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Estudio del paciente con anemia · Talasemia menor: micrositosis mas severa con respecto al grado...
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Estudio del paciente con anemia
Dr: Blaz Lesina
Mayo de 2013
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Aproximación inicial
� Anemia:
� SIGNO DE ENFERMEDAD
� NUNCA ES NORMAL
� SIEMPRE BUSCAR LA CAUSA
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Aproximación inicial
� Esta sangrando el paciente
� Existe evidencia de destrucción de gr
� Existe evidencia de supresión de MO
� Existe déficit de hierro
� Existe déficit de acido fólico o B12
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¿Qué es lo mas útil?
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Anamnesis� Cuadro crónico o agudo
� Existe enfermedad que explique la anemia� Hemorragia
� Mesenquimopatia, inflamación, neoplasia, IRC, daño hepático etchepático etc
� Historia de anemias previas
� Historia de ictericia
� Ciclos menstruales
� Familiares con anemia
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Anamnesis � Medicamentos
�Aspirina
�AINES
�Quimioterapia�Quimioterapia
� Exposición a tóxicos
� Alcohol
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Examen físico� Ictericia
� Tacto rectal
� Esplenomegalia
� Petequias
� Neuropatía� Neuropatía
� Sensibilidad vibratoria
� Ataxia espástica
� demencia
� Signos de enfermedad crónica
� Artritis, Lupus, daño hepático
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QUEILITISCOILONIQUIA
GLOSITIS
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INDICES ERITROCITARIOS
� VCM y HCM ⇒ mas usados
� MCHC
� Aumentado
� Esferocitosis hereditaria
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Macrocitica Microcitica hipocroma Normo normo
Anemia aplásica ✔✔✔✔✔✔✔✔
Pérdida reciente de sangre
✔✔✔✔✔✔✔✔
A. de enf. crónica ✔✔✔✔✔✔✔✔
Anemia ferropénica ✔✔✔✔✔✔✔✔
Talasemia ✔✔✔✔✔✔✔✔
A. Sideroblástica ✔✔✔✔✔✔✔✔
A. Pernisiosa ✔✔✔✔✔✔✔✔
Déficit de folatos ✔✔✔✔✔✔✔✔
Enf. hepática ✔✔✔✔✔✔✔✔
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RDW/ADE
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RDW/ADE
� RDW / ADE ⇒ ANISOCITOSIS
� Anemias carenciales
� Deficiencia de hierro, ácido fólico y vit B12
� En la anemia feropénica puede estar aumentado antes de que se produzca cambio en el VCM
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Muchas causas CLASIFICACIÓNTAMAÑO
CONTENIDO DE Hb
anemia
Índices eritrocitariosExtendido
VCM >100 VCM 80-100 VCM <80
Macrocítica normocítica microcítica
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Hipocromia centro y derecha
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Macroovalocitos izquierda
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POLICROMASIA
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Microcitosis hipocromía
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Corpusculos de Howell Jolly
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Esferocitosis
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ANEMIA
NORMALIDAD DE LAS OTRAS 2 SERIES
VCM NORMAL
ADE NORMALADE ALTA
VCM ELEVADOVCM BAJO
RETIC ���� RETIC NRETIC ����RETIC N
FERROPENICASIDEROBLASTICA
(raro)
TALASEMIAENF CRONI
(RARO)
ADE ALTA ADE NORMAL
HEMORRAGIAHEMOLITICA
SIDEROBLASCARENCIAL
PRECOZ
ENF CRONICASRENAL
ENDOCRINOMIELODISPLASIA
ETC
ADE ALTA ADE N
HEMOLITICA
MEGALOBLASTICASIDEROBLASTICA
MIELODISPLASIA
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Reticulocitos� Corregir
� % de reticulocitos x hto paciente / 45
� Recuento absoluto de reticulocitos
� % de reticulocitos x rcto GR
� Normal 25 – 75
� Aumentado > 100
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Anemia con VCM bajo
�Hipocromia y microcitosis pronunciada diferencian déficit de hierro de anemia de enfermedades crónicas
�Talasemia menor: micrositosis mas severa con respecto al grado de anemia.
� basofilia y células en blanco de tiro� basofilia y células en blanco de tiro
�Anisocitosis es prominente en la deficiencia de hierro incluso antes de la anemia; en talasemia suele estar ausente
�RDW ⇒ 90-100% sensible
50-70% especifico
� No sirve para distinguir anemia de las enfermedades crónicas
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Ferritina
� Método de elección para evaluar depósitos de hierro
� Ventajas respecto a biopsia
� Cuantitativo� Cuantitativo
� No invasivo
� Mas barato
� Mas aceptado por pacientes
� Cada 1µg/L ⇒8-10 mg de hierro deposito
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Ferritina � Niveles < 20 diagnósticos
� Niveles entre 20-30 ⇒ incierto
� Pueden aumentar niveles
� Enfermedades hepáticas
� Enfermedades virales
� Enfermedades malignas
� Hipertiroidismo
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Anemia hipocromica microcitica
Ferritina
aumentada
Anemia de enfCrónica
disminuida
Deficit de hierro
normal
Electroforesis dehemoglobina
aumentada
Sideroblastos en MO
talasemia
hemoglobinopatias
ANEMIA SIDEROBLASTICA
CONGENITA
ADQUIRIDA
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Anemia ferropénica� Una vez realizado el dg buscar causa
� Ginecológica
� Digestiva
� Otras
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ANEMIA MACROCITICA
� No es infrecuente se encuentra en 1.7 a 3.6% de hemogramas de consultas al azar
� Dos grupos� Megaloblásticas � Megaloblásticas
� Gran tamaño, alteraciones especificas de la cromatina nuclear; síntesis anormal de DNA
� No megaloblásticas
� Sin mecanismo patogénico común, macrocitosis (100-110 Fl)
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Anemias megaloblásticas
� Deficiencia de vit. B 12
� Deficiencia de folatos
� Deficiencia combinada
� Desordenes hereditarios de deficiencia del DNA
� Desordenes inducidos por drogas
� Eritroleucemia
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ANEMIA MEGALOBLASTICA CARENCIAL
� El grado de anemia es frecuentemente severa cuando se detecta
� VCM ⇒ 110 – 130
� Generalmente es acompañada de pancitopenia
� Hipersegmentación de neutrófilos
� Buena sensibilidad y especificidad
� 98% de pac presentan 1 neutrófilo con mas de 6 núcleos en 100 elementos vs 2% de personas sin anemia
� LDH muy aumentada
� COMPROMISO NEUROLÓGICO
� Diagnóstico: Niveles de vit B12/ ácido fólico
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Anemias no megaloblásticas (macrocíticas)
� Eritropoyesis acelerada� Anemia hemolítica
� Anemia posthemorragica
� Aumento del área de superficie de la membrana� Aumento del área de superficie de la membrana� Enf hepática
� Ictericia obstructiva
� Postesplenectomia
� Anemias refractarias (SMD)
� Alcohol
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ANEMIA MACROCITICA
MORFOLOGIA SANGRE/MEDULA
MEGALOBLASTICA NO MEGALOBLASTICA
Historia /Vit sericasaumentados
Reticulocitos
N o dism
Def folatoSin defDef de vit B12
Enf cong
Drogas
Anemiahemolitica
hemorragia
alcoholismo
Enf hepatica
SMD
hipotiroidismo
Anemia mieloptisica
Epoc
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Anemias normocíticas
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Anemia de enfermedades crónicas
� Desarrolla en 1 a 2 meses ⇒no prog.
� Moderada
� Correlación entre grado de anemia y severidad de la enf. de basede la enf. de base
� Infección � Grado de anemia prop al # de microorganismos
� Neoplasias� Grado de anemia ⇒Metástasis
� Reticulositos ↓
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Anemia de enfermedades crónicas :Cambios morfológicos
� Normocítica normocrómica
� Micrositosis (VCM<72 raro)
� 1 a 8%
� 20-40%Hipocromia antes Hipocromia antes Hipocromia antes Hipocromia antes
� Hipocromia ⇒ 40- 70%
� 25-50% inf.
� 50-100% AR
� 44-64% Neo
� Leve anisocitosis y poiquilocitosis
� Extendido ⇒ normal
Hipocromia antes Hipocromia antes que micrositosis que micrositosis Hipocromia antes Hipocromia antes que micrositosis que micrositosis
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Reconocimiento de anemia ferropénica vs crónica
� CLINICA
� Ferritina < de 30 ⇒ ↓ de Fe
� Ferritina > de 200 ⇒ ↑ de Fe� Ferritina > de 200 ⇒ ↑ de Fe
� Receptores solubles de transferrina
� Disponibilidad
� Gold standard = tincíon médula ósea
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ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
RETICULOCITOS
AUMENTADOS
HISTORIAEXTENDIDO
Bb
NORMAL O DISMINUIDOS
SCREEN ENF HEP. REN. END
Enf IRC Enf negN o alta Baja
HIERRO
Anemia hemolitica
Anemia Post hemorr
Enfendocrina
Hipotiroidismo
hipertiroidismo
Addison
Eunuco
Panhipopituitarismo
IRC Enf hepatica
neg
Mielogramabiopsia
Anemia hipoplasica
infiltración Anemiadiseritro
Megaloenmasc
Enf Cronicas
Def hierro
LeucemiaMieloma
MielofibrosisMetasatasis