IOETICO

OMPENDIOCB

José Alberto MainettiQ Editorial Quirón, La Plata

Introducción

PRIMERA PARTE: Bioética HistóricaI. ANTIGÜEDADCap. I: El orden natural1.1. Concepto de Physis1.2. Naturalismo ético1.3. Tecnoética médica

Cap. II: La medicina hipocrática2.1. Linaje hipocrático2.2. Paradigma médico-filosófico2.3. Ethos hipocrático

Cap. III: El Juramento hipocrático3.1. Texto3.2. Contexto3.3. Pretexto

II. MEDIOEVOCap. IV: El orden sobrenatural4.1. Credo monoteísta4.2. Moral religiosa4.3. Agapética médica

Cap. V: La medicina medieval5.1. Monástica y escolástica5.2. Paradigma médico-teológico5.3. Ethos carismático

Cap. VI: La ética y la etiqueta6.1. Juramentos6.2. Consejos6.3. Regulaciones

III. MODERNIDADCap. VII: El orden social7.1. Sociedad secular7.2. Moral crítica7.3. Deóntica médica

Cap. VIII: La medicina moderna8.1. Nacimiento de la profesión médica8.2. Paradigma médico-político8.3. Ethos profesional

Cap. IX: La deontología profesional9.1. Tratados9.2. Códigos9.3. Declaraciones

CONCLUSIÓN

SEGUNDA PARTE: Bioética Sistemática

Cap. I: Estatuto epistemológico1.1. Historia del movimiento1.2. Naturaleza disciplinaria1.3. Clasificación temática1.4. El fin de la medicina

Cap. II: Paradigma disciplinario2.1. Teorías éticas2.2. Principios normativos2.3. Reglas morales2.4. Casos paradigmáticos y modelos de respon-sabilidad médica

Cap. III: Metabioética3.1. Estudio crítico3.2. Estudio comparado3.3. Estudio fundamental3.4. Estudio clínico

TERCERA PARTE: Bioética Filosófica

Cap. I: La cuestión nominal de la bioéticaCap. II: La crisis bio-éticaCap. III: El complejo bioéticoCap. IV: Medicina y humanitudCap. V: Fenomenología de laintercorporeidad

APÉNDICE: Bibliografía del autor

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Introducción

La actualidad de la bioética como materia de enseñanza académica y tema de interés general, meha motivado para ofrecer al lector este compendio de mis estudios sobre la disciplina a lo largo de laúltima década, ya del siglo pasado.

Los textos aquí reunidos, frutos de rapsódica tarea intelectual, pretenden ahora servir de guíaescolar y culta divulgación de la bioética, esta tan etimológicamente «ética de la vida» comoesperanzadamente «vida de la ética» en el umbral del tercer milenio.

El compendio se articula en tres partes que constituyen los principios o fundamentos disciplinariosde la bioética:

Bioética histórica traza la previa carta de navegación por la ética médica para abordar el nuevocontinente de la bioética. Si la medicina ha alcanzado hoy un nuevo punto de vista moral, esa novedady esa perspectiva sólo pueden comprenderse históricamente. La pauta historiográfica seguida es laperiodización clásica de la cultura occidental en Antigüedad, Medioevo y Modernidad, matizando en cadamomento histórico la configuración de la ética médica bajo la triple dimensión del «orden moral», la«praxis institucional» y la «fuente documental».

Bioética sistemática presenta el sistema de la bioética en tres apartados -«estatuto epistemológico»,«paradigma disciplinario» y «metabioética»- imitando el estilo de los manuales corrientes norteamerica-nos en la materia, que mantienen o pretenden mantener un equilibrio reflexivo entre la prescripciónmédica y la especulación moral.

Bioética filosófica apunta a la filosofía de la bioética en cinco aproximaciones -«La cuestión nomi-nal de la bioética», «La crisis bio-ética», «El complejo bioético», «Medicina y humanitud»- conforme a unproyecto de fundamentación antropológica de la bioética y constitución de la somatología como nuevadisciplina.

En Apéndice, la bibliografía del autor ayuda al lector interesado en explorar el itinerario bioéticooriginal del presente compendio.

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PRIMERA PARTE: Bioética HistóricaI. ANTIGÜEDAD

Capítulo 1: El orden natural

1.1. Concepto de physisEl concepto de physis -la visión de la naturaleza de las cosas como cosas de la naturaleza- perte-

nece al origen histórico de la filosofía, que fue el paso del mythos al lógos en la Grecia colonial de lossiglos VI y V antes de Cristo, por obra de los llamados filósofos presocráticos, autores de escritos gené-ricamente titulados Peri physeos, sobre la naturaleza. Es ilustrativo el modo como aparece por vezprimera el término physis en las letras griegas, aquel pasaje de la Odisea (X, 302ss) en que Hermesmuestra a Ulises una planta cuya «naturaleza» (physis) -negra su raíz y blanca como la leche su flor-protege contra los hechizos de Circe.(1) Este episodio lingüístico revela el sentido originario de la palabraphysis (sustantivo derivado del verbo phyein, que significa nacer, crecer o brotar) al referirse a una planta(phytá), prototipo de algo que brota y tiene además la «magia» del remedio, esa intuible correlaciónentre la apariencia (eidos) y la potencia (dynamis), entre la forma o aspecto y la virtud u operación de lascosas en tanto propiedades suyas, como el sol calienta porque es caliente.(2)

A partir de los presocráticos, y luego en particular desde Aristóteles, la elaboración sistemática dela idea de physis va a ser decisiva en la historia del pensamiento occidental. Los latinos tradujeron physispor naturaleza, en calco etimológico y semántico perfecto, pues también el sustantivo natura procede delverbo nascere y significa lo nacido y naciente. Naturaleza es natalidad, génesis en sentido temporal yfundamental, origen y principio de lo que hay visible e invisible, fuente inagotable y fondo universal delos seres. En virtud de la physis la realidad es kosmos = mundo, el todo uno y diverso, puesto que hayuna physis propia de cada cosa y otra común a todas.

En concreto, la physis resulta el orden de la realidad configurada por tres propiedades principales-armonía, racionalidad y divinidad o poderosidad- con un respectivo registro para el hombre: axiológico,epistemológico y tecnológico.(3) Armoniosa es la physis, equilibrada y justa, orden bello y bueno -segúnel sentido etimológico de la palabra kosmos, de la que derivan nuestra «cosmética» y nuestra«cosmología»-, y por ello cósmico es para un griego el fundamento de los valores, y de la ética tantocomo de la estética. Racional o razonable es la naturaleza, tiene un logos o núcleo inteligible más omenos oculto, pero en principio accesible al conocimiento, y por esto puede haber physiologia, unaciencia de la naturaleza o «naciencia». Divina es la physis sobre todo por su poder, la legalidad o nece-sidad, ora forzosa o inexorable (anánke, fatum, destino), ora azarosa o fortuita (tykhe, fortuna latina,azar), en razón de la cual la naturaleza deja un lugar para el gobierno de los hombres, que es la técnicacomo imitación de aquella. La filosofía de la naturaleza, tal como la sistematiza esa expresión en bloquedel naturalismo griego que es el estoicismo, comprende la ética, la física y la lógica («organon» o técnicadel pensamiento esta última). El ordo naturae es la medida del obrar, del conocer y del producir huma-nos.

1.2. Naturalismo éticoEl naturalismo ético, la doctrina de que el orden moral se basa en el orden natural, es común a la

ética antigua desde su aparición en el llamado período antropológico de la filosofía griega, este que surgede la cosmología o fisiología presocrática, hontanar también de la eticidad clásica.

La pregunta socrática que inaugura la reflexión moral -«¿Cómo debemos vivir?»(4)- recibe delestoico una respuesta a la que pueden suscribir, mutatis mutandis, todos los filósofos griegos: «Vivirsegún la naturaleza»; esto es, vivir conforme al orden cósmico -armónico y jerárquico, racional y necesa-rio- del cual el hombre forma parte como animal que tiene lógos y que por tanto debe comportarsehaciendo uso de la recta razón (orthos lógos). Por otra parte, si la pregunta clave de la ética se formulaal modo aristotélico -qué es el bien o lo bueno, aquello a lo que todas las cosas tienden -la respuesta esla gran moral del arquero: «Seamos con nuestras vidas como arqueros que apuntan a un blanco».(5) Talla ética de la perfección; vivir moralmente es vivir según la propia naturaleza, el bien consiste en laacabada realización de la naturaleza humana, con lo cual se da por añadidura la felicidad (eudaimonía),y la virtud (areté) -perfección o excelencia como propiedad física o hábito natural de la vida moral-consiste en buscar el término medio, como el vicio, contrario sensu, consiste en el exceso o la desmesura(hybris). En estas tesis es patente el sentido «cósmico» de la moral griega, un ordo naturae equilibradoy justo que comprende también el orden político con su concepción de la justicia.

El naturalismo ético tiene por supuesto metafísico una naturaleza del hombre y de las cosastransparente a la razón, optimismo ontológico y gnoseológico en la existencia de un orden naturalplenamente accesible al conocimiento. Y así como la verdad es la conformidad del intelecto con la cosa(Adaequatio rei et intellectus), la moralidad consiste en la conformidad de la conducta con el ser. Talsubordinación de la moral al conocimiento de la realidad cae en un extremo que es el intelectualismo

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ético, una tesis optimista que se remonta a la enseñanza socrática: nadie obra mal voluntariamente, sinopor ignorancia; no hay hombres malos, sino sólo ignorantes.

La situación clásica de la ética, su fundamentación metafísica o naturalista, es decir, justificativa delos principios morales mediante apelación al orden de la naturaleza, se mantiene en la religiosidadcristiana medieval, doblada con la naturaleza divina como fundamento y epifanía de la naturaleza cósmi-ca, y sancionada como doctrina de la ley natural. Pero el mundo moderno cierra esta etapa metafísica ydogmática en la historia de la filosofía, y abre otra gnoseológica y crítica, la del giro copernicano odescubrimiento trascendental que separa e incluso opone el orden físico y el orden normativo, los cualespara la tradición eran aspectos de un mismo orden. Un hiato infranqueable se instala entre el ser y eldeber ser, y todo intento por derivar este último del primero recibe el anatema de «falacia naturalista».El nuevo escalón de la reflexión moral, ya por la vía del formalismo kantiano, ya por la del empirismoutilitarista, no tiene retorno al naturalismo ético.

1.3. Tecnoética médicaEl vocablo tecnoética, hoy en boga para celebrar un enlace sin precedentes entre ciencia y ética -

«La ciencia sin la ética es ciega, la ética sin la ciencia es vacía», tal en parodia kantiana la nueva divisa-, puede aplicarse con pleno rigor semántico a la unidad entre el eidos y el ethos de la técnica antigua, dela que el «arte de curar» fue paradigma. Tekhnai son llamadas desde Homero las artes y oficios, cuyaestimación social e intelectual se acrecienta durante la época clásica. Pero el de técnica (tékhne) es unconcepto «técnico» o instrumental en filosofía, que sirve para distinguir tres operaciones principales delhombre (conocer, actuar y hacer), con tres órdenes correspondientes (conocimiento, acción y produc-ción), a su vez objetos de tres disciplinas (ciencia, moral y arte).(6)

Este es el marco conceptual en el que se debe entender la esencia de la técnica para Aristóteles.«En él -escribe Emilio Estiú- la palabra tékhne no acentuaba, como entre los modernos, el carácter activoy operante de una ciencia natural, sino el saber en uno de sus grados superiores. La técnica era un modode saber o de conocimiento que, a diferencia de los que se hallan en el animal, y que están dados en sunaturaleza de modo total o parcialmente instintivo, debe ser adquirido por la enseñanza, la práctica y laexperiencia. Así convertido en una tenencia (héxis) del hombre, éste tiene la capacidad de producir algo,con saber o conocimiento de lo que produce. Hay, pues, en la tékhne tres elementos constitutivos yesenciales, pensados por el griego en inescindible unidad: el saber, la tenencia y la producción».(7) Enconclusión, la técnica no es sólo un saber hacer -recta ratio factibilium, como dirá un intelectualismo másaristotelizante que Aristóteles-, sino un saber-poder-hacer (lógos, héxis, poietiké), regla y hábito o apti-tud de producir. Por este costado del obrar o la acción, la técnica griega es inseparable de la moral.(8)

Pero aún en la fórmula latina tradicional -ratio recta factibilium, saber justo de lo que puedehacerse, esto es, de lo posible o factible- se recorta la ética sobre la idea de la técnica. Ésta es mímesis,imitación o copia de la physis (la idea moderna de un poder agresivo de dominio contra la naturaleza esajena al pensamiento griego), y tiene la radical limitación de lo no factible, «lo que no puede hacerse»frente a la anánke o poderosidad de la naturaleza, y que por tanto no debe hacerse. En cambio, lo quesí puede y debe hacerse, el ámbito propio aunque reducido de la técnica, es intervenir en el azar, aquelloque acontece casualmente, pudiendo no haber acontecido. El deber de hacer lo que se puede hacer y deno hacer lo que no se puede hacer constituye a la vez la alternativa intelectual y el dilema moral en lasdecisiones del tekhnites.(9)

Así damos en el núcleo ético (y noético) de la tékhne iatriké o «el arte de curar», la técnica o elarte por antonomasia para los antiguos. El médico es «servidor de la naturaleza», dice un escrito hipocrático,el imitador que hace como ella hace lo que ella deja hacer. La regla de oro del cuidado terapéutico,«Favorecer o no perjudicar», se deriva del principio de la necesidad natural, ora necesaria (anánke), oranecesitada (tyke), como doble deber de abstención en un caso y de intervención en el otro. La conductadel médico, entre una actitud osada y otra resignada que le requiere alternativamente su arte, se basa enla virtud, el justo medio entre dos extremos, viciosos ambos, uno por exceso y otro por defecto.(10) Laprudencia o moderación es la virtuosidad técnica y moral por excelencia en el ejercicio de la medicina,como la justicia o ajustamiento al orden natural es el origen y la meta de la asistencia médica.(11) El ordonaturae, en suma, fue una creación del genio helénico, a nuestros ojos la más «natural» construccióncultural de la realidad, en la que la medicina hipocrática tuvo un papel protagonista.

REFERENCIAS1. Cf. José Lasso de la Vega. «Pensamiento presocrático y medicina», en Pedro Laín Entralgo (Director). Historia Universal de

la Medicina. Salvat, S.A., Barcelona 1972. Tomo II, pp. 37-39.2. Cf. Diego Gracia Guillén. «Fundamentación de la Bioética», en Javier Gafo (Editor). Fundamentación de la bioética y

manipulación genética, Universidad Pontificia Comillas de Madrid, Madrid 1988, p.15. «El sentido etimológico del términonaturaleza es el mismo en todas las lenguas indoeuropeas, y significa surgir o brotar desde dentro de la cosa misma. Para

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un griego las cosas son pesadas por naturaleza y el fuego quema por la misma razón; es decir, en el interior de las cosasestá la razón de sus características o propiedades, a diferencia de lo que pensaron otras culturas, como, por ejemplo, lassemíticas, en las que esa razón se buscó y encontró, por lo general, fuera de la propia realidad de la cosa, por encima deella, recurriendo a la voluntad de los dioses. Contempladas desde la cosmovisión griega éstas no son explicaciones naturalessino, muy al contrario, sobrenaturales. Grecia es el orto del naturalismo cultural».

3. Cf. Pedro Laín Entralgo. «La Medicina Hipocrática», Rev. de Occidente, Madrid 1970, «Idea hipocrática de la physis». pp. 47-52.

4. «No estamos discutiendo menuda materia, sino cómo debemos vivir». Platón, República, cit. por James Rachels, TheElements of Moral Philosophy. Random House, New York 1986, p. I5.

5. «¿El conocimiento de este supremo bien no habrá de ser de la más alta importancia para la vida humana, y en posesión deél, como arqueros que apuntan a un blanco bien señalado, no estaremos en condiciones de alcanzar mejor lo que correspondehacer?». Aristóteles, Moral a Nicómaco, cit. por Angel Vasallo en El Problema Moral; Editorial Columba, Buenos Aires, 1961.

6. Cf. Etienne Gilson. Introduction Aux Arts Du Beau. J. Vrin, París 1963, donde se aplica clara y fecundarnente esa distinciónclásica, que se remonta a Aristóteles, entre lo teórico y lo práctico, y dentro de éste entre el obrar y el producir, al dominiode la filosofía del arte, entendido este último como producción de la belleza y no como forma de conocimiento según unaopinión corriente.

7. Emilio Estiú. «La concepción platónico-aristotélica del arte: técnica e imitación». Revista de Filosofía, número 25, 1983, pp.10-11. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, Departamento de Filosofia.

8. La areté de los griegos es primariamente una capacidad física de hacer bien algo, un virtuosismo antes bien que una virtuden nuestro sentido moral. El artífice o técnico es un virtuoso por aquello que produce, pero con frecuencia también unvicioso por el mal uso del cuerpo en las técnicas o trabajos que lo desfiguran o desgastan. Sobre las resonancias morales deeste horror del griego por la deformación del cuerpo, singular expresión de su naturalismo ético, recuérdese el ejemplo deAlcibíades, según testimonio de Platón y Aristóteles, que rechazó por tales motivos el aprendizaje de tocar la flauta,entonces obligatoria en la formación de los jóvenes cultos. Véase Emilio Estiú. op. cit. pp. 14-15.

9. Pedro Laín Entralgo. «Técnica, ética y amistad médica», en Javier Gafo, op. cit. pp. 107-118, donde Laín ha reformuladorecientemente estas ideas suyas sobre la ética implícita en la técnica griega, que se traduce en la «piedad fisiológica» delasklepíade ante las enfermedades mortales «por necesidad», pues intervenir cuando la physis manifiesta tal anánke constituyeel pecado de hybris o desmesura, el más grave para la conciencia moral y religiosa de los antiguos.

10. Sobre la ambición y la codicia del médico, sus tentaciones de fama y de lucro, recuérdese el castigo de Asclepio, quien pordinero salvó la vida de un hombre (Pindaro, Pitica III, 55-60), y el Pluto de Aristófanes, que pinta las dificultades de sutiempo para conseguir asistencia médica gratuita o barata (Véase Ana María González de Tobia «Una perspectiva delquehacer médico a partir del ‘Pluto’ de Aristófanes», VI Jornadas de Humanidades Médicas, La Plata 1988, en prensa).

11. El ordo naturae es también presupuesto ideológico del ejercicio de la medicina en la polis griega, diversificada en tres modosprincipales (medicina «pedagógica», «resolutiva» y «tiránica») conforme a los respectivos estratos sociales (libres, metecosy esclavos) según el testirnonio de Platón en República, 405 c-d. Recientemente Diego Gracia, en su artículo «¿Qué es unsistema justo de salud?» (edición especial de Bioética del Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Diciembre 1989), hapuesto de relieve dos importantes consecuencias sanitarias de la concepción antigua de la justicia como proporcionalidadnatural: una es la ya señalada estratificación «proporcional» de la asistencia médica; otra es el paternalismo de la relaciónterapéutica, fundado en la obediencia debida a la jerarquía del médico como representante del bien común, cuyos serviciosse retribuyen no por principio de justicia conmutativa sino de manera «honoraria».

Capítulo II: La medicina hipocrática

2.1. Linaje hipocráticoSobre el origen de la medicina hipocrática -cuestión de principio para la historiografía positivista,

por cumplimiento a la pretendida ley de los tres estados- se cuentan dos versiones que no se excluyennecesariamente. Según la primera, los templos de Asclepio fueron la cima de un arte de curar paulatina-mente desacralizado e independizado de la casta sacerdotal. Según la otra, la técnica médica se gestó enfamilias de artesanos como las de los carpinteros o herreros, que hicieron escuela laica o profesional desu pericia en la asistencia como servicio público («demiurgo», trabajador del pueblo, se llamaba alasclepíada, instalado en una ciudad o bien «periodeuta», viajero de una polis a otra). Quizá sea todo unsímbolo de la efectíva y armónica coexistencia entre la medicina teúrgica o sacerdotal y la quirúrgica oartesanal la figura del «divino y diestro», del «justo» Centauro Quirón como uno de los «primerosinventores» (protoheuretai) de las artes o tekhnai, incluída la primogénita del curar. Al parecer en Greciala medicina nunca estuvo tan subordinada al sacerdocio como en Egipto, Mesopotamia o el antiguoIsrael, ni el médico hipocrático resultó de la evolución histórica del sacerdote en esas sociedades.(1)

De cualquier manera, el hecho históricamente relevante de la medicina hipocrática es su progresi-va transformación, desde una tékhne en el modesto sentido de oficio manual o artesanía, hacia otra enel más ambicioso cometido de sofía, y el parejo ascenso del status del médico, desde quiropráctico(kheirotekhnes) a iatros philosophos o intelectual. El traspaso de la mano al cerebro, constante en elproceso de civilización, se produjo también en la medicina antigua, la que si bien supo mantener alrespecto mayor equilibrio que otras disciplinas, acusó una tendencia a asimilarse con el saber teórico o elconocimiento ocioso y especulativo, descuidando la práctica manual u operativa.(2) El médico artesanocedió lugar al científico y éste fue delegando el ejercicio empírico y rutinario del arte en los obreros(bánauson) o trabajadores manuales. A partir del helenismo, los escritos hipocráticos tienen el estilosofisticado de la medicina filosófica y la idea del médico «escolástico» o académico empieza a cobrarrealidad social.

La razón de semejante cambio intelectual y profesional de la medicina hipocrática no es otra que

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su relación con la filosofía y su participación en la paideia o los ideales de la cultura griega.(3) Desde lafisiología presocrática al estoicismo la filosofía constituye la matriz ideológica de la medicina, y ésta seincorpora a la ilustración helénica como disciplina somatológica y somatoplástica, esencial en una men-talidad naturalista o corporalista, somatoeidética y somatocrática. El programa de la paideia comprendeel reparto del hombre en cuerpo y alma con sus respectivos pedagogos, el filósofo psicagogo y el médicosomatogogo, poseedor éste último de la ciencia y el arte del cuidado corporal, el cultivo mediante lagimnasia y el régimen o dieta de la sana forma del varón virtuoso, Kalós kai agathós, bello y bueno, comomodelo aristocrático en la polis griega.

2.2. Paradigma médico-filosóficoDesde Jaeger es tópico considerar que la medicina no fue en Grecia una profesión entre otras, sino

que tuvo allí un papel nunca más vuelto a representar. Dicho rol corresponde al paradigma médico-filosófico en la tradición antigua, cuando medicina y filosofía se asimilan por su doble condición de sabery sabiduría, ciencia y forma de vida, cuya unidad fue el ideal de la cultura clásica. «La medicina cura lasenfermedades del cuerpo, la filosofía libera el alma de las pasiones». Esta metáfora, simil o analogía delfragmento atribuido a Demócrito, tiene entidad metafísica: sanciona la repartición antropológica entreMinerva y Esculapio, apelando al triple registro ontológico, gnoseológico y axiológico.(4)

La constitución histórica del paradigma puede seguirse a lo largo de las relaciones que en laAntigüedad mantienen la filosofía y la medicina. En el período presocrático habría que apuntar la aplica-ción, por parte de los médicos, del concepto de physis al hombre como microcosmo y con carácternormativo: «El filósofo descubre en la physis el ‘reino de la verdad’; el médico ve en ella el ‘reino de lanorma’».(5) Paradigmático por antonomasia es el concepto alcmeónico de salud como equilibrio e igual-dad de derechos y la enfermedad como desequilibrio y monarquía, en el cual se cumple un ciclo político-filosófico-médico del pensamiento griego. La reacción humanista y crítica de Sócrates y los sofistas tienesu análogo relativista y pragmático en el método hipocrático, ejemplar inductivo-deductivo de la técnicade las técnicas, la lógica u organon. Platón y Aristóteles sistematizan con sesgos propios la tradición delsímil médico-filosófico, definiendo los respectivos objetos, métodos y fines: paralelo cuerpo-alma, méto-do diagnóstico-dialéctico, normativa terapéutica-moral. Estoicismo y epicureísmo, las dos grandes «filo-sofías terapéuticas» de la antigüedad, representan la «medicalización» terminal de la cultura clásica.(6)

En síntesis, puede demostrarse la impronta de un modelo médico en el pensamiento griego, unasemántica hipocrática con sus usos lingüísticos y juegos de lenguaje en las tres ramas de la filosofía, estoes, la física, la lógica y la ética. La medicina estudia la naturaleza en general y la naturaleza humana enparticular, aportando con los conceptos de salud y enfermedad, natura y contra natura, la idea teleológicay normativa universal de la physis. El método clínico, elogiado por Platón y ejemplarizado por Aristótelescomo el saber técnico arquetipo, postula un eslabón entre la empiria y la episteme, el caso individual y elconcepto universal, el conocimiento sensible y el inteligible: este sentido común del arte médico seresume en un criterio de verdad -la «sensación del cuerpo», regla áurea del método hipocrático- y enuna conciencia de falibilidad del juicio diagnóstico como teoría semiológica o construcción con signos ysíntomas -el pirrónico primer aforismo del maestro coico. La praxis médica, por último, constituye elparadigma material y formal de la ética griega; material es la identidad de bienes de la medicina y lamoral en el ordo naturae o naturalismo ético (salud = belleza-bondad)(7); formal es la coincidenciamédico-filosófica en una racionalidad «práctica», «científica», «casuística» y «prudencial» que es la éticacomo disciplina.(8) La constitución del paradigma médico-filosófico, en consecuencia, fue el logro de unamedicina hipocrática que supo asimilar la cosmovisión naturalista, avanzar sobre ésta en rigor metodológico,y normatizar (normalizar) racionalmente la vida individual y social.

2 .3. Ethos hipocráticoLa medicina como paideia encumbró el prestigio intelectual y social del médico, quien se consideró

representante de la más refinada ética profesional. Por ello la existencia en el Corpus Hippocraticum deun conjurto de escritos llamados deontológicos, si bien no configuran una doctrina homogénea y codifi-cada de deontología médica.

Suele distinguirse en estos textos dos formas de moral, nominalmente contrapuestas como ética yetiqueta. Por un lado la «ética de la filantropía», moral altruista del amor a la humanidad, cuyo criteriosupremo es el bien del enfermo y exige del médico virtudes humanitarias de compasión, respeto yhonestidad. Por el otro la «ética de la filotecnía», moral egoista de la prudencia o el interés profesionales,cuyo utilitario objetivo es la reputación del médico a través de una imagen decorosa o buena aparienciapor su indumento, carácter y conducta.

Según la tesis de Edelstein sobre la ética profesional del médico griego(9), el ethos hipocráticoevolucionó desde la época clásica al helenismo pasando por dos fases características. Se sabe que el

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espectro cronológico de los escritos del Corpus Hippocraticum va del siglo V al I a.C., y que los documen-tos de contenido deontológico son en su mayoría posteriores al siglo IV,es decir que pertenecen alperíodo helenístico y algunos acaso al comienzo de la era cristiana. En ellos es ostensible una elevadaconciencia profesional junto a la influencia de la filosofía moral de las escuelas pitagórica, aristotélica yestoica, entre otras.

Por el contrario, la ética hipocrática primitiva o clásica (S. V a.C.) se muestra ajena a los ideales delhumanismo médico tradicional, no es una ética de la intención sino del resultado o el éxito técnico, y eneste sentido habría que entender la venerable «filantropía» como fundamento de la «filotecnía»-«Donde hay amor al hombre, hay amor al arte»-, pues filantropía quiere decir aquí lo opuesto a misan-tropía, la simpatía o la cortesía, las buenas maneras indispensables a la relación terapéutica. Las reglasde la conducta médica se ajustan a esa moral de la eficacia en el oficio que afianza la fama del médico,ya que éste es considerado un artesano como otros artesanos, tan sólo juzgado por su pericia o compe-tencia en el arte.(10)

El segundo estadío en e1 desarrollo del ethos médico se debe precisamente a la revaluación de lasartes y oficios, y a la transformación de la práctica médica en empresa científica y cultural. Entre el sigloIII a.C. y el siglo II d.C. la medicina se convierte en professio según el sentido etimológico y sacerdotaldel término, y elevada al rango de la más filantrópica de las artes; el médico ya no es solo un virtuosotécnico sino también un virtuoso moral.(11) El análisis de los textos permite seguir este proceso de conver-sión del humanismo médico de la antigüedad a través de la influencia de las distintas escuelas filosófi-cas, en especial la pitagórica y la estoica, que tienden el puente hacia el cristianismo, desde el cual sereinterpreta y ecumeniza el ethos hipocrático como nuevo estado sacerdotal.(12)

REFERENCIAS1. Cf. Pedro Laín Entralgo, La Medicina Hipocrática, op. cit., y Diego Gracia. «¿Profesión o sacerdocio? Propuestas para un

debate ético sobre la profesión médica», Jano. Medicina y Humanidades, Oct. 1983, n° extra, pp. 38-52.2. Cf. Benjamín Farrington, Mano y cerebro en la Grecia Antigua (trad, esp.). Editorial Ayuso, Madrid 1974. El segundo ensayo

del libro, «La mano en el arte de curar, un estudio sobre la medicina griega desde Hipócrates a Ramazzini», desarrolla laponderada tesis del autor sobre el efecto que tuvieron en la ciencia y el arte de la medicina los cambios sociales queafectaron a la consideración de los trabajos y técnicas banáusicos.

3. Werner Jaeger. Paideia: los ideales de la cultura griega. Libro cuarto, cap. I «La medicina griega considerada como paideia»,edición en español. Fondo de Cultura Económica, Méjico 1957.

4. En un trabajo inédito, «La medicalización del lenguaje», desarrollo el argumento paradigmático con sus tres grandes metáforas(ontológica, gnoseológica y axiológica) en la vida cotidiana y los medios de comunicación social.

5. José S. Lasso de la Vega, «Pensamiento presocrático y medicina», op. cit., p. 39.6. Jackie Pigeaud. La maladie de l’âme. Etude sur la relation de l’âme et du corps dans la tradition médico-philosophique

antique. Les Belles Lettres, París 1981. En este fascinante estudio se muestra la influencia de la analogía médica en elpensamiento antiguo y particularmente cómo la noción de enfermedad del alma contribuyó a dar un contenido técnico a lamoralidad, e inversamente cómo la medicina estuvo siempre vinculada a la ética: «La medicina y la ética no se desarrollaroncorno dos técnicas diferentes, sino que permanecieron profundamentos ligadas por una cierta concepción del hombre». (p.27).

7. Cf. Ibidem, el uso de los conceptos de salud y enfermedad como fundamentos de la «física moral» o naturalismo ético de losgriegos, la salud como concepto normativo universal, que vale para el cuerpo y para el alma, el discurso común al médicoy al moralista de la virtud y el vicio como hábitos a la vez naturales y morales.

8. El modelo terapéutico de la moral se elabora particularmente en el helenismo, sobre todo en el estilo estoico, rico enimágenes y metáforas de una semántica médica que requiere una hermenéutica propia. Así vale recordar algunos ejemplosde esos juegos de lenguaje como racionalidad común a la ética y la medicina por las apuntadas características de «práctica»(«Vana es la palabra del filósofo que no remedia ningún sufrimiento del hombre» -según Epicuro), «técnica» (el tetrapharmacoo discurso filosófico como remedio del alma, la comparación del médico Pirrón de las fórmulas escépticas con las purgasentre los remedios «que no solamente expulsan los humores del cuerpo sino también que las expelen junto con loshumores»), «casuística» (la «acción farmacológica» de la palabra en el Elogio de Helena, de Gorgias) y el «prudencial» (elfrecuente recurso en Epicteto al cuidado del cuerpo y los sacrificios que prescribe la dietética como persuasión rcspecto dela necesidad y la manera de cuidar el alma).

9. Ludwig Edelstein. «The Professional Ethics of the Greek Physician», en Ethics in Medicine (Historical Perspectives andContemporary Concerns), ed. by Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran. The Mit Press, Cambridge,Massachusetts and London, England.

10. Ibidem. Ninguna particular idealización exaltaba la medicina por encima de las otras profesiones, ella era considerada unarte como las otras, extraña a los valores como la intención interior, la motivación y el corazón. En la práctica, a quienejercitaba un arte, la filosofía clásica no le atribuía la posibilidad de una autorealización ética por medio de la profesión. Elprograma de una ética profesional se introduce con la filosofía estoica del humanismo, con la estimación intelectual y moralde las técnicas como invención de los filósofos, en opinión de Posidonio (contra la que reacciona Séneca en sus Cartas aLucilo), y la doctrina de los deberes u officia, en su sentido de obligación moral o deontología profesional, popularizada porCicerón en su De officiis.

11. El gran manifiesto del humanismo médico en la Antigüedad clásica es el De remediis del médico Escribonio Largo (S. I d.C.),en el que la medicina aparece no sólo como arte y ciencia, sino también como profesión, professio en el sentido sacerdotalde «vocación» y en el sentido de obligación moral con las virtudes necesarias para su desempeño.

12. Diego Gracia, siguiendo el análisis de W. H. S. Jones sobre los escritos deontológicos del Corpus Hippocraticum, sostiene latesis del nuevo sacerdocio que representa la medicina en la ilustración griega, y muestra cómo el médico desarrolló un ethosespecial centrado en la defensa de su prestigio y de su poder, y en tal sentido ética y etiqueta, filantropía y filotecnía resultan

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dos caras de la misma moneda, como lo prueba la coexistencia de ambas en los mismos escritos (Diego Gracia, «¿Profesióno sacerdocio?». op. cit.).

Capítulo III: El Juramento Hipocratico

3 1. TextoEl Juramento Hipocrático es un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testa-

mento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica.(1) Forma parte delCorpus Hippocraticum, colección de escritos médicos de épocas y escuelas diversas recopilados en elsiglo III a.C. por la Biblioteca de Alejandría y editados integralmente (54 textos) por Littré en el siglopasado. Pero entre la realidad histórica del juramento y su símbolo tradicional como carta magna delethos hipocrático, hay una distancia que ha sabido destacar la revisión histórico-filológica contemporá-nea. Por otra parte, también contemporáneas son la crítica a la ideología y el cuestionamiento a ladeontología del Juramento, todo lo cual justifica una relectura y comentario.(2)

El texto original presenta la estructura canónica de un juramento (del lat. iuramentum, afirmacióno negación de algo poniendo por testigo a Dios u otra instancia suprema) y consta de ocho cláusulasordenadas en cuatro partes.(3)

1. Invocación o apelación a los dioses sanadores, divinidades tutelares y «primeros inventores»del arte de curar: Apolo, Esculapio, Higieia y Panacea. Pero no se invoca a los dioses en auxilio para lacura de los enfermos, lo cual señala el carácter fisiológico y no teúrgico de la medicina hipocrática, y sepostula la humana medida de la conciencia moral, los sólo límites de la razón y la libertad.

2. Compromiso, pacto o alianza en el seno de una comunidad docente y profesional, obligacionescontraídas entre sus miembros (maestros, colegas y discípulos), cuyas relaciones calcan las paradigmáticasdel grupo familiar (padres, hermanos, hijos). La unidad del cuerpo médico se apoya en un doble compro-miso de fidelidad al maestro y de restricción de la enseñanza a una elite, el amor filial de gratitud y elamor pedagógico del desinterés en la transmisión del saber.(4)

3 a 7. Código, preceptiva o deberes del médico hacia el paciente según las tres ramas del arte decurar (dietética, farmacéutica y quirúrgica) y la naturaleza de la relación terapéutica (ayuda y respeto).Tiene cierta construcción simétrica, con una afirmación positiva central («viviré y practicaré mi arte deforma santa y pura»), precedida y seguida por tres mayores prohibiciones (perjudicar, matar, abortar,operar, fornicar, divulgar).

4. La dietética, en el sentido antiguo y lato de régimen de vida, involucra el principio de beneficen-cia y de no-maleficencia, «favorecer o no perjudicar», el primum non nocere del hipocratismo latino.

5. La materia médica, o administración de los fármacos (a la vez remedios y venenos en lenguagriega), prescribe el principio de inviolabilidad de la vida humana desde la concepción a la agonía,prohibición del aborto y de la eutanasia, y el deber de pureza, santidad en la vida y en el arte delasclepíada.

6. La cirugía, la intervención manual y cruenta, proclama el principio de abstención terapéutica enmutilaciones (¿la castración como ejemplo de «humanectomía»?) o en enfermedades fatales o mortalespor necesidad.

7. La asistencia médica se funda en el principio de filantropía o del amor a la humanidad, y la virtuddel médico es la kalokagatía o caballerosidad, el ser bello y bueno, aristos, noble u hombre de bien.

8. El ejercicio profesional exige el secreto o confidencia como principio de respeto del médico haciael paciente, garantía de la relación amistosa entre ambos, ese encuentro de una conciencia y unaconfianza.

9. Demanda o reclamo de justicia conmutativa, ora la recompensa por la observancia del juramen-to, ora la pena por su incumplimiento, centradas ambas en la moral del bienestar y el prestigioconsustanciados con la profesión médica.

3.2. ContextoIncluído en el Corpus Hippocraticum, pese a la diversidad doctrinal (escuelas coica, cnidia e itálica

entre otras) y dispersión cronológica de éste (de la época clásica a los comienzos del cristianismo) haquerido verse en el Juramento al común código moral de los asclepíadas, predominando en su interpre-tación el brillo del mensaje sobre la oscuridad del origen. Efectiva e historiográficamente nada sabemossobre la data de composición del documento, si es auténtico o retocado, a quiénes se imponía y en quémomento,cuál su fuerza obligante, etc.(5) La revisión histórico-filológica de nuestro siglo ha reparado enla incongruencia de ciertas cláusulas del Juramento con los testimonios más corrientes de lo que dehecho fue la medicina hipocrática y su norma de moralidad. Así llamativa resulta la triple prohibición delaborto, la eutanasia y la cirugía, pues las dos primeras prácticas eran aceptadas por la moral greco-

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romana, y la tercera fue indudable excelencia de los hipocráticos. Añádase a esto el carácter religioso osacerdotal del Juramento, en contraste con el ethos profesional de la época clásica.(6)

Según la sugestiva y erudita tesis de Edelstein(7) el Juramento es un «manifiesto pitagórico», fueescrito en ese ambiente filosófico y aplicado a la medicina como ética inicialmente restringida a un grupominoritario de la opinión griega, pero que fue creciendo en popularidad desde fines del siglo IV a.C. A laluz pitagórica se comprende el talante religioso general del Juramento y la doctrina en particular subya-cente a sus cláusulas, como la imploración a los dioses y el rito iniciático, el pacto sectario y el conoci-miento esotérico, la sacralidad de la vida (influencia hindú), la aversión al derramamiento de sangre, lasantidad y pureza sacerdotales, el secreto profesional («silencio pitagórico»), el ministerio del médico.

El Juramento se inscribe, por tanto, en el segundo momento aludido de la evolución del ethosmédico, cuando por influencia de la filosofía principalmente pitagórica y estoica, surge una revaluaciónmoral de las profesiones como formas de vida, y entre ellas la medicina como la filantrópica por excelen-cia. El humanismo médico de la antigüedad va cobrando así expresión literaria en los escritos deontológicosdel Corpus Hippocraticum -en el Juramento, pero también en Preceptos, Sobre el médico, Sobre eldecoro- hasta alcanzar su fórmula latina y ya cristiana en los escritos de Escribonio Largo, quien traza eltrascendente ideal humanitario y humanista del médico: vir bonus medendi peritus, plenus misericordiaet humanitas. La fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, estoes por su notable coincidencia con los principios del cristianismo.(8)

3.3. PretextoLa reescritura del Juramento hipocrático tiene veinte siglos de vigencia en las más diversas len-

guas, según las épocas y culturas que recogieron su legado: Juramento de Iniciación de Caraka, Jura-mento de Asaph, Plegaria de Maimónides, Juramentos de las Escuelas Medievales de París, Salerno yMontpellier, los Juramentos Contemporáneos de Ginebra y del Médico Soviético. La influencia del Jura-mento ha sido fundamental y perdurable en los códigos deontológicos modernos que norrnativizaron losdeberes del médico hacía los pacientes, la profesión y la sociedad. Hoy mismo estamos reescribiendo aHipócrates.(9)

La tradición venerativa del Juramento, tantas veces sólo beatería, sufre en nuestro tiempo lacrítica ideológica no ajena a la revisión histórica del hipocratismo.(10) Suele, en efecto, denunciarse lafinalidad corporativista del Juramento, su uso al servicio de los intereses de elite con el disfraz de unethos ahistórico y universal que consagra el rol sacerdotal, de autoridad y privilegio del médico. Particu-larmente hostil al Juramento se ha declarado la ideología socialista, que ve en él un símbolo de la éticamédica capitalista y de la mentalidad más reaccionaria dentro de la medicina liberal. No obstante, de ladura vida del Juramento habla el hecho de que en la Unión Soviética haya sido oficialmente reformuladoen 1971.(11) Por otra parte, el nuevo punto de vista moral en medicina, impulsado por la bioética anglosajona,ha cuestionado la deontología del Juramento y virtualmente rechazado todas sus cláusulas. El cambiobio-ético, a la vez en la práctica médica y en las actitudes sociales, se define por contraposición alpaternalismo e individualismo del código hipocrático, más allá del principio de beneficencia y de la teoríade la virtud tradicionales. Y sin embargo constituye un actual desafío la propuesta de modelos alternati-vos al juramento hipocrático.

En conclusión, sostenemos que el noble Juramento es el símbolo paradojal de la ética médica,porque evidencia la separación entre el ser y el deber ser, la realidad y la utopía de la medicina.(12) Peroademás contiene un triple mensaje correspondiente a sus tres partes constitutivas, es decir la invocacióny demanda en tanto carácter formal de juramento, el llamado pacto o alianza, y el código o deontologíaprofesional. Primeramente, el sentido de la medicina como profesión, professio o confesión, vocación ollamado que implica cambio de estado e imprime carácter a todos los gestos de una vida: el médico sehace médico ontológicamente, su ser es to be or not to be. En segundo lugar el compromiso o convenioque supone deuda o gratitud, origen de la obligación profesional de servicio a los semejantes y lasociedad, en virtud del intercambio de dones, la reciprocidad de dar y recibir. Por último el código deprohibiciones y deberes, de honor profesional, la filantropía o sentido de la humanidad.

REFERENCIAS1. La excepcional calidad moral del juramento hipocrático es notoria por contraste con los documentos que suelen tomarse

como antecedentes de una normativa de la práctica médica. El código de Hammurabi (2000 a.C.) sanciona con penascrueles la «malapraxis» quirúrgica, según la ley del Talión u «ojo por ojo y diente por diente». Pero obsérvese que es lamedicina quirúrgica o artesanal, y no la teúrgica o sacerdotal, la que jurídicamente se ordena y penaliza.

2. Los principales estudios históricos revisionistas del Juramento hipocrático son aquellos de W. H. Jones, Hippocrates. London1923; L Edelstein. The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation, en The Bull. of the History of Medicine,Baltimore 1948; id., The Professional Ethics of de Greek Physician, op. cit.; H. E. Sigerist, A History of Medicine, vol. II: EarlyGreek, Hindu and Persian Medicine, New York, 1961.

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3. Véanse nuestros trabajos sobre el juramento hipocrático: J. A. Mainetti, «El Juramento Hipocrático», Quirón, vol. XI, N» 2,1980, pp. 97-101; R. J. Gelpi y A. M. Rancich, «Aspectos educativos en los juramentos médicos». Medicina, vol. 44, N° 4,1984, pp. 430-432; A. M. Rancich, R. J. Gelpi y J. A. Mainetti. «Los juramentos médicos y un antiguo ideal: la educación delmédico humanista». Asclepio, vol. XL, N° 1, 1988, pp. 277-286 (hay también una versión inglesa del mismo, «MedicalOaths and an Ancient Ideal: Tbe Education of the Humanist Physician», no publicada); J. A. Mainetti y cols. «El JuramentoHipocrático», audiovisual de la Cátedra de Posgrado de Humanidades Médicas UNLP; Id. «Lectura y comentario del juramentohipocrático en el acto de egresados de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP».

4. Cf. William F. May «Code and Covenant or Philanthropy and Contract», en Hastings Center Report, vol. 5, Dec. 1975, pp. 29-38. El autor desarrolla la tesis de que el convenio, como parte distinta al código en el juramento hipocrático, constituye elmodelo más adecuado para la ética profesional, cuyo doble registro desde entonces comprende en tensión las obligacioneshacia los colegas (convenio) y los deberes hacia los pacientes (código). El predominio del Código como tradición médica enla relación con los pacientes ha llevado a la hipertrofia del ethos filantrópico que convierte al médico en un semidios más alláde humana exigencia. El convenio, en cambio, acentúa la relación de servicio y responsabilidad social, evita el vicio delpaternalismo sin caer en el otro vicio que es el contractualismo o relación meramente comercial.

5. W. H. S. Jones, Hippocrates, op. cit., 1, 291-297, cit. por Sandro Spinsanti, «Vita Fisica», en Tullo Goffi-Giannini Piana Corsodi Morale Queriniana, Roma 1986.

6. Cf. D. Gracia, «¿Profesión o sacerdocio?», op. cit. p. 42, donde se define el rol sacerdotal del médico-filósofo hipocrático(isotheos), ejemplificado en el Juramento y otros textos deontológicos, cuyas prescripciones sólo se comprenden a la luz deun criterio religioso de moralidad: «Parece como si el autor del escrito fuera muy poco ‘profesional’, tuviera una mentalidadmuy alejada de los intereses gremiales y cercana a lo que podemos denominar ‘mentalidad sacerdotal’».

7. Ledelstein. The Hippocratic Oath, op. cit. El Juramento revela una ética muy refinada, no ya la de la época clásica, sino la dela segunda etapa en el desarrollo de la ética médica antigua, originada por la revaluación de las artes y oficios y en latransformación de la práctica médica en empresa científica.

8. Sobre el juramento hipocrático en versión cristiana de las primeras centurias, véase W. H. S. Jones «From the Oath accordingto Hippocrates in so far as a Christian May Swear It.», en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and ContemporaryConcerns), edited by Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran, op. cit., p. 10.

9. Cf. «Rewriting Hippocrates» (Guidelines). Bulletin of the Institute of Medical Ethics, vol. June, N° 39, 1988 donde setranscriben cuatro recientes reformulaciones del Juramento en la literatura bioética: E. D. Pellegrino y D. C. Thomasma, «APhysician’s Commitment to Promoting the Patient’s Good», y «A Physician Affirmation» en For the patient’s good: therestoration of beneficence in health care. Oxford University Press. New York 1988; R. J. Bulger «The Oath of the ModernHippocrates», 1987, en In Search of the Modern Hippocrates, University of lowa Press. lowa City, 1987; P. F. Wagley «AModern Medical Oath», en The Hippocratic Oath, Humane Medicine (1987) 3 (2), 110-114.

10. Cf. S. Spinsanti. «Pro e contro il giuramento ippocratico», en Tullo Goffi-Giannino Piana. Corso di Morale op. cit., pp. 139-141.

11. El Juramento practicado en la actualidad por la mayoría de las escuelas de medicina del mundo es la declaración de Ginebra,de 1948, que utiliza la forma y buena parte del contenido del hipocrático, introduciendo la responsabilidad en la aplicacióndel conocimiento científico-tecnológico y la no discriminación de los pacientes. El juramento del médico soviético, aún con suexplícito significado ideológico-político, también conserva el símbolo del juramento, destacando el valor de la salud y laprevención de la enfermedad, como asimismo el compromiso del médico no sólo con el paciente sino con la sociedad.

12. Véase un ejemplo de ésto, «El juramento hipócrita» como humorada que señala precisamente esa distancia entre el ideal yla realidad cotidiana (Berman, Edgar M. D., The Solid Gold Stethoscope, Macmillan Publishing Co. Inc., N. Y., EE.UU., 1976).Traducción al castellano de Liliana Barletta.

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II. MEDIOEVOCapítulo IV: El orden sobrenatural

4.1. Credo monoteístaUn nuevo horizonte filosófico respecto del mundo grecoromano se abre con el advenimiento del

cristianismo, que junto a los otros dos grandes monoteísmos, judío y musulmán, configura la religiosidaden las tres grandes culturas mediterráneas -Bizancio, el Islam y Europa Occidental- durante esa Mediaaetas que va del siglo V al XV, más precisamente del año 476 al 1453 d.C.

La novedad del mensaje cristiano para la filosofía estriba en la idea de creación (ex nihilo) y unahistoria salvífica por encima de la naturaleza. Frente al orden eterno e inmutable de la physis autogenéticae inexorable, se alza el orden trascendente del Dios personal, omnisciente y providente; un mundocreado de la nada, debido a la voluntad divina y que tiene una historia, un destino humano conforme alplan providencial en el que el hombre -imago dei por su razón y libertad- es cocreador y colaborador dela obra de Dios, estando abierto a la esperanza de la vida eterna.

La religiosidad monoteísta apareja una visión de la naturaleza distinta a la de la Antigüedadclásica. La pregunta filosófica ya no se formula ante el ser y el devenir de las cosas, sino ante la contin-gencia del mundo, como experiencia metafísica de la nihilidad: ¿Por qué es el ente y no más bien lanada? La naturaleza no se comprende por sí misma sino por algo que la trasciende, pues aquella esincompleta, dependiente y relativa, y por tanto presupone lo completo, independiente y absoluto queexplica su existencia. Frente a la concepción naturalista del mundo, de raigambre en la mentalidadindoeuropea, la consideración personalista de la tradición semítica.(1) «El griego tiene naturaleza y elhebreo historia»(2); la realidad es presencia para el primero y testamento para el segundo: en un caso laverdad es alétheia, patencia, en el otro emunah, confianza.

Ordo naturae y ordo supranaturae, Fisiología (Cosmología) y Teología son los términos de un grandesafío de conciliación para el pensamiento medieval. Por un lado es preciso armonizar la potenciaabsoluta de Dios, allende la naturaleza, con la potencia ordenada de aquél en las manifestaciones deésta. Por el otro se debe resolver la ambivalencia del bien o la bondad moral, a la vez consistente en laconformidad con la naturaleza, como quería el griego, y en la fidelidad a la ley revelada, según laentiende el pueblo de Israel. «La virtud por antonomasia del israelita es teologal, religiosa, la fe (enYawhé); la del griego es moral, la justicia (el ajustamiento al orden de la naturaleza)».(3) Frente al ordonaturae el ordo supranaturae, una nueva instancia metafísica y ética, otro camino para fundamentar lamoral.

4.2. Moral religiosaUna célebre pregunta socrática plantea con mucha agudeza el dilema religión o moral: «¿Es

correcta la conducta porque los dioses la ordenan, o los dioses la ordenan porque es correcta?».(4)

Kierkegaard representó lo trágico de esta disyuntiva en el sacrificio de Abraham, quien renuncia a laexigencia moral y a la ley natural para cumplir el mandato de Dios: el principio ético y el principio religiososon irreconciliables.(5) Dos posiciones alternativas sobre la vida moral se desprenden desde la religiosi-dad, en nuestro caso la tradición judeo-cristiana. Una es la teoría del mandamiento divino: moralmentebueno o correcto significa «mandado por Dios», y moralmente malo o incorrecto significa «prohibido porDios». Otra es la teoría de la ley natural: bueno o malo no dependen de la voluntad de Dios, los juiciosmorales son «dictados de la razón». De esta manera se establece un distingo entre religión y moral: Dios,que es la perfecta razón, ha creado al mundo con un orden racional, y al hombre lo ha hecho a su imagencomo sujeto racional y agente libre, de modo que así como hay leyes de la naturaleza física, hay leyes dela naturaleza moral, las cuales gobiernan nuestra conducta racionalmente y con independencia de queseamos o no creyentes.(6)

El cristianismo primitivo introduce en la tradición veterotestamentaria profética y sacerdotal unaética mesiánica, cuya regla de oro es la del amor establecida por Dios, amor divino y amor al prójimo, quese manifiesta en actos concretos de caridad.(7) El mensaje ético evangélico es la nueva vida en Cristobasada en el amor de efusión (agápe), el don gratuito o el dar sin espera de recompensa, que tiene comoejemplar destinatario al homo infirmus en sus expresiones menos favorecidas por la lotería natural y lalotería social, el pobre y el enfermo. La parábola del buen samaritano ilustra este criterio moral de lacaridad cristiana por encima del concepto de justicia común al griego y al israelita: el buen samaritanoactúa más allá de lo debido, a juicio del sacerdote y el levita que pasaron delante del herido sin prestarleayuda.(8)

La ulterior intelectualización del cristianismo conduce a una ética teológica, basada en el conceptode ley natural, de raíz griega estoica, plenamente asumida en el tomismo, la más completa formulacióndel pensamiento ético de la Escolástica. La vida moral consiste en vivir conforme a la ley eterna, lexaeterna, la razón divina o voluntad de Dios que manda guardar el orden natural y prohibe alterarlo; hay,

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pues, un criterio próximo de moralidad, la naturaleza, y otro remoto, Dios.Con acento ora mesiánico ora teológico, la ética cristiana es una ética de la aspiración, la perfec-

ción o autorealización, con fundamento metafísico: Dios es el Supremo Bien, como le llama el platonizanteSan Agustín, y en el amor a Dios sostenido por las virtudes teologales (fe, esperanza y caridad) seconsuma la plenitud del hombre.

4.3. Agapética médicaLa religión bíblica entraña importantes novedades respecto de la pagana para una ética de la

técnica. En primer lugar la idea de creación ex nihilo, ajena al pensamiento griego: los dioses de Platón(el Bien y el Demiurgo) como el Dios de Aristóteles no crean en el sentido que le damos al término«creación» desde el cristianismo; el Dios bíblico trasciende la naturaleza, opuestamente a la religiosidadpagana y su teología panteísta. En segundo orden viene la concepción del hombre como imago dei y portanto cocreador del universo; cuando tal semejanza se vea formalmente no sólo en la inteligencia o larazón, según la interpretación tradicional, sino ante todo en la libertad y la voluntad cuasi-divinas, comoocurre en la corriente Bajomedieval voluntarista y nominalista, precursora de la «nueva ciencia», surgirála idea moderna (y posmoderna) de la técnica.(9) Por último, aunque no menos inédita y trascendente,está otra experiencia moral, la del carácter positivo o realidad del mal en el mundo; para Sócrates el males ignorancia, lo negativo de nuestro entendimiento: no hay voluntad de mal ni mala voluntad; para SanAgustín, en su profunda y constante meditación sobre la libertad y el pecado, la moralidad se inscribe enese poder misterioso del hombre de transgredir el orden natural: un acto de libertad origina el mal, elacto que consiste en apartar la voluntad del bien supremo para gozarse en sí mismo y en las demás cosascreadas.(10)

Creatio ex nihilo, imago dei y mysterium iniquitatis son tres principios configuradores, en el medio-evo cristiano, del sentido de la técnica, cuya fuerza moral se manifiesta paradigmáticamente en el arsmedica como «agapética», ética y técnica de la caridad fundada en un orden transfísico y teologal, elordo amoris. El criterio de moralidad para el médico cristiano no podía descansar, como para el griego, enla fatalidad de la naturaleza, pues ésta en cuanto creada tiene ahora una necesidad condicionada a lapotencia absoluta de Dios y su divina Providencia, que la ha ordenado no como un fatum ineludible parael hombre, sino como una gracia del padre a sus hijos. El ethos médico cristiano no se limita al hipocrático«favorecer o no perjudicar» de una «piedad fisiológica» (según expresión de Laín Entralgo); se trata decuidar antes bien que de curar, esto es la cura en su raíz etimológica y existencial. Medicus curat, Deussanat constituye la divisa de una práctica médica allende las posibilidades del arte y dirigida ejemplar-mente a los incurables y moribundos o pretendidos tales.(11)

El cristianismo -«religión médica» se la ha llamado- entraña una auténtica transmutación de losvalores en la medicina, la philantropia en su sentido cabal como fundamento de la philotechnia, el amoral arte por amor al hombre, la ética y la técnica de «curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre».La agapética médica cobró realización histórica medieval con la vigencia de un paradigma médico-teológico y un ethos carismático.

REFERENCIAS1. Cf. José A. Mainetti. Homo Infirmus, Quirón, La Plata 1983, p. 14. acerca de esta diferencia entre la mentalidad semita,

personalista e historicista, con la indoeuropea, naturalista, en sus respectivos mitos antropogenésicos, Adán y Prometeo. Lasignificación de este último, elaborada en el Protágoras de Platón, apunta precisamente al desamparo natural del hombre enrelación a los demás vivientes, cuyo remedio precario y provisorio es el «fuego de los dioses», o sea la cultura, fuente a su vezde nuevos males, la caja de Pandora.

2. D. Gracia, «Fundamentación de la Bioética», en Javier Gafo (ed.) Fundamentación de la bioética y manipulación genética, op.cit., p. 17. El autor desarrolla, siguiendo ideas de Zubiri, la contraposición entre la mentalidad semítica y la indoeuropea en susconsecuencias para la fundamentación de la moral.

3. Ibidem, p. 18. Conforme a la antedicha contraposición, se advierte cómo la norma de moralidad es en un caso predominante-mente teleológica y en el otro (semita) deontológica.

4. Platón, Eutifrón, diálogo juvenil o socrático donde se examina la piedad religiosa o santidad (hosiótes) como virtud principal delciudadano griego y se plantea la cuestión aludida, una de las más famosas en toda la historia de la filosofía.

5. En Temor y temblor, Kierkegaard presenta esta oposición entre la vida ética y la religiosa como un abismo aún más profundoque entre la estética y la ética, según su teoría de los tres estadios de la existencia (estético, ético y religioso).

6. Cf. J. Rachels. The Elements of Moral Philosophy, op. cit., cap. 4 «Does Morality Depend on Religion?» pp. 39-52.7. Cf. Agustín Albarracín Teulón. «Historia de la ética en medicina», en Ética en Medicina, Fundación Roemers, Buenos Aires 1981,

pp. 19-20, quien sigue al respecto estudios de D. Gracia. Véase también S. Spinsanti L’Alleanza Terapeutica. Le Dimensioni dellaSalute, Cittá Nuova Editriche, Roma 1988, «Essere medico nella prospettiva messianica», pp. 68-74.

8. Cf. Robert Spaemann. Ética: cuestiones fundamentales, Eunsa, Pamplona 1987 (versión esp.) p. 45, acerca de la introducciónde la caridad en el concepto de justicia por influencia del cristianismo, la virtud caridad como novedad frente a la ética clásica:la vida del ladrón arrepentido es incomprensible para Aristóteles.

9. Cf. P. Laín Entralgo, Técnica, ética y amistad médica, op. cit., pp. 110- 112. Conjuntamente el voluntarismo franciscano (DunsEscoto) y el nominalisrno de Oxford (Ockam) preparan desde el siglo XIV la idea moderna de la técnica y del progreso como

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«creación» y dominio de la naturaleza, cuyo fundamento antropológico es la libertad y potencialidad cuasidivinas del hombre.10. Este problema teológico reaparece en el argumento de Jugar a Dios (Playing God) que en la actual bioética se plantea

particularmente con la ingeniería genética: ¿Usurpa el hombre poderes divinos? Las religiones bíblicas no invocan este argu-mento como principio, justamente porque el universo es creación de Dios y el hombre co-creador, ya que contrariamente a lareligión pagana el Dios bíblico trasciende la naturaleza. Sin embargo, es el orden de Dios y la responsabilidad del hombrerealizar el bien con la naturaleza, reconociéndose que el mal uso de la libertad humana crea el mal, y que el conocimiento y elpoder humanos pueden resultar dañinos. Véase Splicing Life. (The Social and Ethical Issues of Genetic Engincering with HumanBeings) President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Researeh. U.S.Government Printing Off’ice, Washington 1982 (pp. 53-60).

11. Cf. Omar Argerami. Medicina Medieval, Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Dr. José M. Mainetti,La Plata 1974. La práctica médica no partía, como en el caso de los griegos, del principio de la anánke physeos, sino delsupuesto de la Providencia divina: el médico medieval no «curaba» ayudando a las fuerzas de la naturaleza, sino que utilizabalas fuerzas naturales para ayudar a su hermano y ponía la curación en manos de Dios (pp. 20-21).

Capítulo V: La medicina medieval

5.1. Monástica y escolásticaEl espíritu del cristianismo contribuyó significativamente a la institucionalización de la medicina en

la Europa medieval de Occidente. Las virtudes teologales de la caridad, la fe y la esperanza están en elorigen, respectivamente, de las tres mayores instituciones médicas -la asistencial, la profesional y laacadémica. El hospital es la asistencia médica organizada conforme al principio de la caridad cristiana; elejercicio de la profesión se regula corporativamente en base a la moral confesional aplicada al rol y lasresponsabilidades del médico; la facultad de medicina en la universitas scientiarum significa la valoraciónde la salud pública como terrenal esperanza salutífera.

Es tópica la división de la medicina medieval en monástica y escolástica. La primera abarca elperíodo comprendido entre los siglos V-XI; la segunda, desde fines del siglo XI hasta el siglo XIV. A su vezconviene subdividir el período escolástico en preuniversitario (o profesional) y universitario (o académi-co); la etapa de los grandes centros médicos laicos que se inicia en el siglo XI, y la medicina de lasuniversidades a partir del siglo XIII, cuando se produce un divorcio entre el arte médico y la cienciaacadémica.(1)

La medicina monástica se inspira en la obra filantrópica de los hospitales, siendo entre éstos elprimero que registra la Historia la «ciudad hospitalaria» que en Cesárea de Capadocia fundó el obispoBasilio, donde se institucionaliza la asistencia caritativa, gratuita e igualitaria, sin discriminación de raza,clase o confesión. En los monasterios benedictinos -el de Monte Cassino fue fundado por Benito deNursia en 529- y en las escuelas cardenalicias o episcopales se conservó y cultivó el saber médico durantela Alta Edad Media, hasta la profesionalización de la medicina y la prohibición de ejercerla a los clérigosdesde el siglo XI.

La etapa escolástica preuniversitaria es el comienzo de la medicina como profesión, cuando a favorde la laicización y grecoarabización del saber surgen las escuelas médicas de Salerno, Chartres o Toledo,y con ellas las primeras regulaciones de la enseñanza y el ejercicio profesional del médico, como latitulación y licencia oficiales promulgadas por la ordenanza de Federico II para el reino de Sicilia el año1240, modelo luego adoptado por las nacientes universidades y organizaciones profesionales.(2)

La medicina escolástica propiamente dicha se desarrolla en la Universidad, institución eclesiásticaque en su modelo canónico comprende cuatro facultades, Teología, Derecho, Medicina y Artes -las tresprimeras llamadas superiores, y la de Artes liberales más tarde dividida en Letras y Ciencias. En lasfacultades de medicina de Bolonia, París o Montpellier se constituye la escolástica médica, con nombrescomo Taddeo Alderotti, Arnau de Vilanova o Pietro d’Abano.(3) Junto a esta consideración intelectual de«filosofía segunda» (como la llamara Isidoro de Sevilla en el siglo VI), y aunque dividida en teórica ypráctica de estéril pugna, la medicina Bajomedieval logra un profesionalismo conciente de su virtualidadsanitaria y servicio público frente al desafío de las enfermedades, y particularmente de las epidémicas,como la memorable Muerte Negra de 1348-1351, con epicentro en la Italia del Norte.(4)

5.2. Paradigma médico-teológicoLa asimilación entre la medicina y el cristianismo, que le valió a éste el apelativo de «religión de

enfermos» por parte de los paganos, prestó fundamento conceptual e histórico al paradigma médico-teológico vigente en el mundo medieval. Sin duda la fenomenología de la experiencia religiosa guarda,en general, profunda analogía con la experiencia médica; pero la cristiana constituye una «religiónmédica» por su original elaboración de las categorías del arte de curar, en un símil que recorre la historiade la salvación como una historia clínica, el mensaje soteriológico de un curador y una curación.(5)

Las referencias médicas neotestamentarias son llamativamente ricas y grosso modo, para nuestropropósito, de tres tipos: a) las más formalmente metafóricas o juegos de lenguaje; b) las curaciones

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milagrosas del Christus Medicus; c) el enfermo como prójimo prototipo. La religiosidad así «medicalizada»cumple un triple magisterio: resaltar su carácter mesiánico, vital y vivificador; demostrar el poder divinodel Salvador; provocar la caridad como tarea asistencial («obras son amores…»). Estos tres aspectosconfiguran el marco doctrinal del paradigma médico-teológico en el orden conceptual, metodológico yaxiológico, respectivamente. El presupuesto metafísico u ontológico del paradigma es otra vez el dualis-mo del cuerpo y el alma: «Sólo hay dos ciencias, la teología (salvación del alma) y la medicina (salvacióndel cuerpo)», según la enseñanza de Mahoma, universalizable en el monoteísmo como la ya citadasentencia de Demócrito en el naturalismo griego.(6)

En el aspecto conceptual y antropológico del paradigma se apunta la relación entre la enfermedady el pecado, para la que resulta novedosa la enseñanza evangélica de Jesús respecto de la tradiciónveterotestamentaria sacerdotal y profética, «legalista» y «moralista»: la enfermedad no es consecuenciadel pecado, justo castigo por una falta personal (cuestión aparte la del pecado original) sino ocasión deprueba, merecimiento y demérito. A mitad de camino entre el naturalismo griego y el personalismosemita, la idea cristiana de la enfermedad representa un modelo psicosomático en razón de una metáforamédico-teológica que naturaliza o materializa al pecado y personaliza o moraliza la patología: el pecado,«enfermedad del alma»; la enfermedad, «pecado del cuerpo».(7)

En el aspecto metodológico del paradigma se inscribe un methodus medendi psicológico opsicoterapéutico y una relación profesional del tipo médico-sacerdote. Técnicas afines de «juicio clínico»son el examen de conciencia y la anamnésis, la confesión y la curación por la palabra, la penitencia y elrégimen correctivo, la oración medicinal y la extrema unción. La empresa terapéutica, concebida holísticay tridimensionalmente (cuerpo-alma-espíritu) como plena salud se realiza en una relación interhumanaque es figura ejemplar de la alianza en Cristo, a la vez médico y paciente, con los nuevos roles de ambos,la caridad hacia el otro y la dignidad personal del enfermo.(8)

Por último, el paradigma médico-teológico se completa en el plano axiológico, o de la praxis moraly prudencial, pues medicina (id est a modo, según etimología de Isidoro de Sevilla) significa medida, esrégimen o regla de vida, dietética u ordo vitalis. Si la filosofía construyó el dualismo de lo sensible y lointeligible, la teología hizo lo propio con el espíritu y la carne, y la medicina se convirtió en una retóricadel cuerpo para un ideal ascético, ese contemptum corporis o invención del «anticuerpo» que tantoprescribió el cristianismo y fue la más honda raíz de su valoración positiva de la enfermedad.(9)

5.3. Ethos carismáticoEl tránsito del ethos hipocrático al ethos carismático en la medicina tuvo lugar históricamente por

influencia recíproca de los ideales de la cultura grecorromana y el cristianismo. Entre el mundo pagano yla nueva fe se tendió un puente estoico y pitagórico por el que pasó la cristianización del ethos médico dela Antigüedad cristalizado en el Juramento hipocrático. La ética de la filantropía, como la figura delmédico filántropo plenus misericordiae et humanitatis, se ecumeniza y sublimiza con la agapética cristia-na, la caridad sobre la base de la hermandad de todos los hombres, concretada en medicina mesiánica.

Desde un principio incorporó el cristianismo a la obra evangélica la praxis médica, consciente delvalor de la actividad terapéutica como servicio (therapeuein) y como símbolo de la Redención por mediode la gracia. El ethos médico carismático, el carisma de la curación o la fe que cura fue práctica mesiánicaluego asumida en el rol sacerdotal. El motivo del Christus Medicus campea en la literatura patrísticagriega y latina, constituyendo una suerte de subparadigma médico-mesiánico. El monaquismo tanto deOriente como de Occidente adoptó el canon hipocrático para la conducta del sacerdote, «médico delalma», como lo expresa una carta que en el siglo IV escribió San Jerónimo a un presbítero, indicándolesu deber de visitar a los enfermos guardando los preceptos y el decoro que Hipócrates imponía a losmédicos. A partir del siglo XII, cuando la medicina deja de ser predominante mester de clerecía, esteethos filantrópico-carismático se debilita con el creciente ejercicio lucrativo y la discriminación estamentalde la asistencia médica.(10)

La ética médica escolástica elabora reglas deontológicas conforme a la moral cristiana, cuyasfuentes son los tratadistas médicos (el salernitano Arquimateo, el escolástico Arnau de Vilanova), lalegislación civil (ley visigoda, ordenanzas de Federico II), el derecho canónico y la literatura teológico-moral. El influyente canonista Navarro, del siglo XVI, recoge buena parte de esas fuentes Bajomedievalespara la ética médica. En general, los deberes del médico son de tres órdenes: a) obligación moral deasistencia gratuita a los pobres y regulación de honorarios; b) compromiso de atender las necesidadesreligiosas del paciente (confesión, unción sacramental, preceptos de ayuno y abstinencia); c) responsa-bilidades civiles de competencia y diligencia, sancionadas por la legislación del ejercicio profesional.(11)

También convive en el Medioevo una ética prudencial o etiqueta, más atenta a los interesesprofesionales que a motivos altruistas, lindante con una suerte de picaresca sobre el mundo de lamedicina y sus temas de siempre, como el poder terapéutico, los honorarios, los requerimientos espiri-tuales de los pacientes, etc. Por último deviene costumbrismo la sátira médica, que cuenta entre sus

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principales blancos la impostación doctoral del médico escolástico, desde la inaudita verba que denostaraJuan de Salisbury a la Invectiva de Petrarca y el popular juicio lapidario sobre las artes de Asclepio-Esculapio: latina mors cum graeco velamine.(12)

REFERENCIAS1. Cf. O. Argerami. Medicina Medieval. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas. Ediciones Quirón, La Plata 1974. Con

el paso de la práctica monástica a la teoría académica, la medicina quedó fuera del esquema de las artes liberales, el trivium(lógica, gramática y dialéctica) y el quadrivium (aritmética, geometría, música y astronomía), pugnando por ser la «octavaarte».

2. Cf. Vem L. Bullough. The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to ModernMedicine. S. Karger, Basilea 1966. La profesionalización de la medicina, según la tesis del autor, arranca de la regulación de suenseñanza y de su ejercicio, con la aparición de las facultades de medicina en las universidades y la promulgación de leyes parala licencia de médico, que lleva al desarrollo de las organizaciones profesionales, las corporaciones o gremios surgidos alcompás de la urbanización.

3. La enseñanza era puramente teórica en las facultades de medicina Bajomedievales, pero clínicos como los citados introducenel género consiliar en el relato patográfico, que intenta conciliar el método deductivo y el empírico distinguiendo entre morbusy aegritudo, la enfermedad específica y la individual. Véase J. A. Mainetti «Introducción», en O. Argerami Medicina Medieval,op. cit., pp. 3-8.

4. El surgimiento de la medicina sanitaria data de esos años de la peste, cuando se registra la aparición de médicos municipalesy comités de salud pública pagados por el erario en las ciudades italianas. Como se ve, la Edad Media contribuyó significativamenteal desarrollo de la ética hipocrática a través de las instituciones médicas inspiradas por el cristianismo: «Esencialmente, lacreación de la licencia médica, las facultades de medicina y la organización profesional fue la formación del profesionalismomédico en un sentido en el cual está todavía hoy presente. El reconocimiento de la potencialidad de la profesión médica paraun amplio servicio público, tuvo también sus orígenes en la Edad Media», Darrell W. Amundsen, «Medical Ethics, History ofMedieval Europe», en Encyclopedia of Bioethics, 3, 950.

5. Algunos historiadores, como Harnack, han sostenido la tesis del carácter apologético, amén de soteriológico, de la atribuciónmédica del cristianismo, como contrapartida al culto de Esculapio, tan popular en la Antigüedad que habría constituido unaamenaza para aquél. Véase al respecto S. Sapinsanti L’AlleanzaTerapeutica. Le Dimensioni della Salute, op. cit., pp. 63-68:Christus medicus: le implicazioni etiche di un tema teológico.

6. La metáfora del «cuerpo místico»’ utilizada por San Pablo para caracterizar a la comunidad cristiana marca la diferencia de éstacon el cuerpo político pagano, según la metáfora del macromicrocosmos. En nuestro estudio «La medicalización del lenguaje»registramos sugestivos ejemplos histórico-médicos de metáforas que correlacionan las representaciones del cuerpo biológico yel cuerpo social. Véase más adelante cómo la fisiología de Harvey y el Leviatan de Hobbes constituyen un primer modelo defuncionamiento económico, la teoría de la «circulación» monetaria de la escuela mercantilista del siglo XVII.

7. Cf. San Juan 9, 1-3 el episodio del ciego de nacimiento y las palabras de Jesús inquirido por sus discípulos sobre si el enfermoo sus padres habían pecado: «Ni él ni sus padres han pecado, pero es así para que las obras de Dios sean en él manifiestas».Tal es la perspectiva mesiánica sobre la enfermedad, distinta de la religiosidad sacerdotal (la enfermedad es impureza, elenfermo segregado, el tratamiento purificación) y de la profética (pecado-castigo-conversión, siguiendo el anterior esquema),ambas comunes en el mundo bíblico y fuera de éste (véase S. Spinsanti L’Alleanza Terapeutica, op. cit., p. 73). Sobre laposterior elaboración del sentido de la enfermedad en la teología cristiana y su interpretación «psicosomática», véase P. LaínEntralgo, Enfermedad y Pecado, Toray, Barcelona 1961.

8. Sobre el modelo médico-sacerdotal valgan como formulación las palabras de Basilio de Cesárea a su médico Eustacio (S. IVd.C.): «En tí la ciencia es ambidextra, y dilatas los términos de la philantropía, no circunscribiendo a los cuerpos el beneficio delarte, sino atendiendo también a la curación de los espíritus» (Epist. 189, n° 1, cit, por P. Laín Entralgo, Enfermedad y Pecado,op. cit., p. 66). Sobre Cristo médico y paciente véase el texto escatológico de San Mateo (XXV, 39-40), en el que aquél revelaa sus discípulos que toda caridad hacia los menesterosos para él ha sido, y una regla benedictina que ordena tratar al enfermocomo al mismo Cristo. En cuanto al nuevo rol del enfermo, un testimonio literario de su rango heroico se encuentra en Lasmocedades del Cid de Guillén de Castro, con el diálogo que mantienen el caballero y el leproso, «porque al cielo caminando,/ya llorando, ya riendo/ van los unos peleando/ y los otros padeciendo» (cit. por J. M. Pemán «Médicos y poetas ante el dolory la muerte», Quirón vol. 2, N° 2, 1971, p. 90).

9. Sobre el régimen del cuerpo como régimen político-moral, un ejemplo es la siguiente explicación que de algunas enfermedadeshace Anastasio Sinaíta (Quaestio 94, cit. por P. Laín Entralgo, Enfermedad y Pecado, op. cit., p. 91): «Oye lo que Cristo dice dealgunos obesos: Este género de demonios no sale sino con la oración y el ayuno. Por tanto, si el demonio es con frecuenciaexpulsado por el ayuno, síguese de ahí que, con el permiso de Dios, puede entrar en el hombre por obra de los placeres, losdeleites, la gula y otras causas corporales». Una constante es el valor moral del tratamiento por su sentido penitencial, lametáfora de la amarga medicina y su proporcional eficacia terapéutica como disciplina espiritual.

10. Cf. L. C. Mac Kinney, «Medical Ethics and Etiquette in the Early Middle Ages: The persistance of hippocratic ideals» en C, R.Burns (ed.) Legacies in ethics and Medicine, New York, 1971, 175-203.

11. Darrel W. Amundsen, «Medical Ethics, History of Medieval Europe: Fourth to Sixteenth Century», en Encyclopedia of Bioethics,op. cit., 3, 938-950.

12. Sobre la etiqueta médica corriente en los tratados de la época, véase el siguiente capítulo.

Capítulo VI: La ética y la etiqueta

6.1. JuramentosAun cuando restringido inicialmente a una minoría médica -probablemente una secta pitagórica,

según la interpretación de Edelstein- el juramento hipocrático pasó a la posteridad como encarnación delhumanismo y el ethos médicos. Sin embargo, la revisión histórica contemporánea se ha extendido tam-bién al Medioevo, cuyo estándar ético no fue tan pretendidamente alto y homogéneo. En realidad, hastalas regulaciones de Federico II, el ejercicio profesional estuvo al margen de toda normativa legal, civil o

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penal, y acusó la influencia de la doble moral ya vigente en la Antigüedad: la ética altruista y la etiquetaestratégica.(1)

El «hipocratismo cristiano» -la conjunción de los ideales clásicos y medievales de la medicina- secondensó en la cristianización del juramento hipocrático, su revisión «de modo que un cristiano puedajurarlo», reproducido por un par de códices en forma de cruz. Una versión cristiana de las primerascenturias presenta interesantes similitudes y diferencias con la pagana: invocación a la Trinidad en lugarde las divinidades mitológicas; alianza no tan vinculante entre cofrades (expresión acaso de una menta-lidad no elitista, más acorde con el universalismo y la fraternidad cristianos); código coincidente en lasprohibiciones del aborto y la eutanasia, e igual énfasis en las cualidades morales de la decencia y laconfidencia; demanda por el honor, la clásica moral hipocrática del prestigio.(2)

Durante el Medioevo la influencia del juramento hipocrático se proyecta en diversas culturas, conlo que toma cuerpo textual el género de los juramentos, cuyo estudio comparado a partir de sus conte-nidos permite el análisis ético en aspectos tales como la teoría de la virtud, la teoría normativa de laacción y la ética deontológica profesional.(3)

El «Juramento de iniciación» de Caraka (Caraka Samhita), escrito cerca del siglo I d.C. por elmédico hindú Caraka, mantiene como el hipocrático la doble obligación maestro-discípulo y médico-paciente, acentuando en la primera la virtud de la obediencia y la abnegación en la segunda; asimismo,ratifica y precisa el ideal sacerdotal de santidad y pureza, pero no extiende el deber de asistencia aquienes están inculpados o marginados socialmente.

El Juramento de Asaph, contenido en un manucristo del siglo VI, el más antiguo de la literaturamédica hebraica, atribuido a Asaph ben Berachiach, guarda gran afinidad con el Hipocrático, si bien nohace referencia al pacto pedagógico, que sostiene sólo con Dios, el verdadero Maestro; pero en cambioostenta una depurada ética de la relación terapéutica, de la santidad de la vida y del rol sacerdotal,conjugando las virtudes de humanidad y compasión con la fe y la esperanza religiosas.

La Plegaria de Maimónides, el célebre filósofo y médico judío nacido en Córdoba el año 1135, sibien no es formalmente un juramento, recoge el contenido de los anteriores, subrayando con tonomístico el ethos hipocrático de la filantropía, el principio de beneficencia y la virtud de la compasión.

Los Juramentos de las escuelas médicas medievales de Salerno, París y Montpellier, asimilan latradición hipocrática a la disciplina académica con la reglamentación escolástica de la relación pedagógi-ca y los deberes profesionales, en el marco de las virtudes de probidad, honestidad y respeto, y losvalores de la salud y la vida. Interesante es una cláusula, en el de París, relativa a la práctica anatómicay quirúrgica.

En la modernidad continuaron los juramentos con su función de modelo y fuente para la éticamédica, prestándose a la práctica académica y a los códigos deontológicos profesionales. En la actuali-dad, después del Juramento de Ginebra, adoptado por la Asamblea General de la Asociación MédicaMundial en 1948, novedosos son el Juramento del médico soviético, impuesto por el Presidium del SovietSupremo en 1971, y los textos que ya reinscriben el Juramento hipocrático en la revolución bioética denuestros días.

6.2. ConsejosEl género consiliar es una literatura médica de la Baja Edad Media europea, una serie de «conse-

jos» que los médicos experimentados legaban para el uso de los principiantes, a modo de breves manua-les o guías de instrucción con historias clínicas ejemplificadoras. «Consilia es el plural de consilium,‘consejo’ -enseña Laín Entralgo-. Para comprender el origen de este singular género de la literaturamédica, reconstruyamos mentalmente lo que era el ejercicio de la Medicina a mediados del siglo XIII.Existían ya las primeras Universidades, con sus incipientes Facultades de Medicina, y Federico II habíadado en Sicilia (1240) su decreto estableciendo la obligatoriedad del examen para el ejercicio de laprofesión médica. Librémonos de creer, no obstante, que todos los aspirantes a la práctica profesionalhabían cursado estudios regulares. Muchos aprendían a curar enfermos como buenamente podían; y losmás afortunados, los que lograban sentarse en los bancos de un studium generale, comenzaban nopocas veces su ejercicio público sin haber visto por sí mismos un solo paciente (...) Vino así a hacersecostumbre que los prácticos avezados escribiesen en pequeñas cédulas destinadas a correr de mano enmano, los resultados de su experiencia diagnóstica y terapéutica más idóneos para mejorar el ejerciciodel posible lector. Tratábase, por tanto, de verdaderos ‘consejos’, y consilium fue la palabra con quehabitualmente empezaba su epígrafe: Consilium pro… Así nació, en el corazón del siglo XIII europeo, elgénero consiliar».(4)

El tratado De cautelis medicorum, atribuido al prominente médico escolástico catalán Arnau deVilanova (1235-1311), aunque no es uno de los consilia que éste escribiera sino más bien un compendiode textos acaso por diversos autores, refleja fielmente el espíritu consiliar respecto a las reglas de laetiqueta en la práctica médica, esa ética «prudencial» consignada en el epígrafe. En efecto, con estilo

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pintoresco se describen las maneras que debe guardar el médico junto al lecho del paciente, y enparticular las precauciones para no caer en las trampas que suelen tendérsele a fin de probar susconocimientos, como en el caso del examen de la orina o uroscopia, motivo de frecuente juego o engañoen la relación terapéutica.

Otro texto de parejo tenor, «Sobre la moral y la etiqueta de los cirujanos», se ha extraído de laCyrurgia de Henri de Mondeville (1325), célebre maestro de la escuela quirúrgica francesa Bajomedieval.(5)

Especialmente significativo resulta el pasaje sobre las recomendaciones para el cobro de honorarios y latipología de los pacientes a tal efecto, que conserva toda su frescura. Quizá convenga apuntar comocontexto las dificultades de la época para vivir del oficio quirúrgico, caído en desprestigio desde losromanos y cada vez más distanciados de la medicina durante la era cristiana. El poeta Marcial identifica-ba al cirujano con el gladiador y el enterrador, pues a veces aquél para vivir debía ocuparse en el trabajode éstos, con lo cual, añade irónicamente, «no cambia realmente de oficio». Relegada a las actividadesmecánicas en la Alta Edad Media, la cirugía figura junto a la cinegética en el catálogo de las artes deHugo de San Víctor. La historia por reivindicar la hasta entonces inferior condición social de los cirujanos,como la de los pintores y otros artistas, explota en la polémica de las artes del quattrocento italiano.

Una etiqueta médica lindante con la picaresca cuenta también abundantes testimoniosBajomedievales, principalmente sobre los motivos del lucro y la fama que illo tempore provocaran lacaída de Asclepio.(6) La humorada irreverente no perdona siquiera los deberes religiosos del médico,entre ellos la confesión sacramental, de carácter obligatorio y penalizado su incumplimiento incluso porel poder civil, como en el caso de una ordenanza de los Reyes Católicos.(7) «Puesto que la enfermedadcorporal es a veces causada por el pecado -reza una cláusula del Concilio Luterano IV, de 1215- declara-mos en el presente decreto y mandamos estrictamente que cuando los médicos del cuerpo son llamadosal lecho del enfermo, antes de todo ordenen llamar al médico de las almas, de modo que después derestaurada en ellos la salud espiritual, la aplicación de la medicina pueda ser de mayor beneficio, ya quesiendo removida la causa desaparece el efecto».(8)

6.3. RegulacionesLa partida de nacimiento de la medicina como profesión -en el sentido moderno de un grupo

ocupacional autoregulado, con facultad para determinar quién pertenece al mismo y cómo debe compor-tarse- data del año 1140, cuando Rogelio de Sicilia estableció en su reino un examen oficial obligatoriopara ejercer la medicina, que entonces ya contaba con la organización de su enseñanza en la Escuela deSalerno.(9) Tras otros ejemplos en el mismo sentido, como el de Montpellier, también prestigioso centromédico, exactamente cien años más tarde (1240) Federico II, emperador del Sacro Imperio Romano,promulga sus famosas leyes para el aprendizaje y ejercicio de la medicina en las dos Sicilias, haciendoesta vez expresa apelación a la Escuela de Salerno. Según tales regulaciones obligatorias para la prácticaprofesional, el médico debe tener diploma universitario y licencia gubernamental, cursar tres años deestudio y realizar un practicantado bajo la supervisión de un médico de experiencia, antes de ejercer enforma independiente; la ordenanza alcanza también la cirugía y la farmacéutica, autorizando en un casolas disecciones para el estudio de la Anatomía en la formación de los cirujanos, y estableciendo en el otroun incipiente control de medicamentos.

Las facultades de medicina en las universidades medievales reglamentaron una carrera con suce-sivos grados académicos -bachiller, licenciado, doctor- que valían como «licencias» o autorizaciones parael ejercicio profesional. El espíritu corporativista Bajomedieval no se manifestó, sin embargo, en unamedicina profesionalizada de tipo gremial, mientras que los colegios médicos, como es sabido, soncreaciones de la modernidad. Los médicos nunca se identificaron con los gremios existentes desde laEdad Media y que, según Max Weber, eran de dos tipos, el de mercaderes y el de artesanos (las Gildeny las Zünfte como corporaciones urbanas para la protección de los intereses laborales). Los médicostenían formación universitaria y carácter eclesiástico, por tanto poco en común con los trabajadoresmanuales y los comerciantes, con la actividad artesanal y mercantil. Justamente la salida de esta circuns-tancia resultó en la moderna colegiación, como fue el caso del Royal College of Physicians de Londres,colegio y no gremio, real y no municipal, con el que comienza otra historia de la profesión médica.(10)

REFERENCIAS1. Cf. L. C. Mc Kinney. «Medical Ethics and Etiquette in the Early Middle Ages: The Persistance of Hippocratic ldeals». en C. R.

Burns (ed.) Legacies in Ethics and Medicine, New York 1977, pp. 173-203.2. Cf. W. H. S. Jones. «From the Oath According to Hippocrates in So Far as a Christían May Swear lt», en Stanley Joel Reiser,

Arthur J. Dyck, and William J. Curran, Ethics in Medicine. Historical Perspectives and Contemporary Concerns, op. cit., p. 10,tomado de W. H. S. Jones The Doctor’s Oath: an essay in the history of medicine, Cambridge 1924.

3. Cf. entre otros estudios D. Konold, «Codes of medical ethics», en Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, I, 162-171; R.Veatch «An Ethical Analysis of Professional Codes of Ethics», idem; A, M. Rancich, R. Gelpi y J. A. Mainetti, «Los juramentos

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médicos y un antiguo ideal: la formación del médico humanista». op. cit.; A. M. Rancich y R. Gelpi, «Aspectos educativos de losjuramentos médicos», op. cit.

4. P. Laín Entralgo. La Historia Clínica. Historia y Teoría del Relato Patográfico. C.S.I.C. Madrid 1950, p. 68.5. «Henri de Mondeville on the Morals and Etiquette of Surgeons», en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and Contemporary

Concerns). op. cit., p. 15-16.6. Sobre este perenne problema ético de la medicina, el de la moralidad y el dinero, y una actualización inteligente del viejo mito,

véase Albert Jonsen, «The Fall of Asklepios: Medicine, Morality and Money», Editorial, en Plastic and Reconstructive Surgery.July 1988,147-150. Valga como botón de muestra de la picaresca médica medieval del dinero, el siguiente texto del salernitanoArquimateo: «Hay enfermos a quienes ernbriaga el veneno de la avaricia; los cuales, viendo que la naturaleza triunfa de laenfermedad sin la ayuda del médico, quitan a éste todo mérito, diciendo: ¿Qué hizo el médico? Con jarabes, unciones yfomentos, parezcamos (en tales casos) lograr la salud que da la nautraleza... diciendo luego que un nuevo ataque hubieseagravado la enfermedad, de no ser por la ayuda de la medicina, y así se atribuirá al médico lo que la naturaleza por sí misrnahizo» (Tomado de P. Laín Entralgo Historia de la Medicina, op. cit., p. 239).

7. «Antes de ir a casa del enfermo -dice otro pasaje de Arquimateo (también citado por Laín Entralgo, idem, p. 240)- pregunta simanifestó su conciencia al sacerdote, y si no lo hubiese hecho, que lo haga o que prometa hacerlo: porque si hablas de ello unavez visto el enfermo y luego de considerados los signos de la enfermedad, pensarán que hay que desesperar de la curaciónporque tú desesperas de ella»

8. Darrel W. Amundsen. «Medical Ethics, History of: Medieval Europe: Fourth to Sixteenth Century», en Encyclopedia of Bioethics,of. cit., p. 944.

9. Cf. Vem L. Bullough, The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to ModernMedicine S. Karger, Basilea, New York 1960.

10. Sobre el surgimiento de los colegios de médicos y la profesionalización de la medicina, con especial referencia al Royal Collegeof Physicians de Londres, véase D. Gracia Guillén «¿Profesión o Sacerdocio? Propuestas para un debate ético sobre la profesiónmédica». Jano, N° Extra, Oct. 1983, pp. 38-52.

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III: MODERNIDADCapítulo VII: EL ORDEN SOCIAL

7.1. Sociedad secularModerno es el período histórico en Europa y América que abarca cinco siglos y cuyo contenido

suele explanarse en otras tantas situaciones culturales sucesivas: Renacimiento, Barroco, Ilustración,Romanticismo y Positivismo. La modernidad se caracteriza por transformaciones revolucionarias así en elcampo socio-económico-político como en el científico-técnico-industrial, que aparejan la secularizaciónde la vida o distanciamiento del mundo cristiano medieval. El nuevo orden está signado por el desarrollocientífico-tecnológico y la democratización de los regímenes políticos; la racionalidad científica y la liber-tad civil son las banderas de la eticidad moderna.

El horizonte filosófico dominante no es ahora el de la Naturaleza ni el de Dios, en términos de latradición, sino el del Hombre en tanto subjetividad trascendental, cogito activo del conocimiento y agen-te moral autónomo. Frente al orden natural y al orden sobrenatural, tal como se entendían la naturalezay la divinidad, un orden inmutable y jerárquico, acabado y perfecto (ordo factus), surge un orden enconstrucción o social, un mundo por hacer (ordo faciendus). A partir del Renacimiento, la dignidad delhombre se cifra en su calidad de autor, actor y creador de un régimen libre y autónomo: frente a laheteronomía, la autonomía de la nueva razón moral.(1)

El descubrimiento trascendental (cogito sum) es el nivel de la reflexión filosófica correspondientea la razón científica y el estado libertario, a la teoría de la ciencia o epistemología y la filosofía política ensu doble tradición moderna, liberal y socialista. La conciencia es ahora conciencia de su rol constitutivo enel conocimiento, de su papel activo en la representación; la verdad no consiste ya en adaequatio sino enel poder de transformar el mundo, poder que se extiende más allá de la teoría o concepción mental aldominio de la praxis o acción política, económica y social. El hombre, maître et possesseur de la nature,se reconoce en el centro del universo, creador de la ciencia y la técnica, la historia y el arte, fundador-como Prometeo, como Fausto- de un nuevo orden, el de la razón y la voluntad humanas. La legalidad dela ciencia, de la política, de la religión y de la moral no es preciso buscarla fuera de la conciencia creadora,autofundante y autónoma.

Toda la filosofía moderna converge, pues, a la reflexión sobre la ciencia y sobre la política, las dosfuerzas mayores en la racionalización y liberación de la vida histórica. Junto a la teoría del conocimiento,que en torno a la nuova scienzia desplaza a la vieja metafísica, se abre paso con las revolucionesburguesas europeas -primero en Inglaterra (1688), luego en Francia (1789) -el pensamiento políticoacerca del «estado de naturaleza» y el contrato social, los derechos del ciudadano y la soberanía popular.

7.2. Moral críticaCon la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética y

metafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale auna moral autónoma o crítica frente a la heteronomía («fisionomía» y «teonomía») de la tradición. Ya porla vía del empirismo o ya por la del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en laimposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda decriterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a lafilosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, lafundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentacióntrascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de lostrascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori deuna voluntad buena y autónoma.(2)

La moral del sentimiento se propone independizar la moralidad de la metafísica poniendo el origende la primera en una experiencia inmediata de tipo afectivo, en un sentido o sentimiento moral. Su puntode partida es la crítica empirista del entendimiento humano, raíz común de la filosofía moral inglesa delos siglos XVII y XVIII. Hume aplica al problema moral la distinción clave de la gnoseología modernaentre cualidades primarias y secundarias en los objetos de percepción externa. Las cualidades moralesno son propiedades objetivas o reales de las cosas, sino creencias subjetivas cuyo origen es el sentimien-to. El bien y el mal, la virtud y el vicio pueden compararse con las cualidades físicas secundarias osubjetivas (color, olor, sabor, etc.). Lo propio del bien es ser amable, como del mal ser odioso; la virtud esalgo que aprobamos, el vicio algo que desaprobamos. El sentimiento moral se parece al gusto estético.(3)

Por este camino, Hume descubre la posteriormente denominada por Moore «falacia naturalista»: no esposible derivar el «debe» del «es», concluir proposiciones morales de proposiciones fácticas.(4)

La alternativa kantiana como fundamento de la moral consiste en la reflexión crítica sobre lascondiciones de posibilidad del uso práctico de la razón. Lo relevante es ahora la determinación racionalde la voluntad. Bueno o malo es un atributo que sólo conviene a la voluntad, mas no en tanto que ella

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persigue y realiza cosas o fines que serían bienes, sino cuando quiere con cierto ritmo o modo de querer.Aquello que puede querer no cuenta gran cosa; lo que cuenta es la forma de quererlo, el querer pordeber: es el giro copernicano de la razón práctica o la fundamentación trascendental de la moralidad.(5)

Frente al apriorismo ético kantiano, tan formalista y rigorista como inepto para resolver conflictosmorales concretos, se alza en Inglaterra a caballo de los siglos XVIII y XIX el utilitarismo, que respondea los ideales progresistas de la Ilustración y toma cuerpo con la revolución industrial y el mejoramientode las condiciones materiales de la existencia: la felicidad es entendida como bienestar o satisfacción denecesidades, y la vida moral es como un negocio, cálculo de intereses o aritmética de los placeres. Laracionalidad científica se aplica a la ética, en primer lugar, bajo un paradigma económico. La moral críticade la modernidad, finalmente, se reparte la herencia de la moral metafísica y la moral religiosa delpasado en la dicotomía teleológico-deontológica de la nueva ética normativa.(6)

7.3. Deóntica médicaDeóntica o deontología, teoría del deber, es el nuevo estatuto de la moral separada de la ontología

-teoría del ser-. La ética se «profesionaliza» -aparición de la ética como disciplina y como ética profesio-nal- cumpliendo una función vicariante de la metafísica y la religión en el sistema normativo de lasociedad moderna, de la cual aquella es un producto ideológico consumado por el Positivismo, para elque coinciden ciencia y moral, moral y política. Ética positiva es ciencia positiva y derecho positivo,dominio técnico y gobierno civil en pos de los valores del bienestar y la libertad de los hombres.(7)

La nuova scienzia gestiona la idea moderna de la técnica desde su proclama «saber es poder»: «laciencia no es un conocimiento especulativo, ni una opinión a sostener, es un trabajo a hacer (...) y encuanto a mí, yo trabajo para plantear, no el fundamento de una secta o de una doctrina cualquiera, sinoel de la utilidad y la potencia».(8) Tal el voluntarismo, «voluntad de poder» (Nietzsche) y «voluntad devoluntad» (Heidegger), de la ciencia moderna, con su antecedente teológico Bajomedieval, su expresiónutópica renacentista, su programa ilustrado del progreso, su coronamiento positivista: consagración dela ciencia en forma definitiva de la racionalidad humana. Nueva es la idea de la técnica sub specie bellumcontra natura, dominación de la naturaleza y producción ilimitada de posibilidades, la técnica no ya comoimitación sino como invención o «artilugio»; y otra es por tanto la ética de la técnica, la relación entre eldeber y el poder: no se trata negativamente, como para los antiguos, de lo que no debe hacerse porqueno puede hacerse, sino positivamente de lo que debe hacerse porque puede hacerse.

Junto a la racionalización científica, el otro proceso dominante en la sociedad moderna es lasecularización política gestada como «crisis de la conciencia europea» (Paul Hazard) y el conflicto entrela fe y la razón, la Iglesia y el Estado. Así como la ciencia desplaza a la metafísica quebrando la unidad delnaturalismo ético entre ser y deber ser, entre legalidad natural y norma moral, la política se emancipa dela religión en el gobierno del mundo civil, donde desde el Renacimiento (Maquiavelo) impera una racio-nalidad estratégica. La ética filosófica de los siglos XVII y XVIII asume la defensa de los derechos civiles(vida, salud, libertad, propiedad), plantea las relaciones entre el ciudadano y el estado, y establece losrequisitos de la comunidad moral y política. Desde el siglo XIX se impondrá la distinción hegeliana entreSittlichkeit y Moralität, dos formas de moralidad, pública y privada, moral social o positiva y moralindividual o autónoma.(9)

La medicina como profesión es paradigmática de la orientación científica y secular del mundomoderno, de la unidad de saber de dominio y poder político. Por un lado aquella es prototipo del ethoscientífico y tecnológico, la voluntad de potencia aplicada al mejoramiento de la vida humana tal comoDescartes la formuló en el Discurso del Método(10): actitud osada frente a la intervención terapéutica enla naturaleza, actitud esperanzada frente a la enfermedad, actitud de lucha frente a esta última comouno de los mayores cometidos de la vida social. Por otro lado, junto al prestigio del saber (universidades,academias, publicaciones) crece el ethos cívico-político de la medicina como institución social: desarrollode la Higiene, la Medicina legal y la Medicina militar, progresiva intervención del Estado en las responsa-bilidades médicas, relevante papel o estatus y rol del médico, identificado eventualmente como reforma-dor social (un Virchow, por caso).

Corolario es el surgimiento de la Deontología o Etica médica, espacio normativo intermedio entrelo privado y lo público, según ese doble juego de individuación y socialización de la moralidad, separadaésta del orden religioso y legal, volcada ahora en códigos profesionales cuyo cometido es regular lasrelaciones científicas y políticas entre los médicos, estableciendo un orden normativo que primariamentegarantice el prestigio y los intereses de la profesión.

REFERENCIAS1. Cf. José A. Mainetti. Homo Infirmus, Quirón, La Plata 1983, Cap. IV «Antropología moderna», pp. 53-94.2. Diego Gracia, «Las fundamentaciones epistemológicas», en J. Gafo (ed.) Fundamentación de la bioética y manipulación

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genética, op. cit., pp. 23-60.3. «Supongamos -dice Hume- que la belleza de un objeto depende de ciertas proporciones. Euclides habla de proporciones y

relaciones de figuras, pero no de su belleza. Y es que no podría hacerlo, puesto que la belleza no son las proporciones, que lapercepción y la inteligencia aprehenden; ella depende de su efecto sobre nosotros; depende de aquella reacción del sentimien-to en que consiste el gusto. Del mismo modo, Cicerón nos puede describir con lujo de detalles y con toda la fuerza de suoratoria la insolencia, la ira y la barbarie de Catilina-, pero el carácter culpable y la fealdad moral de Catilina no apareceránmientras no despierten en nuestro sentimiento la desaprobación, la indignación y la compasión por sus víctimas». (Investiga-ción sobre los principios de la moral, cit. por A. Vasallo, El problema moral, op. cit. p. 29).

4. Para Hume, la universalidad de los juicios morales se fundamenta en la «human nature», que no es precisamente la razón sinoun sentimiento específico de la humanidad del hombre. De aquí que el sentimiento moral de Hume, como Kant lo advirtiósagazmente, sea una especie de placer y su concepción de la vida moral una forma de utilitarismo.

5. El deber es «la necesidad de una acción por respeto a la ley», o sea el sometimiento a la norma no por los bienes que pudierareportamos (éticas materiales) sino por el respeto a sí mismo, el deber por el deber según la doble fórmula del imperativocategórico: «Obra sólo según aquella máxima de la que al mismo tiempo puedas querer que se convierta en norma universal»;«Obra de tal manera que trates siempre a la Humanidad, sea en tu persona o en la de otro, corno un fin, y que no te sirvasjamás de ella como un medio».

6. Tal la tesis de Alasdair Mc Intyre en Tras la virtud, Crítica, Barcelona 1987, p, 143: «Si el carácter deontológico de los juiciosmorales es el fantasma de los conceptos de ley divina, completamente ajenos a la metafísica de la modernidad, y si el carácterteleológico es a su vez el fantasma de unos conceptos de actividad y naturaleza humana que tampoco tienen cabida en elmundo moderno, es de esperar que se susciten continuos problemas de entendimiento o de asignación de un régimeninteligible a los juicios morales, refractarios a las soluciones filosóficas».

7. El optimismo positivista en la coincidencia entre ciencia y moral se enfrentará en nuestro tiempo al desafío de la crisis ecológicay nuclear de la civilización científico-tecnológica, y la necesidad de una nueva fundamentación de las relaciones entre ciencia yética, removiéndose los presupuestos de la modernidad respecto del carácter valorativamente neutro de la primera, y lacondición subjetivista, emotivista o pre-racional de la segunda. Sobre este planteamiento en relación con la Bioética, véase milibro La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, Quirón, La Plata 1988.

8. A esta declaración prograrnática de F. Bacon en el prefacio del Novum Organum hace pendam la otra también célebre deDescartes en la sexta y última parte -«Qué cosas se requieren para adelantar más en el conocimiento de la naturaleza»- delDiscurso del Método, transcripta en nota 10.

9. La teoría del derecho natural tiene todavía ecos morales en las revoluciones francesa y americana, por ejemplo en el tema delos derechos del hombre, pero el jusnaturalismo va perdiendo vigencia frente al avance del derecho positivo y la consiguientebipartición del espacio normativo en un ámbito público, moralmente neutro, y otro privado, de libertad de conciencia.

10. «En lugar de esta filosofía especulativa que se enseña en las escuelas se puede encontrar una filosofía práctica mediante lacual, conociendo la fuerza y las acciones del fuego, del agua, del aire, de los astros, de los cielos y de todos los restantescuerpos que nos rodean, tan claramente como conocemos los diferentes oficios de nuestros artesanos, podríamos emplearlasde igual manera en todos los usos de que son capaces, y de este modo hacernos como señores y poseedores de la naturaleza.Todo lo cual, no sólo es apetecible para la invención de una infinidad de artificios que harían que se gozase sin trabajo algunode los frutos de la tierra y de todas las comodidades que en ella se encuentran, sino muy principalmente para la conservaciónde la salud, que es sin duda el primer bien y el fundamento de todos los demás bienes de esta vida; porque el espíritu mismode tal modo depende del temperamento y de la disposición de los órganos del cuerpo que si es posible hallar algún medio paraque los hombres sean más sabios y más hábiles que hasta aquí lo han sido, creo que hay que buscarlo en la Medicina. Ciertoes que la que hoy se usa contiene pocas cosas de tan notable utilidad; y aseguro, sin que esto sea deseo de despreciarla, queno hay nadie, ni aún los que la ejercen, que no confiese que lo que de ella se sabe casi es nada en comparación de lo quequeda por saber, y que podríamos libramos de una infinidad de enfermedades del cuerpo y del espíritu, y acaso de lasflaquezas de la vejez, si tuviéramos conocimiento bastante de sus causas y de los remedios de que nos ha provisto lanaturaleza».

Capítulo VIII: LA MEDICINA MODERNA

8.1. Nacimiento de la profesión médicaLa profesionalización de la medicina se inició en la Europa bajomedieval con los requisitos acadé-

micos y legales para su ejercicio, esto es la aparición de las facultades de medicina y las «licenciaturas»académicas o licencias estatales. El de professio médica significa un nuevo estatuto científico y socialrespecto de la tékhne iatriké hipocrática y el ars medica latina.

De las tres notas que, según vimos, definen el concepto griego de tékhne -saber racional, hábitoo tenencia y producción- la Antigüedad acentuó la primera de ellas, el Medioevo la segunda y la Moder-nidad la tercera. Aristóteles ubicó a la tékhne entre los grados del saber, privilegiando la contemplaciónsobre la acción y legitimando el prejuicio de la sociedad esclavista contra el trabajo manual, que implicaactividades corporales de naturaleza mecánica, servil y amoral. Durante la Edad Media se dividieron lastécnicas como disciplinas del cuerpo y del alma, en artes serviles y liberales o manuales y mentales,agrupadas estas últimas en el trivium y el quadrivium, donde faltaban las técnicas según el conceptomoderno de saber productivo, pues se trata de «ciencias» en el sentido propio del vocablo. El menospre-cio del cuerpo se extendió a las artes y oficios que le utilizan y como él están servilmente por debajo delalma.(1)

La dicotomía corporal -intelectual en la cultura, y su realización social como división del trabajo,tuvo honda y larga incidencia en la historia de la medicina y particularmente de la cirugía, el ejercicio dela mano por antonomasia. Cuando se produce el ingreso de la Medicina a la Universidad, aquélla tieneque legitimar su condición liberal, demostrar a la vez su estatuto científico y relevancia social, puesto queno figuraba entre las siete artes así consagradas como liberales. Es el motivo que epiloga con la célebre

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«disputa de las artes» en el quattrocento italiano, polémica sobre las respectivas dignidades entre losmédicos y los abogados, como entre los pintores y los poetas. Desde el contexto sociológico y lospresupuestos intelectuales de la argumentación se perfila el cambio moderno de perspectiva que defineel estatuto científico y político de la medicina como profesión.(2) En el prólogo de su Fabrica (1543),Vesalio ya ha superado esa vieja historia reconciliando en la Anatomía la estética y la sociología delcuerpo, el conocimiento sensible y el trabajo manual. Un siglo después Ramazzini, convencido de laeficacia de las artes mecánicas para el progreso de la civilización, destaca la importancia política de lamedicina.(3)

El nacimiento de la profesión médica se resume en el nacimiento de la clínica, conjunción del sabercientífico y la institución social o asistencial de la medicina moderna. La historia de la clínica -que, comola estudiara Foucault, fue un cambio revolucionario en la medicina europea del siglo XVII- se remonta unsiglo atrás a las lecciones en Padova de Giambattista da Monte ante la cabecera de los enfermos, y de esauniversidad marcadamente liberal y judía pasó la mentalidad clínica a la protestante Universidad Holan-desa de Leyden, donde descolló el gran maestro Booerhave y desde donde se difundió el saber clínicopor toda Europa. Los presupuestos intelectuales de la transformación clínica de la medicina son la nuevaidea de la ciencia y la nueva idea de la naturaleza, ambas ejemplificadas en Sydenham, autor del para-digma moderno de la especie morbosa: empirismo y método inductivo frente a la concepción apriorísticade la ciencia (Non datur scientia de individuo) y el realismo nosológico, modelo mecanicista de la natura-leza como superación del dualismo natura-contranatura, salud y enfermedad.(4) Por otra parte, según haseñalado Gracia Guillén, un presupuesto ideológico del desarrollo de la clínica puede verse en sus relacio-nes con la difusión del protestantismo, el espíritu puritano y burgués.(5)

8.2. Paradigma médico-políticoA partir de la clínica como lugar de la ciencia, la docencia y la asistencia médicas, la medicina se

transforma en disciplina política de salud pública y un orden médico se constituye en el sistema norma-tivo más influyente de la sociedad moderna.

El De morbis artificum (1700) de Ramazzini puede considerarse partida de nacimiento de la medi-cina social o la política médica que irá diversificándose en medicina preventiva desde la vacunaciónantivariólica (Jenner, 1798), medicina legal con el auge del poder civil (P. Zacchia, Questiones medico-legales, 1621-1635), higiene social como medicina de Estado (el System de J. P. Frank, 1779-1789),higiene y economía política (M. Pettenkofer, Sobre el valor de la salud para una ciudad, 1873), sanidadcientífica con la estadística y la epidemiología. Un doble juego político de control social acrecienta elpoder médico durante los siglos XVIII y XIX. De una parte la medicina por interés del estado en la saludpública, como es el caso de la «política médica» de J. P. Frank, magna expresión del despotismo ilustra-do. De otra parte el movimiento social por los derechos humanos, incluido el derecho a la salud, que seinicia con la revolución francesa. Ambos fenómenos determinan cambios significativos en el ethos hipocráticoy carismático tradicionales de la medicina: en un caso la prevalencia del interés social o del estado sobreel individual del enfermo; en el otro la concepción de la asistencia médica no sólo como caridad sino entérminos de obligaciones y derechos.(6)

Con estos cambios entre otros, desde fines del siglo XVIII se constituye el orden médico y lamedicina como disciplina normativa, que «normaliza» la vida humana rivalizando con la religión y elderecho, erigiéndose en el «tercer poder» como Kant lo advirtió sagazmente.(7) La ciencia en general, yla medicina en particular, acrecientan su papel para la remodelación de la sociedad durante el siglo XIX.El poder científico y social del médico se acompaña de una elevada conciencia profesional, encarnacióndel héroe sabio y virtuoso.(8) Toda la tradición moderna del medicus politicus, de la política como «medi-cina en grande» y la praxis médica como reformadora social, confluye en la construcción del paradigmamédico-político según sus tres sabidos momentos argumentales: ontológico, gnoseológico y axiológico.El concepto de corpus politicus es clave en la filosofía política moderna («Body politics» o Leviatan deHobbes) y preside la somatología científica, por ejemplo la fisiología mecanicista de Harvey (la circulaciónsanguínea, a su vez, modelo de funcionamiento económico) y la anatomía general de Bichat (el «tejidosocial» o la «república celular» de Virchow). El par salud-enfermedad define la organización-desorgani-zación de la sociedad, tanto el orden como el desorden estructural del sistema según una iatrogenealogíadel cuerpo.

El modelo clínico es el método-puente entre las ciencias sociales y físicas, y constituye el ideal dehacer de la política y toda praxis social una ciencia universal y objetiva como la medicina.(9) La clínicaconstruye socialmente al enfermo, cuya aparición como sujeto es producto de la clasificación yreordenarniento de las enfermedades, que le dan a aquél una nueva forma de vida y un nuevo estatussocial.

La jurisdicción terapéutica se extiende a la sociedad normalizada por los valores utilitarios delbienestar y la salud, el mismo gobierno o régimen vale para el cuerpo biológico y el político, la medicina

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reemplaza a la religión como control social a través de la regulación de los cuerpos, la medicalización oiatrogénesis somática.

8.3. Ethos profesionalJunto al orden médico se desarrolla la conciencia y la autoridad morales de la medicina; el naci-

miento de la profesión es también el de la deontología y la aparición terminológica y conceptual de la«ética médica». La deontología consagra un ethos profesional con criterios propios respecto de la moralcomún, la religión y la ley. Ella ocupa el espacio normativo que dejan la secularización y la legalización dela medicina, representa un intersticio entre la moral privada y la pública: una ética crítica, no religiosa, deorientación profesional, atenta a la definición del rol y el ethos médicos, una moral de predominanteautoridad científica y política.

La literatura deontológica, si bien cuenta una larga tradición desde el Corpus Hippocraticum,aparece modernamente en tratados especiales con la característica del medicus politicus, título de losprimeros tratados deontológicos, como el de Rodrigo de Castro (1546-1627), prominente médico judíoportugués, el de Johannes Bahn de Leipzig (1640-1718), y el de Friedrich Hoffmann de Leyden (1738).Este último, a juicio de Albert R. Jonsen, prefigura por su forma codificada y su contenido atento a latriple responsabilidad clínica, legal y sanitaria, la Medical Ethics de Percival.(10)

Esta línea del medicus politicus se continúa durante la Ilustración en dos autores, uno norteame-ricano y el otro inglés, antecedentes inmediatos del libro de Percival: Samuel Bard (1742-1821), deColumbia, Discourse on the Duties of a Physician, y John Gregory (1724-1773), de Edinburgo, Lectureson the Duties and Qualifications of a Physician.(11) Ambos autores elaboran la teoría de los deberesprofesionales bajo la influencia de la ética filosófica del siglo XVIII, en particular la de los grandesfilósofos morales escoceses, el intuicionismo del sentido común según Francis Hutcheson y David Hume.En el ensayo de Bard hay un primer intento por fundamentar la deontología en una filosofía moraluniversal, un sistema filosófico moral no religioso ni hipocrático. El médico ya es caracterizado comogentleman, hombre virtuoso que actúa conforme «al deber y la benevolencia», dos principios moralestomados de Hutcheson. También Gregory expone las cualidades morales del médico, influido por Humeen los conceptos de «simpatía» y el deber de curar. «La ética médica de Gregory nos aporta todos loselementos del modelo de beneficencia. Primero define el fin u objetivo moral de la medicina y la forma enque el principio de beneficencia se adapta a la práctica clínica por medio de la simpatía. Esboza lasobligaciones generales por este principio, como la confidencialidad y la veracidad con el enfermo termi-nal. Por último, insiste en la importancia de las virtudes imprescindibles para el cumplimiento rutinario yhumano de los deberes del médico».(12)

REFERENCIAS1. Cf. Emilio Estiú, «La concepción del cuerpo en la teoría de los pintores renacentistas», en Quirón, vol. VII, 2, La Plata 1976. En

los artistas del Renacimiento, por sus luchas para conquistar el puesto de la pintura entre las artes liberales, hubo un cambiode perspectiva pero no ruptura con el pensamiento tradicional: «admitieron la excelencia del cuerpo humano como objeto deconsideración y estudio -era el más perfecto y artificioso de los creados por Dios- y negaron su valor como sujeto actuante».(pág. 72).

2. Cf. José A. Mainetti, «Introducción», en Omar Argerami, La disputa de las artes en el humanismo italiano, Cuadernos delInstituto de Humanidades Médicas, N° 4, Ed. Quirón, La Plata 1975. Esta riquísima polémica entre médicos y abogados en elumbral de la rnodemidad, contiene gerrninalmente los elementos ideológicos del paradigma que hará de la medicina el «tercerpoder» normativo junto a la religión y el derecho: por su objeto, su método y su fin, aquélla aventaja a éstos en la considera-ción de la mentalidad moderna.

3. Cf. B. Farrington, Mano y Cerebro en la Grecia Antigua, op. cit., sobre las relevantes figuras de Vesalio y Ramazzini cornodióscuros de la medicina moderna, en su línea científica y política, respectivamente.

4. Cf. D. Gracia, «El nacimiento de la clínica y el nuevo orden de la relación médico-enfermo», en Cuadernos Hispanoamericanos446-47, y J. A. Mainetti, La crisis de la razón médica (Cap. «La crisis de la razón clínica»), Quirón, La Plata 1988. Sobre la ideamecanicista del cuerpo y su influencia en la patología general como rompimiento con el clásico carácter contranatura de laenfermedad, véase el siguiente texto de Descartes a propósito de los hidrópicos que tienen deseo de beber y bebiendo seperjudican: «Se dirá quizás que la causa de que ellos se engañen es su naturaleza corrompida; pero eso no quita la dificultad,porque un hombre enfermo no es menos verdaderamente la creatura de Dios que un hombre que está en plena salud (...)como un reloj compuesto de ruedas y contrapesos no observa menos exactamente todas las leyes de la naturaleza cuando estámal hecho y no señala bien las horas, que cuando satisface enteramente al deseo del obrero (...). Del mismo modo si consideroel cuerpo del hombre como una máquina así construida sería tan natural a ese cuerpo, estando por ejemplo hidrópico, sufrir lasequedad de garganta, que tiene costumbre de significar al espíritu el sentimiento de la sed, y de estar dispuesto por esasequedad a mover sus nervios y sus otras partes del modo requerido para beber, y así aumentar su mal y dañarse a sí mismo,como le es natural cuando no tiene ninguna indisposición ser movido a beber para su utilidad y por una semejante sequedadde garganta». Descartes Meditationes de Prima Philosophia, J. Vrin, París 1960. Med. VI, pp. 81-82 (traducción mía).

5. D. Gracia. Ibidem: Sin duda, la excepción relevante a esta regla de la mentalidad clínica asociada al calvinismo, es la escuelade Viena.

6. Cf. L. Mc Cullough, «Medical Ethics, History of: Modern Period in Europe and the Americas», en Encyclopedia of Bioethics, op.cit., 3, 952-954.

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7. «Según la razón (es decir objetivamente), los motivos de que podría usar el gobierno para su fin (tener influencia sobre elpueblo), se agruparían de la manera siguiente: ante todo el bien eterno de cada uno, después su bien social, como miembrode la sociedad, en fin el bien corporal (vivir largo tiempo y gozar de buena salud) (...). Según la razón se presentaría pues elorden ordinariamente adoptado por las Facultades superiores; a saber la de Teología en primer término, la de Derecho luego,y por último la Facultad de Medicina. Al contrario, según el instinto natural, el médico tendría para el hombre la mayorimportancia, porque él le conserva la vida; después vendría en primerísirno lugar el jurista, que promete asegurarle sus bienescontingentes, y sólo en último lugar (aún cuando se está casi en artículo de muerte), se iría a buscar al sacerdote, bien que setrata de la felicidad eterna; porque éste mismo, a pesar de que alquila la dicha de la vida futura, desea ardientemente, puestoque nada percibe de tal dicha, conservarse siempre un poco más todavía en este valle de miseria». E. Kant Les conflit desFacultés, Vrin, París 1955, p. 19 (trad. mía).

8. Cf. José Luis Peset. Prólogo, en Raquel Alvarez Peláez y Rafael Huertas García-Alejo ¿Criminales o Locos?, C.S.I.C. de España,Madrid 1987. Subraya el autor los dos aportes fundamentales que el médico hace en el ochocientos a la ciencia penal, su sabery su moral, poniendo de ejemplo literario al protagonista de la obra de Ibsen El enemigo del pueblo, modelo de virtud yconocimiento.

9. Véase el brillante ensayo de Chesterton «El error clínico», en su libro Lo que está mal en el mundo, y de Thomas A. Sebeccky Jean Urniker Sebeck, Sherlock Holmes y Charles S. Peirce, El método de la investigación (ed. cast.) Paidós, Buenos Aires1987.

10. A. R. Jonsen. «Medical Ethics, History: Western Europe in the Seventeenth Century», en W. Reich (ed.) Encyclopedia ofBioethics, vol. 3 The Free Press, New York 1978.

11. Lawrence B. McCullough. «Medical Ethics, History of: Britain and the United States in the Eighteenth Century» en Encyclopediaof Bioethics, 3, 957-962.

12. Tom L. Beauchamp y Lawrence B. McCullough Etica Médica. Las responsabilidades morales de los médicos (trad. esp.) Labor,Barcelona 1987, p. 37. Vale la pena transcribir un pasaje de Hume que citan los autores: «Si yo estuviese presente encualquiera de las más terribles operaciones quirúrgicas, la preparación de los instrumentos, la colocación de las vendas pororden, el calentamiento de los hierros y todos los signos de preocupación en el paciente y los ayudantes, ejercerían un granefecto sobre mi mente, y excitarían los más fuertes sentimientos de piedad y terror» (p. 35).

Capítulo IX: LA DEONTOLOGÍA PROFESIONAL

9.1. TratadosPercival’s Medical Ethics (1) es la obra fundacional de la deontología médica stricto sensu. Fue

redactada en 1792 como reglamento para el Manchester Royal Infirmary, y publicada en 1805, inscri-biéndose en una viva polémica del ambiente médico de la época. El libro hizo fortuna como autoridadindiscutida en la materia y sirvió de modelo al código de la AMA en 1847. Su comentario tiene especialinterés por ser el origen del «orden médico», un primer cuerpo normativo de la conducta profesional,expresión de la ideología médica moderna que fundamenta la misma noción de deontología. Recogemosnoticia biográfica de Percival, descripción del tratado e interpretación del mismo.

Thomas Percival (1740-1804), nacido en Warrington, Lecanshire, estudió Medicina en Edimburgo,se graduó en Leyden y se estableció en Manchester, ciudad protagonista de la primera revolución indus-trial. Allí se destacó como clínico (es el introductor del aceite de hígado de bacalao), organizador hospi-talario, sanitarista e ideólogo ilustrado, fundador o normalizador de un colegio profesional que agrupa amédicos, cirujanos y farmacéuticos, hasta entonces rivales.

El libro consta de cuatro capítulos que tratan respectivamente de la conducta profesional en loshospitales, en la práctica privada, en la relación con los farmacéuticos y en las obligaciones legales. Asíse constituyen las cuatro dimensiones canónicas de la deontología médica -el rol profesional, la relaciónterapéutica, la relación entre los colegas y la relación con el Estado, perfilándose los criterios de morali-dad para cada una de ellas, esto es, la correspondiente teoría de la virtud y teoría normativa de loscódigos profesionales: la figura del doctor como gentleman, el paternalismo médico-paciente, el «espritde corps» o solidaridad profesional, y el servicio a los poderes públicos. La imagen que el médico se debea sí mismo como «caballero» (como tal un prudente equilibrio de delicadeza y firmeza, condescendenciay autoridad) se refleja en las otras tres relaciones que aquel mantiene. En la conmovedora carta quePercival dirige a su hijo dedicándole la publicación del libro, está condensado este ideario del gentleman.

El código de Percival cumplió una función normalizadora del ejercicio profesional, desarrollandopautas de conducta que garantizan la calidad y la dignidad de la praxis médica, afirmando tanto el ethoscomo la etiqueta hipocráticas. Pero como lo ha señalado el autorizado estudio de Berlant sobre el proce-so de institucionalización del ejercico médico en Inglaterra y los Estados Unidos, el orden profesional vade la mano con la monopolización, es decir el dominio de un mercado por un determinado grupo social.(2)

La ética que Percival produce en nombre del cuerpo médico es vista como una respuesta al liberalismo deAdam Smith, para quien el monopolio corporativo era injustificable y cualquiera podría ejercer la medici-na, argumento políticamente dirigido entonces contra las prerrogativas monopolísticas del poderosoRoyal College of Physicians. La estrategia deontológica consistió en marcar la diferencia de la profesiónmédica, por sus intereses e ideales sustraída a los principios del comercio y el libre mercado, con lo cualse evita la competencia interna y se refuerza la estructura monopolística de la medicina, dotándola de uninsuperable instrumento de integración profesional. Por otra parte, como lo ha revelado el análisis deGracia sobre la moralidad subyacente al código de Percival, éste es el manifiesto de la moderna «ética de

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la profesión» frente a la medieval «ética de la intención», la moral del trabajo y el deber profesional quesegún la tesis de Max Weber consagra la relación entre protestantismo y capitalismo.(3)

Quizás un juicio final sobre la Medical Ethics de Percival deba hacerse desde la propia perspectivateórica de la deontología, con sus posibilidades y limitaciones, pues ella no es una moral en el acabadosentido del término, sino más bien un estatuto técnico-pragmático de la conducta profesional, que valoraa esta última predominantemente desde una racionalidad estratégica, de autodefensa y utilitaria.(4)

9.2 CódigosEl manual de Percival preparó el camino para la institucionalización de los códigos deontológicos,

las reglamentaciones profesionales del comportamiento médico. El primer código oficial data de 1847 ypertenece a la American Medical Association, fundada en 1846 y desde su reunión constitutiva interesadaen regular la enseñanza y ejercicio de la medicina académica, separándola de la medicina marginal, queentonces proliferaba en diversidad de sectas curativas y bajo la presión del contestatario «Popular HealthMovement», cuya proclama era «Every man his own doctor».(5) El código ético emergente de la sociedadmédica responde a esa situación desestabilizadora y de concurrencia por parte de homeópatas,quiroprácticos y otros curadores: cumple así una función organizadora de la profesión médica, acreditan-do las normas del ejercicio «regular» frente a los «irregulares».

Respecto de su contenido, este código de 1847 que permanecerá como prototipo, se subdivide entres partes: la de los deberes de los médicos hacia sus pacientes y las obligaciones de éstos haciaaquellos; la de los deberes de los médicos hacia los otros y hacia la profesión; la de los deberes de laprofesión hacia el público y viceversa. La base normativa del código americano es la misma de Percival,pero más estricta que ésta en punto a honorarios, consultas y secreto, conforme al propósito de fijarpautas de práctica médica que restauraran la confianza del público hacia la profesión, circunstancialmen-te en crisis. El estatuto de la deontología como conjunto de deberes y derechos en un cuerpo normativointermedio entre los individuos y el Estado, aparece claramente en la Introducción del código.(6)

El código americano, varias veces reformulado, inspiró muchos códigos nacionales, establecidosoficialmente por los gobiernos y sus colegios médicos para reglamentar la profesión. En 1948 se consti-tuye la Asociación Médica Mundial, que al año siguiente adopta el Código Internacional de Etica Médica,un sobrio documento que intenta resumir los principios más importantes de la ética médica, abandonan-do las precedentes detalladas indicaciones de la etiqueta en la relación terapéutica y con los colegas,cifrando en la «regla de oro» («Hacer a otro lo que se querría se hiciese a uno mismo») el comportamien-to médico.(7)

Más allá de las críticas actualmente dirigidas a la ideología liberal de la deontología expresada enlos códigos de ética médica(8), queda la necesidad y la tarea de reformular éstos a la luz del nuevopeldaño moral que implica la bioética respecto del inveterado individualismo y paternalismo hipocráticos.

9.3. DeclaracionesA partir de la Segunda Guerra Mundial se produce una serie de documentos deontológicos que,

bajo el título genérico de Declaraciones internacionales, van dando nuevo perfil a la ética médica, por lassiguientes razones reflejadas en los respectivos contenidos.

1. Universalización o internacionalización de la medicina, expresada en la constitución de la Orga-nización Mundial de la Salud, organismo de las Naciones Unidas, (OMS, 1946), y la Asociación MédicaMundial (1948), que produce el ya citado Código Internacional de Etica Médica (1949), la Declaración deGinebra (Asamblea General de la W.M.A. en 1948, revisada en 1968), y la mayor parte de las siguientes.

2. Compromiso político de la medicina y presión del Estado sobre los médicos, cuya trágica reali-dad en la Alemania nazi llevó a los juicios de Nuremberg (1947) y su código de diez pautas a las que losmédicos deben ajustarse para llevar a cabo experimentos en sujetos humanos. La normativa de lainvestigación biomédica se continúa con la Declaración de Helsinki (1964, revisada en 1975), y la Decla-ración de Tokio (1975) protege a los médicos contra el empleo de la tortura y otros castigos o tratamien-tos inhumanos o degradantes.

3. Tecnificación-especialización de la medicina y emergencia de nuevos problemas morales, comola Declaración de Sidney (1968) sobre definición de muerte y la Declaración de Hawai (1977) sobre lapsiquiatría.

4. Secularización de la moral civil y el debate público sobre los temas del aborto y la eutanasia,como la Declaración de Oslo (1970) reglamentando el aborto terapéutico.

5. Introducción de la autonomía del enfermo como agente moral, objetivada en los diversosestatutos de los derechos del paciente.

Las precedentes Declaraciones Internacionales han ido ampliando el marco tradicional de la deon-

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tología médica hasta nuestros días, cuando un nuevo punto de vista moral se alcanza con la bioética,cuyo desarrollo parece marcado por la praxis de una «ética en comisión», que elabora las normas en laperspectiva multidisciplinaria y pluralista de la sociedad en su conjunto. Este es el desafío al que seenfrenta la deontología, el de producir una ética médica original, no ya externa o prestada por la moralcomún, la religión o el derecho, sino trabajada internamente como laboratorio social.(9)

REFERENCIAS1. Thomas Percival, Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and

Surgeons, London 1803. Edición original de 1927 by The Wlliams and Wilkins Co., reeditada en 1975 por Robert. E. KriegerPub. Co., Huntington, New York 1975, con introducción histórica de C. R. Burns sobre la figura de Percival, y material suple-mentario.

2. Jeffrey Lionel Berlant, Profession and Monopoly: A Study of Medicine in the United States and Great Britain, Berkeley. LosAngeles-Londres: Univ. of Califomia Press 1975.

3. Diego Gracia Guillén, «El orden médico. La ética médica de Thomas Percival». Asclepio 35, 1983; 227-255. Del mismo autor,véase también «El nacimiento de la clínica y el nuevo orden de la relación médico-enfermo», op. cit.

4. Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti, «Los comités hospitalarios de ética», Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana,Número especial dedicado a la Bioética, diciembre 1989.

5. Cf. S. Spinsanti, «Vita Física», en Corso di Morale, op. cit., p. 147 acerca del «Popular Health Movement» y algunas referenciasbibliográficas sobre el mismo.

6. «Medical Ethics, as a branch of general ethics, rnust rest on the basis of religión and morality. They comprise not only theduties, but, also, the rights of a physician: and, in this sense, they are identical with Medical Deontology - a terrn introduced bya late writer, who has taken the most comprehensive view of the subject».

7. Cf. Donal Konold, «Codes of Medical Ethics», in Encyclopedia of Bioethics, op. cit., I, 162,171.8. Véase Spinsanti, cit. supra, «Oltre la deontología professionale», 150-153.9. Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti. «Los comités hospitalarios de ética», op. cit.

Conclusión: LA ÉTICA MEDICA ANTE EL DESAFÍO BIOÉTICOAl cabo del recorrido historiográfico por la ética médica topamos con la actualidad de la bioética,

disciplina que plantea a la medicina un nuevo peldaño moral. Teminológicamente hija de Bios y Ethiké,conceptualmente síntesis de ciencia y conciencia, la bioética es por definición «el estudio de la conductahumana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en la medida que dicha conductaes examinada a la luz de los principios y valores morales» (Encyclopedia of Bioethics). La extensión ycomprensión del concepto bioético va pues más allá de la ética médica tradicional, inscribiéndose en lacrisis bioética de la era tecnológica, crisis vital y moral que reconoce tres razones principales y determinaotros tantos criterios médicos innovadores: a) la catástrofe ecológica y la «medicina de la alianza»; b) larevolución biológica y la «medicina del deseo»; e) la medicalización de la vida y «la medicina del poder»Tres clásicas figuras -la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock- componen elquimérico rostro de la ética biomédica.

La ética médica histórica, constituida como deontología profesional durante el siglo XIX, se basóen dos premisas hoy cuestionadas: que la medicina en tanto ciencia es valorativarnente neutra, y que eldeber ser del médico lo impone una moral común de orden a la vez religioso, civil y jurídico. La crisisbioética viene a demostrar justamente lo contrario: la ciencia, y la médica muy en especial, es normativay cada vez está más complicada con valores; la ética por su parte no tiene un fundamento uno y último,debe aceptarse consecuentemente el pluralismo moral. Corolario, en los países avanzados que hanpuesto en marcha la revolución bioétíca, el cuerpo normativo cerrado o profesional de la ética médica seha vuelto poroso a la opinión pública razonable, tachado de elitismo por parte de una tendencia igualitariay relativista.

Seguramente tendrá, entonces, la ética médica que evitar dos extremos, como el Caribdis y elEscila. Por un lado la exclusiva moral del código, de los médicos y para los médicos, cuyos deberessuelen convertirse en derechos, apelando al privilegio terapéutico, para violentar las normas éticas co-munes en la sociedad. Por el otro lado la disolución de la deontología en una ética genérica, de autoridadcivil, legal o individual, para la que los deberes profesionales no se distinguen de los deberes de todo elmundo y el ser médico no tiene relevancia como agente moral.

La bioética como revolución en la ética médica tiene un doble movimiento, el de apertura de lamedicina a la normatividad universal de la racionalidad filosófica, y el de acomodamiento de la filosofía almodelo médico de razonamiento práctico. En suma, a partir de la moralización de la medicina y de lamedicalización de la moral que es el tema de nuestro tiempo, es preciso acometer el estudio de labioética como ética sistemática y fundamental. Será el paso siguiente de nuestro itinerario filosófico de lamedicina, si Minerva y Esculapio nos alumbran.

«Cree, piadoso lector, lo que te digo:con todo estoy en paz menos contigo».

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SEGUNDA PARTE: Bioética Sistemática

Capítulo I: Estatuto epistemológico

1.1. Historia del movimientoLa palabra «bioética» es una clave para comprender la naturaleza y los orígenes de la disciplina.

Compuesta de bios y ethiké (vida y ética) aquella conjuga biología y moral en síntesis paradigmática deciencia y conciencia, hechos y valores, ser y deber ser. Tal el sentido del neologismo introducido por vezprimera en el título del libro de Van Rensselaer Potter Bioethics. Bridge to the Future (1971): «El propó-sito de este libro es contribuir al futuro de la especie humana promoviendo la formación de una nuevadisciplina, la disciplina de la ‘Bioética’. Si hay ‘dos culturas’ que parecen incapaces de hablar una a la otra-ciencia y humanidades-, y si esto es parte de la razón por la que el futuro se muestra tan incierto,entonces posiblemente deberíamos tender un ‘puente hacia el futuro’ construyendo la disciplina de laBioética como un puente entre las dos culturas».(1)

Desde un punto de vista etimológico stricto sensu el vocablo «bioética» sería objetable, al menospor redundante, cuando se lo traduce literalmente como «ética de la vida», ya que bios en griegosignifica vida humana y sólo a ésta se refiere la conducta moral. En este sentido toda la ética es -siemprelo ha sido- bioética, el modo de ser del hombre, el animal ético o debitorio, un ser animado que debe ser,cuya vida es norma. Pero la novedad terminológica encierra otra conceptual y nada caprichosa. ¿A québios y a qué ethos se refiere la bioética?. Por definición, se trata de biología o biomedicina y de éticaaplicada a la conducta humana en ese campo del saber. La bioética, puente hacia el futuro y entre las dosculturas, responde al desafío de la crisis bioética de la era tecnológica, crisis a la vez vital y normativa encuya urdimbre se destacan la catástrofe ecológica, la nueva biología y la medicalización de la vida.(2)

El movimiento bioético, como fenómeno sociocultural de constitución de la disciplina en los EE.UU.,se caracteriza por la fórmula de un bios tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y laliberalización de la moral. Por un lado, a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de larevolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir:consejo genético y diagnóstico prenatal, contraceptivos orales, reanimación (hemodiálisis, ventilador) ytrasplantes. Por otro lado, junto a los nuevos avances biomédicos y sus problemas normativos, se desa-rrolla la cultura política de la década del 60, orientada a los derechos civiles y de los consumidores,cuestionadora de toda autoridad, defensora de las minorías y marginados -de los negros (primera mino-ría en USA), mujeres, niños, homosexuales, estudiantes, soldados (participación en la guerra sudasiática)...y los pacientes.

El primer choque entre ambas fuerzas -el progreso bio-médico y el «public interest movement»como expresión de la moral civil e instrumento de cambio político- se produjo con la controversia pública,académica y política respecto a episodios de abuso en la experimentación humana, la que abre elcapítulo de la bioética en USA y presta el detonante para el cambio.(3) Prolongando la sombra de losjuicios de Nuremberg, tres casos típicos alcanzaron notoriedad: el Tuskegee Syphilis Study (1932-1970),el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964), y el Willowbrook Hepatitis Experiment (1956-1970).(4) Otros picos de tensión fueron la polémica del aborto (con el fallo de la Suprema Corte en 1973),la denuncia de investigaciones fe-tales y los dilemas planteados por la tecnologización de la medicina.(5)

La configuración social de la bioética en USA reconoce, entre los principales factores, al moralismonorteamericano, el sistema legal, el poder político y la profesión médica.(6) El moralismo americano esuna mentalidad cultural sobre la moral, derivada del puritanismo protestante y el jansenismo católico,ambos basados en la teología calvinista; se trata de un fundamentalismo moral, la creencia en principiosclaros e inequívocos en esa materia.(7) Otro paso en el mis-mo sentido es el legalismo como método parala resolución de conflictos, amparado en el régimen jurídico del derecho consuetudinario o common law,la actitud de elevar a las cortes los problemas, en la convicción de que debe haber una ley o sentenciacomo remedio a cada uno de ellos. En el plano político, se destaca el «comisionismo» o rol de lascomisiones federales, ya del poder legislativo o del ejecutivo, creados para el estudio, recomendación yasesoramiento en los temas bioéticos. En cuanto a la medicina y la atención de la salud, el litigio pormalapraxis rezuma el desprestigio profesional, el menoscabo de la autoridad médica que no es aje-no ala despersonalización de la asistencia y la injusticia del sistema sanitario.

La institucionalización de la bioética en Norteamérica tiene también distintas vertientes. Una deéstas es la bibliográfica, que antes de alcanzar el actual volumen de cataratas se remonta al libro deJoseph Fletcher Medicine and Morals (1954) y al de Paul Ramsey The Patient as Person (1970).(8) Doscentros de investigación se constituyeron como modelos de los más de doscientos a la fecha existentesen USA: el Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Hastings, 1969) y el Kennedy Institute ofEthics (Georgetown University, 1971). La instalación académica de la bioética, mediante cátedras yprogramas de enseñanza, registra como pioneros la Society for Health and Human Values (Philadelphia,1961) y el Department for Medical Humanities de la Hers-hey Medical School (Pennsylvania, 1967). Las

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dos comisio-nes federales de los años setenta, la nacional (1974-1978) y la presidencial (1979-1983),han contribuido políticamen-te a la constitución de la disciplina, así como los comités hos-pitalarios yservicios consultivos de ética lo vienen haciendo en el plano asistencial durante los años ochenta.(9)

Respecto de la mentalidad u orientación ideológica de la bioética como disciplina académica enUSA, cabe reconocer su «alma fáustica», el pacto epistemofílico secular de las facultades médica, filosó-fica, teológica y jurídica. El cultivo del campo bioético por filósofos, teólogos y juristas, a fines de ladécada del sesenta, dio un giro en la ética médica desde su posición tradicional, centrada en el médico(ia-trocentrismo normativo), a la posición actual en torno a la persona del paciente y del ciudadano(prosopocentrismo normativo). La bioética refleja la influencia de la filosofía analítica anglosajona, elsistema jurídico consuetudinario, la teología protestante y una medicina ilustrada, desconfesionalizada ydesprofesionalizada, esto último en el sentido de poco controlada por una élite deontológica disciplinaria.Junto al secularismo, otras dos características pueden señalarse: academicismo y conservadorismo. Eldiscurso bioético trasunta la mentalidad de la clase media alta académica (think tank) y es ideológica-mente conservador (por su énfasis en los valores individuales, su dualismo entre lo «ético» y lo «social»,su interés en lo económico, su distanciamiento de la realidad hospitalaria).(10)

1.2. Naturaleza disciplinariaYa es canónica la definición de la disciplina que da la Enciclopedia de Bioética: «Estudio sistemá-

tico de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto quedicha conducta es examinada a la luz de los principos y valores morales».(11) Tras un primer análisis sedesprende de esta definición el carácter aplicado de la bioética, vale decir que ésta no significa una nuevamoralidad o sistema ético por sus fundamentos o principios, como sería el caso de la ética evolucionista,construida sobre la base del neodarwinismo y los supuestos de la sociobiología. No obstante, el nombrede la disciplina connota la crisis bio-ética del mundo contemporáneo y consagra el enlace sin precedentesentre la ciencia y la ética en la era tecnológica.(12)

Conforme a la definición de la Enciclopedia, entonces, la bioética es formalmente una rama osubdisciplina de la ética filosófica, dentro de la que suele distinguirse la ética descriptiva, la metaética yla ética normativa. La primera comprende el estudio científico de la moralidad, la descripción y explica-ción fáctica de las creencias y comportamientos morales, que son objeto primariamente del antropólogo,el sociólogo o el historiador. La metaética o rama analítica de la ética filosófica implica el análisis concep-tual (no evaluativo) del significado de los términos morales (como «bueno» y «malo», «correcto» e«incorrecto», «virtud» y «vicio», «moralidad» e «inmoralidad») y el examen lógico del razonamien-tomoral, su inferencia y justificación. La ética normativa general constituye un sistema de normas o princi-pios que rigen la vida moral, y que cuando se aplican a problemas morales es-pecíficos dan lugar a lallamada ética aplicada. La bioética sería así, por naturaleza, ética normativa aplicada, lo cual entraña sudependencia formal y sistemática de la filosofía.

Materialmente, empero, respecto de sus contenidos, la bioética depende del bio-realm o biomedicina,las ciencias de la vida y la atención de la salud. De ello resulta la peculiar naturaleza interdisciplinaria dela bioética, que no es la mera concurrencia de distintas disciplinas (filosofía, biología, medicina, etc.), nila evaluación de datos científico-técnicos en el juicio moral, sino la metodología interdisciplinaria devaloración integradora de diversas perspectivas intelectuales y morales. En este sentido vale decir que lainterdisci-plinaridad no es algo marginal sino el alma misma de la bioética.(13) Para los tópicos bioéticos esimprescindible la ponderación de aspectos fácticos, conceptuales y normativos, generalmente entrelaza-dos, de modo que el discernimiento moral involucra a la vez hechos y teorías; la moral del aborto, porejemplo, depende de lo que científicamente sabemos de la embriogénesis y de lo que conceptualmenteentendemos acerca del estatus ontológico del feto; la «definición» de muerte o la distinción entre euta-nasia activa y pasiva son otros entre tantos ejemplos de clarificaciones fácticas, conceptuales y normati-vas propias de los planteamientos bioéticos.

Por otra parte, el contexto normativo de la bioética no es sólo ético-filosófico sino también, y másconcretamente, religioso, jurídico y político. El campo bioético involucra mucho más que el estudio de lafilosofía moral aplicada a la biomedicina; de hecho abarca todo el ámbito de la filosofía práctica. Bioderechoy biopolítica, por caso, son dimensiones insoslayables para configurar la bioética, que no debe caer en unevasivo dualismo de lo «ético» y lo «social» frente a su objeto complejo y problemático.(14)

«Bioethics is not a new set of principles or maneuvres, but the same old ethics being applied to aparticular realm of concerns» -reza un artículo fundamental de la Enciclopedia.(15) A este concepto gene-ralizado de la bioética como simple ética aplicada pueden hacerse algunas observaciones. Bios y ethos dela bioética son por igual novedosos e importantes como cambios en los respectivos aspectos, científico-tecnológico y moral: a problemas nuevos, planteamientos nuevos. La revolución bioética sobrevienecuando la biomedicina se vuelve antropoplástica o pigmaliónica (no hay una «na-turaleza humana») y laética secular y pluralista (no hay una ética sino varias). Por otro lado, no es difícil advertir en la bioética

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el cuerpo de doctrina más acabado de la moral civil en la sociedad avanzada contemporánea. Moralizaciónde la medicina y medicalización de la moral consagran la fórmula bioética en cuanto sistema normativode la cultura de la salud = bienestar; salud y bienestar como mayores criterios de moralidad. Casoparadigmático es el paso de una ética de la santidad (sacralidad o inviolabilidad) de la vida a otra ética dela calidad de la vida, lo cual constituye un desafío revolucionario tanto para la moral médica como parala moral común de nuestro tiempo.(16)

1.3. Clasificación temáticaNo sólo por su comprensión, sino también por su extensión, el concepto bioético es original

respecto de la ética médica clásica. En la Enciclopedia se registra ese concepto más amplio por cuatroaspectos principales: inclusión de los profesiones sanitarias, la investigación biomédica, la salud públicay la vida cósmica.

«Lo bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica en su sentido tradicio-nal, trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente.La bioética constituye un concepto más amplio en cuatro aspectos importantes:

- Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todos las profesiones de lasalud, incluso en todas las profesiones «afines» y las vinculadas con la salud mental.

-Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento, independientemente de que influyao no de forma directa en la terapéutica.

-Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pública,la salud ocupacional e internacional, y la ética del control de la natalidad, entre otras.

-Va más allá de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida delos animales y las plantas; por ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y demandasambientales conflictivas».(17)

Resulta útil la distinción de tres niveles -macro, meso y micro- en la bioética. La microbiéticacorresponde a la éti-ca médica stricto sensu, es decir la responsabilidad profesional y de la atención dela salud; comprende esencialmente los aspectos morales de la relación terapéutica -veracidad,confidencialidad, consentimiento- en el contexto deontológico de derechos y deberes entre médico ypaciente, y la eticidad en la atención de la salud, como el derecho a la misma y las políticas de macro ymicroasignación de recursos. La macrobioética se confunde con la ética planetaria o específica, vale decirla problemática ambiental, poblacional, nuclear-estratégica y de los límites morales de la investigacióncientífico-tecnológica. La mesobioética abarca todos las intervenciones biomédicas sobre la vida humanaindividual, desde el nacimiento a la muerte (y hoy ya más allá de estos eventos), en un orden lexicográficopor armar, o alfabeto de temas α (genética, contracepción, reproducción asistida, aborto), temas β(experimentación humana, trasplantes, control de la conducta) y temas ω (la muerte y el morir). Presu-puestos y consecuencias morales se muestran diferentemente según las dimensiones profesional, civil yespecífica. Transcribimos a continuación la clasificación de temas bioéticos del Kennedy Institute ofEthics.

CLASIFICACION DE TEMAS BIOÉTICOS(Kennedy Institute of Ethics)

1. ETICA1.1. Etica filosófica1.2. Etica religiosa1.3. Etica profesional y aplicada

1. 3. 1. General1. 3. 2. Negocios y ocupaciones1.3. 3. Educación1. 3. 4. Ingeniería1. 3. 5. Gobierno1.3. 6. Asuntos internacionales1.3. 7. Periodismo1. 3. 8. Derecho1.3. 9. Investigación científica1. 3.10 Trabajo social

2. BIOETICA2.1. General2.2. Historia de la ética médica2.3. Educacion: Programas

3. FILOSOFIA DE LA BIOLOGIA3.1. General3.2. Evolucion y creacion

4. FILOSOFIA DE LA MEDICINA, ENFERMERIAY OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD4.1. General

4.1.1. Filosofía de la Medicina4.1.2. Filosofía de la Enfermería

4.2. Concepto de salud4.3. Concepto de salud mental4.4. Calidad/valor de vida

5. CIENCIA, TECNOLOGIA Y SOCIEDAD5.1. General5.2. Asesoramento tecnológico5.3. Control social de la ciencia y la tecnología

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6. CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL

7. SOCIOLOGIA DE LA MEDICINA7.1. General7.2. Educación médica7.3. Relación interprofesional

8. RELACION PROFESIONAL-PACIENTE8.1. General8.2. Veracidad8.3. Consentimiento informado

8.3.1. General8.3.2. Consentimiento para el tratamiento de menores8.3.3. Consentimiento para terapias inusuales o de altoriesgo8.3.4. Derecho a rechazar el tratamiento8.3.5. Proyectos, leyes y casos

8.4. Confidencialidad8.5. Malapraxis

9. ATENCION DE LA SALUD9.1. General9.2. Derecho a la atención de la salud9.3. Costo de la atención de la salud9.4. Distribución de recursos en atención de sa-lud9.5. Programas de atencion de la salud para en-fermedades o grupos particulares

9.5.1. General9.5.2. Ancianos9.5.3. Discapacitados9.5.4. Menores9.5.5. Mujeres

9.6. Calidad en la atención de la salud9.7. Industria farmacéutica

10. SEXUALIDAD

11. CONTRACEPCION11.1. General11.2. Disponibilidad de contraceptivos para meno-res11.3. Esterilizacion11.4. Fracaso de la contracepción/nacimiento porerror

12. ABORTO12.1. General12.2. Diversas posiciones12.3. Aspectos morales y religiosos12.4. Aspectos legales

12.4.1. General12.4.2. Intereses de la mujer/el feto/el padre12.4.3. Intereses del personal e instituciones de salud12.4.4. Proyectos, leyes y casos

12.5. Aspectos sociales12.5.1. General12.5.2. Estudios demográficos12.5.3.Consejo de aborto

13. POBLACION13.1. General13.2. Crecimiento demográfico13.3. Políticas de población

14. TECNOLOGIAS REPRODUCTIVAS14.1. General14.2. Inseminación artificial14.3. Predeterminación del sexo14.4. Fertilización in vitro y transferencia de em-briones14.5. Clonación14.6. Bancos de esperma, óvulos o embriones

15. GENETICA, BIOLOGIA MOLECULAR Y MICRO-BIOLOGIA15.1. General15.2. Consejo genético y diagnóstico prenatal15.3. Cribado genético15.4. Terapia genética15.5. Eugenesia15.6. Conductas genéticas15.7. Riesgos biológicos de la investigación genética15.8. Patentes de organismos15.9. Sociobiologia

16. CALIDAD AMBIENTAL16.1. General16.2. Energía nuclear16.3. Salud ocupacional

17. TERAPIAS EN SALUD MENTAL YNEUROCIENCIAS17.1. General17.2. Psicoterapia17.3. Condicionamiento operante17.4. Psicofarmacologia17.5. Estimulacion eléctrica del cerebro17.6. Psicocirugia17.7. Compromiso civil involuntario17.8. Derechos de los internados al tratamiento

18. EXPERIMENTACION HUMANA18.1. General18.2. Pautas politicas18.3. Consentimiento informado18.4. Investigacion de la conducta18.5. Investigacion de sujetos o grupos particula-res

18.5.1. General18.5.2. Niños18.5.3. Mujeres embarazadas18.5.4. Fetos18.5.5. Prisioneros18.5.6. Discapacitados mentales18.5.7. Ancianos y pacientes terminales18.5.8. Personal militar y de gobierno18.5.9. Extranjeros y nacionales

18.6. Control social

19. ORGANOS O TEJIDOS ARTIFICIALES Y TRAS-PLANTADOS19.1. General19.2. Corazón19.3. Riñón19.4. Sangre19.5. Donación de órganos y tejidos

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19.6. Asignación de órganos y tejidos

20. LA MUERTE Y El MORIR20.1. General20.2. Definición o determinación de la muerte

20.2.1. General20.2.2. Proyectos, leyes y casos

20.3. Actitudes ante la muerte20.3. 1. General20.3..2. Personal sanitario20.3.3. Familia20.3.4. Educación sobre la muerte

20.4. Cuidado del paciente moribundo20.4.1. General20.4.2. Cuidado del niño moribundo

20.5. Prolongacion de la vida y eutanasia20.5. 1. General20.5. 2. Autorización para la muerte de niños20.5. 3. Proyectos, leyes y casos

20.6. Pena capital20.7. Suicidio

21. DIMENSIONES POLITICA E INTERNACIONALDE LA BIOLOGIA Y LA MEDICINA21.1. General21.2. Guerra21.3. Armas químicas y biológicas21.4. Tortura21.5. Alimentación forzada de prisioneros21.6. Migración internacional de médicos

22. DERECHOS DE LOS ANIMALES22.1. General22.2. Experimentación con animales22.3. Producción de animales

1.4. El fin de la medicinaLa ambigüedad del epígrafe -el «fin» como objetivo (télos) y como terminación- responde a una

pregunta a esta altura insoslayable para los nietos de Hipócrates: ¿Qué significa la bioética en la medici-na? Si no parece suficiente concebir la disciplina como sólo ética aplicada -en la medida que refleja unanueva moralidad-, tampoco conforma compren-derla como una rama, especialidad o profesión dentro dela medicina; de la cual, por el contrario, representaría una nueva síntesis, acaso posmoderna.(18)

El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a suobjeto, método y fin; hay hoy una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma.Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Setrata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otroa la inversa; aquél es externalista y éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primeroensayaremos aquí.(19)

Punto de partida para entender la nueva moral médica es la genealogía de la bioética, en la cualse entrelazan tres principales motivos: la catástrofe ecológica, la revolución biológica y la medicalizaciónde la vida.(20) Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovación ideológica en lamedicina, a saber: la «medicina de la alianza», la «medicina del deseo» y la «medicina del poder». Tresfiguras paradigmáticas, la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock, permitenintuir el origen de los principios que definen la presente tridimensionalidad moral de la medicina: justicia,beneficio y autonomía.(21)

El sistema de los principios surge como disciplina para afrontar la crisis de la atención de la salud y sustres problemas hoy mayores: costos, calidad y responsabilidad.

La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del precio de la salud; una explosiónde costos sanitarios sin resultados correspondientes terminó con la pretendida ecuación atención médica= salud. El comportamiento de esta última como bien de consumo en una población cada día máscrónica y envejeciente, y la expansión de servicios médicos encarecidos por la tecnología, la malapraxisy el abuso de la seguridad social, determinan un generalizado aumento de consumo y gastos sanitarios,volviéndose escasos los recursos disponibles y necesario asignarlos racionalmente. La financiación de lasalud es ahora el meollo de la política sanitaria, y ésta a su vez un aspecto muy significativo de la políticaen general tras la crisis del Estado benefactor. El problema de la justicia distributiva es complejamenteético y económico, de principios y de resultados, con niveles de macro y micro aplicación de recursos. Lastres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, libertaria y redistribucionista- compiten en lafundamentación de los alternativos sistemas de acceso a la salud -socializado, libre y mixto.(22)

Por otra parte, el imperativo tecnológico de la actual medicina resulta en beneficio eventualmenteambiguo, como cada vez son más cuestionables las consecuencias de la tecnología biomédica. La prolon-gación artificial de la vida a cualquier costo, por ejemplo, constituye un relativo fracaso cuando laspersonas ven sus vidas mantenidas en circunstancías bajo las cuales no desean vivir, y el dilema entre«salvar o dejar morir» se generaliza en los cuidados intensivos. La reproducción asistida, en el otroextremo, desconcierta como desafio al orden jurídico de la maternidad. En consecuencia, se amplía elespectro de la atención de la salud -que incluye desde el consejo genético a la cirugía cosmética-, y losfines de la medicina -tradicionalmente reparadora y cada día más modeladora de la naturaleza humana-se someten al análisis utilitarista de costos-beneficios.(23)

Por último, en la democracia liberal o sociedad pluralista la «revolución francesa» y la «toma de lapastilla» han llegado a la medicina, donde entre la pareja médico-paciente existe el divorcio vincular,

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como es ley dentro del matrimonio civil. El ocaso del paternalismo y la mayor participación del pacienteen las decisiones plasman nuevos modelos de relación terapéutica que apelan al principio de autonomía,el cual no sólo es doctrina moral sino también requerimiento legal (consentimiento informado) en mu-chos países.(24)

En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la bioética a la presentemedicina: a) la introducción del sujeto moral (consideración del paciente como agente racional y libre,respeto a sus derechos de saber y decidir); b) la evaluación de la vida humana (criterio ético de la calidadde vida frente al tradicional de la santidad y cantidad) y c) la justificación del derecho a la salud (la saludcomo bien social primario y derecho de tercera generación). Estas tres novedades tienen por fundamen-to, respectivamente, los principios de autonomía, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios sederivan del orden normativo dominante en las correspondientes teorias éticas que se disputan el campobiomédico: deontológica, utilitarista y contractual. El sistema de la bioética está ahora a punto paraarticularse como paradigma disciplenario.(25)

NOTAS1. Van Rensselaer Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Merece destacarse el

hecho de que Potter es un oncólogo de la Universidad de Wisconsin, motivado por la comprensión de la oncogénesis desde lamicro a la macro realidad; de ahi su un tanto ingenua propuesta de ética evolucionista, pero en cual-quier caso pioneraadvertencia sobre la necesidad de la aplicación del saber biológico al mejoramiento de la calidad de vida, y sobre la nove-dadque implica la revolución ambiental para la conciencia moral, esto es la extensión de la ética desde las relaciones entre losindividuos y de éstos con la sociedad, a la del hombre con la naturaleza: «The extension of ethics to this third element inhuman environment is, if I read the evidence correctly, an evolutionary possibility and an ecological necessity. It is the third stepin a sequence». El «caso» Potter, como «centinela bioético» de la medicina actual, es similar al de André Hellegers, ginecólogoho-landés fundador en 1972 del The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics,que a la muerte de Hellegers se transformó en el Kennedy Institute of Ethics (1979).

2. Cf. José A. Mainetti. Bioética Fundamental: La Crisis Bioética. Quirón, La Plata, 1990.3. Cf. David J. Rothman. «Human experimentation and the origins of bio-ethics in the United States», en George Weisz, ed.,

Social Sciences Perspectives on Medical Ethics. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht-Boston-London, 1990, p. 185-200.4. En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilíticos se dejaron sin tratamiento para investigar la historia natural de la enferme-

dad, investigación continuada hasta 1972, a pesar del descubrimiento de la peni-cilina en 1945; en el Willowbrook StateHospital, varios niños con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en ensayos de vacuna; en el Jewish ChronicDisease Cancer Experiment, un grupo de viejos recibieron inyecciones de células cancerosas como parte de una experimenta-ción. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometían la salud o la vida de los pacientes (presentados porHenry Beecher en su artículo de 1966: «Ethics and Clinical Research», New England Journal of Medicine 274: 1354-1360) seadvierten ciertos deno-minadores comunes para formular una crítica moral: imperativo tecnológico, autoridad incuestionada delos médicos, prejuicios sociales y raciales.

5. Cf. Daniel Callahan «A short history of Bioethics». Hastings Center Re-port, July-August, 1990.6. Cf. George Kanoti. Syllabus del I Curso Internacional de Bioética, ELABE, La Plata, 1990 (inédito).7. Cf. Albert R. Jonsen «American moralism and the rise of bioethics». The Joumal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990

«Philosophical Critique of Bioethics», pp. 113-130.8. Ambos libros marcan un punto de inflexión entre la vieja y la nueva mo-ral médica: el de Fletcher, aunque su autor es un

teólogo episcopal, introduce el nuevo estilo con la «ética de situación» (que se inspira justa-mente en un modelo médico oclínico: «The spirit of modern medicine is the best model for ethics, not only medicine’s ethics, but all ethics» Joseph Fletcher.Humanhood: Essays in Biomedical Ethics, New York, Prometheus books 1979, p. 51; el de Ramsey, también teólogo protestan-te, lanza el nuevo desafío para la humanización de la medicina que es la «Introducción del sujeto moral» en la relación clínica.Ambos inauguran, pues, la nueva etapa, ya no más «iatrocéntrica» de la ética médica, caracterizada ahora por ser asunto detodos. Curiosamente, no es una ética iatrocéntrica en el sentido de que no son de ella (principalmente) autores los médicos, yde que gira en torno al paciente («prosopocéntrica») pero es iatrocéntrica en cuanto inspirada metodológica e ideológicamen-teen la medicina.

9. La mejor expresión de este proceso institucional de la bioética como discurso secular y pluralista fue la National Commission forthe Protection of Human Subjects of Biological and Behavioral Research, cuya creación respondió al debate suscitado por laexperimentación biomédica, y cuyo resultado fue la ética de principios universales que consagra el Belmont Report («bienes-tar», «respeto» por las personas, «equidad») y un año después (1979) sistematiza el libro de Beauchamp-Childress.

10. Cf. Renée Fox «The Evolution of American Bioethics: a Sociological Perspective», en George Weisz, ed, Social Science Perspectives

TRIADA PRINCIPAL

Justicia Sociedad

Autonomia Enfermo

Beneficencia Médico

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on Medical Ethics. (p. 201-217). Fox distingue tres etapas en la evolución de la bioética según los biomedical foci: experimen-tación humana en la década del ’60, comienzo y fin de la vida en la del ’70, economización de la salud en la del ’80. De la mismaautora, véase «Ethical and Existential Developments in Contemporaneus American Medicine: Their lmplications for Culture andSociety», en Renée Fox, ed. Essays in Medical Sociology, John Wiley and Sons, New York (1979).

11. Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, 4 vol. New York: Free Press-Macmillan, 1978, p. 116.12. Véase en la Encyclopedia el artículo «Renaissance of Bioethics», p. 996.13. Cf. Quale Etica per la Bioética? (a cura di Evandro Agazzi e Franco Angelli, Milano, 1990) acerca del papel de la interdisciplinaridad

en la nueva tematización del ethos que significa la bioética.14. Cf. Marciano Vidal Bioética. Estudios de Bioética Racional, Tecnos, Madrid, 1989.15. Danner Clouser «Bioethics» en Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, p. 115-127.16. Cf. Diego Gracia Etica de la calidad de vida Fundación Santa María, Madrid, 1984.17. Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, vol. 1, p. 19.18. En un libro en preparcición abordo el concepto de la bioética como tal síntesis científico-humanística de la medicina: Medicina

posmoderna y renacimiento del humanismo: humanidades médicas, filosofía de la medicina y bioética.19. Tres libros recientes analizan la relación entre medicina y bioética en nuestro sentido de una «crisis de la razón médica»: The

Growth of Medical Knowledge edited by Henk A. M. J. Ten Have, Gerrit K. Kimsma and Stuart F. Spicker - Kluwer AcademicPublishers, P & M 36, 1990; Faces of Medicine. A Philosophical Study by W. J. van der Steen and P. J. Thung, Kluwer, 1988; yWhat Kind of Life. The Limits of Medical Progress by D. Callahan, N. Y., Simon & Schuster, 1990. Hay algunos artículos tambiénsignificativos, entre ellos los siguientes: «Biomedicine and Technocratic Power» by Joanne L. Finkelstein, Hastings CenterReport, July/August, 1990; «Regarding the End of Medicine and the Pursuit of Health», by Leon Kass, en Concepts of Healthand Disease-, ed. by Caplan-Engelhardt-Mc Cartney, Addison-Wesley, 1981.

20. Cf. José Alberto Mainetti. Bioética Fundamental: la Crisis Bioética, op. cit.21. Cf. José Alberto Mainetti. La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina, Quirón, La Plata, 1988.22. Cf. José Alberto Mainetti. «Bioética: una nueva filosofía de la salud», en Boletín de la OPS, vol. 108, Nros. 5 y 6 Mayo y Junio,

1990, 599-60 1; «Bioética y la justificación del derecho a la salud», en Boletín de la Academia Nacional de Medicina de BuenosAires (en prensa).

23. Cf. José A. Mainetti. «La revolución de Galatea». Quirón, vol.. 20, No. 1, La Plata, 1989.24. Cf. José A. Mainetti. «Kant y la introducción del sujeto moral en medicina», Cuadernos de Etica, Nº 7, junio 1989, p. 51-57.25. Cf. José A. Mainetti. Introducción a la Bioética. Quirón, La Plata, 1987. («La Fundamentación de la Etica Biomédica», p. 7-13).

Capítulo II: PARADIGMA DISCIPLINARIO

2. 1. Teorías éticasEl paradigma disciplinario de la bioética -o modelo de los principios, propuesto originariamente en

el libro ya clásico de Beauchamp-Childress Principles of Biomedical Ethics (1979)- es un sistema deargumentación moral con cuatro niveles de justificación (teorías, principios, reglas y casos o juiciosparticulares), aplicado a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clínica.(1)

Las teorías éticas o filosofías de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad -de lavirtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la acción humana. Se observa quelos términos morales aquí empleados califican tres orientaciones fundamentales de la ética, según seponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la acción humana.(2) Las teorías dela virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es moral o inmoral según exprese virtudes (porcaso, compasión o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobardía) del sujeto. Las teorías deontológicassostienen que ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo,veracidad o mendacidad) constituyen su correccíón o incorrección, independientemente de los fines yconsecuencias. Las teorías consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la acción (salud, bien-estar) medida en términos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teoría moral debe contemplar estos tresaspectos de la acción humana, más allá del predominio entre ellos que motiva el debate. La dicotomíateleología-deontología, introducida por C. D. Broad en 1930, sirve para encasillar la mayor parte de lascontroversias ético-biomédicas.(3)

Utilitarismo. Constituye la versión más importante de las teorías teleológicas (del griegotélos = fin) o consecuencialistas, centradas en las consecuencias de las acciones; fue ya propuesto por D.Hume (1711-1776), presentado con ese nombre por J. Bentham (1748-1832), y desarrollado por J. S.Mill (1806-1878). En su formulación clásica el principio de utilidad, como le llama Bentham, establece queuna acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balancede buenas consecuencias respecto de cualquier otra acción alternativa. Bentham identifica el «bien» encuestión con el placer o la felicidad, y el mal con el dolor o la infelicidad. Mill distingue el placer por sucualidad sensual o de orden superior, y ex-tiende la aritmética o cálculo del bienestar desde el individuoa la sociedad (utilitarismo social: «El mayor bien para el mayor número»).

A pesar de sus obvios méritos el utilitarismo clásico ha suscitado varios críticas u objeciones, entreéstas dos principales.(4) Uno de los argumentos antiutilitaristas va contra el método de maximizar el biende la mayoría sin tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones dejusticia. Ejemplo de ello en el debate bioético contemporáneo lo constituye el trasplante de órganos,pues las consideraciones utilitaristas tienden a «sacrificar» al donante en beneficio de la sociedad o elbien común. Este argumento es muy antiguo, se hizo doctrina en la sentencia «el fin no justifica losmedios», y su ilustración como dilema trágico se encuentra en la historia de Agamenón y de Ifigenia, en

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el principio de Caifás y en la pregunta de lván en Los Hermanos Karamazov: si estaría justificada lafelicidad de todo el mundo, al precio del sacrificio de un inocente.(5) Por otra parte, segunda objeciónantiutilitarista, el hedonismo se revela insuficiente para dar plena cuenta del bien, aquello a que loshombres tienden, pues entre éstos muchos desestiman el placer para perseguir otras cosas tenidas porbuenas o valiosas.

Los utilitaristas contemporáneos responden a ambas críticas modificando la teoría clásica sin aban-donar su idea central, que las consecuencias son lo único a tener en cuenta moralmente. Nueva formu-lación es el llamado utilitarismo de la regla, por contraste con la versión original, ahora bautizada utilita-rismo del acto. El punto crítico de este último, o utilitarismo clásico, es la evaluación de cada una de lasacciones individuales con referencia a sus propias consecuencias particulares. Si en ocasiones, por ejem-plo, mentir puede tener buenas consecuencias, en general ocurre lo contrario, son malas las derivacionesde la mentira. La mentira tiene patas cortas... Por eso, en vez de evaluar cada acción individual siguiendoel principio de utilidad, deben establecerse reglas conforme a ese principio, para maximizar las buenasconsecuencias, y las acciones individuales deben entonces juzgarse correctas o incorrectas por referen-cia a las reglas. Así, una acción puede ser incorrecta, aún cuando produce más beneficio que daño, siviola una regla que en general y a la larga asegura los mejores resultados.

Otra reformulacíón del utilitarismo original es el utilitarismo pluralista y preferencialista, que admi-te la existencia de otros bienes además del placer, los cuales deben ser optimizados, entre ellos laautonomía y la satisfacción de las preferencias e intereses personales. De tal manera se rechaza elhedonismo, la vieja y simple idea de que las cosas son buenas o malas según como nos hagan sentir, locual es más bien al revés, el placer o la felicidad, son la respuesta a la posesión de las cosas quereconocemos en sí mismas como buenas: las cosas no son buenas porque nos placen sino que nosplacen porque son buenas.(6)

Deontologismo. Si para las teorías consecuencialistas se debe hacer lo que es bueno, para lasdeontológicas (del gr. deón = deber) es bueno hacer lo que se debe. Una teoría es deontológica si y sólosi algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) aún cuando sus consecuencias son en balance malas(buenas). Habrían pues características intrínsecas o formales que hacen a una acción correcta, indepen-dientemente de, o lógicamente anterior a, cualquier especificación del bien. Si la mentira es incorrecta,no podemos justificar su empleo con los pacientes. Por tal razón las teorías deontológicas toman amenudo la forma de una apelación a los derechos en los obligaciones morales. La noción de derechospersonales no es utilitarista, sino al revés: es una noción que pone límite sobre cómo un individuo debeser tratado, independientemente de los buenos propósitos que puedan lograrse. La moralidad se basa enel cumplimiento de una ley, mandato o prohibición de naturaleza divina, natural, humana o social.(7)

La ética de Kant (1724-1804) representa una posición deontológica rigorista, en la cual las consi-deraciones teleológicas o consecuencialistas resultan irrelevantes. Las obligaciones o deberes morales noson «imperativos hipotéticos», del tipo «si quiero tal cosa debo hacer tal otra» -por tanto, man-datosfundados y condicionados por nuestros deseos, que se justifican simplemente por la relación entremedios y fines-, sino «imperativos categóricos», de la forma «debo hacer esto y punto», fundados en larazón y derivados de un principio que toda persona racional debe aceptar; es el «imperativo categórico»,cuya primera formulación reza así: «Obra de modo que puedas querer la máxima de tu acción como leyuniversal»

Para explicar el imperativo categórico pone Kant su célebre ejemplo de la promesa respecto a ladevolución de un préstamo. Romper una promesa (formularla sin poder cumplirla a fin de persuadir alprestamista) no es una acción moralmente legítima porque la máxima en ella implícita (toda vez quenecesites un préstamo promete devolverlo, aún cuando sepas que no puedes hacerlo), es decir, la reglade que uno debe romper su promesa si ello resulta conveniente, no pasa la prueba del imperativocategórico y se autoexcluye. Sería inconsistente que uno quisiera tal cosa como ley universal de lanaturaleza, porque la misma existencia de la institución de la promesa presupone que los personasguarden normalmente sus promesas aún cuando ello resulte inconveniente.

La segunda formulación del imperativo categórico (quede a un lado la cuestión de si se trata dedos versiones de una misma idea o de dos ideas de verdad diferentes) dice así: «Obra de modo quetrates a la humanidad, en tu propia persona o en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca sólocomo un medio». Está aquí, por un lado, la idea del valor «fuera de precio» del ser humano, fin en símismo y relativamente al cual las cosas tienen valor, como medios para alcanzar los fines de aquel. Estátambién, más hondamente, la idea de la «dignidad humana», el valor intrínseco del ser humano envirtud de su naturaleza racional, como agente autónomo, vale decir inteligente y libre, capaz de tomarsus propias decisiones fijando sus propios objetivos y guiando su conducta por la razón. Como la leymoral es la ley de la razón, los seres racionales son la encarnación de la ley moral misma -el querer pordeber o buena voluntad, lo único moralmente valioso en el mundo- y por tanto merecedores de respetoa su racionalidad, de trato como fines y no como medios, esto es, como personas.(8)

La moralidad, pues, consiste para Kant en seguir reglas absolutas, reglas que no admiten excep-

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ción alguna. Por ejemplo, nunca se debe mentir, ni siquiera cuando la mentira tenga motivo piadoso oaltruista. Kant mismo ilustra esto con su célebre «caso del asesino inquiridor», donde toma un partido enel que muy pocos podrán acompañarle.(9)

La convicción rigorista kantiana se apoya en dos argumentos derivados de sendas formulacionesdel imperativo categórico. No podríamos querer que mentir fuera ley universal porque resultaría contra-dictorio o autoexcluyente: si se perdiera la confianza en lo que se dice, nadie creería las mentiras, puesla existencia de éstas depende justamente de la creencia universal en la veracidad. Además, si la personaA miente a la persona B en orden a ulterior designio, entonces A está usando a B meramente como unmedio para un fin: A falta el respeto a la persona de B, a su dignidad como ser humano y así actúainmoralmente.

Se ha replicado al poco satisfactorio argumento de Kant contra la mendacidad benevolente, quesu regla de universalización de las máximas no está bien aplicada en este caso, pues adolece de unacorrecta descripción empírica de la acción, y la máxima de esta última no ha sido bien construida. Deacuerdo a cómo se describa la acción, puede ésta caer bajo una u otra regla, por ejemplo: «Es permitidomentir cuando hacerlo salvaría la vida de alguien». Tal regla es universalizable y no se autoinvalidaporque no existe la reciprocidad del respeto con el asesino inquiridor que me usa como medio para un finjuzgado malo universalmente. «Se puede mentir a quien me viola como persona»: esta regla no invalidala confianza normal entre los hombres, sólo excluye a quienes no tienen derecho a la veracidad ni dehecho lo esperan de nosotros, como es el caso de los asesinos, que actúan de mala fe y por otra partesaben que no cuentan con nues-tro apoyo.

La dificultad con la posición de Kant y los deontologistas extremados acerca de las reglas moralescomo absolutas, está en el hecho de que una acción puede responder a más de una regla y en ocasionesa dos reglas en conflicto, ante lo cual es necesario la opción.(10) Sin renunciar al gran criterio kantiano deuniversalización de las máximas, no es necesario tener éstas por absolutas como requisito de consisten-cia. Lo único que requiere la idea central de Kant es que cuando violemos una regla lo hagamos porrazones que queramos aceptables por cualquiera que estuviera en nuestro lugar. Para el caso del asesinoinquiridor, está claro que con dicha argumentación podemos violar la regla de veracidad o no mendaci-dad.(11)

Como ocurre en el utilitarismo, también en el deontologismo se distinguen las formas del acto y laregla, y los tipos monista y pluralista. El debate entre utilitaristas de la regla y deontologistas de la reglasuele ser una «pelea familiar», puesto que ambos enfatizan los principios y los reglas (a menudo losmismos principios y reglas).

2.2. Principios NormativosTres principios normativos (o cuatro si se desdobla el primero de ellos) constituyen el eje del

modelo ya clásico de la bioétíca, llamado justamente modelo de los principios: beneficencia (y no-maleficencia), autonomía y justicia. Aparte la cuestión de cómo se derivan, de su prioridad y de suaplicación, se advierte el fuerte carácter utilitarista del primero y deontológico del segundo, en tanto queel tercero representa un equilibrio en la ponderación de ambas teorías éticas.

Beneficencia (del lat. bonum facere, lit. «hacer el bien») y No-maleficencia (del lat. non malumfacere, lit. «no hacer daño»). El sentido etimológico de beneficencia y no-maleficencia refleja mejor elconcepto de sendos términos morales que los usos corrientes en nuestra lengua, beneficencia comocaridad o filantropía y maleficencia como malevolencia o malicia, intención dañina. Quizá sea más propiohablar en español de principios de beneficio y no maleficio. En cualquier caso, hacer el bien y no hacer elmal constituyen la fórmula originaria de la moralidad individual y social, Y ambos, no dañar y ayudar alotro se pueden derivar de la misma infirmitas de lo naturaleza humana.(12)

Difieren los moralistas acerca de si no-maleficencia y beneficencia son dos deberes distintos oseparados. Suele establecerse, siguiendo a W. Frankena(13), una gradación de obligaciones no-maleficencia-beneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerárquico o precedencial:1. Se debe no infligir mal o daño (principio de no-maleficencia).2. Se debe prevenir el mal o daño.3. Se debe remover el mal.4. Se debe hacer o promover el bien.

El deber pasivo o negativo (1) de no-maleficencia (abstenerse del mal) tiene precedencia sobre losdeberes de beneficencia positiva o activa (2-4), al punto que para algunos estos últimos no seríandeberes en sentido estricto sino ideales morales o actos supererogatorios, moralmente justificados perono requeridos, en todo caso deberes de obligación imperfecta que no generan un derecho correlativo.Cabe admitir que no causar daño es más mandatorio u obligante que producir beneficio (no es lo mismoarrojar a otro al agua que arrojarse al agua por él). Sin embargo, debe delimitarse una obligación moralde asistir a otros con actos positivos de beneficencia, en circunstancias que no impliquen riesgos consi-

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derables para los agentes, como asimismo es preciso definir un deber de beneficencia para las accionessociales o de bien común (salud pública, por ejemplo). De ambos modos, nos aproximamos al ethos dela profesión y la institución médicas.

Para la ética médica, en consecuencia, es útil tratar juntos, como caras de la mismo moneda, losprincipios de beneficencia y no-maleficencia, rindiendo honor a la tradición hipocrática formulada ensendas cláusulas de Juramento y Epidemias, y consagrada en el latinazgo primum non nocere.(14) Sinduda en el contexto deontológico profesional se perfilan con rasgos propios los conceptos de beneficen-cia y maleficencia (tipos de daño y beneficio, sujetos comprendidos en la obligación moral), las conduc-tas responsables (el «debido cuidado» y la mala práctica o negligencia, impericia e imprudencia) y losjuicios sobre casos particulares (aplicaciones del principio de utilidad). Este último punto merece aquíuna explanación.

Como la vida moral no consiste en dos vidas paralelas, la de producir beneficio y la de evitar daño,es indispensable un principio de balance o ponderación. No hay mejor ejemplo de ello que la prácticamédica actual, espada de doble filo, que siempre entraña daños efectivos o posibles, y exige entonces elanálisis costos-beneficios y riesgos-beneficios. Esta metodología o procedimiento de decisión en biomedicina,que en general responde al concepto evaluativo de «calidad de vida», plantea cruciales cuestionesmorales, y la mera consideración economicista, a la que es proclive el utilitarismo, debe complementarsecon otras consideraciones de principio o deontológicas. La violación de la regla de «no dañar», enparticular cuando el daño equivale a muerte, necesita de justificaciones que tradicionalmente han toma-do la forma de principios, hoy revisados en su validez y vigencia al aplicarse a las nuevas situaciones queorigina la tecnología biomédica. Son aquellos el principio de doble efecto, la distinción entre matar ydejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinación de tratamientos opcionales y obligatorios (me-dios ordinarios y extraordinarios).(15)

Autonomía (del gr. autos = uno mismo y nomos = regla; lit. «gobierno propio o autodetermina-ción») es la condición del agente moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por laautonomía de las personas, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartaracciones autónomas. El análisis filosófico del concepto de autonomía permite distinguir dos componentesdel mismo. Uno es la racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente los situaciones yescoger los medios adecuados para adaptarse a ellos), y otro es la libertad o no-control (derecho yfacultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coerción o restricción). Según elénfasis en uno u otro de ambos elementos resultan dos diferentes nociones de autonomía, llamadaslibertaria y racionalista.

La primera se asocia con Bentham y Mill, y la tradición angloamericana en materia política, econó-mica, ética y legal.Lo que cuenta es la libre decisión, no la autenticidad o racionalidad de la misma: es laautonomía moral del individuo como concepto propio de la modernidad.(16) La segunda está representa-da paradigmáticamente por Kant y la tradición filosófica europea que justifica el paternalismo: es laautonomía moral de la voluntad como legislador universal, el actuar conforme a principios morales quepuedan ser queridos universalmente válidos por toda persona. Fuera de este orden moral, las accionesindividuales no son autónomas sino heterónomas, no obedecen a nuestra naturaleza racional sino anuestra naturaleza animal (deseos, impulsos, hábitos, etc.).

Ambas nociones, libertaria y racionalista de la autonomía se conjugan en un concepto amplio deautonomía moral, que se aplica a la decisión de una persona cuando aquella deriva de los propios valoresy creencias de ésta, se basa en un conocimiento y entendimiento adecuados, y no está sujeta a coerciónexterna o interna. El de autonomía es, sin duda, uno de los más complejos conceptos morales, quetodavía se complica por el plano jurídico, la autonomía como autodeterminación legal, centrada en elpoder, la autoridad y la competencia sobre las decisiones.

No es necesario señalar la novedad e importancia pa-ra la medicina del principio de autnomía, consus fundamentos sociopolíticos, legales y filosóficos; la apelación a la autonomía representa la vanguar-dia de la ética médica, si bien hoy su lugar en ésta tropieza con los propios límites.(17) Nada que puedaidentificarse a un deber de respeto a la autodeterminación de los pacientes aparece en el JuramentoHipocrático; hay que esperar hasta los modernos códigos deontológicos para que despunte la idea.(18) Laintroducción del sujeto moral en medicina mediante el principio de autonomía ha puesto en jaque altradicional paternalismo beneficentista, el comportamiento del médico como paterfamilias y tirano benig-no, quizás el «pecado histórico» de la ética médica. La conquista del paciente como agente responsableen la atención de la salud, capaz de saber y decidir, se ha expresado en la fórmula del consentimientoinformado, que conjuga los dos señalados componentes de la autonomía, puesto que la información esesencial a la racionalidad (es preciso comprender la situación antes de poder decidir lo que se debe haceral respecto), y el consentimiento presupone la libertad. El principio de respeto a la autonomía es, sinembargo, el más difícil de manejar en la relación terapéutica, que requiere el ideal de un médico cualifi-cado y un enfermo competente.(19) Por otra parte, el principio de autonomía suele entrar en conflicto conlos de beneficencia, -no-maleficencia y justicia, originando situaciones dilemáticas desde el punto de

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vista moral (in extremis, las decisiones sobre «salvar o dejar morir», desde el rechazo del tratamiento alsuicidio autónomo).(20)

Justicia. (del lat. iustitia, en el sentido originario o «físico» = corrección o adecuación, ajuste a unmodelo) es el principio ético del orden social, la estructura moral básica de la sociedad que condiciona lavida de los individuos. Asi, desde Platón, justicia representa la virtud común, fundamento de la conductaindividual y política. En el cuento de Borges La lotería en Babilonia se describe una comunidad que haadoptado un «sistema» de azar para la distribución periódica de los roles individuales con las cargas ybeneficios sociales correspondientes. lntuimos, tras la arbitrariedad de la lotería como modelo del ordensocial, que debe haber un principio válido de justicia, distinto e independiente de los de beneficencia yautonomía.(21)

Según la tradición jurisconsulta romana, la justicia se entiende ante todo en términos de mereci-miento, «dar a cada uno lo suyo» (suius quique tribuere): una persona es tratada con justicia cuandorecibe lo debido, sea lo merecido, beneficio o perjuicio, premio o castigo (lo contrario es injusticia,injusto). Otra distinción clásica es entre justicia conmutativa o retributiva, que regula los relaciones entrelas personas, y la justicia distributiva, que regula las relaciones del estado con los ciudadanos. La justiciasanitaria se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignación derecursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. De aquí elconcepto de equidad como principio formal de la justicia: «los iguales deben ser tratados igualmente ylos desiguales desigualmente».(22) Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad rele-vante que sirve como base para la distribución de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) Acada uno según su necesidad, 3) A cada uno según su esfuerzo, 4) A cada uno según su contribuciónsocial, 5) A cada uno según su mérito.

En la historia del pensamiento occidental han cobrado vigencia sucesivamente cuatro principalesconcepciones de la justicia social: 1) la justicia como proporcionalidad natural, 2) la justicia como libertadcontractual, 3) La justicia como igualdad social, 4) la justicia como bienestar colectivo.(23) En el debatecontemporáneo sobre la justicia compiten teorías igualitarias, que enfatizan igual acceso a los bienesprimarios (los marxistas acentúan la necesidad), libertarios, que enfatizan los derechos a la libertad socialy económica, y utilitaristas, que enfatizan el uso mixto de tales criterios, a fin de maximizar la utilidadpública y privada.

El surgimiento de la bioética en EE.UU. se ha dado junto a la teorización sobre la justicia y susaplicaciones en biomedicina, en particular el derecho a la salud y el sistema de macro y micro asignaciónde recursos en la atención médica. La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del preciode la salud, una explosión de costos sanitarios sin resultados eficientes terminó con la pretendida ecua-ción «atención médica igual a salud». La economización de la medicina no ha hecho sino crecer desdeentonces, y con ella se replantea el problema de la justicia distributiva en la política sanitaria.(24) Las tresprincipales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en lafundamentación moral de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializado, liberal y mixto. Encualquier caso, la justificación del derecho a la salud mediante el principio de justicia es otra conquista dela bioética, junto a la introducción del agente moral por el principio de autonomía, y la valoración de lavida humana con el principio de utilidad o beneficio. Los tres megaproblemas de la medicina posmoderna-costos, responsabilidad y calidad en la atención de la salud- tienen así una respuesta, o al menos unplanteamiento sistemático, desde el nuevo orden bioético.(25)

DOS MODELOS DE RELACIONMORAL MEDICO-PACIENTE

PARADIGMA DISCIPLINARIO PATERNALISTA MODELO CONTRACTUALISTA

Teorías utilitarista deontológica Utilitarista Deontologica

Principios beneficencia autonomía justicia

Beneficencia Autonomía

Reglas veracidad confidencialidad consentimiento

Deberes prima facie (privilegio terapéutico) Obligaciones contractuales

Casos Tarasoff Tarasoff 1 Tarasoff 2

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2.3. Reglas MoralesEn el paradigma bioético de razonamiento moral en cuatro niveles, principios y reglas constituyen

las guías para la acción, en tanto ésta es prohibida, requerida o permitida; los principios son de caráctermás general y sirven a menudo como fuentes de las reglas; éstas particularizan y precisan mejor aquellasacciones con las apuntadas características del lenguaje prescriptivo. Obsérvese, de paso, que los códigosde ética profesional, la deontología médica en nuestro caso, suelen limitarse a este nivel de las reglas, sinnecesidad de derivar éstas y examinarlas críticamente a la luz de principios y teorías morales.

Del principio de beneficencia y no maleficencia -producir el bien y evitar el mal- se derivan lassiguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin adecuada justificación, los daños de referencia:no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de libertad, no privar del placer. Pero beneficencia yno-maleficencia no son las únicas características que hacen moralmente correctas las acciones. D. Rosspropone otras «right-making» propiedades y deberes prima facie, tales como fidelidad a las promesas,honestidad y justicia. Mi relación moral con el otro no se reduce al beneficio y no-maleficio, implicaademás deberes condicionales por ser de tal manera (por ej., guardar un secreto) que serían deberespropios de no mediar algún otro deber también significativo.(26) Hay, por ejemplo, cinco otras reglas queprohiben cierta clase de acciones, las cuales generalmente causan mal o daño, aunque no necesariamen-te todo acto de esta naturaleza causa un mal o daño: no engañar, no romper una promesa, no calumniar,no violar la ley, no descuidar su deber («deber» significa lo que es requerido por un rol o profesión enpar-ticular). En la relación terapéutica, extensiva a la investigación clínica, se destacan tres reglas mora-les de carácter deontológico como obligaciones del profesional: confidencialidad, veracidad y consenti-miento informado.

Confidencialidad. La regla de confidencialidad o del secreto establece que se debe guardar o norevelar información de naturaleza personal obtenida en una relación fiduciaria. Privacidad y fidelidad son,por tanto, las dos variables de la regla, sus momentos «objetivo» (cantidad y calidad de la información)y «subjetivo» (grado de compromiso entre las partes). La privacidad es una prerrogativa y un derechouniversal de las personas, en virtud de su intimidad o identidad, la cual debe ser protegida. La confianzaes un requisito de la relación interpersonal, que obliga a mantener una promesa sobre el control de lainformación confidencial.

La regla de confidencialidad puede apoyarse alternativamente tanto con argumentos deontologistascomo utilitaristas, derivándola ya sea del principio de autonomía, ya bien del de beneficencia y no-maleficencia, según consideraciones sobre el respeto a las personas o sobre la seguridad de las mismos,respectivamente. Otra cuestión que se plantean consecuencialistas y deontologistas es la de si la regla deconfidencialidad constituye un deber absoluto o sólo prima facie, que nunca debe violarse o bien que espermitido hacerlo justificadamente cuando otros deberes más fuertes están en juego.

La tradición del secreto profesional en la relación médico-paciente se remonta al JuramentoHipocrático: «Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refieraa la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse ensecreto».(27) Aún cuando la cláusula del Juramento está más próxima del secreto pitagórico que delmoderno principio de privacidad, los códigos deontológicos siempre han enfatizado el secreto médicocomo norma de conducta indispensable para la buena relación terapéutica. También ha sido permanentela discusión acerca del alcance del deber de confidencialidad, cuya violación a veces se justifica por elprivilegio terapéutico (derecho pero no deber de revelar información) y otras por el cumplimiento de undeber más obligante, ya sea legal y contemplado en los códigos (declaración ante los poderes públicos:seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestarindividual o social). A propósito del caso Tarasoff reaparecerá el tema.

Veracidad. El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engañar a otros. Tienela regla, pues, un aspecto objetivo o descriptivo (verdad - falsedad de la información) y otro intencionalo subjetivo (autenticidad - mendacidad). Ya se le considere o no una regla moral independiente, laveracidad puede fundamentarse en criterios tanto deontológicos como utilitaristas, por ejemplo el respe-to a las personas o autonomía, el contrato social o fidelidad, la cooperación o buena relación interhumana(la mentira falta al respeto de los personas y su autonomía, viola contratos implícitos y menoscaba todarelación basada en la confianza). También se debate sobre el carácter ya absoluto o bien prima facie deldeber de veracidad, según se entienda éste como un derecho inalienable de los individuos o que requierejustificación cuando entra en conflicto con otros deberes.

En los códigos de ética médica, desde los antiguos a los modernos e incluso actuales, se omite ono se trata explícitamente un deber de veracidad, con lo cual no se hace otra cosa sino legitimar lainstitución médica de la mendacidad terapéutica, un caso privilegiado de mentira piadosa, altruista obenevolente, que se fundamenta en el beneficio del engaño para el paciente, a quien por otra parte nose considera en condiciones de comprender lo verdad ni de querer saberlo (y para esto último está en suderecho). Más adelante reaparecerá el tema, a propósito de los dos modelos en conflicto de responsabi-lidad médica, el paternalista tradicional y el contractualista innovador.(28)

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Consentimiento Informado. La figura del «ínformed consent» -la adhesión racional y libre delpaciente al tratamiento médico (o del sujeto a la experimentación clínica)- -se desprende según se havisto del principio de autonomía, al que calcan perfectamente los dos componentes de la regla, dado quela información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender una situación antes de decidir sobreella) y el consentimiento presupone libertad. La justificación autonomista no excluye otra utilitarista ybeneficentista del consentimiento informado, que en general puede considerarse un medio eficaz parapromover la responsabilidad individual y social en la atención de la salud. En muchos países el consenti-miento informado no es hoy sólo regla moral (elección autónoma) sino también fórmula legal (autoriza-ción escrita).

La historia de la doctrina jurídica del consentimiento informado tiene dos raíces principales: una esla de las regulaciones de la experimentación biomédica en sujetos humanos, a partir del código deNuremberg (1947) y la declaración de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de malpra-xismédica.(29) Información y consentimiento son los dos componentes del consentimiento informado, yambos se desdoblan conformando cuatro elementos: 1. Revelación de la información; 2. Comprensión dela información; 3. Consentimiento voluntario; 4. Competencia para consentir. Respecto de qué tipo deinformación debe recibir el paciente se han dado sucesivamente (y se dan siempre conflictivamente) enla jurisprudencia tres principales criterios: 1. Lo que considera la comunidad científica; 2. Lo que lapersona razonable desea saber; 3. Lo que un paciente personalmente desea saber. En cuanto al concep-to de competencia para consentir (o rechazar) un tratamiento, también cuenta con diversos estándareso criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desideratum de consenti-miento (o rechazo) válido -más allá del recaudo legal o burocrático- implica, en suma, adecuada informa-ción, no-coerción y competencia.(30)

2.4. Casos paradigmáticos y modelos de responsabilidad médicaEl modelo de razonamiento moral con cuatro niveles teóricos de análisis culmina en el juicio sobre

casos particulares. Cuando dichos casos plantean no sólo situaciones o problemas morales -circunstan-cias en las cuales una opción de conducta debe tomarse, y que requiere a la vez el conocimiento de loque es bueno hacer y la justificación de la alternativa elegida como lo que es bueno hacer-, sino dilemasestrictos -a la vez se sabe que algo debe hacerse y no hacerse- estamos ante casos paradigmáticos.(31) Acontinuación examinaremos uno de esos casos dilemáticos (el caso Tarasoff, fallo judicial en la CorteSuprema de California, 1978), para luego describir dos modelos de relación moral médico-paciente.(32)

Un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una joven asesinada por unpsicópata paciente de aquel y a quien había confiado sus intenciones para con la víctima. El psiquiatratrató de hospitalizar a su pacíente, pero no comunicó a la joven el peligro que ella corría. En el tribunalla justicia se dividió en dos posiciones contrastantes. La opinión mayoritaria lo declaró culpable al psi-quiatra de negligencia profesional, alegando que la obligación de proteger a las personas de agresionesviolentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad, y en tales casos se debe advertir directa oindirectamente al individuo involucrado. La opinión minoritaria, por el contrario, defendió la conducta delpsiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el secreto profesional. Pero además,apoyándose en argumentos consecuencialistas, se insiste en la ventaja para el bien público de mantenerestricta reserva de la información psiquiátrica. La no observancia de la regla frustraría el tratamientopsiquiátrico, al perder confianza y alejarse del mismo los pacientes, aumentando así, lejos de disminuir,el peligro de agresiones violentas. Aún si se internara a todos las personas que formulan amenazas (...)la sociedad sería la damnificada, pues son pocas aquellas que presentan un efectivo riesgo de violencia,mientras que la mayoría inocua, una vez internada, no podría contar con el beneficio del tratamientopsico-terapéutico, basado en la relación fiduciaria.

El caso Tarasoff es fino ejemplo de un dilema ético planteado en los términos del modelo deargumentación moral que llamamos paradigma disciplinario de la bioética. Se trata, efectivamente, de undilema, pues se debe elegir entre dos acciones opuestas, aún sabiendo que ninguna de éstas es incon-trovertible. Ambas argumentaciones contrarias en el juicio, la de la mayoría y la de la minoría, apelan adistintas alternativas en los respectivos niveles de análisis moral. La mayoría desaprueba la conducta delpsiquiatra (éste debió comunicar su información) invocando una excepción obligatoria a la regla deconfidencialidad, apelando al principio de beneficencia y por encima de éste a una teoría éticoconsecuencialista (utilitarismo del acto). La minoría considera que el psiquiatra ha actuado correctamen-te, de acuerdo con la regla del secreto profesional, que se ampara en el principio de autonomía cuyafundamentación final podría ser una teoría ética deontológica. Sin embargo, para el caso se recurrió auna teoría ética teleológica, en un típico ejemplo de razonamiento utilitarista de la regla. En suma, lamisma teoría da lugar a dos líneas de argumentación que no justifican de manera incontrovertible unaconducta determinada: hay elementos para juzgar moralmente correcto el comportamiento del psiquia-tra, y otros para juzgarlo incorrecto.

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Del paradigma disciplinario de la bioética se despren-den dos modelos en conflicto de relaciónmoral médico-paciente: el paternalista tradicional y el contractualista moderno, dos tipos ideales deresponsabilidad médica, que en definitiva apelan a una síntesis dialéctica.(33) El paternalismo, acaso elpeccatum historicum de la ética médica, es actuar como padre (o madre: maternalismo), en beneficio delpaciente pero sin su consentimiento. Suele distinguirse un paternalismo «débil» y otro «fuerte», estoúltimo cuando se trata de una acción emprendida por una persona a favor de los mejores intereses deotra pero contra el consentimiento de ésta.(34) El contractualismo tiene su origen en la tradicíón ilustradadel contrato social y la teoría del estado como de naturaleza no ya divina sino popular; el modelocontractual consiste en un proceso de decisión compartida entre agentes morales que respetan derechosy obligaciones como reglas de juego. La aparición reciente en medicina de este modelo de autonomia yderechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, representa una reacción frente alpaternalismo tradicional y una innovación para la toma de decisiones y responsabilidades en la atenciónde la salud.

Cabe formular críticas a sendos modelos de relación moral médico-paciente. El paternalismo haentrado en el ocaso con la sociedad tecnológica e informada que desafía toda autoridad, y la crisis de larazón médica cuestiona la bondad de la pretendida benevolente beneficencia de aquel. Asimismo, ya sonsensibles los limites y peligros del modelo contractual, que no se ajusta a la naturaleza de la relaciónterapéutica, subvierte el concepto de autonomía y tiende al legalismo o al minimalismo moral. Más allá deuno y otro modelo es preciso remodelar la relación médico-paciente, fundada en la philia, la amistad ocamaradería de sus términos, el encuentro de una confianza y una conciencia, un enfermo competentey un profesional calificado y responsable: en suma, una singular y rica relación humana, paradigma dehumanidad, compasión y respeto.(35) De aquí el resurgimiento de la teoría de la virtud en la ética médicamás reciente, la apelación a los hábitos morales dentro de la profesión y en el orden civil, que comprendetanto las virtudes del buen médico (integridad, respeto, compasión), como las virtudes del buen paciente(sinceridad, probidad, equidad, tolerancia y confianza).(36)

NOTAS1. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics New York. Oxford University Press, 1979. Caracte-

riza el razonamiento moral el uso de un lenguaje prescriptivo que incluye términos valorativos (bueno, deseable) y términosprescriptivos sensu stricto (deber, obligación), cuya universalidad la distingue de otros lenguajes prescriptivos (jurídico, religio-so). La expresión gráfica de este modelo de los principios es la siguiente:

1. Teorías 2.Principios 3. Reglas 4. Juicios

Ejemplo (tomado de M. J. Bertomeu) 4. Un médico considera que debe / es bueno decir la verdad a su enfermo sobre sudiagnóstico, pronóstico y tratamiento. 3. Invoca una regla que dice: es bueno / se debe decir la verdad. 2. Invoca unprincipio general: decir la verdad es bueno / se debe porque cumple con el respeto por las personas. 1. Invoca una teoríaética cuyo principio central sería tratar a las personas con respeto, igual dignidad, etc. Los niveles 4 y 3 son los comúnmenteapelados por la deontología tradicional.

2. Cf. James F. Childress «The normative principles of medical ethics», en Robert M. Veatch, ed. Medical Ethics, Jones andBartlett Publishers, Bostan, 1989. Los tres aspectos morales de la acción humana se desglosan así:

1 . Agente (T. de la Virtud)

2. Acto (T. deontológicas)

3. Resultado (T. Teleológicas)

El caso siguiente es ilustrativo de las tres perspectivas en el análisis moral. Se trata de una niña de 5 años de edad atendida enun centro médico debido a una deficiencia renal colateral de una glomerulonefritis. Estaba bajo diálisis renal crónica, por lo quese consideró la posibilidad de un trasplante de riñón. El éxito de este procedimiento en su caso particular era cuestionable. Sepresumía, además, que el riñón trasplantado no sufriría la misma enfermedad. Luego de discutir el problema con los padres dela paciente, se decidió proseguir con los planes de trasplante. Se tipificó el tejido del riñón y se comprobó que no sería fácilencontrar donantes. Sus hermanos de 2 a 4 años de edad eran muy pequeños para ser donantes. Su madre resultó no serhistocompatible, pero sí su padre. Este fue sometido a un arteriograma y se descubrió que tenía una circulación anatómicamentefavorable para el trasplante y así se le trasmitió, en una reunión a solas con él. También se le dijo que el pronóstico de su hijaera bastante incierto. Después de pensarlo, el padre de la niña dijo que no deseaba donar su riñón a su hija. Admitió que notenía el coraje suficiente y que, particularmente por el pronóstico incierto, la poca posibilidad de un riñón cadavérico, y el gradode sufrimiento ya soportado por la niña, decidía no donarlo. El padre pidió al médico que dijera a su familia que no erahistocompatible. Temía que al saber la verdad, lo acusaran de haber dejado morir a la pequeña. Dijo que ésto «destruiría sufamilia». Aunque no compartía la decisión del padre de la paciente, el médico finalmente accedió a decirle a la esposa que «porrazones médicas» no era conveniente que el padre fuera el donante.

3. Una tercera teoría ética, la clásica de la «ley natural», de carácter intermedio, a la vez moderadamente eudemonista ydeontológica -según la cual las acciones son moralmente apropiadas en la medida que se conjugan con nuestra naturaleza yfin como seres humanos- suele apelarse para fundamentar las virtudes o facultades morales correspondientes a los principios

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que rigen la vida moral.4. El utilitarismo fue sin duda una revolución en la ética -la moralidad no ya como asunto religioso o de deberes abstractos, sino

relativa al logro de la felicidad en este mundo: «El destino de las grandes ideas -ha dicho alguien- es nacer como paradoja ymorir como trivialidad».

5. Jesús afirmó expresamente que la traición de Judas no se justificaba porque fuera efectivamente un medio para la salvación dela humanidad.

6. El utilitarismo del acto ha alcanzado notoriedad como ética de la si-tuación o situacionismo, representada en bioética por unode los pione-ros de ésta, Joseph Fletcher, quien señala a la medicina clínica como modelo epistemológico de la ética general.Cf. Joseph Fletcher Situation Ethics: The New Morality, Philadelphia: Westminster Press, 1966.

7. Las teorías deontológicas conforman cuatro tipos: paradigma judeo-cristiano, Kant, intuicionistas de Oxford (inherentistas,carácter intrínseco de la corrección o no de los actos, prima facie «duties» de W. D. Ross) y contractualistas (John Rawls).

8. El principio kantiano del respeto a las personas alcanza aguda expre-sión en su teoría retributiva y no utilitaria de justificaciónmoral del cas-tigo: «Sólo hay una teoría del castigo que es compatible con la dignidad humana, y es la teoría de Kant» escribióKarl Marx (cit. por James Rachels The Elements of Moral Philosophy. Random House, New York, 1986, p. 114).

9. Cf. I. Kant «Sobre un presunto derecho a mentir por amor al prójimo», en Cuadernos de Etica Nro. 2-3, junio de 1987. Volumendedicado a trabajos sobre el famoso artículo de Kant.

10. Cf. James Rachels, op. cit., pone como ejemplo en la vida real del caso del asesino inquiridor, a los pescadores holandeses quedurante la segunda guerra mundial transportaban de contrabando refugiados ingleses eludiendo el control nazi.

11. Cf. W. D. Ross «What Makes Right Acts Right», en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, Jonesand Bartlett Publishers, Boston, 1989.

12. Cf. H. Hart The Concept of Law (Oxford, Clarendon Press, 1961) y G. Warnock The Objet of Morality (Londres, Methuen & Co.1971), entre los autores contemporáneos que han insistido en la vulnerabilidad y la necesidad como características de lacondición humana en tanto que factum de la moralidad.

13. Frankena, William K. Ethics, segunda edición, Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1973.14. Cf. Jonsen, Albert «Do No Harm» en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics, op. cit., para un estudio de

la forma clásica y las fuentes modernas del principio de nomaleficencia.15. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principies of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.16. Téngase presente el conocido pasaje de Mill en On liberty: «El único objeto que autoriza a los hombres, individual o colectiva-

mente, a turbar la libertad de acción de cualquiera de sus semejantes es la propia defensa, la única razón legítima para usar lafuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedirle perjudicar a otros; pero el bien de este individuo, seafísico, sea moral, no es razón suficiente. Ningún hombre puede ser obligado a actuar o abstenerse de hacerlo porque de estaactuación haya de derivarse un bien para él, porque ello ha de hacerlo más dichoso o porque, en opinión de los demás, hacerlosea prudente o justo. Esta son buenas razones para discutir con él, convencerle o suplicarle pero no para obligarle si obra enforma diferente a nuestros deseos. Para que esta coacción fuese justificable, sería necesario que la conducta de este hombretuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le atañe más que a él, su independencia es absoluta. Sobre símismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano».

17. Cf. James F. Childress «The Place of Autonomy in Bioethics», Hastings Center Report Jan./Febr. 1990: «Despite its complexityin applicatíon, despite its limits in scope or range and in weight or strengh, and despite social changes, the principle of respectfor autonomy has a cri-tical role to play in biomedical ethics in the 1990’s. But that role requires a sense of limits; we must notoverextend or overweight respect for autonomy».

18. Cf. José A. Mainetti Etica Médica. lntroducción Histórica, con Documentos de Deontología Médica por Juan Carlos Tealdi, ed.,Quirón, la Plata, 1989.

19. Siguiendo una distinción de R. Nozick, J. Childress entiende la autonomía de dos maneras, como estado final u objetivo y comoside cons-traint. Eric Cassell, por ejemplo, defiende la autonomía en el primer sentido, según la fórmula de G. Dworkin(autonomía = autenticidad + independencia), autonomía seriamente comprometida en la enfermedad («el más importanteladrón de la autonomía»), y por eso considera que la función primaria de la medicina es la de preservar, reparar y restaurar laautonomía del paciente. Véase J. Childress «Autonomy», en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics:Readings, op. cit.

20. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.21. lbidem. cap. 4.22. La equidad es un principio formal de la justicia porque no establece respecto de qué las personas deben ser tratadas como

iguales. Recuérdese la humorada: «Todos somos iguales, pero algunos son más iguales que otros».23. Cf. Gracia Guillén, Diego Fundamentos de Bioética. Eudema, S. A., Madrid, 1989, cap. 3.24. Cf. Mainetti, José A. «Bioética: Una nueva filosofía de la salud». Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. vol. 108. Nos. 5

y 6. May / Jun. 1990. (Número especial de bioética).25. Cf. Buchanan, Allen «Justice: A Philosophical Review», en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings

op. cit.26. Cf. Ross, W. D. «What Makes Right Acts RIght», en R. Veatch, Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.27. Cf. Katz, Jay The Silent World of Doctor and Patient. New York: The Free Press, 1984.28. Cf. Ross, W. D. «What Makes Rights Acts Right» en R. Veatch Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.:

«The kantian view that veracity or honesty in an independent moral principle not conditional on considerations of consecuencesis not the only justification of the intuition that is generally morally right to be honest. The famous utilitarian, Henry Sidgwick,has a very different account of why it is generally considered right to speak the truth. He grounds it in the observation thatgenerally good comes from being honest». Como suele decirse, la mentira tiene patas cortas.

29. Faden, Ruth R. and Tom L. Beauchamp. A History and Theory of lnformed Consent. New York: Oxford University Press, 1986.Los autores distinguen para los EE.UU. tres etapas en el desarrollo del principio de autonomía y la figura del consentimientoinformado: 1) La negligencia como lesión del derecho a la salud (1780-1890); 2) La agresión física (battery), o intervención enel cuerpo de otro sin su permiso (1890-1920); 3) El consentimiento se hace informado (1945-1972). Vale la pena destacar larelación de la práctica del consentimiento informado con la lógica probabilística de la medicina actual, y la necesidad de unaevolución paralela de la ética y la jurisprudencia con la ciencia y Iógica médicas. Se trata de trazar un movimiento paralelo, eluno «externalista» (derecho civil) y el otro «internalista» (juicio clínico) en el camino hacia la introducción del sujeto moral enmedicina.

30. Cf. Culver, Charles M. and Gert, Bernard Philosophy in Medicine. New York; Oxford University Press, 1982. cap. 3 «Valid Consentand Competence».

31. En el tipo 1 de situación moral, la persona sabe lo que es bueno/ correcto y lo hace. En el tipo 2 sabe lo que es bueno/correctoy no lo hace. Los dilemas se producen cuando hay suficientes argumentos para alternativas de decisión mutuamente excluyentes.

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32. Tarasoff V. Regents of the University of California, Califor-nia Supreme Court (17 California Reports, 3 d Series, 425. DecidedJuly 1, 1976). Tomado de Beauchamp. Tom, L. y Walters, Leroy Contemporary lssues in Bioethics, 2 d edition, chapter 5.Wadsworth Pub. Co. Belmont, 1982.

33.Sobre el tema de la relación moral médico-paciente y sus modelos hay dos trabajos iniciales: el de Robert Veatch «Models forEthical Medicine in a Revolutionary Age», y el de W. F. May «Code, Covenant. Contract or Philantropy». Como estudio generalvéase Brody, Howard «The Phisician - Patient Relation», en R. Veatch Medical Ethics. op. cit.; como estudio crítico, véaseClouser, K. D. «Models: A Critical Review and a New View», en R. Veatch, lbidem.

34. Cf. Thomasma, David C. «Beyond Medical Paternalism and Patient Autonomy: A Model of Physician Conscience for the Physician-Patient Re-lationship», en Brody, Baruch A., y Engelhardt, H. Tristram, jr. Eds., Bioethics. Reading & Cases. Prentice-Hall,Englewood Cliffs, New Jersey, 1987. Un buen análisis del paternalismo véase en Culver, Charles M. y Gert, Bernard Philosophyin Medicine op. cit.

35. Cf. Mainetti, José A. «Kant y la introducción del sujeto moral en medicina». Cuadernos de Etica Nro. 7/Junio 1989.36. Cf. Pellegrino, Edmundo y Thomasma, David C. For the Patient’s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. New

York: Oxford University Press, 1988. Del mismo transcribimos el juramento médico para la era poshipocrática (A Physician’sCommitment to Promoting the Patients Good).

Compromiso del médico para promover el bien del pacientePrometo cumplir las obligaciones que voluntariamente asumo por mi profesión, de curar y ayudar

a aquellos que estén enfermos. Mis obligaciones se basan en la especial vulnerabilidad del enfermo y laconfianza que en última instancia ellos deben depositar en mí y en mi competencia profesional. Por esome comprometo a hacer el bien, en todas sus dimensiones, a mi paciente, como primer principio de miética profesional. En reconocimiento de este compromiso, acepto las siguientes obligaciones de las quesolo me liberan el paciente o sus representantes válidos:

1. Centrar mi práctica profesional en el bien del paciente y, cuando la gravedad de la situación lodemande, por sobre mi interés personal.

2. Poseer y mantener la competencia profesional que confieso tener.3. Reconocer las limitaciones de mi competencia y consultar a otros colegas profesionales de la

salud cada vez que mi paciente lo requiera.4. Respetar los valores y creencias de mis colegas de otras profesiones de la salud y reconocer su

valor moral como individuo.5. Cuidar de todos los que necesiten mi ayuda con la misma preocupación y dedicación, indepen-

dientemente de su capacidad de pago.6. Actuar primeramente en nombre de los mejores intereses de mi paciente y no de los intereses

de política, sociales o fiscales, o el mío propio.7. Respetar el derecho moral de mi paciente a participar en las decisiones que le afligen explicán-

dole clara y honestamente, en un lenguaje comprensible para él/ella, la naturaleza de su dolencia con-juntamente con los beneficios y peligros de los tratamientos que propongo.

8. Asistir a mis pacientes a hacer las elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias,sin coerción, decepción o segundas intenciones.

9. Mantener en secreto lo que escuche y sepa, y considerarlo como parte necesaria del cuidado demi paciente, a excepción de existir claro, serio e inminente peligro de dañar a otros.

10. Ayudar siempre, aunque no pueda curar, y cuando la muerte es inevitable, asistir a mi pacientea morir de acuerdo a sus propias creencias.

11. Nunca actuar para matar directa, activa y concientemente a un paciente, aún por razonespiadosas o por requerimiento del estado o cualquier otra razón.

12. Cumplir mi obligación con la sociedad participando en las decisiones en políticas de saludpública que afecten la salud de la nación, brindando tanto el liderazgo como el testimonio experto yobjetivo.

13. Practicar lo que predico, enseño y creo, y de este modo hacer carne los principios arribamencionados en mi vida profesional.

Capítulo III: METABIOÉTICA

3.1. Estudio crítico.Metabioética es el nivel de reflexión propio de la metaética (de la cual derivamos aquel vocablo),

o sea un tipo de reflexión que analiza el discurso moral constituyendo un metalenguaje de carácterpretendidamente neutral o no-normativo. En su sentido técnico o análitico, la metabioética es un capítulomuy oportuno, dada la diversidad hoy del discurso ético sobre la biomedicina.(1) Pero además, en unsentido filosófico general, la metabioética es la tematización de la bioética como disciplina académica yprofesión de la salud, tematización que está a la orden del día por el debate revisionista fundacional.

Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se hace cuestión de sí misma,como corresponde a su «coming of age». Al parecer, se ha resquebrajado el esprit de corps que caracte-

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rizaba los comienzos de un desafío práctico novedoso para las humanidades, y el movimiento bioéticoestá hoy más politizado y en busca de nuevas alternativas intelectuales. De cierto agotamiento académi-co da testimonio el siguiente lamento de D. Callahan, director del Hastings Center (1969): «En susprimeros días, la ética biomédica era como una empresa tranquila y relativamente pequeña, en la cual lamayoría de las personas tenían relaciones amistosas y trabajaban en estrecha colaboración... (hoy) seobserva una mayor divición en fracciones políticas, una polarización de las cuestiones y menos esfuerzospara encontrar soluciones de compromiso».(2)

Como en una nueva sofística, confluyen en la bioética el «giro aplicado de la filosofía» -interés enel razonamiento práctico, moral y político- y la exigencia teorética y crítica, quizás descuidada en la etapafundacional por razones diversas: reacción antianalítica, interdisciplinaridad, pragmatismo («public ethics»como sinónimo de «infraethics»).(3) Lo cierto es que hoy está de moda el estudio crítico de la bioética,desde su fundamentación académica hasta su evaluación profesional.

Una crítica genealógica o ideológica puede formularse a la bioética como producto de la sociedadnorteamericana ¿De qué bios y de qué ethos se trata en la bioética? Sin duda, del bios biológico,científico y técnico, y del ethos liberal, secular y pluralista. Por un lado resulta la ética filosófica, raciona-lista y analítica, decisionista y de fundamentación epistemológica (ya no más fundamentaciones metafí-sicas y religiosas de la moral, pero tampoco se ha alcanzado el desiderátum de una fundamentaciónbiológica). Por otro lado resulta la moral civil hedonista del welfare state y la sociedad de consumo, lasalud como bienestar y la medicalización de la moral. En principio es sensible la falta de orientaciónantroposocial de la bioética y su neutralidad axiológica y política.(4)

El blanco de la actual crítica a la bioética lo constituye el paradigma disciplinario introducido por ellibro de Beauchamp-Childress en 1979, ahora en su 3ra. edición: Exposición de dos principales teoríaséticas (deontológica y teleológica) y el tratamiento de cuatro principios a la luz de aquellos y aplicadosmediante reglas a casos particulares. No menoscaba la importancia de un manual ya clásico, el hecho deque la actual boga bioética lo haya estereotipado de manera dogmática y renuente a la experiencia: «Alo largo del país, surgiendo de las gargantas de los conversos a la conciencia bioética, puede oirse unaletanía... beneficence… autonomy... justice... Es este encantamiento ritual de cara a los dilemas bioéticoslo que incita nuestra investigación».(5)

La crítica general al «principismo» es su falta de unidad sistemática o «síndrome de antología»,una colección de materiales para la consideración moral sin coherencia teórica, a veces en conflicto, yque no sirven de guía a la acción. Según Clouser y Gert, el trípode principal suele presentarse en lostextos corrientes de bioética como si fuera lógicamente derivable de una cúpula armónica de teoríaséticas, cuando en verdad los principios contienen inconsistencias internas y las teorías en que se apoyanson ellas mismas discordantes: «Efectivamente, usar principios como surrogantes de las teorías nosparece ser un esfuerzo poco inteligente para trepar hacia cuatro mayores tipos de teoría ética: la bene-ficencia incorpora a Mill; la autonomía a Kant; la justicia a Rawls; y la no-maleficencia a Gert».(6) Si losprincipios no están firmemente establecidos y justificados, las personas se engañan al creerlos proveedo-res de imperativos morales. No siendo el principio para nada un claro y directo imperativo, sino simple-mente una colección de sugerencias y observaciones, que en ocasiones confligen, el agente moral nosabrá qué está realmente guiando su acción, ni qué hechos considerar relevantes, ni cómo justificar suconducta.

El estudio crítico del modelo de los principios registra un amplio espectro de perspectivas que vade un polo teórico a un polo pragmático con tres niveles fundamentales: conceptual, metodológico ypráctico. Una primera consideración merecen los paradigmas alternativos a la fundamentaciónepístemológica de la moral, en particular las fundamentaciones ontológica y axiológica.(7) Otra propuestaes un razonamiento moral más empiríco, inductivo e intuitivo, por ejemplo el casuismo como contrapar-tida de la «ingeniería moral» formalista o deductivista.(8) Por fin, respecto de la praxis, la eupraxis comoantónimo de malapraxis, rehabilitación del ethos -profesional de la virtud, de los ideales morales y de unarelación terapéutica fundada en la philia médico-paciente.(9)

En el polo pragmático de la crítica al modelo de los principios se sitúa la evaluación de dos décadasde movimiento bioético. Una metáfora tauromáquica vale al propósito: «Cuando se va del tendido alruedo el aspecto del toro cambia».(10) Si se pasa de la teoría moral a la acción moral cabe preguntarsequé se ha hecho en materia bioética por el gobierno del «mundo feliz» (¿complicidad de la moral con latéc-nica?) y qué se ha hecho por la rehumanización de la medicina.(11) Sobre esto último surgen diversosplanteos críticos, que coinciden en la necesidad de modificaciones conceptuales, tácticas y pedagógicasdel paradigma.

En el plano clínico o profesional se revela la insuficiente correlación de la enseñanza de la bioéticacon las realidades y variables de la medicina clínica, particularmente en su paradigma dominante de laautonomía del paciente, nuevo ethos que sustituye al paternalista tradicional sin ir realmente más allá dela retórica clínica («Who’s life is it anyway?» es un bello y conmovedor film con Richard Dreyfus, pero queno refleja la vulgar y corriente humanidad herida del enfermo). El «hiato de aplicación» (application gap)

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se da entre las normas y los hechos, y sólo puede franquearse por consideraciones ajenas o externas ala teoría moral.(12)

En el plano pedagógico cunde el cansancio con el modelo canónico, al punto que se dice es elrecitado de los principios la mejor manera de hacer dormir a la audiencia. Otro punto vulnerable loconstituye el uso de ejemplos extremos y artificiales, hipótesis construidas por los filósofos académicosen sustitución de los casos reales (recuérdese el desconcertante violinista en el por otra parte innovadorargumento de Judith Thompson acerca de la moral del aborto). Por supuesto se discute sobre la natura-leza del aprendizaje del diagnóstico moral, el discernimiento de espíritus y el juicio práctico (phrónesis).Frente a los extremos del caso y la teoría se impone el «equilibrio reflexivo» entre la intuición y la crítica,evitando tanto el prejuicio como la epojé morales a que una y otra suelen conducir.(13)

Por su mismo crecimiento hay hoy cierta disociación de -la familia bioética e incluso una picarescade la malapraxis moral.(14) Filosofía y medicina se disputan la hegemonía del nuevo campo interdisciplinario,distendido entre la especulación y la praxis de la salud, y el separatismo afecta a los profesionolescomprometidos en el nuevo paradigma. Después de todo, la bioética no sería tanto una más o menoslograda síntesis de disciplinas sino la colaboración de profesionales para forjar nuevas relaciones y desa-rrollar una matriz apropiada de interacción.(15) El débil hálito del espíritu posmoderno no alcanza a disi-mular el desorden moral de nuestra cultura, que según el diagnóstico pesimista de Maclntyre conduce aun debate inconmensurable en el conflicto de valores.(16)

3.2. Estudio ComparadoSe ha observado el chauvinismo o provincialismo de la bioética norteamericana, su falta de reco-

nocimiento del contexto sociocultural del que nace la disciplina. Sin embargo, los estudios comparados otransculturales constituyen un capítulo significativo del desarrollo reciente de la bioética, quizás a favorde la boga contextualista posmoderna. Lo cierto es que las ciencias sociales, y en particular la antropo-logía médica cultural, se han mantenido al margen del discurso bioético, y ello tal vez por dos principalesrazones: se trata de disciplinas sistemáticamente ajenas a los juicios de valor, según la influencia delrelativismo cultural; ausencia de problemas éticos generados por la biomedicina de alta tecnología en lassociedades tradicionales que estudian los etnólogos. En cualquier caso, la etnobioética y la sociobioéticatendrán mucho que hacer en adelante.(17)

Del estudio comparado puede esperarse una contribución importante y por distintos conceptos ala bioética. En el orden descriptivo y pragmático, la bioética comparada es necesaria para abordar elpluralismo ético-cultural en la atención de la salud. En el orden reflexivo, la perspectiva transcultural daun marco teórico más amplio al análisis ético racionalista. Y en el orden crítico, la antropología permiteuna visión telescópica de la medicina y su ética como institución cultural. Medicalización de la cultura yculturalización de la medicina son los términos de un diálogo fundamental de nuestro tiempo: «la medi-cina ha asumido una importancia cultural en las sociedades modernas que va más allá de su habilidadpara hacer sentir mejor a la gente. Comprender su rol viene a ser fundamental para comprender nuestracultura».(18)

Como la bioética es una disciplina florecida en suelo norteamericano, con la impronta cultural deese país, resulta oportuna la perspectiva del análisis comparado entre América sajona y América latina enmateria de ética médica. Se describe muy someramente, entonces, la tradición ético-médica latinoame-ricana, la revolución y el desafío bioéticos en América latina.(19)

Con España y Portugal se traslada a América la gran influencia de la Iglesia CatóIica como herede-ra de esa cultura occidental cuyas raíces son la filosofía griega, la religión judía y el derecho romano. Latradición católica ha definido, pues, la ética y el ethos médicos latinoamericanos. En primer lugar, lateología moral católica construye un sistema de ética médica basado en un trípode metaético, normativoy aplicado, a saber: la teoría de la ley o derecho natural como fundamento de la moralidad; el principiode la santidad o inviolabilidad de la vida humana como criterio moral; el mandamiento del amor o virtudde la caridad como regla de oro. En segundo término, el rol sacerdotal refuerza el ethos médico paternalistade la tradición hipocrática, un modelo de responsabilidad médica centrado en el principio de beneficencia(y de no-maleficencia: primun non nocere), sin tener en cuenta el principio de autonomía. El paternalismobeneficentista ha dominado hasta hoy las relaciones médico-paciente y medicina-sociedad en Américalatina.

La revolución bioética, del bios (tecnificación de la vida) y del ethos (secularización de la moral)-es decir, el cambio histórico que resulta del progreso científico-tecnológico de la biomedicina y el carác-ter liberal y pluralista en los países industrializados- no es tan evidente para los paises en desarrollo comolos latinoamericanos, cuyo perfil bioético corresponde más bien a una racionalidad «pretécnica» y unamoral «cerrada». La bioética como moral civil, con sus principios de beneficencia, autonomía y justicia (alos que apelan las partes de una relación cada día más conflictiva: el médico, el enfermo y la sociedad),y la bioética como cultura médica sustanciada en la «introducción del sujeto moral en medicina» (promo-

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ción del agente racional y libre en la relación terapéutica), puede decirse que no ha llegado todavía a laAmérica latina.

Por su tradición médica humanista y realidad regional en desarrollo, América latina puede ofreceruna perspectiva bioética distinta a la corriente norteamericana. Por un lado, una fundamentación de ladisciplina en la línea europea de la filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas princípales-antropología, epistemología y axiología médicas- que pueda ahondar en la crisis de la razón médicaheredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanístico (biopsicosocial,hermenéutico y normativo).

Por otro lado, la realidad latinoamericana de «bioética en los tiempos del cólera» exige una orien-tación de ética social, con acento en el bien común, la buena sociedad y la justicia, antes que en losderechos individuales y las virtudes personales, tradiciones moderna y clásica, respectivamente, de lamoralidad. Etica macro de la salud o sanitaria, entonces, como alternativa a la tradición individualistaangloamericana de ética micro o clínica, con mayor énfasis en la dimensión social de la medicina y unespacio crítico para el paradigma de desarrollo occidental en la atención de la salud. Si la revoluciónbioética de los países centrales se caracteriza por la manipulación de la vida y la liberación de la moral, esde esperar una revolución equivalente en los países periféricos, con los matices de un bios pretécnico yun ethos comunitario. La gran necesidad ético-médica en los países en desarrollo es la equidad en laasignación de recursos y distribución de los servicios de salud, y América latina no ha perdido la esperan-za de ser el continente de la justicia.

3.3. Estudio fundamentalEstudio fundamental de la ética normativa es el de la fundamentación de las normas. La norma

dice qué se debe hacer, pero la pregunta filosófica dice por qué se lo debe hacer, remitiendo a unfundamento último como justificación o legitimación de la norma.(20)

El progreso de la experiencia moral de la humanidad parece cumplir con la ley comtiana de los tresestados -religioso, metafísico y científico-, tres formas distintas de racionalidad. En la historia de lacultura occidental se suceden como fundamentaciones de la ética normativa el orden natural Antiguo, elorden sobrenatural del Medioevo y el orden social Moderno. Tras la fundamentación naturalista («es,luego debe»= falacia naturalista), las fundamentaciones idealista («debe, luego es» = falacia idealista) yepistemológica («ni es, ni debe» = falacia positivista).(21)

Con la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética ymetafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale auna moral autónoma o crítica frente a la heteronomía («fisionomía» y «teonomía») de la tradición. Ya porla vía del empirismo o ya por la vía del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en laimposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda decriterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a lafilosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, lafundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentacióntrascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de lostrascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori deuna voluntad buena y autónoma.(22)

La línea de fundamentación epistemológica de la moral se concreta en las aproximaciones emotivista(Hume), economicista (Adam Smith y el utilitarismo con Bentham y Mill) y neopositivista (metaética,lógica deóntica). La confluencia de la ética y la filosofía de la ciencia actuales en el racionalismo crítico(Hans Albert, M. Bunge) significa un puente entre una y otra antes inimaginable: el convencionalismo(falsacionismo) rebaja las pretensiones de lo razón científica (razón histórica, en definitiva) y la éticacrítica eleva al rigor lógico la moralidad (metaética); ya no hay neutralidad moral de la ciencia ni irracio-nalidad de la moral, la ética científica (tecnoética) es minimalista (renuncio a una fundamentación última)y procedimental (universalidad del método hipotético-deductivo).(23)

La línea de fundamentación trascendental retorna al formalismo kantiano para dotar a la ética dela universalidad o carácter absoluto del imperativo categórico. El ejemplo más destacado de dichafundamentación en la filosofía moral contemporánea es la pragmática trascendental (Karl Otto Apel), unintento de mediación entre el método trascendental y el método lingüístico analítico: búsqueda de las«condiciones de posibilidad» en la validez intersubjetiva del lenguaje (particularmente en su dimensiónpragmática). Se trata de una fundamentación última no ya en el solipsismo monológico sino en la razóndialógica o comunicativa como comunidad efectiva de hablantes y comunidad ideal de comunicación,más allá del mero consenso táctico o estratégico de intereses.(24)

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MORALIDAD VIEJA MORAL NUEVA MORAL

Ética Naturalista (ME) ley natural (EN) Santidad de la vida (EA) Regla de oro

Normativista Hechos/Valores Calidad de la vida Golden Rule?

Ethos Paternalista (Principio de beneficencia) Autonomista (Principio de autonomía)

Eticidad Deontológica o profesional

Dogmática (código) Autoritaria (médico)

Social o civil Crítica Democrática

Una tercera vía contemporánea en la fundamentación de la moral es la fenomenológica, represen-

tada por la axiología o ética material de los valores (Max Scheler, N. Hartmann), cuyo intento consiste enel análisis a priori de la vida emocional y los contenidos materiales de la moralidad. El método axiológicoo del conflicto de valores se desarrolla en la filosofía de la existencia -que da origen a la ética de situacióno situacionismo- y se prolonga en la hermenéutica, que privilegia la experiencia histórica más acá de todadeducción abstracta y de toda pretensión trascendental, echando mano de otros recursos que los racio-nales (por ejemplo, la experiencia estética) para la comprensión del mundo moral, del que en definitivano hay certeza ni fundamentación última.(25)

Estos desarrollos finales conducen a replantear el estatuto del naturalismo ético, en el sentido defundamentar la moralidad en la «naturaleza» humana según la Antropología filosófica, y ponderar debi-damente el aporte de las ciencias biológicas y humanas a la definición de los problemas morales, sin caeren reduccionismos de corte ontológico o metodológico.(26) La ética es relativa a la condición humana, ladel animal-racional-social como condición de posibilidad de los principios morales que la bioética justa-mente ha puesto en universal circulación.(27) Ser vulnerable y necesitado es el animal humano, y por elloson deberes fundamentales la no-maleficencia y la beneficencia. Realidad personal, raciocinante y librees el hombre, de modo que merece respeto a esa su dignidad o autonomía. Individualidad social es lahumana, y la interdependencia exige el orden de la justicia o equidad. La ética general, y la éticabiomédica particularmente, remite a una antropología filosófica, así como ésta apunta hacia aquella,generándose un círculo hermenéutíco. Para esa antropología filosófica cabe apuntar dos ideas de espe-cial relevancia bioética: Homo infirmus y la fenomenología del cuerpo o somatología.

La tesis del Homo infirmus dice que el hombre -a diferencia del animal, ajustado a su medio- esdesajustado por naturaleza y para vivir necesita ajustarse mediante el ejercicio de su razón y libertad,con lo cual el ajustamiento se vuelve «justificación», valoración de la conducta en tanto que virtuosa oviciosa, correcta o incorrecta, benéfica o maléfica. De tal manera aparece la condición humana comocondición de posibilidad de la moralidad, condición prima facie negativa, de infirmitas o desajuste natu-ral. Esta idea de un factum de la natura-contranatura humana como fundamento de la moralidad estápresente desde el pensamiento mítico (versión de Prometeo en el Protágoras de Platón), pasando por losteóricos del estado de naturaleza (Locke, Hobbes, Hume) hasta los actuales defensores moderados de laclásica doctrina del derecho natural (H. L. Hart, G. Warnock). La tesis del homo infirmus no significadeterminismo biológico ni un naturalismo ético reduccionista, sino todo lo contrario: el hombre es elliberado de la creación, como dijo Herder, título que hoy empezamos a reconocer con la revoluciónpigmaliónica o antropoplástica de la biomedicina.(28)

También se comprende la importancia para la bíoética de una somatología, o teoría filosófica ycientífica del cuerpo humano, en tanto somatoética o moral de la corporalidad. A esta ética del cuerpocorresponde una fundamentación axiológica de la bioética, pues los valores vitales o de la corporalidadpermanecen arraigados y presupuestos en las ciencias biomédicas, son normas de la vida que están enla base de todos los valores, del mismo modo que el concepto de derecho natural tiene cierto asiderorelativo al cuerpo.(29)

3.4. Estudio clínicoEstudio clínico significa aquí el intento por definir el estatuto médico de la bioética, o el estatuto

bioético de la medicina, en suma la determinación del concepto de bioética médica. El fundamento deesta última es una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay ahora una

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necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntual-mente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que sepuede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquel es externalistay éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primero se ensaya aquí.

La bioética se inscribe en la historia clínica de la medicina de nuestro tiempo, con su afeccióndeshumanizante y recetas placebo, incluida la dosis masiva de ética. La ética se ha puesto de moda entodos los órdenes de la sociedad contemporánea (lo cual no habla necesariamente bien de nuestra saludmoral) y en la medicina existe una suerte de hipermoralia o hipertrofia moralizadora, a veces vista comoun asalto a los valores médicos tradicionales.(30) Cabe en cierto modo tal crítica a la bioética en los paísescentrales como intento de rehumanización de la medicina sólo en apariencia, encubriendo ladeshumanización real del sistema, por ejemplo el discurso de la autonomía que oculta la despersonalizaciónde la asistencia médica y sus riesgos de iatrogénesis, expropiación del cuerpo y enajenación de la salud.

El contraste entre la vieja y la nueva moral médica, representada ésta última por la bioética, puedeestablecerse esquemáticamente de la siguiente manera (ver fig.). Si distinguimos en la realidad moral(moralidad) tres dimensiones -la ética o sistema, el ethos o carácter y la eticidad o institución- -surgen lasrespectivas dicotomías de la vieja moral naturalista, paternalista y profesional, y la nueva moral normativista,autonomista y social. El naturalismo queda definido por un triple concepto metaético (ME), ético norma-tivo (EN) y ético aplicado (EA): ley natural, santidad de la vida y regla de oro. El normativismo sostiene,contraria y simétricamente, la separación hechos-valores, la calidad de vida y la «regla dorada».(31) Elpaternalismo se apoya en el principio de beneficencia, mientras que el autonomismo lo hace lógicamenteen el de autonomía. La deontología o ética médica tradicional es dogmática (se prescribe o codifica) y deautoridad profesional, en tanto que la moderna ética biomédica es una moral civil crítica (forma parte deljuicio clínico o sanitario) y democrática (pluralismo normativo y búsqueda de consenso).

DOS MODELOS DE RACIONALIDAD MÉDICA

POSTIVISTA HUMANISTA

Ontología o Antropología (Objeto)

Reduccionismo biológico Holismo

Gnoseología o Epistemología (método) Conocimiento científico-natural Hermenéutica

Axiologia o Etica (Fin) Naturalismo Normativismo

Más allá del estudio comparativo entre la ética médica tradicional y la renovadora bioética, es

preciso fundamentar esta última, según la tradición médica humanista europea y latinoamericana, enuna filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas principales -antropología, epistemología yaxiología médicas- que permita ahondar en la crisis de la razón heredada o positivista y postular elcambio de paradigma o nuevo modelo humanístico-biopsicosocial, hermenéutico y normativo.(32) Se tra-ta, en general, de un papel más crítico de la bioética frente al desarrollo de la biomedicina en la eratecnológica, menos complaciente u optimista con el progreso.

La propuesta consiste en el cultivo de la bioética como una de las ramas de las humanidadesmédicas y como una de las tres partes, la práctica o moral, de la filosofía de la medicina, cuyo estatutopide hoy con iguales títulos una antropología y una epistemología médicas. El paradigma para la bioéticarepresenta una suerte de síntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximación a los problemas moralesde la medicina que sea a la vez antropológica (ciencias humanas), epistemológica (saberes clínicos) ypraxiológica (políticas de salud). Quizá de esta manera la bioética pueda ganar mejor estatuto teórico,técnico y pragmático, y con ello un ethos más universal, operativo y revolucionario.

Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se mueve hoy allí hacia nuevosparadigmas intelectuales, como lo evidencia el debate revisionista -fundacional sobre la disciplina, laampliación de la ética aplicada a otros discursos (incluido el de la arena política), el redescubrimiento dela ética de la virtud, la vuelta a lo experiencial y el diálogo transcultural, entre los recientes desarrollosque están diagramando la aventura del nuevo orden de la vida.(33)

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NOTAS1. Cf. «Philosophical Critique of Bioethics», The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. James M. Gustafson («Moral

discourse about medicine: a variety of forms») distingue cuatro tipos de discursos morales sobre la medicina: ético (filosofíaanalítica), profético (megaproblemático, utópico, simbólico y metafísico, por ej. el de lván Illich y en parte León Kass), narrativo(tradición religiosa, moralidad médica clásica, discurso antropológico) y político (sanitaristas y salubristas).

2. Callahan, Daniel «Tendencias actuales de la ética biomédica en los EE.UU. de América», en Boletín de la Oficina SanitariaPanamericana, vol. 108, Nros. 5 y 6 mayo y junio 1990, número especial de bioética. Callahan registra cinco tópicos importan-tes en la actual arena bioética norteamericana: 1. Los derechos y la autonomía del paciente (que surgió de la intervención delGobierno en las regulaciones de la ex-perimentación humana). 2. El carácter sagrado de la vida y la calidad de vida (conceptoeste último que se originó en la ecología). 3. Las intervenciones en la naturaleza (ADN recombinante, HUGO). 4. La asignaciónde recursos («economización» de la bioética). 5. La función del público en la toma de decisiones.

3. Cf. Green, Ronald M. «Methods in Bioethics: a Troubled Assess-ment», en The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990.(«Philosophical Critique of Bioethics»); Mclntyre, Alasdair «What has et-hics to learn from Medical Ethics», Philosopher Exchange2, 4, 1978.

4. Cf. Mainetti, José A. «Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina», en Bioética fundamental: la crisisbioética, op. cit.

5. Clouser, K. Danner and Gert, T. Bernard «A Critique of Principlism», en The Journal of Medicine and Philosophy, lbidem, p. 219.6. lbidem, p. 221.7. Cf. Childress, James F. «The Normative Principles of Medical Ethics», en Veatch, Robert M. Medical Ethics op. cit., para un

resumen de las distintas críticas que ha merecido en los últimos años el modelo de los principios y reglas para la éticabiomédica. A los nombres de Stephen Toulmin y Albert Jonsen en defensa del casuismo (The Abuse of Casuistry: A History ofMoral Reasoning, Berkeley, California: The Univ. of Cal Press, 1981), de Piaget y Kohlberg sobre el desarrollo moral, y a partirde allí la diferencia masculina y femenina en la moralidad según Caroll Guilligan (In a Different Voice, Cambridqe, Mass.:Harvard Univ. Press, 1982), merece añadirse la Task Force on Experience as a Source of Bioethics, dirigida por Warren Reich yapoyada por el I. H. Page Center for Creative Thinking in Medicine, a Division of the Cleveland Clinic Foundation (Reich, W.«Bioethics Paradigm», Kennedy lnstitute of Ethics Newsletter, vol. III, Nro. 4, October 1989) Reich señala tres paradigmas parala bioética: 1. Etica del deber basada en principios. 2. Etica del carácter o de la virtud. 3. Etica del valor, que frente al mo-deloepistemológico de los principios apela a la intuición y captación de valores.

8. Cf. Jonsen, A. «Practice Vs. Theory», Hastings Center Report. July/August 1990. La experiencia tantas veces alegada porJonsen y Toulmin en la National Commission (consenso próximo a lo particular y lejano en teoría, argumento contra «la tiraníade los principios») también merece la crítica, común a toda «ética en comisión», del consenso o pacto estratégico. Ya Kantadvertía respecto del prudencialismo o casuismo jesuítico, la conciliación de intereses pero no de valores e ideales.

9. Cf. Pellegrino, Edmund and Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. OxfordUniversity Press, New York, 1988.

10. Arras, John D. «Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics», en The Journal of Medicine and Philosophy, vol.16, Nro. 1 Febr. 1991. (Bioethics Education: Diversity and Critique). Otra metáfora tauromáquica que viene a las mientes en elruedo bioéti-co es la de los «espontáneos» en la disciplina profesional y académica.

11. Cf. Kass, León «Practicing Ethics: Where’s the Action?» Hastings Center Report, Jan/Febr. 1990. Kass critica la actual bogabioética con sus características: a) campo teórico, b) ética filosófica, racionalista, analítica y decisionista, c) eticista comoingeniero moral, especialista sin visión y moralista sin corazón, d) ejemplos extremos y artificiales (i. e. el famoso violinista dela Thompson para el argumento sobre el aborto). Propone la distinción entre teoría moral y acción moral, la ética como teoríacon aplicación, y la ética como práctica con reflexión. Cf. también Holmes, Robert L. «The Limited Relevance of Analytical Ethicsto the Problems of Bioethics», (The Journal of Medicine and Philosophy, 15, 2, 1990) para quien «The cultivation of a morallysensiti-ve, caring and compassionate character probably counts more in the end than these analitical skills» (p. 157).

12. Cf. Hoffmaster, Barry «Morality and the social sciences» en G. Weisz (ed) Social Science Perspectives on Medical Ethics KluwerAcademic Publishers, Dordrecht 1990. El «application gap» entre las normas y los hechos se visualiza en el siguiente argumen-to: 1. Los médicos deben respetar las decisiones autónomas de un paciente. 2. La decisión de este paciente es autónoma. 3.Por tanto, los médicos deben respe-tar la decisión de este paciente. La segunda premisa es tan crucial como controvertida.

13. Cf. Arras, John D. «Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics», op. cit., donde se analiza la nueva casuísticapropuesta por Toulmin y Jonsen en bioética, la defensa de una «morisprudencia» o moralidad común, así como la tradicióninglesa del derecho consuetudinario se apoya en una «jurisprudencia» o método de los casos. Véase también Wear, Stephen«The lrreducible Clinical Character of Bioethics», The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1 Febr. 1991 (Bioethic’s Education:Diversity and Critique).

14. Cf. Wright, Richard A. «Clinical Judgment and Bioethics: The decision link» (The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1, Feb.1991).

15. Ibidem: «In any event, bioethical concerns are too important to be diverted by separatism, elitism, snobism and turfism,because such concerns are at the heart of the human component of health care, and are thus fundamental to both health caredelivery and health care education» (p. 87).

16. Mclntyre, Alasdair After Virtue Notre Dame: University of Notre Dame Press, 1983.17. Cf. Weisz, G. Social Science Perspectives in Medical Ethics op. cit.18. lbidem «Introduction» p. 6. Cf. también Lieban, Richard W. «Medical Anthropology and the Comparative Study of Medical

Ethics»: «One basis for interest by medical authropologists in Western biomedicine is that is not simply a biotechnical systemwhich responds mechanically to and literally reflects realities of the natural world that affect health. Rather, Western biomedicine,like other forms of medicine, is a cultural system, a product of human society that encompasses knowledge interpretive of thenatural world, as well as actitudes, values and patterns of communication and social relationships. This cultural system,including its ethics, can be studied at various levels and from different perspectives» (p. 230).

19. Mainetti, José A. «Historia de la ética médica en América latina», trabajo a publicarse en la segunda edición de la Encyclopediaof Bioethics, en versión traducida al inglés bajo el nombre Medical Ethics, History. V. the Amedcas D. Latin America. KennedyInstitute of Ethics, Georgetown University, U.S.A. 1991.

20. Cf. Maliandi, Ricardo Etica: conceptos y problemas Editoríal Biblos, Buenos Aires, 1991 (cap. III «Niveles de reflexión ética»).21. Gracia Guillén, Diego. Fundamentos de Bioética, op. cit., cap.V22. Mainetti, José A. Etica médica. Introducción histórica, op. cit. (Cap. VII «Moral Crítica»).23. Cf. Bunge, Mario Etica y Ciencia, 3ra. ed. Buenos Aires, Siglo XX, 1983.24. La importancia de esta ética del diálogo socrático, pluralista y democrático para la resolución de los conflictos en bioética, y en

particular para la praxis moral en el comité de ética, la han subrayado entre nosotros María Julia Bertomeu («Etica en el comitéde ética», Quirón 19, 1, 1988), Ricardo Maliandi («Función del filósofo en los comités de ética», Quirón 22, 2, 1991), Juan C.

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Tealdi y José A. Mainetti («Los comités hospitalarios de ética» Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 108, Nros. 5y 6. Mayo y Junio 1990, número especial de Bioética).

25. El siguiente pasaje de Gadamer, citado por R. Maliandi (Etica: conceptos y problemas op. cit., p. 77-78), muestra cómo la éticaherme-néutica no implica el escepticismo moral ni el «pesimismo bioético». «Por cierto, cada uno es dependiente de lasrepresentaciones de su tiempo y de su mundo, pero de ello no se sigue la legitimidad del escepticismo moral como tampocola manipulación técnica de toda formación de opi-nión desde la perspectiva del ejercicio del poder político. Los cambios quetienen lugar en las costumbres y el modo de pensar de una época y los que en particular suelen dar a los antiguos la impresiónamenazante de una disolución total de las costumbres, se efectúan sobre un fundamen-to que está inmóvil. Familia, sociedad,estado determinan la constitución esencial del hombre, realizándose su ethos con contenidos cambiantes. Por cierto, nadiesabe decir todo lo que puede llegar a ser del hombre y de sus formas de convivir -y sin embargo esto no quiere decir que todoes posible, que todo puede resultar dispuesto y establecido de manera caprichosa y arbitraria como pretende el poderoso. Hayuna justicia por naturaleza» (Gadamer, H. G. «Sobre la posibilidad de una ética filosófica», en Cuadernos de Etica Nro. 8,Buenos Aires, Dic. 1989, p. 30).

26. Véase «Ethical Naturalism», en Encyclopedia of Bioethics op. cit. p. 442: «A naturalistic ethics... will interpret values anddisvalues in terms of categories such as pleasures, desire, human needs, life, or species survival. Ethical naturalism, therefore,claims to be the ideal philo-sophical basis for bioethics, since it offers an ethical theory that makes the life sciences directly anddecisively relevant to the solution of ethi-cal problems. This does not, however, prove that any version of ethical naturalism istrue, but it does lndicate both its theorical and practical importance for bioethics».

27. Véase «Natural Law», en ibidem, p. 1135, respecto del renacimiento del derecho natural en la segunda mitad de nuestro siglocon H. L. Hart, lo que no significa una esencia inmutable de la naturaleza humana, sino que «as long as the human naturedisplays certain traits- physical vulnerability to assault; aproximative equality in physical strength, agility, intelectual capacityand strenght of will; limited altruism and limited selfishness; limited ressources of food and clothing and shelter -as long ashu-man nature evinces these traits, any viable society will have to include in its legal codes laws concerning assaults, theft, thekeeping of promises and contracts, and a few others such items».

28. Mainetti, José A. Homo infirmus, 2da. ed. Quirón, La Plata, 1989.29. Las ideas del Homo infirmus, de la experiencia de la realidad como resistencia y de la negación axiológica, podrían articularse

para una ética o bioética «naturalista» ad usum galeni. Véanse, en tal sentido, dos trabajos de Ricardo Maliandi: «El sentidoaxiológico en los conceptos de salud y enfermedad» (Quirón 1, 2, 1970) y «Medicina, axiología y conflictividad» (Quirón 3, 4,1973).

30. Collen D. Clements, and Roger C. Sider, «Medical Ethics Assault Upon Medical Values», The Journal of the American MedicalAs-sociation, vol. 250, Nro. 15 (Oct. 21, 1983), 2011-2015. Los autores reaccionan con virulencia al modelo bioético deautonomía y derechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, dominante en la ética médica más reciente,y que vaciaría de contenido a la axiología o normativa médica clásica, de corte naturalista, desde Aristóteles a los sociobióIogosde hoy. «Utilitarians and cost-benefits theories confuse the individual patient’s choice of good with the choice of the good ofefficiency and fairness for the whole medical system, in addition to having numerous technical problems. Patient’s rightstheories cannot identify the sources of these rights. Respect theories based on Kantian ethics create a human nature that isonly rational and is divided from the world of experience. These theories, incorporated in a for-malist system, leave us with adesocialized, disembodied patient, devoid of affect, or a non-human unit in a cost-benefit decision theory assessment, and aconfused phisician accused of paternalism when he presses for this patient’s medical good. Trained to be accountable andpartially responsible for that good, his ethical dilemma is clear. lt is also unnecessary». También interesante es la tabla quepresentan sobre la relación de la ética naturalista con los valores médicos.

31. Bernard Shaw ironizaba: «No hagas a otro lo que quieras que te hagan a tí, no vaya a ser que el otro tenga gustos diferentesde los tuyos». Además de la ética sexual, en la que no se cumpliría la regla de oro, és-ta es sospechosa de complicidad con elpoder: «Remember the Golden Rule: Who has the gold makes the rules».

32. Mainetti, José A. La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofia de la medicina. Quirón, La Plata 1988. Véanse los dosmodelos de racionalidad médica, positivista y humanista, desde el punto de vista antropológico, epistemológico y ético (o, si seprefiere, según el objeto, el método y el fin de la medicina).

33. Mainetti, José A. «Historia de la ética médica en América latina», op. cit.; Pis Diez, Gustavo «Bioética y Antropología en AméricaLatina», trabajo presentado en la I Conferencia Regional de «Social Science and Medicine» en América Latina, Santiago deChile, abril 1991.

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TERCERA PARTE: Bioética Filosófica

Capítulo I: la cuestión nominal de la bioética

Inteligencia, dameel nombre exacto de las cosas.

Que mi palabra seala cosa misma

creada por mi alma nuevamente.Juan Ramón Jiménez

La cuestión del nombre no es de mera etiqueta para la bioética sino que interesa a la esencia yexistencia mismas de la disciplina. A principios de la década del 70 aparece en los E.E.U.U. de Norteaméricala novedad terminológica y conceptual de la bioética. Traspuestas las fronteras nacionales e idiomáticas,la bioética es hoy una común empresa académica y cosmopolita para el tratamiento de los problemasnormativos de la biomedicina. Pero la nominis quaestio bioética, más allá del interés por el origen ydifusión del vocablo, da que pensar sobre la naturaleza de una disciplina nacida de la lengua griega porel enlace de bíos y ethiké. El recurso a la etimología (étymos = verdadero) ilustra también una verdadtranscultural de la bioética, la del fundamentalismo latino de cara al pragmatismo anglosajón.

Nacimiento y desarrollo del término bioéticaSegún el registro disponible, el término bioética se introduce por primera vez en el titulo del libro

de Van Rensselaer Potter Bioethics. Bridge to the Future (1971).(1) Si bien no hay allí una consideraciónsobre el etymón de la palabra, ésta dice la síntesis de «dos culturas» y una clave para construir el«puente hacia el futuro» que propone el subtítulo: biología y moral como calidad de vida ante el desafioecológico planetario. El segundo empleo del vocablo pertenece a una institución, The Joseph and RoseKennedy Institute of Ethics for the Study of Human Reproduction and Bioethics, fundado por AndréHellegers con el patrocinio de la familia Kennedy en 1972, y que a la muerte de aquél se transformó enel Kennedy Institute of Ethics (1979). Como Potter con su propuesta ambiental, Hellegers tuvo unainspiración macrobioética con su proyecto poblacional, la biología reproductiva aplicada a la mejora de lasociedad humana.(2)

Sin embargo, a pesar (?) de ambos megaproyectos bioéticos, la palabra tardó en imponerse comoel nombre de la nueva ética médica o biomédica, a la que dio estatuto epistemológico y pila bautismal laEncyclopedia of Bioethics (1978). A partir de entonces, durante los años 80, las instituciones académicas,políticas y asistenciales de los E.E.U.U. adoptan el cuño bioético, si bien con algunas reservas sobre suautenticidad que no detuvieron la divisa corriente.(3) En los medios intelectuales se advertía, por un lado,cierto equívoco del término -identificar la bioética con una fundamentación biológica de la moralidad,siendo contrario sensu la propuesta mayoritaria una ética aplicada a la biomedicina; y por otro lado, laextensión del campo bioético respecto de la ética médica tradicional, se suponía distraer del objetivosocial reformista de la medicina y la atención de la salud. En cualquier caso, el solapado debate por lacomprensión y la extensión del concepto bioético epilogó con la aceptación del término.

Otra instancia nominativa y conceptiva se planteó con la importación internacional de la bioética,particularmente en los países europeos y latinoamericanos. El caso francés es paradigmático de la resis-tencia al monopolio o colonialismo bioético (y biológico) norteamericano, sentido como el imperio de laCoca-Cola o los Mac Donald. Se denuncian los serios equívocos y la polisemia del vocablo, el que noobstante la censura gana las publicaciones y los medios de comunicación; si proscribirlo es imposible,debe aceptárselo con reservas y el compromiso de despejar sus seudosignificados. Después de todo,también en Francia la bioética le «salvó la vida a la ética», incluso nominalmente, pues en el uso de lafilosofia práctica, «ética» empieza a deplazar a «moral», una patente griega renueva a la latina.(4) Y estees justo el locus classicus en la nominalis quaestio de la bioética.

Bio-ética da que pensarProbablemente razones más morfológicas que semánticas determinaron la adopción del vocablo

bioética en USA, como tantos otros neologismos modernos compuesto a partir de raíces griegas, lenguade singular capacidad asociativa de palabras. La preferencia de la biomedicina por el griego -tan marcadacomo la del derecho por el latín- y la existencia de un centenar de vocablos dotados del prefijo vital,legitimaron entrelazar las palabras bíos y ethiké. Por otra parte, este enlace no es una de esas quimeraslingüísticas o palabras compuestas por radicales tomados de lenguas distintas (por ejemplo, biomedicina,término monstruoso como los animales transgénicos que esa disciplina es hoy capaz de crear). Resultaoportuno el consejo de Wittgenstein de tratar las palabras como el médico trata las enfermedades, o

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acaso proponer una lexicobioética para el control del lenguaje biomédico.La etimología nos dice sobre la verdadera vida y ética de la bioética, literalmente «ética de la vida» (comotambién «vida de la ética»). Bios es en griego vida humana y no vida orgánica (zoe), de modo que susentido no es biológico sino analógico, y lo mismo que el latín vita significa biografía, historia o relato.(5)

Ethiké procede de ethos, del que existen en griego dos términos, casi homónimos y sinónimos: êthos =carácter, disposición moral; y éthos = costumbre, hábito. Pero la acepción de êthos en el griego clásico,por ejemplo en Homero, es de lugar, vivienda o morada -algo físico y no moral, que refuerza el sentido depropio o íntimo.(6) El latin mos, moris es un calco morfológico y semántico perfecto del griego êthos (lomoral como ánimo, costumbre y morada). El concepto bioético se resume en la expresión griega biotós,lavida buena, que vale la pena vivir.(7)

Independientemente de la etimología clásica grecolatina, la palabra bioética tiene gran podersugestivo como expresión de la cultura actual. El cuadro adjunto registra algunas asociaciones libres quegenera la bioética en busca del sentido de nuestro tiempo. Pero para no seguir la corriente mistificadoradel nombre, es preciso la fidelidad al ethymón de la bioética desde el habla griega. Y ésta nos dice quebios es vida humana, cuyo discurso corresponde a la antropología, y que êthos es el lugar por antonoma-sia del hombre, la polis, objeto de la política. Bioética es vida social (e histórica), procura de un mundohabitable o una vida vivible.

En el mito de Prometeo según la versión platónica del Protágoras, se describen tres intervencionesdemiúrgicas en el origen de la humanidad: a) la indefensión natural, generada por la torpeza de Epimeteoque dejó al hombre desvalido respecto de los animales (desnudo, descalzo, desarmado); b) la invenciónde las técnicas, provista por Prometeo con el robo del fuego a Vulcano y Minerva, pues las artes mecá-nicas y la inteligencia práctica son indispens-ables para la supervivencia de la especie; y c) la instauraciónde las normas, don de Zeus a través de Hermes de la sabiduría moral o virtudes políticas (piedad,pundonor, justicia), distribuidas democráticamente para la humana convivencia. La propuesta del mito esauténticamente bioética, pues conjuga antropología y política, vida humana con pólis, la institucióngriega paradigmática, ese entorno global y ordenado de la comunidad en el que el individuo podíaaspirar a ser plenamente hombre, llevar una vida feliz y justa en una ciudad feliz y justa.(8)

El mito de Prometeo se renueva hoy en la figura de Pigmalión, el escultor antropoplasta, con larevolución biológica (y bioética) trasformadora de la naturalza humana, una revolución cultural como ladel primero porque implica un punto de inflexión en la técnica y un cambio correspondiente en lahumana mentalidad. Se trata de una nueva respuesta creativa del hombre a otro desafio vital, queamenaza la supervivencia de la especie, en nuestro caso la crisis ecológica planetaria. La bioética sería asíel signo de los tiempos como fórmula que combina un secreto de la vida y un suplemento de la moral.Doble exigencia para el hombre en su realidad terrena.(9)

Una verdad transcultural de la bioéticaEs curioso que la cuestión nominal de la bioética no sea tal cuestión en la literatura corriente de la

disciplina. Muy pocos títulos en la bibliografía internacional, mayoritariamente norteamericana, registranDe nomine quaestio. Inversamente, en los países latinos que asimilaron y recrearon la bioética se hacuestionado el nombre y la mentalidad de ésta, proponiéndose alternativas. Más allá de una reacciónxenófoba al colonialismo bioético angloamericano, el hecho reflejaría una diferencia cultural en el abor-daje de la disciplina, vale decir en su fundamento o modelo conceptual. Mientras que la tradición empi-rista anglosajona -y en particular la pragmatista norteamericana- se inclina por un procedimentalismo, latradición racionalista europeocontinental -y en especial la eurolatinoamericana o mediterránea- es procli-ve a un fundamentalismo. No caben dudas sobre la posibilidad y necesidad de integración entre ambastradiciones culturales.(10)

Quizás esa mediterránea raíz grecolatina aflora en nuestra cuestión nominal de la bioética.Permítaseme una referencia personal e institucional a cómo percibimos académicamente la disciplina.(11)

En primer lugar, vemos en ella una manera de pensar y actuar, una filosofía práctica o aplicada comoparadigma de la moral civil y tecnocientífica de nuestro tiempo. En segundo término, entendemos que labioética significa más que ética médica renovada, pues constituye la nueva filosofía de la medicina(iatrofilosofía) en la crisis de identidad de ésta respecto de su objeto, método y fin, para cuyo correspon-diente escrutinio filosófico hacen falta una antropología, una epistemología y una axiología (agatología)médicas.(12) Por último pero en forma abierta, pensamos la bioética como biofilosofía, con su teoría(fenomenológica, analítica, dialéctica u otras) y su práctica (biomoral, bioderecho, biopolítica ...) de lavida. En cualquier caso, confiamos en la bioética como nueva vida de la ética en la actual crisis de lahumanidad, con la esperanza de una revolucionaria apropiación bio-ética del destino humano y llegar aser lo que queremos y nos debemos ser.

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L’ envoiRecientemente W. T. Reich ha realizado una pesquisa detectivesca sobre el origen del vocablo

«bioética», y formulado una propuesta de visión «global» de la disciplina, que avala nuestro escrutinioen la materia.(13) La investigación del autor documenta circa 1970/1971 el nacimiento bilocal de la bioéticaen Madison, Universidad de Wisconsin, con Van Ressenlaer Potter, y en Washington D. C., GeorgetownUniversity, con André Hellegers. La prioridad en la acuñación del neologismo se resuelve a favor del títulodel libro de Potter (y al artículo previo de éste) respecto del posterior y probablemente por aquel influídouso institucional del término en Georgetown University.(14) Desde el comienzo es también remarcable elcontraste entre la visión bioética ecologista y evolucionista de Potter, y la más restringida acepción ético-biomédica de Hellegers, que tuvo prevalencia en el medio académico y en la fortuna histórica del movi-miento.(15) Sin embargo, el esclarecedor y prospectivo estudio de Reich concluye señalando la convergen-cia de ambos pioneros fundadores en un concepto global de la bioética, cuya importancia es hoy mani-fiesta según las nuevas orientaciones de la disciplina.(16)

REFERENCIAS1. V. R. Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Sobre Potter, véase el reciente

reportaje de S. Spinsanti «Incontro con VR. Potter», en L’Arco di Giano, N° 4, 1994, p. 233-244. Potter, bioquímico celularinvestigador en oncología, había publicado un año antes de su libro un artículo en la revista Perspectives in Biology andMedicine, donde aparece la palabra bioética con el sentido propio del autor: «Bioethics.The science of survival». El desarrollonorteamericano de la disciplina heredó el nombre pero no la mentalidad del programa formulado entonces por Potter, actual-mente reformulado en su Global Bioethics. Building on the Leopold Legacy. Michigan State UP, East Lansing, 1988.

2. E. D. Pellegrino. «Bioethics at Georgetown School of Medicine and the Kennedy Institute of Ethics», Georgetown MedicalCenter News, May 1984. Sobre Hellegers, ginecólogo-obstetra e investigador fetal, véase la entrevista que con él mantiene M.De Wachter en Cahiers de la Bioéthique, 1979:12; también R Quattrocchi, «La bioetica: storia di un progetto», en A.A,VV Dallabioetica ai comitati etici, Milán: Ed. Ancora, 1988:80-81.

3. W. T. Reich «How Bioethics Got its Name», Hastings Center Report 23, No 6 (1993). Sobre el origen y evolución del términobioética, véase también R. Branson. «Bioethics as individual and social. The scope of a consulting profession and academicdiscipline». The Journal of Religious Ethics, 1975, 3:121.

4. Cf. E. Queré, L’ éthique et la vie, Odile Jacob, París 199 1; L. Sève. Pour une critique de la raison bioéthique, Odile Jacob, París1994.

5. Cf. J. Ortega y Gasset «Pasado y porvenir para el hombre actual», en Obras Completas Rev. de Occidente 1962 (p. 66): «(Hayque) partir de una «Teoría general de la vida cuyo nombre más natural debía ser ‘Biología’ si Lamarck no lo hubiera inventadoy acotado para lo que, en rigor, debiera llamarse zoología -no sabía griego e ignoraba que bios no es, como zoé, vida orgánica,sino conducta del ser viviente, por tanto, digamos, biografia.»

6. Cf. R. Maliandi Etica: conceptos y problemas, Biblos. Buenos Aires 1991. Véase también aquí un comentario a la interpretaciónde Heidegger en su Carta sobre el humanismo acerca del fragmento 119 de Heráclito (êthos anthropoi daimon), interpretaciónontológica y no moral del término ethos.

7. óv biotós = para ser vivido, que vale la pena vivir; es más usual en negativo, ou biotós = no vivible, insoportable.8. J. A. Mainetti. «De hominis infirmitate o la antropología prometeica», en Homo infirmus, Quirón, La Plata 1990.9. J. A. Mainetti. «La revolución de Pigmalión», en Bioética fundamental: la crisis bioética, Quirón, La Plata 1990.10. Cf. D. Gracia. «The intellectual basis of bioethics in southern european countries», Bioethics 7, 2/3, 1993, pp. 97-/107; S.

Cecchetto, «Ejercicios de bioética transcultural». La Prensa, domingo 28 de noviembre de 1993 (Buenos Aires).11. Cf. J. A. Mainetti. «Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina», en Bioética fundamental, op. cit.12. Véase una excelente aplicación del modelo de filosofia médica al caso Quinlan, en J. C. Tealdi «Teaching bioethics as a new

paradigm for health professionals». Bioethics, 7, 213. 1993, pp. 188-199.13. W. T. Reich. «The word Bioethics: Its birth and legacies of those who shaped it». Kennedy Institute of Ethics Journal 4:319-35

(1994); «The word Bioethics: The struggle over its earliest meanings». Kennedy Institute of Ethics Journal 5:19-34 (1995). Enla nota 8 de este último se lee lo siguiente: «A very recent article by Mainetti (published after this article was completed) doesthis sort of scrutiny: the author examines the orientation of bioethics as reflected in interpretations of the word ‘bioethics’itself» (p. 32).

14. Sobre el nacimiento de la palabra ‘bioética’ en Washington, la investigación según los archivos de Georgetown no registra lamisma en la documentación relacionada con el establecimiento del Instituto, hasta que aparece en una carta fechada junio 21/71, diez días antes de inaugurarse el Kennedy Institute. En la primavera de ese año había aparecido la palabra en los medios(un artículo sobre genética en Time), con referencia al libro de Potter, de modo que subliminalmente influyó en Georgetown,aunque aquí se alegue un nacimiento independiente del término.

15. La propuesta de Potter resultaba demasiado vaga, sin estricta fundamentación filosófico-normativa y de carácter un tantoatípico en el mundo académico, de modo que permaneció eclipsada por el modelo de Georgetown, orientado a los dilemasconcretos de la biomedicina, basado en la ética normativa aplicada y consonante con la moral civil americana de esos años. Elreconocimiento al legado de Potter es sólo reciente y no en ultimo término debido a la paternidad de un nombre poderoso ysugestivo (véase el prólogo de H. T. Engelhardt al libro Global Bioethics de Potter).

16. La visión global que compartirían Potter y Hellegers se refiere tanto a la extensión (ética planetaria) como a la comprensión(axiológico-metodológica) del concepto bioético. El retorno a una perspectiva total de la bioética responde acaso a la crisis dela vida y de la ética en el fin del siglo, como así también al carácter cosmopolita y transcultural que tiene hoy la disciplina,aspectos ambos reflejados en la nueva edición de la Enciclopedia, cuyo mentor es sin duda el «tercer hombre» entre losfundadores de la bioética.

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Capítulo II: LA CRISIS BIO-ÉTICA

Genealogía de la nueva ética de la vida es la crisis bioética de nuestro tiempo, inquie-tud vital y desfondamiento moral de la humanidad frente a la teleología tecnocientífica. Porun lado, crisis de la ética filosófica en la fundamentación de las normas, ausencia de unamoralidad universalmente válida. Por el otro, triple desafío planetario a la calidad de vida: lacatástrofe ambiental, la revolución biológica y la cultura medicalizada.(1)

Tres señeras figuras -la bíblica de Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock- represen-tan la genealogía del nuevo orden de la vida, vale decir el temor, el deseo y el poder, respectivamente:Noé o la alianza es la bioética como relación del hombre con la naturaleza, que supone un nuevoimperativo moral de la humanidad, la cultura de la tierra y el orden político planetario.

Pigmalión o el deseo es la bioética como sentido antropoplástico de la técnica, que aspira a latransformación de la naturaleza humana, revolución biológica y cultural e historia de un nuevo cuerpo.

Knock o el poder es la bioética como voluntad política de la salud, que normaliza el bienestar, lacalidad de vida y los criterios morales de la sociedad universalmente medicalizada.

1. Noé o la alianzaNoé dispone el arca

Esta es la historia de Noé: Noé era varón justo y perfecto entre sus compañeros ysiempre anduvo con Dios. Engendró tres hijos: Sem, Cam y Jafet. La tierra estaba todacorrompida ante Dios y llena toda de violencia. Viendo, pues, Dios que todo en la tierra eracorrupción, pues toda carne había corrompido su camino sobre la tierra, dijo Dios a Noé: «Elfin de toda carne ha llegado a mi presencia, pues está llena la tierra de violencia a causa delos hombres, y voy a exterminarlos de la tierra. Hazte un arca de maderas resinosas, divíde-la en compartimentos, y la calafateas con pez por dentro y por fuera. Házla así: trescientoscodos de largo, cincuenta de ancho y treinta de alto; harás en ella un tragaluz, y a un codosobre éste acabarás el arca por arriba; la puerta la haces a un costado; harás en ella unprimero, un segundo y un tercer piso. Voy a arrojar sobre la tierra un diluvio de aguas queexterminará toda la carne que bajo el cielo tiene hálito de vida. Cuanto hay en la tierraperecerá. Pero contigo haré yo mi alianza; y entrarás en el arca tú y tus hijos, tu mujer y lasmujeres de tus hijos contigo. De todo viviente y de toda carne meterás en el arca parejaspara que vivan contigo; macho y hembra serán. De cada especie de aves, de ganados y dereptiles vendrán a ti por parejas para que conserven la vida. Recoge alimentos de todaclase, para que a ti y a ellos os sirvan de comida». Hizo, pues, Noé en todo como Dios se lomandó.

Génesis, 6-7

Alianza de Dios con Noé... Dijo también Dios a Noé y a sus hijos: «Ved, yo voy a establecer mi alianza con

vosotros y con vuestra descendencia después de vosotros; y con todo ser viviente que estácon vosotros, aves, ganados y fieras de la tierra, todos los salidos con vosotros del arca.Hago con vosotros pacto de no volver a exterminar a todo viviente por las aguas de undiluvio que destruya la tierra». Y añadió Dios: «Ved aquí la señal del pacto que establezcoentre mí y vosotros, y cuantos vivientes están con vosotros, por generaciones sempiternas:pongo mi arco en las nubes, para señal de mi pacto con la tierra, y cuando cubriere yo denubes la tierra, aparecerá el arco, y me acordaré de mi pacto con vosotros, y con todoviviente, y con toda carne, y no volverán las aguas del diluvio a destruir toda carne. Estaráel arco en las nubes, y yo lo veré, para acordarme de mi pacto eterno entre Dios y toda almaviviente y toda carne que hay sobre la tierra». «Esta es -dijo Dios a Noé- la señal del pactoque establezco entre mí y toda carne que está sobre la tierra».

Génesis, 8-9

En la Biblia hay dos relatos con profundo sentido ecológico, el adánico y el noático, ambos perte-necientes al Génesis. El primero se refiere al «pecado original» constitutivo de la condición humana«caída» (destitutio), esto es la transgresión de los límites naturales y la pérdida del Paraíso. El segundosigue al anterior tras el capítulo de la descendencia de Adán, y es el libro de Noé, la sobrecogedora,fascinante y tremenda historia en la que Dios pone a juicio la creación a causa de la corrupción humana

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(«la tierra estaba corrompida ante Dios y llena toda de violencia»). Sólo Noé encuentra gracia a los ojosde Dios y viene a ser el segundo padre de la humanidad. La vívida narrativa sobre la construcción delArca, el Diluvio Universal, la salvación de la especie humana junto a las demás especies, el arco iris comoseñal del pacto con el que Dios selló su promesa de nunca más «maldecir a la tierra por el hombre»,configura en el imaginario bíblico la escena original de la catástrofe ecológica y la justificación cósmicadel hombre.(2)

La alianza de Dios con Noé es universal y cósmica, abarca a todos los hombres y a todas lascriaturas en el orden de la naturaleza. En este sentido se distingue de otras alianzas bíblicas, por ejemplocon Abrabam y el pueblo de Israel, o la «nueva alianza» cristiana. La primera alianza es por tantoecológica, la relación de armonía o simbiosis con la naturaleza, pax naturae tras bellum contra naturae.La tradición de un diluvio que destruyó todos los hombres con excepción de algunos, salvados por elfavor de Dios, está muy difundida entre los pueblos antiguos, civilizados y primitivos. El tema enseña quela crisis en la relación hombre-naturaleza es una constante histórica, pero que la novedad actual consisteen el carácter planetario de la catástrofe ecológica, pues la universalidad del diluvio no parece haber sidotal en el orden geográfico, zoológico y antropológico.

La bioética noática o ambiental significa un nuevo peldaño moral de la humanidad, una ética de lavida más allá de las relaciones entre las personas. El problema del medio ambiente -agotamiento de losmedios o recursos naturales y deterioro del habitat natural- exige un replanteo de las relaciones hombre-naturaleza, cuyo progresivo desajuste histórico desemboca en la crisis actual. Sabemos de los principalesproblemas ecológicos globales, según la Comisión Mundial del Medio Ambiente y su reunión en Río deJaneiro del 3 al 14 de junio de 1992: población y recursos, seguridad alimentarla, diversidad biológica,energía industrial y desafío urbano.(3)

La alianza postula un singular progreso, que es el regreso a la visión de la tierra como la míticaGaia, un organismo en equilibrio paradigmático, el concepto ecológico de un medio externo que es«medio interno», y viceversa, porque el cuerpo humano se vuelve también extracuerpo, paradigmasomatológico de una ecología médica.(4) El planeta es el arca en el que experimenta la civilización, delmismo modo que la técnica construye arcas experimentales o ecosistemas artificiales para el estudio delos desequilibrios en el sistema ecológico natural.(5)

Pero la ética de la alianza o ambiental no se limita a los argumentos utilitaristas con los instrumen-tos tecnocientíficos, sino que apela a una conciencia global impulsara del proyecto político planetario enel nuevo orden mundial. Dicha ética convoca a todas las dimensiones del pensamiento moral -desde laprudencia aristotélica y la autonomía de los seres humanos como personas hasta la solidaridad y respon-sabilidad de la especie- e incluso replantea las ideas metafísicas de hombre, mundo y Dios, una renovada«filosofía natural».(6)

2. Pigmalión o el deseoY aún así se atrevieron las desvergonzadas Propétides a negar que Venus fuese una diosa; por lo

cual la cólera de la divinidad hizo que fuesen ellas las primeras, según dicen, que prostituyeron suscuerpos a la vez que su belleza, y una vez que se alejó de ellas el pudor y se les endureció la sangre delrostro se cambiaron en duro pedernal con leve alteración.

Pigmalión las había visto vivir en perpetua ignominia, y, disgustado por los innumerables viciosque la naturaleza ha puesto en el alma de la mujer, vivía solo y sin esposa, y llevaba ya mucho tiempodesprovisto de consorte. Por entonces esculpió con admirable arte una estatua de níveo marfil, y le diouna belleza como ninguna mujer real puede tener, y se enamoró de su obra. El rostro es el de una jovenauténtica, de quien se hubiera creído que vivía y que deseaba moverse, si no se la estorbase en surecato: hasta tal punto el arte está escondido por obra del propio arte. La admira Pigmalión y apura ensu corazón el fuego por aquel cuerpo ficticio. Muchas veces aproxima a la obra sus manos, que la palpanpara comprobar si aquello es un cuerpo o es marfil, y aún no se resuelve a admitir que sea marfil. Le dabesos y cree que ella se los devuelve y le habla y la coge, y le parece que sus dedos oprimen losmiembros que tocan, y teme que se amoraten las carnes que él aprieta, y ya le dirige palabras acariciantes,ya le lleva regalos gratos a las jóvenes, conchas y torneadas piedrecitas y pajaritos y flores de mil tonosy lirios y pelotas de colores y lágrimas caídas del árbol de las Helíades (cuentas de ámbar); le adornatambién con ropas los miembros, le pone piedras preciosas en los dedos, le pone un largo collar en elcuello; de las orejas le cuelgan ingrávidas perlas, del pecho cadenillas. Todo le sienta bien; pero tampocodesnuda resulta menos hermosa. La tiende en un lecho de ropas teñidas por la concha de Sidón (teñidasde púrpura), y la llama compañera de tálamo y reclinándole el cuello la hace reposar en medio deblandas plumas, como si ella lo fuera a notar.

Había llegado el día de la fiesta de Venus, el más celebrado en todo Chipre, y habían caído,golpeadas en la nívea cerviz, vacas con amables cuernos recubiertos de oro, y humeaba el incienso,cuando Pigmalión, después de realizar su ofrenda, se colocó junto al altar, y empezando tímidamente:

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«Si los dioses podéis darlo todo, yo anhelo que mi esposa sea... y no atreviéndose a decir‘la joven de marfil’, dijo ‘semejante a la joven de marfil’. La áurea Venus, que asistía enpersona a sus fiestas, comprendió lo que significaba aquella súplica, y, como augurio de sufavorable voluntad, por tres veces se encendió la llama y levantó por el aire la punta.Cuando volvió Pigmalión, va en busca de la imagen de su amada, e inclinándose sobre ellecho le dió besos: le pareció que estaba tibia; le acerca de nuevo los labios, y también conlas manos le palpa los pechos: el marfil, al ser palpado, se ablanda, y despojándose de surigidez cede a la presión de los dedos y se deja oprimir, como la cera del Himeto (el montede Atenas, famoso por la miel de sus colmenas) se reblandece al sol, y moldeada por elpulgar se altera adquiriendo múltiples conformaciones, y es el propio uso el que la hace útil.Él se queda atónito y vacila en regocijarse y teme ser víctima de una ilusión, y entre tanto,inflamado de amor, vuelve una y otra vez a tocar con las manos el objeto de sus ansias. ¡Eraun cuerpo! Laten las venas palpadas por los dedos. Entonces es cuando el de Palos (Chi-pre) pronuncia palabras elocuentes con las que quiere dar gracias a Venus, y oprime consus labios, labios al fin verdaderos, y la joven sintió que se la estaba besando y se ruborizó,y levantando tímidamente los ojos y dirigiéndose a los de él, vio, a la vez que el cielo, a suamante. A la boda que era su obra asiste la diosa, y cuando ya por nueve veces se habíanjuntado los cuernos en la luna formando el disco completo, dio ella nacimiento a Palos, dela cual ha tomado la isla este nombre».

Ovidio, Metamorfosis, Brughera,Barcelona 1983, pp.309-311.

Desde Ovidio a Bernard Shaw, el tema de Pigmalión frecuenta las letras y las bellas artes deOccidente, inspirando muchos argumentos y mereciendo otras tantas interpretaciones en nuestra cultu-ra.(7) Según la narración de Ovidio -excelente muestra del estilo narrativo del autor y su manera depresentar un mito- el artista chipriota se hizo misógino cuando las desvergonzadas Propétides negaron ladivinidad de Venus y fueron por ésta castigadas siendo las primeras en ejercer la prostitución.(8)

En el origen, pues, según el esquema de P. Ricoeur en su Symbolique du Mal, la sexualidad seidentifica con lo sagrado; a través del mito, el rito y el símbolo estaba incorporada al connubio del cosmosentre la vida y la muerte, entre el cielo y la tierra. En una segunda etapa, con el surgimiento de lasgrandes religiones, lo sagrado y la sexualidad se separan, esta última es vinculada al mal -lo sucio, elpecado y la culpa- y reducida a la procreación: Pigmalión quiere producir sin reproducir, negar el sexoque procrea sin crear, no pasar por la naturaleza que es femenina, la fecundidad y la vida.

Un tercer estadío es la revolución de nuestro tiempo por la sexualidad, redescubierta en su crea-tividad y resacralizada: Pigmalión termina seducido por el objeto de su rechazo, el otro fabricado yanimado por el poder de Eros, la estatua convertida en mujer.

Pero este momento final es sólo el final del mito, pues se necesita el milagro de Venus para que eldeseo sexual se autotrascienda plenamente en amor interpersonal. La erotización de la sociedad consu-miste más bien alimenta el fetichismo pigmaliónico que la liberación por el amor. En cualquier caso, hoyrevalorizamos la fuerza creativa y moral de Eros, que debe ser cultivada pigmaliónicamente.(9)

La historia de la sexualidad y la dialéctica de los géneros masculino/femenino pueden así reconstruirsesobre el diseño del mito Pigmalión-Galatea. No por azar la revolución biológica, antropoplástica o dePigmalión, ha comenzado por ser una revolución sexual o de Galatea, contraceptiva y reproductiva. Eltema de Pigmalión revelaría entonces, según los argumentos feministas, el sistema de dominación mas-culina como control del cuerpo de Eva, de las capacidades sexuales y reproductivas de la mujer.(10)

Vivimos una revolución biológica comparable a la que en física condujo a la bomba atómica duran-te la primera mitad de nuestra centuria. Ambas son revoluciones científicas y tecnológicas (en un casofísica atómica y fisión nuclear, en el otro biología molecular e ingeniería genética). Pero la revoluciónbiológica puede ser entendida como una auténtica revolución cultural, cuya novedad es la transforma-ción de la naturaleza humana.

Pigmalión, el escultor misógino enamorado de la estatua a la que da vida, constituye la figuramítica correspondiente al proyecto antropoplástico de la revolución biológica. Esta última no es sólorevolución en el sentido científico y tecnológico, sino también en el sentido de una transformacióncultural, acaso representativa de una «tercera revolución biológica» en el proceso de civilización. Adiferencia de las dos anteriores revoluciones en la Edad de Piedra, el hombre no está ya limitado aadaptarse al medio como hizo en el paleolítico, ni a modificar su ambiente como desde el Neolítico loviene haciendo por 10.000 años y en escala planetario con la civilización industrial, sino que tiene laposibilidad de transformarse a sí mismo y dirigir la propia evolución biológica.(11)

Revolución antropoplástica es entonces la revolución biológica por cuanto marca un punto deinflexión histórica en el sentido de la técnica, dirigida ahora a superar las limitaciones naturales o loscondicionamientos biológicos del hombre, en vías de nuevas formas de nacer, procrear y morir. La

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medicina, consecuentemente, ya no se contenta (como alegaba Chesterton), con el cuerpo humanonormal, según la función curativa o restaurativa de la terapéutica tradicional o «fisiológica». La nuevamedicina, la medicina del deseo o pigmaliónica, aspira a plasmar, esculpir o transformar la naturalezahumana, en pos de nuevos fines o dimensiones desiderativas del arte de curar, como la predictiva, lapsiconductiva, la paliativa, la permutativa (o sustitutivo) y la perfectiva.(12)

3. Knock o el poderKnock

¡Pardiez! (Sube hacia el fondo de la escena y se aproxima a una ventana). Observeun poco aquí, doctor Parpalaid. Usted conoce la vista que se tiene desde esta ventana. Nohabrá dejado de notarlo otrora, entre dos partidas de billar. Allá abajo, el monte Aligremarca los límites del cantón. Los villorrios de Mesdat y de Trébures se ven a la izquierda; ysi, de este costado, las casas de Saint-Maurice no hicieran una especie de elevación, ten-dríamos en hilera todas las viviendas del valle. Pero usted no ha debido captar allí sino lasbellezas naturales, a las que sois aficionado. Es un paisaje rudo, apenas humano el quecontemplabais. Hoy se lo entrego todo impregnado de medicina, animado y recorrido por elfuego subterráneo de nuestro arte. La primera vez que yo me planté aquí, al día siguientede mi llegada, no estaba demasiado orgulloso; sentía que mi presencia no contaba. Estevasto terruño prescindía insolentemente de mí y de mis pares. Pero ahora me encuentro tancómodo aquí como el organista de grandes órganos en su teclado. En doscientas cincuentade esas casas -falta que las viéramos todas, a causa de la lejanía y del follaje- hay doscien-tas cincuenta habitaciones donde alguien profesa la medicina, doscientas cincuenta camasen las que un cuerpo extendido testimonia que la vida tiene un sentido, y gracias a mí unsentido médico. Por la noche es todavía más hermoso, porque están las luces. Y casi todaslas luces me pertenecen. Los no-enfermos duermen en las tinieblas. Están suprimidos. Perolos enfermos han guardado su vigilia o su velador. La noche me desembaraza de todocuanto queda al margen de la medicina, me sustrae de la excitación y el desafío. El cantónhace lugar a una suerte de firmamento del que soy el continuo creador. Y no le hablo de lascampanas. Piense que, para todo ese mundo, su primer oficio es recordar mis prescripcio-nes; que aquellas son la voz de mis ordenanzas. Piense que, en algunos instantes, van a darlas diez, que para todos mis enfermos las diez es la segunda toma de temperatura rectal, yque, en algunos instantes, doscientos cincuenta termómetros van a penetrar a la vez...

Jules Romains. Knock où le triomphe de la médecine,Gallimard, París 1924, pp.159-161

Jules Romains es el seudónimo de Luis Farigoule, novelista y autor dramático francés, que escribióentre otras obras Les hommes de bonne volonté, en 27 tomos, y murió en París en 1972, a la edad de 87años. Knock oú le triomphe de la médecine fue dedicada a Louis Jouvet, quien la representó por primeravez en la Comédie des Champs Elysées, el 15 de diciembre de 1923. La sátira tiene una referenciaautobiográfica, pues J. Romains la escribió por despecho al ser reprobado en un examen y tener queabandonar la carrera de medicina. La interpretación de la pieza como comedia se debe especialmente aL. Jouvet, quien la caricaturizó y popularizó llevándola al cine, pero cabe una visión dramática de lamisma, como la de Tiegher, influida por la filosofía pirandeliana de la dualidad entre vida y forma,convertida en dualismo entre salud y enfermedad.(13)

Knock o el triunfo de la medicina significa una auténtica profecía en un testimonio literario de1923, cuyo argumento es un caso paradójico y extremo de fanatismo profesional, a la vez omnipotentey crematístico, que en una rústica comarca del sur francés logra un éxito completo. Knock, estudiantecrónico recientemente graduado, viene a suceder al veterano doctor Parpalaid en el cantón Saint Maurice,donde en pocos meses transforma la magra clientela anterior de atrasados y avaros campesinos, renuentesa la atención de la salud, en una población consumidora de servicios médicos, con un gran sanatorio-hotel como principal atractivo y actividad económica de la región. El monólogo arriba reproducido es laescena «patética» del tercer acto en la que Knock declara sin ambages su culto de la medicalización,cuando dirigiéndose al fondo del escenario contempla desde una ventana el paisaje del cantón, en el queha puesto en cama a todo el mundo.

Knock es la narrativa de la medicalización de la vida y el arquetipo del poder médico. El conceptode «medicalización» aparece por primera vez en la literatura sociológica para describir un proceso socialpor el cual un comportamiento que no era entendido como relevante médicamente, se constituye comoun problema médico.(14)

El uso hoy del término «medicalización» denota la influencia de la medicina en casi todos los

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aspectos de la vida cotidiana, y connota una apreciación crítica por los efectos negativos, paradojales oindeseables, de tal fenómeno. En realidad, la medicina siempre ha ejercido un poder normalizador o decontrol social -básicamente por los conceptos de salud y enfermedad, normal y patológico estableciendoun orden normativo rival del de la religión y el derecho, que ha venido incrementándose desde lamodernidad con la conquista de un auténtico estatuto científico, profesional y político.(15) La medicalizacióndel lenguaje es en nuestro tiempo la mejor expresión del poder de control social que tiene el discursomédico, en cuanto normativa normalizando, diciendo lo que está bien y lo que está mal en términos desalud y enfermedad, de normal y patológico.(16)

La tesis de Knock -«Un hombre sano es un enfermo que se ignora»- se ha reformulado así ennuestros días: «Sano es un sujeto insuficientemente explorado». Pero la omnipotencia del médico notiene otro fundamento que la vulnerabilidad del enfermo, y la trampa del doctor Knock está en convertirla infirmitas, una categoría ontológica del hombre, en enfermedad, una categoría nosológica de la medi-cina, esto es, confundir las dimensiones científica y metafísica, positiva y existencial de la realidad huma-na. El triunfo de la medicina choca hoy con los límites del hombre, y la bioética es el terreno de negocia-ción entre los poderes y los deberes.(17)

REFERENCIAS1. Cf. Mainetti, José Alberto, Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica Editorial Quirón, La Plata 1990; Pis Diez G. «Bioethics as

Cultural Phenomenon», III Annual Congress of Healthcare Ethics and Ethics Committees Beyond Autonomy. San Francisco,U.S.A.; Abril 16/18, 1993.

2. El arco iris es un bello símbolo de la pureza de los elementos en cuanto fenómeno de descomposición luz en el prisma deNewton.

3. World Commission on Environment and Development, Our Common -Future. Oxford-New York, Oxford University Press, 1987(Tras. esp. Comisión Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo, Nuestro Futuro Común. Madrid, Alianza Editorial, 1980).Sobre la relación hombre-naturaleza, véase Barbour, lan G. «Environment and Man 1 Western Thought» en W. T. Reich (ed)Encyclopedia of Bioethics, vol. I, New York, The Free Press, 1978, pp. 366-374; Holmes Rolston, NI, Philosophy Gone Wild.Environmental Ethics, Buffalo-New York, Prometheus Book, 1989.

4. Cf. Tealdi, Juan Carlos. «Bioethical Concerns in Environmental Problems in Latin American Countries», VII International BioethicsSymposium. Foundation for Advancement of International Science. Tokio, enero 1993.

5. La fantasía del Arca se vuelve hoy realidad con el controvertido experimento ecológico en el desierto de Arizona, Biosfera 2,que culmina en estos días cuando ocho «bionautas» emerjan de su «Arca de Noé» del siglo XX tras vivir durante dos años enun ambiente ecológicamente cerrado, es decir, un ecosistema artificial.

6. Cf. Meyer, Luisa H. «La crisis ecológica desde una perspectiva ética», Trasiego 6, Septiembre-diciembre, 1992, pp. 8-13; SosaN. M. Etica Ecológica, Libertarias, Madrid 1990.

7. Cf. Frenzel, E. Diccionario de argumentos en la literatura universal, Gredos, Madrid 1976. El nombre de Pigmalión provieneacaso del griego pugnos = puño o muñeca. En la Eve future, de Villiers de L’Isle Adam (1886), la mujer amada, bella perotonta, es reemplazada por un autómata inteligente. Esto recuerda a la anécdota atribuida a B. Shaw, cuando una hermosaactriz le sugirió matrimonio a fin de que el hijo de ambos heredara la belleza de su madre y el genio de su padre: «¿Y siresultara al revés?», le contestó el dramaturgo con buen sentido genético y humorístico.

8. Cf. Mainetti, José Alberto. «La revolución de Galatea», en Quirón, vol. 20, N° 1, 1989. pp. 5-7.9. Sobre la caracterización narcisista de la cultura posmoderna, véase, entre otros, Lash, Chr. The Culture of Narcissism New York,

Warner Books, 1979.10. Sobre la revolución de Galatea como revolución contraceptiva en los anos 60 y reproductiva en los 80, véase de la abundante

literatura feminista, Shorter, E. Womens Bodies. A Social History of Women’s Encounter with Health, Ill-Health and Medicine.Transaction Publishers, New Brunswick and London, 1991.

11. Cf. Mainetti, José Alberto. «La revolución de Pigmalión», en Quirón, vol. 18, :1, 1987, pp. 14-24.12. La medicina desiderativa, innovadora respecto de los fines tradicionales del arte de curar -curación y prevención de las

enfermedades- registra al presente cinco variantes: la medicina predictiva, la medicina psicoconductiva, la medicina paliativa,la medicina permutativa (o sustitutivo) y la medicina perfectiva.

13. Cf. Mainetti, José Alberto. «La medicalización de la vida», en Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit. pp. 41-54.14. Sobre el concepto de «medicalización», véanse los textos reconocidos de Foucault, Friedson, Conrad, Fox y, sobre todo, Turner,

B. S., Medical Power and Social Knowledge, Sage, London 1987.15. Cf. Mainetti, José Alberto. Etica Médica. Introducción Histórica: Quirón, La Plata 1989. Cap. VII «La medicina moderna», pp.

57-69.16. Cf. Mainetti, José Alberto. «La medicalización del lenguaje», en Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit., pp. 50-54. A

las múltiples expresiones del lenguaje medicalizado, añádase la reciente y popular de «muerte súbita», aplicada a la definiciónpor penales en la jerga futbolística.

17. Cf. Mainetti, José Alberto. «El dilema del diagnóstico», en Quirón 1984, Vol. 15, : 1. Una humorgrafía de Quino, reproducida enmi libro Bioética Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit., p. 40, da cuenta de esa trampa de Knock, montada por la omnipo-tencia del médico y la minusvalía del paciente. Preguntado acerca de cómo se encontraba, solía responder X. Zubirí: «Me sientobien; si estoy bien, sólo Dios lo sabe y se lo calla».

Capítulo III: EL COMPLEJO BIOÉTICO: PIGMALIÓN, NARCISO Y KNOCK

Las transformaciones de la medicina que han dado lugar a la bioética como nueva ética médicason de triple naturaleza, si bien guardan entre sí unidad de sentido. En primer término, la transformacióntecnocientífica, orientada hacia una medicina del deseo o antropoplástica, remodeladora del hombre. Ensegundo lugar, una transformación social de la relación médico-paciente, introductora de este último

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como protagonista de las decisiones terapéuticas. En último orden, una transformación política de lasalud, vuelta un bien social primario de economía expansiva en el mundo actual. Tres figuras simbólicasencarnan, respectivamente, estas transformaciones de la medicina hoy. La primera es Pigmalión, elescultor chipriota que da vida a la estatua salida de sus manos; la segunda es Narciso, el bello adolescen-te que sucumbe a la contemplación de su propia imagen especular; la tercera es Knock, el personajedramático que con su fanatismo profesional realiza la medicalización de la vida. Pigmalión, Narciso yKnock identifican nuestra cultura posmoderna y dentro de ésta definen la trama moral de la presentemedicina.

Palabras claves: principismo, beneficencia, no-maleficencia, autonomía, justicia, posmodernismo.

The transformations of medicine, which gave birth to Bioethics as a new medical ethics, are ofthree different kinds, though they keep a sense of unity among them. In the first place, the techno-scientific transformation oriented to the anthropoplastic medicine, or medicine of desire, remodeler ofman’s nature. In the second place, a social transformation of the doctor-patient relationship, introducingthe latter into therapeutic decision-making, and finally, a political transformation in health, which hasbecome a primary social good in the expansive economy of this time. Three symbolic characters embodyrespectively these transformations of medicine. The first is Pygmalion, the Cypriot sculptor who gives lifeto the statue he made with his own hands; the second one is Narcissus, the beautiful youth, whosuccumbed to his own reflection; the third is Knock, the dramatic character, who realizes the medicalizationof life through his professional fanaticism. Pygmalion, Narcissus and Knock identify our postmodernculture, and within it they define the moral matter of today’s medicine.

Key words: principlism, beneficence and nomaleficence, autonomy, justice, postmodern culture.

IntroducciónLa bioética como disciplina se ha basado históricamente en el modelo normativo de los Principios.

Principismo es un desarrollo filosófico racional, deductivo, ejemplificado por el texto fundacional deBeauchamp & Childress, que da un lugar central en la deliberación y justificación morales a un cuartetode principios: Beneficencia y no-maleficencia, autonomía y justicia -la llamada «Georgetown Mantra», la«letanía de Georgetown».(1) Si bien son ampliamente reconocidos los méritos del principismo y todavíahoy domina el discurso de la bioética, no faltan críticas al mismo, desde hace años por muy distintosaspectos y más recientemente por la condición posmoderna de la ética.(2) Criticado en un comienzometodológicamente como «ingeniería moral», hoy el racionalismo principista es atacado desde el relativismomoral de la posmodernidad, en la cual hay invencibles dificultades para aplicar principios éticos en elvacuum de una narrativa moral universal, en relación a la ilimitada posibilidad de posiciones éticasinconmensurables al interior de una sociedad democrática, pluralista, multicultural. El proyecto modernode una respuesta racional inequívoca a los problemas éticos, la que puede deducirse a partir de unconjunto de principios morales regularmente repetidos, se descarta como una racionalidad reificada ysimplificada.(3)

Dicha racionalidad evita enfrentar lo complejo de la construcción de la realidad a través del discur-so, e ignora la «voluntad de poder» tras la «voluntad de moral». La exploración en la genealogía de labioética revela el poder del discurso biomédico y los límites de la racionalidad.(4) La voluntad de poderestá presente en todo discurso -todos los discursos los produce el poder- y la misma idea de racionalidades una ilusión: «no hay razón sino razones».(5) El foco de la reflexión bioética se mueve desde el interésen la «idea clara y distinta» expresada en un bien articulado principio, hacia los temas del poder, eldiscurso, la subjetividad y la voluntad de moral. Fuera de estos temas no puede considerarse la aplica-ción racional de los principios. La «voluntad de comportamiento ético» no se ve como una dinámicaracional manifestada por la aplicación de principios éticos a situaciones dificultosas. Más bien el análisissugiere que esa ética «voluntad de poder» es una función del mismo discurso en el cual se sitúa, para elcaso el poder del discurso biomédico.

Una lectura posmoderna del discurso principista revela el «complejo bioético» de la medicinaactual. Complejo en el sentido genérico, porque se trata de tres (o cuatro) principios diversos y entre síconflictivos, lo cual puede figurarse en una relación no lineal sino triangular con tres vértices, en loscuales se inscriben respectivamente los protagonistas del drama de la enfermedad: el médico, el pacien-te y la sociedad.(6) Como es sabido, con el nacimiento de la bioética se produce un deslizamiento de lamoral médica desde el juramente hipocrático, añadiendo el deber de respeto a la autonomía del pacienteal más viejo deber paternalista de beneficencia al mismo; y otro paso más lo constituye el añadir undeber de considerar los intereses de terceros en la sociedad. Pero también se trata de un complejo en elsentido específico o psicológico, porque detrás de cada principio y su protagonista respectivo hay una

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narrativa de la actual medicina con el correspondiente sujeto, trama y moraleja. Tres narrativas -Pigma-lión, Narciso y Knock- encarnan los principios de la bioética -beneficencia (y no-maleficencia), autonomíay justicia- en el escenario posmoderno.

Pigmalión o la beneficencia (y no-maleficencia)Desde Ovidio a Bernard Shaw, el tema de Pigmalión frecuenta las letras y las bellas artes de

Occidente, inspirando muchos argumentos y mereciendo otras tantas interpretaciones en nuestra cultu-ra. Según la narración de Ovidio -excelente muestra del estilo narrativo del autor y de su manera depresentar un mito- el escultor chipriota se volvió misógino cuando las desvergonzadas Propétides nega-ron la divinidad de Venus y fueron por ésta castigadas siendo las primeras en ejercer la prostitución.Recluido en su atelier, consagrado al arte, Pigmalión se enamora de la estatua femenina por él plasmaday logra darle vida con la intervención de Venus, la diosa del amor, conmovida por este amante tanoriginal. Pigmalión está animado por el deseo de construir al otro, concretamente de fabricar el cuerpofemenino y realizar la mujer de su sueño.(7)

El sentido pigmaliónico de la técnica es antropoplástico, consiste en el arte de esculpir o remodelarla propia naturaleza humana. Y éste es justo el objetivo de la actual revolución tecnocientífica, orientadapor un deseo antropoplástico o voluntad demiúrgica que cuenta con dos grandes líneas de continuidadhistórica y proyección utópica: una es la biogenética y otra la cibernética, por las cuales el hombre buscareproducirse a sí mismo biológica y artificialmente, recreando el cuerpo orgánico e informando la razónal artificio («inteligencia artificial», robótica). Sendas técnicas demiúrgicas cuentan con su estereotipoimaginario en la historia de la cultura occidental, el hombre biogenético con el tema del Homúnculo, elhombre cibernético con la leyenda del Golem.(8)

La revolución antropoplástica de Pigmalión no lo sería sólo en el sentido científico y tecnológico,sino fundamentalmente en el sentido de una «tercera revolución cultural» en el proceso de civilización oel devenir de la humanidad, por la que a diferencia de las dos anteriores revoluciones en la edad depiedra, el hombre no está ya limitado a adaptarse al medio como lo hizo en el Paleolítico, ni a modificarsu ambiente como desde el Neolítico lo viene haciendo por diez mil años y en escala planetaria con larevolución industrial, sino que tiene la posibilidad de transformarse a sí mismo y dirigir la propia evolu-ción biológica y cultural.

Revolución somatoplástica es entonces en particular la revolución biológica, por cuanto marca unpunto de inflexión histórica en el sentido de la técnica, dirigida ahora a superar las limitaciones naturaleso los condicionamientos biológicos del hombre, en vías de nuevas formas de nacer, procrear y morir. Lamedicina, consecuentemente, ya no se contenta (como alegaba Chesterton), con el cuerpo humanonormal, según la finalidad curativa o restauradora de la terapéutica tradicional o «fisiológica». La nuevamedicina, la medicina del deseo o pigmaliónica, aspira a plasmar, esculpir o transformar la naturalezahumana, en pos de nuevas metas o dimensiones desiderativas del arte de curar, como las medicinaspredictiva, psicoconductiva, paliativa, permutativa y perfectiva.(9)

Pigmalión, el artista que anima la estatua salida de sus manos, el que por su creación se haseparado de la vida y luego identificado en plenitud con ella, es símbolo de la ambivalencia del hombrerespecto de la naturaleza, a la vez límite y norma, resistencia a superar y modelo a imitar. El dramapigmaliónico consiste en la ambivalencia del deseo atrapado en la finitud del cuerpo: el artista pretendeescapar de la carne, rechaza la naturaleza -el sexo que es su servidumbre- para abrazar la materia másnoble del arte, pero cuya forma definitiva es la vida misma, que comprende esta contradicción. «Todo elcuerpo humano es así; como construcción no está mal, pero como material, un fracaso: la carne no es unmaterial, sino una maldición», dice el protagonista de la novela de Max Frisch Homo Faber. En estaambivalencia está particularmente atrapada la presente medicina, cuyo giro pigmaliónico se inició con latecnología de soporte vital y su imperativo tecnológico de prolongar la vida a cualquier costo, lo quedistorsiona los principios de beneficio y no-maleficio tradicionales de las intervenciones terapéuticas,ahora ambiguas en su poderío e inciertas en su posibilidad. Y con el devenir tecnocientífico cada vez másplástico del cuerpo humano se generaliza una medicina del deseo o de conveniencia, que utiliza lastécnicas biomédicas a fines no terapéuticos, esencialmente estéticos. (Este término debe tomarse endoble sentido, ya sea en relación a una apariencia corporal determinada por estereotipos socioculturales,o como una expresión de una elección individual y subjetiva, en último término un asunto de gustopersonal).(10)

La cuestión ética y filosófica fundamental se refiere a la naturaleza protésica del cuerpo humano,con su autotransformación tecnocientífica, y al rol de la medicina hoy día, cuando deja de ser el tradicio-nal de tratamiento de una enfermedad y de administración de cuidados. Se plantea así el dilema del finde la medicina entre la conveniencia y la necesidad. Beneficio y no-maleficio, ¿deberán ser ellos única yúltimamente determinados por el individuo, sus deseos y sus gustos? A medida que la salud se convierteen calidad de vida -concepto biográfico antes que biológico- y se instala una medicina del deseo (que

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incluye las medicinas alternativas), la atención médica se comprende como bien de consumo o conve-niencia, de modo que lo que cuenta como un buen servicio de salud no es algo objetivo sino lo que sirvea los fines de los individuos (aborto, eutanasia, procreación asistida, cirugía estética, realce físico ymental, etc., engrosan la lista sanitaria a la atención médica básica). Pero de este modo se debilita elfundamento natural o terapéutico -restaurar la normalidad fisiológica- del principio de beneficencia (yno-maleficencia) médica. ¿Puede la medicina prescindir de su construcción científica en la patología y desu legitimidad moral en la terapéutica, base de la mayor parte de las intervenciones biomédicas? Seríamuy aventurado afirmarlo.(11)

Narciso o la autonomíaTambién en Ovidio encontramos la narración de Narciso, mito floral que el poeta latino introduce

como prueba de la infalibilidad profética de Tiresias, el ciego vate tebano, quien había dicho que Narcisoviviría sólo «si no llega a conocerse a sí mismo».(12) Narciso -el bello adolescente que sucumbe a lacontemplación de su propia imagen especular- es la figura mitológica simétrica a la de Pigmalión y conambas se identifica nuestra condición posmoderna, la cultura del cuerpo. De una parte, la fascinación delcuerpo en los saberes y en las formas de vida revela el narcisismo que caracteriza a la sociedad occiden-tal contemporánea, ese «somatismo, herejía del fin de los tiempos», según decía Paul Valéry. De otraparte, la revolución biológica con sus nuevas técnicas del cuerpo expresa el pigmalionismo de nuestrotiempo que ha sacado a Narciso del espejo para remodelar la naturaleza humana o recrear el hombre.Los atisbos de una nueva corporeidad flotan en el enrarecido aire finisecular, cuando la bioética represen-ta el habeas corpus ante la transformación de la vida.

Hoy es Narciso la figura mítica que nos identifica como estilo de vida, la llamada «cultura delnarcisismo» por algunos autores, especialmente norteamericanos. Estaríamos en la era posmoderna, deldesinterés por lo social y lo político, donde sólo cuenta el individuo y su autosuficiencia existencial.Constituiría una nueva fase en la historia del individualismo occidental, después del ideal ascético protes-tante, con el mínimo de austeridad y el máximo de deseo, legitimación hedonista de la realizaciónpersonal: búsqueda de la calidad de vida, gusto autobiográfico, sensibilidad ecológica (personalizaciónde la naturaleza ..., la ninfa Eco del mito), renuncia a los grandes sistemas de ideas (la reforma social, elprogreso tecnocientífico, la razón política y moral), época de la información y de la expresión antes bienque de la producción y de la revolución.(13)

En este contexto posmoderno se desarrolla el concepto de calidad de vida, que significa el nuevonombre de la salud, según la definición positiva de ésta por la carta fundacional de la OMS (1946). Desdeque empieza a circular el nombre en 1950, pasando por su mayor precisión en los años 70 y hasta hoy,los distintos matices del concepto de calidad de vida son expresivos del cambio histórico en el modelosalud y enfermedad y sus cinco componentes fundamentales: bienestar o la calidad de vida desde laperspectiva económica como PBI; ambiente o la calidad de vida como equilibrio de los ecosistemasnaturales; estilo de vida o la calidad de vida como hábitos individuales o colectivos que generan factoresde riesgo; servicios de salud o la calidad de vida como calidad de atención de la salud y tratamientomédico; genética o calidad de vida como lotería natural en el curso biográfico humano. El concepto decalidad de vida es a la vez subjetivo, multidimensional, complejo y dinámico, siempre referido a lapersona, única capaz de cualificar su vida de buena o mala. De esta manera el concepto de calidad devida se reformula en la autonomía como principio bioético fundamental del respeto a la persona.(14)

El principio de autonomía significa el respeto a la autodeterminación del agente moral, vale decirracional y libre, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartar acciones autóno-mas. Más allá de las dificultades conceptuales de la autonomía y de los cada vez más evidentes aspectosproblemáticos de sus versiones libertaria y racionalista, se trata de un principio extraño y en algún modocontradictorio respecto de la tradición hipocrática, autoritaria y paternalista, que no deja espacio para laparticipación del paciente en las decisiones médicas. Pese a ser el principio introductorio del sujeto moralen medicina, fundamento del consentimiento informado y movilizador de la bioética como reforma social,la absolutización de la autonomía al estilo norteamericano conspira eventualmente contra el buen juicioclínico, las buenas relaciones médico-paciente y los mejores intereses de este último. La autonomía deNarciso es el deseo que emerge entre el yo y el otro, entre el individuo y lo social; la moral del deseo esdudosa, puede desearse tanto el bien como el mal y el consumismo confunde la elección personal y creala expectativa de que el deseo debe y puede satisfacerse.(15)

El dilema de la autonomía se plantea en la relación médico-paciente: ¿Es esta relación contractualo fiduciaria? En las últimas décadas el principio de la autonomía del paciente ha reemplazado gradual-mente al paternalismo médico como clave de la relación profesional-paciente. El paternalismo benevo-lente se considera impropio en un mundo en el que el estándar para la relación terapéutica es más unencuentro entre iguales que una relación paterno-filial. Sin embargo, algunos elementos del buen cuida-do del paciente sugieren una mirada precisa a ciertos aspectos remanentes del paternalismo. Si el

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principio de respeto a la autonomía es rectamente entendido, más allá del facilista caveat emptor, ¿puedela relación terapéutica, en cuanto agencia moral corresponsable y de recíproco respeto (ninguno debehacer del otro un medio), prescindir de la confianza que no es una ilusión empírica ni una idea incoheren-te sino el fundamento antropológico del acto médico? ¿Deben los médicos limitarse a ser neutralesproveedores de información, sin evaluación axiológica del juicio clínico, en vez de hacer juicios de valoracerca de lo que es mejor para sus pacientes? Tampoco parece sencillo admitirlo.

Knock o la justiciaKnock o el triunfo de la medicina, la pieza de Jules Romains, representa dramática, tragicómicamente,

la medicalización de la vida hoy. Se trata de una verdadera profecía en un testimonio literario de 1923,cuyo argumento es un caso paradójico y extremo de fanatismo profesional, que en una rústica comarcadel sur francés logra un éxito completo. Knock, estudiante crónico recientemente graduado, viene asuceder al veterano doctor Parpalaid en el cantón Saint Maurice, donde en pocos meses transforma lamagra clientela anterior de atrasados y avaros campesinos, renuentes a la atención de la salud, en unapoblación consumidora de servicios médicos, con un gran sanatorio-hotel como principal atractivo yactividad económica de la región. La lectura y comentario del texto es un grato ejercicio de comprensióndel triunfo de la medicina o cultura de la salud en el mundo real que nos toca vivir.(16)

La tesis central de Knock se resume en el epígrafe «los sanos son enfermos que se ignoran», hoyreformulado así: «sano es un sujeto insuficientemente explorado». Knock es un drama clave para elanálisis del poder de la medicina y arroja una nueva luz sobre la cuestión bioética y la genealogía de lamoral médica. El poder médico se funda sobre la vulnerabilidad del enfermo. La falta de escrúpulos deKnock consiste en convertir la infirmitas, que es una categoría ontológica del hombre, en «enfermedad»,vale decir una categoría nosológica de la medicina. Confunde así, estratégicamente, la dimensión cientí-fica con la dimensión metafísica, aquélla positiva con ésta existencial de la naturaleza humana. Y lamedicina imaginaria de Knock deviene peligrosamente real con el presente mito tecnológico de un artede curar las mismas situaciones-límite de la condición humana, como el sufrimiento, la vejez y la muerte,nuestra humanitud.

La medicina, con su triple dimensión científica, profesional y política, se ha convertido en institu-ción paradigmática de moderna reforma social. La salud ya no es más privadamente pagada, un bienindividual de valor secundario y entendida como ausencia de enfermedad; la salud es ahora cosa pública,objetivada como bienestar y un bien social primario de alto beneficio. De esta forma el progreso sanitariopara la calidad de vida es quizá el de mayor relevancia en la historia reciente de la humanidad; pero asítambién crecen los costos del éxito, los perjuicios en salud y dinero que no alcanzan a disimularse por losbeneficios del sistema en sus límites éticos y económicos, en plena crisis de sus valores morales yfinancieros. El progreso biomédico por el progreso mismo antes bien que la buena salud para la sociedadha llegado a ser una preocupación médica. Han surgido obstáculos científicos y económicos para lacontinuidad de este progreso aún en las naciones industrializadas y las políticas en los países en desarro-llo se cuestionan acerca de si deben emular las tecnologías costosas y los sofisticados sistemas de saludde los países desarrollados. La medicina y la atención de la salud enfrentan un futuro incierto en casitodos los países a causa del envejecimiento poblacional, el acelerado cambio tecnológico y la siemprecreciente demanda de servicios. El comportamiento de la salud como bien de consumo determina ungeneralizado aumento del gasto sanitario, volviéndose escasos los recursos disponibles y necesario asig-narlos racionalmente. El costo de atención se alza virtualmente fuera de control y desafía la tradición queaboga por los intereses del paciente sin tener en cuenta el gasto, conforme al popular dicho de que «lasalud no tiene precio». Hoy parece cumplirse lo que Goethe proféticamente temía: «También yo compar-to ese amor al progreso; pero a la vez temo que la humanidad llegue a una situación en la cual cadahombre tenga que ser el enfermero de otro hombre».(17)

La teoría y la praxis de la justicia configuran entonces el concepto y el cuidado de la salud. Elproblema de la justicia distributiva -paladín de la bioética en la política sanitaria- es complejamente éticoy económico, de principios y de resultados, deontológico y utilitarista, con niveles de macro y microasignación de recursos. La tres principales doctrinas de la justicia social -igualitarista, liberal yredistribucionista- compiten en la fundamentación de los sistemas alternativos de acceso a la salud-socializado, libre y mixto. El principio de justicia, que es dar a cada uno lo suyo (ius suum cuiquetribuere), según la tradición jurisconsulta romana, en el sentido moderno de equidad en la distribuciónde cargas y beneficios entre los miembros de una sociedad, tampoco ha sido familiar para la éticahipocrática, abogada de los intereses individuales antes bien que de los sociales. La justicia sanitaria haentrado recientemente en la arena de la asignación de recursos para la atención médica, presionada porel alza de los costos en el sector. La situación hoy de una doble agencia moral del médico entre losintereses del paciente y los societarios, plantea un conflicto de obligaciones profesionales que ubica lateoría de la justicia en el meollo de la bioética frente al actual desafío político planetario de los sistemas

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de salud.El dilema de la justicia sobre la atención de la salud -¿racionada o irrestricta?- se plantea al interior

de la revolución económica en medicina, la comodificación de la salud y la promoción de un libre mercadode atención médica. En el nuevo silogismo de la economía médica finisecular, el profesional es un actoreconómico como cualquier otro: los recursos escasos son un factum de la vida; la atención médicaconsume más y más recursos sociales; los médicos son quienes toman decisiones clave sobre el consumode la atención médica; luego los médicos deben internalizar los costos de sus decisiones clínicas de modoque el consumo sanitario pueda ponerse bajo control. ¿Puede el médico prescindir del principio deservicio al enfermo, dejando de ser el abogado de éste para serlo de la sociedad en el rol de guardabarreradel gasto? ¿Puede ejercerse moralmente la medicina bajo la economización de la salud, la presión decontener costos y el afán de lucro, privilegiando el egoísmo sobre el altruismo? La respuesta es todomenos sencilla.

ConclusiónEl «complejo bioético» de los principios es la respuesta disciplinaria a las transformaciones

tecnocientíficas, sociales y políticas de la actual medicina, cuya realización moral enfrenta el desafío de laambivalente beneficencia y no-maleficencia de Pigmalión, la supuesta autonomía de Narciso y la sospe-chosa justicia de Knock. La genealogía de los principios nos pone en guardia contra la bioética comoacrítica legitimación moral del modelo biomédico dominante (centrado en la enfermedad), cuya reforma(centrada en la salud) se necesita tanto cuanto se proclama. Si en cambio la bioética quiere hacer lasveces de crítica de la razón médica práctica, tiene que investigar a la medicina en el global escenario dela cultura posmoderna a la que paradigmáticamente representa.

Las cuestiones de la ética médica se inscriben en un campo más vasto de interrogación moral ennuestro fin de siglo. Si bien padecemos la «diselpidia» (trastorno de la elpís, en griego «esperanza») deun nuevo milenio, queda en la caja de Pandora finisecular una ethica spes, una esperanza ética. Eldiscurso moral, en efecto, goza de un crédito sin precedentes en el mundo de hoy, la ética filosóficamuestra la mayor vitalidad en el pensamiento actual. Al gran desencanto ideológico sucede un despertaraxiológico, ético y político. Las mutaciones de nuestra época, tan cargadas de acechanzas como tambiénde esperanzas, exigen un renacimiento de la ética, incluso su refundación radical ante su demanda comopanacea -lo cual ha sido señalado como la paradoja de la ética contemporánea, que pasa por una crisisde fundamentación en el momento en que es más necesaria para la vida. Entramos en una época dondela «ciencia de la libertad» se requiere como dominio del dominio, como poder del poder; la ética mismaconcebida como una técnica, indispensable para la eficiencia económica y política.(18)

El complejo bioético puede extenderse a toda nuestra cultura, donde la medicina ocupa un lugarcentral y constituye un factor de universalización de la ética, por su construcción de un discurso moralpropio y con pretensiones a la validez universal.(19) La bioética vendría a ser así un diagnóstico y untratamiento de nuestro tiempo, como respuesta médica y moral al desafío de tres formas culturalescontemporáneas que configuran el complejo bioético, a la vez pigmaliónico, narcisista y knockista.

Pigmalionismo tecnocientífico define el cambio de naturaleza de la ciencia y de la técnica, cuandoPrometeo liberado se vuelve Pigmalión antropoplasta, la acción humana no ya orientada a la transforma-ción de la realidad cósmica sino hacia el hombre mismo como objeto de esa voluntad y capacidadtransformadora. Lejos de ser el amo, el hombre es manipulado por la tecnociencia. De modo que éstaplantea un problema fundamental e inédito; se trata de la salvaguarda de la humanidad del hombre,empezando por su humanitud, la finitud humana, con sus límites reales y posibilidades espirituales.¿Cómo conciliar en el humanismo la finitud infinitamente recreada con la infinitud finitamente concreta-da?(20)

Narcisismo individualista describe al sujeto replegado sobre sí mismo como valor supremo respec-to de la sociedad, cuando se desfondan los discursos globalizantes en el seno de una modernidad querechaza lo trascendente y los finalismos. El individuo narcisista, lejos de ser virtud y autonomía, es unsujeto light, no confiable en su conducta existencial, cuestionado en su moralidad del posdeber, atento ala buena vida sin cuidado de la vida buena. El individualismo promueve valores hedonistas, permisivos,no el acceso a la autonomía o la conquista de la libertad. Si el individualismo modela nuestra modernidadavanzada, si la sociedad está así atomizada en Narcisos, ¿cómo conciliar a éstos con el imperativo éticode la formación del sujeto y la apertura social, la autorealización personal y el compromiso comunitario?

Knockismo economicista caracteriza la era del mercado tras la crisis del Estado benefactor, cuandoel nuevo orden económico liberal globalizado impone la competencia, la eficiencia y la sostenibilidad.Pero el economicismo es una teoría ideológica y la desigualdad creciente de los individuos una realidadcontra la cual choca siempre la ética. El dinero es un falso dios, como el bíblico becerro de oro nos lorecuerda. «El dinero motiva a la gente, lubrica el movimiento de los recursos y derriba algunas barreras.Pero el dinero tiene también un lado oscuro; puede distraer, corromper, distorsionar y cruelmente excluir.

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El dinero es un sirviente útil pero sin reglas; a veces, un duro patrón».(21) ¿Cómo equilibrar en el mercadolos valores económicos, que imponen su propia ley, con los valores morales y los principios éticosinsobornables de la equidad y la solidaridad?

El pigmalionismo tecnocientífico, el narcisismo individualista y el knockismo economicista configu-ran el complejo bioético de la posmodernidad, la era del nihilismo anunciado por Nietzsche, el gran clínicode la cultura occidental, que utilizó la imagen del «médico de la civilización» o «terapeuta de la cultura»,el «médico filósofo»: «Espero siempre que un médico filósofo, en el sentido excepcional de la palabra,esto es, un médico que estudie el problema de la salud general del pueblo, de la época, de la raza, de laHumanidad, tenga el coraje de llevar a mi sospecha hasta las últimas consecuencias y que se atreva adecir: hasta aquí en ninguna filosofía se ha tratado de la verdad, sino de otra cosa, digamos de la salud,del futuro, del crecimiento, de la fuerza, de la vida».(22)

REFERENCIAS1 Beauchamp, T. and Childress, J. Principles of Biomedical Ethics, 2nd edition, Oxford, Oxford University Press 1983.2 Véanse inter alia, Alderson, P. «Abstract Bioethics Ignores Human Emotions», Bulletin of Medical Ethics, May:13-21, 1991;

Degrazia, D. «Moving Forward in Bioethical Theory: Theories, Cases and Specified Principlism», The Journal of Medicine andPhilosophy, 17:511-539, 1992; Nicholson, R., «Limitations of the Four Principles» en Principles of Health Care Ethics, Gillon,R.,(editor), John Wiley and Sons, Chichester 1994; Williams, B. Ethics and the Limits of Philospophy, London, Fontana Press1985.

3 Cf. McGrath, P., A Question of Choice. Bioethical Reflections on Spiritual Response to the Technological Imperative. Sidney,Ashgate 1997. Seguimos los lineamientos de la crítica posmoderna a la bioética en este libro, que incluye una abundantebibliografía sobre el tema.

4 Genealogía de la moral es un título de Nietzsche que lo dice todo. Genealogía significa historia (origen y evolución), y legitima-ción, investigación de la legitimidad de un título o de un derecho.

5 Featherston, M., «In Pursuit of Postmodern: An Introduction», Theory, Culture and Society, 5, 2-3: 195-216, 1988.6 Cf. Dietrich von Engelhardt, «Betrachtungen zur Grundstruktur der medizinischen Ethik», en A. J. Buch y J. Splett, Hrsg.

Wissenschaft, Technik, Humanität, Frankfurt a. M. 1982, pp 99-119.7 Manetti, J. A., «La revolución de Pigmalión», en Introducción a la Bioética, La Plata, Quirón 1981, pp 14-24; «Pigmalión o el

deseo», en Bioética Ficta, Quirón, La Plata 1993, pp. 23-31.8 Mainetti, J. A., «El Homúnculo», en Bioética Ficta, op. cit. pp. 43-45; «El Golem», idem, pp. 51-57.9 Mainetti, J. A., «Medicina desiderativa», en Bioética Ilustrada, La Plata, Quirón 1994, pp. 17-29.10 Mainetti, J. A., «Pigmalión en pantalla o las transformaciones cinematográficas del cuerpo humano», en Antropobioética, La

Plata, Quirón 1995, pp. 115-137.11 Mainetti, J. A., «Reforma y contrarreforma moral de la medicina», en Antropobioética, op. cit., pp. 25-41.12 Mainetti, J. A., «Narciso», en Bioética Ilustrada op. cit., pp. 44-53.13 Lipovetsky, G., Le crepuscule du devoir, París, Gallinard, 1992.14 Lolas Stepke, F. «Salud mental y calidad de vida en la sociedad posmoderna», Acta psiquiátrica y psicológica de América latina

1998, 44 (4) 305-309.15 Mainetti, J. A., «Autonomía», en Bioética sistemática, La Plata, Quirón 1991, pp. 42-49.16 Mainetti, J. A. «La medicalización de la vida», en Bioética fundamental. La crisis bioética, La Plata, Quirón 1990, pp. 41-61.17 Carta a Carlota von Stein en la que el autor del Fausto comenta el optimismo progresista de Herder (cit. P. Laín Entralgo,

Antropología Médica, Barcelona, Salvat 1984, p. 453).18 Russ, J. La pensée éthique contemporaine, París. P.U.F. 1994.19 Cf. Drane, J. F. «La medicina y la posibilidad de una ética médica universal» (trad. Liliana Barletta), Quirón vol. 29 (2) 1998, pp.

53-64.20 Mainetti, J. A. «Medicina y humanitud: sufrir, envejecer, morir», en Antropobioética, op. cit., pp. 61-96.21 May, W. F. «Money and the Medical Profession». Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 7 (1), March 1997, pp. 1-1322 Nietzsche, F. La Gaya Ciencia (Prefacio, 2) trad. P. Simón, Buenos Aires, Prestigio 1970.

Capítulo IV: MEDICINA Y HUMANITUD

Al principio, queremos que la vidasea romántica;

más tarde, que sea soportable;finalmente, que sea comprensible.

Louise Bogan

1. Medicina y condición humana en la posmodernidad.La medicina posmoderna juega a las dos caras de la moneda: una es la de la cura y otra es la del

cuidado, la primera consumada como medicina del deseo por el imperativo tecnocientífico, la segundaconfinada como medicina del fracaso por la finitud humana. Si Pigmalión encarna el ideal antropoplásticode aquella, Orfeo representa la normativa humanitaria de ésta.(1)

Pero la ambivalencia jánica o rostro dual de la posmoderna medicina conlleva también una dobleparadoja. El éxito de la medicina curativa aumenta el desafío de la medicina «posventiva» (rehabilitadora,gerontológica y paliativa), a la vez transparentando la realidad y borrando el sentido de los límiteshumanos. Dicho concretamente, con un ejemplo que testimonia el progreso de la medicina para su

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legítimo orgullo, la prolongación de la vida tiene por consecuencia el incremento de las enfermedadescrónicas, el envejecimiento poblacional y los avatares de la terminalidad. Parejamente, la medicalizaciónde la vida priva de significado a situaciones límite de la condición humana como el sufrimiento, lasenectud y la muerte, cuya supresión se considera un objetivo no sólo deseable sino también alcanzablepor la facultad médica. ¿Y cómo dar sentido a aquello que combatimos e intentamos eliminar por cual-quier medio?.(2)

Así la medicina, que vence cada día más amenazas, es vista ella misma como una amenaza, físicay moral. Este coeficiente de adversidad en la marcha triunfal del progreso médico puede interpretarsedesde una «ley de la necesidad de mantenimiento de lo negativo» (O. Marquardt) -en el sentido de quela descarga de lo negativo da lugar a la negativización de lo que se descarga- o bien comprenderse porun mecanismo de doble negación, ontológica y axiológica, real y simbólica. La crítica a la empresamédica, por tanto, apunta a su humana desmesura de esperanza en las posibilidades tecnocientíficascomo remedio a nuestra finitud y respuesta al sentido de la vida. De cualquier manera, frente al modelo«heroico» de medicina -que rechaza los limites del hombre- surge hoy un modelo humanístico o paliati-vo- que intenta comprender la vulnerabilidad, la declinación y el final de la vida humana- al encuentrocon una ética del cuidado.(3)

La medicina humanística es la medicina de la humanitud, vale decir de la finitud humana, enten-dida ésta no como modus deficiens conceptual y abstracto de lo humano sino como infirmitas real yconcreta del hombre (la voz «humanidad», por otra parte, más genérica que «humanitud», en su usonormativo se refiere a la piedad o compasión, base moral del cuidado). La infirmitas describe una condi-ción fisica o natural, a la postre somática, que no es una categoría nosológica o patológica y sí ontológicao antropológica (Homo infirmus). La humanitud en tanto infirmitas presenta tres dimensiones de expe-riencia metafísica: la pasividad (pasibilidad o vulnerabilidad, el carácter de ser afectado, de padecer); lacaducidad (devenir otro desde sí mismo y no por acción exterior); la mortalidad (la condición de sabersemortal, confrontado al anonadamiento y el misterio). En la experiencia vulgar -más o menos objetiva,vivida y simbólica- -hablamos, respectivamente, del dolor (y el sufrimiento), la vejez y la muerte.(4)

El problema de la humanitud, planteado fundamentalmente desde los avatares de la medicinamoderna, caracteriza en cierto modo nuestro tiempo como «cultura del dolor», «sociedad de la vejez» y«civilización de la muerte». En el tratamiento sistemático de estos tres capítulos del libro de la humani-dad actual, se articulan una visión histórica, otra teórica y una tercera práctica o asistencial. De maneragenérica, la restrospectiva histórica señala la existencia de distintos modelos culturales que prestansentido a estas experiencias-limite de la conditio humana, y cómo la medicalización de la vida o el imperiode la racionalidad instrumental les habría restado progresivamente significación. En la teoría actual,también es sen-sible un común intento por resignificar el sufrimiento, la senectud y la muerte en la vidahumana, a la luz de un paradigma científico globalizador e interdisciplinario, hermenéutica y axiológico.En el orden práctico, frente a los crecientes problemas sociales y dilemas morales que su humanitudplantea a la humanidad finisecular, la propuesta más compartida es la conjunción de ciencia y caridad enun modelo asistencial que integre la medicina de alta tecnología y la medicina humanística, con elobjetivo de procurar los mejores intereses del individuo y de la sociedad. Fiel a esta triple pauta--histórica, teórica y práctica- abordamos sucesivamente el estudio del dolor, la vejez y la muerte.(5)

2. El dolor¿Qué es el dolor? Como la pregunta por el tiempo según San Agustín, también es ésta una

cuestión propiamente filosófica, que se refiere a una experiencia familiar pero a la vez de extraña natu-raleza. La reflexión sobre el dolor no duele -la idea de dolor es indolora- y el dolor sentido es inexpresa-ble. El concepto y el lenguaje acerca del dolor se nos sustraen enigmáticamente, de modo que toda lafilosofia podría girar peri algos, en tomo a ese algo que duele. Se trata del fenómeno «psicosomático»por excelencia, que revela la unidualidad de lo mental y lo físico: en el dolor, el cuerpo se hace psiquis yla psiquis cuerpo, pero esta unidad (¿unidad en la diferencia o diferencia en la unidad?) es también unaruptura de la unidad entre la existencia fisica y la personal. El dolor es un fenómeno esencialmentebipolar; hacia un extremo, constituye un estado intencional sin un objeto intencional: el dolor «fisico» ensu pura esencia destruye el mundo del sujeto, es ese paroxismo que nos hace «ver las estrellas», segúnla representación linguística; hacia el otro extremo, el dolor «moral» o sufrimiento se aproxima a loimaginario, vale decir un objeto intencional sin un estado intencional vivenciable: el dolor «mental» ensu puro sentido reconstruye el mundo humano, es el acto originario de toda creación cultural. Entre eldolor y el sufrimiento se inscribe la historia concreta del homo patiens.(6)

HistoriaLa historia de la cultura occidental está transida por el dolor y sus significados, revelando la

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vulnerabilidad humana en todas las formas del espíritu y con distintos vocabularios (filosófico, religioso,literario, médico, político, etc.). Se ha afirmado que en la Antigüedad clásica la sabiduría tuvo dos expre-siones complementarias, la patética en la tragedia y la teorética en la filosofía; consigna de la primera fuepathei mathos, por el padecimiento al conocimiento; ideal de la segunda la estoica apatheia, la apatía oimpasibilidad como ascética del dolor. La medicina hipocrática introduce la visión naturalista de la «pato-logía» (lit. «teoría del sufrimiento») y la terapia analgésica, tomando de Aristóteles el concepto decatarsis (purificación de las pasiones). Tampoco falta la representación plástica del dolor en el arteclásico, cuyo canon estético ejemplifica justamente el célebre Lacoonte. Pero el más rico repositorio de laviolencia física y el sufrimiento se encuentra en la mitología griega, confirmando la tesis de una doblerelación intencional entre el dolor y lo imaginario.(7)

El cristianismo se organiza en torno al sacrificio de Cristo en la cruz (passio Christi), consagrandola dimensión sobrenatural del dolor apuntada en el libro de Job y consumada en el martirologio cristiano,dentro del cual se destaca la figura de San Sebastián, síntesis de historia política y sublimación erótica delsufrimiento. Las cosmovisiones naturalista griega y personalista cristiana ceden lugar a la cosmovisióncientífica del dolor en la modernidad, cuyo punto de arranque es el dualismo cartesiano y su modelomecanicista del cuerpo. Con el conocimiento científico del dolor llegan las armas para vencerlo y laconquista de nuevos significados: el descubrimiento de la anestesia por Morton en 1846 (como desdeentonces el uso analgésico de la morfina) habría significado para el progreso de la humanidad más quetoda la filosofia moral desde Sócrates hasta nuetros días. En cualquier caso se separan la naturaleza físicay la naturaleza espiritual del dolor; el Idealismo y el Romanticismo aportan la exaltación de éste segúnnuevas interpretaciones estéticas, filosóficas y teológicas, mientras que el positivismo reacciona a estavisión sentimentalista con otra materialista y militante en el dolor sadomasoquista.(8)

TeoríaDurante el siglo XX se acelera el proceso de medicalización del dolor, la reducción de éste a un

problema científico y una solución técnica. La comercialización de la aspirina a partir de 1899 es unsímbolo de la fe en la «bala mágica» contra el dolor, la utopía de la analgesia universalis. El «enigma» deldolor y la «conquista» del mismo movilizan una cruzada de la biomedicina, por la que surge la algologíacomo disciplina científica, se fundan institutos para la investigación del dolor (la International Associationfor the Study of Pain data de 1973) y aparecen revistas especializadas. Pero también -como cumpliendocon el principio de la doble sobrecarga, real y simbólica del progreso- el dolor crónico se transforma enuna epidemia, un estilo patológico de nuestro tiempo en el que se refugia el mal de ser o malestarexistencial. El dolor crónico -que tanto frustra a los médicos como atormenta a los enfermos- configuraun «giro copernicano» del dolor-síntoma al dolor-enfermedad: «El dolor ya no es un satélite que gira entorno a la enfermedad: ha empezado a moverse hacia el centro; la enfermedad, ahora, gira más y másen torno al dolor».(9)

La algología científica actual constituye todo menos un modelo simplista, fisicalista o cartesianodel dolor como reflejo de «tirar la cuerda». El dolor no es la fidedigna transmisión de una señal generadapor un estímulo nocivo (nocipercepción), sino que es más bien una percepción compleja, influenciadapor la naturaleza de la situación en la cual el estímulo se experimenta, la experiencia previa y lasemociones. Los mecanismos del dolor revelan una modalidad neurosensorial específica, contrariamenteal punto de vista clásico de la sobrestimulación y la sensación límite. Las teorías neurofisiológicas hacenhincapié en el receptor (fibras C), el código (procesamiento central de la información dolorípeta), labarrera-con-trol («biofeedback» o autoinhibición) y el transmisor (química sináptica neurohumoral,endorfinas, opioides internos y demás mediadores químicos). Las perspectivas clínicas resaltan el dolor«patológico» como fenómeno central antes bien que periférico -casos miembro fantasma y anestesiadolorosa-, según un proceso análogo al de los engramas amnésicos (neurokininas). Los aspectos psico-lógicos y del comportamiento, por último, permiten concluir definiendo una fenomenología, e incluso unaparadoxología, del dolor.(10)

Pero junto a la algología científica existe, y no puede dejar de existir, una algología filosófica, unavisión especulativa o reflexiva sobre el dolor, pues éste no se reduce a la inteligencia técnica e implica unacto de aprehensión espiritual.(11) La algodialéctica contrapone un modelo humanista y otro positivista entorno, fundamentalmente, a la naturaleza finalista o no, fisiológica o patológica del dolor. La algodiceacuestiona la justificación del dolor a través de figuras tales como el castigo (el inglés pain proviene dellatín poena), la prueba, el azar o el reto.(12) El algomisterio (mysterium doloris) apunta, más allá delproblema del alma y el cuerpo, a la ontogénesis de esa relación no objetivable, al dolor como morada delhombre y poder del lógos (algos = alego) de juntar en la diferencia.(13) La algopoética registra dolor eimaginación como antípodas intencionales (conciencia sin objeto y objeto sin conciencia) y la baseinvisible de todo acto de creación cultural, de modo que la humanitas mora en el sufrimiento, éste es la«moral», nuestro «dolorido sentir».(14)

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PrácticaUn paradigma ecléctico del dolor -pluridimensional y resignificativo, irreductible al viejo modelo

organicista- caracteriza al dolor posmoderno y su práctica clínica e institucional. El dolor crónico seinscribe en la narrativa narcisista del individualismo contemporáneo, una patografía atendida por lasclínicas del dolor y los cuidados paliativos, la medicina del confort. Reconocer el sufrimiento (nada máscierto que el dolor propio ni nada más incierto que el dolor ajeno), tratarlo e interpretarlo es un nuevoimperativo de la moral médica, o acaso un renovado deber del arte de curar, pues F. Bacon lo confirmabaen el pórtico de la modernidad: «Estimo que está muy claro que el oficio del médico no sólo consiste enrestaurar la salud, sino también en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no sólocuando ese alivio del dolor- cual el alivio de un síntoma peligroso- conduce a la recuperación, sinotambién cuando, habiéndose disipado toda esperanza de recuperación, sólo sirve para que el paso a laotra vida resulte fácil y justo».(15)

Así la cura recupera su sentido etimológico de cuidado, origen real y semántica del acto médico.«Cuidar más allá de curar» deviene la consigna de la medicina posventiva, que cuida del enfermocrónico, del geronte y del moribundo, asumiendo la procura humana como fundamento de la ayudatécnica. No hay cura sin cuidado, y viceversa, no hay cuidado sin cura, ambas son ideas complementariase in-separables en la asistencia concreta, que reúne ciencia y caridad. Pero ésto es, sin duda, un dobledesafío, epistemológico y ético, de la medicina actual. En la última década se ha constituido una ética (yen parte también una epistemología) del cuidado en la atención de la salud, sobre la base del contrastede género masculino y femenino entre una «moralidad de la justicia» y otra «moralidad del amor», laprimera identificada con el método deductivo de razonamiento moral aplicado, la segunda caracterizadapor el conocimiento vivencial e inductivo de la relación intersubjetiva o interpersonal.(16)

La terapéutica (palabra que originalmente significa «cuidado») del dolor implica una algoética, a lavez tecnoética y ascética álgicas. La primera se refiere a los límites morales del tratamiento del dolor,entre los extremos del nihilismo y el encarnizamiento terapéuticos (por ej. una lobotomía o la eutanasia:cuando un hombre es todo herida, curarlo es matarlo). La segunda es la autodisciplina moral para lasupresión y asunción del dolor. Entre las actitudes negativas apuntamos el abatimiento, la rebeldía, elaislamiento y la complacencia. Entre las positivas señalemos la advertencia, el refinamiento, la comunióny la purificación. La historia de Filocteto, como la del centauro Quirón, (y ni qué mencionar al superhom-bre de la cruz), revelan hasta qué punto la civilización depende de la imagen del cuerpo humano, laherida en ese cuerpo y el dolor en la herida.(17)

3. La vejezLa vida humana se configura como curso vital, una sucesión de «edades» a modo de etapas o

estaciones: infancia, juventud, madurez, senectud. Etaneidad o caducidad es una unidad estructuralbiológica y biográfica del tiempo humano, el tiempo comprendido entre el nacimiento y la muerte,nuestra condición de Idem sed aliter, el mismo pero de otro modo. Ciertamente, existen transiciones enel curso vital -como el desarrollo y la declinación o decadencia físicas- que están radicadas en el ritmobiológico, por otra parte un tempo específicamente humano, segun lo ha puesto en evidencia la modernaantropobiología. Pero má allá de esto, la edad es una categoría cultural, por tanto plástica y ambigüa,sujeta a proteiforme interpretación. No hay tal cosa como un curso vital humano «natural».(18)

Si bien el hombre es caduco por antonomasia en su llamada «tercera edad», ello no es así envirtud de reducir el envejecimiento al deterioro físico de un cuerpo como objeto social estandarizado,desde el que me reconozco con una edad ajena a mi experiencia íntima o personal. En tal caso Sartretendría razón, la categoría de viejo es irrealizable para mí, pues nunca me identifico con la imagen paraotro del espejo, aún cuando yo siempre sé la edad que tengo. Tampoco vale la idealizada polarización dela vejez entra la decadencia fisica y la plenitud espiritual. Se trata, en cambio, de lograr una más rica yreflexiva concepción de la naturaleza y significado de la senectud que ésta a la que nos ha conducido eldualismo antropológico; y tal concepción constituye hoy una auténtica necesidad social.(19)

El envejecimiento poblacional es una de esas características de nuestro tiempo cuya responsabili-dad causal debemos mayormente a la atención de la salud. La medicina no sólo ha logrado prolongar lavida, sino también elevar su calidad en la gente añosa, con innovaciones tecnológicas como audífonos,marcapasos, reemplazos de cadera, cirugía de cataratas... para nombrar unas pocas. Pero con todo ello,conforme a la ley de la doble sobrecarga, real y simbólica, del progreso, la medicalización de la vida hacontribuido notablemente al vaciamiento de sentido de la edad postrera.(20)

HistoriaLa historia de la vejez en la cultura occidental constituye un reciente capítulo de las humanidades

médicas, motivado por los problemas que la edad plantea a la sociedad posmoderna, y en particular el

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fenómeno del añismo o etarismo.(21) Los historiadores coinciden en señalar la existencia de períodosdurante los cuales los viejos eran venerados; veneración sostenida en el Ancien régime, contestada porla igualdad democrática y obsoleta con el industrialismo decimonónico. Desde fines del siglo pasado lamedicina proscribe el envejecimiento como una enferm(a)edad y se instala en gran escala el modelodeficitario de la vejez, que sólo ve en ésta un deterioro físico, contrastando con la visión -especialmenteextendida en la cultura oriental- de una sabiduría y experiencia de la vida que conllevan los años. Encualquier caso, reconocemos hoy la pluralidad de modelos culturales sobre la significación de la vejez, altiempo que comprendemos su necesaria revalorización social.(22)

La historia de la vejez en Occidente puede trazarse con tres figuras del curso biográfico humano -circular, lineal y recíclica- -correspondientes a los paradigmas antigüo, moderno y posmoderno de laedad. Para la Antigüedad clásica, las edades del hombre son las fases de un ciclo vital equivalente altiempo circular de la naturaleza cósmica (teoría del macro-microcosmos). La metáfora de la vida como undía o jornada es manifiesta en la respuesta de Edipo al enigma de la Esfinge: el animal que marcha encuatro patas al amanecer, en dos al mediodía y en tres al crepúsculo, es el hombre.(23) Pese a su trágicodestino, Edipo anciano y ciego errante alcanza finalmente la sabiduría y se reconcilia con el ordenuniversal: la vejez es el fin de la vida, su télos o sentido, acabamiento y plenitud de una travesíaespiritual.(24) El mito de Titono enseña los límites naturales de la longevidad y la paradoja de transgredirlos.(25)

Baucis y Filemón son un símbolo de la ancianidad prudente, noble y feliz.(26) Los filósofos como Platón,Cicerón y Séneca consagran esta visión de la vejez en términos de dignidad y creatividad.(27)

El círculo vital de la cuna a la sepultura se conserva durante la Edad Media, aún cuando la aperturaa la eternidad del tiempo cristiano preludia la figura lineal de los tiempos modernos, en particular elprogreso histórico de la humanidad y la biología evolucionista. El mundo moderno, en contraste con elantigüo y medieval, privilegia la vida activa sobre la contemplativa, un aspecto clave para comprender elhorror vacui de la «tercera edad» con la modernización del curso vital en los «tres boxes» de la vida:educación, trabajo y retiro. El creciente papel de la medicina en la percepción de la vejez se expresa enel dualismo de lo normal y lo patológico, que permite una demarcación entre lo positivo y lo negativo dela edad, previa a la definitiva medicalización de esta última durante el siglo XX, cuando el mito de la vejezhígida y activa aparece como un fin superior de la vida.(28) La cultura posmoderna se definiría por «el finde la edad» en un doble sentido: porque el curso vital es como «reciclado» cada vez más con las actualestécnicas del cuerpo, y porque ha entrado en revisión social el mito de las edades como fases normativasde la vida.(29)

TeoríaCon el nacimiento de la gerontología y la geriatría en el siglo pasado se desarrolla una teoría

científica del envejecimiento, la que pretende dejar de lado explicaciones filosóficas o religiosas delmismo, en aras de su comprensión «natural». Desde esta perspectiva cunde una crítica a la dobleteleología tradicional del envejecimiento, como castigo por el pecado y como mecanismo evolutivo derecambio generacional. La opción será entonces el tratamiento de la vejez como una enfermedad y laposibilidad tecnocientífica de su control.(30)

Las teorías actuales sobre el envejecimiento plantean una autonomía de éste en términos deproceso fisiológico y patológico, según pongan el acento en un determinismo genético, específico oprogramado, o en un mecanismo «estocástico» de «acumulación de errores». Estas teorías biológicasson, entre otras, la de las alteraciones en proteínas, la de los radicales libres, la de los sitemas orgánicoso del marcapaso (inmunosenescencia y neuroendocrinosenescencia, hipótesis de una «hormona de lamuerte»). Hoy conocemos, piel adentro del sujeto, los rasgos principales del envejecimiento en losniveles molecular, celular, de tejidos y aparatos. También sabemos de las enfermedades más vinculadasa la constitución o diátesis senil, cuya expresión letal (porque ya no hay muerte «natural») son deordinario los fallos circulatorios coronarios o cerebrales, los carcinomas y las neuropatías.(31)

La investigación psicosocial sobre el curso vital humano, tan poderosamente suscitada por elactual auge demográfico de la tercera edad, oscila asimismo entre la deconstrucción y la reconstrucciónde distintos modelos culturales. Por un lado se pretende destruir algunos mitos como el del envejeci-miento cronológico (que la edad vital de un individuo se mida por la cifra de sus años), el de la improduc-tividad, el del desinterés por las cosas, el de la senilidad o el de la serenidad; por otro lado se difundenlas teorías normativas del curso vital, como es ejemplo la de Erik Erikson sobre las ocho edades delhombre. En todo caso el proyecto científico por «descubrir» la pauta biográfica natural configura unequívoco y concluye en mistificación; más allá de ciertos cambios de estado como la infancia, la puber-tad, la madurez, la senescencia y la muerte -que radican en definidos ritmos biológicos- el tiempohumano es fluído y el significado de la edad ambigüo y sujeto a interpretación. Pero la pregunta por elsentido de la vejez interesa a la calidad de vida de la misma.(32)

Así estamos hoy en la búsqueda de una visión posmoderna para redefinir el curso vital y resimbolizar

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la vejez en términos de creatividad y crecimiento continuo, independientemente del vigor físico y laproductividad económica, valorando al viejo por su edad y no por su persistente vitalidad juvenil. En esteprograma se inscriben las recientes orientaciones de la bioética según la ética del cuidado, la éticahermenéutica y la ética narrativa, con las cuales no se trata de aplicar una ingeniería moral a la vejez,sino de lograr una mejor comprensión de la misma y una sabiduría práctica de la vida.(33)

PrácticaSociedad senescente, era del homo longevus es la nuestra, que presencia una inédita explosión de

la última edad. El envejecimiento poblacional aparece en íntima conexión con el progreso de la medicina.Durante el período 1900-1965 se dobla la expectativa de vida, interpretándose como una consecuenciade las condiciones sanitarias antes bien que de los tratamientos médicos; a partir de entonces, se creyóhaber alcanzado el límite genético o específico de la longevidad humana; un nuevo período se inicia enlos años 80, cuando la expectativa de la vida se debe mayormente a las terapéuticas médica y quirúrgica:un simple factor como ejemplo es la declinación en la mortalidad por enfermedad cardiovascular ocurridaen las últimas décadas. Este dramático incremento de la edad ha llevado a replantear los fines de lamedicina, más allá de una atención especializada de la enferm(a)edad y de su institucionalización social(Geriátricos).(34)

Dos escenarios construye la medicina ante el desafío de una provecta humanidad. El primero esoptimista, apuesta a la «compresión de la morbilidad», predice buena salud para la mayoría hasta cercade los 85 años y luego una muerte rápida. El segundo es pesimista, contempla la prolongación de lamorbilidad y la longevidad, una mala calidad de vida y fútil atención médica. Dos actitudes se correspon-den con sendos escenarios: combatir agresivamente la vejez como una enfermedad, según la divisa deTerencio Senectus ipsa morbus; aceptar la senectud como una declinación natural de la vida, cuyotérmino es la muerte asumida desde la propia biografía. El insólito envejecimiento de nuestra sociedad-que es uno de los cardinales factores del alza de costos sanitarios- ha recientemente encendido unapolémica en torno al uso adecuado de la terapia intensiva y costosa en las personas de edad, a partirsobre todo del consumo desproporcionado de recursos en los últimos años de vida.(35)

En este contexto de crisis económica de la salud se instala un racionamiento de la atenciónmédica, según una pretendida justicia intergeneracional, en la que el viejo y el joven entrarían en ferozcompetencia por recursos críticos y escasos. Para algunos, tal justicia distributiva encubre una nuevafigura de discriminación, como el racismo o el sexismo, esta vez por la edad, el llamado «añismo» o«etarismo». Para otros, que rechazan la objeción discriminatoria al racionamiento etáreo, vale el argu-mento de un ciclo vital natural, donde no habría competencia por los recursos si se establece unaprudente contabilidad del transcurso biográfico. En cualquier caso, este áspero debate significa plantearlos límites técnicos y morales de la medicina respecto a la realidad y el sentido de la condición humana¿Cuáles son los fines de la atención médica? ¿Prolongar la vida de los discapacitados o sólo la de losmiembros productivos de la sociedad? Quizá es el momento de distinguir e integrar dos modelos de lamedicina; uno tecnológico o heroico, de crisis o rescate, cuyo enemigo es la muerte y su objetivo laextensión de la vida; y otro humanístico, comprensivo y evaluativo de la vulnerabilidad, caducidad ymortalidad humanas. Conciliar prudencialmente ambos modelos sería el nuevo desafío de la medicina, suinsobornable función humanizadora y propuesta de cambio social.(36)

4. La muerteEl hombre es un ser limitado, que posee conciencia de sus límites y cuya acción constituye un

permanente y renovado intento por superarlos. Esta condición finita, conciente de finitud y aspirante deinfinito hace del hombre el eterno insatisfecho de sí mismo, un animal trágico, metafísico, sobrenatural(Homo infirmus). La expresión física o biológica de ese modus deficiens humano son las tres dimensionesde la vulnerabilidad, la caducidad y la mortalidad, concretamente el sufrir, el envejecer y el morir(«humanitud»).(37)

Pero la muerte es el interrogante inevitable y último del hombre, el ser mortal sabedor de serlo ynegador de la nada. La idea de la muerte implica así el anonadamiento, la incertidumbre y la trascenden-cia del sujeto. Como problema filosófico, la muerte es el misterio, lo racionalmente incomprensible paranosostros, pero desde lo cual comprendemos la realidad. Por eso en la experiencia de la vida planteamosla muerte bajo contradicciones intelectivas o paralogías, que son la antinomia (de la «realidad»), laaporía (del «fenómeno») y la paradoja (del «sentido») mortales. La antinomia mortal consiste en que lamuerte aparece, por un lado, como contingente, accidental, ajena a la vida, y por el otro se muestranecesaria, esencial, parte de la vida. La aporía mortal significa la imposibilidad de pensar mi muerte, puesésta y la conciencia se excluyen mutuamente, de modo que la gran incógnita del hombre sirve tambiénde conjuro a su angustia. La paradoja mortal implica el hecho de que la muerte priva y otorga a la vez

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sentido a la existencia humana, porque esta es finita pero no finiquitada, para la cual el tiempo esdestino, igualmente limitación y posibilidad. La medicalización de la vida nos ha llevado a distorsionarestas contradicciones racionales de la muerte, restándole a ésta naturalidad, autenticidad y dignidad.(38)

HistoriaLa historia de la muerte en Occidente enseña cómo ésta ha pasado de la muerte familiar, «domes-

ticada» en la Edad Media, a la muerte rechazada, prohibida en la sociedad contemporánea, y en el últimocuarto de siglo -con la revolución tanatológica y tanatoética (mortal y moral) de la medicina- está dandolugar a la muerte rebelada, «salvaje», medicalizada. Esta metamorfosis histórica desde una muerte«padecida» a otra muerte «rebelada» se inicia en el siglo XVI con la anatomía vesaliana, cuando el deseode los hombres por prolongar sus vidas suscitó la investigación científica e hizo del cuerpo humano puntode apoyo a la palanca técnica. A medida que la creencia en la inmortalidad del alma se debilita, vasurgiendo el mito compensador de la supervivencia biológica. La imagen de la muerte abandona el ordenmoral -el pecado- para instalarse en el terreno natural y su transgresión -la enfermedad-. La medicinapodría curar todas las enfermedades, incluso la última.(39)

Ph. Ariès ha descrito sugestivamente una serie de etapas en las actitudes de la cultura europearespecto de la muerte, a las que denomina «la muerte domesticada», «la muerte de uno mismo», «lamuerte del otro» y «la muerte prohibida». Esta última caracteriza el modo de morir en la sociedad actual,epílogo de un largo proceso secular, la ocultación de la muerte cuya expresión cimera es una muertemedicalizada: la escena es el hospital, los actores el equipo sanitario, el argumento la patología y lastécnicas terapéuticas. Pero la muerte medicalizada, al principio aparentemente dominada o acallada, haterminado por rebelarse y volverse «salvaje», el «tratamiento» médico de la muerte, la iatrotanatocracia,promueve la mortificación de la medicina. Esta mortificación no es sólo debida a una muerte tecnológica,eventualmente terrorífica y fuera de control, que ha abierto las puertas del Hades al mundo presente,sino que también significa una subversión del ethos tanático tradicional para enfrentar la mortalidad y sumoralidad con las nuevas decisiones humanas sobre la vida y la muerte.(40)

TeoríaLa experiencia omnipresente y multifacética de la muerte en medicina es razón más que suficiente

para una tanatalogía médica, o tanatoiatría, el estudio sistemático e interdisciplinario de los problemasque plantea la muerte humana a la ciencia, la práctica y la institución médicas. Sin embargo, lo corrientehasta la actual revolución mortal y moral de la medicina, ha sido la reducción de la tanatología al articulomortis patológico y legal. Los principales problemas tanatológicos de la actual medicina se dejan resumiren nueve figuras, que son como las máscaras o velos de la nueva danza macabra, originada en lareducción y transformación simbólica de la muerte, es decir el proceso de medicalización de esta úlitmay la consecuente mortificación de la medicina.(41)

Definición. Un giro epistemológico, conceptual y operativo, se ha producido desde la clásica «cons-tatación» de la muerte somática global -la vieja facies hipocrática del morir- a la presente «definición» demuerte encefálica, total o parcial. Nuevas formas médicas de morir, por conjunta patología y tecnología,borran la línea divisoria vida-muerte y obligan a una «artificiosa y sutil» disección de esta última.

Comunicación. La consideración de la agonía como acto humano personal y el estudio psicológicodel moribundo intentan «normalizar» la comunicación entre médico y paciente más allá del dilematradicional entre veracidad y mendacidad. Una descripción del proceso de morir como el pionero de E.Kübler-Ross (On Death and Dying, 1969) busca establecer un diálogo por una secuencia de colaboraciónsimpática, una construcción social del trayecto de la agonía a fin de participar o «convivir» la muerte.

Apropiación. El asalto tecnológico de la agonía origina el debate sobre la responsabilidad de «sal-var o dejar morir» y el reclamo de una muerte propia. Esta preocupación por el control o dominio del finde la vida se extiende desde el derecho a rechazar el tratamiento y las directivas anticipadas hasta laimplementación legal de la eutanasia (activa voluntaria) y el suicidio asistido.

Transposición. La medicina de rescate y soporte vital «resucita» pacientes que como Lázaro,Eneas u Orfeo han vuelto para contarnos sus visiones. Esta experiencia perimortal, la «near-deathexperience», constituye una nueva epifenomenología tanática, traspone la muerte a otro lugar de laconciencia y el mundo.

Postergación. La biología actual maneja la hipótesis de una longevidad específica ligada al códigogenético, cuyo programa sería posible controlar para una prolongación indefinida de la vida humana.Fantasía postergatoria de la muerte, basada en que esta última no sería una fatalidad de la vida engeneral ni biotécnicamente irremediable para el hombre.

Paliación. «Cuidar más allá de curar» se impone como filosofía médica para los enfermos termina-les, pacientes cuyas expectativas de vida se miden en días, semanas o meses a lo sumo. Medicina

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paliativa o del confort, que «cubre» (pallium = manto) las necesidades físicas, psíquicas y espirituales delpaciente y su familia, suele también refugiarse en el hospice como modelo de cuidado alternativo almodelo curativo del hospital.

Procuración. Además de curar la enfermedad y cuidar la salud, la medicina debe ahora procurar lamuerte, tomar a ésta en cuenta como punto final de la atención médica. Como antes la filosofía, hoy esla medicina «aprender a morir», procura de la buena muerte (agatotanasia) en cuanto bien moral,personal y social.

Administración. La muerte artificial o tecnológica es cara y cada vez más frecuente en razón delimperativo supuestamente moral de que la vida no tiene precio, y del incentivo económico en el consumode la medicina de alta complejidad. Ya no se trataría tanto de «salvar vidas» como de administrar unaexpectativa de vida natural.

Personalización. Finalmente, morir es asunto de cada uno y la medicina no puede asegurar labuena muerte a todos los pacientes. La muerte como acto personal se inscribe en la propia vida, en mibiografía está también mi tanatografía, la historia de mi muerte, que como epílogo deseo bueno y bello(agatotanasia y kalotanasia).(42)

PrácticaLa revolución tanatológica y tanatoética ha introducido la muerte en medicina no sólo como hecho

biológico (exitus letalis) o evento demográfico (epidemiología), sino en primer término como acto perso-nal al que se debe asistir, y esta muerte asistida comprende desde el cuidado paliativo a la eutanasia, dela obiatría al medicidio. Con excepción de la Baja Edad Media, donde era práctica corriente y obsesiva elars moriendi, no ha existido en la historia de nuestra cultura una sensibilidad por el buen morir o la buenamuerte como la de hoy en día. La eutanasiología o agatotanatología, teoría de las cualidades de la buenamuerte en tanto ideal opuesto a la mala muerte de la mistanasia y la distanasia en la vida comúnmentemedicalizada, es tema del mayor interés público y privado. En general esa muerte pacífica (pacificada) seentiende que es una muerte sabida, consentida y sobrellevada (eutanatonoia, eutanatobulia yeutanatotimia).(43)

Es verdad que eventualmente el ethos benemortasia toma un sesgo público cuasi paranoico con-tra la agresiva tecnologización y mal entendida sacralización de la vida del estamento hipocrático tradi-cional. La ética juridizada del final de la vida, que torna las decisiones médicas en libertades civiles -miderecho a elegir mi propia muerte- y que se concentra en regulaciones y controles bioéticos con el afánde dominar el proceso de morir, nos distancia y divierte en el sentido pascaliano de la cuestión funda-mental del papel de la muerte en la vida in genere y de la vida humana en particular. El auge de laeutanasia en los países civilizados del orbe contemporáneo es quizás la más conflictiva expresión de lamuerte como mal moral en medicina.(44)

Pero por principio en la cultura de la vida que es la actual bioética como signo del fin del siglo -yque por lógica es también una cultura de la muerte o tanatoética- se instala un ethos tanatológico que haroto la «conspiración del silencio» y la «pornografía de la muerte» dominante hasta los años 70. Cundeuna actitud positiva en vez de aquella negativa (negadora y encubridora) ante la muerte, una compren-sión humanista de la mortalidad, nuestro privilegio esencial e inquietud fundamental, nuestra condiciónmisteriosa en tanto inevitable y final.(45)

EpicrisisSufrir, envejecer, morir son las dimensiones de la humanidad exploradas para la rehumanización

de la medicina, la transformación de ésta en clave humanística como consigna de la hora. Estos tresverbos conjugan los mayores interrogantes humanos, aquellos que ponen todo en cuestión, y por tantotambién son las musas que rescatan al arte de curar de su sinecuria antropológica y metafísica, de susistemático olvido del hombre de «carne y hueso» en la era científico-tecnológica.

REFERENCIAS1. Orfeo es el mito por excelencia de la finitud y el cuidado humanos. La vida del héroe es dolor, declinación y aniquilamiento;

pero su arte consiste en la procura (seducción) del otro mediante el canto y la lira. A la inversa del otro héroe cultural,Prometeo, que lucha contra el mundo, Orfeo juega con él, conquistando la muerte con su lira encantada. Orfeo tocaba la lirade tal forma que las piedras y los árboles se movían y los animales salvajes se paralizaban; su música arrancó lágrimas deacero a Plutón, pero fracasó en regresar a su amada Eurídice del infierno a la tierra, y él mismo se convirtió en una vozdesencarnada: Orfeo desestimó a las mujeres tracias y éstas lo despedazaron y arrojaron al río su cabeza, cantando aún.Véase la narración de Ovidio transcripta en el Apéndice.

2. El tema tiene que ver con una característica general de las sociedades posindustriales, en las que aspectos enteros de lacondición humana se vuelven sin sentido. Cf. H. R. Moody «The Meaning of Life in Old Age», en N. S. Jecker (ed.) Aging &Ethics, Humana Press, New Jersey 1992.

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3. Sin duda el modelo médico hegemónico desde el siglo pasado ha sido el de la cura, el de la enfermedad como un problema aresolver y para el cual se moviliza toda la medicina de alta tecnología (y economía). Pero la capacidad de curar, competenciatecnocientífica incuestionable, ha terminado por eclipsar la necesidad de cuidar, condigna humanitud de la humanidad, resca-tada por la medicina paliativa. Cf. M. Kearney «Palliative Medicine-Just Another Speciality?», Palliative Medi-cine, 1992; 6; 39-46.

4. Sobre el concepto de infirmitas, remito a mi libro Homo infirmus (Quirón, La Plata 1983) y a mi artículo «Embodiment,Pathology, and Diagnosis» (J. L. Peset y D. Gracia, eds. The Ethics of Diagnosis. Philosophy & Medicine 40, Kluwer AcademicPublishers. Dordrecht 1992).

5. La reciente y copiosa literatura «historizante» sobre aspectos de la condición humana tales como el sufrimiento, la edad y elmorir, revelan esa característica posmoderna del fin de los grandes relatos, el colapso de los discursos omniabarcadores: nohay naturaleza humana sino autointerpretación histórica, y este sentido histórico es una genealogía como terapia social, unasuerte de medicina o ciencia curativa de la cultura.

6. Cf. E. Scarry The Body in Pain. The Making and Unmaking of the World. Oxford Univ. Press. Oxford 1985. El hombre es un serpaciente, obligado a compensar con la cultura sus carencias naturales y el padecimiento ligado a ellas. En este sentido tienerazón el poeta de que «no hay dolor más grande que el dolor de ser vivo» (o como dice el mismo Darío «dichoso el árbol quees apenas sensitivo»), pues el dolor físico es la verdad del sufrimiento. Así lo vieron K. Marx («sólo hay un antídoto para elsufrimiento mental, y es el dolor físco») y O. Wilde («que Dios me cuide del dolor físico que yo me cuidaré del moral»).

7 En el Libro IV de Metamorfosis (y también en el X, con la historia de Orfeo que reproducimos en el Apéndice) Ovidio describeel descenso al Hades y los castigos corporales de las almas sin sangre: «Allí ofrecía Titio41 sus entrañas para que se lasdespedazasen y estaba tendido a lo largo de nueve yugadas; tu,Tántalo42, ningún agua puedes coger, y huye de tí el árbol queestá sobre tu cabeza; o vas en busca de la piedra o la empujas, Sísifo43, aunque ha de volver; Ixión44 va dando vueltas y a lavez se persigue y se huye a sí mismo; y las Bélidas45 que se atrevieron a causar la muerte de sus primos vuelven a buscarincesantemente las aguas que deben perder».41- Por haber intentado violar a Latona, Titio, un gigante peculiar, hijo de Zeus y de una hija de Minias, está condenadoeternamente, como antes Prometeo temporalmente, a que uno o varios animales le devoren el hígado que inmediatamente levuelve a crecer.42- Tántalo, el opulento rey de Lidia, hijo de Zeus y de la ninfa Pluto, castigado por sus desacatos contra los dioses a padecer

eternamente hambre y sed en las inmediaciones del alimento y la bebida.43- Sísifo, hijo de Eolo, castigado por sus crímenes a empujar eternamente una enorme piedra hasta lo alto de una montaña,

de donde vuelve a rodar hasta el pie de la misma para volver a ser empujada.44- Por haber intentado violar a Juno, con cuya forma se unió a él una Nube formada por Zeus (de cuya unión nacieron los

centauros), el tesalio Ixión fue castigado al suplicio de la rueda en el Tártaro.45- Las nietas de Belo e hijas de Dánao, más conocidas por eso como las Danaides, cincuenta hermanas que, a excepción de

una sola, Hipermestra, asesinaron en la noche de bodas a sus maridos y primos, los cuarenta y nueve hijos de Egipto,crimen por el cual están obligadas a llenar eternamente de agua un tonel sin fondo. (Ovidio Metamorfosis, Bruguera,Barcelona 1992). Para un estudio sistemático de estas distintas formas de tortura, véase J. Broadbent «The Image of God,or Two Yards of Skin», en J. Benthall y T. Polhemus The Body as a Medium of Expression, Allen Lane, London 1975.

8. Cf. D. Morris La cultura del dolor, trad. esp. Editorial Andrés Bello, Chile 1993. Este libro es un ejemplar estudio médico-literarioque describe los significados del dolor en la historia de la cultura occidental, el paradigma científico de su interpretación, lasdeficiencias de éste y la actual búsqueda ecléctica de significaciones y tratamiento. Para una estética del dolor en la plásticamoderna, apuntemos D. Arasse «Le corps fictif de Sebastien et le coup d’oeil D’Antonello», en Cl. Reichler (ed.) Le corps et sesfictions, Les Editios de Minuit, París 1983.

9. D. Morris La cultura del dolor op. cit. p.85.10. Una bibliografía básica sobre la actual algología científica, consúltese en «Unlocking the Secrets of Pain», en 1988 Medical and

Health Annual, Ency. Británica, Inc. Chicago.11. Max Scheler, en El puesto del hombre en el cosmos (Darmstadt 1928), pone precisamente el fenómeno del dolor como ejemplo

del acto de la ideación:«Un problema de la inteligencia sería, por ejemplo, el siguiente: tengo ahora un dolor aquí en el brazo; ¿Cómo ha surgido,cómo puede ser eliminado? Averiguar ésto sería, en correspondencia, misión de la ciencia positiva. Pero puedo tomar el mismodolor como ejemplo de esta realidad esencial, sumamente extraña y asombrosa: que este mundo está en general transido demal y de dolor. Entonces lo que preguntaré será: ¿qué es el dolor mismo, prescindiendo de que yo lo tenga aquí y ahora, ycómo debe estar constituido el fondo de las cosas, para que sea posible el dolor en general?».

12. El dolor es el nervio de la existencia y su justificación el meollo de la antropología:«¿Todo mi sufrimiento se ha de perder, Dios mío,/como se pierde el dulce sonido de la fronda?» (F. García Lorca).

13. Esta es la tesis de M. Heidegger, «What Are Poets For? en Poetry, Language, Thoght, trans. by A. Hofstadter, (New York: Harper& Row Publishers, 1971). Véase O. Clark «Heidegger and the Mystery of Pain», Man and World 10, 3, 1977.

14. La pedagogía del dolor es una constante de la poesia universal:«¡Qué doctor es tan profundo en útiles enseñanzas, el dolor!» (Campoamor).Y otra vez el autor de Doloras sobre la misteriosa conjunción de dolor y placer.«Llorar de placer se sueley es que en nuestro corazónhay siempre una vibraciónque aún con el placer nos duele».La distinción entre dolores y dolores así la señala A. Machado:«Eran ayer mis dolorescomo gusanos de sedaque iban labrando capullo.Hoy son mariposas negras».

15. Cit. por D. Morris, op.cit. Contra la tesis del doctor Rieux en La Peste de Camus -«Es preferible aliviar el sufrimiento que señalarsu excelencia»-, la medicina hoy reconoce el valor moral del sufrimiento: «No basta suprimir el dolor, es necesario comprender-lo», como escribió Unamuno. De la importante literatura reciente destaquemos E. .J. Cassel The Nature of Suffering and theGoals of Medicine (New York: Oxford University Press, 199l), donde se plantea un problema epistemológico de la atenciónmédica cual es la dicotomia cabeza-corazón, o cura-cuidado, ciencia-asistencia, medicina científica-medicina humanistica,dicotomía más importante en la práctica que la de mente-cuerpo.

16. Con punto de partida en la investigación empírica de C. Gilligan sobre una «ética femenina» (In a Different Voice: Cambridge,Harvard University Press 1982), se ha venido desarrollando el concepto más amplio de «ética del cuidado» (por ejemplo, en el

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influyente libro de N. Noddings Caring: Berkeley, Univ. of Cal Press, 1984). Esta nueva orientación de la bioética se haincorporado al texto «oficial» de la disciplina que es el de T. L. Beauchamp & L. Walters Contemporary Issues in Bioethics (4ta.ed., Wadsworth Pub. Co. Belmont 1994), con N. S. Jecker and D. J. Seef «Separating Care and Cure: An Analysis of Historicaland Contemporary Images of Nursing and Medicine». Entre nosotros merece destacarse J. Manzini, «La ética de los cuidadospaliativos» Quirón 25, 4, 1994.

17. Las dos grandes metáforas del dolor son el arma y la lesión, el agente y la herida, vale decir el cuerpo y su vulnerabilidad. Entrelos clásicos de la reflexión sobre el dolor recordamos a L. Lavelle (Le mal et la souffrance, Plon, París 1940) y F. J. J. Buytendijk(Teoría del dolor, trad. esp., Troquel, Buenos Aires 1965). Sobre la filosofía analítica del dolor, un ejemplo con E. Rabossi «Tresposibles enfoques filosóficos acerca de las expresiones de dolor». Quirón, 1975, vol. 6, No 1.

18. Remito a mi artículo «El tiempo biológico y el hombre», en Estudios Bioéticos, La Plata, Quirón, 1993.19. Remito a mi artículo «Para una antropología médica biográfica», Quirón 1979, 10, 4.20. Cf. Th. R. Cole «Oedipus and the Meaning of Aging» , en N. S. Jecker (ed.) Aging & Society (Humana Press, Totowa 1992): «La

geriatría y la gerontología alimentan la percepción del envejecimiento como un problema técnico sólo enfrentado por la gentemayor. Focalizándose estrechamente en un reificado ‘problema de la vejez’, aparte de las vidas concretas y las representacio-nes culturales de la gente añosa, el manejo científico de la edad deniega nuestra participación y solidaridad en esta máximaexperiencia humana» (p. 96).

21. «Ageism» es el término introducido recientemente en inglés, para el cual se precisa una traducción en nuestra lengua.22. Cf. D. D. Van Tassel «Toward a postmodern understanding of old age», Medical Humanitites Review, 1993, vol. 7, No 2

(Comentario sobre el libro de Th. R. Cole The Journey of Life).23. Véase mi artículo «Tiempo y medicina: de Cronos a Quirón», Quirón 1980, 11, 1.24. Cf. Th. R. Cole «Oedipus and the Meaning of Aging», op. cit.: La leyenda de Edipo consagra el trágico e inevitable conflicto

generacional, pues Layos pretende escapar al destino eliminando a su hijo; cada generación está destinada a crecer, declinary morir, y ser reemplazada por otra generación. En Edipo en Colono, Sófocles confiere al viejo Edipo su propia visión del mundoa los 89 años.

25. Como observa H. P., Moody (Ethics in an Aging Society, Baltimore/Londres, The John Hopkins University Press, 1992), Titonoes el mito fundador de la moderna geriatría. Esposo de Aurora, este héroe griego clamaba por la inmortalidad y fue finalmentecomplacido por los dioses; pero para su espanto, advirtió que había omitido pedir a los dioses la eterna juventud; de modo queTitono alcanzó su larga vida sólo para soportar la miserable decrepitud de los años, hasta que apiadados de él los dioses leconvirtieron en un saltamontes. La historia de Titono se repite ante nuestros ojos, pues los mismos avances médicos queprolongan la vida no aseguran su calidad y plantean los dilemas bioéticos. Obsérvese que Titono pretende salirse del ordennatural (el ciclo del día y la noche, la jornada de la vida), pero vuelve al mismo para cantar la gloria de la naturaleza.

26. Cf. L. Schneiderman «Ancient Myth and Modern Medicine: Lessons from Baucis and Philemon» en N. S. Jecker Aging andSociety, op. cit. Este mito narrado por Ovidio es de actualidad ejemplar por la figura de los ancianos esposos que piden morirjuntos, no otros dones comunes que suelen pedir los mortales a los dioses. Una buena y oportuna muerte es un regalo delcielo, tanto más infrecuente hoy día cuando nos negamos a morir en mérito al imperativo tecnológico de la medicina, necesi-tamos más del cuidado de la salud que de la cura de la enfermedad, nos alejamos del ciclo natural de la vida (Baucis y Philemonse transforman en árboles), debemos respetar el medio ambiente, hemos perdido el rol sagrado de los ancianos en la sociedadmítica (Baucis y Philemon son los custodios del templo mientras vivan) y no aspiramos virtuosamente a una ética comunitariao de solidaridad social (sólo Baucis y Philemon se salvan del castigo a los habitantes del lugar que no dieron hospitalidad a losdioses).

27. Al De Senectute de Cicerón y el suicidio racional de Séneca se suma la conversación entre Sócrates y el viejo Cephalus enRepública, donde se pondera el valor de la experiencia en el camino de la vida.

28. En Gulliver’s Travels, de J. Swift, aparece contrario sensu la visión moderna de la edad. Es el retrato de los Struldbruggs, razacondenada a la inmortalidad sin la bendición de la buena salud «Ofrecían el espectáculo más humillante que jamás habíacontemplado y las mujeres eran más horribles que los hombres. Además de las deformidades habituales de las edadesextremas, adquieren una palidez, proporcional al número de años que tienen, que no puede describirse» (ver texto en elApéndice).

29. Cf. H. R. Moody «The Meaning of Life in Old Age», en N. S. Jecker (ed) Aging & Ethics, op. cit.: «Una sociedad ‘edad-irrelevante’está por cierto configurándose, pero no en la forma utópica imaginada. Ambos, el joven y el viejo, son hoy afectados. Elsurgimiento del ‘viejo joven’ se corresponde con la ‘desaparición de la niñez’. Bajo el impacto de la televisión, la inocenciaidealizada de la infancia está llegando a ser una cosa del pasado. Ambos, la inocencia infantil y la sabiduría del viejo sonreliquias de un mundo premoderno».

30. Cf. A. L. Caplan «ls aging a disease?», en If I were a rich man could I buy a pancreas?, Indiana University Presss, 1992.31. Cf. 1985 Medical and Health («On growing old with pleasure and profit») Encyclopedia Britanica, Chicago.32. Cf. H. P., Moody «The meaning of Life in Old Age», en N. S. Jecker (ed.) Aging and Ethics, op. cit.: «Al principio queremos que

la vida sea romántica; más tarde, que sea soportable; finalmente, que sea comprensible» (Louis Bogan).33. Cf H. R. Moody Ethics in an Aging Society, op. cit. entre los autores que propician una ética clínica y sanitaria para la geriatría

que esté más allá del modelo de principios y los conflictos de la autonomía y la justicia entre las generaciones, vale decir unaética de la virtud, la comunicación y la solidaridad. El «giro literario» de la bioética tiene especial aplicación en este campo,puesto que las historias de vida, la conciencia autobiográfica y la psicología evolutiva del curso vital constituyen las formasactuales de estructurar el tiempo humano y dar sentido a la existencia.

34. Como escribe Laín Entralgo (Antropología médica, Salvat, Barcelona 1984, p. 81-82), «Vivimos en un nivel de la historia y enun modo de la sociedad tales, que ya no hay jóvenes y viejos; hay tan sólo jóvenes y enfermos».

35. Cf. Ch. K. Cassel and B. L. Neugarten «The Goals of Medicine in an Aging Society», en T. L. Beauchamp y L. Walters ContemporaryIssues in Bioethics, 4ta. ed., op. cit.

36. El debate sobre la equidad intergeneracional en la salud cuenta con una abundante literatura reciente, en la cual entre laspropuestas racionadoras se destacan las posiciones de N. Daniels («A Lifespan Approach to Health Case», en T. L. Beauchampand L. Walters Contemporany Issues in Bioethics, op.cit.) y D. Callahan («Aging and the Goals of Medicine», Hastings CenterReport, 1994, vol. 24, No5). Un fino análisis del resentimiento en la moral de la justicia distributiva entre las generaciones, esel de A. R. Jonsen «Resentment and the Rights of the Elderly», en N. S. Jecker Aging & Ethics, op. cit. Dos bellas moralejassobre las obligaciones intergeneracionales recoge H. R. Moody en Ethics in an Aging Society, op. cit.

37. Homo infirmus se refiere a la caracterización ontológíca fundamental del hombre (la infirmitas como modo deficiente genéricode lo humano); Humanitud apunta a la finitud «natural» de la condición humana.

38. J. A. Mainetti (ed.) La muerte en medicina, Quirón, La Plata 1979; «La muerte y la medicina». en Estudios bioéticos, La Plata,Quirón, 1993.

39. El concepto de enfermedad otorga a la medicina objetividad científica, operatividad técnica y legitimación normativa. Aplicado

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el concepto de enfermedad a la idea de la muerte, ésta se vuelve contranatura, propiedad y responsabilidad humanas. Por esoafirmamos que la medicalización de la muerte roba a ésta naturalidad, autenticidad y dignidad desde el punto de vista moral.

40. Cf. D. Callahan The Troubled Dream of Life. Living with Mortality. Simon & Schuster, New York 1993, sin duda uno de losestudios más críticos y profundos sobre el «American way of dying».

41. Cf. J. A. Mainetti, La muerte en medicina, op. cit., donde la teoría de la muerte en medicina comprende un capítulo científico-natural o biomédico (Tanatobiología), otro cientifico social o antropomédico (Tanatoantropologia), y un tercero filosófico-moral(Tanatobioética). En ese libro describí tres figuras de la mortificación de la medicina, luego en La muerte y la medicina añadíotras cuatro, y ahora apunto dos más: modesto signo del paso del tiempo y de la medicalización actual de la vida y la muertehumanas.

42. Habría que reivindicar la ética de bienes o axiológica en relación con la muerte (agatotanasia) y dar cabida también a la bellamuerte romántica (kalotanasia), frente a la mala (nocitanasia) y fea (cacotanasia) muerte contemporánea como pretendidaortotanasia.

43. Los versos de Manrique son insuperables en ese sentido: «Y consiento en mi morir/con voluntad placentera, clara y pura/ Quequerer hombre morir/cuando Dios quiere que muera/es locura.

44. La justificación moral de la eutanasia (activa y voluntaria) y del suicidio asistido apela al derecho de autodeterminaciónpersonal (principio de autonomía) y a la obligación de aliviar el sufrimiento (principio de beneficencia). Pero más allá de suprobable licitud ética casuística, como política social enfrenta dos graves dificultades: admitir una nueva figura de homicidio, ysubvertir el arte de curar bajo un arte de matar.

45. J. A. Mainetti «La muerte y la humanización de la medicina», Quirón 1987, 18, 1.

Capítulo V: Fenomenología de la intercorporeidad

Es mi deseo exponer lass tranformaciones de los cuerposen formas nuevas.Oh dioses, puesto que también

vosotros habéis sido autores de tales transformaciones,ayudadme en mi empresa y haced que mi poema

discurra sin interrupción desde el principio delmundo hasta la actualidad.

Ovidio, Metamorfosis

La «resurrección de la carne» que Ortega anunció en los años veinte del siglo se ha vuelto hoy unarealidad planetaria, pues cultura del cuerpo es la nuestra, tanto por su forma de vida como por su interésintelectual.(1) La fenomenología, que inició la visión filosófica contemporánea del cuerpo, debe ahoraconducirnos hacia una somatología o teoria integral del cuerpo humano, a la vez biológica, experiencialy culturalmente comprendido.(2) Este desafío parte de una revolución somatoplástica de la presentebiomedicina, capaz de transformar la naturaleza humana y recrear al hombre, cuyo cuerpo ha dejado deser reparo natural o condición inmodificable, replanteando su estatuto ontológico y axiológico.Intercorporeidad es una dimensión fenomenológica abierta por las nuevas técnicas del cuerpo que rea-lizan la quimera, como los trasplantes de órganos y tejidos, la donación de gametas y embriones o laintervención genética. La biomedicina obliga hoy a considerar el cuerpo como objeto de derecho, con suambivalencia fenomenológica de cuerpo que se es y cuerpo que se tiene, traducida en dispares doctrinasbiojurídicas sobre la propiedad corporal y su licitud de comercialización. Este reciente capítulo de lapertenencia y disponibilidad del cuerpo es un oportuno ejemplo de las virtualidades de la somatologíapara la fundamentación de la bioética, la nueva ética de la vida.(3)

Idea de la somatologíaSi es verdad que vivimos en la «cultura del narcisismo», no resultaría extraño el fascinante descu-

brimiento actual del cuerpo como objeto de cuidado y estudio.(4) En tal caso sólo debiéramos prevenirnoscontra la ficción de un cuerpo heredero metafísico del alma, que daría sentido profético al anuncio deOrtega sobre la «resurrección de la carne» en la cultura occidental contemporánea. Pero quizás, como loiremos viendo, el actual resurgimiento del cuerpo se debe más bien al habeas corpus de una revoluciónsomatoplástica en la que Pigmalión ha sacado a Narciso del espejo.(5)

Contra toda la tradición que desatendió al cuerpo en la reflexión filosófica, una serie de pensado-res (Schopenhauer, Maine de Biran, Feuerbach, Nietzsche, Bergson...), si se quiere alineados en el pathosde la filosofía de la vida (Lebensphilosophie), fueron los analistas de la experiencia del cuerpo propio queprecedieron a la fenomenología.(6) Husserl introduce la distinción, terminológica en alemán, entre elcuerpo-objeto (Körper) de la explicación científica y el cuerpo-sujeto (Leib) del mundo de la vida, incor-porando este último a la subjetividad trascendental(7); Husserl describe el cuerpo intencional ofenomenológico que permanece tras la epoché como realidad material autosentiente (nivel táctil de laconstitución del cuerpo)(8), y propone una somatología o teoría fenomenológica del organismo animal.(9)

A partir de Husserl, que no tuvo intención de descubrir una experiencia original del cuerpo propio, sinoatribuir lo psíquico al cuerpo en tanto cosa, la filosofía contemporánea, y principalmente francesa, desa-rrolló una genuina y fecunda teoría del cuerpo respecto de la metafísica tradicional de la corporeidad(Marcel, Sartre, Merleau-Ponty, Ricoeur, Lévinas...).(10)

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Acaso ha llegado el momento de retomar esa propuesta husserliana de la somatología, pero en elamplio sentido de una teoría integral del cuerpo humano, que reconcilie y complemente la ciencia y laexperiencia del mismo, pues la historia de dos cuerpos (Leib y Körper, cuerpo propio y cuerpo ajeno),separados y heterogénos, reedita a su modo la ontología centáurica del dualismo antropológico tradicio-nal. Para ello tiene la filosofia que recuperar su relación con la ciencia, venciendo un resentimientotecnocientífico al que no es ajena cierta fenomenología corriente. Entonces aparecería un nuevo paradig-ma del cuerpo, a partir de sus representaciones biológicas y de sus construcciones culturales(11).

Por un lado la biología reconoce ahora en el organismo a un sujeto sui generis, un cuerpo deautopercepción y conducta específicamente humanas. Como intenta mostrar la psiconeuroinmunología,los procesos fisiológicos son procesos cognitivos y conductivos, de alguna manera pertenecientes a laexperiencia significativa: el cuerpo es historia, biografía.(12) Por otro lado, las ciencias sociales denuncianla visión naturalista de un cuerpo universal e invariable y descubren su construcción cultural e históri-ca.(13) De modo que el secular y hoy renovado conflicto entre un paradigma holístico (ecosistémico) y otroreduccionista (ingenieril) del cuerpo, refleja las transformaciones de nuestro cuerpo contemporáneo, sunueva fábrica biológica y social, en la que es preciso comprender «lo que puede el cuerpo», la «granrazón» o «sabiduría del cuerpo».(14)

Revolución somatoplásticaLa revolución biológica de la segunda mitad del siglo XX es comparable, desde el punto de vista

científico y tecnológico, a la revolución de la fisica en la primera mitad de nuestra centuria. En amboscasos se trata de un nuevo modelo teórico (física nuclear - biología molecular) y de una inovacióntecnológica de aquel derivado (Fisión atómica - biogenética). También por alguna de sus consecuencias,aunque de distinto signo, pueden aquellas asimilarse (una bomba destructiva de la vida y otra en explo-sión que promete recrearla). Pero la revolución biológica constituye acaso una revolución cultural en elorden de esas transformaciones fundamentales en la historia de la humanidad que implican un cambioradical en el sentido de la técnica. A diferencia de las dos anteriores revoluciones en la Edad de Piedra,el hombre no está ya limitado a adaptarse al medio como hizo en el Paleolítico, ni a modificar su ambientecomo desde el Neolítico lo viene haciendo por 10.000 años y en escala planetaria con la revoluciónindustrial, sino que tiene la posibilidad de transformarse a sí mismo y controlar la propia evoluciónbiológica. Es ésta la revolución de Pigmalión o antropoplástica, remodeladora o recreadora del hom-bre.(15)

La vocación demiúrgica de la nueva tecnociencia biomédica se aprecia ya en una medicina deldeseo o desiderativa, que no se conforma, como creía Chesterton, con el cuerpo humano normal y sólotrata de restaurarlo. El arte de curar se ha vuelto factivo y no meramente correctivo, promesa de muta-ciones vertiginosas por las cuales, en ciertos aspectos, la condición humana deja de ser una realidadirreparable, sustantivamente irreformable. Este pigmalionismo biomédico somatoplástico no es comootros de nuestros saberes y poderes, pues nos obliga a repensar la vida -lo que ahora llamamos bioética-en su naturaleza humana individual, familiar, social, política y cósmica, y esto significa mucho más queacomodar las innovaciones tecnocientíficas a nuestras creencias y costumbres, como hacemos con laastronáutica y la televisión o el automóvil. La transformación actual del cuerpo humano modifica elcorrespondiente mundo de la vida, y la pregunta por el ser del hombre se torna en la pregunta sobre quédebemos hacer de él.(16)

La medicina desiderativa presenta variedad de formas, en línea de máxima una medicina perfectivaque con la futura biogenética podría fabricar al hombre. Pero ya una medicina sustitutiva, que reemplazalas partes y funciones del cuerpo, está señalando el destino protésico de la vida humana y en particularde sus modos de nacer, procrear y morir. Las nuevas técnicas biomédicas permutativas o de recambio delcuerpo comprenden la bioingeniería (aparatos y órganos artificiales), los trasplantes de órganos y teji-dos, la donación de gametas y embriones, y las intervenciones genéticas (trasplantes moleculares). Estastécnicas -dejando a un costado las prótesis stricto sensu (capítulo de la transcorporeidad bio-artificial enel que se inscribe la ficción del cyborg) y los organismos trasgénicos (híbridos o capítulo quimérico deuna corporeidad interespecífica) -abren una nueva dimensión fenomenológica del cuerpo que llamare-mos intercorporeidad.(17)

Dimensiones de la intercorporeidadIntercorporeidad es la relación de intercambio de partes o productos del cuerpo entre seres huma-

nos. Se trata de una nueva dimensión intersubjetiva del cuerpo, cuyo prototipo son la ablación y tras-plante de órganos y tejidos, y la disposición de productos somáticos (sangre, gametas y embriones).Siempre han existido formas «pretécnicas» de intercorporeidad, anteriores a las intervenciones biomédicas(los llamados «postizos», como cabellos, uñas y dientes). Pero las actuales tecnologías intercorpóreas

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crean otra realidad y plantean una singularidad de las partes y productos del cuerpo: estatus ontológicopersonal, valor vital y recurso exótico.(18)

Es posible la descripción de formas imaginarias y naturales de la intercorporeidad. Entre las prime-ras, dejando aparte la protoforma quimérica interespecífica, tenemos presente el relato bíblico de lacreación de Eva con la costilla de Adán, y el mito del andrógino según Platón, sin dejar de ver lasimágenes de la magia y las narraciones de milagros, que conforman un rico repositorio fantástico. Entrelas segundas, el registro no es menos variado en la sexualidad y la reproducción (coito, embarazo ylactancia), en la antropología digestiva (canibalismo), la teratología (siameses) y la epidemiología (conta-gio).(19)

Las nuevas formas tecnológicas de la intercorporeidad se refieren fundamentalmente a latrasplantología, la reproducción asistida y la ingeniería genética. No es este el lugar para el inventario dela presente fábrica del cuerpo. Es larga la lista de trasplante de órganos únicos, ablacionados del cadávero del vivo, y de tejidos que se renuevan periódicamente (sangre, médula). Las tecnologías reproductivasimplican los dones de esperma en la inseminación artificial, de ovocitos en la FIV con donante, deembriones en la FIV con transferencia de embrión. La ingeniería genética por ahora sólo promete ladonación embrionaria morular, con lo que un gemelo fetal en el freezer de cada uno (San Clon, el nuevoángel de la guarda o doble genético) podrá servirnos para el oportuno recambio de órganos.(20)

Estas transformaciones a la vez del cuerpo biológico, vivido y representado rememoran el célebretexto de M. Mauss «Ensayo sobre el don». El don es una forma de intercambio de bienes en la sociedadprimitiva, regulada por las obligaciones de dar, de recibir y de retribuir. Dicho modelo antropológico, quemantiene las relaciones humanas y personales entre los grupos e individuos, sirve a la comparacióncrítica con nuestro sistema biocrático en términos bancarios, de anonimato y economía moralmenteneutrales.(21)

La variedad de formas imaginarias y naturales de la intercorporeidad, así como de las funciones yproductos del organismo (de la leche a las heces, de la sangre a las lágrimas) determina un complejo yambivalente estereotipo de la donación de órganos y gametas. Estos son dones vitales y de filiación,lazos de sangre, pero también «objetos parciales» en el sentido de Freud, partes del cuerpo a la vezreales y fantaseadas como equivalentes simbólicos. Se explica entonces la Pandora del don, su impurezaligada a la magia y su rito de purificación técnica en los «bancos» que aseguran su circulación.(22)

Propiedad corporalLos trabajos y los días de la biomedicina han abierto la nueva Fábrica del cuerpo humano, cuyos

recursos se utilizan como repositorio de material terapéutico, de investigación, recopilación de datos einformación (screening genético, HUGO). El bioshopping comprende células, tejidos y órganos paratrasplantes o implantes, provenientes de embriones, fetos, personas y cadáveres. Un problema recientey de escaso tratamiento es el de la propiedad del cuerpo, en especial con referencia a los trasplantes y ala ingeniería genética. ¿Quienes son los propietarios de los órganos y del patrimonio genético? De lapropiedad se desprende la disponibilidad para donar o vender. La comercialización del cuerpo en algunosde sus productos «episomáticos» (cabellos, uñas, placenta, etc.) ha sido práctica milenaria de peluque-ros y nodrizas, sin objeciones morales ni inmunológicas.(23)

Con la nueva disección («disociación») biomédica del cuerpo humano se genera una crisis profun-da de la persona si no la disolución del sujeto. Dos posiciones filosóficas enfrentan el desafío. Una es ladel retorno radicalizado al dualismo antropológico, en virtud de que la realidad del cuerpo se desprendede la persona para hacerse cosa entre las cosas, objeto reemplazable, útil o instrumento, y el yo sereduce al pronombre posesivo mío, sujeto abstracto del derecho sobre su cuerpo como propietario de unbien disponible. Otra postura reafirma la clásica unicidad antropológica, reformulada por la femonenologíacomo apropiación personal del cuerpo, distinguiendo el cuerpo que tengo y el cuerpo que soy, con lo cualla «propiedad» del mismo es primariamente ontológica y no legal (extrapatrimonial). La biomedicinaobliga a pensar el cuerpo como objeto de derecho, y el antagonismo surge entre las dos representacio-nes filosóficas expuestas, en vías de elaboración jurídica conforme a un modelo anglosajón y otro latino,especialmente en Francia, donde la fenomenología del cuerpo y el corporalismo mediterráneo son unasuerte de antídoto contra el primero.(24)

Para entender el actual debate bioético sobre la propiedad del cuerpo se precisa una aproximaciónhistórica al problema, pues aquel se presenta como recapitulación y síntesis de sucesivas y diferentesdoctrinas.(25) Para la doctrina clásica occidental o personalista (resultado de la filosofía griega, el derechoromano y la religión cristiana, y que perdura hasta el siglo XVII), el hombre no es el propietario sino eladministrador de su cuerpo, en principio inviolable e indisponible. Para la doctrina moderna liberal (segúnsus teóricos anglosajones como J. Locke y D. Hume) el individuo es el propietario de su cuerpo, propie-dad natural del hombre en la apropiación de bienes, y por tanto violable y alienable, vendible. Para ladoctrina socialista de los siglos XVIII y XIX (Romanticismo, socialismo utópico y positivo), la sociedad es

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la propietaria del cuerpo, que es violable pero no alienable, no vendible en cuanto bien público o común.Estas tres doctrinas tercian hoy en el debate sobre la propiedad corporal. Para el caso de los trasplantes,conforman los respectivos principios del don como símbolo personal, la autonomia como lógica delmercado, y la participación como solidaridad social. Respecto del patrimonio genético, éste se divide enpropiedad del individuo (células somáticas) y de la especie (células sexuales).(26)

Cuestión abierta es la posibilidad de una somatología o teoría integral del cuerpo capaz de atenderestos problemas de la propiedad corporal. Dicha somatología se sitúa más allá del registro dualista, puestodo el hombre está en juego con la empresa tecnocientífica. Pero también advierte las falencias de lafenomenología al uso de la corporalidad, con su historia de dos cuerpos inconciliables (uno materia dedisección y otro forma trascendental), y su dificultad en pasar de mi cuerpo como hecho al cuerpo míocomo derecho. Sin renunciar a la diferencia ontológica y ética de la nueva cuestión del cuerpo (summadivisio) planteada por la biomedicina, vale intentar el camino de la somatología como fundamentación dela bioética.(27)

Una pista en ese sentido sería la fenomenología de la intercorporeidad, que nos abre a las nuevasdimensiones del cuerpo biológico, vivido y representado o simbólico. Más acá de mi cuerpo objeto,material descartable por sus partes y funciones, pero nada despreciable porque nadie sabe lo que puedeel cuerpo, según dijo Spinoza, está mi cuerpo de la relación interhumana al que debo llamar mío comopensaba el mismo Descartes. Mi cuerpo-yo, en el hipotético trasplante de cerebro. Mi cuerpo-otro, en laexperiencia singular de la maternidad. Mi cuerpo-especie, en las manipulaciones reproductivas y genéticas.Mi cuerpo-tuyo, en la donación de órganos inter vivos. Mi cuerpo-anónimo, en la disponibilidad cadavérica.Son las dimensiones respectivas de una propiedad «personal», «interpersonal», «específica»,«traspersonal» y «social» del cuerpo humano, en cuya nueva construcción podría apoyarse nuestraurgente filosofia de la vida, la ciencia que buscamos bajo el nombre de bioética.(28)

ConclusiónIntercorporeidad es la dimensión fenomenológica del cuerpo actualizada por la moderna biomedicina

con sus técnicas de trasplante de órganos, donación de gametas y embriones e ingeniería genética. Unreciente y debatido capítulo de la bioética, el de la propiedad corporal, puede ilustrarse rica y sutilmentecon la filosofía fenomenológica y hermenéutica, cuyo pensamiento del cuerpo evita corismos yreduccionismos metafísicos desacreditados tanto en la filosofía como en la ciencia contemporáneas, ycon ello sostiene el ethos de la apropiación personal del cuerpo como respeto a la dignidad humana. Anteel desafio de la revolución biomédica somatoplástica, urge constituir la somatología o teoría integral delcuerpo humano para la fundamentación de la bioética.

REFERENCIAS1. P. Laín Entralgo, en su libro El cuerpo humano. Teoría actual. (Espasa-Universidad, Madrid 1989), se hace eco hoy de esa

expresión de Ortega en «Vitalidad, alma, espíritu», de 1926: «Cuando daba sus primeros pasos la etapa de la cultura occiden-tal que llamamos actualidad, avizoró Ortega que el hombre europeo -lo diré con sus propias palabras- ‘se dirige recto a unagigante reivindicación de su cuerpo, a una resurrección de la carne’. Era en 1926. Sesenta años más tarde, en plena resurrec-ción de la carne vivimos todos los hombres del planeta, no sólo los europeos. La pasión por el cuerpo se hace a todos patenteen la práctica y la contemplación del deporte, en el exquisito cuidado de la salud, en el invasor auge de la dietética y lacosmética, en la arrolladora vigencia del sexo, en tantos y tantos rasgos más de la vida actual. Por otro lado, la meditaciónacerca del cuerpo viene siendo, a partir de Nietzsche, Bergson y Husserl, tema obligado para cuantos quieren conocer larealidad del mundo desde lo que en esa realidad nos es más inmediato. Por todas partes, de mil distintos modos, nuestrocuerpo se nos ha hecho más-que-cuerpo» (p. 15-16). Sobre la aportación de Ortega a la filosofía contemporánea del cuerpo,véase mi estudio «El problema del cuerpo en Ortega», en Estudios Bíoéticos II, Quirón, La Plata 1993.

2. Remito a mi libro Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano, Quirón, La Plata 1972.3. Cf. J. A. Mainetti «Filosofia del cuerpo», en Estudios Bioéticos, Quirón, La Plata 1993.4. Véanse, inter alia, Chr. Lash, The Culture of Narcissism, Warner Books, New York 1979, y J. A. Mainetti «La idea del cuerpo y

la crisis de nuestro tiempo», Quirón 1983, 14: 3-4.5. Cf. J. A. Mainetti «La revolución de Pigmalión», en Introducción a la bioética, Quirón, La Plata 1987.6. Cf. J. A. Mainetti Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano, op. cit.7. «Sólo por medio de la relación con el organismo animal (Leib) llego a ser humano y animal, y sólo así alcanzo un lugar en el

espacio y en el tiempo de la naturaleza» (Ideas, 103, 1913).8. «El cuerpo (Leib) se constituye originariamente de doble modo: por una parte es cosa física, materia, y así tiene su extensión,

en la cual entran sus propiedades materiales, y por otra parte yo encuentro sobre él y siento sobre él y en él: calor en el dorsode la mano, frío en los pies, sensaciones de contacto en la punta de los dedos» (Ideas, II, 145-146).

9. El término y concepto de somatología (Somatologie) como ciencia del cuerpo viviente (Wíssenschaft des Leibes) lo introduceHusserl en Ideas III, cap. 1°, «Las diferentes regiones de la realidad».

10. Para una exposición de conjunto sobre el tema del cuerpo en esos autores, véanse R. Zaner, The Problem of Embodiment, TheHague, Martinus Nijhoff, 1964; P. Laín Entralgo, El cuerpo humano, op. cit.; y J. A. Mainetti, Realidad, fenómeno y misterio delcuerpo humano, op. cit.

11. Como afirma Ricoeur (cit. por Laín Entralgo, op. cit. p. 280) «La filosofía se agota a sí misma cuando pierde el contacto con lasciencias ... A partir de Hegel, y sobre todo a partir de Nietzsche y de Heidegger, la filosofía se recluye en un debate con supropio pasado, dejando de lado su relación con la ciencia». Con razón denuncia L. Sève (Pour une critique de la raison

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bioéthique, Odile Jacob, París 1994) esa actitud fenomenológica de rechazo a los saberes objetivos y su sólo atenimiento a lasubjetividad como la realidad, en la postura de M. Henry (La barbarie, Grasset, París, 1987), para quien la ciencia es «bárbara»al imponerse como conocimiento riguroso y verdadero que atenta contra el valor irreemplazable de nuestra experiencia denosotros mismos y opera una ruptura completa con los conocimientos tradicionales de la humanidad.

12. Cf. «Biologlical Research and Reality», The Journal of Medicine and Philosophy (vol. 15, N° 5, Oct. 1990), en particular C. M.Levin y G. E. Solomon «The discursive formation of the body in the history of medicine».

13. Cf. M. Feher (ed.) Fragmentos para una historia del cuerpo, trad. esp., Taurus, Madrid 1991.14. Como es sabido, estas últimas expresiones pertenecen, respectivamente, a Spinoza, Nietzsche y W. Cannon. Sobre el nuevo

paradigma del cuerpo, véase D. Leder (ed.) The Body in Medical Thought and Practice. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/Boston/ London 1992.

15. J. A. Mainetti, «La revolución de Pigmalión», en Introducción a la bioética, op. cit.16. J. A. Mainetti Bioética Ilustrada, Quirón, La Plata 1994.17. Algunos estudios recientes sobre el cuerpo humano por parte de las ciencias sociales empiezan a prestar atención a la novedad

de la revolución biomédica y sus implicancias bioéticas, biojurídicas y biopolíticas. Por ejemplo, J. 0. Neill, Five Bodies. TheHu-man Shape of Modern Society. Cornell University Press, Ithaca and London 1985; J. Miller, The Body in Question, JonathanCape, London 1978.

18. J. A. Mainetti «La revolución trasplantológica», en Estudios Bioéticos II, Quirón, La Plata 1993.19. A pesar de una aparente obviedad y/o artificiocidad, la fantasmatología y la fisiología intercorpóreas revelarían la «pulsión de

muerte» del «conócete a tí mismo» (Narciso), además de «explicar» los posibles significados latentes de la experiencia delcuerpo con las nuevas tecnologías biomédicas.

20. Una nueva Anatomía, la cartografía genética, señala el paso de la medicina restauradora a la medicina fabricadora. Con aciertouna serie de libros sobre las nuevas técnicas que transforman la historia de la fábrica del cuerpo lleva el título de Vesalio: A.Vésale La fabrique du corps humain, Edition Actes Sud Inserm, Arles 1987 (edición bilingüe latin-francés, prefacio de C.Ambroselli, A. Fagot-Largeault y C. Sindino).

21. M. Mauss «Essai sur le don. Forme et raison de l’échange dans les societés archaïques», en Sociologie et Anthropologie, P. U.F. París 1950. Sobre la actualidad de la noción de don en el debate bioético, véanse L. Sève, Pour une critique de la raisonbioéthique, op. cit., y J. Derrida, La Fausee Monnaie, Galilée, París 1991.

22. Cf. M. H. Parizeau (ed.) Les fondements de la bioéthique, De Boeck Université, Bruxelles 1992, y en particular G. Delaisi deParseval «Anonymat, don et partage dans les techniques de procréation médicalement assistés».

23. F. Queré, en L’éthique et la vie (Odile Jacob, París 199l), recuerda la Fantine de Los miserables, que para pagar la pensión dela pequeña Cosette vende sus dientes y no ya su leche; pérdida definitiva, que transforma en una bruja a una bellezaresplandeciente. En su Metafísica de las costumbres, Kant se pronuncia sobre la inmoralidad de la comercialización del cuerpohumano: vender un diente para implantarlo en la encía de otro constituye un suicidio parcial; y aún ceder lo que no es unórgano, como los cabellos, no es cosa inocente cuando se añade el lucro.

24. La ética de la no-comercialización del cuerpo humano y sus partes tiene plena vigencia en Francia, en tanto que bienesextrapatrimoniales o personalísimos, indisponibles jurídicamente (ningún contrato legal, por ejemplo, puede obligar a unamadre portadora a entregar su bebé).

25. Sobre este punto histórico sigo los lineamientos de D. Gracia, «Problemas en torno a la propiedad del cuerpo humano»,conferencia dictada en Buenos Aires el 17/9/93, y que es parte de las conclusiones preliminares de un estudio multicéntrico enla Comunidad Europea para generar elementos de fundamentación de las nuevas legislaciones bioéticas. Estos trabajos sepublicarían en Philosophy and Medicine y en Social Science and Medicine.

26. En relación con el Programa Genoma Humano (HUGO) se ha planteado la tesis del patrimonio genético de la humanidad, en elsentido estricto del término latino, vale decir un bien heredado con la obligación de preservarlo y retrasmitirlo.

27. Cf. G. Hottois «Solidarité et disposition du corps humain. Au- delà de la symbolique du don et de l’óperativité du marché», enM. H. Parizeau, op. cit., donde el autor sostiene la tesis de que la bioética encontraría en la fenomenología y la hermenéuticauna teoria fundamental del cuerpo.

28. Poco se ha investigado la experiencia del cuerpo propio en estas referidas situaciones privilegiadas, por ejemplo el enajena-miento del cuerpo en la maternidad. Véase L. Piossek Prebisch, «Aislamiento y Comunicación: A propósito de la experiencia delcuerpo en la maternidad», en Aislamiento y Comunicación, Ed. Sudamericana, Buenos Aires 1966.

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BIBLIOGRAFÍA DEL AUTORLibros

1972 Realidad, fenómeno y misterio del cuerpo humano. Editorial Quirón. La Plata. (164 pag.)

1977 La muerte en medicina. Editorial Quirón. La Plata (216 pág.)

1980 Historia y filosofía médicas (Textos y Comentarios) Instituto de Humanidades Médicas. Editorial Quirón. La Plata. Antropología filosófica (Textos y Comentarios). Idem. (72 pág.)

1983 Homo infirmus (Textos y Comentarios). Idem. (72 pág.)

1987 Introducción a la Bioética. Idem. (57 pág.)

1988 La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía de la medicina. Idem. (88 pág.)

1989 Etica médica. Introducción histórica. Idem. (150 pág.)

1990 Bioética Fundamental. La crisis bio-ética. Idem. (83 pág.) Homo Infirmus (II Ed.) Idem. (159 pág.)

1991 Bioética Sistemática. Idem. (102 pág.)

1992 La transformación de la medicina. Idem. (77pág.).

1993 Estudios Bioéticos. Idem. (165 pág.) Estudios Bioéticos II. Idem (167 pág.) Bioética Ficta. Idem (116 pág)

1994 Bioética Ilustrada. Idem (161 pág.)

1995 Antropobioética. Idem (165 pág.)

1997 Bioéticas. Etica en las especialidades médicas. Idem (pág.)

1998 COEficiente de adversidad Idem (100 pág) Bioética narrativa (150 pág., en prensa).

Artículos

1966

“Aislamiento y enfermedad, comunicación y medicina”. Aislamiento y comunicación. Editorial Sudamericana. Buenos Aires. 108:185. “De la concepción ontológica a la concepción antropológica de la enfermedad y la muerte”. Man and World, 1: 2, 7-85.

1967 “Pragma, pathos y ethos de la teoría”. Revista de Filosofía de la Universidad Nacional de la Plata, Nro. 18, 63:67.

1968 “La filosofía del cuerpo humano en la cirugía actual”, El Día Médico. 40, 58, 1953:1956. Publicado también en Archivos de Gastroenterología, 5: 3, 109-13.

1969 “El médico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo”. El Día Médico 41: 10, 225-230. “La estructura antropológica de la enfermedad” Cuaderno de Salud Pública 3, 49-55.

1970

“El médico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo”. Medicina 50:1080, 135-141. “Temas actuales de la filosofía médica”. Quirón 1:2, 77-118 “El símbolo del centauro Quirón”. Quirón, 1:1, 17-33. “Fundaciones: su significado filosófico”. Quirón 1:1, 5-88.

1971

“El pabellón del cáncer” Quirón 1: 3, 129-135. “La medicina en el humanismo de nuestro tiempo”, Revista de la Universidad Nacional de La Plata, Nº 22, 1971. “El dilema del doctor”, Quirón 21:1, 135-141. “Muerte en Venecia” Quirón 2:2, 143-147 “Filosofía del vestido”, Delmar en La Plata, 123-126. “Picasso: noventa años de un creador”. Quirón 2:3, 123-126.

1972 “El problema del cuerpo en Ortega”. Asclepio, 1972, 24, pp. 121-143 “Frank Kafka y la medicina” Quirón 3:1, 127-135. “La filosofía del cuerpo: introducción a la Antropología médica”. Quirón 3:2, 71-86.

1973

“El hombre, la enfermedad y el enmascaramiento”. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, 1, 33:36 “La cirugía antropoplástica”. Quirón 4:I, 69-70. “Aspectos filosóficos de la cirugía digestiva”. Quirón 4:2, 133-137. “Filosofía y cáncer”. Quirón 4:3, 89-92 “John Updike, El Centauro”, Quirón 4:1, 103-106.

1974

"Temas de filosofía médica". Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, Quirón 1974, (1), 43 páginas "Introducción a la medicina medieval" Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, Quirón, 1974, (2) pp 3-7. “La filosofía médica pretécnica”. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas, Quirón (3)5-12, “Filosofía del cuerpo y cirugía plástica”. Quirón 5: 3, 87-95.

1975

“Las humanidades médicas y la filosofía de la medicina”, Quirón 6:1, 89-97. “La disputa de las artes en el Renacimiento italiano”. Cuadernos del Instituto de Humanidades Médicas. 4, Quirón. “Historia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.” Actas del Primer Seminario de Historia de la Medicina Argentina. Córdoba. “Philip Roth, El seno”, Quirón 6:1. "El problema del cuerpo en Unamuno", Quirón, 1975,:2, 91-101

79

1976

“Fenomenología y filosofía del cuerpo: contribuciones a la medicina.” Quirón 7:1, 45-47. “Antropología médica en La Montaña Mágica de Thomas Mann”. Quirón 7:1, 51-71. “Hacia una antropología quirúrgica y una cirugía antropoplástica”. Quirón 7:2, 5-11. “Escribir en medicina”, Quirón 7:2, 21. “Minerva y Esculapio”, Quirón 7:3, 5-8. “Estética en medicina”, Quirón 7:4, 5-8.

1977

“The Birth of the Clinic, by Michel Foucault”. The Journal of Medicine and Philosophy. 8:1, 77-83. “Minucias de la agonía en La muerte de Ivan Illich”, Quirón 8:4, 83-92. “La muerte en medicina”, Quirón 8:1, 5-7. “Lógica en medicina”, Quirón 8:2, 5-8. "Viendo Cara a Cara”, Quirón 8:3,

1978

“Medicina antropocéntrica”, Quirón 9:1, 5-8. “De `La Montaña Mágica’ a `El pabellón del Cáncer’”, Quirón 9:3, 81-86. “Historia de la medicina, epistemología médica y metodología clínica”, Quirón 9:4, 5-6. “Los médicos y la muerte en una escena de Jeux de Massacre” Quirón 9:4, 77-80. “El nacimiento de la clínica”, Quirón, 10:4, 53-57 “El diagnóstico: introducción al problema del conocimiento médico”. Quirón 9:4, 53-67. “Ideología y medicina”, Revista Latinoamericana de Filosofía, 3:2. “Prólogo” al libro de Néstor H. Palma La Medicina Popular en el Noroeste argentino, Ed. Huemul, Buenos Aires.

1979

“Etica del diagnóstico” Quirón 10:1, 5-8. El problema del cuerpo y la antropología patológica”. Quirón, 10:3, 63-73. “En pro de las humanidades médicas”, Quirón 10:2, 5-7. “Comentarios al Tercer Libro de Galeno sobre la utilidad de las partes”, Quirón 10:2, 65-70. “Un presente griego: La Cátedra de Humanidades Médicas”, Quirón 10:4, 53-57. “Para una antropología médica biográfica”, Quirón 10:4, 5-7. “Antropología en la pintura de Piero di Cossimo”, Quirón 10:4, 87-89.

1980

“Homo infirmus: el hombre como ser enfermo”, Quirón 11:1, 65-68. “La lección inaugural de la Cátedra de Humanidades Médicas”, Quirón 11:2, 65-73. “La Historia de la Medicina en La Plata: la obra de Aníbal Ruiz Moreno”, Quirón 11:3, 69-72. “Historia de la Medicina y Humanidades Médicas”, Quirón 11:3, 69-72. “Homo infirmus”, Quirón 11:3, 63-68. “El tiempo biológico y el hombre”, Escritos de filosofía 3:5, 157-180. “Tiempo y Medicina: de Cronos a Quirón”, Quirón 11:1, 5-7. “Manzino o el humanismo de la clínica”, Quirón 11: 2, 81-83. “El juramento hipocrático”, Quirón 11:2, 97-101. “Anaximandro. La antropogonía”. Quirón 11: 2, 103-106. “Empédocles: anatomía y destino”, Quirón 11:3, 85-88. “All that jazz”, Quirón 11:3, 119-120. “Erasistrato y Harvey en Dialogues des Morts de Fontenelle”, Quirón 11:41, 141-144.

1981 “La estética médica”, Serie Medicina y Literatura, Ediciones Quirón, La Plata, pág. 76. “Humor y Medicina”, Quirón 12:2, 5-7.

1982

“Leyendo con Freud La Peau de Chagrin de Balzac”. Quirón 13:2, 40-48. “El Hombre y su fábula”, Quirón 13:3/4, 94-97. “Malvinas y metáforas”, Quirón 13:1, 5-6. “El conflicto del médico”, Quirón 13, 3-4, 98-100. “La lección de anatomía”, Quirón 13, 3-4, 101-102. “El humanismo de la cirugía plástica”, Quirón 13:3-4, 103-105. “Comentario al libro de J. Schavelzon Sigmud Freud: un paciente con cáncer". Quirón 13:3-4, 82-84. Prólogo al libro de Leopoldo Acuña (h) Arte Médico y Arte Musical, La Plata, Mako editora, 1982.

1983

“El humanismo en la ciencia de nuestro tiempo: el ejemplo de la medicina”, Quirón, 14:2, 5-6. “Las humanidades médicas como superestructura” Quirón 14:2, 112-124. “Historia y Medicina”, Quirón 14:3/4, 5-7. “El cuerpo humano en la cultura actual”, Quirón 14: 3/4, 59-61. “Evocando a Xavier Zubiri”, Quirón 14:3/4, 76-77. “El tema del cuerpo en Ortega y Gasset”, Quirón 14:3/4. "Homenaje a Ortega y Gasset en el centenario de su nacimiento", Quirón 14:3/4, 80-81.

1984

“El dilema del diagnóstico”, Quirón 15:1, 5-8. “La idea del cuerpo y la crisis de nuestro tiempo”, Quirón 15:1, 58-61. “El estilo patológico del cáncer”, Quirón 15:2/4, 61-64 “Patogenealogía de la inteligencia humana”, Quirón 15:2/4, 82-85 “De hominis infirmitate o la antropología prometeica”, Quirón, 15:2/4, 68-71. “Filósofos al hospital: Los comités de ética”, Quirón, 15:2/4, 5-8. “El tema del cuerpo en Ortega”, en Ortega y Gasset y el destino de América Latina. Fundación Banco de Boston, Buenos Aires, 1984.

80

1985

“Parerga y Paralipómena de Humanidades Médicas”, Quirón, 16:1, 5-10. “Minucias de la agonía en La muerte de Ivan Illich”. Jano. Medicina y Humanidades, 1985, 648 H, 14-25 de Marzo, p. 41-54. “Fundamentación de la ética biomédica”. Jano. Medicina y Humanidades, 1985, 26 de Marzo al 6 de Abril, p.49-56. "El hombre, objetivo de la medicina: el humanismo médico", Quirón, 16:2/4, 5-8. “Patogenealogía de la inteligencia humana”, en Hombre y Realidad: Homenaje a Xavier Zubiri, EUDEBA, Buenos Aires.

1986

“Etica y Gen-ética”, Quirón 17:1, 36-39. “Los juramentos médicos y un antiguo ideal: la educación del médico humanista”. Rancich, A. M., Gelpi R.J., Mainetti, J.A.. Quirón 17:1, 42-47. “Etica en el Quirófano”. Quirón 17:1, 5-7. “La muerte y la humanización de la medicina” Quirón, 18:2, 5-7. "La ética y los problemas del mundo contemporáneo. El desafío bioético". Quirón, 17:2, 99-100. “De hominis infirmitate o la antropología prometeica”. en La evolución, el hombre y el humano. Instituto de Colaboración Científica, Tübingen. “La muerte y la humanización de la medicina”. II Congreso Argentino de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Médicas UNLP, La Plata. (12 de octubre).

1987

“Karl Jaspers y la crisis de la medicina”. Mainetti, J.A., Presas, M.A., Engelhardt, D. v. (eds.), Quirón 18:2, 66 páginas “Karl Jaspers y la crisis de la medicina", Quirón 18:2, 5-8. “Fundamentos de la ética biomédica”. Quirón 18:1, 7-13. “La crisis de la razón médica”, Cuadernos Hispanoamericanos, 446/447 (agosto-septiembre) 245-260. “A Bioethical View from Latin America”, en Bioethics in Developing Countries: Reconsidering Some Western Assumptions, Engelhardt, H. T. Jr. and John Collins Harvey, (Eds.), D. Reidel Pub. Co., Dordrecht, Holland/Boston, U.S.A. “Bioethical Problems in the Developing World: A View from Latin America”, Unitas, a quarterly for the arts and sciences, vol .60, N° 2, June 1987, University of Santo Tomás. Manila, Filipinas.

1988

“II y III Jornadas de Humanidades Médicas y III Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, J.A. (ed.) Quirón, 19:1, 93 páginas. “Bioética: ciencia y conciencia de la vida, desafío de nuestro tiempo”. Quirón, 19:2, 5-6. "El SIDA: la crisis de la salud y la moral pública”, Quirón, 19:2, 54-60. Presentación de la conferencia sobre “Cuidados de la persona con enfermedad terminal”, Quirón, 19: 2, 62. Presentación de la conferencia sobre “Aspectos morales de la fecundación in vitro”, Quirón, vol. 19:2, 63. Panel sobre “El rostro humano, significación y pintura”, Quirón, 19 : 2, 72. Prólogo al libro de Armando Pérez De Nucci: El hombre, protagonista de la historia de la medicina. Tucumán. Quirón, 19:2, 64. Boletín del Instituto de Humanidades Médicas y Centro de Bioética, N° 1, noviembre de 1988. “Visión Bioética de América Latina”. II Jornadas Nacionales de Etica, (en actas) Buenos Aires. Informe sobre el estado de la reproducción asistida en nuestro país, solicitado por el Office of Technology Assesment del Congreso de los Estados Unidos de Norteamérica, y publicado en el tomo Infertility: Medical and Social Issues, recibido en La Plata el 15 de junio. “Protocolo de Bochum para la práctica ético-médica”, Mainetti, J.A.; Sass H-M; Viefhues, H. Zentrum für Medizinische Ethik Bochum. Medizinische Mat. Heft 2b Bochum 1988. “La persona e l’opera di Pedro Laín Entralgo” en Laín Entralgo P. Antropologia Medica, Edizione Paoline, Milano 1988. “La rivoluzione di Pigmalione” en Antropologia e Cosmologia a Confronto, Paolo Bisogno (ed.) , Prometheus, Milano 1988. Prólogo al libro de Estela Calvo de Reca Terapia Intensiva, Ediciones Almafuerte, La Plata, 1988. Quirón, 19:2, 70-71. "El caso de la crotoxina: un espectro bioético nacional". Quirón, 1988, 19:2.

1989

“La revolución de Galatea”, Quirón, vol. 20: 1, 5-7 IV Jornadas de Humanidades Médicas y IV Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, José Alberto (editor), Quirón, 20:2, 5-72. “V Jornadas de Humanidades Médicas y V Simposio Internacional de Bioética”. Mainetti, J. A. (editor), Quirón, 20:2, 74-154. “Kant y la introducción del sujeto moral en medicina”, en Cuadernos de Ética, N° 7, junio 1989, 51-55.

1990

“VI Jornadas de Humanidades Médicas y VI Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, José Alberto (editor), Quirón, 21:3, 79 páginas. “Homenaje a Filira” en Quirón, 21:3, 74. “Comisión Nacional de Bioética” (Proyecto presentado a la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Presidencia de la Nación en 1989) en Quirón, 21:3, 66-67. “Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina”, en Mainetti, J.A. Bioética Fundamental: La crisis bio-ética, La Plata, Quirón Editora, 1990, 83 páginas. "Quirón, Asclepio y Nosotros: la saga de la excelencia", Quirón, 21:3, 61-62. “Bioética: una nueva filosofía de la salud”, Mainetti, J. A. en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 108, N° 5 y 6, Mayo/Junio 1990, 599-602 (hay también edición en inglés). “Los comités hospitalarios de ética”, Tealdi, Juan Carlos y Mainetti, José Alberto en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 108, N° 5 y 6, Mayo/Junio 1990, 431-438 (también editado en inglés). “Ideas académicas para la constitución del Departamento de Ciencias Sociomédicas” en Quirón, 21:3, 53-56.

81

1991

“Mensaje del Presidente de la Fundación” en Quirón 22:1, 14-17. “Bioética e investigación en salud”. Comentario a la Ley Provincial N° 11.044 sobre Protección a personas comprendidas en investigaciones científicas, edición H. Legislatura de Buenos Aires, en Quirón, 22:2, 5-9. “Sida: Epidemia bioética y desafío científico transcultural”. Aportes de la ética y el derecho al estudio del sida. Publicación científica N° 530. Oficina Sanitaria Panamericana, 191-3. Publicado también en Quirón, 22: 2, 63-67 “Quirón, Asclepio y nosotros: la saga de la excelencia” en Quirón, 22: 2, 48-55. “Filosofía y depresión: la crisis de la razón psiquiátrica” en Quirón, 22: 3, 78-87. “Francisco Romero: Filósofo y terapeuta”, Belderrain, J. E. y Mainetti, J.A.. Quirón, 22:4, 5-9. “La bioética en América latina”, Quirón, 22:4, 18. “VIII Jornadas de Humanidades Médicas y Simposio Internacional de Bioética”, Mainetti, J. A. (editor), Quirón, 22, 4, 100 páginas. “Prólogo” al libro de Vivante, A. y Palma, Néstor Magia y Daño por Imágenes en la República Argentina, 1ra. edición, Sobral de Elía Editores, Buenos Aires 1991. “Bioethics in Latin America”, Mainetti, J.A. y Tealdi, J.C. en Bioethics Year Book: Volume 2, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston/London, 1989-91. “La ética médica, hoy” en Boletín del Círculo Médico de Florencio Varela, Año 1991. “La revolución reproductiva” en la publicación del Senado de la Nación, año 1991, de las Jornadas sobre Fertilización Asistida, (6/9/90).

1992

“Formación docente en cirugía”, Revista Argentina de Cirugía, 62:84-95. “Bioética y justificación del derecho a la salud” (III Parte), Boletín de la Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires, 3 de marzo. “La muerte y la medicina”, Quirón, 23:1, 58-60. “La prescripción médica en la encrucijada de los saberes, los poderes y los deberes”, Mainetti, José A., Tealdi, J.C., Quirón, 23: 2, 5-6. “Medicina posmoderna y renacimiento del humanismo: humanidades médicas, filosofía de la medicina y bioética”, Quirón, 23:2, 12-21. “Bioética y política”, Quirón, 23:3, 9-15. “La relación médico-paciente”, Quirón, 23:4, 5-6. “Trasplantes”, artículo aparecido en el diario El Día, La Plata, 26 de julio. “Mala Praxis Médica” artículo publicado en el diario El Día, La Plata, 2 de agosto. “Legislación argentina sobre reproducción asistida”, aparecida en el diario Página 12, Buenos Aires, 7 de agosto. “Embodiment, Pathology and Diagnosis”, Philosophy adn Medicine Series, 1992, Nº 40, p. 79-94.

1993

“Las nuevas tecnologías aplicadas en reproducción humana y en el proceso de morir”. Boletín de la Academia Nacional de Medicina, Suplemento vol. 71, 2º semestre 1993. Prólogo al libro de Armando Vivante y Néstor Palma, Magia y Daño por Imágenes en la República Argentina, 2da Edición. Sobral de Elía Editores, Buenos Aires 1993. “Medical Ethics, History. V: The Americas. D. Latin America” , Mainetti, J.A. en Warren T. Reich, editor Encyclopedia of Bioethics, Mc. Millan Publ. Co. New York, 1993, Tomo 3, pp.1639-1644. "Bioética y revolución reproductiva", Quirón, 24:1, 48-54. “La relación médico paciente”, Mainetti, J.A. en Varela C., editor Semiología y propedéutica clínica, Cap. 3, pp. 23-25. Ediciones Sur, La Plata 1993. “SIDA y paradigma bioético” Quirón, 24:2, 5-6. “Porqué el nuevo director” a propósito de la asunción de Dr. Pablo Leo Bonelli, Quirón, 24:2, 7-8. “Ética, trasplantes y cerebro”, Quirón, 24:3, 36-38. “Medicina y ayer”, Quirón, 24:4, 5-6. “Presentación del Prof. Dr. Dietrich von Engelhardt de la Universidad de Lübeck, Alemania” Quirón, 24:4, 18. “Medicina Pascual”, gacetilla a propósito del primer trasplante en el Centro Oncológico de Gonnet, en el diario El Día, La Plata, 11 de abril. “Remedios”, reportaje en el diario El Día de La Plata, 30 de mayo. “Reproducción asistida”, nota en la revista Noticias, Buenos Aires, 6 de junio.

1994

“Panorama actual de la bioética”, Quirón, 25:1, 88-93 “Jules Romains: Knock o il trionfo della medicina”, Mainetti, J.A., y Acuña, L. L’Arco di Giano (rivista di medical humanities) Franco Angeli, Nº 6, 1994. “El paradigma depresivo”, en Rovaletti, M.L. (ed.) Psicología y psiquiatría fenomenológica (Sección “Psicopatología”, p. 91-96), Buenos Aires, Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, 1994.

1995

Comentario del libro de Charlesworh, M., Bioethics in a Liberal Society, Cambridge University Press, 1994, 20 de enero de 1995. “Bioética”, “Muerte y Medicina”, “Cuerpo” en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría (“Macropedia”), Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995. "Fenomenología e intercorporeidad", Quirón, 26:1, 38-42. “La relación médico-paciente”, Mainetti, J. A., en Mastología Dinámica, E. Alvarez Gardiol y A. Tejerina Gómez, Ed. Díaz de Santos, Madrid 1995. "Prólogo" al libro de Dolores Loyarte y Adriana E. Rotonda Procreación humana artficial: un desafío bioético. Buenos Aires, Depalma, 1995.

82

1996

“Reforma y contrarreforma moral de la medicina”, Mainetti, J. A., en Conversaciones sobre ética y salud. Buenos Aires, Fundación Favaloro. Mensaje del Presidente. Cierre del año 1995. Quirón 27:1, 5-6. Presentación de H. Tristram Engelhardt, Fundación Integración. Quirón 27:1, 42. “In Search of Bioethics: a Personal Postscript”, Mainetti, J.A. The Journal of Medicine and Philosophy 21:671-679, 1996. “Oftalmoética”, Quirón 27:2, 5-10. "El derecho a decir basta", Quirón, 27:3,18-19. “Fenomenología de la intercorporeidad”, en Rovaletti, M.L. (ed.) La problemática del cuerpo en el pensamiento actual, Buenos Aires, C.B.C. UBA, 1996 (p. 189-197). “Prólogo” al libro de Loyarte, Dolores (Coordinadora) Bioética, cuestiones abiertas. Inicio, desarrollo y fin de la vida humana. Buenos Aires, Editorial Eledé, 1996, 192 páginas.

1997

"Repensando la medicina hoy", en 25º aniversario del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Mainetti. Quirón, 28:1, 5-6. "Mensaje presidencial de final de año 1996", Quirón, 28:1, 7-8. “En busca de la bioética: un epílogo personal”, Quirón 28:2, 32-38. Palabras de Inauguración de las Jornadas “Sida, hoy ‘97”, Quirón 28:4, 8-9. “Clonación” en Usted, Carta Austral, Año IV N° 62 Abril/97. Publicación de reportaje radial en FM Brandsen 90.5 sobre el avance de la medicina en las últimas décadas, Enfoques, Año XV N° 542.

1998

“Los dilemas de la moral médica” en coautoría con José Luis Mainetti, Sección Puntos de Vista, diario El Día, 15/09/98. “La cuestión nominal de la bioética” en Mundo Binario, OSDE, Año III, N°6, Junio 1998. “Módulo de Bioética” en el colectivo Maestría en Oftalmología. Consejo Argentino de Oftalmología, Universidad Católica de Salta, 2da Edición, agosto de 1998, pp 409-457. “La médecine au service d’une “cause”: La médecine trahie? Le médecin et la torture en Argentine” Mainetti, J. A., Tealdi, J. C. y Andrieu, P. Trabajo presentado en el Encuentro de Expertos sobre “Le droit à la santé en tant que droit de l´homme”, París, Francia, en Journal International de Bioéthique, 1998, 9: 3, 39-55. “La bioéthique de la possesion du corps humain: le concept de propriété de la recherche”, Mainetti, J. A., y Zamudio, T. en Les Conférences Notre-Dame, (Université de Montreal 1996). Journal International de Bioéthique, 1998, 9:4, 23-36. "Bioética: de nominis quaestio", en Jurisprudencia Argentina, Nº 6113, Octubre 1998, 1-3. "Al amparo de la bioética cuando ser madre resulta un drama", en coautoría con María Marta Mainetti, en Jurisprudencia Argentina, Nº 6113, Octubre 1998, 58-60. "Towards comparative bioethics", artículo de revisión del libro de Kazumas Hoshiro (ed.) Japanese and Western Bioethics. Studies in Moral Diversity. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1997 en Medicine, Health Care and Philosophy, a European Review, 1: 171-173, 1998 “El tiempo biológico y el hombre”, en Rovaletti, M.L. (ed.) Temporalidad. El problema del tiempo en el pensamiento actual (Cap. 4, p. 127-141), Buenos Aires, Lugar Editorial S.A. 1998.

1999

José Alberto y José Luis Mainetti "El lugar de la ética en la economía de la salud", Unidad Didáctica 3, paginas 113-134, en PROA (E+S), Programa de Actualización en Economía de la Salud, Editado por PRIM S.A. Consultora en Salud, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1999. “La reforma moral de la medicina", Sección Puntos de Vista, EL DÍA, artículo en colaboración con José Luis Mainetti, 5 de febrero de 1999 Rancich, A. M., Pérez, M. M., Gelpi, R. y Mainetti, J. A. “Análisis de los principios éticos de beneficencia y de no-maleficencia en los juramentos médicos, en relación con el hipocrático” Gaceta Médica de México, 135(3), 1999, pp 347-353 Mainetti, J. A. entrevista sobre “Bioética” Revista Tiempo de Previsión (Año 1, N° 1, Mayo de 1999) editada por la Caja de Previsión y Seguro Médico de la Provincia de Buenos Aires. “Los comités de ética en centros de salud privados” Revista de ADECRA, Año 3, N° 1, 1999 “La medicalización de la vida y el lenguaje”, en Quirón, 1999, vol 30, (2): 7-14 Prefacio al libro de Hooft, Pedro Federico, Bioética y Derechos Humanos. Temas y Casos, Buenos Aires, Ediciones Depalma, 1999. "El complejo bioético: Pigmalión, Narciso y Knock" y comentarios sobre el mismo. Acta psiquiátrica y psicológica de América latina, vol. 45:2, 109-121. “Bioética de la experimentación humana: experiencia de la ELABE”, en el Boletín especial Investigación en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional Research on Human Subjects: International Experience], Pellegrini Filho, A y Macklin, R. (eds.) Serie Publicaciones 1999, Programa Regional de Bioética, División de Salud y Desarrollo Humano. OPS/OMS, páginas 99-108 (versión castellana), páginas 93-102 (versión inglesa). 25 de octubre de 1999. Prólogo al libro de Marta Fracapani y colaboradores, Bioética. Sus instituciones, Buenos Aires, Lumen, 1999. "Prólogo" al libro de Sergio Cecchetto Curar o Cuidar. Bioética en el confín de la vida humana. Buenos Aires, Ad-Hoc S.R.L., 1999.