Estudios de La Función Corticosuprarrenal

7/23/2019 Estudios de La Función Corticosuprarrenal

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ESTUDIOS DE LA FUNCIÓN CORTISUPRARRENAL.

La glándula suprarrenal está formada por una corteza y una médula.

La médula se encarga de la síntesis de catecolaminas.

La corteza produce tres clases principales de esteroides en sus tres diferentes zonas:

1: La zona glomerular , con la síntesis de mineralocorticoides (aldosterona). Sus células poseenen su estructura la aldosterona sintaza.

La secreción diaria de aldosterona varía de ! a "! #g$ día. %ldosterona &ng$dl. 'ida media dealdosterona "! min.

: la zona !a"#$#ular: con las síntesis de glucocorticoides (cortisol). osee la enzima *+idroilaza. -stos son:

- ortisol principalmente.- orticosterona.

- e/ue0as cantidades de andrógenos y estrógenos suprarrenales ( 12-34-: fisiología de5uyton)

La secreción diaria de glucocorticoides varía entre y 6! mg día7 cortisol li8re " #g$dl (9 delcortisol total). 'ida media de cortisol &! a ! min. ('alores /ue varían con secreción, velocidad demeta8olización y el grado de unión a proteínas)

%: La zona re&$#ular , con la síntesis de andrógenos suprarrenales y cortisol. 3o tienen enzimas.

-stos son:

- De'$droe($andro"&erona )D*EA+. rincipal andrógeno secretado en a 6! mg día ("!;!! pg$ml). -s un andrógeno dé8il, principal precursor de *;cestosteroides urinarios. <alugar a un potente andrógeno, testosterona en los te=idos etra glandulares.

- -n menores cantidades se encuentra tam8ién la andro"&enod$ona y la 11,'$dro-$andro"&ened$ona.

Las tres zonas son controladas por la %4> (?@4A?4@?A3%), ecepto en la zona glomerular donde lo +ace en menor grado.

Las +ormonas corticosuprarrenales se meta8olizan en el +ígado.

ESTUDIOS DE LAORATORIOS DE LA FUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL.

1: ESTUDIOS CO/PLE/ENTARIOS.

%nte la sospec+a clínica de una alteración suprarrenal se de8e realizar los siguientes estudios encual/uier tipo de paciente:

+emograma completo, ionograma (sodio, potasio, cloro), calcio, función renal (urea y creatinina) yfunción +epática (alanino y aminotransferasas, gamaglutamiltransferasa

: ESTUDIOS DE LA FUCIÓN SUPRARRENAL.Los estudios de la función suprarrenal se los puede dividir en 6 grupos.

1. PRUEAS DE CONCENTRACIÓN EN SAN0RE.. PRUEAS DE CONCENTRACIÓN EN ORINA.6. PRUEAS DIN/ICAS: /ue se su8dividen a su vez en:

a+ (rue2a" de e"&$mula#$3n.



2+ (rue2a" de "u(re"$3n.#+ (rue2a" 4ue m$den la re"(ue"&a del e5e '$(o&6lamo,"u(rarrenal )(rue2a"

d$re#&a"+1: PRUEAS DE CONCENTRACIÓN EN SAN0RE.

Los niveles en plasma sólo revelan la cantidad de la secreción en el momento de la medición.La concentración en plasma depende de dos factores: la tasa de secreción de la +ormona y la

velocidad de su transformación meta8ólica, o tasa de depuración meta8ólica.

a+ P7PTIDOS. Los niveles en plasma de %4> y de angiotensina AA se pueden medir contécnicas de inmunoanálisis.8alore" normale":

- ACT*: 9, 199 (gml o meno" de 1;<gdlLa secreción 8asal de %4> ofrece un ritmo circadiano, con niveles menores al comienzode la tarde /ue por la ma0ana. Sin em8argo, la secreción de %4> es pulsátil, con lo cual,a este ritmo circadiano se superponen fluctuaciones rápidas. Los niveles de angiotensina AAtam8ién muestran variaciones diurnas y además dependen de la ingestión de sodio, depotasio y de la posición del cuerpo. -l 8ipedismo y la restricción de sodio elevan los niveles

de angiotensina AA.

- La mayoría de las determinaciones clínica del sistema renina;angiotensina consisten, sinem8argo, en determinar la a#&$=$dad (la"m6&$#a de la ren$na (er$!ér$#a> actividad /ue seevalBa por la capacidad de producir angiotensina A durante un período de incu8aciónconvencional.-ste método depende de /ue el plasma contenga como sustrato una cantidad suficiente deangiotensinógeno. La angiotensina A /ue se forma se mide por radioinmunoanálisis. Laactividad plasmática de la renina depende de la ingestión de sodio en la dieta (6mg día de3a tres diás antes de la prue8a) y de la deam8ulación del paciente. -n personas normales,

la actividad plasmática de renina muestra un ritmo diurno /ue se caracteriza por valoresmáimos por la ma0ana y más 8a=os por la tarde. ?tra opción es medir la renina activa enel plasma /ue es más fácil de determinar y no depende de la concentración endógena delsustrato.8alore" normale" ren$na a#&$=a: 9.,.%9 ngml'"u($no.La actividad plasmática de renina y la renina activa guardan 8uena correlación enpersonas sometidas a dietas escasas en sodio pero no tan 8uena cuando la ingestiónsódica es mayor.

2+ ESTEROIDES.

-l cortisol y la aldosterona se secretan de forma episódica, y sus niveles varían durante el día7 sonmáimos por las ma0anas y más 8a=os por la tarde.

8ALORES NOR/ALES DEL CORTISOL:

C:!! %D: a "6 #g$dl.

?:99(m: % a 1@ <gdl.

S$gn$!$#ado #ln$#o.

Las cifras de cortisol se reducen en:

- >iperplasia suprarrenal.- -nfermedad de %ddison.- >iposecreción +ipofisiaria anterior (destrucción de la +ipófisis).



- >ipotiroidismo (+ipopituitarismo).- >epatitis y cirrosis.

Las cifras de cortisol aumentan en:

- >ipertiroidismo.- 4ensión (traumatismo, cirugía).-

arcinoma.- Síndrome de us+ing.

- roducción eagerada de %4> por tumores.

- %denoma suprarrenal.- ?8esidad.

- 8ALORES NOR/ALES DE ALDOSTERONA: B,%9 ngdl . La concentración plasmáticade aldosterona, además, aumenta ante una so8recarga dietética de potasio, al restringirseel sodio o al adoptar la posición de pie.

- Las cifras de aldosterona se elevan (aldosteronismo primario) en:

- %denoma productor de aldosterona (enfermedad de onn).- >iperplasia suprarrenal (aldosteronismo seudoprimario)- >iperaldosteronismo indeterminado.

- El aldosteronismo secundario ocurre cuando el gasto de aldosterona se eleva por estímulos eternos o de8ido a la mayor actividad en el sistema renina angiotensina, comosucede en casos de:

- <epleción de sal.- Antoicación con potasio.- %8uso de laantes.- Ansuficiencia cardiaca.- irrosis +epática con ascitis.

- Síndrome nefrótico,- %8uso de diuréticos.- >ipovolemia y +emorragia.- 4oemia del em8arazo

-La aldosterona disminuye en caso de:

- deficiencia de aldosterona.- enfermedad de %ddison.

-

- La medida del con=ugado de sulfato de de+idroepiandrosterona (<>-%) puede ser uníndice valioso de la secreción de andrógenos suprarrenales, pues en las gónadas se formapoco sulfato de de+idroepiandrosterona y la vida media del sulfato de <>-% es de * a +.sin em8argo, los niveles de sulfato de <>-% indican tanto la producción de <>-% como la

actividad de la sulfatasa.- : CONCENTRACIONES URINARIAS.

a+ DETER/INACIÓN DE 1,CETOSTEROIDES 1,*IDROICORTICOSTEROIDEESTEROIDES 1,CETO07NICOS EN ORINA )? *ORAS+.

- Los esteroides urinarios se dividen en estos tres grupos principalmente.- Los *; cetoesteroides urinarios se forman en las suprarrenales o en las gónadas. -n la

mu=er normal, el !9 de los *;cestosteroides alcanzan sus valores normales máimos enlos adultos =óvenes y disminuyen con la edad.

- Los *;cetogénicos y los *; +idroicorticoesteroides refle=an la actividad de la cortezasuprarrenal (corticosteroideos)

-

- 8ALORES NOR/ALES DE 1, CETOSTEORIDES.



- ; >om8re: C;"! mg$"E+rs.- ; Du=eres: &; mg$"E+rs.- 8ALORES NOR/ALES DE *IDROICORTICOSTEROIDES.

- ;'arones: 6 a ! mg$"E+rs- ;Du=eres: " a & mg$"E+rs.- 8ALORES NOR/ALES DE 1 CETO07NICOS.

- ;'arones: ;"E mg$"E +rs.- ;Du=eres: ; mg$"E +rs.-

- Se ele=an en:

- arcinoma y adenoma suprarrenal.- 4ercer trimestre del em8arazo.- 4umor o +iperplasia +ipofisiaria.

- 4umores productores de %4>.- Síndrome de us+ing.- ;virilismo.



- D$"m$nuen en:

- -nfermedad de %ddison.- an+ipopituitarismo.- >ipogonadismo.

- La determinación de los *; +idroicorticoesteroides urinarios +a sido sustituida engran parte de los estudios so8re la secreción de los glucocorticoides por la medicióndel cortisol urinario li8re.

- + CORTISOL LIRE URINARIO (L2): % diferencia de la determinación de cortisolen plasma o suero, /ue mide el cortisol unido a la proteína transportadora de cortisol,el L2 consiste en la determina ión del cortisol li8re de su proteína ligante. %lgunasseries +an esta8lecido +asta una sensi8ilidad de !!9 y especificidad de C97 peroes aconse=a8le en los casos con alta sospec+a clínica, realizar al menos "mediciones en muestras de orina recolectadas en días distintos. -s categórico de

Síndrome de us+ing el +allazgo de un L2 aumentado dos o más veces so8re ellímite superior del rango normal, el cual dependerá de la técnica o Fit utilizado encada la8oratorio.

- %l interpretar el resultado del L2 se de8e tener en cuenta el volumen urinario.'olBmenes so8re E litros, pueden dar valores falsamente elevados.

- <e8ido a /ue la mayoría del cortisol filtrado es meta8olizado o rea8sor8ido, unaingestión de lí/uidos aumentada determina un mayor volumen urinario, lo /ue puedereducir la fracción de cortisol /ue es meta8olizado. Lo inverso ocurre con volBmenesurinarios 8a=os o en la A@. Siempre se de8e medir creatinina en la misma muestrapara asegurarse /ue la recolección de orina fue completa.

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- %: PRUEAS DIN/ICAS.a+ PRUEAS DE ESTI/ULACIÓN.- Las prue8as de estimulación sirven para diagnosticar los estados de déficit

+ormonal.- 1: PRUEA DE RESER8A DE 0LOCOCORTICOIDES. %l administrar %4>,minutos después los niveles de cortisol se elevan. -sta respuesta puede utilizarse comoíndice de la capacidad de reserva funcional de la suprarrenal para producir cortisol. %nte unestímulo máimo de %4>, la secreción de cortisol se eleva ! veces, +asta (6!!mg$día),pero sólo se logra la estimulación máima administrando un goteo de %4> durante untiempo largo.

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- PRUEA DE ESTI/ULACIÓN RPIDA CON ACT* consiste en administrar (!."mg) de COSINTROPINA (unidad sintética de %4>) por vía intravenosa ointramuscular.

- Los niveles de cortisol se miden en el plasma antes de su administración y 6! y &!minutos después7 esta prue8a puede realizarse en cual/uier momento del día. -lcriterio /ue más claramente separa la respuesta normal es un nivel de cortisol tras laestimulación mayor a C #g$dl. -l incremento mínimo normal de cortisol tras elestímulo es mayor a * #g$dl, por encima del valor 8asal.

- SI0NIFICADO CLGNICO:-

Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de %ddison)- Hipopituitarismo ( mas %4> en sangre elevado)



- Si se o8tiene una respuesta inferior, la evaluación de la respuesta de aldosterona ylos niveles de %4> pueden ser Btiles para diferenciar la insuficiencia primaria de lasecundaria.

- . En la insuficiencia adrenal primaria, los niveles 8asales de aldosterona son 8a=os yno +ay respuesta a la cosintropina. G los niveles 8asales de %4> son generalmente

superiores a "! pg$ml.- . En la insuficiencia suprarrenal secundaria, los niveles 8asales de aldosterona

pueden ser 8a=os o normales, pero a los 6! min. -iste un aumento de la aldosteronade al menos Eng$dl en respuesta a la cosintropina. G los niveles 8asales de %4>son 8a=os o normales 8a=o (menor a ! pg$ml).

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- ESTI/ULACIÓN CON ACT* DE DEPÓSITO. La prue8a consiste en tomar uncortisol 8asal, inyectar intramuscularmente cosintropina depot y tomar otra muestrade cortisol & +oras después. Los su=etos normales alcanzan en esta muestra uncortisol so8re " Hg$dl. Si no se alcanza este nivel, el paciente de8e reci8ir másinyecciones, en días consecutivos y tomar nueva muestra para determinación decortisol & +oras después de la Bltima inyección. Si el cortisol está so8re " Hg$dl, setrata de una insuficiencia suprarrenal secundaria. Si no alcanza este valor, seconfirma la insuficiencia suprarrenal primaria

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- - En cuanto al estudio etiológico, la medición de anticuerpos anti " +idroilasapermite confirmar la etiología autoinmune. uando son negativos, se recomiendarealizar algBn eamen de imágenes en 8usca de posi8les focos infecciosos (4I),procesos infiltrativos o +emorragia

- PRUEAS DE RESER8A DE LOS /INERALOCORTICOIDES H DEESTI/ULACIÓN DEL SISTE/A RENINA, AN0IOTENSINA.

- -n las prue8as de estimulación se emplean protocolos dise0ados para provocar unareducción programada de la volemia, 8ien sea restringiendo el sodio, administrandodiuréticos o adoptando la posición de pie.

- 2na prue8a sencilla y enérgica consiste en restringir el sodio y mantener al pacientede pie. <espués de tres a cinco días de ingerir !mmol$dia de sodio, la secreción o laeliminación de aldosterona de8e elevarse dos o tres veces so8re los valores 8asales.Los niveles plasmáticos de aldosterona o8tenidos por la ma0ana en decB8ito supinose elevan de 6 a & veces, y aumentan otras dos a cuatro veces cuando el paciente

permanece en 8ipedismo durante " o 6 +oras.- uando la ingestión de sodio es normal, la prue8a de estimulación re/uiere un

diurético potente, por e=emplo, E! a C! mg de furosemida, seguidos de posición depie durante " o 6 +. la respuesta normal es un aumento de dos a cuatro veces en losniveles plasmáticos de aldosterona.

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2+ PRUEAS DE SUPRESIÓN.- Las prue8as de supresión, utilizadas para confirmar la +ipersecreción de +ormonas

suprarrenales, consisten en medir la respuesta de la correspondiente +ormona a lasupresión de su +ormona trófica estimulante.

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- 1: PUREAS DE SUPRESIÓN DEL EE *IPÓFISIS,SUPRARRENAL.

- La li8eración de %4> es sensi8le a la concentración de los glucocorticoidescirculantes. uando esa concentración aumenta en una persona normal, el ló8uloanterior de la +ipófisis li8era menos %4> y se producen menos esteroides en la

suprarrenal.

- La integridad de este mecanismo de retroalimentación se puede compro8ar clínicamente administrando una glucocorticoide y evaluando la in+i8ición de lasecreción de %4> mediante la determinación de las concentraciones de esteroidesen la orina y de los niveles de %4> y cortisol en el plasma.

- Se emplea un glucocorticoide potente, como la deametasona, para /ue puedaadministrarse en cantidades tan pe/ue0as /ue no influyan significativamente alanalizar el fondo comBn de los esteroides.

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>ay varias técnicas.- El &e"& de Nugen& consiste en la medición de cortisol plasmático a la ma0ana

siguiente de una dosis de deametasona de mg administrada a las "6 > por víaoral y medir el cortisol en plasma a las C.!! +oras del día siguiente. Ladeametasona es un corticoide sintético de acción prolongada, /ue es meta8olizadapor la citocromo E! y /ue no es detectada por los métodos de la8oratorio /uemiden cortisol. 4radicionalmente el punto de corte entre la normalidad y el+ipercortisolismo es Hg$dl. omo se mencionó anteriormente, la técnica dedeterminación de cortisol en sangre, mide el unido a la I5, por lo tanto, alinterpretar el eamen se de8e descartar condiciones /ue la aumentan como por

e=emplo: uso de estrógenos, anticonceptivos orales y em8arazo, /ue puedendeterminar un falso positivo.

- ?tra situación /ue puede llevar a un resultado erróneo en el test de 3ugent, es eluso de drogas /ue aumentan el meta8olismo de la deametasona, por aumento de laactividad de la G6%E (rifampicina, 8ar8itBricos, car8amazepina, fenitoína,pioglitazona y algunos agonistas serotoninérgicos: citalopram y 8uspirona)

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- El &e"& de L$ddle o &e"& de "u(re"$3n con dosis 8a=as de deametasona, se puedeutilizar cuando +ay inconsistencias entre los resultados del cortisol li8re urinario y eltest de 3ugent. onsiste en la administración de una dosis de deametasona de !.mg cada & +oras durante dos días, Se de8e realizar una recolección de orina de "E+previo al inicio de la deametasona y otra al segundo día.

- 2n valor menor de 6! Hg $"E+ se o8serva en su=etos normales. -l inconveniente deesta prue8a es /ue sólo alcanza alrededor de un 9 de sensi8ilidad paradiscriminar entre su=etos normales y con S. de us+ing. 2tilizando la medición decortisol en suero & +oras después de la Bltima dosis de deametasona, lasensi8ilidad aumenta so8re !9 aplicando el punto de corte de Hg$dl. -s pocorecomenda8le su uso como test diagnóstico de primera línea.

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- La o8tención de una respuesta normal en una prue8a de supresión indica /ue laregulación de las suprarrenales a través de la %4> es fisiológicamente normal. Sin



em8argo, un solo resultado anormal, en especial en el caso del eamen de supresiónnocturna, no constituye por sí solo una prue8a de enfermedad +ipofisiaria.

- : PRUEAS DE SUPRESIÓN DE LOS /INERALOCORTICOIDES.

- -stas prue8as se 8asan en la epansión del volumen de lí/uido etracelular, lo cualde8e reducir la actividad de la renina circulante en el plasma, y disminuir la secrecióny eliminación de aldosterona. >ay varias prue8as Btiles /ue se diferencian por lavelocidad de epansión del volumen de lí/uido etracelular. 2na prue8a de supresióncómoda consiste en administrar !!ml$+ora de solución salina normal en goteointravenoso durante E+ras, lo /ue normalmente produce un descenso de los nivelesde aldosterona menor a Cng$dl, con dieta restringida de sodio, o menos a ng$dlcuando la ingestión de sodio es normal.

- ?tra opción consiste en administrar una dieta rica en sodio durante tres días y !."mg de fludrocortisona dos veces al día. La eliminación de la aldosterona se mide al

tercer día y de8e ser menor a ! #g$día. -stas prue8as no de8en realizarse enpersonas con déficit de potasio, pues tienen el riesgo de desencadenar +ipoFalemia.

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#+ PRUEAS JUE /IDEN LA RESPUESTA DEL EE *IPÓFISIS,SUPRARRENAL.

- iertos estímulos, como la +ipoglicemia secundaria a la insulina, la arginina Jvasopresina y los pirógenos producen la li8eración de %4> por la +ipófisis, actBan através de los centros nerviosos superiores o de modo directo so8re la +ipófisis.

- 1: PRUEAS DE TOLERANCIA A LA INSULINA. La +ipoglicemia, inducida por lainsulina, actBa como un potente factor de estrés /ue +ace /ue en el +ipotálamo seestimule la li8eración de la @>. Si el e=e +ipotálamo J +ipófisis J adrenal estáintacto, la +ipoglicemia induce aumento de la %4> y del cortisol, así como tam8iénde la +ormona del crecimiento y de la prolactina.

- Se inyecta por vía intravenosa rápida, !. a !. 2 de insulina regular$Fg de peso, afin de /ue la glucemia en ayunas descienda al menos un ! 9 por de8a=o de su valor 8asal. La respuesta normal del cortisol es una elevación superior a C #g$dl a los &!min.. <e8e vigilarse la concentración de glucosa durante la +ipoglucemia inducidapor la insulina, y si los su=etos desarrollan síntomas de +ipoglicemia, ésta de8e

terminarse mediante alimentación o administración de glucosa por vía intravenosa.-sta prue8a está contraindicada en individuos con coronariopatías o trastornosconvulsivos.

- Ktil en: insuficiencia adrenal, síndrome de us+ing, en la deficiencia de +ormona decrecimiento.

- : PRUEA DE ESTG/ULO CON /ETIRAPONA. La metirapona in+i8e a la ; ;+idroilasa de la suprarrenal. -n consecuencia no se produce el paso de ;dosoicortisol a cortisol, y el primero se acumula en la sangre, al mismo tiempo /uedisminuye la concentración plasmática de cortisol. -l e=e +ipotálamo J +ipofisiario

responde a ese descenso del cortisol en sangre li8erando más %4>. or tanto larespuesta depende tanto de la integridad del e=e +ipotálamo J +ipofisiario como de



las glándulas suprarrenales sean normales7 utilizándola para esta8lecer o confirmar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, ya sea de origen primario o secundario yen el estudio de pacientes con sospec+a de síndrome de us+ing.

- Se administra *! mg de este producto por vía oral cada E+ durante un período de

"E + y comparar los niveles en plasma de ; desoicortisol, cortisol y %4> antes ydespués de la metirapona. -n las personas normales, los niveles plasmáticos de ;desoicortisol de8en ser superiores a *#g$dl y los de %4> superiores a * pg$mldespués de administrar la metirapona. -sta prue8a no indica eactamente la reservade %4> si el individuo está tomando glucocorticoides eógenos o fármacos /ueaceleren el meta8olismo de la metirapona (por e=. 1enitoina).

- %: PRUEA DE ESTG/ULO CON CR* (corticoli8erina). rue8a directa y selectiva delos corticotrofos +ipofisiarios utilizando @>. La inyección intravenosa rápida de@> ovina #g$ Fg de peso estimula la secreción de %4> y de lipotropina 8eta enlas personas normales al ca8o de a &! min. -n ellas, el incremento medio de

%4> E! pg$ml. Sin em8argo la magnitud de la respuesta de la %4> es menor /uela /ue se consigue con la prue8a de tolerancia a la insulina, lo cual indica /ue +ayotros factores como la vasopresina /ue eageran los aumentos de la secreción de %4> inducidos por el estrés.

- -sta prue8a se utiliza para distinguir entre la insuficiencia adrenal crónica secundariao +ipofisiaria y la insuficiencia adrenal crónica terciaria o +ipotalámica. -n am8ascondiciones los niveles de cortisol son 8a=os en el estado 8asal y siguen siendo 8a=osdespués de la aplicación intravenosa de @>. -n los pacientes con insuficienciaadrenal crónica secundaria, +ay poco o nada de respuesta de la %4> plasmática,

mientras /ue en pacientes con insuficiencia adrenal crónica terciaria +ay unarespuesta eagerada y prolongada de la %4> plasmática al estímulo con la @>,/ue no es seguida por una respuesta apropiada de cortisol.

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