Estudios de las Diarreas en Honduras Por: DR. ALBERTO C. BENDECK, SRITA. PILAR ARGELES 2, DR.

ROLANDO AGUILERA 3, LICDOS. LILIANA DURON 2 JULIO JIRÓN 2, DR. GUSTAVO BARAHONA *, DRS. WILLIAM PE-LÓN 2, CARLOS A. DELGADO 5 y VÍCTOR VILLAREJOS *.

INTRODUCCIÓN

Durante mucho tiempo la etiología de los procesos dia-rreicos en nuestro medio han sido objeto de varios estudios, sin poder llegar a tener una idea clara acerca de este pro-blema, que significa el primer rubro de mortalidad y de morbilidad en nuestro medio. Siempre hemos creído que todas las diarreas eran producidas por bacterias específicas 0 parásitos, conllevando siempre el tratamiento de éstas el uso de los antibióticos. Como posteriormente veremos, esto no tiene razón de ser.

Naturalmente que este trabajo es solamente el comien-zo para dilucidar el intrincado problema de la etiología de las diarreas infantiles, especialmente en el grupo de lac-tantes, en el cual realmente el problema adquiere una gran magnitud. Digámoslo desde ya, que el más grande defecto del presente trabajo es el no haber hecho estudios compa-rativos con un grupo de sanos. Estudios hechos previamente por los doctores Ramón Ramos Alvarez y Olarte, de México, de Roux en África del Sur y de Sabin en los Estados Unidos, han demostrado la etiología viral en un porcentaje que da desde el 30 a más del 50%. Por primera vez en nues-tro medio es posible hacer estudios virales en las diarreas infantiles, lo cual ha sido posible a través del International Center for Medical Research and Training, L.S.U. Laborato-rio para Estudios Vírales en San José, Costa Rica.

MATERIAL Y MÉTODO

En este trabajo, que se inició en julio de 1965 a julio de 1966, se incluyeron lactantes de 1 día a 24 meses, que no

* Trabajo presentado en el VIII Congreso Centroamericano de Pediatría. San Salvador, El Salvador, noviembre de 1967.

1 Jefe de Consulta Externa y Emergencia Pediátrica. Profesor de Pediatría de la UNAH. Miembro de la Academia Americana de Pediatría.

2 í. C. R. M. T. San José, Costa Rica. 3 Residente Jefe del Departamento de Pediatría. 4 profesor de Parasitología de la UNAH. " 5 Jefe del Departamento de Pediatría. Profesor de Pediatría. Miembro de la Academia Americana de Pediatría. 6 Director I. C. M. R. T. San José, Costa Rica.

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hubiesen sido tratados, y en las primeras 24 horas de co-menzada su sintomatología corresponde al área de Teguci-galpa, Comayagüela y alrededores, en número de 287 casos.

Métodos Bacteriológicos: Placas de Mckonkey y Agar S.S. son inoculadas directamente con hisopo rectal e incu-badas por 24 horas. Las colonias sospechosas son inocula-das en TSI y examinadas por los métodos convencionales de detección de bacterias enteropatógenas, incluyendo tipeo final.

Métodos Virológicos: Extractos de heces al 20% fueron inoculados en los siguientes sistemas huésped: cultivos pri-marios de células renales de Rhesus, la línea de células malignas humanas HEp-2 y ratones albinos (cepa Webster) recién nacidos, por vía subcutánea, intraperitoneal e intra-cerebral. Sistemas huéspedes adicionales fueron empleados para caracterización de las cepas de virus aisladas, los tipos de las cuales fueron establecidos por métodos serológicos.

RESULTADOS

De la Tabla Nº 1 se desprende que la mayor frecuencia de casos está en el grupo de 29 días a 6 meses, siguiendo el grupo de 6 meses 1 día a 12 meses. Hubo 161 casos del sexo masculino y 125 del sexo femenino.

Población estudiada según grupos de edad y sexo. Tabla Nº. 1

NOTA: Hubo un caso en. que no se conoció el sexo.

De la Tabla Nº. 2, que se refiere a lugar de residencia, el mayor número dé casos provenía del barrio Villa Adela, barro Belén, colonias La Esperanza y San Francisco, todos los cuales son sumamente poblados y de baja condición socio-económica.

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Casos de diarrea infantil estudiados, según lugar y residencia.

Tabla Nº. 2

Continúa

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Continúa

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En la Tabla Nº. 3, en que se observa el tiempo de evolu-ción en horas al momento de la consulta, en que 90 casos consultaron entre 20 y 29 horas y 103 casos consultaron de 30 a 50 y más horas de evolución, lo que demuestra la gran tardanza en consultar.

En la Tabla Nº. 4 se muestra el número de deposiciones en el momento de consultar de 7 a 10 deposiciones en el momento de consultar de 7 a 10 deposiciones el 33.1% y 11 y más deposiciones de 57.7%.

La consistencia de las deposiciones en el 65% de los casos era líquida y el 35% restante semiformada y pastosa. Otras características de las deposiciones son la presencia de mucosidades, sangre y en muy pocos casos de pus (Ta-bla 5 y 6).

La fetidez de las deposiciones se encontró en casi el 100% de los casos. (Tabla 7).

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Casos estudiados de diarrea infantil, según grupos de edad y tiempo de evolución en horas.

Tabla Nº. 3

Pacientes de diarrea infantil según número de deposiciones.

Tabla Nº. 4

Pacientes de diarrea infantil, según grupos de edad y consistencia de la deposición.

Tabla Nº. 5

NOTA: Hubieron 3 casos de consistencia normales.

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Pacientes de diarrea infantil, según características de deposición y grupos de edad.

Tabla Nº. 6

NOTA: Hubieron 65. casos con características normales.

Pacientes de diarrea infantil, según otras características de deposición y grupos de edad

Tabla Nº. 7

NOTA: Hubo 3 casos con características normales.

Se estudió también la lactancia, encontrándose que el 31.8% tenían una lactancia mixta, el 32.5% una lactancia artificial y el 26.5% lactancia materna. En la alimentación en general se encontró una deficiencia calórica y proteica en el 38.8% de los casos. En cuanto a la limpieza personal, fue catalogado como sucio en el 49.1% de los casos (Tabla Nº. 8).

Pacientes de diarrea infantil, según lactancia, alimentación y limpieza personal.

Tabla Nº. 8

NOTA: En Lactancia, Alimentación y Limpieza Personal hubieron 4,

14 y 22 casos sin información, respectivamente.

Se encontró que el 33.7% presentaban diferentes grados de desnutrición.

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Una relación de la edad con la talla, perímetro cefálico y perímetro abdominal, que por no tener patrones naciona-les no queremos comentar, pero que, en relación a otros, muestran déficits en grados variables de estos parámetros.

La Tabla N" 9 demuestra que la positividad parasitoló-gica fue de 16% del total de casos estudiados. De éstos, los más frecuentemente encontrados fueron Ascaris Lumbricoi-des, Giardia Lamblia y Tricomonas Hominis. Vale la pena recalcar que no fue encontrado ningún caso de Amebiasis.

Exámenes de Parasitología en pacientes de diarrea infantil, según resultado y positividad.

Tabla Nº. 9

La Tabla Nº. 10 muestra el ingreso familiar mensual según el número de dependientes, el cual, en el 76% de los casos, era de L. 100.00 o menos y que el 66.5% tenían de 4 a 9 dependientes.

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Ingreso familiar mensual (en lempiras), según relación de trabajador con el número de dependientes.

Tabla Nº. 10

NOTA: Hubo 6 casos sin información.

La temperatura rectal de los pacientes estudiados de-mostró que había fiebre en el 55.7% de los casos (Tabla 11).

Temperatura recial en los pacientes estudiados de diarrea infantil.

Tabla Nº. 11

NOTA: Hubo 3 casos sin información.

Los síntomas y signos más frecuentemente encontrados como acompañantes de la diarrea fueron anorexia, vómitos, deshidratación, dolor abdominal y abdomen prominente. (Tabla 12).

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Síntomas encontrados en los pacientes de diarrea infantil.

Tabla NP 12

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En la Tabla 13 las bacterias encontradas fueron Shi-gella B, 18 casos; Shigella A, 2 casos; Shigella D, 1 caso; Escherichia Coli Enteropatógena, 21 casos; Salmonella C2, 1 caso.

Positividad según tipo de bacteria.

Tabla Nº13

De la Tabla 14 el virus más frecuentemente encontrado fue Coxackie B, tipos 2, 3, 4, 5 en 38 de 105 casos en que se hizo estudio por virus; Polio 1, 2 y 3 hubo 20 casos y Echo, 27 casos.

La Tabla 15 demuestra la positividad por virus, pará-sitos y bacterias simple y combinada.

Se hizo también estudio sobre disposición de excretas en los pacientes de esta serie, en el cual el 43.3% hacen sus necesidades al aire libre, un 10% tiene letrina y un 35.2% tiene inodoro (Tabla 16).

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Positividad según tipo de virus.

Tabla Nº. 14

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Positividad, simple y combinada, por virus, parásitos y bacilos.

Tabla Nº. 15

Disposición de servicio higiénico en los pacientes estudiados de diarrea infantil.

Tabla Nº. 16

NOTA: Hubo 3 casos sin información.

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De los 282 pacientes encuestados sobre disponibilidad de agua comente por cañería, sólo el 56.4% disponía de agua de cañería dentro de la casa; el 43.6% se surtía de agua en llaves que estaban situadas a menos de 100 metros, y en el 12% no existía agua de ninguna clase (Tabla 17).

Pacientes de diarrea infantil, según disposición de agua corriente (cañería).

Tabla Nº. 17

NOTA: 4 casos carecían de información.

En un grupo de veinte casos escogidos al azar se hizo rectoscopia, encontrándose cambios inespecíficos consisten-tes en Edema de la Mucosa Rectal, gran friabilidad de la mucosa y fácil sangramiento en forma de sabana. No se ob-servaron ulceraciones.

COMENTARIO

En este estudio preliminar de las diarreas en Honduras se reflejan las bajas condiciones socio-económicas demos-tradas por el bajo ingreso por familias, el cual en el 76% de los casos era de L. 100.00 o menos y el 66.5% tenían de 4 a 9 dependientes por familia, además reflejado por las pobres condiciones de limpieza personal, gran número de los casos estudiados hacen la disposición de excretas al aire libre y de las dificultades de obtener agua corriente. Aún cuando el grupo estudiado es de cero a dos años, se encon-tró que el 33.7% presentaba diferentes grados de desnu-trición.

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El significado de los varios agentes etiológicos aislados del presente trabajo, demuestra en forma tentativa que el mayor número de diarreas (74.4%) es producido por virus, de los cuales los más frecuentemente encontrados son el Coxsackie B, tipos 2, 3, 4 y 5 ECHO y Polio. Tenemos que hacer la salvedad de que durante este estudio se hizo una vacunación masiva, con vacuna Sabin oral, debido a la epi-demia de Poliomielitis que hubo en Honduras en 1965. En el 23.3% de los casos se encontraron parásitos; los más fre-cuentes fueron Ascaris Lumbricoides, Giardia Lamblia y Trichomona Hominis. Es interesante recalcar el hecho que no se encontró ningún caso con Entamoeba Histolítica, re-sultado que está en contraposición a lo que frecuentemente se cree en el ambiente médico, de que gran número de dia-rreas son producidas por Entamoeba Hystolítica. En cuanto a las bacterias, encontramos que la más frecuentemente aislada es Shigella BAD (21 casos). Escherichia Coli Ente-lopatógeno (21 casos) y Salmonela C2 (un solo caso). Con estos hallazgos vale la pena comentar si está justificado el uso de antibióticos en el tratamiento de las diarreas infan-tiles, ya que sabemos que contra la Shigella no existe ningún antibiótico que la erradique totalmente y que la Eschericha Coli Enteropatógeno tiene un comportamiento caprichoso frente a los antibióticos. Por eso sostenemos que lo princi-pal en el tratamiento de las diarreas es la hidratación pa-renteral o la dieta hídrica, quedando relegado el uso de las sulfas o de los antibióticos en un plano totalmente secun-dario. Aún más, creemos que el uso indiscriminado de anti-bióticos hace que las diareas prolonguen su evolución y se vuelvan hasta crónicas. — El presente trabajo no pretende ser categórico en este difícil problema de las etiologías de las diarreas infantiles; es solamente un estudio preliminar que en la actualidad se está continuando en Suyapa, para expandir y confirmar los resultados obtenidos.

RESUMEN

1.—Se presenta el estudio etiológico de 287 casos de diarreas infantiles (menores de 2 años) y sin haber recibido sulfas o antibióticos, dando los siguientes resultados: Virus, 54.4% ; parásitos, 23.3%; bacterias, 22.3%. De los virus, los

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más frecuentes fueron Coxsackie, ECHO y Polio. De los parásitos, Ascárides, Lamblias y Trichomonas Hominis. De las bacterias, Shigelia B, A y D, 21 casos; Echerichia Coli Enteropatógena, 21 casos; y Salmonela, 1 caso.

2.—La educación en materia de diarreas debe intensifi-carse en gran escala, ya que los casos tardan demasiadas horas en acudir a la consulta y el número de deposiciones que han presentado antes de consultarse es de 7 o más.

3.—Necesidad imperiosa de mejorar el saneamiento am-biental, incrementar la disponibilidad de agua potable e in-tensificar la construcción de letrinas para una mejor dis-posición de excretas.

4.—Los resultados de este trabajo nos hacen insistir en que los antibióticos no están indicados en las diarreas in-fantiles.

(Agradecimientos al personal del Departamento de Bio-estadística del Ministerio de Salud Pública, en la ejecución estadística, confección de tablas y consejos en la prepara-ción de este trabajo).

ENGLISH SUMMARY

1.—The etiology study in 287 cases of infants Diarheas, below two years of age and without any kind of treatment with sulfas or antibiotics gi ving the foílowing results: Virus 54.4% most frecuent: Coxsakie, ECHO and Polio. Bac-terias: 22.3% most frecuent Shigelia B. A. and D.: 21 cases. Enteropathogenic E. Coli 21 cases and Salmo-nella 1 case. Parasites 23.3%: Ascaris, Giardia Lamblia and Tricomonas Hominis.

2.—Education in Diarheas is necesary to be increased in big scale.

3.—Improve the sanitation: more suply of drinking water and intensive program to building water closets.

4,—Antibiotics are not indicated as a routine treatment for diarheas acording with the result of this paper work.

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BIBLIOGRAFÍA

1.—J. Olarte and Ramos Alvarez: Epidemy of Diarhea in premature infants. Volñ 109. 1965. (436-38).

2.—Ramos Alvarez, J. Olarte: Ocurrence enterophatogenic virus and bacteria. Vol. 108 Dis. of Child. 1964 (218-31).

3.—Orskov S. Etal Twonew E. Coli O Antigens: 0141 and 0142 and twonew Coli K. Antigens: K85 and K86: Acta Pat. Microb. Scand. 1960 (48-50).

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