ÉTICA Y EFICIENCIAEN LA PRÁCTICA CLINICA

Roberto Garuz BellidoRoberto Garuz Bellido

PRINCIPIOS ÉTICOS

Punto de vista A:Punto de vista A: Es deber del médico hacer todo lo Es deber del médico hacer todo lo que pueda por su paciente, no importa lo que que pueda por su paciente, no importa lo que cueste.cueste.

Punto de vista B:Punto de vista B: Es deber del médico tener en Es deber del médico tener en cuenta los costes al decidir que debe recomendar cuenta los costes al decidir que debe recomendar a su paciente.a su paciente.

PRINCIPIOS ÉTICOS

El El MEDICOMEDICO debe ofrecer al debe ofrecer al PACIENTEPACIENTE toda la toda la información que el información que el PACIENTE PACIENTE necesite para necesite para que el que el PACIENTEPACIENTE pueda tomar una decisión, y pueda tomar una decisión, y el el MEDICOMEDICO debería ejecutar la decisión una vez debería ejecutar la decisión una vez la haya tomado el la haya tomado el PACIENTEPACIENTE

PRINCIPIOS ÉTICOS

El El PACIENTEPACIENTE debe ofrecer al MEDICO toda la debe ofrecer al MEDICO toda la información que el MEDICO necesite para que el información que el MEDICO necesite para que el MEDICO pueda tomar una decisión, y el MEDICO pueda tomar una decisión, y el PACIENTEPACIENTE debería ejecutar la decisión una vez debería ejecutar la decisión una vez la haya tomado el MEDICOla haya tomado el MEDICO

PRINCIPIOS ÉTICOS

El MEDICO no es un contratado perfecto sino El MEDICO no es un contratado perfecto sino que establece una “relación de agencia” con el que establece una “relación de agencia” con el paciente.paciente.

PRINCIPIOS ÉTICOS

NO HACER DAÑO JUSTICIANO HACER DAÑO JUSTICIA

AUTONOMÍAAUTONOMÍA BENEFICENCIA BENEFICENCIA

PRINCIPIOS ÉTICOS

El asunto no es si resulta ético o no considerar los El asunto no es si resulta ético o no considerar los costes, sino dónde se debe trazar la frontera entre costes, sino dónde se debe trazar la frontera entre los costes que pueden contabilizarse y los que no.los costes que pueden contabilizarse y los que no.

ALGUNOS CONCEPTOS

““ECONOMICISTA”ECONOMICISTA” EL COSTE DE OPORTUNIDADEL COSTE DE OPORTUNIDAD ECONOMÍA DEL BIENESTARECONOMÍA DEL BIENESTAR EVALUACIÓN ECONÓMICAEVALUACIÓN ECONÓMICA ANALISIS COSTE-BENEFICIOANALISIS COSTE-BENEFICIO TECNOLOGÍAS SANITARIASTECNOLOGÍAS SANITARIAS

Tecnologías Sanitarias:Tecnologías Sanitarias: “Las técnicas, métodos y “Las técnicas, métodos y sistemas organizativos ademas de cualquier sistemas organizativos ademas de cualquier medida orientada a promover la salud, prevenir, medida orientada a promover la salud, prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad asi diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad asi como rehabilitar a los enfermos y/o incapacita-como rehabilitar a los enfermos y/o incapacita-dos” (OMS).dos” (OMS).

EFICIENCIA

La La EFICIENCIAEFICIENCIA trata de determinar que trata de determinar que tecnología sanitaria / fármaco / decisión tecnología sanitaria / fármaco / decisión diagnóstica ó terapéutica produce mejores diagnóstica ó terapéutica produce mejores resultados para la salud según los recursos resultados para la salud según los recursos invertidos, una vez identificados, medidos y invertidos, una vez identificados, medidos y comparados los costes, riesgos y beneficios.comparados los costes, riesgos y beneficios.

ELEMENTOS QUE JUSTIFICAN LA EFICIENCIA

Limitación de los recursos.Limitación de los recursos. El coste de oportunidad.El coste de oportunidad. Financiación pública con cobertura sanitaria Financiación pública con cobertura sanitaria

universal.universal. Crecimiento de los costes: Envejecimiento de la Crecimiento de los costes: Envejecimiento de la

población. Nuevas tecnologías. Utilización población. Nuevas tecnologías. Utilización masiva de servicios sanitarios. Libertad clínica.masiva de servicios sanitarios. Libertad clínica.

ALGUNOS MALENTENDIDOS

Economía Esquimal: La teoría del capital humano.Economía Esquimal: La teoría del capital humano. Economía de la Salud ó Evaluación Económica Economía de la Salud ó Evaluación Económica

==

Consideración exclusiva de costes ó beneficios Consideración exclusiva de costes ó beneficios monetarios, sin considerar los efectos sobre la monetarios, sin considerar los efectos sobre la salud.salud.

EVALUACION ECONOMICA

Definición:Definición:

Conjunto de técnicas diseñadas para Conjunto de técnicas diseñadas para determinar la determinar la eficiencia relativaeficiencia relativa de cualquier de cualquier tecnología sanitaria.tecnología sanitaria.

TIPOS DE EVALUACION ECONOMICA

Análisis Coste-EficaciaAnálisis Coste-Eficacia (cociente)(cociente) Análisis Coste-EfectividadAnálisis Coste-Efectividad (cociente)(cociente) Minimización de CostesMinimización de Costes (diferencia)(diferencia) Análisis Coste-UtilidadAnálisis Coste-Utilidad (cociente-(cociente-

AVAC)AVAC) Análisis Coste-BeneficioAnálisis Coste-Beneficio (diferencia)(diferencia)

ANALISIS COSTE-EFECTIVIDAD

Cociente donde en el numerador figuran las Cociente donde en el numerador figuran las unidades monetarias y en el denominador los unidades monetarias y en el denominador los resultados de salud.resultados de salud.

Unidades monetarias que son expresión de los Unidades monetarias que son expresión de los recursos humanos, materiales, fármacos, pérdidas recursos humanos, materiales, fármacos, pérdidas laborales, etc...laborales, etc...

Resultados de salud: morbilidad, mortalidad, Resultados de salud: morbilidad, mortalidad, incapacidad, resultados intermedios.incapacidad, resultados intermedios.

ANALISIS COSTE-UTILIDAD

Tipo particular de Análisis Coste-Efectividad.Tipo particular de Análisis Coste-Efectividad. Incorpora elementos o dimensiones de la calidad Incorpora elementos o dimensiones de la calidad

de vida que son valorados por las propias de vida que son valorados por las propias personas.personas.

El ejemplo mas representativo es el AVAC (años El ejemplo mas representativo es el AVAC (años de vida ajustados por calidad). CVAA calidad de de vida ajustados por calidad). CVAA calidad de vida ajustada a los años.vida ajustada a los años.

ANALISIS COSTE-BENEFICIO

Resultado único monetario.Resultado único monetario. Su principal ventaja es la comparabilidad con otras Su principal ventaja es la comparabilidad con otras

alternativas extrañas al sector sanitario.alternativas extrañas al sector sanitario. El mayor inconveniente: la necesidad de valorar en El mayor inconveniente: la necesidad de valorar en

términos monetarios la vida humana, el sufrimiento, la términos monetarios la vida humana, el sufrimiento, la ansiedad, etc..ansiedad, etc..

Se trata de un tipo de análisis económico desacreditado Se trata de un tipo de análisis económico desacreditado en el sector sanitario, pero en el que no debería en el sector sanitario, pero en el que no debería desaprovecharse su potencial. desaprovecharse su potencial.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS SOBRE LA SALUD (OUTCOMES)

Resultados finales:Resultados finales:

a) Morbilidad: Infecciones evitadas,…a) Morbilidad: Infecciones evitadas,…

b) Mortalidad: Años de vida ganados,…b) Mortalidad: Años de vida ganados,…

c) Incapacidad: Días evitados de incapacidad,.c) Incapacidad: Días evitados de incapacidad,. Resultados intermedios: mm de Hg, mgr/100 c.c.,.Resultados intermedios: mm de Hg, mgr/100 c.c.,. Calidad de vida: AVAC, CVAA ...Calidad de vida: AVAC, CVAA ...

MEDICION DE LOS RESULTADOS SOBRE LA SALUD (OUTCOMES)

Eficacia:Eficacia: vs ensayo clínico (condiciones ideales). vs ensayo clínico (condiciones ideales).

Efectividad:Efectividad: condiciones reales. condiciones reales.

Ej. Un fármaco antihipertensivo ha demostrado una Ej. Un fármaco antihipertensivo ha demostrado una eficacia del 76%. A la consulta del médico acude eficacia del 76%. A la consulta del médico acude solo el 80% de la población adulta hipetensa, la solo el 80% de la población adulta hipetensa, la precisión diagnóstica es del 90% y cumplen el precisión diagnóstica es del 90% y cumplen el tratamiento correctamente el 60%.tratamiento correctamente el 60%.

0.76 x 0.8 x 0.9 x 0.6 = 0.328 ó 32.8%0.76 x 0.8 x 0.9 x 0.6 = 0.328 ó 32.8%

MEDICION DE LOS RESULTADOS SOBRE LA SALUD (OUTCOMES)

Utilidad:Utilidad: valoración subjetiva de los estados de salud valoración subjetiva de los estados de salud (calidad de vida).(calidad de vida).

Ej. Ej. AVAC:AVAC: Año de vida ajustado por calidad. Año de vida ajustado por calidad.

Método:Método: Primero se mide el nivel de salud por medio Primero se mide el nivel de salud por medio de un cuestionario (Ej. EuroQol), luego se realiza la de un cuestionario (Ej. EuroQol), luego se realiza la valoración (Ej. Escala analógica visual)valoración (Ej. Escala analógica visual)

Resultado:Resultado: El valor de un año siempre queda corregido El valor de un año siempre queda corregido por un valor comprendido entre 0-1por un valor comprendido entre 0-1

CLASIFICACIÓN DE LOS COSTE Y BENEFICIOS

Asociación positiva: Asociación positiva: BENEFICIOSBENEFICIOS “ “ negativa: negativa: COSTESCOSTES Con valoración monetaria: Con valoración monetaria: TANGIBLESTANGIBLES Sin “ “ : Sin “ “ : INTANGIBLESINTANGIBLES Relación directa: Relación directa: COSTES ó BENEFICIOS COSTES ó BENEFICIOS

DIRECTOSDIRECTOS Relación indirecta: Relación indirecta: COSTES ó BENEFICIOS COSTES ó BENEFICIOS

INDIRECTOSINDIRECTOS

VALORACIÓN DE LOS COSTES Y BENEFICIOS

Según su valoración en el mercado: costes, Según su valoración en el mercado: costes, precios ó tarifas.precios ó tarifas.

Costes del capital: amortización, leasing, Costes del capital: amortización, leasing, alquiler,..alquiler,..

Costes y beneficios sin valoración en el mercado: Costes y beneficios sin valoración en el mercado: tiempo libre, ocio, voluntarios,..tiempo libre, ocio, voluntarios,..

MEDICIÓN DE LOS COSTES Y BENEFICIOS

Costes fijos: no varían con la actividad, pero pueden Costes fijos: no varían con la actividad, pero pueden variar con el paso del tiempo (equipamiento, salarios,..)variar con el paso del tiempo (equipamiento, salarios,..)

Costes variables: varían con la actividad (reactivos, Costes variables: varían con la actividad (reactivos, personal extra,…)personal extra,…)

Coste medio: Coste Total/Unidades ProducidasCoste medio: Coste Total/Unidades Producidas Coste Marginal: El coste extra de producir una unidad Coste Marginal: El coste extra de producir una unidad

más.más.

AJUSTES TEMPORALES La tasa de descuento

Definición: Definición: Actualiza los costes, beneficios ó efectos Actualiza los costes, beneficios ó efectos sobre la salud producidos en el futuro.sobre la salud producidos en el futuro.

Fórmula:Fórmula: (1+r) (1+r)tt, donde , donde r r es la tasa de descuento es la tasa de descuento aplicada yaplicada y t t el tiempo. el tiempo.

Aplicación:Aplicación: Costes/(1+r) Costes/(1+r)tt, Beneficios/(1+r), Beneficios/(1+r)tt, ,

Efectos/(1+r)Efectos/(1+r)tt..CC00/(1+r)/(1+r)tt+ C+ C11/(1+r)/(1+r)t+1t+1++

CC22/(1+r)/(1+r)t+2t+2+….+C+….+Cnn/(1+r)/(1+r)t+nt+n

EVALUACION ECONOMICAPresentación de resultados

Presentación incremental de resultados:Presentación incremental de resultados:

Ej. a) Costes: 4.500.000 Efectos: 100Ej. a) Costes: 4.500.000 Efectos: 100

b) “ 45.000.000 “ 750b) “ 45.000.000 “ 750

Comparando cocientes:Comparando cocientes:

4.500.000/100 = 45.000 4.500.000/100 = 45.000

45.000.000/750 = 60.000045.000.000/750 = 60.0000

Resultado incremental:Resultado incremental:

(45.000.000-4.500.000)/(750-100) = 62.307(45.000.000-4.500.000)/(750-100) = 62.307

EVALUACION ECONOMICAAnalisis de Sensibilidad

Para el manejo de la incertidumbre que se asocia a Para el manejo de la incertidumbre que se asocia a toda evaluación económicatoda evaluación económica

Eficacia: Intérvalo de cofianzaEficacia: Intérvalo de cofianza

Tasa de descuento: 0, 3%, 5%, 6%, 7%, 10%Tasa de descuento: 0, 3%, 5%, 6%, 7%, 10%

Monovariable ó multivariableMonovariable ó multivariable

EVALUACION ECONOMICAMetodología (I)

Definición del objetivo del estudio.Definición del objetivo del estudio. Alternativas u opciones a comparar.Alternativas u opciones a comparar. Análisis de la perspectiva adoptada.Análisis de la perspectiva adoptada. Medición de los costes y beneficios monetarios.Medición de los costes y beneficios monetarios. Medición de las consecuencias sobre la salud.Medición de las consecuencias sobre la salud. La tasa de descuento social aplicada y el La tasa de descuento social aplicada y el

horizonte temporal adoptado.horizonte temporal adoptado.

EVALUACION ECONOMICAMetodología (II)

Presentación de resultados en términos Presentación de resultados en términos incrementales.incrementales.

Análisis marginal de los costes, beneficios y Análisis marginal de los costes, beneficios y efectos sobre la salud.efectos sobre la salud.

Análisis de sensibilidad.Análisis de sensibilidad. Aspectos éticos de los estudios de evaluación Aspectos éticos de los estudios de evaluación

económica.económica.

EVALUACION ECONOMICA

una más entre otras evaluacionesuna más entre otras evaluaciones

clínica, epidemiológica, financiera, política, clínica, epidemiológica, financiera, política, administrativa, empresarial.administrativa, empresarial.

Análisis Coste / Efectividad

Tipo de AnálisisGrupo 1 Terapia

Cuádruple (%)

Grupo 2 Terapia Triple

(%)Diferencias (%)

Terapia Inicial 68,7 (53,8-81,3) 81,6 (68-91,2) 12,9 (-29,9 a 4,1)Terapia Completa 72,9 (58,2-84,7) 91,8 (80,4-97,7) 18,9(-33,3 a -4,2)

Coste x Infección Evitada: Costes / Efectos

Ratio Coste/Efectividad (A): Coste (A) / Efecto (A) = 233,7 / 0,729 = 320,6 E x IE

Ratio Coste/Efectividad (B): Coste (B) / Efecto (BA) = 268,2 / 0,918 = 292,1 E x IE

Ratio Incremetal = (262,2 - 233,7) / (0,918 - 0,729) = 182,5 E x IE

Análisis Coste / Efectividad

TratamientoCostes-Euros

Coste medio de tratar un caso

Efectos (%) Infecciones Evitadas

Índice Coste/Efectividad Euros x Infección

Evitada

Opción A 233,7 72,9 320,6Opción B 268,2 91,8 292,1

Coste x Infección Evitada: Costes / Efectos

Ratio Coste/Efectividad (A): Coste (A) / Efecto (A) = 233,7 / 0,729 = 320,6 E x IE

Ratio Coste/Efectividad (B): Coste (B) / Efecto (BA) = 268,2 / 0,918 = 292,1 E x IE

Ratio Incremetal = (262,2 - 233,7) / (0,918 - 0,729) = 182,5 E x IE

Análisis Umbral de Costes y Efectos

TratamientoCostes-Euros

Coste medio de tratar un caso

Efectos (%) Infecciones Evitadas

Índice Coste/Efectividad Euros x Infección

Evitada

Opción A 233,7 72,9 320,6Opción B 268,2 91,8 292,1

Coste x Infección Evitada: Costes / Efectos

Ratio Coste/Efectividad (A): Coste (A) / Efecto (A) = 233,7 / ? = 292,1 E x IE

? = 0,80 ó 80% de Efectividad

Ratio Coste/Efectividad (A): Coste (A) / Efecto (A) = ? / 0,729 = 292,1 E x IE

? = 212,9 Euros

Análisis Umbral de Costes y EfectosOpción AOpción A

Utilidad: (0,65 x 9) + [0,65 x (10-9)] / 2 = 5,85 + 0,325 = 6,175Utilidad: (0,65 x 9) + [0,65 x (10-9)] / 2 = 5,85 + 0,325 = 6,175

Ratio Coste / Utilidad = 14.000 / 6,175 = 2.267 Euros x AVACRatio Coste / Utilidad = 14.000 / 6,175 = 2.267 Euros x AVAC

Opción BOpción B

Utilidad: (0,7 x 0,5) + (0,6 x 14,5) + [(0,1 x 14,5) / 2] = Utilidad: (0,7 x 0,5) + (0,6 x 14,5) + [(0,1 x 14,5) / 2] =

0,35 + 8,7 + 0,725 = 9,7750,35 + 8,7 + 0,725 = 9,775

Ratio Coste / Utilidad = 8.900 / 9,775 = 910 Euros x AVACRatio Coste / Utilidad = 8.900 / 9,775 = 910 Euros x AVAC

Ratio MarginalRatio Marginal = (910 – 2.267) / (9,775 – 6,175) = -5,1 / 3,6 = -1,42 = (910 – 2.267) / (9,775 – 6,175) = -5,1 / 3,6 = -1,42

Análisis Marginal

Número de test

Número de casos

detectados

Coste total en $

Coste medio en $

1 65,9469 77.511 1.1752 71,4424 107.690 1.5073 71,9003 130.199 1.8114 71,9385 148.116 2.0595 71,9417 163.141 2.2686 71,9421 176.331 2.451

1 65,9469 77.511 1.1752 5,4955 30.179 5.4923 0,4579 22.509 49.1574 0,0382 17.917 469.0315 0,0032 15.025 4.695.3136 0,0003 13.190 43.966.667

Análisis Marginal

Número de test

Número de casos

detectados

Coste total en $

Coste medio en $

1 65,9469 77.511 1.1752 71,4424 107.690 1.5073 71,9003 130.199 1.8114 71,9385 148.116 2.0595 71,9417 163.141 2.2686 71,9421 176.331 2.451

1 65,9469 77.511 1.1752 5,4955 30.179 5.4923 0,4579 22.509 49.1574 0,0382 17.917 469.0315 0,0032 15.025 4.695.3136 0,0003 13.190 43.966.667