Aunque existen aproximaciones a la problemática actual y a la realidad epidemiológica actual, no se

encuentran en la literatura estudios recientes (locales) que aborden los cambios descritos a nivel

mundial, se ha documentado la disminución de la carga de enfermedad por rotavirus, se ha

caracterizado en algunas regiones la enfermedad bacteriana, pero hasta el momento no se han

desarrollado estudios que determinen en nuestra población la frecuencia de los agentes virales,

particularmente los calicivirus, y no se ha descrito la evolución (seguimiento) de estos pacientes así

como su relación clínica con la etiología.

De igual forma dados los notables cambios de índole social, económicos y culturales que sufre

constantemente y que caracterizan en la actualidad a la sociedad, se hace muy difícil extrapolar los

datos reportados mundialmente al contexto Colombiano.




17

Es por esto necesaria la caracterización de la enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años para así

contribuir a mejorar el estado del arte respecto a la etiología y características clínicas del entorno, y

contribuir en la formación e instrucción de quienes se enfrentan día a día a pacientes con enfermedad

diarreica en pediatría.

Un mejor conocimiento de la etiología y de las características de la diarrea infantil en la población,

podrá ayudar al personal de salud a hacer diagnóstico, abordaje y seguimiento de sus pacientes de

forma más apropiada.




18

7. Objetivos

7.1 Objetivo general

Determinar los principales gérmenes etiológicos, características clínicas y la

evolución de la enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años en 2 servicios de

pediatría de la ciudad de Bogotá.

7.2 Objetivos específicos

Determinar las principales características clínicas de los pacientes con gastroenteritis

aguda menores de 5 años.

Describir la frecuencia específica de enfermedad diarreica aguda de etiología

bacteriana, viral y parasitaria en menores de 5 años.

Confirmar microbiológicamente los principales agentes etiológicos de la enfermedad

diarreica aguda en menores de 5 años.

Identificar posibles diferencias clínicas de acuerdo a la etiología identificada

(duración de diarrea, fiebre, vómito, cefalea, dolor abdominal, datos de contacto entre

otros).

Identificar género y especies de E.coli enteropatógenas aisladas.




19

8. Propósitos

Para lograr una mejor caracterización de la enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años tanto

en caracteristicas clínicas y de laboratorio como también en etiología y evolución, contribuyendo a la

formación del personal médico que día a día se enfrenta a la población pediátrica que ya como se ha

mencionado previamente es más susceptible de complicaciones; logrando así un mejor enfoque y

manejo del paciente menor de 5 años de edad con enfermedad diarreica aguda.




20

9. Aspectos metodológicos

9.1 Tipo de estudio

Estudio de cohorte descriptivo en pacientes menores de 5 años que consulten al servicio de urgencias

pediátricas con enfermedad diarreica aguda.

9.2 Población de referencia y muestra

Muestra: Se utilizó la fórmula de Daniels para la estimación de tamaño muestral y según los

reportes descritos se presume una prevalencia del total de casos de enfermedad diarreica

aguda de etiología viral cercana al 90% y bacteriana/parasitaria cercana al 10%, con lo cual

se obtienen tamaños de muestra de 90 pacientes para cada grupo a estudiar (sospecha de

etiología viral y sospecha de etiología bacteriana/parasitaria).

Población: Pacientes menores de 5 años que consulten al servicio de urgencias de la

Fundación Salud Bosque y a la Unidad Pediátrica de Los Andes (Centro de atención

Pediátrica de citas prioritarias y Urgencias) que cursen con enfermedad diarreica aguda y

cumplan las siguientes criterios.




21

9.3 Criterios de inclusión

1. Edad: entre 1 mes a 5 años.

2. Más de 3 deposiciones en 24 Horas y / o disminución de la consistencia con respecto

al hábito intestinal usual + (más) mínimo uno de los siguientes: náuseas, vómito,

dolor abdominal, malestar general, letargia o fiebre.

3. Duración de cuadro de gastroenteritis menor a 7 días.

4. Firma de consentimiento informado de uno de los padres o del acudiente.

9.4 Criterios de exclusión

1. Antecedente de malabsorción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis

quística ó inmunodeficiencia conocida.

2. Uso de antibióticos en el momento de ingreso al estudio ó en últimos 15 días.

3. No disponibilidad para seguimiento telefónico.

9.5 Variables

1. Enfermedad Diarreica aguda: Más de 3 deposiciones en 24 Horas y/o disminución de

la consistencia con respecto al hábito intestinal usual + mínimo uno de los siguientes:

náuseas, vómito, dolor abdominal, malestar general, letargia ó fiebre con una duración

menor de 7 días.




22

2. Sospecha de Enfermedad Diarreica aguda de origen viral: Deposición sin sangre (o

datos epidemiológicos de importancia).

3. Sospecha de Enfermedad Diarreica aguda bacteriana/parasitaria: Deposición con

sangre (o datos epidemiológicos de importancia).

4. Curación de la enfermedad diarreica aguda: 3 días consecutivos sin diarrea.

5. Descripción de la frecuencia etiológica de la enfermedad diarreica aguda en menores

de 5 años: confirmación microbiológica de los principales agentes etiológicos de la

enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años.

9.6 Hipótesis

No aplica.

9.7 Técnicas para la recolección de la información

La recolección de la información acerca del cuadro clínico del paciente incluído en el estudio se obtuvó

mediante una entrevista con el cuidador del paciente y los datos fueron recolectados por escrito

diligenciando un cuestionario estándar donde se describen síntomas generales, características de las

deposiciones, duración de la enfermedad, síntomas asociados y otros. Ver anexo 1.




23

Al realizar el examen físico al paciente se consignaron los datos en un formulario estandarizado y

previamente conocido por el personal de salud en el cual se señala si el caso corresponde a sospecha de

etiología viral o bacteriana/parasitaria. Ver anexo 2.

Al tercer a quinto día y posteriormente entre el octavo y décimo día se obtuvó la información de la

evolución clínica del paciente mediante una llamada telefónica realizada por pediatra y/o residente de

tercer año de pediatría en donde se diligenció un formato estándar acerca de la evolución del niño. Ver

anexo 3.

El grupo de investigadores de cada uno de los centros de recolección de la información fué el

encargado de recuperar los datos finales respecto a reporte de coproscópico, coprocultivo y sangre

oculta en heces. Ver anexo 4.




24

10. Materiales y métodos

A los pacientes menores de 5 años que consultaron al servicio de urgencias de la Clínica El Bosque o la

Unidad médica de los Andes con enfermedad diarreica aguda que cumplieron con los criterios de

inclusión y previo consentimiento por parte del representante legal, se diligenció un cuestionario en

donde se describen síntomas generales, características de las deposiciones, duración de la enfermedad,

síntomas asociados y otros. De igual forma el equipo médico con otro formulario estandarizado y

previamente conocido, lo diligenció de acuerdo a los hallazgos al examen físico y conducta tomada. De

acuerdo con los datos previamente consignados, el médico clasificó al paciente como sospecha de

enfermedad diarreica aguda de etiología viral o sospecha de etiología bacteriana/parasitaria.

A todos los pacientes incluídos en el estudio se les tomó muestra de materia fecal (coproscópico) y a la

mayoría de ellos (según disponibilidad de reactivo) se les tomó además sangre oculta en heces. A los

pacientes con sospecha de etiología bacteriana o aquellos con panel viral negativo, se les tomó a la gran

mayoría coprocultivo. En caso de pacientes con sospecha de etiología viral, el médico tratante

consignaba en el formulario el reporte de las pruebas rápidas. Se utilizaron pruebas rápidas para:

adenovirus, rotavirus y calicivirus (norovirus) empleando los kits comerciales CerTest, pruebas

inmunocromatográficas de un solo paso para la detección cualitativa en heces, con sensibilidad y

especificidad reportadas mayores a un 95%. Para la detección de norovirus se empló el Kit de

detección rápida N-1403 RIDAQUICK norovirus. Ante coprocultivos positivos, se evaluó el gérmen y

las caracteristicas clínicas del paciente para considerar la presencia de colonización versus patógeno

verdadero.




25

En los casos de sospecha de etiología parasitaria/bacteriana, se realizaó coprosópico y coprocultivo

para la identificación de quistes de Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia, Blastocystis

hominis, Balantidium coli y enteropatógenos bacterianos como: Salmonella spp, Shigella spp, E. coli,

Campilobacter jejuni y Yersinia enterocolítica, por medio del sistema automatizado Vitek®2 ó

microScan. En los aislamientos de E. coli se realizó por medio de PCR (reacción en cadena de la

polimerasa) la busqueda de género y especie amplificando el gen uidA específico para E. coli, de igual

forma buscando determinar el grupo filogenético de los aislamientos por medio de la metodología

reportada por Clermont y colaboradores en el 2009 la cual permite clasificar los aislamientos de E. coli

en intestinales y extraintestinales a partir de la amplificación simultánea de los genes chuA, yjaA, y el

fragmento TSPE4.C2, técnica estandarizada por el laboratorio de Genética Molecular Bacteriana de la

Universidad El Bosque.

Se realizó seguimiento telefónico por un Médico Pediatra a cada uno de los pacientes incluídos en el

estudio, con una primera llamada entre el día tercero y quinto de la consulta y posteriormente entre el

octavo y décimo día, para los casos de pacientes que persistían con diarrea. Se interrogó idealmente a la

misma persona que consultó y firmó el consentimiento informado, en la primera llamada, se preguntó

respecto a la evolución del paciente (mejoría o no, fiebre, diarrea, dolor abdominal, inapetencia). La

segunda llamada tuvo por objeto determinar la duración total de la enfermedad, definida la curación

como libre de deposiciones “diarreicas” por lo menos por 72 horas. La información fue registrada en el

formato de seguimiento telefónico. El grupo de investigadores de cada uno de los centros de

recolección de la información fue el encargado de recuperar los datos finales respecto a :

- Reporte de coproscópico

- Reporte definitivo de coprocultivo




26

11. Aspectos Estadísticos o Plan de Análisis

Para responder al diseño y objetivos del estudio se realizó un análisis bivariado de acuerdo con la

etiología (viral - bacteriana) donde para las variables cualitativas, se realizó un análisis de frecuencias

relativa y absolutas y se estableció si existían diferencias con la prueba de Chi-cuadrado y estadístico

de Fisher, cuando alguna de las categorías tenían una frecuencia absoluta menor a 5. Para las variables

de tipo cuantitativo se utilizaron medidas de tendencia central, media y mediana; y medidas de

dispersión como desviación estándar y rango. Posterior a esto se estableció la distribución de la

variable cuantitativa (normal - asimétrica) con la prueba de shapiro-wilk y de acuerdo con la

distribución se utilizó la prueba de t de student para las variables de distrubición normal y U Mann-

Whitney para las variables de distribución anormal.

Posterior a esto se ejecutó un análisis bivariado de acuerdo al germen aislado en el panel viral, germen

del coprocultivo y patógeno del coproscópico, con frecuencia absoluta y relativa para las variables de

tipo cualitativo y medidas de tendencia central, media y mediana; así como medidas de dispersión

como desviación estándar y rango para las variables cuantitativas. El análisis se realizó utilizando el

paquete estadístico SPSS.




27

12. Aspectos éticos

El presente estudio es de intervención mínima, el cual se ciñe a la ley de ética de investigación. Res.

008430 de 1993 y la declaración de Helsinki. Se explicó ampliamente los objetivos y propósitos del

estudio por escrito a los padres de los menores que fueron incluídos, así como también los beneficios

del mismo en estos pacientes. Así mismo se dió a conocer la metodología realizada la cual tuvó una

intervención mínima y por lo tanto un riesgo de igual magnitud, haciendo especial énfasis en la

confidencialidad tanto de la información previa aportada por los padres, como de los resultados

obtenidos con el presente estudio, procedimiento que fué realizado por medio de manipulación

exclusiva del equipo investigador. Se utilizó formato de consentimiento informado, el cual fue

diligenciado y firmado por los padres del paciente, autorizado de esta manera, el ingreso y

participación en el estudio, y permitiendo de esta forma la ejecución del estudio.




28

13. Organigrama




29

14. Cronograma

No. Descripción de la actividad Mes de

inicio Duración

1 Recolección de la información 1 6 meses

2 Análisis de los resultados 6 1 mes

3 Interpretación de los resultados 7 1 mes

4 Realización informe final 8 2 meses

5 Realización articulo para publicación 10 2 meses

*Notas:

1) Mes de inicio: número del mes dentro del proyecto en el cual comienza la actividad planteada; por ejemplo: 1.

2) Número de meses que dura la actividad planteada; por ejemplo: 4. Esto significa que la actividad planteada comienza en el mes 1 del proyecto y durará 4 meses.

3) Posteriormente, cuando conozcamos la fecha exacta de inicio del proyecto se podrá construir un cronograma con fechas reales.

4) Tenga en cuenta que el plazo máximo para la ejecución del proyecto corresponde a 12 meses académicos.

5) Adicione el número de filas que considere necesario.




30

15. Presupuesto

Rubros

Desembolso nuevo Total

desembolso

nuevo

Desembolso normal Total

desembolso

normal

Total

proyecto Año 2013 Año 2014 Año 2013 Año 2014

1. Personal 0 0 0 17.728.356 9.378.300 27.106.656 27.106.656

2. Equipos - compra 0 0 0 0

0 0

2.1. Equipos propios 0

0 0 0 0 0

3. Materiales 12.978.000 0 12.978.000 0

0 12.978.000

4. Material bibliográfico -

cartográfico 0 0 0 0

0 0

5. Viajes (transporte) 0 222.000 222.000 0

0 222.000

6. Alojamiento y manutención 0 0 0 0

0 0

7. Capacitación personal e

inscripciones 0 0 0 0

0 0

8. Publicaciones 0 0 0 0

0 0

9. Refrigerios - relaciones

publicas 0 0 0 0

0 0

10. Servicios técnicos 6.500.000 0 6.500.000 0

0 6.500.000

11. Software 0 0 0 0

0 0

12. Evaluación y seguimiento 300.000

300.000 0

0 300.000

13. Otros 0 0 0 0

0 0

TOTALES 19.778.000 222.000 20.000.000 17.728.356 9.378.300 27.106.656 47.106.656




31

16. Resultados

Durante el período de estudio desde Octubre 2013 hasta Abril 2014, se incluyeron un total de 62 niños

y niñas menores de 5 años con un promedio de edad de 18.6 meses con un rango que varió entre 2 y 59

meses. Basados en signos y síntomas, 54 (87%) pacientes fueron clasificados como sospecha de

etiología viral y 8 (13%) fueron clasificados como sospecha de etiología bacteriana. Los síntomas más

comúnmente asociados a la diarrea fueron inapetencia en un 73%, fiebre en un 48%, y dolor abdominal

en un 37% de los pacientes.

El 87.5% de los pacientes con sospecha de etiología bacteriana eran iguales o menores de 2 años de

edad, con un promedio de edad de 16.3 meses, y en el grupo de pacientes con sospecha de etiología

viral el 83.3% fué menor o igual a 2 años de edad, con un promedio de edad de 20.9 meses. La

temperatura presentó tendencia a un mayor valor en el grupo de pacientes con sospecha de EDA

bacteriana/parasitaria vs. viral con un promedio de 39.1 vs. 38.6 respectivamente, sin ser esto

estadísticamente significativo (p=0.09). La presencia de emesis fué similar en ambos grupos. Ver

características sociodemográficas en Tabla 1.




32

Tabla 1. Síntomas referidos de acuerdo con la sospecha de Etiología inicial.

Variable Categoría

Sospecha Inicial de Etiología

p Viral Bacteriana

n % N %

Género Masculino 28 51,9% 3 37,5%

0,71 + Femenino 26 48,1% 5 62,5%

Peso/Edad

Normal 39 72,2% 4 50,0%

0,16 + Aumentado 4 7,4% 0 0,0%

Disminuido 11 20,4% 4 50,0%

Consistencia Liquida 43 81,1% 7 100,0%

0,21 * Blanda 10 18,9% 0 0,0%

Dolor Abdominal Si 20 44,4% 3 100,0%

0,10 + No 25 55,6% 0 0,0%

Cefalea Si 5 13,2% 1 25,0%

0,47 + No 33 86,8% 3 75,0%

Inapetencia Si 40 74,1% 5 62,5%

0,67 * No 14 25,9% 3 37,5%

Exantema (referido) Si 4 7,5% 1 12,5%

0,52 + No 49 92,5% 7 87,5%

Gripa Si 29 53,7% 2 25,0%

0,26 + No 25 46,3% 6 75,0%

Viaje Reciente Si 9 17,0% 1 12,5%

1 + No 44 83,0% 7 87,5%

Noxa de Contagio GI Si 15 27,8% 1 12,5%

0,33 + No 39 72,2% 7 87,5%

Noxa de Contagio

Resp.

Si 10 18,5% 0 0,0% 0,33 +

No 44 81,5% 8 100,0%

Escolarizado Si 18 34,0% 2 25,0%

1 + No 35 66,0% 6 75,0%

¿Asoció a Alimentos? Si 7 13,0% 0 0,0%

0,58 * No 47 87,0% 8 100,0%

¿Tiene Mascotas? Si 14 25,9% 1 12,5%

0,67 + No 40 74,1% 7 87,5%

Tipo de Mascota Perro 11 78,6% 1 100,0%

1 + Gato 3 21,4% 0 0,0%

Esquema completo de

Vacunación

Si 45 93,8% 7 87,5% 0,47 +

No 3 6,3% 1 12,5%

*Chi-cuadro

+Fisher




33

Al examen físico se observó un mayor compromiso del estado general en el grupo de pacientes con

sospecha de etiología bacteriana/parasitaria en comparación al grupo de etiología viral (25% vs. 16%),

sin ser esto estadísticamente significativo. Ningún paciente con sospecha de etiología

bacteriana/parasitaria presentó signos de infección respiratoria aguda en contraste con un 27% en el

grupo de sospecha de etiología viral. En el grupo de sospecha de etiología viral hubo más casos de

deshidratación y 3 de ellos presentaron deshidratación grado II, mientras en el grupo de pacientes con

sospecha de etiologia bacteriana/parasitaria hubo menos pacientes deshdiratados y todos ellos

presentaron deshidratación grado I. Ninguno de estos hallazgos al examen físico fueron

estadísticamente significativos entre los dos grupos. (Tabla 2).

Tabla 2. Hallazgos al examen físico de acuerdo con la sospecha de Etiología inicial.

Variable Categoría

Etiología Inicial

p Viral Bacteriana

N % n %

Estado General Bueno 45 83,3% 6 75,0%

0,62 + Regular 9 16,7% 2 25,0%

Estado de Hidratación Hidratado 46 85,2% 6 75,0%

0,60 + Deshidratado 8 14,8% 2 25,0%

Grado de Deshidratación Grado I 5 62,5% 2 100,0%

1 + Grado II 3 37,5% 0 0,0%

Signos de Infección

Respiratoria

Si 15 27,8% 0 0,0% 0,18 +

No 39 72,2% 8 100,0%

Signos de exantema Si 3 5,6% 1 12,5%

0,43 + No 51 94,4% 7 87,5%

*Chi-cuadro

+Fisher




34

Al 100% de los pacientes se les tomó coproscópico al ingreso, al 79% se les tomó coprocultivo (el

87.5% del grupo de sospecha etiología bacteriana y el 77% del grupo de etiología viral), al 52% se les

realizó sangre oculta en heces y al 88% (50% del grupo de sospecha de etiología bacteriana/parasitaria

y 94.4% del grupo de sospecha de etiología viral) se les realizó panel viral.

El 62.5% de pacientes del grupo de pacientes con sospecha de etiología bacteriana/parasitaria

presentaron mas de 10 leucocitos por campo en el coproscópico vs. 18.5% en el grupo de pacientes con

sospecha de etiología viral, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p= 0.01). En cuanto a

la presencia de hematíes en materia fecal, aunque hubo más pacientes con más de 10 hematíes por

campo en el grupo de sospecha de etiología bacteriana/parasitaria al comparar con el grupo de sospecha

de etiología viral (37.5% vs 9.3%), esta diferencia no mostró signoficancia estadística. El 80% (4) de

pacientes del grupo de sospecha de etiología bacteriana/parasitaria a quienes se les realizó el estudio de

sangre oculta en heces fué positiva al comparar con 44% (12) en el grupo de pacientes con sospecha de

etiología viral (p=0.33). Tabla 3.

En el grupo de pacientes con sospecha de etiología viral se reportaron 3 coprocultivos con crecimiento

de E.coli, a las cuales mediante biología molecular, se descartó se encontraran en relación con E.coli

asociadas a diarrea. Así mismo hubo 1 aislamiento de Proteus, gérmen que no se considera

enteropatógeno en esta población. En del grupo de pacientes con sospecha de etiología

bacteriana/parasitaria no hubo ningún aislamiento de enteropatógenos bacteriano. En este grupo de

pacientes se identificaron 5 (62.5%) casos con parásitos, siendo el 60% (3) en la forma de trofozoitos.




35

Tabla 3. Resultados de paraclínicos de acuerdo con la sospecha de Etiología inicial.

Variable Categoría

Etiología Inicial

p Viral Bacteriana

n % n %

Leucocitos por Campo

Menores a 10 44 81,5% 3 37,5%

0,01

10 a 15 5 9,3% 1 12,5%

16 a 20 0 0,0% 1 12,5%

21 a 25 1 1,9% 1 12,5%

Mayor a 26 4 7,4% 2 25,0%

Hematíes por Campo

Menores a 5 44 81,5% 5 62,5%

0,09 5 a 10 5 9,3% 0 0,0%

11 a 15 2 3,7% 2 25,0%

Mayores a 16 3 5,6% 1 12,5%

Azucares Reductores No 29 100,0% 2 100,0% *

Sangre Oculta Si 12 44,4% 4 80,0%

0,33 No 15 55,6% 1 20,0%

Aislamiento del Panel Viral

Adenovirus 1 2,0% 0 0,0%

0,93

Rotavirus 1 2,0% 0 0,0%

Norovirus 2 4,0% 0 0,0%

Mixto 5 10,0% 0 0,0%

Negativo 41 82,0% 4 100,0%

Germen del Coprocultivo

E. coli 3 7,1% 0 0,0%

0,73 Proteus 1 2,4% 0 0,0%

Negativo 38 90,5% 6 100,0%

En las variables clínicas y paraclínicas cuantitativas, se evidenció que en el grupo de pacientes con

sospecha de etiología bacteriana/parasitaria la temperatura presentó tendencia a ser más alta, y los días

de hospitalización fueron más en el grupo de pacientes con sospecha de etiología viral, pero sin

encontrarse diferencias estadísticamente significativas en ninguna variable entre los dos grupos de

acuerdo con la sospecha de etiología inical. Ver Tabla 4.




36

Tabla 4. Variables clínicas y paraclínicas de acuerdo con la sospecha de Etiología inicial.

Variable

Etiología Inicial

p Viral Bacteriana

x Max Min p50 s x Max Min p50 s

Edad (meses) 18 60 2 17 12 16 43 5 14 13 0,67

Peso (Kg) 10,6 19,0 4,5 10,0 3,4 9,6 13,5 7,6 8,8 2,2 0,43

Temperatura (°C) 38,6 39,5 38,0 38,7 ,5 39,1 40,0 38,0 39,1 ,8 0,09

Días – Fiebre 4 12 1 3 3 2 2 2 2 0 0,28

Frecuencia Emesis (24hr) 3 6 1 3 1 4 6 1 4 2 0,25

Días – Emesis 3 17 1 2 4 3 8 1 2 3 0,97

Dosis de Rotavirus 2 3 1 2 2 2 2 2 0 0,56

pH Coproscopico 7 9 5 7 1 7 9 5 8 1 0,71

Días de Hospitalización 5 8 1 5 2 2 3 1 2 1 0,11

*t de student

Hubo más pacientes que recibieron antibioticoterapia o antiparasitario en el grupo de sospecha de

etiología bactriana/parasitaria, sin embargo, el manejo recibido de acuerdo con la sospecha clínica no

presentó diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos de clasificación inicial. Ver

Tabla 5.




37

Tabla 5. Manejo recibido de acuerdo con la sospecha de Etiología inicial.

Variable Categoría

Etiología Inicial

p Viral Bacteriana/Parasitaria

n % n %

Requirió

Hospitalización

Si 11 20,4% 2 25,0% 1 +

No 43 79,6% 6 75,0%

Sales de Rehidratación

Oral

Si 53 98,1% 8 100,0% 1 +

No 1 1,9% 0 0,0%

Sulfato de Zinc Si 39 72,2% 6 75,0%

1 + No 15 27,8% 2 25,0%

Probiótico Si 36 66,7% 6 75,0%

1 + No 18 33,3% 2 25,0%

Antibiótico Si 7 13,0% 2 25,0%

0,33 + No 47 87,0% 6 75,0%

Antiparasitario Si 7 13,0% 3 37,5%

0,11 + No 47 87,0% 5 62,5%

*Chi-cuadro

+Fisher

Diarrea de etiología viral

Un 16.3% (9) de pruebas virales tomadas fueron positivas. El 77% de los pacientes con diarrea de

etiología viral tenían 24 meses de edad o menos, con un promedio de 19 meses de edad y un rango que

varió entre 3 y 33 meses. Como agente etiológico único se identificó Rotavirus en 1 paciente,

Adenovirus en 1 paciente, Norovirus en 2 pacientes y se documentó infección mixta en 55% de los

pacientes positivos (5), de los cuales el 80% (4) correspondió a infección mixta por Rotavirus y

Adenovirus y el 20% (1) infección mixta por Rotavirus, Adenovirus y Norovirus. La frecuencia para

Rotavirus y Adenovirus fué de 10.9% y de Norovirus de 5.4%. El 33 % (3) de pacientes presentaron

fiebre. La duración de la diarrea fué de 13 días para Adenovirus, 3 días para Rotavirus, un promedio de




38

9 días para Norovirus y de 8 días para infeccion mixta. La duración de la emesis fué de 1 día para

Adenovirus, 4 días para Rotavirus, un promedio de 2 días para Norovirus y de 1 día para infeccion

mixta. Ver Tabla 6.

Tabla 6. Variables clinicas y paraclinicas según aislamiento en el panel viral.

Variable Adenovirus Rotavirus Norovirus Mixto

n x p50 s Max Min n x p50 s Max Min n x p50 s Max Min n X p50 s Max Min

Edad (meses) 1 17 17 17 17 1 24 24 24 24 2 17 17 7 22 12 5 19 20 12 33 3

Peso (Kg) 1 9,9 9,9 9,9 9,9 1 14,0 14,0 14,0 14,0 2 10,8 10,8 1,8 12,0 9,5 5 12,6 10,0 5,2 19,0 6,8

Temperatura

(°C) 1 1 2 5 38,5 38,5 0,7 39,0

38,0

Días - Fiebre 1 1 2 5 4 4 1 5 3

Días - Diarrea 1 13 13 13 13 1 3 3 3 3 2 9 9 1 10 8 5 8 9 2 10 5

Frecuencia

Deposición

(24hr)

1 4 4 4 4 1 7 7 7 7 2 3 3 1 4 2 5 5 5 1 6 4

Frecuencia

Emesis (24hr) 1 2 2 2 2 1 3 3 3 3 2 2 2 1 2 1 5 2 2 1 3

1

Días - Emesis 1 1 1 1 1 1 4 4 4 4 2 2 2 0 2 2 5 1 1 1 2 1

Dosis de

Rotavirus 1 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 5 2 2 0 2

2

Días de

Hospitalización 1 1 2 5 4 4 4

4

El 88% de los pacientes con aislamiento viral presentaron síntomas respiratorios superiores. En ningún

caso de los aislamientos se presentó exantema. El 44% tuvieron noxa gastrointestinal y el 88% tuvieron

vacunación completa para Rotavirus (de 1 paciente no se conocen datos). El 66% presentaron emesis

con un promedio de 1.8 episodios al día. Ningún paciente lo asoció con el consumo de alimentos. Ver




39

Tabla 7. Al examen físico se encontró que la mayoría de pacientes con aislamiento viral se

encontraban en buen estado general (7/9) y solo 1 paciente presentó algún grado de deshidratación

(adenovirus).

En el 100% de los pacientes con aislamientos virales únicos, presentaron un conteo de leucocitos en

materia fecal menor a 10 por campo y de hematíes menores a 5 por campo, a diferencia del grupo de

pacientes con aislamiento mixto con un 60% con más de 20 leucocitos por campo y más de 5 hematíes

por campo.

Ninguno de los pacientes con aislamiento viral único (Adenovirus, Rotavirus o Norovirus) requirió

hospitalización y solo 1 paciente con aislamiento viral mixto requirió hospitalización por 4 días

(Rotavirus y Adenovirus). Solo hubo 1 caso con infección mixta por virus y parásitos (Rotavirus,

Adenovirus y E. Histolytica).

De los pacientes con infección por Rotavirus, todos tenían vacunación completa para este gérmen,

excepto uno del cual no se conoce este dato. Solo 1 paciente con infección por este gérmen requirió

hospitalización, pero este cursaba con infección mixta por Rotavirus y Adenovirus, y tenía vacunación

completa para Rotavirus. Los pacientes con infección por Rotavirus no tuvieron más prevalencia de

deshidratación u hospitalización al comparar con los otros agentes virales.




40

Tabla 7. Características clínicas de acuerdo con la etiología confirmada.

Variable Categoría Adenovirus Rotavirus Norovirus Mixto

n % n % n % n %

Sexo Masculino 1 100,0% 1 100,0% 0 0,0% 3 60,0%

Femenino 0 0,0% 0 0,0% 2 100,0% 2 40,0%

Peso/Edad

Normal 0 0,0% 1 100,0% 2 100,0% 3 60,0%

Aumentado 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0%

Disminuido 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0%

Características

Deposición

Moco 1 100,0% 1 100,0%

Sangre 0 0,0% 0 0,0%

Consistencia Liquida 0 0,0% 1 100,0% 1 50,0% 5 100,0%

Blanda 1 100,0% 0 0,0% 1 50,0% 0 0,0%

Dolor Abdominal Si 1 100,0% 1 100,0% 0 0,0% 2 40,0%

No 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 3 60,0%

Cefalea Si 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

No 1 100,0% 2 100,0% 5 100,0%

Inapetencia Si 1 100,0% 1 100,0% 2 100,0% 0 0,0%

No 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 5 100,0%

Exantema (referido) Si 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

No 1 100,0% 1 100,0% 2 100,0% 5 100,0%

Gripa Si 1 100,0% 1 100,0% 2 100,0% 4 80,0%

No 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0%

Viaje Reciente Si 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 40,0%

No 1 100,0% 1 100,0% 2 100,0% 3 60,0%

Noxa de Contagio GI Si 1 100,0% 0 0,0% 1 50,0% 2 40,0%

No 0 0,0% 1 100,0% 1 50,0% 3 60,0%

Noxa de Contagio

Resp.

Si 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0%

No 1 100,0% 1 100,0% 2 100,0% 4 80,0%

Escolarizado Si 1 100,0% 1 100,0% 0 0,0% 2 40,0%

No 0 0,0% 0 0,0% 2 100,0% 3 60,0%

¿Asoció a Alimentos? Si 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0%

No 1 100,0% 1 100,0% 2 100,0% 4 80,0%

¿Tiene Mascotas? Si 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 60,0%

No 0 0,0% 1 100,0% 2 100,0% 2 40,0%


Gato 1 100,0% 0 0,0%

Esquema completo de

Vacunación

Si 1 100,0% 1 50,0% 5 100,0% 30 96,8%

No 0 0,0% 1 50,0% 0 0,0% 1 3,2%




41

Diarrea de etiología parasitaria:

Hubo un total de 33% de coproscópicos con aislamiento de alguna forma parasitaria (21), siendo mayor

la proporción de trofozoitos (13) al comparar con los quistes (8), Ver Figura 1. En 1 paciente se

aislaron quistes y trofozoitos de Giardia lamblia, el resto correspondieron a trofozoitos y/o quistes de

Entamoeba Histolytica. La frecuencia de hallazgo de alguna forma parasitaria en el coproscópico fué

de un 33%, con una frecuencia para los trofozoitos de un 20%.

De estos pacientes con aislamiento de trofozoitos parasitarios, el 77% fueron clasificados inicialmente

como sospecha de etiologiía viral por ausencia de deposiciones con sangre macroscópica y el 23%

como sospecha de etiología bacteriana/parasitaria. El promedio de edad en aislamiento parasitario

(trofozoitos) fue de 25 meses con un rango entre 11 y 59 meses. El promedio de duración de la diarrea

fué de 7 días (2 y 14) y una frecuencia promedio de 7 episodios en 24 horas (4-15). La emesis tuvo un

promedio de 1.8 al día y una duración de 4 días. El porcentaje de hospitalización fue del 15% (2)

con

una duración promedio de 3.5 días. La mayoría de pacientes con aislamiento de parásitos (trofozoitos)

presentaron dolor abdominal (66%) y consistencia líquida de las deposiciones (81%). El 83% se

encontraban con buen estado general y un 8.3% presentaron algun grado de deshidratación (grado I).

El 58% se presentaron con más de 10 globulos blancos por campo en materia fecal y 50% con más de 5

hematíes por campo. Así mismo, hubo una mayor proporción de sangre oculta positiva en los

aislamientos de trofozoitos que de quistes.




42

Figura 1. Forma del parásito en materia fecal.

Fué más prevalente la diarrea con sangre en el grupo de pacientes con etiología por parásitos al

compararla con etiología viral, sin ser esto estadísticamente significativo. La gripa estuvo presente en

todos los casos de etiología viral siendo este hallazgo estadísticamente significativo (P= 0.015). Hubo

más pacientes con noxa de contagio respiratorio y gastrointestinal en el grupo de etiología viral, sin ser

esto estadísticamente significativo. Hubo 1 caso que no se incluyó en el análisis entre los dos grupos ya

que presentó infección tanto por parásitos como por virus, pudiendo así alterar los resultados. Tabla 8.




43

Tabla 8. Caracteristica clínicas según etiología confirmada.

Variable Categoría

Etiología Confirmada

P Parásitos (trofozoitos) Virus

n % n %

Sexo Masculino 5 41,7% 4 50,0%

1 Femenino 7 58,3% 4 50,0%

Peso/Edad

Normal 9 75,0% 4 50,0%

0,33 Aumentado 0 0,0% 1 12,5%

Disminuido 3 25,0% 3 37,5%

Características Deposición Moco 1 25,0% 1 50,0%

1 Sangre 3 75,0% 1 50,0%

Consistencia Liquida 9 81,8% 6 75,0%

1 Blanda 2 18,2% 2 25,0%

Dolor Abdominal Si 6 66,7% 3 42,9%

0,61 No 3 33,3% 4 57,1%

Cefalea Si 4 36,4% 0 0,0%

0,12 No 7 63,6% 7 100,0%

Inapetencia Si 8 66,7% 5 62,5%

1 No 4 33,3% 3 37,5%

Gripa Si 5 41,7% 8 100,0%

0,015 No 7 58,3% 0 0,0%

Viaje Reciente Si 2 16,7% 2 25,0%

1 No 10 83,3% 6 75,0%

Noxa de Contagio GI Si 1 8,3% 4 50,0%

0,11 No 11 91,7% 4 50,0%

Noxa de Contagio Resp. Si 1 8,3% 1 12,5%

1 No 11 91,7% 7 87,5%

Escolarizado Si 5 45,5% 5 62,5%

0,65 No 6 54,5% 3 37,5%

¿Asoció a Alimentos? Si 1 8,3% 1 12,5%

1 No 11 91,7% 7 87,5%

¿Tiene Mascotas? Si 2 16,7% 3 37,5%

0,35 No 10 83,3% 5 62,5%


1 Gato 1 50,0% 1 33,3%

Estado General Bueno 10 83,3% 6 75,0%

1 Regular 2 16,7% 2 25,0%

Estado de Hidratación Hidratado 11 91,7% 7 87,5%

1 Deshidratado 1 8,3% 1 12,5%




44

Signos de Infección

Respiratoria

Si 3 25,0% 4 50,0%

0,36 No 9 75,0% 4 50,0%

Signos de exantema Si 2 16,7% 0 0,0%

0,49 No 10 83,3% 8 100,0%

Esquema completo de

Vacunación

Si 12 100,0% 6 85,7% 0,37

No 0 0,0% 1 14,3%

Leucocitos por Campo

< a 10 5 41,7% 7 87,5%

0,32

10 a 15 2 16,7% 0 0,0%

16 a 20 1 8,3% 0 0,0%

21 a 25 1 8,3% 0 0,0%

> a 26 3 25,0% 1 12,5%

Hematíes por Campo

< a 5 6 50,0% 7 87,5%

0,18 11 a 15 3 25,0% 0 0,0%

> a 16 3 25,0% 1 12,5%

Sangre Oculta Si 9 90,0% 2 33,3%

0,04 No 1 10,0% 4 66,7%

Requirió Hospitalización Si 2 16,7% 2 25,0%

1 No 10 83,3% 6 75,0%

Sales de Rehidratación Oral Si 11 91,7% 8 100,0%

1 No 1 8,3% 0 0,0%

Sulfato de Zinc Si 10 83,3% 5 62,5%

0,35 No 2 16,7% 3 37,5%

Probiótico Si 9 75,0% 4 50,0%

0,36 No 3 25,0% 4 50,0%

Antibiótico Si 4 33,3% 1 12,5%

0,6 No 8 66,7% 7 87,5%

Antiparasitario Si 6 50,0% 0 0,0%

0,04 No 6 50,0% 8 100,0%

Aunque hubo una mayor frecuencia de deposiciones en el grupo de pacientes con etiología parasitaria

al comparar con etiología viral, esto no fué estadísticamente significativo. Tabla 9.




45

Tabla 9. Variables clínicas según etiología confirmada.

Variable

Categoría

p Diferencia de

Medias

IC 95%

Parásitos Virus L. Inferior L. Superior

N x s n x S

Edad (meses) 12 25,08 15,76 8 19,75 8,17 0,39 5,33 -7,45 18,12

Peso (Kg) 12 11,79 2,78 8 12,26 4,14 0,76 -0,47 -3,71 2,76

Días – Diarrea 12 7,08 2,94 8 8 3,38 0,53 -0,92 -3,91 2,07

Frecuencia Deposición

(24hr) 12 7,08 2,68 8 4,38 1,51

0,02 2,71 0,51 4,91

Frecuencia Emesis (24hr) 6 1,83 1,17 7 2 0,82 0,77 -0,17 -1,38 1,05

Días – Emesis 6 4,17 6,34 7 1,86 1,07 0,36 2,31 -3,01 7,63

pH Coproscopico 12 7,25 1,29 8 6,75 0,89 0,35 0,50 -0,60 1,60

Días de Hospitalización 2 3,50 3,54 2 2,5 2,12 0,76 1,00 -11,54 13,54

Diarrea de etiología bacteriana

Hubo 4 coprocultivos positivos: 3 para E. Coli y 1 para Proteus. Se realizó biología molecular en

busqueda de E.coli de tipo enteropatógenas pero estos fueron negativos. Por lo tanto se considera no se

encontraron enteropatógenos como causantes de la diarrea.

Otros hallazgos en el coproscópico

El 14,5% (9) de los pacientes presentaron Blastocistis Hominis en el coproscópico, el 11.2% (7)

presentaron blastoconidias, el 6.4% (4) presentaron pseudomicelios, el mismo porcentaje de pacientes

presentaron almidones y 1 paciente presentó levaduras. Estos hallazgos no se consideran patológicos en

el contexto de los pacientes del estudio por lo cual no son analizados.




46

17. Discusión

Este estudio permitió realizar la identificación general de las principales características clínicas y

paraclínicas de los pacientes menores de 5 años que consultan a urgencias por gastroenteritis y aunque

la frecuencia de aislamientos de enteropatógenos fué baja (44%), este estudio permitió conocer algunas

características sobre la etiología y la evolución de acuerdo al agente causal.

De forma inicial debe resaltarse la ausencia de aislamientos de patógenos bacterianos asociados a

diarrea en la población estudiada (a pesar de uso de técnicas estándar para su identificación), en

contraste a lo reportado en estudios locales en los que se describen aislamientos de Shigella cercanos al

1%, Campylobacter 2% y E. coli asociadas a diarrea de hasta el 12% (5)

y en comparación a otras series

de la literatura mundial en donde se describen de acuerdo a la región, frecuencias para Campylobacter

entre el 4 al 13%, Salmonella 5 a 8%, E. coli enteropatogénica 1 a 4,5% ó Shigella spp 5 a 10%

principalmente en mayores de 1 año (17,18)

. Dichos hallazgos podrían explicarse por las características

generales de la población, siendo un gran porcentaje residentes en Bogotá, sumado a una menor

severidad presente en la mayoría de consultas durante el período de estudio.

De las características clínicas al momento de presentación, cabe resaltar que al ingreso mas del 80% de

los casos fueron clasificados como sospecha de etiología viral, un porcentaje esperado teniendo en

cuenta que la etiología viral, particularmente en la población estudiada suele ser entre el 60 al 80%. (19)

.

Este hallazgo se esperaba teniendo en cuenta que la gran mayoría de la población incluída en el estudio

eran menores de 2 años, grupo en el que en general, es más frecuente la etiología viral como causante




47

de la diarrea (20)

. Se destaca la presencia de deposiciones con sangre en 13% de los pacientes, que

aunque en algunas serie se describen cifras similares, (Klein et al., 2006), presenta un porcentaje por

encima de lo encontrado en poblaciones de características similares (2,7%) (21)

. En general la diarrea de

etiología viral tuvo mayor asociación con síntomas gripales, signos de infección respiratoria al examen

físico, noxa de contagio gastrointestinal y signos de deshidratación, lo cual va acorde con lo reportado

en la literatura. La diarrea de etiología parasitaria tuvo una mayor asociación con dolor abdominal,

mientras que la inapetencia se comportó de una manera similar en ambos grupos.

El porcentaje de positividad (16,3%) de las pruebas virales fue inferior a lo reportado por diferentes

series de casos (de un 33% hasta un 90%) (21,22)

, posiblemente debido a las técnicas diagnósticas

utilizadas, teniendo en cuenta que gran parte de los estudios actuales realizan la identificación viral

mediante la detección de PCR múltiple con sensibilidades y especificidades superiores al 90%,

particularmente importante para la identificación de Norovirus (Grupo Calicivirus), en el que el uso de

otras técnicas, como la empleada en nuestro estudio, pueden tener sensibilidades tan bajas como del 60

a 70%.(23–25)

, sumado al hecho que se describen otros agentes virales como causa importante de diarrea

como Sapovirus, Astrovirus, Bocavirus, Influenza y el recientemente descrito Bufavirus (26,27)

no

detectados por las pruebas de rutina.

Es de destacar que de los aislamientos virales identificados, la frecuencia para Rotavirus y Adenovirus

fué de 10.9% y de Norovirus fue de 5.4%, datos que posiblemente evidencian la transición presentada

a nivel mundial con el número cada vez mayor de Norovirus y así mismo una disminución progresiva

de Rotavirus como causante de diarrea moderada/severa. Para el 2008 se describía al Norovirus con




48

frecuencias en promedio de 12% (28)

, hoy en día estas cifras van en aumento, incluso llegando a

representar el primer lugar en aislamientos virales como causante de diarrea en Nicaragua con un

20,4% Vs un 5% para Rotavirus, situación similar ocurre en Estados Unidos y Reino Unido donde

alcanzo cifras del 20 y 16% respectivamentes para el años 2009-2010, (29,30)

y reportes

latinoamericanos en México para 2009 de 7,8%, Perú en 2007 con 17,4%, y Brasil para el 2005 de

15% (12,29–32,28,33)

.

Las infecciones por Norovirus han sido asociadas a brotes en instituciones educativas, familias y en

grupos cerrados, describiendo la emesis como síntoma importante en los afectados, (35)

sin embargo en

los pacientes reportados, el vómito no fué un dato característico al comparase con los otros

aislamientos. En ninguno de los casos de infección por Norovirus se documentó o se relacionó a la

ingesta alimentaria, sin embargo el 33% tuvo noxa de contagio positivo para síntomas

gastrointestinales y asistencia a guardería (este paciente presentó infección mixta por rotavirus y

adenovirus).

Respecto a la frecuencia de Rotavirus (10,8%) se describe un porcentaje dentro de los rangos

presentados en la literatura mundial (6 a 54%) (30,34,36)

, y considerablemente menor a los descrito

previamente en Tunja - Colombia, en donde se describió una prevalencia del 48% del rotavirus como

causa de diarrea en menores de 5 años en pacientes ambulatorios (2006). En general esta disminución

en la frecuencia de rotavirus como causa de consulta por diarrea al servicio de urgencias se

correlaciona con lo descrito a nivel mundial y se relaciona en gran medida a la introducción de la

vacuna en 2001. Teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes incluídos en el estudio contaban con




49

el esquema completo de vacunación para Rotavirus y que la protección calculada por esta vacuna es

cercana al 80% para enfermedad moderada/severa, es de esperarse (como ha sido documentado a la

fecha) que las consultas por urgencias y/o hospitalización por Rotavirus disminuyan. (37)

.

En el 88% de los pacientes con aislamiento viral se presentaron síntomas respiratorios superiores, estos

descritos en la literatura particularmente relacionados a gastroenteritis por Adenovirus y con menor

frecuencia por Rotavirus, Norovirus, Influenza o Bocavirus (38,39)

. En ninguno de los pacientes se

documentó presencia concomitante de exantema (siendo este hallazgo clásicamente atribuido a cortos

episodios de diarrea asociados a enterovirus). La presencia de sintomatología respiratoria concomitante

por el contrario, no es frecuente ni se asociada a ningún otro enteropatógeno ni bacteriano ni

parasitario, por lo cual se considera útil como posible predictor de la etiología viral del cuadro

diarreico.

De igual forma el dato de noxa de contagio positiva (contacto con cuadro de gastroenteritis), se

presentó en cerca del 50% de los pacientes con infección de origen viral, dato importante para orientar

la etiología, recordando que los principales patógenos asociados a brotes en familias o grupos cerrados

son principalmente los agentes virales, que requieren un muy bajo inóculo para lograr el contagio o

que pueden estar asociados a infecciones originadas en agua o alimentos, presentándose como brotes,

particularmente el Norovirus (35)

. Aunque protozoos, Shigella y algunas E. coli (productora de toxina

shiga) se caracterizan por tener un inoculo bajo, de inclusive 10 microorganismos para ser contagiosos




50

e infectantes, la clínica (en general diarrea con sangre, con fiebre alta, y mayor compromiso sistémico)

en cierta medida podría orientar a diferenciar de estos otros patógenos (40)

.

En cuanto a la duración de la diarrea de acuerdo al patógeno viral, similar a lo descrito previamente en

la literatura, se documentó mayor duración de la misma en relación con Adenovirus, seguida por

Norovirus, con cuadros clínicos en nuestro estudio menos severos aquellos producidos por Rotavirus

(relacionado posiblemente con el efecto protector de la vacuna ya mencionado).

Por otro lado llama la atención el alto porcentaje de aislamiento de trofozoitos de E. histolytica (20%),

teniendo en cuenta que en general se reportan cifras inferiores (1 a 7%). (5,17,18)

. En contraste con la

mayoría de series reportadas a nivel mundial, la etiología parasitaria fué la más prevalente con una

frecuencia del 20% de las causas de la diarrea aguda (presencia de trofozoitos), cifra considerablemente

mayor a las previamente descritas a nivel local (5%) (5)

, y en diferentes series (1 a 7%).

En un estudio global de diarrea en niños y adultos muestra como la presencia macroscópica de sangre

en las heces puede estar o no presente en los pacientes con diarrea por E. Histolytica, lo cual podría

explicar porque tan solo el 23% de los pacientes con aislamiento de trofozoitos presentaban diarrea de

características disenteriforme, pudiéndose confundir en la práctica clínica con etiologías virales como

causantes de la diarrea ya que el 77% de estos se presentaron con diarrea acuosa. Ya en el estudio

microscópico la mayoría de pacientes deben cursar con hematíes y leucocitos en el coproscópico, tal

como sucedió en el presente estudio (41)

.




51

En los hallazgos del coproscópico se encontró un mayor recuento de leucocitos y hematíes por campo

en los pacientes con aislamiento parasitario al comparar con el aislamiento viral, explicado desde el

punto de vista fisiopatológico por la ausencia de invasión a la mucosa intestinal en los patógenos

virales, lo que hace poco frecuente la presencia de datos inflamatorios en el coproscópico, sin embargo

se resalta la presencia de leucocitos y hematíes en los pacientes con infección mixta viral como causa

de diarrea. Aunque el PH fué más alto en el grupo de diarrea parasitaria, no constituye un dato

estadísticamente significativo y en general sigue considerándose al pH como útil sobre todo para

orientar (en un adecuado contexto clínico) hacia una posible etiología viral (pH acido, ante la presencia

de una inadecuada absorción proximal, con el posterior desdoblamiento de azucares por flora

bacteriana colónica con productos de degradación que contribuyen a la acidificación de la materia

fecal).

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentraron el reducido tamaño de la muestra, lo que no

permite caracterizar con adecuada precisión la características clínicas, paraclínicas y de evolución de

acuerdo al enteropatógeno, al igual que constituye una limitación la ausencia de controles teniendo en

cuenta que muchos de los patógenos asociados a diarrea también se han descrito en porcentajes

variables en población sana, y por último el método diagnóstico particularmente para Norovirus,

presenta una reducida sensibilidad que no hace adecuado el diagnóstico para este patógeno.

De acuerdo con los hallazgos de este estudio, se puede concluir que los agentes parasitarios representan

una causa importante de enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años en 2 centros de atención

pediátrica de Bogotá, y que similar a lo reportado por la literatura, el Rotavirus ocupa cada vez un lugar

menos importante como causante de diarrea que requiere hospitalización e incluso consulta a urgencias




52

y que seguramente de forma progresiva el Norovirus cobrará mayor importancia en la población

pediátrica de la ciudad de Bogotá como causante de diarrea infecciosa de origen viral. De igual forma

se destaca la utilidad de algunas características clínicas como la presencia de noxa de contagio positiva,

de cuadro respiratorio concomitante y de deposiciones acuosas con menor compromiso del estado

general, como datos útiles para orientar la sospecha clínica hacia una etiología viral. Por último se

resalta la ausencia de patógenos bacterianos asociados a diarrea infecciosa en el presente estudio, que

como se mencionó anteriormente podría deberse a un sesgo de selección, dado que la mayoría de

pacientes incluidos, a pesar de ser centro de atención de urgencias o de consulta prioritaria, presentaban

cuadro clínicos leves a moderados, con pocos casos de mayor severidad o compromiso sistémico, que

por lo general se asocian con mayor frecuencia a patógenos bacterianos.

A la luz de estos resultados se plantea la necesidad de realizar nuevos estudios que evalúen los cambios

epidemiológicos planteados, al igual que las características clínicas, paraclínicas y etiológicas en niños

con diarrea que incluyan pacientes controles, un mayor tamaño de muestra y que idealmente

contemplen la inclusión de pacientes durante un período más largo de tiempo teniendo en cuenta que

algunos patógenos virales, inclusive en Colombia que no hay estaciones, pueden tener un

comportamiento diferente de acuerdo a la época del año.




53

18. Conclusiones

Se trata de una entidad prevalente en pediatría la cual si es manejada de manera adecuada

y oportuna se acompaña de una adecuada evolución sin secuelas. Sin embargo pacientes más

susceptibles como lo son los menores de 5 años o aquellos con situaciones como

inmunosupresión, desnutrición, entre otras, pueden estar en mayor riesgo de complicaciones,

lo cual requiere de una mayor habilidad del médico ya que un manejo inadecuado puede

llevar consigo graves consecuencias.

El estudio muestra un acercamiento a la caracterización de la enfermedad diarreica aguda en

menores de 5 años que consultaron a 2 instituciones pediátricas en la ciudad de Bogotá, las

frecuencias aisladas difieren un poco de las encontradas en estudios en países en desarrollo ya

que aquí los germenes mas prevalentes fueron los parasitarios (frecuencia del 20%), seguidos

por los virales en en 16% y sin encontrar aislamientos positivos para patógenos bacterianos.

Esto posiblemente es secundario a que Colombia es un país en vía de desarrollo sin las

condiciones de higiene óptima. Desde el punto de vista viral, posiblemente el Norovirus

progrese en el tiempo hasta sobrepasar al Rotavirus gracias a la vacunación para este último

implementada en el 2001. Datos clínicos y paraclínicos presentes pueden orientarnos hacia la

etiología de la diarrea en estos niños. Se requieren más estudios para hacer un seguimiento

cercano a la caracterización de la enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años en

Colombia y así poder contribuir a una menor morbimortalidad de esta población por esta

causa.




54

19. Referencias bibliográficas

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