Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores...

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Presentación de Caso clínico. Tema: Etiología y tratamiento de un paciente bruxómano. U. N. de Cuyo - Especialidad de Prostodoncia Dictante: Dr. Juan Carlos Albera Alumna: Verónica Villegas Crespo Año 2008

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Page 1: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

Presentacioacuten de Caso cliacutenico

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

U N de Cuyo - Especialidad de Prostodoncia

Dictante Dr Juan Carlos Albera

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

Antildeo 2008

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

Introduccioacuten

El bruxismo es un patologiacutea oral cuya etiologiacutea esta en discusioacuten desde eacutepocas remotas se

sabe que hay una serie de factores internos externos y psiacutequicos1 que han de producirse

concomitantemente para causar una inestabilidad en el sistema aunque no expliquen la

actividad bruxiacutestica como tal2

El Bruxismo se conoce como una de las actividades parafuncionales maacutes comunes

(Parafuncioacuten se define como el trastorno o alteracioacuten de una funcioacuten que suele ser una

interaccioacuten repetitiva y compleja de los muacutesculos y estructuras oacuteseas Esta determinada por

los centros neurales que dan lugar a consecuencias dinaacutemicas que no tienen un propoacutesito

conocido)3

El bruxismo se conoce desde eacutepocas antiquiacutesimas En el antiguo testamento se haciacutea

referencia al bruxismo al comentar los castigos eternos como un ldquocrujir y rechinar de

dientesrdquo4Karolyi (1901) fue uno de los pioneros en la investigacioacuten ya que con la

denominacioacuten de ldquoNeuralgia Traumaacutetica o efecto Karolyirdquo mencionaba que casi todos los

seres humanos en alguacuten periacuteodo de su vida ejerciacutean fuerzas anormales en su sistema

masticatorio e introdujo la mayoriacutea de los conceptos que se tienen actualmente

En 1907 aparecioacute por primera vez el teacutermino de ldquobruxomaniacuteardquo en una publicacioacuten francesa

por Marie y Ptiekievicz y luego Frohmann en 1931 acuntildeoacute el teacutermino de ldquobruxismordquo Drum

(1962) lo denominariacutea ldquoparafuncioacutenrdquo porque se tratariacutea de una actividad paralela a la

funcioacuten que podriacutea ser lesiva o no1

En el antildeo 1971 Ramfjord y Ash lo definiriacutean como ldquobruxismo ceacutentrico y

exceacutentricordquodiferenciando el bruxismo exceacutentrico para definir el rechinamiento dentario

en movimientos fuera del aacuterea de oclusioacuten habitual y el bruxismo ceacutentrico o de

apretamiento refirieacutendose a la presioacuten realizada sobre los dientes en posicioacuten de

intercuspidacioacuten Estos autores considerariacutean que tendriacutea su origen en un nivel subcortical

y por lo tanto desconocido por el paciente1

Seguacuten Sencherman y Echeverri se define el bruxismo como el acto compulsivo de apretar

o rechinar los dientes diurno o nocturno con distintos grados de intensidad y persistencia

conciente o inconsciente debido a una combinacioacuten de problemas que desencadenan toda la

patologiacutea1

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El bruxismo es un haacutebito masticatorio destructivo que genera abrasiones mayores al desgaste

normal dentario que es de 30 micrones por antildeo4

Es uno de los maacutes complejos y destructivos desoacuterdenes orofaciales5 Seguacuten Lavigne en el

antildeo 1991 estariacutea presente en un 8 de la poblacioacuten de edad media y hasta en un tercio de la

poblacioacuten mundial No existiriacutea predileccioacuten por sexo disminuiriacutea con la edad y 1 de cada 5

pacientes con bruxismo tendriacutea siacutentomas de dolor orofacial2 6 La prevalencia maacutes alta se

encontroacute en asiaacuteticos intermedia en euroamericanos e hispanos y la prevalencia maacutes baja en

afroamericanos7 Ciertos autores sugieren que puede haber una predisposicioacuten geneacutetica -

hereditaria se presenta en el 23 de los gemelos monocigoacuteticos y con patroacuten familiar en el

20 a 35 El bruxismo asociado al suentildeo en nintildeos persiste en el 87 de los gemelos

adultos pero debe investigarse maacutes la importancia de la geneacutetica o el ambiente en la

presencia del bruxismo nocturno en nintildeos2

Okesson en el antildeo 1991 implementa un cambio en las teoriacuteas conocidas hasta ese momento

El sistema masticatorio se considera una unidad compleja donde se desarrollan tareas de

masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten bajo un sistema de control neuromuscular En

condiciones normales de funcioacuten el tronco cerebral regula el accionar de los muacutesculos

mediante engramas musculares que se seleccionan seguacuten los estiacutemulos sensitivos recibidos

de estructuras perifeacutericas Si se produce un estiacutemulo sensitivo repentino e inesperado se

activan los reflejos de proteccioacuten nociceptivo y miotaacutetico que disminuyen la actividad del

muacutesculo en la zona estimulada8 Durante la funcioacuten normal se pueden producir alteraciones

locales o sisteacutemicas Dentro de las alteraciones locales tendriacuteamos como ejemplo un

traumatismo posterior a una inyeccioacuten de anestesia local y dentro de las alteraciones

sisteacutemicas encontrariacuteamos el stress En caso de que estas alteraciones superen la

tolerancia fisioloacutegica del individuo se produciraacute una respuesta en el sistema

Durante la parafuncioacuten se pierden los mecanismos de proteccioacuten ya que al aumentar los

umbrales de excitacioacuten de algunos receptores disminuye su capacidad inhibitoria sobre las

contracciones musculares con lo cual se pueden ejercer fuerzas nocivas aumentando la

posibilidad de dantildeo del sistema8 No se sabe a ciencia cierta cuanto debe estar expuesto el

individuo a la parafuncioacuten para que se de inicio al trastorno pero si se conoce que depende

de la frecuencia magnitud y duracioacuten del estiacutemulo dantildeino asiacute como de la capacidad

adaptativa del individuo y del entorno donde eacuteste se encuentre inserto

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Los episodios bruxiacutesticos se describen como un trastorno neuro-fisioloacutegico de los

movimientos mandibulares denominados bruxismo (o Rechinamiento) y apretamiento (o

clenching) Durante el bruxismo se detectan contracciones riacutetmicas en oclusioacuten y

durante el apretamiento se observan contracciones isomeacutetricas de ambos maxilares en

posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten o en posiciones exceacutentricas En muchos casos se dan

ambas actividades al mismo tiempo por eso se los denomina episodios bruxiacutesticos8 Hay

autores que postulan que el apretamiento en ceacutentrica se ha descrito en un 20 de la

poblacioacuten y en exceacutentrica en un 82

La etiologiacutea del bruxismo auacuten es incierta Como causas del bruxismo tanto diurno como

nocturno se han barajado diversas hipoacutetesis

Se pensoacute que el bruxismo era provocado por una alteracioacuten en la oclusioacuten donde las

desarmoniacuteas oclusales seriacutean las responsables de la actividad parafuncional Ciertos autores

afirmaban que tras eliminar estas desarmoniacuteas oclusales desapareceriacutean los haacutebitos

parafuncionales9 Sin embargo estudios maacutes recientes desestimaron esta teoriacutea10 puesto que

muchos individuos no bruxan a pesar de tener alteraciones oclusales Por eso se cree que el

bruxismo obedeceriacutea a muacuteltiples factores etiopatogeacutenicos1

Otra teoriacutea seriacutea la propuesta por autores como Rugh (1975-1982) Clark (1979) y Solberg

(1975)11 12 donde se determinariacutea el aumento de stress como uno de los principales factores

influyentes en el bruxismo El estado emocional del individuo estariacutea regulado por el

hipotaacutelamo el sistema reticular y el sistema liacutembico El stress produciriacutea una activacioacuten del

hipotaacutelamo el cual por medio de un aumento de actividad de las fibras nerviosas

gammaeferentes produciriacutea la contraccioacuten de las fibras intrafusales del huso muscular el

cual quedariacutea sensibilizado y ante cualquier distensioacuten produciriacutea una contraccioacuten refleja

El resultado seriacutea el aumento de tonicidad del muacutesculo8

Pero no soacutelo son necesarias las desarmoniacuteas oclusales y el stress sino tambieacuten el fracaso

del mecanismo propioceptivo que eludiriacutea dicha alteracioacuten Sin embargo existiriacutean

evidencias que discrepariacutean con esta teoriacutea ya que hay personas con stress severo que no

presentan parafuncioacuten13 Ciertos autores coinciden en que factores oclusales y estados

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emocionales actuando conjuntamente y sobrepasando la capacidad adaptativa pueden

ocasionarlo14

Otra hipoacutetesis se refeririacutea a que el bruxismo seriacutea un movimiento anormal consecuencia de

alteraciones o desequilibrios a nivel de los neurotransmisores del SNC especialmente en el

sistema dopamineacutergico a nivel de los ganglios basales en el conjunto de neuronas del

complejo grupo nigroestriado (eacutesta parece ser la regioacuten que estaacute mas involucrada en la

expresioacuten de estas conductas masticatorias estereotipadas) En diversos estudios se

demuestra la participacioacuten de los mecanismos dopamineacutergicos en la geacutenesis de movimientos

estereotipados tales como las disquinesias orales (definidas como Trastornos del movimiento

caracterizados por incremento de la actividad motora) 15

La hiperactividad muscular de los muacutesculos de la masticacioacuten se originariacutea a partir de una

preponderancia del sistema dopamineacutergico asociada con una hipofuncioacuten de los circuitos

colineacutergicos y gabaeacutergicos Si bien se ha descrito la participacioacuten del sistema

noradreneacutergico en el inicio de los movimientos parafuncionales no ha sido establecido con

un amplio soporte cientiacutefico pero pareciera esclarecer una cierta interconexioacuten entre las

desarmoniacuteas oclusales el sistema dopamineacutergico neurotransmisor y el bruxismo16

Se ha visto que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios de bruxismo y

tambieacuten se ha encontrado cierta relacioacuten entre bruxismo y trastornos del SNC 8 Existen

trabajos que hablan de la aparicioacuten de intensos episodios de bruxismo en consumidores de

faacutermacos que estimulan o modifican la actividad dopamineacutergica central (cocaiacutena L-dopa

anfetamina o haloperidol) se lo denomina un Bruxismo secundario17 18

Se conoce por estudios efectuados en animales de experimentacioacuten que la exposicioacuten a

una situacioacuten estresante desencadena en el organismo cambios fisioloacutegicos a nivel central y

perifeacuterico ocasionando tambieacuten alteraciones de conducta que se creeriacutea son el resultado del

esfuerzo de organismo para enfrentarse a dicha situacioacuten A nivel perifeacuterico los cambios

vendriacutean derivados de la activacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal con la

subsiguiente liberacioacuten de glucocorticoides al torrente circulatorio A nivel central se

produciriacutea la liberacioacuten de diversos neurotransmisores como noradrenalina dopamina y

serotonina en numerosas regiones cerebrales19 Los cambios tendriacutean una duracioacuten y

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severidad que dependeriacutea del tipo de estreacutes de su intensidad y duracioacuten y de la capacidad

del individuo para superar una situacioacuten

A nivel conductual se ha observado que la exposicioacuten a diversos estiacutemulos estresantes en

mamiacuteferos (inmovilizacioacuten friacuteo sonidoluz intensos descargas eleacutectricas en las

extremidades o en la cola pinzamiento de la cola etc) induciriacutea la aparicioacuten de distintos

comportamientos como vocalizaciones defecacioacuten agresividad reacciones de huida o lucha

y otros movimientos estereotipados Estas conductas son consideradas estrategias para

escapar del estiacutemulo estresante o para reducir la percepcioacuten del mismo20 A nivel perifeacuterico

en diversos estudios realizados en roedores se ha visto que si durante la exposicioacuten a stress

intenso los animales mordiacutean objetos presentaban una reduccioacuten de los niveles de cortisol

plasmaacutetico y menor nuacutemero de ulceras gaacutestricas con respecto a los animales estresados que

no realizaban dicha conducta masticatoria A nivel central se observaba que los cambios

provocados sobre la neurotransmisioacuten noradreneacutergica en diversas regiones cerebrales eran

tambieacuten menos relevantes en lo roedores que mordiacutean alguacuten objeto21 22

Para seguir identificando la etiologiacutea del bruxismo seriacutea apropiado reconocer la diferencia

de bruxismo diurno y bruxismo nocturno

Bruxismo diurno actividad parafuncional realizada durante el diacutea por el individuo de

manera inconciente Se presentan como actos estereotipados que se llevan a cabo durante

tareas que exigen una cierta concentracioacuten en momentos de tensioacuten o incluso durante un

esfuerzo fiacutesico En los bruxistas diurnos predomina el apretamiento como haacutebito

parafuncional asiacute como la onicofagia morderse los labios o los carrillos mascar chicle o

morder objetos16

El bruxismo nocturno seriacutea una actividad motora orofacial durante el suentildeo caracterizada

por contracciones riacutetmicas de los muacutesculos elevadores en episodios aislados8 La asociacioacuten

de desoacuterdenes del suentildeo y despertares se denomina PARASOMNIA La parasomnia

causada por el bruxismo seriacutea la tercera mas frecuente

Las parasomnias son eventos fiacutesicos indeseables motores o autonoacutemicos asociados a

diferentes grados de despertar Se cree que pueden representar una variacioacuten normal del

desarrollo del SNC Mientras el sonambulismo temor nocturno enuresis y suentildeo inquieto

disminuyen con la edad el movimiento de piernas somniloquia y bruxismo permanecen

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prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 32 -

Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Page 2: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Introduccioacuten

El bruxismo es un patologiacutea oral cuya etiologiacutea esta en discusioacuten desde eacutepocas remotas se

sabe que hay una serie de factores internos externos y psiacutequicos1 que han de producirse

concomitantemente para causar una inestabilidad en el sistema aunque no expliquen la

actividad bruxiacutestica como tal2

El Bruxismo se conoce como una de las actividades parafuncionales maacutes comunes

(Parafuncioacuten se define como el trastorno o alteracioacuten de una funcioacuten que suele ser una

interaccioacuten repetitiva y compleja de los muacutesculos y estructuras oacuteseas Esta determinada por

los centros neurales que dan lugar a consecuencias dinaacutemicas que no tienen un propoacutesito

conocido)3

El bruxismo se conoce desde eacutepocas antiquiacutesimas En el antiguo testamento se haciacutea

referencia al bruxismo al comentar los castigos eternos como un ldquocrujir y rechinar de

dientesrdquo4Karolyi (1901) fue uno de los pioneros en la investigacioacuten ya que con la

denominacioacuten de ldquoNeuralgia Traumaacutetica o efecto Karolyirdquo mencionaba que casi todos los

seres humanos en alguacuten periacuteodo de su vida ejerciacutean fuerzas anormales en su sistema

masticatorio e introdujo la mayoriacutea de los conceptos que se tienen actualmente

En 1907 aparecioacute por primera vez el teacutermino de ldquobruxomaniacuteardquo en una publicacioacuten francesa

por Marie y Ptiekievicz y luego Frohmann en 1931 acuntildeoacute el teacutermino de ldquobruxismordquo Drum

(1962) lo denominariacutea ldquoparafuncioacutenrdquo porque se tratariacutea de una actividad paralela a la

funcioacuten que podriacutea ser lesiva o no1

En el antildeo 1971 Ramfjord y Ash lo definiriacutean como ldquobruxismo ceacutentrico y

exceacutentricordquodiferenciando el bruxismo exceacutentrico para definir el rechinamiento dentario

en movimientos fuera del aacuterea de oclusioacuten habitual y el bruxismo ceacutentrico o de

apretamiento refirieacutendose a la presioacuten realizada sobre los dientes en posicioacuten de

intercuspidacioacuten Estos autores considerariacutean que tendriacutea su origen en un nivel subcortical

y por lo tanto desconocido por el paciente1

Seguacuten Sencherman y Echeverri se define el bruxismo como el acto compulsivo de apretar

o rechinar los dientes diurno o nocturno con distintos grados de intensidad y persistencia

conciente o inconsciente debido a una combinacioacuten de problemas que desencadenan toda la

patologiacutea1

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El bruxismo es un haacutebito masticatorio destructivo que genera abrasiones mayores al desgaste

normal dentario que es de 30 micrones por antildeo4

Es uno de los maacutes complejos y destructivos desoacuterdenes orofaciales5 Seguacuten Lavigne en el

antildeo 1991 estariacutea presente en un 8 de la poblacioacuten de edad media y hasta en un tercio de la

poblacioacuten mundial No existiriacutea predileccioacuten por sexo disminuiriacutea con la edad y 1 de cada 5

pacientes con bruxismo tendriacutea siacutentomas de dolor orofacial2 6 La prevalencia maacutes alta se

encontroacute en asiaacuteticos intermedia en euroamericanos e hispanos y la prevalencia maacutes baja en

afroamericanos7 Ciertos autores sugieren que puede haber una predisposicioacuten geneacutetica -

hereditaria se presenta en el 23 de los gemelos monocigoacuteticos y con patroacuten familiar en el

20 a 35 El bruxismo asociado al suentildeo en nintildeos persiste en el 87 de los gemelos

adultos pero debe investigarse maacutes la importancia de la geneacutetica o el ambiente en la

presencia del bruxismo nocturno en nintildeos2

Okesson en el antildeo 1991 implementa un cambio en las teoriacuteas conocidas hasta ese momento

El sistema masticatorio se considera una unidad compleja donde se desarrollan tareas de

masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten bajo un sistema de control neuromuscular En

condiciones normales de funcioacuten el tronco cerebral regula el accionar de los muacutesculos

mediante engramas musculares que se seleccionan seguacuten los estiacutemulos sensitivos recibidos

de estructuras perifeacutericas Si se produce un estiacutemulo sensitivo repentino e inesperado se

activan los reflejos de proteccioacuten nociceptivo y miotaacutetico que disminuyen la actividad del

muacutesculo en la zona estimulada8 Durante la funcioacuten normal se pueden producir alteraciones

locales o sisteacutemicas Dentro de las alteraciones locales tendriacuteamos como ejemplo un

traumatismo posterior a una inyeccioacuten de anestesia local y dentro de las alteraciones

sisteacutemicas encontrariacuteamos el stress En caso de que estas alteraciones superen la

tolerancia fisioloacutegica del individuo se produciraacute una respuesta en el sistema

Durante la parafuncioacuten se pierden los mecanismos de proteccioacuten ya que al aumentar los

umbrales de excitacioacuten de algunos receptores disminuye su capacidad inhibitoria sobre las

contracciones musculares con lo cual se pueden ejercer fuerzas nocivas aumentando la

posibilidad de dantildeo del sistema8 No se sabe a ciencia cierta cuanto debe estar expuesto el

individuo a la parafuncioacuten para que se de inicio al trastorno pero si se conoce que depende

de la frecuencia magnitud y duracioacuten del estiacutemulo dantildeino asiacute como de la capacidad

adaptativa del individuo y del entorno donde eacuteste se encuentre inserto

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Los episodios bruxiacutesticos se describen como un trastorno neuro-fisioloacutegico de los

movimientos mandibulares denominados bruxismo (o Rechinamiento) y apretamiento (o

clenching) Durante el bruxismo se detectan contracciones riacutetmicas en oclusioacuten y

durante el apretamiento se observan contracciones isomeacutetricas de ambos maxilares en

posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten o en posiciones exceacutentricas En muchos casos se dan

ambas actividades al mismo tiempo por eso se los denomina episodios bruxiacutesticos8 Hay

autores que postulan que el apretamiento en ceacutentrica se ha descrito en un 20 de la

poblacioacuten y en exceacutentrica en un 82

La etiologiacutea del bruxismo auacuten es incierta Como causas del bruxismo tanto diurno como

nocturno se han barajado diversas hipoacutetesis

Se pensoacute que el bruxismo era provocado por una alteracioacuten en la oclusioacuten donde las

desarmoniacuteas oclusales seriacutean las responsables de la actividad parafuncional Ciertos autores

afirmaban que tras eliminar estas desarmoniacuteas oclusales desapareceriacutean los haacutebitos

parafuncionales9 Sin embargo estudios maacutes recientes desestimaron esta teoriacutea10 puesto que

muchos individuos no bruxan a pesar de tener alteraciones oclusales Por eso se cree que el

bruxismo obedeceriacutea a muacuteltiples factores etiopatogeacutenicos1

Otra teoriacutea seriacutea la propuesta por autores como Rugh (1975-1982) Clark (1979) y Solberg

(1975)11 12 donde se determinariacutea el aumento de stress como uno de los principales factores

influyentes en el bruxismo El estado emocional del individuo estariacutea regulado por el

hipotaacutelamo el sistema reticular y el sistema liacutembico El stress produciriacutea una activacioacuten del

hipotaacutelamo el cual por medio de un aumento de actividad de las fibras nerviosas

gammaeferentes produciriacutea la contraccioacuten de las fibras intrafusales del huso muscular el

cual quedariacutea sensibilizado y ante cualquier distensioacuten produciriacutea una contraccioacuten refleja

El resultado seriacutea el aumento de tonicidad del muacutesculo8

Pero no soacutelo son necesarias las desarmoniacuteas oclusales y el stress sino tambieacuten el fracaso

del mecanismo propioceptivo que eludiriacutea dicha alteracioacuten Sin embargo existiriacutean

evidencias que discrepariacutean con esta teoriacutea ya que hay personas con stress severo que no

presentan parafuncioacuten13 Ciertos autores coinciden en que factores oclusales y estados

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emocionales actuando conjuntamente y sobrepasando la capacidad adaptativa pueden

ocasionarlo14

Otra hipoacutetesis se refeririacutea a que el bruxismo seriacutea un movimiento anormal consecuencia de

alteraciones o desequilibrios a nivel de los neurotransmisores del SNC especialmente en el

sistema dopamineacutergico a nivel de los ganglios basales en el conjunto de neuronas del

complejo grupo nigroestriado (eacutesta parece ser la regioacuten que estaacute mas involucrada en la

expresioacuten de estas conductas masticatorias estereotipadas) En diversos estudios se

demuestra la participacioacuten de los mecanismos dopamineacutergicos en la geacutenesis de movimientos

estereotipados tales como las disquinesias orales (definidas como Trastornos del movimiento

caracterizados por incremento de la actividad motora) 15

La hiperactividad muscular de los muacutesculos de la masticacioacuten se originariacutea a partir de una

preponderancia del sistema dopamineacutergico asociada con una hipofuncioacuten de los circuitos

colineacutergicos y gabaeacutergicos Si bien se ha descrito la participacioacuten del sistema

noradreneacutergico en el inicio de los movimientos parafuncionales no ha sido establecido con

un amplio soporte cientiacutefico pero pareciera esclarecer una cierta interconexioacuten entre las

desarmoniacuteas oclusales el sistema dopamineacutergico neurotransmisor y el bruxismo16

Se ha visto que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios de bruxismo y

tambieacuten se ha encontrado cierta relacioacuten entre bruxismo y trastornos del SNC 8 Existen

trabajos que hablan de la aparicioacuten de intensos episodios de bruxismo en consumidores de

faacutermacos que estimulan o modifican la actividad dopamineacutergica central (cocaiacutena L-dopa

anfetamina o haloperidol) se lo denomina un Bruxismo secundario17 18

Se conoce por estudios efectuados en animales de experimentacioacuten que la exposicioacuten a

una situacioacuten estresante desencadena en el organismo cambios fisioloacutegicos a nivel central y

perifeacuterico ocasionando tambieacuten alteraciones de conducta que se creeriacutea son el resultado del

esfuerzo de organismo para enfrentarse a dicha situacioacuten A nivel perifeacuterico los cambios

vendriacutean derivados de la activacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal con la

subsiguiente liberacioacuten de glucocorticoides al torrente circulatorio A nivel central se

produciriacutea la liberacioacuten de diversos neurotransmisores como noradrenalina dopamina y

serotonina en numerosas regiones cerebrales19 Los cambios tendriacutean una duracioacuten y

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severidad que dependeriacutea del tipo de estreacutes de su intensidad y duracioacuten y de la capacidad

del individuo para superar una situacioacuten

A nivel conductual se ha observado que la exposicioacuten a diversos estiacutemulos estresantes en

mamiacuteferos (inmovilizacioacuten friacuteo sonidoluz intensos descargas eleacutectricas en las

extremidades o en la cola pinzamiento de la cola etc) induciriacutea la aparicioacuten de distintos

comportamientos como vocalizaciones defecacioacuten agresividad reacciones de huida o lucha

y otros movimientos estereotipados Estas conductas son consideradas estrategias para

escapar del estiacutemulo estresante o para reducir la percepcioacuten del mismo20 A nivel perifeacuterico

en diversos estudios realizados en roedores se ha visto que si durante la exposicioacuten a stress

intenso los animales mordiacutean objetos presentaban una reduccioacuten de los niveles de cortisol

plasmaacutetico y menor nuacutemero de ulceras gaacutestricas con respecto a los animales estresados que

no realizaban dicha conducta masticatoria A nivel central se observaba que los cambios

provocados sobre la neurotransmisioacuten noradreneacutergica en diversas regiones cerebrales eran

tambieacuten menos relevantes en lo roedores que mordiacutean alguacuten objeto21 22

Para seguir identificando la etiologiacutea del bruxismo seriacutea apropiado reconocer la diferencia

de bruxismo diurno y bruxismo nocturno

Bruxismo diurno actividad parafuncional realizada durante el diacutea por el individuo de

manera inconciente Se presentan como actos estereotipados que se llevan a cabo durante

tareas que exigen una cierta concentracioacuten en momentos de tensioacuten o incluso durante un

esfuerzo fiacutesico En los bruxistas diurnos predomina el apretamiento como haacutebito

parafuncional asiacute como la onicofagia morderse los labios o los carrillos mascar chicle o

morder objetos16

El bruxismo nocturno seriacutea una actividad motora orofacial durante el suentildeo caracterizada

por contracciones riacutetmicas de los muacutesculos elevadores en episodios aislados8 La asociacioacuten

de desoacuterdenes del suentildeo y despertares se denomina PARASOMNIA La parasomnia

causada por el bruxismo seriacutea la tercera mas frecuente

Las parasomnias son eventos fiacutesicos indeseables motores o autonoacutemicos asociados a

diferentes grados de despertar Se cree que pueden representar una variacioacuten normal del

desarrollo del SNC Mientras el sonambulismo temor nocturno enuresis y suentildeo inquieto

disminuyen con la edad el movimiento de piernas somniloquia y bruxismo permanecen

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prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 3: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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El bruxismo es un haacutebito masticatorio destructivo que genera abrasiones mayores al desgaste

normal dentario que es de 30 micrones por antildeo4

Es uno de los maacutes complejos y destructivos desoacuterdenes orofaciales5 Seguacuten Lavigne en el

antildeo 1991 estariacutea presente en un 8 de la poblacioacuten de edad media y hasta en un tercio de la

poblacioacuten mundial No existiriacutea predileccioacuten por sexo disminuiriacutea con la edad y 1 de cada 5

pacientes con bruxismo tendriacutea siacutentomas de dolor orofacial2 6 La prevalencia maacutes alta se

encontroacute en asiaacuteticos intermedia en euroamericanos e hispanos y la prevalencia maacutes baja en

afroamericanos7 Ciertos autores sugieren que puede haber una predisposicioacuten geneacutetica -

hereditaria se presenta en el 23 de los gemelos monocigoacuteticos y con patroacuten familiar en el

20 a 35 El bruxismo asociado al suentildeo en nintildeos persiste en el 87 de los gemelos

adultos pero debe investigarse maacutes la importancia de la geneacutetica o el ambiente en la

presencia del bruxismo nocturno en nintildeos2

Okesson en el antildeo 1991 implementa un cambio en las teoriacuteas conocidas hasta ese momento

El sistema masticatorio se considera una unidad compleja donde se desarrollan tareas de

masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten bajo un sistema de control neuromuscular En

condiciones normales de funcioacuten el tronco cerebral regula el accionar de los muacutesculos

mediante engramas musculares que se seleccionan seguacuten los estiacutemulos sensitivos recibidos

de estructuras perifeacutericas Si se produce un estiacutemulo sensitivo repentino e inesperado se

activan los reflejos de proteccioacuten nociceptivo y miotaacutetico que disminuyen la actividad del

muacutesculo en la zona estimulada8 Durante la funcioacuten normal se pueden producir alteraciones

locales o sisteacutemicas Dentro de las alteraciones locales tendriacuteamos como ejemplo un

traumatismo posterior a una inyeccioacuten de anestesia local y dentro de las alteraciones

sisteacutemicas encontrariacuteamos el stress En caso de que estas alteraciones superen la

tolerancia fisioloacutegica del individuo se produciraacute una respuesta en el sistema

Durante la parafuncioacuten se pierden los mecanismos de proteccioacuten ya que al aumentar los

umbrales de excitacioacuten de algunos receptores disminuye su capacidad inhibitoria sobre las

contracciones musculares con lo cual se pueden ejercer fuerzas nocivas aumentando la

posibilidad de dantildeo del sistema8 No se sabe a ciencia cierta cuanto debe estar expuesto el

individuo a la parafuncioacuten para que se de inicio al trastorno pero si se conoce que depende

de la frecuencia magnitud y duracioacuten del estiacutemulo dantildeino asiacute como de la capacidad

adaptativa del individuo y del entorno donde eacuteste se encuentre inserto

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Los episodios bruxiacutesticos se describen como un trastorno neuro-fisioloacutegico de los

movimientos mandibulares denominados bruxismo (o Rechinamiento) y apretamiento (o

clenching) Durante el bruxismo se detectan contracciones riacutetmicas en oclusioacuten y

durante el apretamiento se observan contracciones isomeacutetricas de ambos maxilares en

posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten o en posiciones exceacutentricas En muchos casos se dan

ambas actividades al mismo tiempo por eso se los denomina episodios bruxiacutesticos8 Hay

autores que postulan que el apretamiento en ceacutentrica se ha descrito en un 20 de la

poblacioacuten y en exceacutentrica en un 82

La etiologiacutea del bruxismo auacuten es incierta Como causas del bruxismo tanto diurno como

nocturno se han barajado diversas hipoacutetesis

Se pensoacute que el bruxismo era provocado por una alteracioacuten en la oclusioacuten donde las

desarmoniacuteas oclusales seriacutean las responsables de la actividad parafuncional Ciertos autores

afirmaban que tras eliminar estas desarmoniacuteas oclusales desapareceriacutean los haacutebitos

parafuncionales9 Sin embargo estudios maacutes recientes desestimaron esta teoriacutea10 puesto que

muchos individuos no bruxan a pesar de tener alteraciones oclusales Por eso se cree que el

bruxismo obedeceriacutea a muacuteltiples factores etiopatogeacutenicos1

Otra teoriacutea seriacutea la propuesta por autores como Rugh (1975-1982) Clark (1979) y Solberg

(1975)11 12 donde se determinariacutea el aumento de stress como uno de los principales factores

influyentes en el bruxismo El estado emocional del individuo estariacutea regulado por el

hipotaacutelamo el sistema reticular y el sistema liacutembico El stress produciriacutea una activacioacuten del

hipotaacutelamo el cual por medio de un aumento de actividad de las fibras nerviosas

gammaeferentes produciriacutea la contraccioacuten de las fibras intrafusales del huso muscular el

cual quedariacutea sensibilizado y ante cualquier distensioacuten produciriacutea una contraccioacuten refleja

El resultado seriacutea el aumento de tonicidad del muacutesculo8

Pero no soacutelo son necesarias las desarmoniacuteas oclusales y el stress sino tambieacuten el fracaso

del mecanismo propioceptivo que eludiriacutea dicha alteracioacuten Sin embargo existiriacutean

evidencias que discrepariacutean con esta teoriacutea ya que hay personas con stress severo que no

presentan parafuncioacuten13 Ciertos autores coinciden en que factores oclusales y estados

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emocionales actuando conjuntamente y sobrepasando la capacidad adaptativa pueden

ocasionarlo14

Otra hipoacutetesis se refeririacutea a que el bruxismo seriacutea un movimiento anormal consecuencia de

alteraciones o desequilibrios a nivel de los neurotransmisores del SNC especialmente en el

sistema dopamineacutergico a nivel de los ganglios basales en el conjunto de neuronas del

complejo grupo nigroestriado (eacutesta parece ser la regioacuten que estaacute mas involucrada en la

expresioacuten de estas conductas masticatorias estereotipadas) En diversos estudios se

demuestra la participacioacuten de los mecanismos dopamineacutergicos en la geacutenesis de movimientos

estereotipados tales como las disquinesias orales (definidas como Trastornos del movimiento

caracterizados por incremento de la actividad motora) 15

La hiperactividad muscular de los muacutesculos de la masticacioacuten se originariacutea a partir de una

preponderancia del sistema dopamineacutergico asociada con una hipofuncioacuten de los circuitos

colineacutergicos y gabaeacutergicos Si bien se ha descrito la participacioacuten del sistema

noradreneacutergico en el inicio de los movimientos parafuncionales no ha sido establecido con

un amplio soporte cientiacutefico pero pareciera esclarecer una cierta interconexioacuten entre las

desarmoniacuteas oclusales el sistema dopamineacutergico neurotransmisor y el bruxismo16

Se ha visto que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios de bruxismo y

tambieacuten se ha encontrado cierta relacioacuten entre bruxismo y trastornos del SNC 8 Existen

trabajos que hablan de la aparicioacuten de intensos episodios de bruxismo en consumidores de

faacutermacos que estimulan o modifican la actividad dopamineacutergica central (cocaiacutena L-dopa

anfetamina o haloperidol) se lo denomina un Bruxismo secundario17 18

Se conoce por estudios efectuados en animales de experimentacioacuten que la exposicioacuten a

una situacioacuten estresante desencadena en el organismo cambios fisioloacutegicos a nivel central y

perifeacuterico ocasionando tambieacuten alteraciones de conducta que se creeriacutea son el resultado del

esfuerzo de organismo para enfrentarse a dicha situacioacuten A nivel perifeacuterico los cambios

vendriacutean derivados de la activacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal con la

subsiguiente liberacioacuten de glucocorticoides al torrente circulatorio A nivel central se

produciriacutea la liberacioacuten de diversos neurotransmisores como noradrenalina dopamina y

serotonina en numerosas regiones cerebrales19 Los cambios tendriacutean una duracioacuten y

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severidad que dependeriacutea del tipo de estreacutes de su intensidad y duracioacuten y de la capacidad

del individuo para superar una situacioacuten

A nivel conductual se ha observado que la exposicioacuten a diversos estiacutemulos estresantes en

mamiacuteferos (inmovilizacioacuten friacuteo sonidoluz intensos descargas eleacutectricas en las

extremidades o en la cola pinzamiento de la cola etc) induciriacutea la aparicioacuten de distintos

comportamientos como vocalizaciones defecacioacuten agresividad reacciones de huida o lucha

y otros movimientos estereotipados Estas conductas son consideradas estrategias para

escapar del estiacutemulo estresante o para reducir la percepcioacuten del mismo20 A nivel perifeacuterico

en diversos estudios realizados en roedores se ha visto que si durante la exposicioacuten a stress

intenso los animales mordiacutean objetos presentaban una reduccioacuten de los niveles de cortisol

plasmaacutetico y menor nuacutemero de ulceras gaacutestricas con respecto a los animales estresados que

no realizaban dicha conducta masticatoria A nivel central se observaba que los cambios

provocados sobre la neurotransmisioacuten noradreneacutergica en diversas regiones cerebrales eran

tambieacuten menos relevantes en lo roedores que mordiacutean alguacuten objeto21 22

Para seguir identificando la etiologiacutea del bruxismo seriacutea apropiado reconocer la diferencia

de bruxismo diurno y bruxismo nocturno

Bruxismo diurno actividad parafuncional realizada durante el diacutea por el individuo de

manera inconciente Se presentan como actos estereotipados que se llevan a cabo durante

tareas que exigen una cierta concentracioacuten en momentos de tensioacuten o incluso durante un

esfuerzo fiacutesico En los bruxistas diurnos predomina el apretamiento como haacutebito

parafuncional asiacute como la onicofagia morderse los labios o los carrillos mascar chicle o

morder objetos16

El bruxismo nocturno seriacutea una actividad motora orofacial durante el suentildeo caracterizada

por contracciones riacutetmicas de los muacutesculos elevadores en episodios aislados8 La asociacioacuten

de desoacuterdenes del suentildeo y despertares se denomina PARASOMNIA La parasomnia

causada por el bruxismo seriacutea la tercera mas frecuente

Las parasomnias son eventos fiacutesicos indeseables motores o autonoacutemicos asociados a

diferentes grados de despertar Se cree que pueden representar una variacioacuten normal del

desarrollo del SNC Mientras el sonambulismo temor nocturno enuresis y suentildeo inquieto

disminuyen con la edad el movimiento de piernas somniloquia y bruxismo permanecen

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prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 4: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Los episodios bruxiacutesticos se describen como un trastorno neuro-fisioloacutegico de los

movimientos mandibulares denominados bruxismo (o Rechinamiento) y apretamiento (o

clenching) Durante el bruxismo se detectan contracciones riacutetmicas en oclusioacuten y

durante el apretamiento se observan contracciones isomeacutetricas de ambos maxilares en

posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten o en posiciones exceacutentricas En muchos casos se dan

ambas actividades al mismo tiempo por eso se los denomina episodios bruxiacutesticos8 Hay

autores que postulan que el apretamiento en ceacutentrica se ha descrito en un 20 de la

poblacioacuten y en exceacutentrica en un 82

La etiologiacutea del bruxismo auacuten es incierta Como causas del bruxismo tanto diurno como

nocturno se han barajado diversas hipoacutetesis

Se pensoacute que el bruxismo era provocado por una alteracioacuten en la oclusioacuten donde las

desarmoniacuteas oclusales seriacutean las responsables de la actividad parafuncional Ciertos autores

afirmaban que tras eliminar estas desarmoniacuteas oclusales desapareceriacutean los haacutebitos

parafuncionales9 Sin embargo estudios maacutes recientes desestimaron esta teoriacutea10 puesto que

muchos individuos no bruxan a pesar de tener alteraciones oclusales Por eso se cree que el

bruxismo obedeceriacutea a muacuteltiples factores etiopatogeacutenicos1

Otra teoriacutea seriacutea la propuesta por autores como Rugh (1975-1982) Clark (1979) y Solberg

(1975)11 12 donde se determinariacutea el aumento de stress como uno de los principales factores

influyentes en el bruxismo El estado emocional del individuo estariacutea regulado por el

hipotaacutelamo el sistema reticular y el sistema liacutembico El stress produciriacutea una activacioacuten del

hipotaacutelamo el cual por medio de un aumento de actividad de las fibras nerviosas

gammaeferentes produciriacutea la contraccioacuten de las fibras intrafusales del huso muscular el

cual quedariacutea sensibilizado y ante cualquier distensioacuten produciriacutea una contraccioacuten refleja

El resultado seriacutea el aumento de tonicidad del muacutesculo8

Pero no soacutelo son necesarias las desarmoniacuteas oclusales y el stress sino tambieacuten el fracaso

del mecanismo propioceptivo que eludiriacutea dicha alteracioacuten Sin embargo existiriacutean

evidencias que discrepariacutean con esta teoriacutea ya que hay personas con stress severo que no

presentan parafuncioacuten13 Ciertos autores coinciden en que factores oclusales y estados

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emocionales actuando conjuntamente y sobrepasando la capacidad adaptativa pueden

ocasionarlo14

Otra hipoacutetesis se refeririacutea a que el bruxismo seriacutea un movimiento anormal consecuencia de

alteraciones o desequilibrios a nivel de los neurotransmisores del SNC especialmente en el

sistema dopamineacutergico a nivel de los ganglios basales en el conjunto de neuronas del

complejo grupo nigroestriado (eacutesta parece ser la regioacuten que estaacute mas involucrada en la

expresioacuten de estas conductas masticatorias estereotipadas) En diversos estudios se

demuestra la participacioacuten de los mecanismos dopamineacutergicos en la geacutenesis de movimientos

estereotipados tales como las disquinesias orales (definidas como Trastornos del movimiento

caracterizados por incremento de la actividad motora) 15

La hiperactividad muscular de los muacutesculos de la masticacioacuten se originariacutea a partir de una

preponderancia del sistema dopamineacutergico asociada con una hipofuncioacuten de los circuitos

colineacutergicos y gabaeacutergicos Si bien se ha descrito la participacioacuten del sistema

noradreneacutergico en el inicio de los movimientos parafuncionales no ha sido establecido con

un amplio soporte cientiacutefico pero pareciera esclarecer una cierta interconexioacuten entre las

desarmoniacuteas oclusales el sistema dopamineacutergico neurotransmisor y el bruxismo16

Se ha visto que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios de bruxismo y

tambieacuten se ha encontrado cierta relacioacuten entre bruxismo y trastornos del SNC 8 Existen

trabajos que hablan de la aparicioacuten de intensos episodios de bruxismo en consumidores de

faacutermacos que estimulan o modifican la actividad dopamineacutergica central (cocaiacutena L-dopa

anfetamina o haloperidol) se lo denomina un Bruxismo secundario17 18

Se conoce por estudios efectuados en animales de experimentacioacuten que la exposicioacuten a

una situacioacuten estresante desencadena en el organismo cambios fisioloacutegicos a nivel central y

perifeacuterico ocasionando tambieacuten alteraciones de conducta que se creeriacutea son el resultado del

esfuerzo de organismo para enfrentarse a dicha situacioacuten A nivel perifeacuterico los cambios

vendriacutean derivados de la activacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal con la

subsiguiente liberacioacuten de glucocorticoides al torrente circulatorio A nivel central se

produciriacutea la liberacioacuten de diversos neurotransmisores como noradrenalina dopamina y

serotonina en numerosas regiones cerebrales19 Los cambios tendriacutean una duracioacuten y

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severidad que dependeriacutea del tipo de estreacutes de su intensidad y duracioacuten y de la capacidad

del individuo para superar una situacioacuten

A nivel conductual se ha observado que la exposicioacuten a diversos estiacutemulos estresantes en

mamiacuteferos (inmovilizacioacuten friacuteo sonidoluz intensos descargas eleacutectricas en las

extremidades o en la cola pinzamiento de la cola etc) induciriacutea la aparicioacuten de distintos

comportamientos como vocalizaciones defecacioacuten agresividad reacciones de huida o lucha

y otros movimientos estereotipados Estas conductas son consideradas estrategias para

escapar del estiacutemulo estresante o para reducir la percepcioacuten del mismo20 A nivel perifeacuterico

en diversos estudios realizados en roedores se ha visto que si durante la exposicioacuten a stress

intenso los animales mordiacutean objetos presentaban una reduccioacuten de los niveles de cortisol

plasmaacutetico y menor nuacutemero de ulceras gaacutestricas con respecto a los animales estresados que

no realizaban dicha conducta masticatoria A nivel central se observaba que los cambios

provocados sobre la neurotransmisioacuten noradreneacutergica en diversas regiones cerebrales eran

tambieacuten menos relevantes en lo roedores que mordiacutean alguacuten objeto21 22

Para seguir identificando la etiologiacutea del bruxismo seriacutea apropiado reconocer la diferencia

de bruxismo diurno y bruxismo nocturno

Bruxismo diurno actividad parafuncional realizada durante el diacutea por el individuo de

manera inconciente Se presentan como actos estereotipados que se llevan a cabo durante

tareas que exigen una cierta concentracioacuten en momentos de tensioacuten o incluso durante un

esfuerzo fiacutesico En los bruxistas diurnos predomina el apretamiento como haacutebito

parafuncional asiacute como la onicofagia morderse los labios o los carrillos mascar chicle o

morder objetos16

El bruxismo nocturno seriacutea una actividad motora orofacial durante el suentildeo caracterizada

por contracciones riacutetmicas de los muacutesculos elevadores en episodios aislados8 La asociacioacuten

de desoacuterdenes del suentildeo y despertares se denomina PARASOMNIA La parasomnia

causada por el bruxismo seriacutea la tercera mas frecuente

Las parasomnias son eventos fiacutesicos indeseables motores o autonoacutemicos asociados a

diferentes grados de despertar Se cree que pueden representar una variacioacuten normal del

desarrollo del SNC Mientras el sonambulismo temor nocturno enuresis y suentildeo inquieto

disminuyen con la edad el movimiento de piernas somniloquia y bruxismo permanecen

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prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 33 -

Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 5: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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emocionales actuando conjuntamente y sobrepasando la capacidad adaptativa pueden

ocasionarlo14

Otra hipoacutetesis se refeririacutea a que el bruxismo seriacutea un movimiento anormal consecuencia de

alteraciones o desequilibrios a nivel de los neurotransmisores del SNC especialmente en el

sistema dopamineacutergico a nivel de los ganglios basales en el conjunto de neuronas del

complejo grupo nigroestriado (eacutesta parece ser la regioacuten que estaacute mas involucrada en la

expresioacuten de estas conductas masticatorias estereotipadas) En diversos estudios se

demuestra la participacioacuten de los mecanismos dopamineacutergicos en la geacutenesis de movimientos

estereotipados tales como las disquinesias orales (definidas como Trastornos del movimiento

caracterizados por incremento de la actividad motora) 15

La hiperactividad muscular de los muacutesculos de la masticacioacuten se originariacutea a partir de una

preponderancia del sistema dopamineacutergico asociada con una hipofuncioacuten de los circuitos

colineacutergicos y gabaeacutergicos Si bien se ha descrito la participacioacuten del sistema

noradreneacutergico en el inicio de los movimientos parafuncionales no ha sido establecido con

un amplio soporte cientiacutefico pero pareciera esclarecer una cierta interconexioacuten entre las

desarmoniacuteas oclusales el sistema dopamineacutergico neurotransmisor y el bruxismo16

Se ha visto que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios de bruxismo y

tambieacuten se ha encontrado cierta relacioacuten entre bruxismo y trastornos del SNC 8 Existen

trabajos que hablan de la aparicioacuten de intensos episodios de bruxismo en consumidores de

faacutermacos que estimulan o modifican la actividad dopamineacutergica central (cocaiacutena L-dopa

anfetamina o haloperidol) se lo denomina un Bruxismo secundario17 18

Se conoce por estudios efectuados en animales de experimentacioacuten que la exposicioacuten a

una situacioacuten estresante desencadena en el organismo cambios fisioloacutegicos a nivel central y

perifeacuterico ocasionando tambieacuten alteraciones de conducta que se creeriacutea son el resultado del

esfuerzo de organismo para enfrentarse a dicha situacioacuten A nivel perifeacuterico los cambios

vendriacutean derivados de la activacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal con la

subsiguiente liberacioacuten de glucocorticoides al torrente circulatorio A nivel central se

produciriacutea la liberacioacuten de diversos neurotransmisores como noradrenalina dopamina y

serotonina en numerosas regiones cerebrales19 Los cambios tendriacutean una duracioacuten y

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severidad que dependeriacutea del tipo de estreacutes de su intensidad y duracioacuten y de la capacidad

del individuo para superar una situacioacuten

A nivel conductual se ha observado que la exposicioacuten a diversos estiacutemulos estresantes en

mamiacuteferos (inmovilizacioacuten friacuteo sonidoluz intensos descargas eleacutectricas en las

extremidades o en la cola pinzamiento de la cola etc) induciriacutea la aparicioacuten de distintos

comportamientos como vocalizaciones defecacioacuten agresividad reacciones de huida o lucha

y otros movimientos estereotipados Estas conductas son consideradas estrategias para

escapar del estiacutemulo estresante o para reducir la percepcioacuten del mismo20 A nivel perifeacuterico

en diversos estudios realizados en roedores se ha visto que si durante la exposicioacuten a stress

intenso los animales mordiacutean objetos presentaban una reduccioacuten de los niveles de cortisol

plasmaacutetico y menor nuacutemero de ulceras gaacutestricas con respecto a los animales estresados que

no realizaban dicha conducta masticatoria A nivel central se observaba que los cambios

provocados sobre la neurotransmisioacuten noradreneacutergica en diversas regiones cerebrales eran

tambieacuten menos relevantes en lo roedores que mordiacutean alguacuten objeto21 22

Para seguir identificando la etiologiacutea del bruxismo seriacutea apropiado reconocer la diferencia

de bruxismo diurno y bruxismo nocturno

Bruxismo diurno actividad parafuncional realizada durante el diacutea por el individuo de

manera inconciente Se presentan como actos estereotipados que se llevan a cabo durante

tareas que exigen una cierta concentracioacuten en momentos de tensioacuten o incluso durante un

esfuerzo fiacutesico En los bruxistas diurnos predomina el apretamiento como haacutebito

parafuncional asiacute como la onicofagia morderse los labios o los carrillos mascar chicle o

morder objetos16

El bruxismo nocturno seriacutea una actividad motora orofacial durante el suentildeo caracterizada

por contracciones riacutetmicas de los muacutesculos elevadores en episodios aislados8 La asociacioacuten

de desoacuterdenes del suentildeo y despertares se denomina PARASOMNIA La parasomnia

causada por el bruxismo seriacutea la tercera mas frecuente

Las parasomnias son eventos fiacutesicos indeseables motores o autonoacutemicos asociados a

diferentes grados de despertar Se cree que pueden representar una variacioacuten normal del

desarrollo del SNC Mientras el sonambulismo temor nocturno enuresis y suentildeo inquieto

disminuyen con la edad el movimiento de piernas somniloquia y bruxismo permanecen

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prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 6: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 5 -

severidad que dependeriacutea del tipo de estreacutes de su intensidad y duracioacuten y de la capacidad

del individuo para superar una situacioacuten

A nivel conductual se ha observado que la exposicioacuten a diversos estiacutemulos estresantes en

mamiacuteferos (inmovilizacioacuten friacuteo sonidoluz intensos descargas eleacutectricas en las

extremidades o en la cola pinzamiento de la cola etc) induciriacutea la aparicioacuten de distintos

comportamientos como vocalizaciones defecacioacuten agresividad reacciones de huida o lucha

y otros movimientos estereotipados Estas conductas son consideradas estrategias para

escapar del estiacutemulo estresante o para reducir la percepcioacuten del mismo20 A nivel perifeacuterico

en diversos estudios realizados en roedores se ha visto que si durante la exposicioacuten a stress

intenso los animales mordiacutean objetos presentaban una reduccioacuten de los niveles de cortisol

plasmaacutetico y menor nuacutemero de ulceras gaacutestricas con respecto a los animales estresados que

no realizaban dicha conducta masticatoria A nivel central se observaba que los cambios

provocados sobre la neurotransmisioacuten noradreneacutergica en diversas regiones cerebrales eran

tambieacuten menos relevantes en lo roedores que mordiacutean alguacuten objeto21 22

Para seguir identificando la etiologiacutea del bruxismo seriacutea apropiado reconocer la diferencia

de bruxismo diurno y bruxismo nocturno

Bruxismo diurno actividad parafuncional realizada durante el diacutea por el individuo de

manera inconciente Se presentan como actos estereotipados que se llevan a cabo durante

tareas que exigen una cierta concentracioacuten en momentos de tensioacuten o incluso durante un

esfuerzo fiacutesico En los bruxistas diurnos predomina el apretamiento como haacutebito

parafuncional asiacute como la onicofagia morderse los labios o los carrillos mascar chicle o

morder objetos16

El bruxismo nocturno seriacutea una actividad motora orofacial durante el suentildeo caracterizada

por contracciones riacutetmicas de los muacutesculos elevadores en episodios aislados8 La asociacioacuten

de desoacuterdenes del suentildeo y despertares se denomina PARASOMNIA La parasomnia

causada por el bruxismo seriacutea la tercera mas frecuente

Las parasomnias son eventos fiacutesicos indeseables motores o autonoacutemicos asociados a

diferentes grados de despertar Se cree que pueden representar una variacioacuten normal del

desarrollo del SNC Mientras el sonambulismo temor nocturno enuresis y suentildeo inquieto

disminuyen con la edad el movimiento de piernas somniloquia y bruxismo permanecen

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prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 7: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 6 -

prevalentes en la adolescencia y adultez El tipo de parasomnia en bruxismo seriacutea

primaria con desoacuterdenes del ciclo vigilia - REM ndash No REM

Seguacuten estudios realizados durante el suentildeo No REM se restableceriacutea la funcioacuten del

organismo (necesidades metaboacutelicas como el aumento de siacutentesis proteica) con lo cual se

conseguiriacutea el ldquoreposo fiacutesicordquo y durante el suentildeo REM se restableceriacutea la funcioacuten de la

corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral con lo cual se suavizariacutean las

emociones y se conseguiriacutea el ldquoreposo Psiacutequicordquo8 Existen controversias en cuanto a las

fases del suentildeo en que aparece el bruxismo Ciertos autores sugeririacutean que tendriacutea lugar

durante la fase REM23 24 Mientras que otros postulan que nunca se produciriacutea en la fase

REM25 Otros comentan que se suscitariacutea durante las fases REM y no REM aunque la gran

mayoriacutea de los autores se inclinan por sugerir que se asociariacutea a la fase 1 y 2 del suentildeo No

REM poco profundo26 18

Los episodios bruxistas se produciriacutean a la par de un aumento generalizado de la actividad

motora corporal asociada a un aumento de la frecuencia cardio-respiratoria Por ello son

mayoriacutea los investigadores27 28 que postulan que el bruxismo nocturno es un trastorno del

movimiento asociado a transiciones en los estadiacuteos de suentildeo profundo a maacutes ligero siendo

un fenoacutemeno riacutetmico masticatorio que se presenta durante el suentildeo dentro de una reaccioacuten

generalizada de despertares Habriacutea un factor que produciriacutea un aumento del tono del

masetero y una interaccioacuten neuroquiacutemica que aumentariacutea la excitabilidad de estos patrones

riacutetmicos resultando en el rechinamiento nocturno29

Lavigne en un estudio en 2001 comparoacute la actividad muscular masticatoria riacutetmica de

bruxoacutemanos e individuos normales Esta actividad seriacutea mayor en bruxoacutemanos y tendriacutea

maacutes episodios maacutes estallidos por episodio y de mayor amplitud17 La edad es un

determinante importante ya que numerosos estudios afirmariacutean que en individuos de maacutes

edad la cantidad de episodios iriacutea disminuyendo30 31A los 40 antildeos de edad ocurririacutea un

periodo durante el cual se produciriacutean cambios significantes en la calidad y organizacioacuten

del suentildeo32

El flujo y la frecuencia de tragado de saliva disminuiriacutea mucho durante el suentildeo pero auacuten

no estaacute bien investigado el tema al respecto para determinar las cambios que eacutesto produciriacutea

en relacioacuten con el bruxismo Finalmente se vio que la mayoriacutea de los estudios realizados

con electromioacutegrafo durante los episodios de actividad muscular masticatoria riacutetmica

comenzaban con la actividad de los muacutesculos suprahioideos17

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 8: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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En relacioacuten a la etiologiacutea hay autores que han estudiado el bruxismo vinculado a patologiacuteas

como alergias (Meyer 1980) deficiencias de magnesio (el cual jugariacutea un rol preponderante

en la expresioacuten patoloacutegica de apretar los dientes sin un propoacutesito funcional Lehvila 1974) y

entre bruxismo y psoriasis (Kononean 1988) Sanchez y Baez (1990) no encuentran relacioacuten

entre bruxismo y patologiacuteas

Existe auacuten mucho por investigar en cuanto al bruxismo y su relacioacuten con el suentildeo stress

masticacioacuten salivacioacuten del bolo durante el suentildeo y varios factores que ayudaraacuten el diacutea de

mantildeana a tener un diagnoacutestico certero basado en la etiologiacutea real del problema

Las consecuencias del bruxismo seriacutean visibles y sencillas de identificar desgaste dentario

dantildeo de las estructuras aledantildeas a los dientes hipertrofia de muacutesculos masticatorios y dolor

facial1

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- 8 -

Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 33 -

Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 9: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Caso cliacutenico

El paciente de este caso particular es de sexo masculino y tiene 67 antildeos de edad Concurre

a la visita odontoloacutegica con la inquietud de solucionar su problema de funcioacuten y esteacutetica ya

que presenta desgastes dentarios muy pronunciados en sector anterior y sumado a eacutesto la

peacuterdida de piezas dentarias del sector poacutestero-inferior y poacutestero-superior No manifiesta

sintomatologiacutea dolorosa soacutelo un zumbido permanente en los oiacutedos rigidez de los muacutesculos

del cuello y en ciertas ocasiones un Click o salto de la articulacioacuten

Su oficio de chofer de autobuacutes lo lleva a experimentar situaciones cotidianas de stress y

alteraciones del suentildeo Seguacuten comenta ha tenido una vida con situaciones extremas de

sufrimiento (peacuterdida de su madre a los 4 antildeos adopcioacuten por parte de familiares y luego

devolucioacuten a su padre alcohoacutelico y golpeador pobreza extrema y 2 divorcios) Todas ellas

situaciones por demaacutes estresantes Durante el tratamiento sufre la peacuterdida de un hijo por

suicidio razoacuten que aumenta aun maacutes su expresioacuten de tensioacuten maacutexima

El paciente demuestra motivacioacuten ante el tratamiento de rehabilitacioacuten oral asiste

regularmente y presenta una muy buena predisposicioacuten y cooperacioacuten

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 10: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Historia cliacutenica

Antecedentes personales

Paciente Roberto S

Edad 67 antildeos

Ocupacioacuten Chofer de autobuacutes

Motivo de consulta ldquodientes desgastadosrdquo

Antecedentes meacutedicos

Intervenido quiruacutergicamente de apendicitis a los 12 antildeos amiacutegdalas a los 22 antildeos y

litiasis vesicular a los 66 antildeos

No fumador Bebe alcohol en cantidades consideradas normales

Stress laboral y en situaciones de vida cotidiana

Alteraciones del suentildeo (horarios alterados por el trabajo)

Zumbido permanente en oiacutedos

Dolor y rigidez en los muacutesculos del cuello

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- 10 -

Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 11: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Antecedentes odontoloacutegicos

Peacuterdida de piezas dentarias por caries y por trauma

Severo desgaste en elementos dentarios

Apretamiento y rechinamiento de dientes

Sangrado durante el cepillado

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Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Referencias bibliograacuteficas

1) Sencherman G Echeverri E Neurofisiologiacutea de la oclusioacuten 2ordf edicioacuten 1995 Editorial

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 12: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 11 -

Dieta y consumo de hidratos de carbono

El paciente de este caso No es un paciente de riesgo ya que es disciplinado con su dieta y

posee amplia conciencia del cuidado de su salud

Iacutendices de placa bacteriana

En cuanto a la presencia de placa bacteriana se detecta un riesgo cariogeacutenico bajo El iacutendice

de Loumle y Silness demarca un riesgo gingival medio Se detecta a la exploracioacuten inicial taacutertaro

en zonas aacutentero-inferiores

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- 12 -

Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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- 13 -

El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 32 -

Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 13: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 12 -

Hallazgos cliacutenicos

Al examen cliacutenico de los tejidos periodontales nos encontramos con un biotipo 1 Se realiza

el sondeo periodontal y nos encontramos con bolsas periodontales y peacuterdida de nivel de

insercioacuten Se detectan algunos puntos de sangrado al sondeo

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Se detecta tambieacuten alteracioacuten labial y descenso de las comisuras La zona de paladar

mucosas frenillos e inserciones musculares se aprecian cliacutenicamente sanas

Las brechas de extremo libre se presentan en 1718 y entre elementos dentarios presentes

nos encontramos con una brecha en 24 otra en 36 37 y finalmente zona 46 47

Los rebordes alveolares aparentan encontrarse cliacutenicamente dentro de condiciones de

normalidad

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- 13 -

El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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- 23 -

En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 14: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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El paciente comenta que no ha sufrido molestias en la ATM derecha y soacutelo un click

ocasional en la izquierda

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes si bien a la

palpacioacuten se detectan umlzonas induradasuml en el masetero

Durante la anamnesis el paciente refiere tener contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas

cervicales occipitales y en cuello

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 15: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Anaacutelisis cliacutenico

Imaacutegenes extraorales

Imaacutegenes cara y boca paciente a) imagen de frente boca cerrada noacutetese la disminucioacuten de la dimensioacuten vertical lo que conlleva a decir

que su relacioacuten dento-facial y dento-labial han de ser corregidas b) frente sonriendo expone principalmente sector aacutentero-superior con una liacutenea de sonrisa media y gummy smile (noacutetese destruccioacuten dentaria a primera vista)

Al realizar el anaacutelisis cliacutenico nos encontramos con una disminucioacuten de dimensioacuten vertical

con espacio interoclusal aumentado debido a la disminucioacuten de la longitud coronaria con

la consiguiente alteracioacuten y modificacioacuten de la fascie del paciente bolsas debajo de los ojos

comisuras levemente descendidas del sitio original y los surcos nasogenianos muy

marcados

Imaacutegenes intraorales

Boca abierta peacuterdida pronunciada de tejido dentario en sector aacutentero-superior y antero-inferior a) maxilar superior vista oclusal b)

maxilar inferior vista frontal c)maxilar superior en inferior a boca abierta

En maxilar superior se encuentran ausentes los elementos 18 17 15 2428 y en maxilar

inferior ausentes los elementos 36 3746 y 47

El elemento 16 por oclusal presenta caries Se encuentra sobreextruido descendido en el

plano y mesializado Elemento 14 y 13 destruccioacuten coronaria severa Gran destruccioacuten de

tejido por palatino en el canino aunque se mantiene la cara vestibular

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- 15 -

En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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- 16 -

ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 16: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 15 -

En el elemento 25 se observa una obturacioacuten de amalgama mesial y distal el 26

sobreextruido y vestibularizado produce un quiebre del plano Elemento 27 levemente

intruido y distalizado

El elemento 38 con obturacioacuten de amalgama se encuentra en giroversioacuten lingual y

mesializado Elemento 35 presenta giroversioacuten distal y destruccioacuten coronaria Elemento

34 en giroversioacuten distal presenta menor destruccioacuten Se observa un diastema con el 33 Los

elementos 33 3231 presentan destruccioacuten coronaria en la zona incisal

Muacuteltiples diastemas entre 43-4242-41 y 31-42 Elementos anteriores vestibularizados y con

gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Se observa abanicamiento del sector pero

no hay signos de movilidad ni sintomatologiacutea dolorosa alguna Elementos 4344 y 45

presentan severa destruccioacuten coronaria y leve sobreextrusioacuten Elemento 48 con obturacioacuten

oclusal de amalgama se encuentra mesializado y con gran inclinacioacuten lingual Presenta

peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

A pesar de la gran peacuterdida de tejido dentario en sector anterior los dientes mantienen su

vitalidad

Tejidos blandos

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 que presenta una concavidad bien

marcada debido al desgaste dentario

Lesioacuten nodular en lenguaa) vista lateral b) vista frontal

El resto de los tejidos al momento del examen cliacutenico aparentan estar en condiciones de

normalidad

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- 16 -

ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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- 23 -

En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 17: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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ATM y Muacutesculos

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

Esta situacioacuten se constata durante el anaacutelisis cliacutenico Al realizar la apertura bucal se observa

una desviacioacuten que se repite al realizar el cierre

Al realizar la anamnesis relata un zumbido permanente en los oiacutedos

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Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 18: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 17 -

Diagnoacutestico por imaacutegenes

Rx panoraacutemica

Al realizar el anaacutelisis de diagnoacutestico por imaacutegenes nos encontramos con hueso de

caracteriacutesticas compatibles con normalidad La exploracioacuten radiograacutefica confirmoacute la

ausencia de varios elementos dentarios y una aparente peacuterdida de hueso horizontal

compatible con periodontitis leve (luego confirmada por el diagnoacutestico periodontal) No se

denotan alteraciones importantes en los coacutendilos los senos maxilares se observan lejanos a

los aacutepices dentarios y no se detectan bajo este meacutetodo diagnoacutestico signos de alteracioacuten en

estructuras aledantildeas o presencia de patologiacuteas tumorales

En casos de bruxismo como el citado en general se observa un ensanchamiento del espacio

periodontal que se denomina tunelizacioacuten del hueso ya que se presenta mas estrecho en la

zona apical y aumenta su ancho hacia la zona del hueso de la cresta Comuacutenmente se

observan zonas osteoescleroacuteticas (con aumento de la densidad oacutesea) debido a la intensidad

de las fuerzas recibidas por el hueso especialmente en sector anterior A la vez se observa

alguna zona con hipercementosis consecuencia del mismo trastorno8

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- 18 -

Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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- 19 -

Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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- 21 -

Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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- 22 -

Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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- 23 -

En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 50 -

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restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 19: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 18 -

Rx seriadas

Sector 1 Elemento 16 con mesializacioacuten sobreextrusioacuten y migracioacuten

por peacuterdida del 15 Peacuterdida oacutesea vertical y horizontal pronunciada en

distal seguacuten este registro radiograacutefico Elemento 14 presenta leve

engrosamiento del espacio periodontal y peacuterdida oacutesea angular

Proporciones corono-radiculares en aparente normalidad

Elemento 13 endodonciado Peacuterdida oacutesea horizontal y Engrosamiento del

espacio periodontal Elemento 12 Peacuterdida oacutesea horizontal seguacuten la imagen

radiograacutefica (constatar en cliacutenica)

Elemento 21 peacuterdida oacutesea horizontal miacutenima y leve engrosamiento espacio

periodontal aparente

Sector 2 elemento 22 Peacuterdida oacutesea horizontal y leve engrosamiento

espacio periodontal

Elemento 23 con leve engrosamiento espacio periodontal y peacuterdida oacutesea

horizontal Ausencia elemento 24 Proporciones corono-radiculares en aparente

normalidad

Elemento 25 con imagen compatible con engrosamiento espacio

periodontal Peacuterdida oacutesea horizontal

Elemento 26 con peacuterdida oacutesea horizontal Elemento 27 con peacuterdida oacutesea

angular en mesial y distal Engrosamiento espacio periodontal

Sector 3 elemento 38 mesializado y con obturacioacuten oclusal de

amalgama raiacuteces fusionadas y radiograacuteficamente los conductos se

observan calcificados Se visualiza imagen radioluacutecida compatible

con conducto dentario inferior Ausencia de 37 y 36

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Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 20: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 19 -

Elemento 35 presenta seguacuten esta imagen radiograacutefica peacuterdida oacutesea

horizontal por distal destruccioacuten coronaria ocluso-distal

Engrosamiento espacio ligamento periodontal y Proporciones corono-

radiculares alteradas

Elemento 34 donde se observa seguacuten la imagen bidimensional radiograacutefica la

angulacioacuten radicular hacia distal y corona distalizada con peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 33 corona con peacuterdida de tejido en incisal peacuterdida oacutesea

horizontal y engrosamiento espacio periodontal

Elemento 32 y 31 con peacuterdida oacutesea horizontal y engrosamiento espacio

Periodontal Elementos 32 31 4241 zonas coronarias con peacuterdida de tejido

en incisal

Sector 4 Elemento 4344 y 45 engrosamiento espacio ligamento

periodontal con peacuterdida de tejido coronario y peacuterdida oacutesea horizontal

Destruccioacuten coronaria ocluso-distal en 45 con caries

Proporciones corono-radiculares consideradas radiograacuteficamente

normales

Elemento 48 mesializado y con obturacioacuten oclusal los conductos se

distinguen radiograacuteficamente Se visualiza imagen radioluacutecida

compatible con conducto dentario inferior Ausencia de 47 y 46

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- 20 -

Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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- 21 -

Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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- 22 -

Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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- 23 -

En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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- 24 -

significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 38 -

Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 21: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Anaacutelisis de modelos

Modelos del paciente montados en articulador a) vista derecha b)

vista frontal c) vista izquierda d) vista oclusal superior e) vista

oclusal inferior

Al realizar el Montaje en articulador en relacioacuten ceacutentrica nos encontramos con lo siguiente

Hay diferencia entre la oclusioacuten habitual del paciente y la relacioacuten ceacutentrica presentando

adelantamiento mandibular en oclusioacuten habitual

Ausencia de curvas de oclusioacuten Wilson y Spee y guiacuteas caninas por destruccioacuten dentaria

debido al bruxismo Abanicamiento de los dientes aacutentero superiores e inferiores Facetas

parafuncionales en sector aacutentero superior e inferior

a) Vista derecha sector 1 elemento 16 sobreextruido descendido en el plano y volcado

hacia mesial No presenta destruccioacuten coronaria excesiva solo desgaste aparentemente

fisioloacutegico en sector oclusal Elemento 14 destruccioacuten coronaria severa Elemento 13 cara

vestibular completa pero en su cara palatina hay gran destruccioacuten de tejido

Sector 4 muacuteltiples diastemas entre 31-41 41-42 42-43 y 43-44 Elementos anteriores

vestibularizados y con gran peacuterdida de tejido dentario en tercio incisal Elementos 4344 y

45 presentan severa destruccioacuten coronaria Elemento 48 mesializado y con gran inclinacioacuten

lingual Leve sobreextrusioacuten Longitud de brecha 14 mm

b) Vista frontal Peacuterdida de alineamiento dentario inferior y desviacioacuten de la liacutenea media

Elementos anteriores con gran destruccioacuten muacuteltiples diastemas en sector antero-inferior

c) Vista izquierda sector 2 elemento 24 ausente 26 sobreextruido y vestibularizado

quiebra el plano Elemento 27 levemente intruido y distalizado

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Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 22: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 21 -

Sector 3 elemento 38 en giroversioacuten lingual y mesializado Elemento 35 gran destruccioacuten

coronaria y en giroversioacuten distal Elemento 34 no presenta tanta destruccioacuten (grado 2

seguacuten

Solberg) y estaacute en giroversioacuten distal presentando un diastema con 33 Elementos 33 3231

presentan destruccioacuten coronaria en aacuterea incisal Longitud de brecha 18 mm Noacutetese en

maxilar inferior la meseta en reborde alveolar

Debido a la gran destruccioacuten de tejidos dentarios no es posible realizar anaacutelisis mas

detallado de los modelos

Encerado diagnoacutestico

Se realiza este tipo de tratamiento de los modelos consistente en agregados o

modificaciones anatoacutemicas para conseguir una mejor planificacioacuten del caso Asiacute se

verificaraacute la cantidad y calidad de desgaste producido en los elementos dentarios las curvas

de oclusioacuten y la dimensioacuten vertical En base a estos modelos se procederaacute a la realizacioacuten de

las coronas provisorias Asiacute se podraacute reconfirmar el diagnoacutestico de antemano33

Encerado diagnoacutesticoa) vista frontal b) encerado superior c) vista oclusal

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- 22 -

Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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- 23 -

En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 23: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Diagnoacutestico

Despueacutes de realizar el anaacutelisis del caso se determinan una serie de factores que nos

conducen al diagnoacutestico de Bruxismo

Se calcula que un tercio de la poblacioacuten sufre de haacutebitos bruxiacutesticos34

La situacioacuten cliacutenica y radiograacutefica observada y el excesivo desgaste producido en los

elementos dentarios se originariacutea de una combinacioacuten de factores etioloacutegicos a saber

-Haacutebitos parafuncionales

-Peacuterdida de dimensioacuten vertical y deslizamiento de la mandiacutebula en protrusioacuten con contactos

en los sectores aacutentero-superior e inferior

-Ausencia de guiacuteas caninas

-Alteracioacuten emocional y stress

-Trastornos del suentildeo (Alteracioacuten del ritmo circadiano)

Cuando se produce una alteracioacuten que supera la tolerancia fisioloacutegica del individuo la

estructura maacutes deacutebil del sistema presentaraacute el primer signo de alteracioacuten Existen cuatro

tipos fundamentales de interferencias oclusales de ceacutentrica (prematuridades) trabajo no

trabajo y de protrusiva siendo las interferencias de ceacutentrica junto con las de no trabajo las

maacutes patogeacutenicas conduciendo a una distribucioacuten de fuerzas oclusales fuera de los ejes

axiales dentarios y una alteracioacuten de la funcioacuten muscular normal8

En el caso de este paciente los signos de alteracioacuten maacutes grave se detectan en sus dientes

Tanto la musculatura como la atm toleraron mejor el trastorno

Se sabe que la sola presioacuten sobre los dientes no produciriacutea desgaste sino que se necesita

friccioacuten o roce En condiciones normales los dientes entran en contacto en solo dos

momentos cuando se traga saliva y al final del cierre durante la trituracioacuten de los alimentos

donde se produce cierto roce Son deacutecimas de segundos que por diacutea no llegan a superar los

7 minutos totales (048 en un diacutea) En estas condiciones este roce no produciriacutea el

desgaste del esmalte En cambio la friccioacuten se realiza en general por periodos prolongados

durante el diacutea o durante el suentildeo35

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 24: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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En un paciente con buena oclusioacuten los caninos actuariacutean durante los movimientos

exceacutentricos protegiendo al sistema ya que al entrar en contacto se inactivariacutean los muacutesculos

masetero y pterigoideo interno que son los que tendriacutean mayor capacidad de producir dantildeo35

En este caso en particular la friccioacuten estariacutea producida por el bruxismo y explicariacutea el

desgaste dentario

Seguacuten comenta Christensen con el pasar de los antildeos se pierde la guiacutea incisal y canina y se

produce un desgaste especialmente en sector anterior como ha ocurrido con este paciente

en particular Las consecuencias de estos desgastes son la sensibilidad las fracturas

dentarias y la sobremordida oclusal Cuando el rechinamiento exceacutentrico es excesivo se

produce una peacuterdida raacutepida y abundante de tejido dentario especialmente de caninos e

incisivos llevando a una funcioacuten de grupo a los posteriores y ceacutentrica larga34

Con un diagnoacutestico temprano se realiza una guiacutea anterior adecuada que produzca

desoclusioacuten en movimientos exceacutentricos y eliminamos las posibilidades de actividad

parafuncional alguna35 sumando a esto la colocacioacuten de una placa de relajacioacuten es

tratamiento suficiente para evitar males mayores En estadiacuteos avanzados es necesaria una

rehabilitacioacuten oral compleja

La clave es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del tiempo de instauracioacuten del haacutebito

del desgaste dentario y de las manifestaciones cliacutenicas asociadas34 En el caso de este

paciente este tipo de Bruxismo severo ldquoanteriorrdquo conlleva a la destruccioacuten del tejido

dentario Se observa desgaste con exposicioacuten dentinaria que corresponderiacutea al grado 4

seguacuten estudio de Solberg y col36

Si bien se ha supuesto que la peacuterdida de dientes posteriores aumenta el desgaste de los

dientes anteriores y parece tener sentido no es loacutegico al estudiar la fisiologiacutea del sistema

masticatorio De hecho la cantidad de fuerza aplicada a cada diente estaacute limitada por su

mecanismo propioceptivo con los mecano-receptores de la membrana periodontal Con lo

cual se concluye que cada diente soportaraacute la cantidad de fuerza para la que esta preparado

sin importar que otros dientes esteacuten involucrados en la masticacioacuten Se evaluaron 1007

personas y se observoacute que no influye la peacuterdida de dientes posteriores para que haya mayor

desgaste en anteriores37

En un estudio realizado en el antildeo 2001 se fijoacute como objetivo determinar la severidad

distribucioacuten y correlacioacuten del desgaste dentario de un grupo eacutetnico determinado

(mexicanos-americanos y europeo-americanos) Se vio que hay una diferencia

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significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 25: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 24 -

significativa entre desgaste anterior y posterior seguacuten la fuerza de mordida y la edad Se

detecta un desgaste mayor en hombres y en bruxoacutemanos Se reveloacute que la edad geacutenero

fuerza de mordida tener conocimiento que aprieta o rechina los dientes y el nuacutemero de

comidas al diacutea influyen en el desgaste de los dientes maxilares38

En otro estudio con una poblacioacuten de 2529 personas se evaluaron factores de riesgo para el

excesivo desgaste en elementos dentarios en relacioacuten al geacutenero y situacioacuten social Se

determinaron los factores de riesgo seguacuten el siguiente orden 1ordm pacientes con bruxismo 2ordm

individuos de sexo masculino 3ordm peacuterdida de molar de contacto 4ordm relacioacuten incisal borde a

borde y 5ordm desempleo39

En este caso particular se observan diastemas entre los incisivos inferiores y un leve

abanicamiento lo cual se podriacutea deber a las fuerzas ejercidas por la musculatura

circundante sobre los elementos dentarios Durante la deglucioacuten tambieacuten se ejerceriacutean

fuerzas con la lengua que empujariacutean principalmente los elementos antero-superiores La

ausencia de elementos dentarios en sector posterior tambieacuten seriacutea un factor influyente en el

abanicamiento de los elementos anteriores puesto que los anteriores pasan a actuar como

tope para el cierre mandibular tarea para la cual no estariacutean preparados con lo cual se

desplazariacutean produciendo lo que se denomina un colapso de mordida posterior8

Debido a la gran peacuterdida de tejido dentario se altera el alineamiento dentario y se alteran las

curvas de oclusioacuten (curva de Spee liacutenea curva que sigue el plano de oclusioacuten y curva de

Wilson curvatura del plano oclusal en una visioacuten frontal) La normalidad seriacutea que el

ancho de los dientes antero-superiores fuera mayor que los inferiores con lo cual habriacutea

mayor anchura del arco Sumado a eacutesto los dientes antero-superiores tendriacutean mayor

angulacioacuten vestibular y como consecuencia de esto veriacuteamos superposicioacuten horizontal y

vertical8 Determinando estas grandes peacuterdidas a traveacutes del diagnoacutestico tendremos en claro

los resultados a conseguir en el plan de tratamiento

Se observa en este paciente la disminucioacuten de dimensioacuten vertical como consecuencia del

acortamiento de la longitud coronaria y esto determinariacutea la alteracioacuten y modificacioacuten de

la fascie tiacutepica de estos pacientes con una cara de apariencia maacutes cuadrada como se

comenta en el artiacuteculo de Rijsdijk40 (1998) y Mandel y Tharakan41 (1999) La piel puede

presentarse con bolsas debajo de los ojos y arrugada alrededor de los labios lo que produce

que el bermelloacuten del labio no sea bien visible42

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- 25 -

Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 34 -

Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 26: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 25 -

Durante la exploracioacuten inicial de los tejidos de sosteacuten del diente se detecta un biotipo I lo

cual nos facilita el tratamiento de rehabilitacioacuten puesto que se trata de un tejido firme de

espesor suficiente y bien adherido para realizar la terapia de rehabilitacioacuten

Este paciente se considera con un riesgo de caries bajo y un riesgo gingival medio seguacuten

los iacutendices de obtenidos Al realizar el diagnoacutestico periodontal se detectaron zonas con

bolsas peacuterdida de nivel de insercioacuten y sangrado durante el sondeo Esto se contrastoacute con las

imaacutegenes radiograacuteficas y se arriboacute al diagnoacutestico de enfermedad periodontal leve

La patogenia de la enfermedad periodontal origina la destruccioacuten de los tejidos de soporte

del diente y es consecuencia de las acciones fallidas del sistema de defensa del hueacutesped en

respuesta a la acumulacioacuten de placa Este proceso difiere en extensioacuten y gravedad de un

individuo a otro En este caso cliacutenico nos encontramos con una peacuterdida oacutesea horizontal

menor de un tercio de la longitud radicular con sangrado al sondeo por eacutesto se determinoacute el

diagnoacutestico antes mencionado43 44

Los bruxoacutemanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares fatiga de los

muacutesculos faciales dolor de cabeza de cuello de oiacutedos y peacuterdida de audicioacuten45En la

literatura se describe el siacutendrome de Costen una patologiacutea que relaciona los desoacuterdenes

teacutemporo-mandibulares con alteraciones auditivas (tinitus y veacutertigo) y otalgias59

Al realizar la anamnesis el paciente relata un zumbido permanente en los oiacutedos lo cual

tendriacutea seguacuten la bibliografiacutea consultada intima relacioacuten con la alteracioacuten sufrida en las

ATM 8 La ATM se separa del meato medio y del oiacutedo medio por una delgada capa de

hueso ademaacutes de presentar un origen filogeneacutetico e inervacioacuten similar Por otro lado la

trompa de Eustaquio conecta la cavidad del oiacutedo medio con la zona posterior de la garganta

(nasofaringe) y al deglutir el paladar se eleva y su muacutesculo tensor de contrae cerrando la

nasofaringe de modo tal que la trompa de Eustaquio se coloca recto igualando la presioacuten de

aire entre el oiacutedo medio y la garganta Espasmos en el tensor del tiacutempano que esta insertado

en la membrana timpaacutenica puede producir alteraciones de la audicioacuten como acuacutefenos o

sensacioacuten de veacutertigo Al contraerse el muacutesculo la membrana timpaacutenica se flexiona y se

tensa Tanto el tensor del tiacutempano como el del paladar estaacuten inervados por el trigeacutemino con

lo cual un dolor profundo en las estructuras inervadas por el mismo alterariacutea la funcioacuten y

por efecto de excitacioacuten central creariacutea sensaciones auditivas46 47 Ciertos estudios indican

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- 26 -

que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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- 27 -

el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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- 28 -

Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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- 32 -

Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 34 -

Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 27: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 26 -

que el tratamiento odontoloacutegico puede reducir los siacutentomas otoloacutegicos48 49 Mientras que

otros sentildealan ausencia de relacioacuten50

Al realizar la exploracioacuten de los tejidos blandos se denota una lesioacuten tipo nodular en

lengua sector izquierdo coincidente con elemento 35 el cual presenta una concavidad

resultante del rozamiento dentario

Dicha lesioacuten es diagnosticada como queratosis friccional hiperqueratosis focal o

leucoqueratosis provocada por el trauma continuo con un premolar atricionado Es una

enfermedad benigna de la mucosa oral Seguacuten estudios realizados es una de las patologiacuteas

mas comuacutenmente halladas en boca51 52 Su origen se debe a una irritacioacuten croacutenica leve y en

este caso a la presioacuten de la lengua sobre un elemento anatoacutemicamente alterado que actuacutea

por periodos prolongados

No se puede dejar de comentar el vaciacuteo que se produce durante la deglucioacuten La lengua y los

tejidos blandos no son pasivos La forma de la lengua cambia continuamente y estos

cambios resultan similares repetitivos y precisos para cada individuo y la direccioacuten

predominante de las fuerzas se establece seguacuten estos cambios La lengua se contrae a lo

largo y dorsalmente y se apoya en distintas superficies La distribucioacuten e intensidad del vaciacuteo

producido depende del patroacuten de los movimientos linguales inconcientes en todas las

funciones y parafunciones de la lengua Al deglutir se requiere la estabilizacioacuten de la

mandiacutebula junto con la parte anterior de la lengua para que su parte posterior pueda recoger

la saliva y los alimentos y hacer rodar el bolo alimenticio hacia el istmo esofaacutegico Asiacute se

produce un empuje asimeacutetrico que lleva a la aparicioacuten de zonas con gradiente de presioacuten

positivo (aacutereas de soporte) y aacutereas de gradiente de presioacuten negativas (aacutereas de succioacuten) En

las aacutereas de succioacuten es donde se produce la presioacuten negativa capaz de producir una accioacuten o

alteracioacuten bioloacutegica cuando la saliva o el flujo no rellena el espacio3 Cliacutenicamente se

observa como una zona queratoacutetica no desprendible al raspado y asintomaacutetica

Histoloacutegicamente nos encontramos con una hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis)

y un grado variable de acantosis La lesioacuten remite espontaacuteneamente al eliminar la causa53

Atm y muacutesculos

En este caso particular el paciente no manifiesta sintomatologiacutea dolorosa de ATM Al

realizar la apertura bucal se observa una desviacioacuten de la mandiacutebula que se repite al realizar

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- 27 -

el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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- 28 -

Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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- 34 -

Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 28: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 27 -

el cierre siguiendo una trayectoria coincidente Esto hace suponer de una alteracioacuten

estructural de la ATM Se detecta tambieacuten un click durante la apertura que resulta

inadvertido para el paciente

Con respecto a la apertura bucal el paciente se encuentra dentro de liacutemites considerados

normales (43 mm) 35

El paciente comenta que no ha tenido molestias en las ATM derecha e izquierda Se realiza

la palpacioacuten y auscultacioacuten de las ATM Asiacute se obtiene una idea del estado general de la

atm Ubicacioacuten volumen exterior trayectoria golpes brincos y hasta indicios de fluido

inflamatorio cuando estaacute presente35

Con respecto a los muacutesculos de la masticacioacuten el paciente no refiere dolor orofacial al

palpar al comer ni al bostezar en ninguno de los muacutesculos intervinientes Para evaluar

cliacutenicamente el estado de los muacutesculos nos valemos de la palpacioacuten bilateral asiacute

determinamos si se encuentran hipertroacuteficos (Por bruxismo por ejemplo) o atroacuteficos (por

falta de contactos posteriores por ejemplo) Evaluamos su estado en reposo (tono) y en

actividad (contraccioacuten) Se comparan los muacutesculos de uno y otro lado observaacutendolos en

condiciones muy similares con lo cual se descartan mayores contactos de dientes

posteriores de un lado que del otro en la arcada porque nos encontrariacuteamos con hipertrofias

de masetero y pterigoideo interno del mismo lado del contacto35 La musculatura de la zona

de maseteros se observa hipertroacutefica tal como se comenta en el artiacuteculo de Ost (2004)

caracteriacutestico de pacientes con extensas atriciones dentarias54

El paciente refiere contracturas y dolores a repeticioacuten en zonas cervicales y occipitales que

se confirman durante la palpacioacuten especialmente en los muacutesculos esternocleidomastoideos

y aquellos de la zona occipital45

El paciente no refiere sintomatologiacutea especiacutefica de ATM ni de la musculatura masticatoria

con lo cual se confirmariacutea lo comentado en el estudio de Seligman Pullinger y Solberg

198836 respecto a que si bien los hombres tienen mayor porcentaje de atricioacuten que las

mujeres presentan menos signos y siacutentomas

Seguacuten el artiacuteculo de Sato (2006) el haacutebito de contacto dentario puede influir en el dolor

orofacial de los pacientes con desoacuterdenes teacutemporo-mandibulares55

El alto grado de atricioacuten en hombres se puede explicar por la mayor funcioacuten del muacutesculo

masetero la masa muscular y los ligamentos maacutes fuertes56 En contraste con esto

epidemioloacutegicamente las mujeres tienen mayor severidad en los siacutentomas de DTM57

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Page 29: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Considerando en este caso concreto el stress como uno de los principales factores que

influyen en los haacutebitos bruxiacutesticos y conectaacutendolo con las alteraciones oclusales que

conocemos tiene este paciente confirmamos que se sobrepasoacute la capacidad adaptativa del

sistema y arribamos al diagnoacutestico de bruxismo El paciente ha sufrido a lo largo de su

vida situaciones que lo han llevado al extremo de nerviosismo el cual ha manifestado en

su organismo a traveacutes de esta patologiacutea13 14

En relacioacuten a los ciclos de suentildeo del paciente se detecta una alteracioacuten importante ya que

debido al trabajo que desempentildea sufre trastornos del suentildeo y tiene alterados los ciclos

circadianos (duerme de 0000 a 0400 am reforzando en alguacuten momento del diacutea con una

siesta) Este seriacutea otro factor que sumado al resto de los condicionantes (como stress)

influiriacutea en la patologiacutea conducieacutendonos al diagnoacutestico de Bruxismo23 24 29

En diferentes estudios no se ha podido detectar cuanto influye el apretamiento en el

desgaste dentario por eacutesto se lo asocia mucho menos a la atricioacuten pero el apretamiento

puede prevalecer maacutes que el bruxismo58

A pesar de las controversias el bruxismo seriacutea considerado un cofactor en la etiologiacutea de

los desoacuterdenes teacutemporomandibulares14 si bien en diversos estudios se sentildeala la relacioacuten

bruxismo y DTM no se ha enfocado a desoacuterdenes musculares especiacuteficamente8 Puede ser

etioloacutegico en ciertos cuadros en otros soacutelo es una actividad parafuncional asociada14

Para concluir el diagnoacutestico de bruxismo se debe tener en cuenta dos consideraciones

-el 95 de los pacientes no hacen ruido alguno al rechinar sus dientes

-solo el 3 de los bruxoacutemanos son concientes de que lo hacen La gran mayoriacutea ignora su

situacioacuten y solo se percatan al tener dolores articulares musculares o signos en alteracioacuten

oclusal35

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Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 30: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 29 -

Plan de tratamiento

Son muchos los autores que concuerdan en que el bruxismo no se detiene y no tiene una

resolucioacuten especiacutefica Los tratamientos buscan prevenir el dantildeo orofacial5 y corresponden a

teacutecnicas sin confirmacioacuten de efectividad2 El tratamiento resulta orientado a cada uno de los

factores que se sabe que intervienen en los episodios de bruxismo1

La clave para el tratamiento del Bruxismo es el diagnoacutestico precoz Estaraacute en funcioacuten del

tiempo de instauracioacuten del haacutebito del desgaste dentario y de la cliacutenica asociada Se evaluaraacute

el estado dentario la salud sisteacutemica del individuo la esteacutetica y el factor econoacutemico8 En el

caso particular de este paciente debido al excesivo desgaste dentario y la situacioacuten general

del paciente la eleccioacuten es un tratamiento de rehabilitacioacuten oral en base a proacutetesis fija en

maxilar superior combinada con proacutetesis parcial removible en maxilar inferior

La primera fase del plan terapeacuteutico se basa en la concientizacioacuten del paciente Tiene plena

conciencia de que el problema bucal se debe al apretamiento de sus dientes durante el diacutea

(principalmente durante las horas de trabajo) y el rechinamiento nocturno referido por su

mujer Por eacutesto se le explica con todo detalle la importancia de entender su problema y la

forma de controlarlo como aconseja Christensen en sus artiacuteculos60 61

Desde el inicio del tratamiento se recomienda al paciente la realizacioacuten de fisioterapia (la

cual deja inconclusa y luego reanuda) concomitante con el tratamiento de rehabilitacioacuten oral

con aplicacioacuten de calor huacutemedo para facilitar la circulacioacuten sanguiacutenea de la zona y la

llegada de oxiacutegeno35

Se realiza interconsulta con un meacutedico cliacutenico para que evaluacutee el caso y recomiende

medicacioacuten ansioliacutetica y miorrelajante para cortar el ciacuterculo vicioso que se produce por la

contractura Seguacuten la bibliografiacutea las benzodiazepinas y los relajantes musculares

disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo durante el suentildeo pero se

contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que producen La accioacuten hipnoacutetica de

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las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Page 31: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 30 -

las benzodiazepinas alarga el tiempo total del suentildeo especialmente la etapa 2 del suentildeo NO

REM sin embargo acortan la etapa de suentildeo REM con lo cual se altera el reposo psiacutequico y

el bruxismo puede continuar en las etapas de suentildeo NO REM Los antidepresivos triciacuteclicos

disminuyen la duracioacuten del suentildeo REM y aumentan el suentildeo NO REM 1 y 2 donde ocurre el

80 de los eventos de bruxismo La Fluoxetina no estaacute confirmada como tratamiento

(inhibidora de recaptacioacuten de serotonina) se ha reportado que induce trastornos motores

complejos Ciertos Faacutermacos relacionados con la dopamina induciriacutean al bruxismo

secundario mientras que L-Dopabenserazida lo disminuiriacutea en individuos sanos Auacuten asiacute

tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmacioacuten Los antagonistas beta-

adreneacutergicos (propanolol) requieren maacutes estudios pues se ha reportado el aumento de

desoacuterdenes de comportamiento REM insomnio y apnea del suentildeo El uso de Toxina

botuliacutenica esta en estudio pero se propone como alternativa en casos refractarios a todo otro

tratamiento meacutedico ndash dental2

Paralelamente se recomiendan tratamientos conductuales como teacutecnicas de relajacioacuten (evitar

tomar alcohol y cafeacute asiacute como ingerir comidas copiosas antes de dormir y reducir

actividad mantener buen estado fiacutesico) y se recomienda la realizacioacuten de tratamiento

psicoloacutegico1 En diversos estudios se vio que los bruxoacutemanos teniacutean maacutes ansiedad

hostilidad y depresioacuten que los no bruxoacutemanos y se aplicaron teacutecnicas de modificacioacuten de

conducta pero no se consiguieron resultados significativos62 Tambieacuten se vio que los

pacientes con mayor grado de ansiedad y alteraciones del suentildeo teniacutean maacutes probabilidades

de contraer bruxismo nocturno63

Luego y de acuerdo a sus expectativas y a lo conversado con el paciente se realiza un

encerado diagnoacutestico con montaje de los modelos en una posicioacuten muacutesculo-esqueleacutetica

estable (relacioacuten ceacutentrica) para visualizar los dientes con una proporcioacuten y forma normal

acompantildeado de una oclusioacuten aceptable en funcioacuten y esteacutetica y la elaboracioacuten de un plan de

tratamiento adecuado8 Dicho plan estableceriacutea varios objetivos a tener en cuenta un

procedimiento sencillo que mejorase la salud bucal del paciente y econoacutemicamente

accesible

Se deriva al paciente a periodoncia para el tratamiento de la periodontitis que lo aqueja Se

aconseja mejorar la higiene oral siguiendo la teacutecnica de Bass modificada que es la que el

paciente adopta con mejor desenvolvimiento Se le indican enjuagues de clorhexidina 012

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- 31 -

como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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- 32 -

Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 32: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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como se aconseja y comprueba en el estudio de Saxer y col64La respuesta del paciente ante

la motivacioacuten de higiene oral y control de placa bacteriana resulta muy satisfactoria

Se realiza la eliminacioacuten de caries y obturacioacuten de los elementos 35 y 45 con resina

compuesta65 Muchas veces se trata a estos pacientes muy pronto El tratamiento en estos

casos de bruxismo se centra principalmente siguiendo este criterio en pacientes con

necesidad de esteacutetica que acusan dolor o sensibilidad que no se puede controlar de otra

manera o con peacuterdida de dimensioacuten vertical por desgaste incontrolado deben rehabilitarse

Cuando es necesario la intervencioacuten prosteacutetica se debe intentar el menor tratamiento

invasivo posible Puede incluir desde el control de la sensibilidad hasta la realizacioacuten de

muacuteltiples coronas como en este caso pero aun asiacute seraacute lo miacutenimo indispensable Se debe

realizar un diagnoacutestico diferencial correcto maacutexima prevencioacuten y controles37

Se determinoacute la dimensioacuten vertical en el articulador que es la distancia entre arcadas cuando

los dientes estaacuten en oclusioacuten Luego se constatoacute que la altura de la dimensioacuten vertical fuera

la misma longitud entre dos puntos localizados arbitrariamente en la cara del paciente

(desde espina nasal anterior hasta borde inferior mentoacuten y comisura de la boca hasta centro

de la pupila del paciente) 18

El primer paso para la secuencia de tratamiento de rehabilitacioacuten con proacutetesis fija es el

establecimiento de los contactos dentarios anteriores Dicha guiacutea tiene la funcioacuten de proteger

los dientes preparados y confirmar el diagnoacutestico en cuanto a foneacutetica esteacutetica y funcioacuten33

Una vez conseguida una guiacutea anterior aceptable para los movimientos exceacutentricos se

pueden restaurar

fuerzas oclusales en la direccioacuten de los ejes largos de los dientes8

El aumento de dimensioacuten vertical y la guiacutea anterior se realizan mediante la realizacioacuten de

provisorios en sector aacutentero-superior y adiciones de resina en sector aacutentero-inferior Esto se

hace en base al encerado diagnoacutestico y a los registros en ceacutentrica realizados al paciente y

montados en articulador semiajustable ya que es el uacutenico meacutetodo confiable para desarrollar

un estado oclusal apropiado en la rehabilitacioacuten dentaria En casos como el citado donde se

pierde la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten original se utiliza la posicioacuten muacutesculo-

esqueleacutetica maacutes estable del coacutendilo (relacioacuten ceacutentrica) para desarrollar un estado oclusal

aceptable y muy preciso8 Ademaacutes se busca la alineacioacuten tridimensional de los elementos

dentarios dentro del sistema estomatognaacutetico33

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 33: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 32 -

Se comienza con el tallado de elementos superiores desde 14 a 26 con la realizacioacuten de

provisorios en la misma sesioacuten para estabilizar el sistema No se realiza el tallado de los

elementos 16 y 27 por considerarse elementos sanos que no han sufrido la abrasioacuten

generada por el bruxismo y debido a la condicioacuten periodontal en que se encuentran y la

posicioacuten que ocupan en la arcada se mantienen sin corona33

Para realizar las adiciones en sector inferior se utilizoacute resina de nanopartiacuteculas si bien no se

ha confirmado en la literatura que tenga mayor resistencia al desgaste65 Se reconstruyoacute el

sector inferior empezando por los premolares ya que el sector poacutestero-superior no

presentaba abrasiones exageradas y conservaba medianamente sus dimensiones reales con

lo cual se facilitaba el trabajo a realizar Se tuvo en cuenta la alineacioacuten tridimensional

como aconseja Alonso en su libro ya que lo considera ldquoel puente bioloacutegico que une la

oclusioacuten con la desoclusioacutenrdquo33

Al rehabilitar el sector anterior y devolverle la anatomiacutea perdida podemos encontrarnos

con una relacioacuten corono radicular desfavorable y ocasionar fuerzas traumaacuteticas secundarias

por lo que es muy importante en el diagnoacutestico realizar la valoracioacuten de la corona cliacutenica y

la cantidad de tejido de soporte33

Para proteger el sistema se realizaron guiacuteas caninas donde se otorga al canino la menor

altura funcional y el menor aacutengulo de desoclusioacuten para que cumpla con su objetivo durante

los movimientos excursivos33

a)1ordm fase de tallados b) provisorios en maxilar superior

Se realizoacute la primera fase de tallados siguiendo los principios de tallado con una inclinacioacuten

entre las paredes de 10ordm aproximadamente y hombros rectos bien marcados66 67 Luego se

realizoacute la colocacioacuten de provisorios sobre los elementos tallados y se realizoacute la teacutecnica de

poacutentico oval en la zona del elemento 24 para conseguir mayor esteacutetica al realizar las coronas

definitivas tal como se aconseja en la literatura68 6970

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- 33 -

Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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- 34 -

Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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- 36 -

a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 34: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Poacutentico oval en elemento 24 para favorecer esteacutetica

La adicioacuten de resinas en sector inferior se realizoacute en la misma sesioacuten de modo tal de otorgar

al sistema el equilibrio requerido y poder controlar en las sesiones subsiguientes si se estaacute

en armoniacutea o de lo contrario realizar las modificaciones pertinentes71 72 Se realizoacute el

cementado con cemento provisorio libre de eugenol

Adicioacuten con resinas en bordes incisales de maxilar inferior para recuperar dimensioacuten vertical y curvas de oclusioacuten a) desoclusiones protrusiva b) lateralidad derecha con Guiacutea canina c) lateralidad izquierda con guiacutea canina

A la semana se citoacute al paciente nuevamente para realizar una 2ordm fase de tallados y rebasados

de los provisorios Tallados ideales requieren especial atencioacuten en cuanto a la confeccioacuten de

preparaciones precisas redondeadas y lisas destinadas a evitar una sobrecarga en los puntos

de contactos de las superficies internas73 74

2ordm fase de tallados b) 2ordm juego de provisorios que se adaptan mejor a la oclusioacuten del paciente en relacioacuten a las adiciones

Se mantuvo al paciente durante 8 meses con los provisorios para evaluar si tolerariacutea bien la

nueva dimensioacuten vertical y el cambio Asiacute se evaluariacutea si se aceptaraacute la nueva posicioacuten y el

resultado esteacutetico En caso de no ser satisfactorios se procede al cambio sobre los

provisorios hasta conseguir una esteacutetica y guiacutea aceptables8

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Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 35: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 34 -

Se realizoacute una placa total de relajacioacuten sobre los provisorios para evitar fuerzas excesivas e

ir controlando el bruxismo La placa utilizada fue tipo protectora en maxilar superior

puesto que es la placa de eleccioacuten en estos casos Se vio que cumpliera con los requisitos

baacutesicos para otorgar una oclusioacuten terapeacuteutica de oclusioacuten maacutes desoclusioacuten Se controloacute la

adaptacioacuten y estabilidad de la misma y se realizaron los ajustes en ceacutentrica para obtener

contactos puntiformes en sector posterior acoplamiento sin contacto en sector anterior

(excepto caninos) y desoclusiones en exceacutentricas 33

Colocacioacuten de placa de relajacioacuten con provisorios

Se citoacute al paciente semanalmente para control Mientras tanto se fueron realizando los

pernos colados y rebasando los provisorios Ademaacutes se realizoacute el ajuste oclusal de los

molares superiores no tallados A los elementos sobreextruidos como el caso del elemento

16 se les realizoacute un desgaste selectivo basaacutendose en los modelos de estudio Los controles

confirmaron la dimensioacuten vertical tomada y la ausencia de alteracioacuten en ATM Los

provisorios ademaacutes brindaron informacioacuten importante acerca de la forma y proporcioacuten

dentaria esteacutetica y fonacioacuten33

Seguacuten manifiestos del paciente notoacute una disminucioacuten del apretamiento y rechinamiento

dentario durante este tiempo73

Durante el periodo de estabilizacioacuten del sistema se realizoacute la derivacioacuten a las distintas

especialidades

Se derivoacute a estomatologiacutea donde seguacuten se aconseja en este tipo de lesiones se realiza la

extirpacioacuten de la lesioacuten nodular de lengua A la vez se realiza la reconstruccioacuten del

premolar causante de dicha alteracioacuten53

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 36: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Lesioacuten nodular a) lesioacuten previa a la cirugiacutea b) extirpacioacuten de la lesioacuten c) reconstruccioacuten del premolar causante de la lesioacuten

Se deriva a cirugiacutea para realizar exodoncia de elementos 38 y 48 puesto que son elementos

dentarios que se encuentran en malas condiciones y alterando las liacuteneas de oclusioacuten

Ademaacutes en el caso del elemento 48 carece de antagonista con lo cual no posee un

elemento tope con quien ocluir y que evite su sobreextrusioacuten Se decide la extraccioacuten de

dichos elementos y se resuelve la rehabilitacioacuten del sector inferior mediante un sistema de

Proacutetesis parcial removible que favorezca la estabilidad oclusal otorgando la posibilidad de

realizar un disentildeo de proacutetesis que brinde retencioacuten y estabilidad a la PPR33 75

Los elementos del sector aacutentero-superior en una primera fase no se endodonciaron ya que no

se consideroacute necesario por el estado de salud pulpar que presentaban

Se evaluoacute la longitud coronaria de los pilares y se decidioacute que no era suficiente con lo cual

se realizaron aditamentos con un sistema de retencioacuten en base a perforaciones pequentildeas en

los hombros de los pilares y rieleras longitudinales como se aconseja en la literatura76 77

Pero hubo numerosos inconvenientes con este sistema con lo cual se terminoacute optando por

endodonciar los elementos aacutentero-superiores 12 a 22 y realizar pernos colados en dichos

elementos78

Aditamentos para prolongar los pilares en dientes vitales a) en acriacutelico duralay b) aditamentos colados y cementados

No se consideroacute necesario realizar alargamientos coronarios luego de la realizacioacuten de los

pernos colados ya que la altura remanente era suficiente para la adaptacioacuten de los elementos

provisorios y definitivos seguacuten estudios realizados66

La eleccioacuten de realizacioacuten de los pernos colados se hizo siguiendo los principios

enunciados en la bibliografiacutea para elementos endodoacutenticamente tratados 79 80

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a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 37: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 36 -

a) Pernos colados b) colocacioacuten de hilo retractor para toma de impresiones

Luego de controlar y denotar la estabilidad del sistema se procedioacute a la realizacioacuten de

coronas meacutetalo-ceraacutemica superiores de 14 a 26 y PPR maxilar inferior81

Seguacuten una revisioacuten realizada en la literatura en el antildeo 2002 un inconveniente que

tendriacuteamos en la colocacioacuten de coronas meacutetalo-ceraacutemicas contra elementos dentarios

naturales en el antagonista seriacutea el desgaste que estas coronas producen sobre el esmalte El

material de eleccioacuten seriacutea el oro pero debido a la falta de esteacutetica y a su costo se descarta82

Se optoacute por el uso de coronas meacutetalo-ceraacutemicas debido a que la bibliografiacutea aconseja este

tipo de materiales y no hay suficiente evidencia cientiacutefica que preconice el uso de coronas

ceraacutemicas completas en bruxoacutemanos83 Si bien hay artiacuteculos que avalan la rehabilitacioacuten de

pacientes con grandes abrasiones con coronas completas de porcelana84 aun resultan una

incoacutegnita los resultados esperables en pacientes con bruxismo

En maxilar superior la zona del elemento 24 se reemplazoacute por un puente Cantilever por

considerarse una eleccioacuten vaacutelida en un caso como el presente y es variada la bibliografiacutea

que avala esta eleccioacuten 8586

Tambieacuten se podriacutea haber optado por la realizacioacuten de un puente convencional 23-24-25 pero

se prefirioacute dejar libre el canino el cual seraacute el encargado de las desoclusiones en los

movimientos exceacutentricos y de brindar estabilidad al sistema87

Se realizoacute la toma de impresiones con siliconas por adicioacuten debido a considerarse el

material de eleccioacuten en estos casos por su estabilidad dimensional y facilidad de uso88 89 Se

realizan los registros de mordida con cera utility90 Se enviacutea las impresiones a laboratorio

donde se realiza el troquelado de los modelos y la demarcacioacuten de los hombros

Troquelado de modelo superior

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- 37 -

El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 38: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 37 -

El laboratorio realiza las confecciones de los metales Se prueban en boca y se evaluacutea

adaptacioacuten retencioacuten fidelidad de los maacutergenes y altura funcional Se realiza la toma de

color con coloriacutemetro de Ivoclair

Prueba de metales

Luego se realiza la prueba de ceraacutemicas (Ivoclair) y se evaluacutean los mismos factores que con

el metal maacutes esteacutetica y funcioacuten Se conocen los efectos de los cambios de coloracioacuten que

ocurren en cervical entre la unioacuten cemento-esmalte de un elemento al cual se le realiza

coronas meacutetalo-ceraacutemicas por lo cual se tuvo la precaucioacuten de realizar hombros ceraacutemicos

de 180ordm de 2 mm para evitar estas alteraciones en la coloracioacuten como se aconseja en la

literatura actual91

a) Ceraacutemicas en modelos montados en articulador b) prueba de bizcochos c) prueba de estructura PPR inferior

Posteriormente y luego de haber cotejado la funcioacuten de la proacutetesis fija se procede al

cementado definitivo

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 39: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Imaacutegenes finales de Coronas meacutetalo-ceraacutemicas con hombros ceraacutemicos cementadas en boca a) fotografiacuteas intraorales boca frente en

oclusioacuten b) frente izquierdo c) frente derecho d) perfil derecho e) vista oclusal superior y f) perfil izquierdo

Colocacioacuten de PPR inferior a) vista oclusal b) vista derecha c) vista izquierda

Luego de terminar la rehabilitacioacuten del maxilar superior se realizoacute la Proacutetesis parcial

removible inferior dento-muco-soportada para devolver los elementos poacutestero-inferiores

faltantes (Clase I Kennedy) Se tallaron planos guiacuteas y apoyos oclusales en premolares y se

realizoacute una PPR a extremo libre con retenedores tipo RPI 92 9394

Para concluir la rehabilitacioacuten de este caso se realiza otra placa de relajacioacuten de iguales

caracteriacutesticas que la antes realizada para uso diurno en periodos de stress y nocturno a

diario como aconsejan la mayoriacutea de los autores que han profundizado en el tema95 96 97

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopeacutedico relaja la

neuromusculatura 98 reposiciona la mandiacutebula y permite el cierre en RC (relacioacuten ceacutentrica)5

parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y soacutelo durante un periodo de

tiempo inicial para luego paulatinamente recuperar el nivel inicial98 Asiacute el tratamiento

ortopeacutedico no parece disminuir la actividad EMG sino el nivel de la actividad y no se sabe

si es de ayuda en pacientes con Bruxismo y apnea del suentildeo El tratamiento ortopeacutedico se

debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el dantildeo dental2

En el artiacuteculo de Rompreacute y Lavigne se ha comprobado la eficacia de las placas en la

disminucioacuten de la actividad muscular en bruxistas99

Como comenta Christensen en su artiacuteculo durante el diacutea es maacutes faacutecil que el paciente sea

conciente del dantildeo que realiza y lo evite pero de noche esto seraacute imposible Por esto

aconseja el uso de una placa miorrelajante riacutegida de acriacutelico61

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 43 -

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 40: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 39 -

En la revisioacuten anual del antildeo 2007 se realizoacute una evaluacioacuten en cuanto a los resultados por el

uso de placas oclusales Se evaluoacute el uso de placas en sector anterior (placa con mecanismo

de punto de stop en liacutenea media anterior) y se comparoacute con un grupo con placas

miorrelajantes convencionales y un grupo control El uso de las placas fue solo nocturno

Los resultados demostraron que la mejoriacutea ante el uso de cualquiera de las dos placas para

pacientes con alteracioacuten en Atm es indiscutible100

Placa de relajacioacuten total protectora

Se observa muy buena predisposicioacuten al tratamiento e iacutempetu del paciente por solucionar su

problema Esto se puede relacionar con estudios que demuestran que el optimismo de los

pacientes influye significativamente en la ausencia del dolor la remisioacuten de los siacutentomas y

los resultados del tratamiento a largo plazo101

En el caso del paciente en cuestioacuten los siacutentomas de zumbido en oiacutedos detectados al comenzar

el tratamiento se redujeron en un 80 al finalizar el tratamiento seguacuten lo relatado por el

paciente (No consta evidencia meacutedica que argumente esta afirmacioacuten solo deriva de

conclusiones del propio paciente luego del tratamiento)

Se descartoacute cualquier intervencioacuten quiruacutergica que implicase teacutecnicas implantoloacutegicas ya que

numerosos estudios coinciden en el fracaso de las teacutecnicas de osteointegracioacuten de los

implantes en bruxoacutemanos102 Hay estudios que muestran que maacutes del 75 de fracturas

observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo

croacutenico103 Por lo tanto en pacientes con severo bruxismo el uso de implantes estaacute

fuertemente contraindicado104

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- 40 -

Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

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- 43 -

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Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Page 41: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Conclusiones

El bruxismo es uno de los desoacuterdenes maacutes prevalentes dentro de las patologiacuteas del aparato

estomatognaacutetico y resulta muy importante su diagnoacutestico precoz con el fin de evitar las

manifestaciones y repercusiones cliacutenicas orales y extraorales Los modelos etiopatogeacutenicos

actualmente existentes no son capaces de explicar la etiologiacutea del bruxismo postulaacutendose

diversas teoriacuteas que concuerdan en una serie de factores que actuando conjuntamente

causariacutean la alteracioacuten del sistema

Existen dos tipos de entidades cliacutenicas el bruxismo diurno y nocturno Eacuteste uacuteltimo se

incluye dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del

suentildeo No- REM (En discusioacuten) En la actualidad los modelos basados en el SNC y en los

trastornos del suentildeo adquieren gran auge y apoyo de la comunidad cientiacutefica

La continua investigacioacuten conseguiraacute en un futuro un mejor conocimiento del mecanismo

por el que se produce esta enfermedad y secundario a eacutesto el correcto abordaje terapeacuteutico

que dada su prevalencia creciente y sus repercusiones cliacutenicas asiacute lo requiere

En el caso particular de Roberto S la rehabilitacioacuten le otorgoacute un cambio en su vida en

cuanto a funcioacuten confort disminucioacuten de sintomatologiacutea en relacioacuten al trastorno salud y

esteacutetica Se evaluaraacute a traveacutes del tiempo las repercusiones que tenga como consecuencia de

la terapia realizada y los aspectos positivos y negativos de dicha rehabilitacioacuten

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene pero su tratamiento tiende a

disminuir el dantildeo orofacial

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Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

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(Rugh Clark y

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SNC -

Teoriacutea

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La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

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(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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- 52 -

Page 42: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 41 -

Organigrama

BRUXISMO CEacuteNTRICO

Apretamiento

Diurno

Aacutereas de desgate limitadas a la cara oclusal

Menor desgaste dentario

mayor afectacioacuten muscular

Cuacutespides invertidas y desgastes de cuello

BRUXISMO EXCEacuteNTRICO

Frotadores

Nocturno

Aacutereas de desgaste sobrepasan la cara oclusal (fuerzas Horizontales)

Gran desgaste dentario

Menor afectacioacuten muscular

Desgaste fuera de las aacutereas funcionales

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Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

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L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

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(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 52 -

Page 43: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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- 42 -

Flujograma

Etiologiacutea

del

bruxismo

Teoriacutea oclusal

(Karolyi

1901)

Teoriacutea

psicoloacutegica

(Rugh Clark y

Solberg)

S

o

l

b

e

r

g

)

Teoriacutea

basada en

SNC -

Teoriacutea

dopamineacutergic

a (Nishioka

1988)

La parafuncioacuten estariacutea

producida por una

hipersensibilidad de los

receptores

dopamineacutergicos del

SNC

(neurotransmisores)

Teoriacutea multi-

factorial

(sumatoria de

factores)

Teoriacutea del

suentildeo ndash

parasomnias(

Okesson

Lavigne 1995)

Desarmoniacuteas

oclusales (interferencias)

produciriacutean

haacutebitos

parafuncionales

Al eliminar las

desarmonias

desapareceriacutean

los haacutebitos

bruxistas

Correlacioacuten entre stress

y bruxismo Se activariacutea el hipotaacutelamo

sensibilizando el huso

muscular

Se produce

Hiperactividad de

los muacutesculos de

la masticacioacuten

Trastornos de ritmo

circadiano Desoacuterdenes

durante el suentildeo y

despertares con contracciones

riacutetmicas de los muacutesculos

elevadores en

episodios aislados

Seria una parasomnia

primaria con

desoacuterdenes del ciclo vigilia -

REM ndash No REM

-

Medicac

iones cocaiacutena

L-dopa

anfetamina o

haloperi

dol) - Alergias (Meyer

1980)

- Deficiencias de magnesio (Lehvila

1974

- bruxismo y psoriasis

(Kononean 1988)

Rugh y col contradicen

esta teoriacutea Hay

pacientes con

desarmonias y sin

Bruxismo

Seriacutea necesario stress +

desarmoniacutea oclusal + fracaso

del mecanismo propioceptivo

para eludir la interferencia

(Clark Lavigne)

Hay contraccioacuten refleja por aumento

de tonicidad del

muacutesculo

Stress solo no es

suficiente Hay

individuos con gran

stress sin bruxismo

Controversias

respecto a la fase

en que aparece

(Clarke Sato

Oesson) La

mayoriacutea postula

fase 1 y 2 de suentildeo

No REM poco

profundo

Sanchez y Baez (1990)

no encuentra relacioacuten

entre bruxismo y

patologiacuteas

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

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44) Gary Armitage Diagnoacutestico y clasificacioacuten de las enfermedades Periodontales

Periodontology 20002005 99-21

45) Bubon M S Documented instance of restored conductive hearing loss Functional

Orthodontist 1995 12 (1) 26-9

46)Nelly Goodfriend medical significance of equilibration of the masticating mechanism

J Prosthet dent 104961960

47)Rubinstein B Axelsson Carlson Prevalence of signs and symptoms of

craniomandibular disorders in tinnitus patients Craniomandibular Disord Facial Oral Pain

41861990)

48)Rubinstein Carlson effects of stomatognathic treatment of tinnitus a retrospective

studyJ Craniomandibular pract 62561988

49) Tullberg M Ernberg M Long-term effect on tinnitus by treatment of

temporomandibular disorders A two-year follow-up by questionnaire Acta Odont Scand

642 89ndash96

50) Mc Kenna Hall Yallourakis failure of audiometry to change following TM joint

surgery J Oral maxillofacial Surg 47(Supl 1)811989

51) Martinez al Garcia-Pola MJ Estudio epidemioloacutegico de la patologiacutea de la mucosa

oral en pacientes de la Escuela de Estomatologiacutea de Oviedo Medicina Oral 2002 74-16

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 47 -

52) The prevalence of oral mucosa lesions in US adults data from the Third National

Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994J Am Dent Assoc 2004 Sep

135(9)1279-86

53) Bondi Jegasothy Lazarus Dermatologiacutea Diagnostico y tratamiento1ordm edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana1993

54) Ost Stephan Abrasioacuten atricioacuten y erosioacuten la denticioacuten como sistema triboloacutegico

Quintessenz team-journal2004 34203-9

55)SatoKinoSugisakiHaketaAmemoriAshikawaShibuyaAmagasaAhibuyaTaban

eYodaSakamotoOmura y Miyaoka Teeth contacting habit as a contributing factor to

chronic pain in patients with temporomandibular disorders J Med Dent Sci 2006 53103-

109

56) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Psichological factors in the

etiology of masticatory pain and dysfunction In The presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders 1983

EdsAmerican Dental Associationpp 85-94

57) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Epidemiology incidence and

prevalence of temporomandibular disorders In The Presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders EdsAmerican

Dental Associationpp 30-39

58) Rugh Ware Polisomnographic comparison of nocturnal Bruxists with or whitout

facial painJ dent Res 198665180abst Nordm 97

59) Brookes GB Maw AR Coleman MJ Costens syndrome--correlation or

coincidence a review of 45 patients with temporomandibular joint dysfunction otalgia and

other aural symptoms Clin Otolaryngol Allied Sci 1980 523-36

60) Christensen G Now is time to observe and treat dental occlusion J Am Dent Assoc

2001 132 100-102

61) Christensen G Destruction of human teeth J Amer Dent Assoc1999 130 1229-30

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 48 -

62) Heller R Forgione A An evaluation of bruxism control massed negative practice and

automated relaxion training J dent Res 1975 54(6)1120-23

63)Ohayon M Kasey K Guilleminault C Risk Factors for Sleep Bruxism in the General

Population 2001 Chest 11953-61

64)Saxer U Curilovic Z Utilizacioacuten de antiseacutepticos en la prevencioacuten y tratamiento de la

periodontitis Quintessenz (edesp) 2006 19(1)5-16

65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

nanocomposite resin restorative materials J Prosthet Dent 2008 99435-443

66) Goodacre CCampagni WAquilino S Tooth preparations for complete crowns An

art form based on scientific principles JProsthet Dent 2001 85363-376

67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

inlay-anchored adhesive fixed partial dentures A finite element analysis of the influence of

restorative materials and abutment preparation design J of Prosthet Dent2002 87516-

528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

under provisional restorations with ovate pontics A pilot human histological study J

Prosthet Dent2006 96252-257

70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

observation in humans J ProsthetDent 200288375-80

71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

reinforced composite resin A clinical report J Prosthet dent 2007 97(3)

72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

an increased vertical dimension Results at 30 months J Prosthet Dent 2000 83287-93

73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

restauraciones meacutetalo-ceraacutemicas convencionales y de ceraacutemica sin metal para la

rehabilitacioacuten de casos graves de abrasioacuten Quintessenz2006 57(1)45-55

74) Edelhoff D Sorensen J Tooth structure removal associated with various preparation

designs for anterior teeth J Prosthet Dent 2002 87503-9

75) Mc Cracken Proacutetesis parcial removible Mc Givney- Carr 10ordm ed Buenos Aires Ed

Meacutedica Panamericana2004

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

76) Swing-chi Tzung-sbiun Improved resistence and retention of a short coronal tooth

preparation for a complete crown J Prosthet Dent 199675340

77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

preparations for cast restorations J Prosthet Dent 1980 43 303-308

78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

selection A literature review J Prosthet Dent2003 90556-562

79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

endodontically treated teeth J of Prosthet Dent2002 87 256-63

80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

endodontically treated teeth a nation wide survey of dentists in Germany J Prosthet Dent

200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

pontic design J Prosthet Dent2005 93 107 -115

82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

literature review J Prosthet Dent 2002 87451-9

83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

review of the literatureJ Prosthet Dent 2006 96433-42

84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

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Dent1997 78506-510

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99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

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102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

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103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

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104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

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UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 44: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

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67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

inlay-anchored adhesive fixed partial dentures A finite element analysis of the influence of

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528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

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70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

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71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

reinforced composite resin A clinical report J Prosthet dent 2007 97(3)

72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

an increased vertical dimension Results at 30 months J Prosthet Dent 2000 83287-93

73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

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74) Edelhoff D Sorensen J Tooth structure removal associated with various preparation

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78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

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79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

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84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 45: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 44 -

14) Lobezoo F Lavigne G Do bruxism and temporomandibular disorders have a cause -

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16) Goacutemez Sainz Puede ser el bruxismo beneficioso para el Sistema Nervioso Central

como amortiguador del estreacutes Gac Med Bilbao 2001 98 113-116

17) Lavigne G Rompreacute P Poirier G Huard H Kato T Montplaisir J Rhythmic

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18) Lavigne Kato Kolta Sessle Neurobiologycal mechanisms involved in bruxismCrit

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19) Anisman H Zacharko RM Multiple neurochemical and behavioral consequences of

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Corticotropin-releasing Factor (CRF) in the Rat Hypothalamus 2004 J Dent Res 83(2)

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21) Tanaka M Yoshida Yokoo H Tanaka T Expression of aggression attenuates both

stress-induced gastric ulcer formation and increases in noradrenaline release in the

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31

22) Tanaka M Emotional stress and Characteristics of brain Noradrenaline Release in the

Rat Industrial Health1999 37143-156

23) Clarke NG Townsend GC Distribution of nocturnal bruxing patterns in man J Oral

Rehabil 1984 Nov 11(6)529-34

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Rehabil 1984 11(2)123-7

25) Sato T Harada Y Electrophysiological study in tooth grinding during sleep

Electroencephalogr Clin Neurophysiol197335267

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 45 -

26) Okesson JP Phillips BA et al Nocturnal bruxing events in healthy geriatric

subjects J Oral Rehab 1990 17(5)411-8

27) Zucconi M Oldani A Ferini-Strambi L Smirne S Arousal Fluctuations in non

rapad eye movement parasomnias the role of cyclic alterning pattern as a measure of sleeo

instabilityJ Clin Neurophysiol199512147-154

28) Macalusso Gm Guerra P Di Giovanni G Boselli M Padrino L Terzano MG

sleep bruxism is a disorder related to periodical arousals during sleep J Dent Res1998

77565-573

29) Bader G Lavigne GJ Sleep Bruxism overiew o fan oromandibular sleep movement

disorders Sleep Med Rev 2000 427-43

30) Okesson JP Phillips B Berry D Cook Paesani D Galante J Nocturnal bruxism

events in healthy geriatric subjects J Oral Rehaacutebil1990 17411-418

31) LavigneGJ Restless legs syndrom and sleep bruxismprevalence and association

among CanadiansSleep 1994 17739-743

32) Boselli M Padrino L Smerieri A Terzano MGEffect of age on EEG arousals in

normal sleep Sleep1998 21351-357

33) Alonso Albertini Bechelli Oclusioacuten y diagnoacutestico en rehabilitacioacuten oral 1a ed 4a

reimpBuenos Aires Ed Meacutedica Panamericana 2005

34) Christensen G Abnormal oclusal conditions a forgotten part of dentistryJ Amer

Dent Assoc 1995 1261667-68

35) Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo1ra edicioacutenColombia ed Amolca 2005

36) Seligman Pullinger Solberg The prevalence of dental attrition and its association

with factors of age gender occlusion and TMJ symptomatology J Dent Res 1988

67(10)1323-33

37) Smith B Bartlett D Robb N The prevalence etiology and management of tooth wear

in the United KingdomJ Prosthet Dent 1997 78367-72

38) Pigno MA Hatch JP Rodriguez-Garcia RC Sakai S Rugh JD Severity

distribution and correlates of occlusal tooth wear in a sample of Mexican-American and

European-American adults Int J Prosthodont 2001 Jan-Feb 14(1)65-70

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 46 -

39) Bernhardt OGesch DSplieth CSchwahn C Mack F Kocher T et al Risk factors

for heigh oclusal wear scares in a population based sample results of the study of health

in Pomerania (SHIP) Int J Prosthodont 2004 17333-9

40) Rijsdijk B A Van Es R J Zonneveld F W Steenks M H amp Koole R

Botulinum toxin type A treatment of cosmetically disturbing masseteric hypertrophy

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998 142 529-32

41) Mandel L amp Tharakan M Treatment of unilateral masseteric hypertrophy with

botulinum toxin case report Journal of Oral and Maxillofacial Surgery1999 57 1017-

1019

42) Schlott W J Midface collapse an overlooked disease Dentistry Today 1997

16(9)54-7)

43) Lindhe J Periodontologiacutea cliacutenica e implantologia odontoloacutegica3ra edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana2001

44) Gary Armitage Diagnoacutestico y clasificacioacuten de las enfermedades Periodontales

Periodontology 20002005 99-21

45) Bubon M S Documented instance of restored conductive hearing loss Functional

Orthodontist 1995 12 (1) 26-9

46)Nelly Goodfriend medical significance of equilibration of the masticating mechanism

J Prosthet dent 104961960

47)Rubinstein B Axelsson Carlson Prevalence of signs and symptoms of

craniomandibular disorders in tinnitus patients Craniomandibular Disord Facial Oral Pain

41861990)

48)Rubinstein Carlson effects of stomatognathic treatment of tinnitus a retrospective

studyJ Craniomandibular pract 62561988

49) Tullberg M Ernberg M Long-term effect on tinnitus by treatment of

temporomandibular disorders A two-year follow-up by questionnaire Acta Odont Scand

642 89ndash96

50) Mc Kenna Hall Yallourakis failure of audiometry to change following TM joint

surgery J Oral maxillofacial Surg 47(Supl 1)811989

51) Martinez al Garcia-Pola MJ Estudio epidemioloacutegico de la patologiacutea de la mucosa

oral en pacientes de la Escuela de Estomatologiacutea de Oviedo Medicina Oral 2002 74-16

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 47 -

52) The prevalence of oral mucosa lesions in US adults data from the Third National

Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994J Am Dent Assoc 2004 Sep

135(9)1279-86

53) Bondi Jegasothy Lazarus Dermatologiacutea Diagnostico y tratamiento1ordm edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana1993

54) Ost Stephan Abrasioacuten atricioacuten y erosioacuten la denticioacuten como sistema triboloacutegico

Quintessenz team-journal2004 34203-9

55)SatoKinoSugisakiHaketaAmemoriAshikawaShibuyaAmagasaAhibuyaTaban

eYodaSakamotoOmura y Miyaoka Teeth contacting habit as a contributing factor to

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109

56) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Psichological factors in the

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EdsAmerican Dental Associationpp 85-94

57) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Epidemiology incidence and

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examination diagnosis and management of temporomandibular disorders EdsAmerican

Dental Associationpp 30-39

58) Rugh Ware Polisomnographic comparison of nocturnal Bruxists with or whitout

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59) Brookes GB Maw AR Coleman MJ Costens syndrome--correlation or

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60) Christensen G Now is time to observe and treat dental occlusion J Am Dent Assoc

2001 132 100-102

61) Christensen G Destruction of human teeth J Amer Dent Assoc1999 130 1229-30

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 48 -

62) Heller R Forgione A An evaluation of bruxism control massed negative practice and

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63)Ohayon M Kasey K Guilleminault C Risk Factors for Sleep Bruxism in the General

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64)Saxer U Curilovic Z Utilizacioacuten de antiseacutepticos en la prevencioacuten y tratamiento de la

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65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

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66) Goodacre CCampagni WAquilino S Tooth preparations for complete crowns An

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67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

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528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

under provisional restorations with ovate pontics A pilot human histological study J

Prosthet Dent2006 96252-257

70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

observation in humans J ProsthetDent 200288375-80

71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

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72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

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73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

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Meacutedica Panamericana2004

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

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77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

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78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

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79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

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80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

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200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

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82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

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83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

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84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

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85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

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86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

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87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

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93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

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94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

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95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 46: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 45 -

26) Okesson JP Phillips BA et al Nocturnal bruxing events in healthy geriatric

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27) Zucconi M Oldani A Ferini-Strambi L Smirne S Arousal Fluctuations in non

rapad eye movement parasomnias the role of cyclic alterning pattern as a measure of sleeo

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28) Macalusso Gm Guerra P Di Giovanni G Boselli M Padrino L Terzano MG

sleep bruxism is a disorder related to periodical arousals during sleep J Dent Res1998

77565-573

29) Bader G Lavigne GJ Sleep Bruxism overiew o fan oromandibular sleep movement

disorders Sleep Med Rev 2000 427-43

30) Okesson JP Phillips B Berry D Cook Paesani D Galante J Nocturnal bruxism

events in healthy geriatric subjects J Oral Rehaacutebil1990 17411-418

31) LavigneGJ Restless legs syndrom and sleep bruxismprevalence and association

among CanadiansSleep 1994 17739-743

32) Boselli M Padrino L Smerieri A Terzano MGEffect of age on EEG arousals in

normal sleep Sleep1998 21351-357

33) Alonso Albertini Bechelli Oclusioacuten y diagnoacutestico en rehabilitacioacuten oral 1a ed 4a

reimpBuenos Aires Ed Meacutedica Panamericana 2005

34) Christensen G Abnormal oclusal conditions a forgotten part of dentistryJ Amer

Dent Assoc 1995 1261667-68

35) Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado

selectivo1ra edicioacutenColombia ed Amolca 2005

36) Seligman Pullinger Solberg The prevalence of dental attrition and its association

with factors of age gender occlusion and TMJ symptomatology J Dent Res 1988

67(10)1323-33

37) Smith B Bartlett D Robb N The prevalence etiology and management of tooth wear

in the United KingdomJ Prosthet Dent 1997 78367-72

38) Pigno MA Hatch JP Rodriguez-Garcia RC Sakai S Rugh JD Severity

distribution and correlates of occlusal tooth wear in a sample of Mexican-American and

European-American adults Int J Prosthodont 2001 Jan-Feb 14(1)65-70

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 46 -

39) Bernhardt OGesch DSplieth CSchwahn C Mack F Kocher T et al Risk factors

for heigh oclusal wear scares in a population based sample results of the study of health

in Pomerania (SHIP) Int J Prosthodont 2004 17333-9

40) Rijsdijk B A Van Es R J Zonneveld F W Steenks M H amp Koole R

Botulinum toxin type A treatment of cosmetically disturbing masseteric hypertrophy

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998 142 529-32

41) Mandel L amp Tharakan M Treatment of unilateral masseteric hypertrophy with

botulinum toxin case report Journal of Oral and Maxillofacial Surgery1999 57 1017-

1019

42) Schlott W J Midface collapse an overlooked disease Dentistry Today 1997

16(9)54-7)

43) Lindhe J Periodontologiacutea cliacutenica e implantologia odontoloacutegica3ra edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana2001

44) Gary Armitage Diagnoacutestico y clasificacioacuten de las enfermedades Periodontales

Periodontology 20002005 99-21

45) Bubon M S Documented instance of restored conductive hearing loss Functional

Orthodontist 1995 12 (1) 26-9

46)Nelly Goodfriend medical significance of equilibration of the masticating mechanism

J Prosthet dent 104961960

47)Rubinstein B Axelsson Carlson Prevalence of signs and symptoms of

craniomandibular disorders in tinnitus patients Craniomandibular Disord Facial Oral Pain

41861990)

48)Rubinstein Carlson effects of stomatognathic treatment of tinnitus a retrospective

studyJ Craniomandibular pract 62561988

49) Tullberg M Ernberg M Long-term effect on tinnitus by treatment of

temporomandibular disorders A two-year follow-up by questionnaire Acta Odont Scand

642 89ndash96

50) Mc Kenna Hall Yallourakis failure of audiometry to change following TM joint

surgery J Oral maxillofacial Surg 47(Supl 1)811989

51) Martinez al Garcia-Pola MJ Estudio epidemioloacutegico de la patologiacutea de la mucosa

oral en pacientes de la Escuela de Estomatologiacutea de Oviedo Medicina Oral 2002 74-16

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 47 -

52) The prevalence of oral mucosa lesions in US adults data from the Third National

Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994J Am Dent Assoc 2004 Sep

135(9)1279-86

53) Bondi Jegasothy Lazarus Dermatologiacutea Diagnostico y tratamiento1ordm edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana1993

54) Ost Stephan Abrasioacuten atricioacuten y erosioacuten la denticioacuten como sistema triboloacutegico

Quintessenz team-journal2004 34203-9

55)SatoKinoSugisakiHaketaAmemoriAshikawaShibuyaAmagasaAhibuyaTaban

eYodaSakamotoOmura y Miyaoka Teeth contacting habit as a contributing factor to

chronic pain in patients with temporomandibular disorders J Med Dent Sci 2006 53103-

109

56) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Psichological factors in the

etiology of masticatory pain and dysfunction In The presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders 1983

EdsAmerican Dental Associationpp 85-94

57) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Epidemiology incidence and

prevalence of temporomandibular disorders In The Presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders EdsAmerican

Dental Associationpp 30-39

58) Rugh Ware Polisomnographic comparison of nocturnal Bruxists with or whitout

facial painJ dent Res 198665180abst Nordm 97

59) Brookes GB Maw AR Coleman MJ Costens syndrome--correlation or

coincidence a review of 45 patients with temporomandibular joint dysfunction otalgia and

other aural symptoms Clin Otolaryngol Allied Sci 1980 523-36

60) Christensen G Now is time to observe and treat dental occlusion J Am Dent Assoc

2001 132 100-102

61) Christensen G Destruction of human teeth J Amer Dent Assoc1999 130 1229-30

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 48 -

62) Heller R Forgione A An evaluation of bruxism control massed negative practice and

automated relaxion training J dent Res 1975 54(6)1120-23

63)Ohayon M Kasey K Guilleminault C Risk Factors for Sleep Bruxism in the General

Population 2001 Chest 11953-61

64)Saxer U Curilovic Z Utilizacioacuten de antiseacutepticos en la prevencioacuten y tratamiento de la

periodontitis Quintessenz (edesp) 2006 19(1)5-16

65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

nanocomposite resin restorative materials J Prosthet Dent 2008 99435-443

66) Goodacre CCampagni WAquilino S Tooth preparations for complete crowns An

art form based on scientific principles JProsthet Dent 2001 85363-376

67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

inlay-anchored adhesive fixed partial dentures A finite element analysis of the influence of

restorative materials and abutment preparation design J of Prosthet Dent2002 87516-

528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

under provisional restorations with ovate pontics A pilot human histological study J

Prosthet Dent2006 96252-257

70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

observation in humans J ProsthetDent 200288375-80

71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

reinforced composite resin A clinical report J Prosthet dent 2007 97(3)

72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

an increased vertical dimension Results at 30 months J Prosthet Dent 2000 83287-93

73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

restauraciones meacutetalo-ceraacutemicas convencionales y de ceraacutemica sin metal para la

rehabilitacioacuten de casos graves de abrasioacuten Quintessenz2006 57(1)45-55

74) Edelhoff D Sorensen J Tooth structure removal associated with various preparation

designs for anterior teeth J Prosthet Dent 2002 87503-9

75) Mc Cracken Proacutetesis parcial removible Mc Givney- Carr 10ordm ed Buenos Aires Ed

Meacutedica Panamericana2004

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

76) Swing-chi Tzung-sbiun Improved resistence and retention of a short coronal tooth

preparation for a complete crown J Prosthet Dent 199675340

77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

preparations for cast restorations J Prosthet Dent 1980 43 303-308

78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

selection A literature review J Prosthet Dent2003 90556-562

79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

endodontically treated teeth J of Prosthet Dent2002 87 256-63

80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

endodontically treated teeth a nation wide survey of dentists in Germany J Prosthet Dent

200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

pontic design J Prosthet Dent2005 93 107 -115

82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

literature review J Prosthet Dent 2002 87451-9

83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

review of the literatureJ Prosthet Dent 2006 96433-42

84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 47: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 46 -

39) Bernhardt OGesch DSplieth CSchwahn C Mack F Kocher T et al Risk factors

for heigh oclusal wear scares in a population based sample results of the study of health

in Pomerania (SHIP) Int J Prosthodont 2004 17333-9

40) Rijsdijk B A Van Es R J Zonneveld F W Steenks M H amp Koole R

Botulinum toxin type A treatment of cosmetically disturbing masseteric hypertrophy

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998 142 529-32

41) Mandel L amp Tharakan M Treatment of unilateral masseteric hypertrophy with

botulinum toxin case report Journal of Oral and Maxillofacial Surgery1999 57 1017-

1019

42) Schlott W J Midface collapse an overlooked disease Dentistry Today 1997

16(9)54-7)

43) Lindhe J Periodontologiacutea cliacutenica e implantologia odontoloacutegica3ra edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana2001

44) Gary Armitage Diagnoacutestico y clasificacioacuten de las enfermedades Periodontales

Periodontology 20002005 99-21

45) Bubon M S Documented instance of restored conductive hearing loss Functional

Orthodontist 1995 12 (1) 26-9

46)Nelly Goodfriend medical significance of equilibration of the masticating mechanism

J Prosthet dent 104961960

47)Rubinstein B Axelsson Carlson Prevalence of signs and symptoms of

craniomandibular disorders in tinnitus patients Craniomandibular Disord Facial Oral Pain

41861990)

48)Rubinstein Carlson effects of stomatognathic treatment of tinnitus a retrospective

studyJ Craniomandibular pract 62561988

49) Tullberg M Ernberg M Long-term effect on tinnitus by treatment of

temporomandibular disorders A two-year follow-up by questionnaire Acta Odont Scand

642 89ndash96

50) Mc Kenna Hall Yallourakis failure of audiometry to change following TM joint

surgery J Oral maxillofacial Surg 47(Supl 1)811989

51) Martinez al Garcia-Pola MJ Estudio epidemioloacutegico de la patologiacutea de la mucosa

oral en pacientes de la Escuela de Estomatologiacutea de Oviedo Medicina Oral 2002 74-16

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 47 -

52) The prevalence of oral mucosa lesions in US adults data from the Third National

Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994J Am Dent Assoc 2004 Sep

135(9)1279-86

53) Bondi Jegasothy Lazarus Dermatologiacutea Diagnostico y tratamiento1ordm edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana1993

54) Ost Stephan Abrasioacuten atricioacuten y erosioacuten la denticioacuten como sistema triboloacutegico

Quintessenz team-journal2004 34203-9

55)SatoKinoSugisakiHaketaAmemoriAshikawaShibuyaAmagasaAhibuyaTaban

eYodaSakamotoOmura y Miyaoka Teeth contacting habit as a contributing factor to

chronic pain in patients with temporomandibular disorders J Med Dent Sci 2006 53103-

109

56) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Psichological factors in the

etiology of masticatory pain and dysfunction In The presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders 1983

EdsAmerican Dental Associationpp 85-94

57) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Epidemiology incidence and

prevalence of temporomandibular disorders In The Presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders EdsAmerican

Dental Associationpp 30-39

58) Rugh Ware Polisomnographic comparison of nocturnal Bruxists with or whitout

facial painJ dent Res 198665180abst Nordm 97

59) Brookes GB Maw AR Coleman MJ Costens syndrome--correlation or

coincidence a review of 45 patients with temporomandibular joint dysfunction otalgia and

other aural symptoms Clin Otolaryngol Allied Sci 1980 523-36

60) Christensen G Now is time to observe and treat dental occlusion J Am Dent Assoc

2001 132 100-102

61) Christensen G Destruction of human teeth J Amer Dent Assoc1999 130 1229-30

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 48 -

62) Heller R Forgione A An evaluation of bruxism control massed negative practice and

automated relaxion training J dent Res 1975 54(6)1120-23

63)Ohayon M Kasey K Guilleminault C Risk Factors for Sleep Bruxism in the General

Population 2001 Chest 11953-61

64)Saxer U Curilovic Z Utilizacioacuten de antiseacutepticos en la prevencioacuten y tratamiento de la

periodontitis Quintessenz (edesp) 2006 19(1)5-16

65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

nanocomposite resin restorative materials J Prosthet Dent 2008 99435-443

66) Goodacre CCampagni WAquilino S Tooth preparations for complete crowns An

art form based on scientific principles JProsthet Dent 2001 85363-376

67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

inlay-anchored adhesive fixed partial dentures A finite element analysis of the influence of

restorative materials and abutment preparation design J of Prosthet Dent2002 87516-

528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

under provisional restorations with ovate pontics A pilot human histological study J

Prosthet Dent2006 96252-257

70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

observation in humans J ProsthetDent 200288375-80

71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

reinforced composite resin A clinical report J Prosthet dent 2007 97(3)

72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

an increased vertical dimension Results at 30 months J Prosthet Dent 2000 83287-93

73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

restauraciones meacutetalo-ceraacutemicas convencionales y de ceraacutemica sin metal para la

rehabilitacioacuten de casos graves de abrasioacuten Quintessenz2006 57(1)45-55

74) Edelhoff D Sorensen J Tooth structure removal associated with various preparation

designs for anterior teeth J Prosthet Dent 2002 87503-9

75) Mc Cracken Proacutetesis parcial removible Mc Givney- Carr 10ordm ed Buenos Aires Ed

Meacutedica Panamericana2004

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

76) Swing-chi Tzung-sbiun Improved resistence and retention of a short coronal tooth

preparation for a complete crown J Prosthet Dent 199675340

77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

preparations for cast restorations J Prosthet Dent 1980 43 303-308

78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

selection A literature review J Prosthet Dent2003 90556-562

79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

endodontically treated teeth J of Prosthet Dent2002 87 256-63

80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

endodontically treated teeth a nation wide survey of dentists in Germany J Prosthet Dent

200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

pontic design J Prosthet Dent2005 93 107 -115

82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

literature review J Prosthet Dent 2002 87451-9

83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

review of the literatureJ Prosthet Dent 2006 96433-42

84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 48: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 47 -

52) The prevalence of oral mucosa lesions in US adults data from the Third National

Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994J Am Dent Assoc 2004 Sep

135(9)1279-86

53) Bondi Jegasothy Lazarus Dermatologiacutea Diagnostico y tratamiento1ordm edicioacuten Ed

meacutedica-panamericana1993

54) Ost Stephan Abrasioacuten atricioacuten y erosioacuten la denticioacuten como sistema triboloacutegico

Quintessenz team-journal2004 34203-9

55)SatoKinoSugisakiHaketaAmemoriAshikawaShibuyaAmagasaAhibuyaTaban

eYodaSakamotoOmura y Miyaoka Teeth contacting habit as a contributing factor to

chronic pain in patients with temporomandibular disorders J Med Dent Sci 2006 53103-

109

56) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Psichological factors in the

etiology of masticatory pain and dysfunction In The presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders 1983

EdsAmerican Dental Associationpp 85-94

57) Laskin Greenfield Gale Rugh Neff Alling Ayer Epidemiology incidence and

prevalence of temporomandibular disorders In The Presidentacutes conference on the

examination diagnosis and management of temporomandibular disorders EdsAmerican

Dental Associationpp 30-39

58) Rugh Ware Polisomnographic comparison of nocturnal Bruxists with or whitout

facial painJ dent Res 198665180abst Nordm 97

59) Brookes GB Maw AR Coleman MJ Costens syndrome--correlation or

coincidence a review of 45 patients with temporomandibular joint dysfunction otalgia and

other aural symptoms Clin Otolaryngol Allied Sci 1980 523-36

60) Christensen G Now is time to observe and treat dental occlusion J Am Dent Assoc

2001 132 100-102

61) Christensen G Destruction of human teeth J Amer Dent Assoc1999 130 1229-30

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 48 -

62) Heller R Forgione A An evaluation of bruxism control massed negative practice and

automated relaxion training J dent Res 1975 54(6)1120-23

63)Ohayon M Kasey K Guilleminault C Risk Factors for Sleep Bruxism in the General

Population 2001 Chest 11953-61

64)Saxer U Curilovic Z Utilizacioacuten de antiseacutepticos en la prevencioacuten y tratamiento de la

periodontitis Quintessenz (edesp) 2006 19(1)5-16

65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

nanocomposite resin restorative materials J Prosthet Dent 2008 99435-443

66) Goodacre CCampagni WAquilino S Tooth preparations for complete crowns An

art form based on scientific principles JProsthet Dent 2001 85363-376

67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

inlay-anchored adhesive fixed partial dentures A finite element analysis of the influence of

restorative materials and abutment preparation design J of Prosthet Dent2002 87516-

528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

under provisional restorations with ovate pontics A pilot human histological study J

Prosthet Dent2006 96252-257

70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

observation in humans J ProsthetDent 200288375-80

71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

reinforced composite resin A clinical report J Prosthet dent 2007 97(3)

72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

an increased vertical dimension Results at 30 months J Prosthet Dent 2000 83287-93

73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

restauraciones meacutetalo-ceraacutemicas convencionales y de ceraacutemica sin metal para la

rehabilitacioacuten de casos graves de abrasioacuten Quintessenz2006 57(1)45-55

74) Edelhoff D Sorensen J Tooth structure removal associated with various preparation

designs for anterior teeth J Prosthet Dent 2002 87503-9

75) Mc Cracken Proacutetesis parcial removible Mc Givney- Carr 10ordm ed Buenos Aires Ed

Meacutedica Panamericana2004

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

76) Swing-chi Tzung-sbiun Improved resistence and retention of a short coronal tooth

preparation for a complete crown J Prosthet Dent 199675340

77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

preparations for cast restorations J Prosthet Dent 1980 43 303-308

78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

selection A literature review J Prosthet Dent2003 90556-562

79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

endodontically treated teeth J of Prosthet Dent2002 87 256-63

80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

endodontically treated teeth a nation wide survey of dentists in Germany J Prosthet Dent

200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

pontic design J Prosthet Dent2005 93 107 -115

82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

literature review J Prosthet Dent 2002 87451-9

83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

review of the literatureJ Prosthet Dent 2006 96433-42

84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 49: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 48 -

62) Heller R Forgione A An evaluation of bruxism control massed negative practice and

automated relaxion training J dent Res 1975 54(6)1120-23

63)Ohayon M Kasey K Guilleminault C Risk Factors for Sleep Bruxism in the General

Population 2001 Chest 11953-61

64)Saxer U Curilovic Z Utilizacioacuten de antiseacutepticos en la prevencioacuten y tratamiento de la

periodontitis Quintessenz (edesp) 2006 19(1)5-16

65)Yesil Alapati Johnston and Seghi Evaluation of the wear resistence of new

nanocomposite resin restorative materials J Prosthet Dent 2008 99435-443

66) Goodacre CCampagni WAquilino S Tooth preparations for complete crowns An

art form based on scientific principles JProsthet Dent 2001 85363-376

67) Pascal Magne Nikolaos Perakis Urs C Belser Ivo Krejci Stress distribution of

inlay-anchored adhesive fixed partial dentures A finite element analysis of the influence of

restorative materials and abutment preparation design J of Prosthet Dent2002 87516-

528

68) Dylina T Contour determination for ovate pontics J Prosthet Dent 199982136-42

69) Orsini G Murmura G Artese L Piattelli A Piccirilli M Caputi S Tissue healing

under provisional restorations with ovate pontics A pilot human histological study J

Prosthet Dent2006 96252-257

70) Zitzmann N Marinello CP BerglundhThe ovate pontic design A histologic

observation in humans J ProsthetDent 200288375-80

71) Coskun G Dundar M Treatment of localized anterior tooth wear with a glass-fiberndash

reinforced composite resin A clinical report J Prosthet dent 2007 97(3)

72) Hemmings Ulpee Darbar Tooth wear treated with direct composite restorations at

an increased vertical dimension Results at 30 months J Prosthet Dent 2000 83287-93

73) Cortellini Canale Giordano Bergantini B y Bergantini D Combinacioacuten de

restauraciones meacutetalo-ceraacutemicas convencionales y de ceraacutemica sin metal para la

rehabilitacioacuten de casos graves de abrasioacuten Quintessenz2006 57(1)45-55

74) Edelhoff D Sorensen J Tooth structure removal associated with various preparation

designs for anterior teeth J Prosthet Dent 2002 87503-9

75) Mc Cracken Proacutetesis parcial removible Mc Givney- Carr 10ordm ed Buenos Aires Ed

Meacutedica Panamericana2004

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

76) Swing-chi Tzung-sbiun Improved resistence and retention of a short coronal tooth

preparation for a complete crown J Prosthet Dent 199675340

77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

preparations for cast restorations J Prosthet Dent 1980 43 303-308

78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

selection A literature review J Prosthet Dent2003 90556-562

79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

endodontically treated teeth J of Prosthet Dent2002 87 256-63

80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

endodontically treated teeth a nation wide survey of dentists in Germany J Prosthet Dent

200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

pontic design J Prosthet Dent2005 93 107 -115

82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

literature review J Prosthet Dent 2002 87451-9

83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

review of the literatureJ Prosthet Dent 2006 96433-42

84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 50: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 49 -

76) Swing-chi Tzung-sbiun Improved resistence and retention of a short coronal tooth

preparation for a complete crown J Prosthet Dent 199675340

77) Potts Shillingburg Jr Manville Duncanson Retention and resistance of

preparations for cast restorations J Prosthet Dent 1980 43 303-308

78) Aquaviva S Fernandes Sharat Shetty Coutinho I Factors determining post

selection A literature review J Prosthet Dent2003 90556-562

79) Aquilino S Caplan D Relationship between crown placement and the survival of

endodontically treated teeth J of Prosthet Dent2002 87 256-63

80) Naumann M Kiessling S Seemann R Treatment concepts for restoration of

endodontically treated teeth a nation wide survey of dentists in Germany J Prosthet Dent

200696332-8

81) Becker C Kaldahl WCurrent theories of crown contour margin placement and

pontic design J Prosthet Dent2005 93 107 -115

82) Won-suck De Long Anusavice Factors affecting enamel and ceramic wear A

literature review J Prosthet Dent 2002 87451-9

83) Sadowsky S An overview of treatment recomendations for esthetic restorations a

review of the literatureJ Prosthet Dent 2006 96433-42

84) Segal B Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior crowns in

a general practice J Prosthet Dent 2001 85544-50

85) Mona E Mc Alarney Dimitrios N Stavropoulos Theoretical cantilever lengths versus

clinical variables in fifty-five clinical cases J Prosthet Dent2000 83332-43

86) Curtis M Becker David A Kaiser Implant-retained cantilever fixed prosthesis

Where and whenJ Prosthet Dent 2000 84432-5

87) Goodacre C Bernal G Rungcharassaeng K Kan J Clinical complications in fixed

prosthodontics J ProsthetDent2003 9031-41

88) Millar B Dunne S Robinson B In Vitro study of the number of surface defects in

monophase and two-phase addition silicone impressions J Prosthet Dent 1998 8032-5

89) Samet N Shohat M Livny A Weiss E A clinical evaluation of fixed partial denture

impressions J Prosthet Dent 2005 94112-7

90) Bucking W Eficacia probada en la consulta El registro de mordida Quintessez

(edesp)2006 19(3)140-51

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 51: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 50 -

91) Swain Pesun and Hodges The effect of metal ceramic restoration framework design

on tooth color J Prosthet Dent2008 99468-476

92) Budtz-Jorgensen E Bochet G Alternate framework designs for removable partial

dentures J Prosthet Dent 19988058-66

93) Frank R Milgrom P Leroux B Hawkins N Treatment outcomes with mandibular

removable partial dentures A population-based study of patient satisfaction

J Prosthet Dent 1998 8036-45

94) Walter M Boeing K Dogmas en la planificacioacuten y la decisioacuten terapeacuteutica sobre

proacutetesis Quintessenz 2004 551099-109

95) Dylina T A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001 86539-

45 96) Kurita H Kurashina K Kotani A Clinical effect of full coverage occlusal splint

therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptomsJ Prosthet

Dent1997 78506-510

97) Pierce Gale A comparison of different treatment for nocturnal bruxism J Dent

Res1988 67(3)597-601

98) Dao T Lavigne G Oral splints the crutches for temporomandibular disorders and

bruxism Crit Rev Oral Biol Med 1998 9(3) 345-61

99) Dubeacute Rompreacute Manzini

Guitard de Grandmont Lavigne Quantitative

Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-

grinding Subjects 2004 J Dent Res 83(5) 398-403

100) Donovan Becker Brodini Burgess Cornin Summit Annual review of selected

dental literature report of the committee of scientific investigation of the American

academy of restorative dentistry J Prosthet dent 20079836-67

101) Sipila K Ylostalo P Ek E Zitting P Knuuttila M Association between optimism

and self-reported facial pain Acta Odontologica Scandinavica 2006 643 177 ndash 182

102) Ekfeldt et al A retrospective analysis of factors associated with multiple implant

failure in maxillae Clin Oral Implant2001 12462-467

103) Perl M L Parafunctional habits nightguards and root form implants Implant

Dentistry1994 3 261-3

104) Nishimura Beumer Perri Davodi Implants in the partially edentulous patient

restorative considerations CDA Journal1997 25 867-871

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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Page 52: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 51 -

Iacutendice

Paacuteg

Introduccioacuten-----------------------------------------------------1

Caso cliacutenico-----------------------------------------------------8

Historia cliacutenica -------------------------------------------------9

Hallazgos cliacutenicos---------------------------------------------11

Anaacutelisis cliacutenico------------------------------------------------13

Diagnoacutestico por imaacutegenes------------------------------------17

Anaacutelisis de modelos-------------------------------------------20

Encerado diagnoacutestico-----------------------------------------21

Diagnoacutestico----------------------------------------------------22

Plan de tratamiento-------------------------------------------29

Conclusiones--------------------------------------------------40

Organigrama--------------------------------------------------41

Flujograma----------------------------------------------------42

Referencias bibliograficas----------------------------------43

UN Cuyo-Especialidad de prostodoncia

Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

Alumna Veroacutenica Villegas Crespo

- 52 -

Page 53: Etiología de bruxismo - COnnecting REpositoriesbruxismo obedecería a múltiples factores etiopatogénicos1. Otra teoría sería la propuesta por autores como Rugh (1975-1982), Clark

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Tema Etiologiacutea y tratamiento de un paciente bruxoacutemano

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