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2018 3

Marina Angulo Tabernero

Estudio del ácido tranexámicotópico en el sangrado de la cirugía

de artroplastia parcial de caderapor fractura osteoporótica

Departamento

Director/es

Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Herrera Rodríguez, AntonioCassinello Ogea, Concepción

© Universidad de ZaragozaServicio de Publicaciones

ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Reconocimiento – NoComercial – SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

Departamento

Director/es


ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor



Reconocimiento – NoComercial – SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

Departamento

Director/es


ISSN 2254-7606


ESTUDIO DEL ÁCIDO TRANEXÁMICOTÓPICO EN EL SANGRADO DE LA

CIRUGÍA DE ARTROPLASTIAPARCIAL DE CADERA POR

FRACTURA OSTEOPORÓTICA

Director/es

Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Herrera Rodríguez, AntonioCassinello Ogea, Concepción

Tesis Doctoral

Autor

2017



Reconocimiento – NoComercial –SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

Departamento

Director/es


ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor



Reconocimiento – NoComercial –SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

Tesis Doctoral

“ESTUDIO DEL ACIDO TRANEXÁMICO TÓPICO EN EL

SANGRADO DE LA CIRUGÍA DE ARTROPLASTIA

PARCIAL DE CADERA POR FRACTURA

OSTEOPORÓTICA”


FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIA

MARINA ANGULO TABERNERO

Zaragoza, Julio 2017


FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Tesis Doctoral

“ESTUDIO DEL ACIDO TRANEXÁMICO TÓPICO EN EL

SANGRADO DE LA CIRUGÍA DE ARTROPLASTIA

PARCIAL DE CADERA POR FRACTURA

OSTEOPORÓTICA”

Autora:

Dña. MARINA ANGULO TABERNERO Médico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología

DIRECTORES ��

Prof. D. Antonio Herrera Rodríguez Dra. Doña María Concepción Cassinello Ogea

Zaragoza, 2017

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA


Antonio Herrera Rodríguez, Catedrático Emérito del Área de Traumatología y Ortopedia

INFORMA :

Que Dª Marina Angulo Tabernero, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “ESTUDIO DEL ACIDO TRANEXAMICO TOPICO EN EL SANGRADO DE LA CIRUGIA DE ARTROPLASTIA PARCIAL DE CADERA POR FRACTURA OSTEOPOROTICA”, para optar al Grado de Doctor. La presente Tesis Doctoral ha sido revisada por mí y la considero conforme y adecuada para ser presentada y optar al Grado de Doctor en Medicina ante la Comisión que en su día se designe.

Zaragoza a 26 de Junio del 2017

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA


María Concepción Cassinello Ogea

Facultativo Especialista de Área del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario

Miguel Servet de Zaragoza

INFORMA :

Que Dª Marina Angulo Tabernero, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “ESTUDIO DEL ACIDO TRANEXAMICO TOPICO EN EL SANGRADO DE LA CIRUGIA DE ARTROPLASTIA PARCIAL DE CADERA POR FRACTURA OSTEOPOROTICA”, para optar al Grado de Doctor. La presente Tesis Doctoral ha sido revisada por mí y la considero conforme y adecuada para ser presentada y optar al Grado de Doctor en Medicina ante la Comisión que en su día se designe. Zaragoza, 28 de Junio del 2017

A mi hermana Amalia

A mis padres

A mi abuela Maruja

AGRADECIMIENTOS

Al Prof. Don Antonio Herrera Rodríguez, director de esta Tesis Doctoral, por

transmitirme su interés investigador y orientarme en el proceso de realización de este

trabajo de investigación.

A la Dra. María Concepción Cassinello Ogea, directora de esta Tesis Doctoral, por

ayudarme a hacerme ver la salida en los momentos difíciles, su energía y tesón

inagotable.

A todos los pacientes y sus familiares y/o cuidadores por su colaboración. Sin su

participación esta Tesis Doctoral no habría sido posible.

A todas las enfermeras de planta y quirófano, a los médicos de la Unidad de

Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet y a los médicos del Servicio de

Medicina Interna implicados en el seguimiento y recuperación de estos pacientes.

A todos mis, por entonces, compañeros y compañeras de trabajo del Servicio de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Universitario Miguel Servet. Muchísimas

gracias a todos vosotros.

A mi familia, quienes han seguido la realización de esta Tesis Doctoral durante todo su

proceso con gran interés, en especial a mis padres, mi mejor ejemplo a seguir, por

vuestro sacrificio, paciencia, educación y amor sin los que jamás habría llegado hasta

aquí. A mi hermana, Amalia, ejemplo de constancia y superación ante las adversidades,

que con su optimismo me ayuda a mejorar. A mi abuela Maruja, que lleva estos últimos

cuatro años aguantándome con el ordenador en casa, por su ejemplo de vida, dedicación

a la familia y su amor incondicional. OS QUIERO.

A todos, GRACIAS


El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al

paciente que tiene la enfermedad.

William Osler

RESUMEN / ABSTRACT

RESUMEN

ESTUDIO DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO TÓPICO EN EL SANGRADO DE LA

CIRUGÍA DE LA ARTROPLASTIA PARCIAL DE CADERA POR FRACTURA

OSTEOPORÓTICA.

Introducción y Objetivos

La cirugía de la fractura de cadera esta asociada a una gran pérdida hemática y a una

alta tasa transfusional. En nuestro trabajo queremos estudiar si la aplicación tópica de

ácico tranexámico (ATX) permite reducir la pérdida hemática y las necesidades

transfusionales sin aumentar las complicaciones tromboembólicas, hemorrágicas ni

locales.

Material y Métodos Diseñamos un estudio prospectivo en el que pacientes intervenidos de artroplastia

parcial de cadera (APC) secundaria a fractura subcapital se les aplicaba a traves del

drenaje 2 gr de ATX. Se aplicaron criterios transfusionales restrictivos. La hipótesis fué

la mejora de los parámetros analíticos y la disminución de la tasa transfusional (TSA)

con la aplicación de ATX sin aumentar las complicaciones tromboembólicas,

hemorrágicas ni locales.

Resultados y Discusión

Se estudiaron un total de 162 pacientes sometidos a APC por fractura subcapital de

cadera, 68 pertenecían al grupo ATX y 94 al grupo control. Se observó que la caída de

hemoglobina (Hb) en el grupo de ATX fue significativamente menor que en el grupo

control (2,45 vs 3,37, p<0,05), diferencia que también se mantiene si solo analizamos el

grupo que al ingreso presentaba Hb<12 (1,16 vs 2,24, p<0,05). Estos datos se tradujeron

en una tendencia a una menor TSA entre ambos grupos siendo esta una diferencia

signifiativa a favor del ATX en el grupo que al ingreso presentaba Hb<12 (31,6% de

TSA en grupo ATX vs 73,3 de TSA en grupo control, p 0,037). No se observaron

aumento de las complicaciones tromboembólicas arteriales ni venosas ni aumento de las

complicaciones locales derivadas del uso de ATX tópico.

Conclusiones

En cirugía de APC por fractura subcapital el ATX tópico permite reducir el sangrado

tras el cierre cutáneo y disminuir la TSA en pacientes con Hb <12 g/dl al ingreso.

ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

AABB: Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre

AAP: Antiagregante plaquetario

AAS: Acido acetilsalicílico

AC: Anticoagulante

ACO: Anticoagulante oral

ACV: Accidente cerebrovascular

ACxFA: Fibrilación auricular

AEMPS: Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios

AINES: Antiinflamatorios no esteroideos

AIT: Accidente isquémico transitorio

APC: Artroplastia parcial de cadera

ASA: American Society of Anesthesiologists

ATC: Artroplastia total de cadera

ATR: Artroplastia toral de rodilla

ATSA: Alternativas a la transfusión de sangre alogénica

ATX: Acido Tranexámico

CEICA: Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón

CH: concentrado de hematíes

DES: Diferencia estadísticamente significativa

DLP: Dislipemia

DM: Diabetes mellitus

DS: Documento Sevilla

EACA: Acido e-aminocaproico

EAP: Enfermedad arterial periférica

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa

FDA: Food and Drug Administration

FOC: Fractura osteoporótica de cadera

HAN: Hemodilución aguda normovolémica

Hb: Hemoglobina

HBPM: Heparina de bajo peso molecular

HQ: Herida quirúrgica

HTA: Hipertensión arterial

Htc: Hematocrito

HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet

IAM: Infarto agudo de miocardio

IC: Insuficiencia cardíaca

IHQ: Infección herida quirúrgica

IHQp: Infección de herida quirúrgica profunda

IHQs: Infección de herida quirúrgica superficial

IMC: Índice de masa corporal

INR: International Normalized Ratio

IQ: intervención quirúrgica

IRC: Insuficiencia renal crónica

ITU: Infección tracto urinario

IV: Intravenoso

OMS: Organización Mundial de la Salud

PBM : “Patient Blood Management”

RDW: anchura de distribución eritrocitaria

rHuEPO: Eritropoyetina recombinante humana

RRR: reducción del riesgo relativo

RSA: Recuperación perioperatoria de sangre autóloga

SCA: Síndrome coronario agudo

TEP: Tromboembolismo pulmonar

TSA: Trasfusión sangre alogénica

TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activado

TVP: Trombosis venosa profunda

URG: Urgencias

URPA: Unidad de Recuperación Post-‐anestésica

VCM: volumen corpuscular medio

INDICE

INDICE

I. Introducción

II. Justificación del estudio

III. Objetivos del estudio

IV. Hipótesis de trabajo

V. Material y Métodos

VI. Resultados

VII. Discusión

VIII. Conclusiones

IX. Anexos

X. Bibliografía

INDICE

I. INTRODUCCION

1.- FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE CADERA

a. Epidemiología de la fractura osteoporótica de cadera.

b. Costes por proceso de la fractura osteoporótica de cadera.

c. Morbilidad previa de los pacientes con fractura osteoporótica de

cadera.

d. Complicaciones hospitalarias del anciano con fractura osteoporótica de

cadera.

e. Mortalidad hospitalaria y al año en el paciente con fractura

osteoporótica de cadera

f. Anemia como factor de riesgo en fractura osteoporótica de cadera

g. Transfusión como factor de riesgo en fractura osteoporótica de cadera

h. Factores de riesgo de trombosis venosa en fractura osteoporótica de

cadera

i. Factores de riesgo de trombosis arterial en fractura osteoporótica de

cadera

2.- SANGRADO EN LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE CADERA

SUBCAPITAL

a. Sangrado de la fractura: Periodo pre-intervención quirúrgica

b. Sangrado de la fractura: Periodo intervención quirúrgica

c. Sangrado de la fractura: Periodo post-intervención quirúrgica

3.- TRANSFUSIÓN EN LA FRACTURA OSTEOPOROTICA DE CADERA

SUBCAPITAL

4.- “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

a. Optimización de la eritropoyesis

i. Ferroterapia en fractura osteoporótica de cadera

ii. Vitamina B12 y Ácido fólico en fractura osteoporótica de cadera

iii. Estimulación de la eritropoyesis en fractura osteoporótica de

cadera: EPO

a. Técnicas de ahorro de sangre en la cirugía de fractura osteoporótica de

cadera

i. Recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA)

ii. Hemodilución aguda normovolémica (HAN)

b. Criterios de transfusión: Liberal o Restrictivo

c. Fármacos antifibrinolíticos: Ácido Tranexámico (ATX)

i. Estructura del Ácido tranexámico

ii. Historia del Ácido tranexámico

iii. Mecanismo de acción del Ácido tranexámico

iv. Coste del Ácido tranexámico

v. Recomendaciones sobre el uso del Ácido tranexámico como

método de Ahorro de sangre

II. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

III. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

IV. HIPÓTESIS DE TRABAJO

a. Hipótesis principal

b. Hipótesis nula

V. MATERIAL Y MÉTODOS

1. Características del estudio

2. Selección de pacientes

• Criterios de inclusión

• Criterios de exclusión

• Cohorte histórica

3. Protocolo de ahorro de sangre en HUMS

4. Variables analizadas

A. Variables descriptivas

a. Variables demográficas y sociales

b. Variables clínicas

c. Variables quirúrgicas

d. Variables de gestión clínica

B. Variables respecto a la transfusión sanguínea alogénica

C. Variables analíticas

D. Estudio de complicaciones y de reacciones adversas

E. Mortalidad de los pacientes

5. Fuentes de información y revisión bibliográfica

6. Aspectos éticos

7. Análisis estadístico

VI. RESULTADOS

1. Análisis descriptivo global de los pacientes

a. Variables demográficas



d. Variables analíticas

2. Análisis inferencial de los grupos




d. Variables analíticas y transfusionales

3. Análisis de complicaciones entre ambos grupos

a. Complicaciones totales

b. Complicaciones locales

c. Complicaciones tromboembólicas venosas

d. Complicaciones hemorrágicas

e. Complicaciones isquémicas

f. Complicaciones infecciosas

g. Convulsiones postoperatorio

h. Delirium postoperatorio

i. Mortalidad

VII. DISCUSIÓN

1. Comparabilidad de los pacientes de este estudio con la población anciana que

sufre una FOC

2. Importancia de evitar anemia en el postoperatorio de la fractura de cadera como

forma de prevenir las complicaciones asociadas a ella.

3. Originalidad del trabajo. Antecedentes del tema

4. Distribución de las variables

a. Comparación de variables quirúrgicas

b. Comparación de variables analíticas y transfusionales

c. Comparación de complicaciones

d. Comparación de mortalidad

5. Limitaciones del estudio

VIII. CONCLUSIONES

IX. ANEXOS

X. BIBLIOGRAFÍA

I. INTRODUCCIÓN

I. INTRODUCCIÓN

1.- FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE CADERA

a. Epidemiología de la fractura osteoporótica de cadera

El envejecimiento de la población, con una mayor prevalencia de osteoporosis,

condiciona un aumento de la fragilidad y perdida de resistencia del hueso, lo que

favorece la fractura tras mínimos traumatismos.

Las fracturas localizadas en el tercio proximal del fémur tienen hoy en día una altísima

incidencia, llegando a constituir una autentica epidemia que se incrementa anualmente

[1]. En España la incidencia de fractura de cadera en España es superior a 500 por

100.000 habitantes mayores de 65 años y son entre 2,5 y 3 veces mas frecuentes en las

mujeres que en los varones [2].

En el año 2000 el cálculo mundial de incidencia de fractura de cadera fue de 1.6

millones de fracturas. Debido al envejecimiento de la población, este numero se espera

que se incremente en las próximas décadas. En 2050 se prevee una incidencia de las

fracturas de cadera entre 7 y 21 millones [3].

Se ha estudiado mucho la variabilidad geográfica de este tipo de fracturas. Actualmente

las tasas mas altas se dan en Escandinavia, a pesar de haber disminuido la incidencia

desde 1990, sigue siendo la región geográfica con mayor incidencia de fractura

osteoporótica de cadera [4,5].

La fractura osteoporótica de cadera (FOC) es la segunda fractura osteoporótica en

frecuencia. Se define como fractura de cadera a las fracturas localizadas entre la cabeza

femoral y la región subtrocantérea [6]. Representa el 15% de todas las fracturas

osteoporóticas y tiene una incidencia anual de 6,2/1000 personas y esta cifra aumenta

exponencialmente con la edad, siendo su edad media de 82 años [7,8].

Esta patología supone un alto coste socioeconómico ya que mas del 50% de los

pacientes no va a recuperar el nivel funcional previo a la fractura, cerca de un 25% va a

requerir de cuidados durante largos periodos y un 20% va a tener dependencia continua

[9].

Se pronostica en los próximos años un aumento exponencial de los casos de fractura de

cadera, particularmente en Asia, por lo que se considera una urgencia el desarrollo de

medidas de mejora del tratamiento y la aplicación de estrategias de prevención de este

tipo de fracturas.

b. Costes por proceso de la fractura osteoporótica de cadera

Debido a la alta incidencia de estas fracturas el consumo de recursos por proceso es

también elevado.

Los costes globales asociados a este tipo de fractura presentan grandes diferencias entre

los países de la Unión Europea. Los trabajos sobre el tema generalmente definen mal los

periodos analizados (desde 3 meses a 2 años post-fractura) o no siempre se incluyen o

detallan convenientemente el total de costes (directos e indirectos) derivados de la

hospitalización y cuidados posteriores [10–13]. Lo que si puede observarse es que en

todos ellos supone un alto consumo de recursos como se resume en la siguiente Tabla 1.

TABLA 1: Coste derivados de la hospitalización

por fractura osteoporótica de cadera.

PAIS COSTE (€)

Noruega 502

Turquía 4.092

España 4.000 - 5.400

Irlanda 9.236

Suiza 29.910

Uno de los estudio económico de nuestro país es el realizado por García et al. [14] en el

que se analizan los costes del proceso diagnóstico-terapéutico y posteriormente de la

atención domiciliaria, de las residencias y de los centros de crónicos empleados por

estos pacientes en Gran Canaria. El estudio es longitudinal y prospectivo, de una

cohorte de 246 pacientes mayores de 65 años afectos de FOC. En el coste por

hospitalización de estos pacientes fue de 2.444.556,4 € y representó el 39% del gasto

total. El coste total, 6.253.177,9 €, se obtuvo sumando el coste directo, 5.392.452,8 €

(86,3%), y el indirecto, 860.725,1 € (13,7%).

El desglose de los gastos hospitalarios de este trabajo, que incluyen procedimientos

diagnósticos, terapéuticos (incluyendo el material quirúrgico implantado) y de la

estancia relacionados con la fractura y sus complicaciones asociadas se analizan en la

siguiente Tabla 2.

TABLA 2: Gastos hospitalarios en Gran Canaria de los pacientes con FOC [14].

RECURSO COSTE (€) %

Pruebas diagnósticas, analíticas y radiografías + día de estancia hospitalaria

844,97 €

Estancia en planta 1.684.992 € 69%

Intervención quirúrgica + estancia en el despertar 352.707,6 €

Implantes quirúrgicos 338.227,2 €

Transfusiones sanguíneas 30.422 €

Pruebas de laboratorio complementarias 22.317,9 €

Pruebas de imagen 9.789 €

Gasto Hospitalario TOTAL 2.444.556,4 €

GASTO HOSPITALARIO POR PACIENTE CON FOC

9.937,2€

De este trabajo se concluye que los días de ingreso son la variable que más aumenta el

coste, representando esta el 69% del gasto hospitalario. En este tipo de pacientes

muchos son los factores que pueden contribuir a incrementar la estancia hospitalaria,

siendo los principales:

• Desarrollo de complicaciones: infecciosas, cardiovasculares o delirium, entre

otras.

• Niveles de hemoglobina (Hb) postoperatorios y necesidades transfusionales

• Grado de autonomía previa del paciente

• Comorbilidades previas

• Demora quirúrgica

Otra manera de expresar el impacto económico que esta patología supone para la

Sanidad es el gasto anual. En Reino Unido, teniendo en cuenta tanto los costes de la

fase aguda de la fractura como los traslados en ambulancia, los costes de rehabilitación

la asistencia sanitaria y otros, se estimo un gasto de 37.119 € anuales por paciente

durante el año 2000 [15]. En Francia el coste del tratamiento quirúrgico y rehabilitador

de estas fracturas rondó los 1000 millones de € [16] y en Estados Unidos el coste

hospitalario derivado del tratamiento de estas fracturas se estima en 10 billones de

dólares/año [17].

c. Morbilidad previa de los pacientes con fractura osteoporótica de

cadera

Las fractura de cadera, a diferencia de otros tipos de fracturas, son una situación que

pone en riesgo la vida del paciente anciano. Esto es debido a la gran cantidad de

comorbilidades que con frecuencia presentan estos pacientes al ingreso.

En estudios previos realizados con población con FOC en nuestro centro se comprobó

se comprobó que el 91,5% de los pacientes presentaban alguna comorbilidad al ingreso

y que coexistían en más de la mitad de los casos 2 ó 3 patologías diferentes asociadas.

La afectación mas frecuente fue la enfermedad cardiovascular que se observo en el

26,9% de los pacientes al ingreso, en segundo lugar fueron las enfermedades

neurológicas en un 23,3%, seguida de las afecciones endocrino-metabólicas y las

respiratorias en un 20,2 y 13,5% respectivamente [18].

La bibliografía sobre las comorbilidades de los pacientes con fractura osteoporótica de

cadera muestra resultados similares, en todos ellos se hace hincapié en la alta incidencia

de pluripatología de estos enfermos y se afianza la enfermedad cardiovascular como la

más prevalente [19–21].

d. Complicaciones hospitalarias del anciano con fractura osteoporótica

de cadera.

Esta frecuente morbilidad en el paciente con FOC, que asocia la necesidad de

tratamientos crónicos, lo hace más susceptible a sufrir complicaciones a lo largo del

ingreso ensombreciendo el pronóstico y la recuperación funcional.

Las complicaciones durante el ingreso son frecuentes y variadas, en gran parte debido a

la falta de mecanismos de compensación de la hemorragia y demás situaciones de

“stress” que se producen ante una FOC en la población anciana.

Las principales complicaciones de este tipo de fractura son [22]:

• Dolor

• Anemia hemorrágica

• Insuficiencia Cardiaca

• Cardiopatía isquémica

• Síndrome confusional o delirium

• Deterioro cognitivo

• Íleo paralitico

• Insuficiencia respiratoria

• Retención aguda de orina

• Infecciones: infección de la herida quirúrgica, infección del tracto urinario (ITU)

o infecciones respiratorias, entre otras.

• Úlceras por decúbito

• Enfermedad tromboembólica

• Perdida de independencia y encamamiento

• Reingreso por complicaciones medicas o nuevas fracturas

• Complicaciones propias de la artroplastia como la luxación de la prótesis y la

fractura periprotésica.

Se estima que el 56% de los pacientes desarrollara durante el ingreso al menos una

complicación por este proceso que aumenta los costes y estancia hospitalaria [23]. Es en

esta alta tasa de complicaciones en las que se sustenta en desarrollo de equipos

multidisciplinares para el tratamiento hospitalario de este tipo de fracturas con el

objetivo de planificar el momento idóneo de la cirugía, prevenir y tratar las distintas

complicaciones para mejorar la recuperación funcional.

Es sabido que la anemia postopeatoria condiciona un aumento de la morbimortalidad de

los pacientes intervenidos de FOC [24]. Se han desarrollado diferentes técnicas de

ahorro de sangre, la mayoría de ellas son aplicadas durante el preoperatorio, y medidas

intraoperatorias para minimizar las perdidas hemáticas durante la cirugía para prevenir

las complicaciones asociadas.

e. Mortalidad hospitalaria y al año en el paciente con fractura

osteoporótica de cadera.

Como ya hemos comentado las fracturas de cadera están asociadas con un aumento de

la mortalidad, morbilidad, perdida de independencia y una importante carga económica.

La mortalidad durante el periodo hospitalario ha disminuido mucho en las últimas

décadas, siendo en la actualidad del 4 - 5,4%, a los 6 meses asciende al 11 - 23% y se

hace máxima después del primer año (22 - 29%) [20,21,25]. Se considera éste primer

año después de una fractura de cadera el momento más crítico, observándose una

reducción sustancial del riesgo relativo de muerte a partir del segundo tras la fractura

sin llegar nunca a igualar a las tasas de mortalidad de la controles [26].

También por sexos se observan diferencias en la mortalidad. Varios trabajos revelan que

las mujeres que sufren una fractura de cadera tienen 5 veces más riesgo relativo de

muerte dentro de los primeros 3 meses y en el caso de los hombres este aumento es de

casi 8 veces, en comparación con la edad y el sexo con ajuste controles [27,28].

Para optimizar la atención de esta creciente población se han desarrollado programas

que combinan la atención de los Servicios de Traumatología y Geriatría para mejorar la

asistencia hospitalaria y se emplean protocolos basados en la evidencia para el co-

manejo de los pacientes. Muchos son los estudios en los que se demuestra la eficacia de

estos modelos de atención mejorando la estancia hospitalaria, las tasas de readmisión,

las complicaciones, los costos de la atención y la mortalidad hospitalaria [26,27,29–33].

Están muy estudiados los factores de riesgo asociados a un aumento de la mortalidad en

estos pacientes. De ellos los más importantes son el sexo masculino, la edad mayor de

85 años, la institucionalización previa, la presencia de demencia, la anemia

preoperatoria, la demora quirúrgica mayor de 48 h, la puntuación de la American

Society of Anesthesiologists (ASA) mayor de 2, el número de comorbilidades, las

enfermedades cardíacas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la

insuficiencia renal crónica (IRC) [19,24,34–38].

f. Anemia como factor de riesgo en fractura osteoporótica de cadera

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define anemia como valores de Hb por

debajo de 12 gr/dl en mujeres adultas no gestantes y de 13 gr/dl en varones adultos [39]

y estima que 1620 millones de personas (24,8% de la población) la padecen en todo el

mundo. En la población anciana, se calcula que afecta al 23.9% [40]. Además, como

veremos mas adelante, en el postoperatorio y momento del alta hospitalaria de la FOC,

la anemia estará presente en casi todos los pacientes.

En la literatura actual varios marcadores analíticos son señalados como asociados a

aumento de la mortalidad y empeoramiento de los resultados en pacientes con fractura

de cadera. De todos ellos la determinación más estudiada es la asociación entre la

mortalidad y morbilidad postoperatoria tras FOC y los valores bajos de Hb al ingreso

[20,41,42].

La anemia es un hallazgo frecuente en la población >65 años, observándose en el 11-

17% de las personas sanas y llegando al 20% en mayores de 85 años [43,44]. En los

pacientes con FOC la anemia esta presente al ingreso en el 38 al 46% de los pacientes y

llega hasta el 90% en el periodo postoperatorio [45].

Como ya hemos comentado los niveles bajos de Hb preoperatorios se asocian a un

aumento de la mortalidad a corto plazo tras la cirugía. Las cifras de anemia leve (Hb de

11 a 12,9 g/dl en el varón y de 11 a 11,9 g/dl en la mujer) al ingreso suponen un

aumento de 1,5 veces la mortalidad a los 3 meses, la anemia moderada (Hb de 8 a 10,9

g/dl en ambos sexos) aumenta de 2,6 veces la mortalidad a los 3 meses y la anemia

severa (Hb de <8 g/dl en ambos sexos) aumenta de 3,6 veces la mortalidad a los 3

meses [41].

Además de una mayor mortalidad, la anemia también se asocia a un aumento de la

morbilidad, peor recuperación funcional, incrementando los días de hospitalización, y

de la necesidad de reingreso hospitalario [20,46,47].

g. Transfusión como factor de riesgo en fractura osteoporótica de cadera

La necesidad transfusional (TSA), en muchos casos, depende de la decisión del medico,

por lo que en la bibliografía existe una gran variabilidad cuando nos referimos a la tasa

de TSA. El porcentaje de pacientes transfundidos en fracturas subcapitales oscila entre

el 22 y el 53% [48–51]. Esta elevada tasa de TSA se justifica en parte por la corrección

de la anemia perioperatoria.

Pese a ser el tratamiento de elección la anemia perioperatoria aguda, la TSA no esta

exenta de complicaciones, como son reacciones hemolíticas, febriles, anafilácticas, daño

pulmonar agudo, transmisión de enfermedades, sobrecarga de volumen y se considera

factor de riesgo para el desarrollo de infecciones postoperatorias [52].

Shokoohi et al [53] en un estudio con 919 pacientes sometidos a cirugía de FOC

observó que el grupo de transfundidos (tasa de TSA del 32,6%) tenia una mayor tasa de

infección postoperatoria y estancia hospitalaria que en el grupo que no requirió

transfusión de sangre.

Resultados similares observo Izuel Rami et al [54] en un estudio prospectivo en el que

observando los factores de riesgo de infección nosocomial en pacientes intervenidos de

fractura de cadera (286 pacientes), en el concluyó que la TSA, el número de

concentrados de hematíes (CH) transfundidos, anemia al ingreso, niveles de ferritina

bajos al ingreso y el riesgo ASA elevado se asociaban a mayor riesgo de infección

nosocomial.

h. Factores de riesgo de trombosis venosa en fractura osteoporótica de

cadera

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son

frecuentes complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico de la FOC que asocia una

importante morbimortalidad. Su incidencia es variable y depende especialmente de la

técnica de diagnóstico empleada en el estudio y también según el tipo de fractura de

cadera, siendo más frecuente en las cirugías de clavos intramedulares [55].

En ausencia de profilaxis antitrombótica se observa enfermedad tromboembólica venosa

(ETEV) por venografía en el 27% de los pacientes con FOC, con profilaxis la

incidencia desciende entre el 1.4% - 7.5% [22].

Es importante conocer los factores de ETEV de cara a aplicar la profilaxis adecuada.

Varios meta-análisis analizan dichos factores, siendo los principales la edad (≥ 60 años),

antecedente de ETEV, insuficiencia cardíaca (IC), tabaquismo activo, hipertensión

(HTA), dislipemia (DLP), diabetes mellitus (DM), obesidad, fracturas asociadas,

insuficiencia venosa, encamamiento previo prolongado y prolongación del tiempo

quirúrgico [56,57].

i. Factores de riesgo de trombosis arterial en fractura osteoporótica de

cadera

Al igual que los factores de riesgo de ETEV, los factores de riesgo de trombosis arterial

están muy estudiados en la literatura. Entre los principales cuadros clínicos secundarios

a trombosis arterial se encuentran la enfermedad isquémica cerebral, coronaria,

mesentérica y vascular periférica .

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de trombosis arterial se encuentran

la edad > 70 años, antecedente de enfermedad trombótica arterial, HTA, DM, IR,

diálisis, el tabaquismo, la EPOC, enfermedad vascular periférica, enfermedad cardíaca

(antecedente de infarto de miocardio en los 6 meses antes de la cirugía, la fibrilación

auricular (ACxFA) y las valvulopatías), estenosis de la carótida, la aterosclerosis de la

aorta ascendente y la interrupción de la terapia antiagregante (AAP) antes de la cirugía.

Entre los factores relacionados con el procedimiento se incluye la cirugía urgente, la

duración de procedimiento, la anestesia general y la pérdida hemática. Se necesita una

atención especial para aquellos pacientes que han tenido ictus previo, ya que están en

mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares perioperatorios [58]

2.- SANGRADO EN LA FRACTURA OSTEOPOROTICA DE CADERA

SUBCAPITAL

El sangrado tras una fractura quirúrgica se puede producir principalmente en tres

momentos, que es importante conocer para aplicar los diferentes protocolos de ahorro

de sangre en cada uno de ellos:

a. Sangrado de la fractura: Periodo pre-intervención quirúrgica

Debido a las característica anatómicas de la cadera y según donde asiente la fractura de

fémur proximal el sangrado por el foco se espera que sea diferente. Así, las fracturas de

cadera intracapsulares o subcapitales presentan unas pérdidas menores por la contención

de la hemorragia a nivel de la cápsula articular. Por el contrario, las fracturas de la

región trocantérea o subtrocantérea, debido a la mayor superficie de la fractura, ser

extracapsulares y asentar en una zona muy vascularizada, presentan una elevada pérdida

sanguínea [51,59]. La pérdida media también se ve condicionada por el desplazamiento

y la conminución de los fragmentos, así las fracturas subcapitales desplazadas tienen

mayor pérdida hemática que las no desplazadas y las fracturas pertrocantéreas inestables

tienen mayor sangrado que las estables. En la tabla 3 se muestran las pérdidas medias de

Hb y Htc de las diferentes FOC en un trabajo realizado en el nuestro centro.

Tabla 3. Hematocrito y hemoglobina inicial y a las 48 horas de la hospitalización según el tipo de fractura, con la diferencia entre ambos y las necesidades transfusionales de cada grupo. [59]

b. Sangrado de la fractura: Periodo intervención quirúrgica

El sangrado quirúrgico depende de varios factores:

• Tipo de cirugía: atornillado < APC < Artroplastia total de cadera (ATC)

• Técnica quirúrgica: Tiempo de cirugía, experiencia del cirujano y tamaño

de la incisión.

• Técnica anestésica: tipo de anestesia, hipotensión y hemodilución

normovolémica.

La cirugía de la fractura de cadera puede supone un sangrado de entre 500-1500

ml lo que hace descender la hemoglobina en 4,3 gr/dl de media.

c. Sangrado de la fractura: Periodo post-intervención quirúrgica

Supone el sangrado por lo redones. En la actualidad, en nuestro centro, no se están

aplicando medidas de ahorro de sangre que actúen en este momento del sangrado siendo

das y cada tipo de pertrocantéreas y las subtrocantéreas, asícomo entre las subcapitales desplazadas y las pertrocanté-reas A23, A33 y las subtrocantéreas.

Las necesidades transfusionales de cada tipo de fracturalas encontramos reflejadas en la tabla 1. Las fracturas quemás frecuentemente precisaron transfusión tras el controlanalítico de las 48 horas fueron la A23 y la A33, seguidasde las A22, A31, A32 y las subtrocantéreas. No existierondiferencias significativas entre las necesidades transfusiona-les de los 2 grupos de fracturas subcapitales, pero sí entrevarios subtipos de fracturas pertrocantéreas entre sí, y entrelas subcapitales y varios grupos de pertrocantéreas y lassubtrocantéreas (tabla 4).

DISCUSIÓN

La anemia perioperatoria se ha relacionado con un au-mento de la morbilidad y la mortalidad. Puede producir án-gor, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Los efec-tos isquémicos se producen con más frecuencia cuando el

hcto es menor de 292. Carson et al1 demostraron que la mor-talidad perioperatoria aumenta linealmente cuando la hbpreoperatoria es baja, siendo del 1,3% cuando la hb es ma-yor de 12 g/dl y aumentando linealmente hasta el 33,3%cuando es menor de 6 g/dl. El mismo autor8 demostró quecuando la hb postoperatoria en fracturas de cadera era ma-yor o igual a 8 g/dl la mortalidad no se modifica. El sangra-do que producen algunos tipos de fractura de cadera puedellevar a una situación de anemia perioperatoria. Por eso esconveniente conocer qué tipo de fracturas producen un ma-yor sangrado para de esta forma detectar los casos en losque sería conveniente alguna medida para recuperar los va-lores sanguíneos de hcto y hb previamente a la intervención.Los parámetros hematológicos iniciales son engañosos y seproduce por el sangrado propio de la fractura una disminu-ción de los niveles de hb y hcto. Éste es el motivo por elque pensamos que es importante repetir la analítica sanguí-nea pasadas 24-48 horas si la intervención se demora. Estehecho es más acentuado en algunos tipos de fracturas per-trocantéreas y en las subtrocantéreas. La caída de estos pa-rámetros es mayor en fracturas pertrocantéreas que en sub-

Cuenca Espiérrez J, et al. Estudio de la evolución de la hemoglobina y el hematocrito según el tipo de fractura de cadera

56 Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-57 88

Tabla 1. Hematocrito y hemoglobina inicial y a las 48 horas según el tipo de fractura, con la diferencia entre ambos y las necesidades transfusionales de cada grupo.

Tipo Hcto 1 Hb 1 Hcto 2 Hb 2 Dif. Hcto Dif. Hb UFract. % (g/dl) % (g/dl) % (g/dl) trasf.

G I-II 39,1 ± 4,8 13,2 ± 1,2 36,8 ± 4,3 12,9 ± 1,6 2,2 ± 1,9 0,4 ± 0,5 0,0G III-IV 38,4 ± 7,0 13,0 ± 2,4 34,0 ± 4,2 10,8 ± 1,4 4,3 ± 2,1 2,2 ± 0,7 0,14A11 37,7 ± 5,1 12,7 ± 1,6 32,7 ± 5,8 10,2 ± 1,8 5,0 ± 5,2 2,5 ± 2,1 0,14A12 38,5 ± 4,1 13,2 ± 1,4 32,7 ± 5,8 10,4 ± 1,9 5,8 ± 3,2 2,7 ± 1,1 0,14A13 38,3 ± 4,5 12,9 ± 1,6 32,6 ± 5,5 10,0 ± 1,5 5,7 ± 2,5 2,9 ± 0,2 0,20A21 37,4 ± 3,6 12,5 ± 1,3 32,4 ± 4,3 9,9 ± 1,5 5,0 ± 4,1 2,6 ± 1,0 0,20A22 37,6 ± 4,7 12,6 ± 1,8 32,1 ± 4,2 10,0 ± 1,4 5,4 ± 3,6 2,6 ± 1,2 0,25A23 37,4 ± 5,9 12,6 ± 1,8 29,1 ± 3,8 9,1 ± 1,2 7,7 ± 4,1 3,5 ± 2,1 0,60A31 37,6 ± 5,0 12,7 ± 1,8 32,1 ± 3,3 10,1 ± 1,7 5,6 ± 2,5 2,6 ± 2,0 0,25A32 37,7 ± 5,0 12,3 ± 1,7 32,0 ± 2,2 9,9 ± 1,3 5,6 ± 2,7 3,4 ± 2,1 0,25A33 35,7 ± 5,2 11,6 ± 1,8 29,2 ± 4,6 9,2 ± 1,7 6,5 ± 3,6 3,4 ± 2,0 0,44Subtr. 36,8 ± 5,1 11,8 ± 1,9 30,8 ± 3,6 9,6 ± 1,5 6,0 ± 4,8 3,2 ± 2,3 0,25

G= Garden ; A= clasificación AO de fracturas pertrocantéreas; Subtr= Subtrocantéreas.

Tabla 2. Diferencias significativas de hematocrito, con el nivel de significación encontrado.

Tipo frac. A11 A12 A13 A21 A22 A23 A31 A33 Subtr.

Garden I-II 0,01 0,006 0,006 0,01 0,008 0,001 0,006 0,001 0,001Garden III-IV 0,01 0,03 0,03

Tabla 3. Diferencias significativas de hemoglobina, con el nivel de significación encontrado.

Tipo frac. A11 A12 A13 A21 A22 A23 A31 A33 Subtr.

Garden I-II 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,0001 0,001 0,0001 0,0001Garden III-IV 0,01 0,01 0,01

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nuestro objetivo al administrar el ATX de manera tópica tras el cierre cutáneo

intentando minimizar el sangrado en este momento.

Consideraciones a parte merece el sangrado cuando el paciente asocia algún tipo de

alteración de la coagulación, bien sea secundario a la toma de algún fármaco

antiagregante plaquetario (AAP) o antiacoagulante (AC) o asociado al déficit de

factores de la coagulación, enfermedades hepáticas o trombopenia entre otros casos en

los que el sangrado puede verse incrementado en cualquiera de los tres momentos antes

analizados.

3.- TRANSFUSIÓN EN LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE CADERA

SUBCAPITAL

La incidencia de anemia en el postoperatorio de una FOC afecta al 93% de los

pacientes, y en el momento del alta hospitalaria se sitúa en torno al 84%. Estas cifras

hacen que el porcentaje de pacientes transfundidos perioperatoriamente sea elevado.

La variabilidad transfusional según el tipo de fractura es muy marcado ya que es una

medida que depende en gran parte del médico responsable y el criterio transfusional

aplicado. Entre el 4 y el 74% de las FOC se transfunden perioperatoriamente [51,59,60].

Cuando nos referimos exclusivamente a las fracturas subcapitales la tasa de TSA

desciende hasta el 22-25% [48,50,61].

Esta elevada tasa de TSA es debida a varios factores como son la elevada incidencia de

anemia preoperatoria [40], la hemorragia provocada por el foco de fractura y por la

intervención quirúrgica, la disfunción de la eritropoyesis por el proceso inflamatorio

(anemia crónica) y por los frecuentes déficits hematínicos [62]. De todos los factores

nombrados, la anemia preoperatoria es considerado el factor predictor independiente

mas importante de transfusión en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

4.- “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

Dos son las principales guías clínicas sobre las medidas de ahorro de sangre en los

pacientes sometidos a cirugía mayor, el Documento Sevilla (DS) y la guía “Patient

Blood Management” (PBM).

El DS sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica (ATSA) [63], avalado

por las Sociedades Españolas de Anestesia, Medicina Intensiva, Hematología y

Farmacia Hospitalaria, tiene su última actualización en 2013 donde introduce el uso de

los nuevos fármacos antifibrinoliticos. Su objetivo es generar recomendaciones

basadas en la mejor evidencia disponible sobre las indicaciones de las ATSA, con el fin

de asesorar a los profesionales involucrados en la administración de las transfusiones

sanguíneas y las ATSA. El DS tiene como población los pacientes quirúrgicos,

traumatizados y/o críticos y define las ATSA como toda medida encaminada a

disminuir los requerimientos transfusionales y, por tanto, la transfusión de hematíes,

preservando en todo momento la seguridad del paciente. Para su análisis se dividen las

ATSA en medidas farmacológicas y no farmacológicas.

La guía PBM es el segundo documento de consenso sobre las ATSA, con una visión

más integral. Propone estrategias multimodales que se pueden aplicar a casos

individuales con el fin de obtener el mejor resultado. Esta guía se basa en, lo que

denomina, los tres pilares básicos del PBM y que corresponde a:

• Pilar 1: Optimización de la eritropoyesis

• Pilar 2: Minimizar el sangrado

• Pilar 3: Optimizar y aprovechar la reserva fisiológica del individuo para tolerar

la anemia

Cada uno de estos pilares estructura su intervención en tres momentos:

• Preoperatorio

• Intraoperatorio

• Postoperatorio

Ambas guías emplean la metodología GRADE para presentar las recomendaciones [64–

66].

A continuación comentaré las ultimas recomendaciones de ambas guías sobre las

principales medidas de ATSA en Cirugía Ortopédica y Traumatología haciendo especial

hincapié en las que se refieren a la cirugía de la FOC.

a. Optimización de la eritropoyesis

La anemia de estos pacientes suele ser multifactorial, incluyendo factores inherentes al

paciente como la menor capacidad eritropoyética (anemia del anciano), los déficits de

precursores hematínicos (anemia ferropénica) y las enfermedades crónicas asociadas

(anemia de proceso crónico). Además circunstancias como el consumo habitual de

fármacos como AAP, AC y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden contribuir

a agravar la anemia.

Uno de los objetivos para minimizar las necesidades transfusionales consiste en

optimizar la eritropoyesis tratando las carencias de precursores hematínicos y

estimulando la eritropoyesis. Este punto representa el primer pilar de la guía PBM y se

realiza durante el pre, intra y postoperatorio.

Dado que el valor de Hb preoperatoria es el principal factor de riesgo independiente de

TSA, a este respecto las guías sobre ATSA recomiendan que las deficiencias

nutricionales de precursores hematínicos (hierro, vitamina B12 y ácido fólico), una vez

detectados, se traten con antianémicos (Guía PBM - Recomendación 1C).

i. Ferroterapia en fractura osteoporótica de cadera

La deficiencia de hierro y la ferropenia son frecuentes entre los pacientes quirúrgicos.

Por ello, la administración de suplementos de hierro contribuyen significativamente a la

corrección de la anemia y/o la reducción de la tasa de TSA.

En la cirugía de la FOC se produce una respuesta inflamatoria que impide la absorción

intestinal del hierro oral, por lo que esta justificado el uso de hierro IV. El hierro IV

consigue una respuesta medular y una repleción de los depósitos más completas y

rápidas. Con la excepción del hierro dextrano de alto peso molecular, la administración

de hierro IV presenta un muy buen perfil de seguridad y no incrementa el riesgo de

infección, aunque no parece aconsejable en pacientes con infección activa.

Formas de administración del hierro:

• Hierro Oral

Los resultados en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR), ATC y

fractura de cadera mostraron que la administración de hierro oral no acelera la

corrección de la anemia ni reduce la tasa de transfusión, pero incrementa los efectos

adversos.

Se emplea Hierro oral pre-operatorio para reducir al mínimo la necesidad de

transfusión en pacientes adultos que son candidatos para cirugía ortopédica electiva

(Guía PBM - Recomendación 2B).

El tratamiento con hierro oral no se recomienda como tratamiento de la anemia

postoperatorio y para minimizar las necesidades transfusionales en pacientes

cometidos a cirugía urgente (DS – Recomendación 1B y Guía PBM - Recomendación

1B).

• Hierro IV

En pacientes quirúrgicos como tratamiento preoperatorio se sugiere el tratamiento con

Hierro IV en pacientes anémicos, para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa de

TSA (DS – Recomendación 2B y Guía PBM - Recomendación 2A).

Como tratamiento perioperatorio se sugiere el Hierro IV en pacientes con alta

probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria grave para reducir la tasa de TSA

(DS – Recomendación 2B y Guía PBM - Recomendación 2B).

En pacientes con fractura de cadera, la administración preoperatoria de hierro IV y la

aplicación de terapia transfusional restrictiva mejora la tasa de TSA y la morbilidad

postoperatoria, especialmente en pacientes no anémicos o con FOC subcapital. En

pacientes anémicos con fractura de cadera, la administración conjunta de hierro IV y

rHuEPO (una dosis de 40.000UI) parece más eficaz en disminuir la tasa transfusional

que la de hierro IV solo [67,68].

En pacientes quirúrgicos como tratamiento postoperatorio sugerimos el tratamiento

con hierro IV para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa de TSA (DS –

Recomendación 2C).

La frecuencia de efectos adversos graves con el hierro IV es extremadamente baja y

significativamente inferior a los efectos adversos de la TSA convencional. La

complicación mas frecuente son las reacciones anafilactoides. Respecto al riesgo de

infección y la mortalidad no esta demostrado su incremento en pacientes tratados con

hierro IV [69]. Sin embargo si se recomienda no administrarlo en pacientes con

infección activa (Guía PBM - Recomendación 2C).

ii. Vitamina B12 y Acido fólico en fractura osteoporótica de cadera

Las vitaminas como el ácido fólico o la vitamina B12 también son esenciales para una

correcta eritropoyesis. En pacientes ancianos, debido a la alimentación o mala absorción

crónica, es habitual encontrar déficits que pueden hacer ineficaces los tratamientos con

hierro oral o IV.

Se recomienda que las deficiencias nutricionales (hierro, vitamina B12, ácido fólico),

una vez detectados, se tratan con suplementos de precursores hematínicos (Guía PBM

- Recomendación 1C).

iii. Estimulación de la eritropoyesis en fractura osteoporótica de cadera:

EPO

La eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), obtenida por ingeniería genética

mimetiza los efectos de la eritropoyetina endógena estimulando la eritropoyesis, al

inhibir la apoptosis de los precursores eritroides y promover su proliferación y

maduración a eritrocitos.

Inicialmente empleada para la anemia por IRC, en la actualidad, sus indicaciones se han

ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia, en

neoplasias no mieloides, en programas de donación preoperatoria de sangre autóloga y

en cirugía ortopédica programada.

En cirugía ortopédica se recomienda la administración preoperatoria o perioperatoria

de rHuEPO para reducir la tasa de TSA, siempre que la anemia sea moderada (Hb

entre 10 y 13g/dL) y el riesgo de sangrado lo sea también (DS- Recomendación 1a).

La máxima eficacia del tratamiento con rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los

pacientes con niveles de Hb entre 10 y 13 g/dl sin aumentar la incidencia de

complicaciones trombóticas. En el tratamiento con rHuEPO es recomendable ajustar la

dosis de rHuEPO individualmente y asegurar el suministro de hierro, acido fólico y

vitamina B12 a la médula ósea y proporcionar una profilaxis antitrombótica adecuada.

b. Técnicas de ahorro de sangre en la cirugía de fractura osteoporótica de

cadera

i. Recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA)

La RSA puede efectuarse en intervenciones quirúrgicas en las que se estima un

sangrado >20% del volumen circulatorio del paciente o de al menos 1 litro. Se puede

realizar en el periodo intraoperatorio o postoperatorio.

• En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que

aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo

quirúrgico, retornándola al paciente en forma de CH en suero salino.

• En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en la recolección y reinfusión de

la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa

recuperación intraoperatoría, la postoperatoria se realiza habitualmente con

dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada.

El DS recomienda el uso de la RSA intraoperatorio para disminuir la tasa

transfusional en intervenciones que supongan al menos una perdida hemática de un

litro o del 20% del volumen circulatorio del paciente asociado a otras técnicas

operatorias de conservación de sangre (Guía PBM - Recomendación 1B y DS - Recomendación 1B).

ii. Hemodilución aguda normovolémica (HAN)

La HAN consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de

sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener la

normovolemia y unos valores de Htc del 25-30%.

Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y

habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase

hemorrágica de la cirugía.

En el DS no se recomienda el uso rutinario de la HAN en cirugía mayor como técnica

única de ahorro de sangre, dada su escasa eficacia para disminuir la tasa de TSA (DS -

Recomendación 1B).

c. Criterios de transfusión: Liberal o Restrictivo

La mayoría de los estudios aleatorizados realizados hasta la fecha sobre el criterio

transfusional concluyen que el uso de un umbral de transfusión “restrictivo” (Hb < 70-

80 g/L) en comparación con el “liberal” (Hb < 90 g/L), no provoca un aumento de la

morbimortalidad ni de la duración de la estancia hospitalaria, mientras que reduce tanto

el porcentaje de pacientes transfundidos como el volumen de sangre alogénica que se

administra [70].

Las recomendaciones del DS y la PBM son las siguientes:

• Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin afectación

cardiológica y/o del sistema nervioso central. Recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de hemoglobina (Hb)

entre 70 y 80 g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional.

(Recomendación 1A).

• Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central.

Recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de Hb entre 80 y 100

g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. (Recomendación 1A).

La Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre (AABB), tras realizar una revisión

sistemática de 19 estudios prospectivos que compararon los beneficios y riesgos de un

indicación transfusional “restrictiva” frente a “liberal” en un total de 6.264 pacientes,

concluye en su Guía de Practica Clínica las ventajas de la transfusión restrictiva [71],

conclusión que también se recoge en la ultima revisión de la Cochrane en 2012 sobre

este tema [72].

Esta recomendación esta basada fundamentalmente en los resultados del FOCUS

“Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients

Undergoing Surgical Hip Fracture Repair” publicado en 2011 por Carson et al [70]. En

el se incluyeron 2.016 pacientes de 81,6 años de edad media con factores de riesgo

cardiovasculares en el que se aplica el criterio ‘’liberal’’ (mantener un nivel de

hemoglobina de 10 g/dl) frente al “restrictivo” (con transfusiones con hemoglobina

menor de 8 g/dl o ante sintomatología) para la anemia postoperatoria sin síntomas

cardiacos hasta el tercer día de la intervención. En el se observo que no había

diferencias a los 3 meses de seguimiento en las incidencias de mortalidad,

complicaciones cardiovasculares, infecciones ni en la capacidad de caminar 3 metros

sin ayuda, por lo que la practica transfusional “restrictiva” con un seguimiento clínico

mantenido es tan segura como la “liberal” en los pacientes hemodinamicamente estables

mientras la anemia no sea sintomática.

Un caso especial son los pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica en el

ultimo mes, en los que la AABB considera que no hay suficientes datos para

recomendar una u otra estrategia transfusional debiéndose valorar individualemente (DS y PBM - Recomendación 2C).

Por último, la AABB también recomienda tener en cuenta a la hora de indicar la

transfusión a la par del umbral transfusional, los síntomas de anemia.

d. Fármacos antifibrinolíticos: Ácido Tranexámico (ATX)

El aumento de la fibrinólisis ha sido implicado como un factor que contribuye a la

pérdida de sangre excesiva en cirugía de columna, ATC, ATR (como resultado del uso

del torniquete) y cirugía cardíaca.

Son tres los agentes que pertenecen al grupo de fármacos antifibrinoliticos:

• Ácido tranexámico (ATX)

• Ácido e-aminocaproico (EACA)

• Aprotinina.

Todos ellos se han empleado en cirugía cardiaca y cirugía ortopédica para disminuir la

pérdida de sangre a través de la inhibición de la degradación de coágulo reduciendo el

sangrado perioperatorio y la necesidad de TSA [73,74].

I. Estructura del Ácido tranexámico

El ATX es un análogo sintético de la lisina con actividad antifibrinolítica pura cuya

estructura se muestra en la Figura 1.

Figura 1: Estructura molecular del ATX [74]

II. Historia del Ácido tranexámico

El ATX se usa desde hace más de 20 años, Okamoto hace mención a él por primera vez

en 1962 [43]. Fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1986

inicialmente para el uso en forma de inyección a corto plazo (2-8 días) para reducir o

prevenir el sangrado en las exodoncias en pacientes con hemofilia [76]. En noviembre

de 2009, la FDA aprobó la administración oral de ATX para tratar la menorragia [77].

Su uso desde entonces se ha generalizado en diferentes campos de la cirugía y las

situaciones asociadas a hemorragia masiva [78–80].

Su forma comercial en España recibe el nombre de Amchafibrin® (Rottapharm, Italia).

Desde el inicio de su comercialización las indicaciones se su uso se han ido ampliando

progresivamente, empleándose de manera casi rutinaria en la actualidad en cirugía

urológica, ginecológica, obstetricia, ortopédica, cardíaca, torácica y odontología.

También se administra ante procesos hemorrágicos como la hemorragia gastrointestinal

o ginecológica y el paciente politraumatizado [78,81].

III. Mecanismo de acción del Ácido Tranexámico

El ATX frena el sistema fisiológico de la fibrinólisis de manera reversible, evitando la

degradación de la fibrina del coagulo. El ATX actúa uniéndose al sitio de unión de la

lisina del plasminógeno, esencial para la unión con la fibrina con lo que impide que la

fibrina se una al complejo formado por el activador tisular del plasminógeno-plasmina y

se degrade la fibrina (Figura 2). Otro posible efecto es de protección de las plaquetas,

basado en su efecto antiplasmina y en la inhibición del factor de activación plaquetario

[73,74].

El TXA es aproximadamente de 6 a 10 veces más potente que otros antifibrinoliticos

como la EACA lo que explica la gran discrepancia en la dosificación entre ambas

drogas [73].

Esta molécula tiene una vida media corta (de 1 a 2 h) y se excreta rápidamente en la

orina. El efecto sobre la fibrinólisis que proporcionan puede observarse clínicamente en

las reducciones de los niveles sanguíneos de dímero-D (que se elevan al activarse la

coagulación y la fibrinólisis [82]). Aunque las unidades de D-dímero son un marcador

clínico útil, no se conoce ningún efecto fisiológico tiene ha relacionado con ellas en sí

mismas [73].

Figura 2 Diagrama del mecanismo de acción de ATX. A, Activación de la fibrinolisis. B, Inhibición de la

fibrinolisis. La inhibición competitiva del ácido tranexámico al plasminógeno hace que sea imposible la

unión del plasminógeno con la fibrina. t-PA = activador del plasminógeno tisular [83].

IV. Costes del Ácido tranexámico

El coste de la administración de 2g de ATX es significativamente inferior al coste de la

administración de una sola unidad de sangre, ya que representa unos 2 euros frente a

unos 110 euros del CH según el BOA [84].

Estudios publicados recientemente muestran que el ATX es coste-efectivo,

especialmente porque disminuye la tasa de TSA, el numero de bolsas por paciente y el

gasto en farmacia. Gillette et al [85] concluyó en su trabajo sobre 1.018 pacientes

intervenidos de ATR y ATC en el que administró ATX a 580 pacientes, que el ATX

supone un ahorro significativo en la hospitalización de 879 dólares con un ligero

aumento del gasto en farmacia de 140 dólares. Otra publicación reciente de Vigna-

Taglianti et al [86] concluyó que el ATX en pacientes intervenidos de artroplastia

disminuía el número de pacientes transfundidos, el número de bolsas y el gasto por

paciente en 138 euros. Irisson et al [87] concluyó también que el ATX en ATC y ATR

suponía un ahorro del 25% en el gasto del protocolo de sangre.

V. Recomendaciones sobre el uso del Ácido tranexámico como método de Ahorro

de sangre

Las últimas actualizaciones de las guías de ahorro de sangre (DS y PBM) incluyen ya

recomendaciones sobre el uso del ATX.

• En cirugía ortopédica mayor se sugiere el tratamiento con ATX IV para

disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional (DS y PBM – Recomendación

2A).

El análisis de los estudios con protocolo de transfusión muestra que en ATC y ATR la

administración IV de ATX redujo hasta un 25% el volumen del sangrado perioperatorio,

en un 26% el numero de unidades transfundidas y en un 38-68% las necesidades de

TSA [86,87]. La administración tópica de ATX, mediante irrigación o inyección

intraarticular, también reduce el sangrado postoperatorio, pero su efecto en la reducción

de TSA es menos evidente.

Aunque un meta-análisis reciente ha demostrado que la reducción de la tasa

transfusional es independiente de las dosis total de ATX empleados [88], la posología

más frecuentemente utilizadas en ATR y ATC es una dosis inicial de 10-15mg/kg

perioperatoriamente, seguida o no de la infusión de 1 mg/kg/h durante 4-6 h o de la

repetición de la dosis inicial en el postoperatorio. En la administración tópica en cirugía

cardiaca y ortopédica la dosis es de 1-3 g [89].

En lo que se refiere a la seguridad, a pesar ��de que se ha atribuido inicialmente a estos

agentes riesgo trombogénico, los estudios analizados para la elaboración del DS no

han ��demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo ��de episodios

trombóticos, incluyendo infarto de miocardio, ��accidente cerebrovascular, trombosis

venosa o embolia pulmonar, ni de mortalidad. Se ha descrito un incremento de ��la

frecuencia de convulsiones postoperatorias en pacientes que recibieron dosis altas de

ATX, especialmente en aquellos con antecedentes de disfunción renal [90,91]. ��

A este respecto, el PBM, sugiere que en los estados de hipercoagulabilidad de los

pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos, >60 años, mujeres, cirugía de

fractura de cadera o cirugía oncológica, se realice un análisis cuidadoso de los riesgos

y beneficios de la administración de TXA (Guía PBM – Recomendación 2C).

Respecto a la administración tópica del ATX, el DS hace mención a su aplicación por

inyección intraarticular o irrigación como manera de disminuir el sangrado

postoperatorio con un efecto menos evidente en la reducción de la TSA.

Y, por primera vez, en la guía PBM aparece una recomendación sobre el uso tópico del

ATX, donde sugiere su uso en combinación con la administración IV, como forma

segura y eficaz de disminuir las necesidades de transfusión en la cirugía protésica

electiva de cadera o de rodilla sin causar efectos biomecánicos adversos en las prótesis

(Guía PBM – Recomendación 2B).

Además sugiere el empleo del TXA por vía tópica en pacientes sometidos a cirugía

electiva de cadera o rodilla que tienen factores de riesgo de hipercoagulabilidad de

acuerdo con la historia pre-operatorio (Guía PBM – Recomendación 2B).

II. Justificación del estudio

II. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Un estudio epidemiológico de las fracturas de cadera en nuestro centro realizado entre

1990 y 2010 mostró un aumento del numero de fracturas de cadera a lo largo del

periodo de estudio en un 21,59% [92].

Estos resultados en nuestro medio son acordes a la bibliografía actual [93]. La elevada

frecuencia e incidencia de estas fracturas justifica el interés creciente por cualquier tipo

de medida que ayude a mejorar los resultados de los pacientes con estas fracturas. En

este campo de mejora el tema del “ahorro de sangre” esta muy en auge con las

diferentes medidas aplicadas en los últimos años como los recuperadores de sangre, el

hierro IV, la rHuEPO y mas recientemente los fármacos antifibrinoliticos.

La literatura reciente avala la utilidad del ATX en la especialidad de Cirugía Ortopédica

y Traumatología, especialmente en cirugía ortopédica programada como es la ATC y

ATR, pero no existen apenas estudios sobre la utilidad de su uso en fracturas. Dentro de

la generalización de su uso, la vía tópica esta adquiriendo importancia de manera

aislada o asociada a la IV. En cirugía programada de cadera pocos son los estudios que

reflejen su utilidad, y ninguno en cirugía por fractura.

Debido a los buenos resultados del protocolo de “ahorro de sangre” de nuestro centro

basado en el uso de hierro IV, rHuEPO y criterios restrictivos transfusionales en

pacientes sometidos a cirugía por FOC, nos proponemos valorar si el uso del ATX

tópico en estos casos sería o no eficaz en mejorar el ahorro de sangre sin aumentar las

complicaciones.

Dado el volumen de FOC en mayores de 65 años que se intervienen quirúrgicamente en

el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) anualmente, la protocolización del uso

de hemoderivados, terapia férrica IV y el ATX en cirugía mayor electiva de ATC y

ATR hacen que nuestro centro constituya el marco idóneo para extender el protocolo de

aplicación de ATX a la cirugía por FOC.


El objetivo de nuestro estudio se centrará en determinar si el uso tópico del ATX en la

cirugía de APC por FOC permite:

• Describir las características de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de

fractura de cadera en el HUMS.

• Reducir la perdida hemática post-intervención.

• Reducir los episodios anémicos y sus consecuencias.

• Reducir la necesidad de TSA y las complicaciones asociadas a la anemia y la

TSA.

• Reducir la estancia hospitalaria.

• Analizar si el uso de ATX afecta a la incidencia de episodios isquémicos,

tromboembólicos o hemorrágicos postoperatorios.

• Analizar si afecta a la incidencia de complicaciones de la herida quirúrgica

(HQ).

• Analizar si afecta a la mortalidad hospitalaria, al mes y al año de aplicación del

protocolo.


a. Hipótesis principal:

Pensamos que el beneficio que aporta la aplicación tópica de ATX en la

hemiartroplastia de cadera secundaria a FOC es mayor que el que aporta la no

administración o la vía IV, así que planteamos las siguientes hipótesis:

´´ En la APC por FOC la disminución del sangrado por la aplicación tópica de ATX

permite mejorar los parámetros hemáticos y disminuir la tasa de TSA y las

complicaciones atribuibles a la anemia y transfusión, disminuyendo así la morbilidad

post-operatoria de los pacientes y la dependencia sin aumentar la incidencia de

episodios tromboembólicos arteriales ni venosos ´´.

b. Hipótesis nula:

´´ En la APC por FOC la aplicación tópica de ATX no afecta a la perdida hemática, ni

a la tasa de TSA ni a las complicaciones que derivan de la anemia ni de la TSA ´´.

´´ En la APC por FOC la aplicación tópica de ATX eleva la incidencia de episodios

tromboembólicos arteriales ni venosos ´´.


1. Características del estudio

Estudio de cohortes retrospectivo descriptivo, unicéntrico y secuencial en el que se han

analizado la aplicación del ATX tópico en pacientes con FOC subcapital de cadera en

dos cohortes de pacientes:

• Una cohorte prospectiva de abril a septiembre de 2013 en la que se

aplico el uso del ATX tópico en la cirugía de FOC subcapital.

• Otra cohorte histórica en la que no se usó ATX como grupo control.

En la realización del estudio se han seguido los siguientes pasos:

[1] Estudio descriptivo en el que se han analizado las características demográficas y

clínicas de los pacientes que forman parte del estudio, incluyendo la descripción

de la anemia prequirúrgica.

[2] Estudio inferencial entre ambos grupos (ATX y cohorte)

[3] Estudio de la transfusión sanguínea, en el que se han descrito las diferencias

transfusionales entre los grupos y características analíticas de los pacientes

transfundidos respecto a los que no lo fueron.

[4] Estudio de las complicaciones y efectos secundarios asociadas al uso del ATX.

[5] Estudio de la mortalidad durante el ingreso, al mes y al año de los grupos.

El estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de

Aragón (CEICA) en el Acta Nº 05/2015 y la Agencia Española del Medicamento y

Productos Sanitarios (AEMPS) con el código MAT-ACT-2015-01. Ver Anexos 1 y 2.

2. Selección de los pacientes

Para lograr los objetivos anteriormente expuestos, se planteó un estudio de cohortes en

el Servicio de Traumatología del HUMS de Zaragoza.

El HUMS de Zaragoza es el hospital de referencia de las áreas II y V de Aragón y

atiende de forma directa a una población de más de 500.000 personas, aparte de ser

referencia de toda la Comunidad de Aragón e incluso de provincias limítrofes en

especialidades concretas. Se trata de un complejo hospitalario formando parte del cual

se encuentra el Centro de Rehabilitación, Traumatología y Quemados (CRTQ), que

inició su actividad asistencial el 4 de enero de 1.971. Este centro consta de ocho plantas

de hospitalización, de la cuales cuatro pertenecen al Servicio de Cirugía Ortopédica y

Traumatología, con mas de 160 camas.

El estudio incluyó todos los pacientes con FOC subcapital mayores de 65 años,

intervenidos quirúrgicamente de mediante APC por el Servicio de Cirugía Ortopédica y

Traumatología del HUMS entre abril y septiembre de 2013. Al año se realizan en torno

a 250 intervenciones de este tipo.

• Criterios de inclusión

En el estudio se incluyeron a partir de abril de 2013 una serie consecutiva de pacientes

ingresados en el HUMS con las siguientes características:

ü Pacientes > 65 años de edad

ü Diagnóstico de fractura subcapital de cadera�� ingresados a través del Servicio de

Urgencias del HUMS.

ü Etiología osteoporótica de la fractura

ü Pacientes candidatos a APC.

• Criterios de exclusión

Fueron excluidas del estudio las fracturas que cumplieran alguno de los siguientes

criterios:

ü Edad < 65 años

ü ��Origen de la fractura no osteoporótica (traumatismo de alta energía, fractura

patológica,…)

ü Pacientes no candidatos a APC por realizarse ATC, atornillado o tratamiento

conservador.

ü Pacientes con contraindicación quirúrgica.

ü Rechazo previo del paciente de la posibilidad de transfusión de sangre alogénica

(TSA).

ü Contraindicación para la administración de ATX.

ü No acceder a formar parte del estudio.

• Cohorte histórica

Nuestra cohorte histórica es una muestra de 94 pacientes mayores de 65 años, con los

mismos criterios de inclusión y exclusión anteriormente descritos, que recoge pacientes

que sufrieron fractura subcapital de fémur y fueron tratados con APC previo al inicio de

la aplicación del ATX de manera protocolaria en cirugía de FOC en nuestro centro.

En este grupo previo a la intervención se aplicó el mismo protocolo de ahorro de sangre

y durante la cirugía se implantaron los mismos drenajes quirúrgicos sin añadir ATX.

3. Protocolo de ahorro de sangre en HUMS

El protocolo de ahorro de sangre empleado en la actualidad en el HUMS de Zaragoza en

pacientes ancianos con FOC desde 2.003 incluye:

• Criterios transfusionales restrictivos [63]:

Ø Hb menor de 8g/dl en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiaca o

respiratoria.

Ø Hb menor de 9g/dl en pacientes con antecedentes cardio-respiratorios.

Ø Cualquier cifra de Hb en pacientes con sintomatología anémica

importante.

• Hierro IV: (Venofer®) 200 mg /48h (máximo 600 mg/semana) 3 dosis.

• Ácido fólico (Acfol®) 1 comprimido/24h durante todo el ingreso.

• Vitamina B12 (Optovite) 1 ampolla intramuscular a dosis única.

• Factores eritropoyéticos: Epoetina alfa 40000 UI subcutáneas (Eprex® 40000

UI) en dosis única de manera preoperatorio si la hemoglobina del paciente < 13

g/dl.

En el grupo ATX se aplicó AMCHAFIBRIN® 500 mg (Ver ficha técnica AEMPS,

Anexo 3 [94]) durante la cirugía según la siguiente secuencia:

[1] Colocación de la APC cementada (Furlong®, MBA) mediante abordaje postero-

lateral de Kocher-Langenbeck de cadera.

[2] Colocación de los drenajes en plano profundo +/- superficial (según volumen

subcutáneo).

[3] Cierre por planos.

[4] Inyección por el drenaje profundo, bajo medidas de asepsia, de 2 g de ATX (4

amp de AMCHAFIBRIN® 500 mg).

[5] Apertura de los drenajes a los 30 minutos de la inyección del ATX.

4. Variables analizadas

Para la realización del estudio se elaboró una ficha de recogida de información (Ver

Anexo 4), en la que se recopilaron los siguientes datos:

A. Variables descriptivas

a. Variables demográficas y sociales:

• Sexo y edad al ingreso

• Hábito tabáquico

• Peso, Talla e IMC

• Antecedente de FOC en el año previo

b. Variables clínicas:

• Existencia de patologías/factores de riesgo concomitantes a la fractura en el

momento del ingreso agrupadas según sean factores de riesgo trombótico,

isquémico o hemorrágico.

- FR ETEV: hipercoagulabilidad, IC, policitemia, síndrome nefrótico,

tratamiento habitual con AINES, neoplasia activa, EPOC,

encamamiento-paresia, IRC Cr>2, antecedente de ETEV,

tabaquismo, enfermedad reumática y ACxFA.

- FR Isquemia: enfermedad Arterial Periférica (EAP), Cardiopatía

Isquémica, IRC Cr>2, ACV-AIT, Isquemia mesentérica, DM, DLP,

tabaquismo y enfermedad reumática.

- FR Hemorrágicos: IRC Cr>1,5, insuficiencia hepática, tratamiento

con fármacos AAP o AC, tratamiento habitual con AINES,

antecedente de hemorragias previas, HTA, trombopenia, enfermedad

reumática y déficit de factores de la coagulación.

• Riesgo de trombosis arterial: Clasifica a los pacientes como de riesgo alto,

moderado o bajo según antecedentes isquémicos.

- Alto: antecedentes isquémicos con:

o Stent fármaco activo < 1 año

o Stent fármaco NO activo < 3 meses

o Infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerbrovascular

(ACV) o isquemia arterial < 3 meses

o Isquemia en 2 o más territorios > 3 meses

- Moderado: si isquemia previa estable > 3 meses en un solo territorio.

- Bajo: No antecedentes isquémicos.

• Anestesia:

- Riesgo quirúrgico mediante la clasificación ASA: I-II o III-IV-V.

• Consumo domiciliario de fármacos AAP y/o AC por ser susceptibles de

aumentar el sangrado quirúrgico, al tener efecto sobre la hemostasia y la

coagulación.

• Consumo domiciliario de hierro, vitamina B12, acido fólico, rHuEPO,

AINES, inmunosupresores o corticoides.

• Analítica de sangre inicial:

- Evaluación del grado de anemia: Hb <12 o Hb <13

- Alteraciones de la coagulación: Se consideraba alterada si

Ø Trombopenia <100000

Ø INR >1,2

Ø Fibrinógeno <2,5

Ø TTPA >35

c. Variables quirúrgicas:

• Tipo de anestesia: regional o general.

• Duración de la intervención.

• Administración o no de ATX IV durante la intervención.

d. Variables de gestión clínica:

• Fechas de ingreso, cirugía y alta.

• Tiempo de ingreso previo a la intervención quirúrgica conocido como

tiempo prequirúrgico.

• Estancia hospitalaria.

• Necesidad de reingreso

B. Variables respecto a la transfusión sanguínea alogénica:

• Cumplimentación del protocolo de ahorro de sangre.

• Necesidad de TSA.

• Número de CH transfundidos por paciente.

• Momento de la transfusión sanguínea: Preoperatorio – Intraoperatorio -

Postoperatorio

• Mililitros de TSA / kg: 250 x numero de bolsas / peso (kg)

C. Variables analíticas

Se realizó analítica sanguínea en el momento del ingreso, a las 24 h del ingreso, a las 24

h de la intervención, a los 7 días y al mes post-intervención quirúrgica recogiendo:

Ø Hematimetría: Hb, Htc, anchura de distribución eritrocitaria (RDW) y

volumen corpuscular medio (VCM).

Ø Hemostasia: Internacional Normalized Ratio (INR), tiempo de

tromboplastina parcial activado (TTPa) y Fibrinógeno

Si algún paciente requería de algún estudio analítico complementario, como pueden ser

las determinaciones previas a la intervención o en el postoperatorio inmediato en la

Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), también fueron recogidas en la hoja

de datos como observaciones.

En la siguiente tabla 4 se representan las determinaciones analíticas en cada momento.

Tabla 4: Registro analítico de los pacientes Parámetro Urgencias 24 h

ingreso Control Pre IQ

URPA 24 h postIQ

7 días postIQ

30 días postIQ

Htc (%)

Hb (g/dL)

RDW

VCM

Plaquetas (x103/mL)

INR

TTPa

Fibrinógeno

Como manera de cuantificar el sangrado de la cirugía se creo una variable que era la

diferencia entre la Hb en urgencias y la Hb del postoperatorio inmediato. En los

pacientes en los que de manera intraopeatoria o en la URPA se les había realizado TSA

de algún CH se añadía un punto por CH transfundido a la diferencia (por la conversión

establecida de que 1CH aumenta la hemoglobina de 1 gr/dl).

D. Estudio de complicaciones y de reacciones adversas

Se registraron posibles efectos secundarios al ATX durante el postoperatorio siendo el

mas descrito las convulsiones especialmente en pacientes con antecedentes o con IRC.

Se registro la incidencia de delirium, complicación postoperatoria directamente

relacionada con la anemia.

Como complicaciones registraron desde el postoperatorio inmediato hasta las 8 semanas

de la intervención, tanto en conjunto como individualmente, los siguientes cuadros

clínicos:

• Episodios isquémicos: Síndrome coronario agudo (SCA), Infarto agudo de

miocardio (IAM), Accidente cerebrovascular (ACV), Accidente isquémico

transitorio (AIT), isquemia mesentérica e isquemia extremidades.

• Episodios hemorrágicos: locales de la HQ y sistémicos (como hematemesis,

melenas o hematuria).

• Episodios trombóticos: TVP o TEP.

• Episodios infecciosos: Neumonía, ITU y sepsis.

• Complicaciones locales: Infección de la herida quirúrgica (IHQ) superficial

(IHQs) o profunda (IHQp), seroma de la HQ, sangrado de la HQ y luxación del

implante.

E. Mortalidad de los pacientes

Se valoro la mortalidad de manera global y en diferentes momentos de la evolución:

• Mortalidad durante el ingreso

• Mortalidad al mes

• Mortalidad al año

5. Fuentes de información y revisión bibliográfica

• Fuentes de información

Una vez seleccionados los pacientes objeto del estudio, se obtuvo la información

referente a las variables descritas anteriormente, a partir de las siguientes fuentes de

información:

- El Servicio de archivos del HUMS: Proporcionó información sobre el número

total de pacientes ingresados en el Hospital con diagnóstico de fractura de

cadera en el periodo de estudio y las historias clínicas para su revisión tras el alta

hospitalaria.

- Historia clínica tanto en formato electrónico como en formato papel. Fué la

principal fuente de información de los pacientes incluidos en el estudio en sus

diferentes formatos:

Ø Historia clínica SALUD (combinación las bases de datos de todas las áreas

de salud del SALUD): en ella se buscaron complicaciones no registradas

en nuestro centro o área de salud y que se registran desde Atención

primaria u otros hospitales pertenecientes al SALUD.

Ø Historia clínica en formato electrónico:

o Imágenes radiológicas

o Informes de alta y de la estancia hospitalaria

o Necesidad de reingreso

o Necesidad de atención por el Servicio de Urgencias

o Determinaciones analíticas a lo largo del periodo de seguimiento.

Ø Historia clínica en formato papel

o Información de las variables demográficas, sociológicas, clínicas y

de gestión clínica.

o Gráficas anestésicas y de enfermería

o Hojas de tratamiento

o Protocolos quirúrgicos

o Datos del banco de sangre referentes a la transfusión (momento de la

transfusión y unidades transfundidas)

o Complicaciones hospitalarias.

• Revisión bibliográfica

Se utilizó el sistema de búsqueda PubMed, desarrollado y mantenido por el National

Center for Biotechnology Information (NCBI) de la National Library of Medicine

(NLM).

También se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane Plus en su versión inglesa,

siempre por acceso online.

6. Aspectos éticos

Se establecieron las condiciones necesarias para garantizar el cumplimiento de la

Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, siguiendo las

recomendaciones de la OMS y de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional

de Salud (SNS). De esta manera, se garantizó la absoluta anonimidad de los pacientes y

que los datos no van a ser utilizados con otro fin que el de este estudio.

No se incluyeron datos que permitieran la identificación personal del paciente,

manteniendo exclusivamente el número de historia clínica como dato que, en caso

necesario, permitiera una nueva revisión de la historia. Se ha mantenido una

confidencialidad absoluta sobre la información a la que se tuvo acceso en el transcurso

del estudio.

Este estudio trata de un estudio de cohortes en el que revisamos la evolución de

dos grupos de pacientes intervenidos de APC de cadera antes (cohorte histórica) y

después de la protocolización del ATX tópico en este tipo de intervención. La

realización de nuestro estudio, al ser retrospectivo, no interfiere con el proceder habitual

en esta patología por lo que no se requiere de consentimiento informado adicional al

paciente, empleándose los consentimientos habituales de cirugía de extremidad

proximal de fémur tras fractura validados por la Unidad de Calidad de nuestro Hospital

y la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (SECOT) (Ver Anexo

5 SECOT Consentimiento Informado Fractura de fémur proximal).

El estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de

Aragón (CEICA) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

(AEMPS) con el código de estudio MAT-ACT-2015-01. Ver Anexos 1 y 2.

La autora de este trabajo científico manifiesta no tener ningún interés ni vinculo

comercial en cuanto al material técnico y farmacológico utilizado en este estudio.

7. Análisis estadístico

Para la realización del estudio presentado se elaboró una base de datos en Microsoft®

Excel® 2011 Versión 14.6.0 para MAC que posteriormente fue analizada con el

programa IBM® SPSS® Advanced Statistics 20.0 para MAC.

Para realizar el análisis estadístico descriptivo se han calculado proporciones en las

variables categóricas y se han estimado, como medidas de tendencia central de las

variables continuas, la mediana y la media, con su correspondiente desviación estándar,

e intervalo de confianza al 95%.

La normalidad de las variables cuantitativas se evaluó mediante el test de Kolmorov-

Smirnov.

Se ha utilizado el test de Chi-cuadrado para el contraste de proporciones de las variables

cualitativas y la t-Student o ANOVA para comparar las medias de las variables

cuantitativas que siguieran distribución normal e igualdad de varianzas. Cuando estas

condiciones no se cumplieron se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney o Kruskall-

Wallis en la comparación de medias.

Se consideró diferencia estadísticamente significativa cuando la p resultante del

contraste de hipótesis era inferior a 0,05.

VI. Resultados

VI. RESULTADOS

1. Análisis descriptivo global de los pacientes

Inicialmente se ha realizado un análisis descriptivo de la muestra de pacientes

intervenidos de APC por FOC subcapital a los que se les aplicó el protocolo de ahorro

de sangre con o sin administración de ATX tópico.

Se incluyeron todos los pacientes del estudio.


Se analizaron los datos de 162 pacientes, 37 varones (22,8%) y 125 mujeres (77,2%).

Sexo n % Varón 37 22,8 Mujer 125 77,2

Los valores de edad, peso, talla e IMC se presentan en la tabla siguiente.

Frecuencia Rango Mediana Media Desv. típica

I.C. Media

Edad (años) 162 65-98 85,00 84,67 5,896 83,75-85,58 Peso (Kg) 91 40-119 65,00 65,61 12,87 62,93-68,30 Talla (cm) 76 142-177 157,00 157,45 6,48 155,97-158,93

IMC 75 18-42 26,00 26,54 4,11 25,60-27,49

Mas de la mitad de la muestra (53,7%) es >85 años, y si el corte lo establecemos en 80

años representa el 80,2%.

n % Edad >80 años No 32 19,8

Sí 130 80,2 Edad >85 años No 75 46,3

Sí 87 53,7

En el siguiente histograma se representa gráficamente la distribución por edad de la

población.


• Riesgo anestésico (ASA)

El riesgo anestésico se valoro con la escala ASA considerando de riesgo bajo a los

pacientes ASA I y II y alto a los III, IV y V.

En nuestra población la proporción de ASA alto fue tres veces mayor que la de ASA

bajo.

ASA n % Bajo (I-II) 45 27,8

Alto (III-IV) 117 72,2

• Fracturas asociadas

Observamos que in 4,9% de los pacientes habían sufrido otra FOC en el año previo y un

7,4% (12 pacientes) sufrieron una fractura asociada a la vez que la FOC.

n % FOC < 1 año No 154 95,1

Sí 8 4,9 Fractura asociada a la FOC

No 150 92,6 Sí 12 7,4

En el siguiente gráfico de sectores se representan las fracturas asociadas a la FOC,

siendo la mas frecuente la de radio distal (41,6%).

• Factores de riesgo de hemorragia

En las siguientes tablas se analizan los principales factores de riesgo de hemorragia de

los pacientes.

n % IRC con Cr>1,5 No 144 88,9

Sí 18 11,1 Insuficiencia Hepática No 162 100

Sí 0 0 Enfermedad Reumática No 157 96,9

Sí 5 3,1 Hemorragias previas No 149 92

Sí 13 8

5

3

2

1 1

Fracturas asociadas a la FOC

Radio Distal

Húmero Prox

Tobillo

Olécranon

Ramas pélvicas

Trombopenia Urgencias >100.000 157 96,9 <100.000 5 3,1

Déficit de factores de la coagulación

No 162 100 Sí 0 0

Tratamiento con AINE No 148 91,4 Sí 14 8,6

Tratamiento con AAP- AC No 106 65,43 Sí 56 34,5

En la siguiente tabla se agrupan todos los factores de riesgo de hemorragia estudiados

observando que de media cada paciente tiene 1,41 factores de riesgo de hemorragia al

ingreso.


I.C. Media

Número factores de riesgo de hemorragia

162 0-4 1,00 1,41 0,96 1,26-1,56

• Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa

En las siguientes tablas se analizan los principales factores de riesgo de ETEV de los

pacientes.

n % Tabaquismo No 150 92,6

Sí 12 7,4 Antecedente de ETEV No 150 92,6

Sí 12 7,4 Hipercoagulabilidad No 162 100

Sí 0 0 ACxFA No 125 77,2

Sí 37 22,8 ICC No 149 92

Sí 13 8 EPOC No 147 90,7

Sí 15 9,3

IRC con Cr >2 No 158 97,5 Sí 4 2,5

Síndrome Nefrótico No 162 100 Sí 0 0

Neoplasia activa No 151 93,2 Sí 11 6,8

Encamamiento-Paresia

No 157 96,9 Sí 5 3,1

Policitemia No 159 98,1 Sí 3 1,9

Enfermedad reumática

No 157 96,9 Sí 5 3,1

Tratamiento con rHuEPO

No 159 98,1 Sí 3 1,9

En la siguiente tabla se agrupan todos los factores de riesgo de ETEV estudiados y se

observa que de media cada paciente tiene 0,79 factores de riesgo de ETEV al ingreso.


I.C. Media

Número de factores de riesgo de ETEV

162 0-4 1,00 0,79 0,845 0,66-0,92

• Factores de riesgo de enfermedad trombótica arterial

En las siguientes tablas se analizan los principales factores de riesgo de trombosis

arterial de los pacientes.

n % Enfermedad arterial periférica

No 153 94,4 Sí 9 5,6

Cardiopatía Isquémica No 146 90,1 Sí 16 9,9

ACV-AIT No 133 82,1 Sí 29 17,9

Isquemia Mesentérica No 161 99,4 Sí 1 0,6

Enfermedad reumática No 157 96,9 Sí 5 3,1

DM No 133 82,1 Sí 29 17,9

DLP No 120 74,1 Sí 42 25,9

Tabaquismo No 150 92,6 Sí 12 7,4

IRC con Cr >2 No 158 97,5 Sí 4 2,5

En la siguiente tabla se agrupan todos los factores de riesgo de isquemia estudiados y se

observa que de media cada paciente tiene 1,18 factores de riesgo de isquemia al ingreso.


I.C. Media

Número de factores de riesgo de isquemia

162 0-5 1,00 1,18 1,063 1,01-1,34

Atendiendo al Riesgo de trombosis arterial, observamos que el 85,2% de los pacientes

tiene un riesgo bajo, es decir no tienen como antecedente ningún evento isquémico

arterial, y el 14,8% tiene historia de eventos isquémicos de algún tipo.

n % Riesgo de trombosis arterial

Bajo 138 85,2 Moderado 19 11,7

Alto 5 3,1

Entre los factores de riesgo mas frecuentes se encuentran la hipertensión (76,5%), la

dislipemia (25,9%), la ACxFA (22,8%), la diabetes mellitus (17,9%), los antecedentes

isquémicos cerebrales (AIT-ACV) (17,9%) y la insuficiencia renal crónica (11,1%) en

los pacientes que ingresan por FOC.

• Consumo de Fármacos

Entre los tratamientos habituales observamos que el 34,5% de nuestros pacientes estaba

en tratamiento con fármacos AAP y/o AC, solo un 14,8% de la población estaba en

tratamiento con hierro oral y el 8,6% consumía antes de la fractura AINEs de manera

habitual.

n % Tratamiento AAP y/o AC

No 106 65,5 Si 56 34,5


No 159 98,1 Sí 3 1,9

Tratamiento con AINE No 148 91,4 Sí 14 8,6

Tratamiento con Corticoides

No 146 90,1 Sí 16 9,9

Tratamiento con Inmunosupresores

No 161 99,4 Sí 1 0,6

Tratamiento con Hierro No 138 85,2

138

19 5

Riesgo de trombosis arterial

Bajo (85,2%)

Moderado (11,7%)

Alto (3,1%)

VO Sí 24 14,8 Tratamiento Acido Fólico

No 158 97,5 Sí 4 2,5

Tratamiento con Vitamina B12

No 152 93,8 Sí 10 6,2

De los pacientes en tratamiento con fármacos AAP y/o AC la distribución del consumo

de estos fármacos es la siguiente:

n % Tratamiento ACO/HBPM 20 12,3

Tratamiento AAP 34 21 Tratamiento AC + AAP 2 1,2

En el siguiente grafico se muestra la distribución del consumo de estos fármacos en el

total de pacientes en tratamiento con ellos:

c. Variables Quirúrgicas

• Técnica anestésica

La técnica anestésica mas frecuente durante la intervención fue la anestesia regional,

realizándose en el 98,1% de las intervenciones.

12,3%

21%

1,2%

Farmacos que favorecen el sangrado

Tto ACO/HBPM

Tto Clopi/AAS

Tto Anticoag + Antiagreg

• Duración de la intervención

La duración media de la intervención quirúrgica de APC fue de 55,71 minutos.

Frecuencia Rango Mediana Media Desv. típica I.C. Media Duración IQ

(min) 162 30-120 55,00 55,71 11,17 53,98-57,44

d. Variables de Gestión clínica

El tiempo medio hasta la intervención quirúrgica fue de 3,81 días y la estancia

hospitalaria media de 14,51 días.


I.C. Media

Demora IQ (días) 162 0-24 3,00 3,81 2,88 3,37-4,26 Estancia

hospitalaria (días) 162 5-60 13,00 14,51 6,78 13,46-15,56

Tipo de Anestesia n % General 1 0,6 Regional 159 98,1

General y Regional 2 1,2

DEMORA IQ Media = 3,81 Desviación típica = 2,88 N = 162

e. Variables analíticas

Los parámetros medios de hematimetría y coagulación mas relevantes se desglosan en

la siguiente tabla:

Frecuencia

Rango Mediana Media Desv. típica

I.C. Media

Plaquetas urgencias

161 48-553 224,00 231,26 91,01 217,09-245,43

Hb urgencias 161 7,2-16,6 13,30 13,15 1,62 12,89-13,40 Htc urgencias 161 23,8-49,2 39,80 39,50 4,74 38,76-40,24 INR urgencias 161 0,79-7,18 1,04 1,23 0,76 1,11-1,35

TTPA urgencias 161 19,9-82,9 28,9 30,25 6,56 29,23-31,05 Fibrinógeno

urgencias 159 12,6-8,8 4,40 4,74 1,29 4,514-4,94

La diferencia entre la Hb de urgencias y la Hb del postoperatorio a las 24 h de la

intervención media es de 2,91 g/dl.

Rango Mediana Media Desv. típica

Diferencia Hb urgencias – Hb 24h postoperatorio

1,80 – 7,90

3,00 2,91 1,60

ESTANCIA HOSPITALARIA Media = 14,51 Desviación típica = 6,78 N = 162

2. Análisis inferencial de los grupos

En este apartado vamos a intentar ver si existen diferencias en diferentes variables entre

grupos (ATX y Control).

Para las variables que toman valores cuantitativos se ha aplicado el test de la t-Student

para muestras independientes, si se cumplen las hipótesis necesarias, sino se ha

utilizado la técnica no paramétrica de la U de Mann-Whitney.

Para las variables en estudio que toman valores cualitativos se ha aplicado el test de

Chi-cuadrado de Pearson, con la corrección de Yates o la Prueba exacta de Fisher si

fuera necesario.

El nivel de confianza escogido para los test es del 95%.

1. Variables demográficas

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los datos

demográficos de ambos grupos.

Grupo

p-valor ATX Control

n Media D.T. Mediana


Edad (años) 68 84,59 5,49 85,00 94 84,72 6,20 85,00 0,886 (t-Student)

Peso (Kg) 52 65,37 13,36 64,50 52 65,54 12,52 64,50 0,944 (t-Student)

Talla (cm) 43 157,51 5,89 157,00 33 157,36 7,28 157,00 0,282 (t-Student)

IMC 42 26,37 4,35 25,50 33 26,77 3,86 27,00 0,685 (t-Student)

La distribución por sexos fue también homogénea, observando una discreta

predominancia del sexo femenino en el grupo control respecto al ATX (78,7% y 75%

respectivamente).

Grupo p-valor ATX Control

n % n % Varón 17 25,0 20 21,3 0,713

(Chi-cuadrado) Mujer 51 75,0 74 78,7

2. Variables clínicas

• Riesgo anestésico (ASA)

Las variables anestésicas de riesgo ASA fueron similares en grupos a pesar de

observarse más pacientes con ASA elevado (III-IV) en el grupo del ATX respecto al

control (76,5% y 69,1% respetivamente).


n % n % ASA I-II 16 23,5 29 30,9 0,396

(Chi-cuadrado) III-IV 52 76,5 65 69,1

• Fracturas asociadas

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las FOC previas y las

fracturas asociadas de ambos grupos.


n % n % FOC < 1 año No 63 92,6 91 96,8 0,282

(Fisher) Sí 5 7,4 3 3,2 Fractura asociada a la FOC No 64 94,1 86 91,5 0,744

(Chi-cuadrado) Sí 4 5,9 8 8,5

• Factores de riesgo cardiovascular

En esta tabla analizamos los principales factores de riesgo cardiovascular de los grupos.

Observamos que hay diferencias estadísticamente significativas en el numero de

pacientes con DLP a favor del grupo ATX y de HTA en el grupo control (p=0,033 y

0,015 respectivamente)


n % n % Tabaquismo No 63 92,6 87 92,6 1,000

(Chi-cuadrado) Sí 5 7,4 7 7,4 DM No 54 79,4 79 84,0 0,582

(Chi-cuadrado) Sí 14 20,6 15 16,0 DLP No 44 64,7 76 80,9 0,033

(Chi-cuadrado) Sí 24 35,3 18 19,1

HTA No 23 33,8 15 16,1 0,015 (Chi-cuadrado) Sí 45 66,2 78 83,9

• Factores de riesgo hemorrágicos

En esta tabla analizamos los principales factores de riesgo de sangrado descritos en la

bibliografía.

La muestra de ambos grupos es homogénea en todos los factores de riesgo salvo en la

toma de tratamientos AAP o AC siendo esta más frecuente en el grupo ATX que en el

control (47,1% y 27,7%, respectivamente), ello a expensas de los tratamientos AAP

(mas frecuentes en el grupo del ATX) y en la HTA como ya vimos en el apartado de

factores de riesgo cardiovascular.


n % n % Tratamiento con AINE

No 64 94,1 84 89,4 0,435 (Chi-cuadrado) Sí 4 5,9 10 10,6

IRC con Cr>1,5 No 60 88,2 84 89,4 1,000 (Chi-cuadrado) Sí 8 11,8 10 10,6

Insuficiencia Hepática

No 68 100,0

94 100,0

No se puede realizar el test

Sí 0 0,0 0 0,0 Enfermedad Reumática

No 66 97,1 91 96,8 1,000 (Fisher) Sí 2 2,9 3 3,2

Hemorragias previas


Trombopenia Urg.

>100.000 65 95,6 92 97,9 0,650 (Fisher) <100.000 3 4,4 2 2,1

Déficit de factores de la coagulación

No 68 100,0

94 100,0

No se puede realizar el test

Sí 0 0,0 0 0,0 Tratamiento AC


Tratamiento AAP


Tratamiento AC+AAP

No 66 97,1 94 100,0

0,175 (Fisher)

Sí 2 2,9 0 0,0 HTA No 23 33,8 15 16,1 0,015

(Chi-cuadrado) Sí 45 66,2 78 83,9 Tratamiento con AAP-AC


En la siguiente tabla se representa la media de factores de riego hemorrágicos que tiene

cada grupo.

• Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa

En esta tabla analizamos los principales factores de riesgo de ETEV descritos en la

literatura. Como vemos en la tabla la muestra de ambos grupos es homogénea en todos

los factores de riesgo de ETEV.


n % n % Edad >85 años No 39 57,4 50 53,2 0,715

(Chi-cuadrado) Sí 29 42,6 44 46,8 Tabaquismo No 63 92,6 87 92,6 1,000

(Chi-cuadrado) Sí 5 7,4 7 7,4 Antecedente ETEV


Hipercoagulabilidad

No 68 100 94 100 No se puede realizar el test Sí 0 0 0 0

ACxFA No 51 75,0 74 78,7 0,713 (Chi-cuadrado) Sí 17 25,0 20 21,3

ICC No 64 94,1 85 90,4 0,575

Grupo

p-valor ATX Control



Num FR Hrr

68 1,47 1,00 1,50 94 1,36 0,95 1,00 0,488 (U Mann-Whitney)

Sí 4 5,9 9 9,6 (Chi-cuadrado) EPOC No 63 92,6 84 89,4 0,662

(Chi-cuadrado) Sí 5 7,4 10 10,6 IRC con Cr >2 No 67 98,5 91 96,8 0,640

(Fisher) Sí 1 1,5 3 3,2 Síndrome Nefrótico


Neoplasia activa No 62 91,2 89 94,7 0,529 (Fisher) Sí 6 8,8 5 5,3

Encamamiento-Paresia

No 66 97,1 91 96,8 1,000 (Fisher) Sí 2 2,9 3 3,2

Policitemia No 67 98,5 92 97,9 1,000 (Fisher) Sí 1 1,5 2 2,1

ACV-AIT No 52 76,5 81 86,2 0,167 (Chi-cuadrado) Sí 16 23,5 13 13,8


No 67 98,5 92 97,9 1,000 (Fisher) Sí 1 1,5 2 2,1

En la siguiente tabla se representa la media de factores de riego de ETEV que tiene cada

grupo.

Grupo

p-valor ATX Control



Número de factores de

riesgo de ETEV

68 0,82 0,85 1,00 94 0,77 0,85 1,00 0,612 (U Mann-Whitney)

• Factores de riesgo de enfermedad trombótica arterial

En esta tabla analizamos los principales factores de riesgo de enfermedad trombótica

arterial descritos en la bibliografía.

Como vemos en la tabla la muestra de ambos grupos es homogénea en todos los

factores de enfermedad trombótica arterial salvo en la HTA y DLP como ya vimos en el

apartado de factores de riesgo cardiovascular.

Grupo

p-valor ATX Control

n % n %

Enf. Arterial

periférica

No 65 95,6 88 93,6 0,735

(Fisher) Sí 3 4,4 6 6,4

Cardiopatía

Isquémica

No 59 86,8 86 92,5 0,353


ACV-AIT No 52 76,5 81 86,2 0,163

(Chi-cuadrado) Sí 16 23,5 13 13,8

Isquemia

Mesentérica

No 67 98,5 94 100 0,420

(Fisher) Sí 1 1,5 0 0

Enfermedad

reumática

No 66 97,1 91 96,8 1,000

(Fisher) Sí 2 2,9 3 3,2

DM No 54 79,4 79 84 0,582

(Chi-cuadrado) Sí 14 20,6 15 16

HTA No 23 33,8 15 16,1 0,015

(Chi-cuadrado) Sí 45 66,2 78 83,9

DLP No 44 64,7 76 80,9 0,033

(Chi-cuadrado) Sí 24 35,3 18 19,1

Tabaquismo No 63 92,6 87 92,6 1,000


IRC con Cr >2 No 67 98,5 91 96,8 0,640

(Fisher) Sí 1 1,5 3 3,2

En la siguiente tabla se representa la media de factores de riego de enfermedad

trombótica arterial que tiene cada grupo. Como podemos ver la media de factores de

riesgo en el grupo de ATX es significativamente mayor que en el grupo control (1,43 y

1,0 respectivamente)

Grupo

p-valor ATX Control

n Media D.T. Mediana n Media D.T. Mediana Número de factores de riesgo de Isquemia

68 1,43 1,12 1,00 94 1,00 0,98 1,00 0,016 (U Mann-Whitney)

Si analizamos el riesgo isquémico arterial de ambos grupos observamos que tras

agrupar los pacientes con riesgo alto y moderado no hay diferencias estadísticamente

significativas entre ambos grupos.


n % n % Riesgo de trombosis arterial

Bajo 61 89,7 77 81,9 No se puede realizar el

test Moderado 6 8,8 13 13,8

Alto 1 1,5 4 4,3 Riesgo de trombosis arterial (agrupada)

Bajo 61 89,7 77 81,9 0,249 (Chi-

cuadrado) Moderado-

Alto 7 10,3 17 18,1

Riesgo de trombosis arterial (ATX)

Bajo89,7%

Moderado8,8%

Alto1,5%

Riesgo de trombosis arterial (Control)

Alto4,3%Moderado

13,8%

Bajo81,9%

3. Variables quirúrgicas

• Duración de la intervención

Respecto a la duración de la intervención el hecho de administrar el ATX no supone un

aumento de la duración de esta.

Grupo

p-valor ATX Control



Duración intervención

(min)

68 54,85 7,96 55,00 94 56,33 13,02 55,00 0,924 (U Mann-Whitney)

• Técnica anestésica

Las variables de técnica anestésica fueron similares en grupos siendo el tipo de

anestesia mas frecuente la anestesia regional.

Riesgo de trombosis arterial (agrupada) (ATX)Moderado-

Alto10,3%

Bajo89,7%

Riesgo de trombosis arterial (agrupada) (Control)

Bajo81,9%

Moderado-Alto18,1%


n % n % Tipo de anestesia

General 0 0,0 1 1,1 No se puede

realizar el test Regional 66 97,1 93 98,9 General y Regional

2 2,9 0 0

Tipo de anestesia (agrupada)

Regional 66 97,1 93 98,9 0,573 (Fisher) Resto 2 2,9 1 1,1

4. Variables de gestión clínica

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la demora quirúrgica ni

en la estancia hospitalaria.

Llama la atención la mayor demora quirúrgica en el grupo del ATX respecto del control

(4 días y 3,68 días, respectivamente) sin que ello afecte negativamente a la estancia

hospitalaria que es mas corta en el grupo ATX (14 días y 14,88 días, respectivamente).




Demora intervención

(días)

68 4,00 2,67 4,00 94 3,68 3,04 3,00 0,298 (U Mann-Whitney)

Estancia hospitalaria

(días)

68 14,00 6,28 12,00 94 14,88 7,13 13,00 0,164 (U Mann-Whitney)

5. Variables analíticas y transfusionales

• Parámetros de laboratorio de urgencias

Viendo el p-valor=0,018 (≤0,05) de la prueba de Chi-cuadrado corregida por

continuidad se observa que existe asociación entre Hb<13 URG y Grupo ATX.

Fijándonos en los porcentajes, se aprecia que el grupo de ATX tiene mas paciente con

Hb<13 al ingreso que el grupo control.


n % n % Hb<12 URG No 49 72,1 79 84,0 0,098

(Chi-cuadrado) Sí 19 27,9 15 16,0 Hb<13 URG No 36 52,9 68 72,3 0,018

(Chi-cuadrado) Sí 32 47,1 26 27,7

Viendo los p-valores = 0,000, 0,006 y 0,027 (≤0,05) de la prueba U de Mann-Whitney o

el test de la t-Student se observa que, existen diferencias significativas en Plaquetas

urgencias, Hb urgencias y Htc urgencias según Grupo. Observando la tabla de

resultados vemos que el grupo Control presenta valores mas altos en plaquetas

urgencias, Hb urgencias y Htc urgencias que el grupo de ATX.

Grupo

p-valor ATX Control



Plaquetas urgencias

67 203,09 87,58 187,00 94 251,34 88,48 238,50 0,000 (U Mann-Whitney)

Hb urgencias

67 12,70 1,71 13,10 94 13,47 1,48 13,50 0,006 (U Mann-Whitney)

Htc urgencias

67 38,44 4,99 39,10 94 40,27 4,44 40,05 0,027 (U Mann-Whitney)

INR urgencias

67 1,19 0,61 1,01 94 1,26 0,85 1,05 0,191 (U Mann-Whitney)

TTPA urgencias

67 29,27 4,61 28,70 94 30,95 7,60 29,20 0,137 (U Mann-Whitney)

Fibrinógeno urgencias

66 4,66 1,32 4,40 93 4,80 1,29 4,40 0,377 (U Mann-Whitney)

• Variables analíticas de sangrado

Como variables de sangrado analizamos la diferencia de Hb del ingreso al

postoperatorio (24h) y observamos que hay DES entre la Hb postoperatoria en el grupo

de ATX es casi 1 gr/dl menor que en el grupo control.

Grupo

p-valor ATX Control

n Media D.T. n Media D.T.

Diferencia de Hb urg – 24h

postoperatoria

67 2,45 1,59 92 3,37 1,39 0,000 (t-Student)

Esta diferencia de Hb se mantiene en los pacientes con Hb < 12 al ingreso.

Grupo

p-valor ATX Control

n Media D.T. n Media D.T.

Diferencia de Hb urg – 24h postoperatoria

(Si Hb urg <12)

19 1,16 1,48 15 2,24 1,14 0,027

(t-

Student)

• Variables de transfusión de sangre

Como observamos en la siguiente tabla no hay DES en el numero general de

transfusiones (pre-postoperatorias) de los pacientes de ambos grupos.

TSA si/no p-valor NO SI

n % n % ATX 49 72,1 19 27,9 0,73

(Chi-cuadrado) Control 65 69,1 29 30,9

Si dividimos la población según la hemoglobina al ingreso.

TSA si/no p-valor NO SI

n % n % Hb<12 URG NO ATX 36 73,5 13 26,5 0,674

(Chi-cuadrado) Control 61 77,2 18 28,2 SI ATX 13 68,4 6 31,6 0,037

(Chi-cuadrado) Control 4 26,7 11 73,3 Hb<13 URG NO ATX 28 77,8 8 22,2 0,674

(Chi-cuadrado) Control 54 79,4 14 20,6 SI ATX 21 65,6 11 34,4 0,112

(Chi-cuadrado) Control 11 42,3 15 57,7

La OR de Hb <12 es de 5,9 (1,3 – 26,6), es decir, el riesgo de TSA posoperatoria en un

paciente que al ingreso presenta una Hb < 12 gr/dl es 5,9 veces mayor si no se

administra ATX tópico en la intervención.

La OR de Hb <13 es de 2,6 (0,89 – 7,56), es decir, el riesgo de TSA posoperatoria en un

paciente que al ingreso presenta una Hb < 13 gr/dl es 2,6 veces mayor si no se

administra ATX tópico en la intervención (diferencia estadísticamente no significativa).

3. Análisis de complicaciones entre ambos grupos

En este apartado vamos a intentar ver si existen diferencias en las complicaciones entre

los grupos estudio (ATX y Control).

Para las variables que toman valores cuantitativos se ha aplicado el test de la t-Student

para muestras independientes, si se cumplen las hipótesis necesarias, sino se ha

utilizado la técnica no paramétrica de la U de Mann-Whitney.

Para las variables en estudio que toman valores cualitativos se ha aplicado el test de

Chi-cuadrado de Pearson, con la corrección de Yates o la Prueba exacta de Fisher si

fuera necesario.

El nivel de confianza escogido para los test es del 95%.

a. Complicaciones totales

Si analizamos todas las complicaciones en general (locales, isquémicas, hemorrágicas y

ETEV) observamos que tampoco hay diferencias entre ambos grupos.

Grupo

p-valor ATX Control

n % N %

Complicaciones

generales

No 39 57,4 45 47,9 0,233

(Chi-cuadrado) Sí 29 42,6 49 52,1

b. Complicaciones locales

En total 48 pacientes (29,6%) presentaron algún tipo de complicación local, bien sea de

la HQ (IHQs o IHQp, seroma o sangrado local) o por fallo del implante (luxación de la

APC). Estas complicaciones locales fueron mas frecuentes en el grupo control sin

observar diferencias estadísticamente significativas.


n % n % Complicación de la HQ

No 51 75 63 67 0,272 (Chi-

cuadrado) Sí 17 25 31 33

Las complicaciones locales estudiadas se distribuyeron de la siguiente manera:

Grupo p-valor

ATX Control n % n %

IHQs No 67 98,5 91 96,8 0,486 (Chi-cuadrado) Sí 1 1,5 3 3,2

IHQp No 68 100 94 100 No se puede realizar el test Sí 0 0 0 0

IHQs+ IHQp No 67 98,5 91 96,8 0,486 (Chi-cuadrado) Sí 1 1,5 3 3,2

Seroma No 52 76,5 69 73,4 0,658 (Chi-cuadrado) Sí 16 23,5 25 26,6

Sangrado HQ No 66 97,1 89 94,7 0,463 (Chi-cuadrado) Sí 2 2,9 5 5,3

Luxación APC No 66 97,1 93 98,9 0,382 (Chi-cuadrado) Sí 2 2,9 1 1,1

c. Complicaciones ETEV

Se registraron 2 casos (1,2 %) de ETEV en nuestra población y ninguno de TVP. Los

dos casos correspondieron a TEP en el grupo del ATX sin observar asociación del

evento con el fármaco administrado.


N % n % Complicación ETEV

No 66 97,1 94 100 0,094 (Chi-cuadrado) Sí 2 2,9 0 0

Las ETEV se distribuyeron de la siguiente manera:


n % n % TVP No 68 100 94 100 No se puede

realizar el test Sí 0 0 0 0 TEP No 66 97,1 94 100 0,094

(Chi-cuadrado) Sí 2 2,9 0 0

d. Complicaciones hemorrágicas

Se registraron 4 casos (2,5 %) complicaciones hemorrágicas postoperatorias sin tener en

cuenta el sangrado de la HQ (complicación que se estudia en el apartado de las

complicaciones locales).


N % n % Complicación hemorrágica


Si tenemos en cuenta todas las complicaciones hemorrágicas (locales y sistémicas) en

general tampoco hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.


N % n % Complicación hemorrágica total No 63 92,6 88 93,6 0,809


e. Complicaciones isquémicas

Presentaron algún tipo de complicaciones isquémicas 11 pacientes (6,8%) de manera

postoperatoria. De ellos 7 pacientes (7,4%) pertenecían al grupo control y 4 (5,9%) al

grupo del ATX, pese a la mayor frecuencia de estas complicaciones en el grupo control

no se observaron DES.


n % n % Complicaciones isquémicas


En la siguiente tabla desglosamos las diferentes complicaciones isquémicas estudiadas.


n % n % SCA - IAM No 65 95,6 90 95,7 0,457

(Chi-cuadrado) Sí 3 4,4 4 4,3 ACV - AIT No 68 100 92 97,9 0,226

(Chi-cuadrado) Sí 0 0 2 2,1 Isquemia extremidades


Isquemia mesentérica


f. Complicaciones infecciosas

En total 35 pacientes (21,6%) de los pacientes intervenidos presentaron algún tipo de

complicación infecciosa. La mas frecuente fue la ITU que afectó a 26 pacientes (16,0%)

seguida por la infección respiratoria que afectó a 13 pacientes (8,0%).


n % n % Infección No 53 77,9 74 78,7 0,905

(Chi-cuadrado) Sí 15 22,1 20 21,3

Las infecciones se distribuyeron de la siguiente manera:


n % n % Infección Respiratoria


ITU No 58 85,3 73 83,0 0,692 (Chi-cuadrado) Sí 10 14,7 16 17,0

Sepsis No 67 98,5 94 100 0,238 (Chi-cuadrado) Sí 1 1,5 0 0

IHQs + IHQp No 67 98,5 91 96,8 0,486 (Chi-cuadrado) Sí 1 1,5 3 3,2

g. Convulsiones postoperatorias

La administración de ATX se relación como reacción adversa con episodios de

convulsiones, en nuestro estudio en el postoperatorio inmediato fueron las convulsiones

que se observaron en 2 pacientes (1,2%) pertenecientes cada uno a un grupo de estudio.

El paciente del grupo del ATX presentaba antecedentes epilépticos.


n % n % Convulsiones postoperatorias


h. Delirium postoperatorio

Se observo delirium de manera postoperatoria en 41 pacientes (25,3%), siendo esta

complicación mas frecuente en el grupo control. El delirium se valoró al ser una

complicación muy relacionada con la anemia.


n % n % Delirium postoperatorio


i. Mortalidad

Respecto a la mortalidad, en el estudio se observo que no había diferencias

estadísticamente significativas entre administrar o no ATX tópico.


n % n % Mortalidad General


Tampoco observamos diferencias tras desglosar la mortalidad en los diferentes periodos

analizados.


n % n % Mortalidad ingreso No 62 95,6 95 97,9 0,407

(Chi-cuadrado) Sí 3 4,4 2 2,1 Mortalidad <1mes No 65 95,6 90 95,7 0,961

(Chi-cuadrado) Sí 3 4,4 7 4,3 Mortalidad >1 mes - < 1 año


VII. Discusión

VII. DISCUSIÓN

El objetivo principal de este estudio es conocer la eficacia y seguridad de la aplicación

de ATX tópico en la APC secundaria a FOC.

Así, en primer lugar en este capítulo se procede a mostrar que las características

demográficas y clínicas de los pacientes estudiados son similares a las de la población

intervenida de APC por FOC en nuestro medio y la importancia de evitar la anemia

postoperatoria y reducir las necesidades transfusionales así como la originalidad del

estudio.

En segundo lugar se discuten los resultados clínicos en función de la aplicación de ATX

o no.

En tercer lugar, se discuten los resultados de las variables analíticas y las necesidades

transfusionales entre ambos grupos de estudio.

En cuarto lugar se compara la incidencia de eventos trombóticos arteriales y venosos,

complicaciones locales, complicaciones hemorrágicas y complicaciones infecciosas

según el uso o no de ATX.

En quinto lugar se debate la incidencia de mortalidad entre ambos grupos.

Finalmente, se procederá a analizar la idoneidad, los sesgos y las limitaciones del diseño

del estudio.

1. Comparabilidad de los pacientes de este estudio con la población anciana que

sufre una FOC

La edad media de los pacientes incluidos en este estudio, fue de 84,67 años y la

mediana de 85 años. De estos pacientes el 77,2% eran mujeres.

En la tabla 5, se compara la edad y distribución por sexos de este estudio con la de otros

estudios similares, se muestra como la edad media de los pacientes va aumentando con

el paso del tiempo entre los estudios [92,95–99], debido a la mayor esperanza de vida

de la población. Siendo datos de especial interés que varios de los trabajos de la tabla

son realizados en el mismo centro al que pertenecen los datos de la tesis, por lo que se

muestra esta tendencia en el mismo entorno.

Tabla 5. Edad media y sexo en diferentes estudios de FOC del anciano, publicados a

partir del año 1989.

País Año Edad media

Años

Mujeres

%

ANGULO España∗ 2013 86,67 77,2

Carluccio [95] España∗ 2015 85,18 80,6

Herrera R [96] España 2014 84 80

Sáez MP [98] España 2006 84,4 75

Alarcón T [99] España 2005 84,5 81,5

Herrera A [97] España∗ 2002 80,7 74

Cuenca J [92] España∗ 1999 81,3 77,1

Cuenca J [92] España∗ 1989 79,9 79,3

∗ Estudios realizados en el H. U. Miguel Servet de Zaragoza

Los pacientes ancianos con FOC tienen múltiples enfermedades crónicas (Ver

Resultados - Factores de riesgo) y estaban polimedicados (Ver Resultados - Consumo

de fármacos) clasificándose el 72,2% con un ASA III-IV, cifras similares a otros

trabajos recientes en las que el porcentaje de pacientes con alto riesgo quirúrgico (ASA

III-IV-V) se encuentra entre el 68% y el 73% [100].

El 4,9% de los pacientes habían sufrido una FOC en el año previo y el 7,4% de los

pacientes alguna otra fractura osteoporótica, cifras similares a las de otros estudios

[101].

Llama la atención que un 34,5% de los pacientes estaban en tratamiento con fármacos

AAP y/o AC, aumentando este porcentaje en los trabajos publicados en los últimos

años, hecho que se podría deber al aumento de las indicaciones de los fármacos AAP y

AC. Así observamos que en el estudio de Zufferey et al de 2010 el porcentaje de

pacientes con tratamiento AAP y/o AC se encontraba en torno al 20%, y más

recientemente en el trabajo publicado por Lee et al en 2015 el porcentaje de estos

pacientes ascendía al 35% [100,102].

En la Tabla 6 se comparan las comorbilidades de nuestros pacientes con pacientes de

estudios similares con fractura de cadera.

Tabla 6. Comparación de las comorbilidades previas entre este y otros estudios

Autor Año Hb

< 12 g/dL

ingreso

(%)

Oncológico

(%)

Arritmia

(%)

Tto Ag-

Ac

(%)

FOC

Previa

(%)

Enf.

Vasc

Periférica

(%)

HTA

(%)

DBT

(%)

AIT

ACV

(%)

EPOC

(%)

ICC

(%)

IAM

(%)

ASA

(%)

III- IV

Angulo 43,9 6,8 22,8 34,5 4,9 5,6 76,5 17,9 17,9 9,3 8 9,9 72,2

Carluccio

[95]4]

2015 48,4 6 32 50 15,1 10,4 66,6

Paksima

[103]00

2008 12,4 11 4,19 1,43 36,9 11,1 8,48 6,1 6,7

Torrijos

[104]00

2015 41,1 6,9 29 21 13,1 10,4 59,4

Zufferey

[102]00

2010 6,5 11 20 4,9 12 9 5,5 35

2. Importancia de evitar anemia en el postoperatorio de la fractura de cadera como

forma de prevenir las complicaciones asociadas a ella.

Las FOC están asociadas a numerosas complicaciones y al incremento de la mortalidad

al año de la fractura [105]. La pérdida de sangre pre, intra y postoperatoria en las

fracturas de cadera puede alcanzar los 1500 cc [106], siendo la tasa de TSA entre el

20% y 60% con el consiguiente aumento del riesgo de complicaciones asociadas a este

procedimiento como son el aumento de las infecciones y estancia hospitalaria [48,107].

Está demostrado que la anemia postoperatoria retrasa la capacidad de recuperación

funcional de los pacientes con fractura de cadera [108], se asocia a aumento de las

complicaciones como el delirium [109] y aumenta la mortalidad [110].

En los últimos años las medidas encaminadas a mejorar y acelerar la recuperación

funcional de los pacientes con fractura de cadera van encaminadas a medidas de ahorro

de sangre que minimicen la anemia postoperatoria sin necesidad de recurrir a practicas

transfusionales. La anemia es el principal factor de riesgo independiente de recibir una

TSA. El ATX en los últimos años esta demostrando poder conseguir este objetivo y son

cada vez mas los centros que lo han incorporado en los protocolos de ahorro de sangre

para la cirugía de fractura de cadera en su forma de administración tópica o IV.

Uno de los objetivos principales de estudio de los trabajos publicados sobre el uso del

ATX es el análisis de la variabilidad de la Hb pre y postoperatoria y la pérdida hemática

intra y postoperatoria, por lo que son variables muy estudiadas. En nuestro estudio el

ATX ha conseguido minimizar la caída de Hb postoperatoria, lo que se traduce en una

disminución de las necesidades transfusionales, especialmente evidente en los pacientes

con Hb al ingreso menor de 12. Estos pacientes, además de la mayoría, son los más

susceptibles a necesitar TSA tras la intervención, ya que la tasa de TSA en pacientes

con Hb mas alta es menor. Llama la atención en el análisis de los datos que la Hb media

del grupo del ATX es 0,8 menor que la del grupo control, y a pesar de ello la tasa de

TSA de este grupo es menor que la del grupo control (Hb media ATX tópico 12,7 y

control 13,5, p=0,006 y TSA ATX 31,6% y control 73,3%, p=0,037). En el análisis de

las complicaciones observamos que hubo una disminución de la incidencia de delirium,

complicaciones directamente relacionadas con la anemia, en el grupo del ATX (ATX

20,6% vs 28,7% control, p=0,240).

Resultados similares en cuanto al sangrado y tasa de TSA encontramos en trabajos

publicados sobre artroplastia primaria y sobre prótesis secundaria a fractura

[100,102,111,112]

3. Originalidad del trabajo. Antecedentes del tema

El ATX es fuente de múltiples publicaciones en los últimos años. Hace 10 años se

registraron 70 entradas en Pubmed de artículos relacionados con su uso, en 2006 fueron

373 y en menos de medio año de 2017 la cifra alcanza ya las 200 entradas.

El uso de este fármaco fibrinolítico cada vez se ha extendido cada vez más en diferentes

campos de la medicina y cirugía, desde su primer uso en exodoncias en pacientes

hemofílicos en 1986 [76] su uso se ha ampliado a la cirugía cardiaca, paciente

politraumatizado y ginecología entre otras cirugías.

Inicialmente, en el campo de la traumatología, se restringía a la cirugía de artroplastia

de cadera, rodilla y cirugía de columna, pero son cada vez mas los estudios que incluyen

la población con fracturas de cadera dentro del grupo de pacientes que podría

beneficiarse del uso de este medicamento, como nuestro estudio.

La forma de administración más frecuente es el bolo IV, pauta también sujeta a mucha

controversia en cuanto al número de bolos y al momento de la administración. La forma

tópica se popularizó tras las alarmas sobre el posible aumento de los episodios

trombóticos arteriales y venosos que podrían asociarse a su uso como forma de

aumentar el efecto local en la HQ y minimizar el efecto sistémico [113].

Pese a la aparición inicial de artículos que relacionaban su uso de este medicamento con

el aumento de episodios trombóticos arteriales y venosos, en los últimos años varios

metaanálisis defienden su seguridad, y concretamente en la cirugía de artroplastia de

cadera y rodilla [114–117].

En 2010 se publicó primer trabajo en el que se empleo el ATX en artroplastia de cadera

primaria o secundaria a fractura con una edad media de 82 años [102]. En él, Zufferey

et al, compararon la administración IV de ATX con un grupo control observando una

disminución de la tasa de TSA (42% ATX y 60% control, p=0.057) y del riesgo de

infecciones bacterianas (ATX 25% y control 38%, p=0.12) con una tendencia al

aumento del riesgo trombótico postoperatorio sin DES (ATX 16% y control 6%,

p=0.10).

Uno de los primeros estudios que promueve el uso del ATX tópico con población de

fractura de cadera es un trabajo doble ciego randomizado publicado por W.M. Emara et

al en 2014 [111], en el comparó la administración de ATX tópico e IV con placebo en

una población de fractura subcapital de cadera con una edad media de 56 años y cuyos

criterios de exclusión incluían pacientes con alto riesgo trombótico o con antecedentes

de trombosis arterial o venosa. La forma de administración del ATX tópico consistió en

instilación en el campo operatorio durante 5 min antes del cierre cutáneo. En el observó

una mejora en las cifras de Hb y Htc postoperatorias en ambos grupos de ATX con una

mayor tasa de TSA y sangrado en 24 h en los pacientes del grupo control. Como

complicación observó un aumento significativo de las complicaciones trombóticas

(TVP, TEP y ACV) en el grupo de ATX IV respecto al ATX tópico y al grupo control.

Como conclusión anima a protocolizar el uso del ATX tópico en este tipo de pacientes

por disminuir, igual que la administración IV, el sangrado y la tasa de TSA sin aumentar

las complicaciones trombóticas.

Posteriormente, Lee et al en 2015 [100] compara de manera retrospectiva una cohorte

de 271 pacientes, con una edad media de 85 años, de los cuales 84 recibieron ATX IV.

Se observo una menor tasa de TSA en el grupo del ATX frente al grupo control (6% vs

19% p=0.005) y menor caída de Hb postoperatoria (p=0.014) sin aumentar la

mortalidad.

En febrero de 2017, Kang et al [118] comparo la administración de ATX tópico con un

grupo control de pacientes sometidos a PTC y a PPC bipolar. En la cirugía de PPC

bipolar la admiración de ATX tópico supuso una disminución de la tasa de TSA del

60% en el grupo control al 45% en el grupo del ATX tópico (p = 0,179) y una menor

perdida postoperatoria de sangre por el drenaje (101 ± 11 ml y 147 ± 16 ml en grupo

control y grupo ATX tópico respectivamente, p < 0,05). No se observaron DES en las

complicaciones como infección, trombosis venosa profunda o enfermedad

cardiovascular.

En marzo de 2017 se ha publicado uno de los últimos trabajos sobre ATX y fracturas de

cadera. En el, E. Gausden et al [119], comparan en fracturas intracapsulares y

extracapsulares el uso de ATX IV o suero salino. El ATX redujo la tasa de TSA de

manera significativa (p<0.05).

En 2016, L.S Farrow et al [112] publicó la única revisión sistemática y metaanálisis de

7 estudios con un total de 770 pacientes (de los cuales 341 recibieron ATX y de ellos 20

en forma tópica) sobre el uso del ATX en cirugía de fractura de cadera. En el se

concluyó que el uso de ATX supone una reducción del riesgo de TSA en un 46%

respecto a los controles, con un NNT de 8 pacientes. También la Hb postoperatoria fue

mayor en el grupo del ATX respecto al control, lo que se traduce en un menor sangrado

total y perioperatorio. Respecto a las complicaciones trombóticas arteriales y venosas y

la mortalidad postoperatoria no hubo DES entre el grupo del ATX y el grupo control.

Los resultados publicados en la bibliografía son similares a los obtenidos en nuestro

centro. El ATX supone una menor diferencia de Hb postoperatoria (ATX 2,45 vs 3,37

Control p=0,000), una menor tasa de TSA en todos los grupos de pacientes, siendo

significativa en el grupo de Hb < 12 al ingreso (ATX 31,6% vs 73,3% Control p=0,037)

y sin observar aumento del riesgo de complicaciones. Una diferencia importante de

nuestro trabajo con la bibliografía hasta la fecha radica en los criterios de exclusión

empleados en la mayoría de estos trabajos. La tendencia en el uso del ATX es a excluir

pacientes con antecedentes de episodios trombóticos arteriales y/o venosos e incluso en

algún trabajo a excluir pacientes con alto riesgo de estas complicaciones aun sin

antecedente previo de haberlas padecido. En nuestro trabajo no excluimos, por la forma

tópica de administrar el fármaco, a estos grupos de pacientes del estudio.

Uno de los pocos trabajos publicados sobre el uso de ATX en paciente con riesgo

trombótico sometidos a cirugía de artroplastia primaria fue publicado por D.R. Whiting

et al [120] en 2014. En el, se revisaron de manera retrospectiva 1.132 prótesis de las

cuales 402 tenían algún factor de riesgo de trombosis y se administro ATX a 240 de

ellos (grupo ATX-alto riesgo) y no se administró ATX a 162 (grupo control-alto

riesgo). El grupo de bajo riesgo lo constituyeron 729 pacientes sin antecedentes

trombosis ni factores de riesgo a los que se administro ATX. Como resultados se

observó que no hubo diferencias en los eventos tromboembólicos entre los pacientes

que recibieron TXA y los que no (2,5% versus 2,6%, p = 0,97), la tasa de TSA fue

menor en el grupo de ATX (11% versus 41%, p <0,0001). Tampoco se observaron más

eventos tromboembólicos en los pacientes de alto riesgo a los que se administro ATX o

no (6,7% versus 4,3%, p = 0,27) y si se observó, también en este grupo de alto riesgo,

una disminución de la tasa de TSA (17% versus 48% p<0,001).

4. Distribución de las variables

a. Comparación de variables Quirúrgicas

• Duración intervención

La aplicación del protocolo de ATX tópico en la cirugía de artroplastia de cadera por

FOC no supuso el incremento del tiempo operatorio. La duración media de la

intervención en el grupo control fue de 56,33 minutos y de 54,85 en el grupo del ATX

tópico, ligeramente menor (p=0,924). Este resultado se observa también en trabajos

como el de W.M. Emara et al [111] donde comparando el ATX IV y el ATX tópico con

un grupo control no observó DES entre los tiempos quirúrgicos de los tres grupos.

El no incrementar el tiempo operatorio resulta importante para evitar complicaciones

locales como la infección de la HQ y otras sistémicas como el delirium y la trombosis,

entre otras.

• Estancia hospitalaria

La administración de ATX tópico supuso una reducción de casi un día de ingreso la

estancia hospitalaria media, pasando de 14,88 días en el grupo control a 14 días en el

grupo del ATX tópico (p=0,164). Estos resultados de estancia hospitalaria reproducen

la bibliografía consultada. Sadegui et al en su intervención con ATX IV sobre fracturas

de cadera si observa una DES a favor el ATX en la estancia hospitalaria del grupo del

ATX IV respecto al grupo control (4.3 días vs 5.8 días, p<0.05). Por otro laso, L.S.

Farrow et al [112] en la única revisión sistemática sobre el uso de ATX en FOC no

observa DES en la estancia media de ambos grupos tras un análisis de 338 pacientes.

La disminución de la estancia hospitalaria media es un importante parámetro ya que

como vimos anteriormente es el parámetro de gasto hospitalario mas importante en la

FOC y evita complicaciones sistémicas.

b. Variables analíticas y transfusionales

• Diferencia Hemoglobina postoperatoria

Se encontraron DES en la diferencia de hemoglobina pre y postoperatoria entre ambos

grupos. Se observó que en el grupo de ATX tópico esta diferencia fue menor que en el

control (2,45 gr/dl vs 3,37 gr/dl, p=0,000). En los pacientes que partían de manera

preoperatoria con una Hb ≤ 12 esta diferencia también se mantenía (1,16 gr/dl vs 2,24

gr/dl, p=0,027).

Clínicamente esta cifra de Hb ≤ 12 es importante ya que la caída de hemoglobina de una

fractura subcapital de cadera se encuentra entre los 2-3 gr/dl en las primeras 48 horas

[59], lo que suponen cifras de Hb <9-10 g/dl previas a la cirugía, que aumenta la

necesidad de TSA en estos pacientes, circunstancia menos frecuente con Hb iniciales

≥12-13g/dl.

Lee et al [100] observó también una menor caída, estadísticamente significativa, de Hb

en el postoperatorio de los pacientes con APC tras fractura a los que se le administró

ATX IV (1,43 g/dl vs 1,71 g/dl, p=0,05). Así mismo, el porcentaje de pacientes que

sufrió una caída de Hb > 2 g/dl fue mayor en el grupo control que en el ATX (42,25%

vs 26,19%, p=0,01).

Debido al escaso número de artículos sobre el uso de ATX en FOC, estos parámetros de

la variación de la Hb tras la aplicación de ATX está mucho mas estudiado en el campo

de la artroplastia primaria. M. Ueno et al [121] comparó en ATC la aplicación de ATX

tópico y ATX IV con un grupo control observando DES en las variaciones de Hb pre y

postoperatoria, siendo menores en el grupo del ATX. No observó diferencias entre los

grupos a los que se administro ATX. Otro trabajo sobre el ATX tópico en ATC que

apoya estos resultados es el trabajo de C. Yue et al [122], en el observa una DES en la

caída de Hb postoperatoria en el grupo del ATX respecto al control (28,29 g/L vs 41,5

g/L, p<0,001).

En la única revisión sistemática sobre el uso de ATX en cirugía de FOC [112] L.S

Farrow et al observa una mayor cifra de Hb postoperatoria en el grupo del ATX

respecto al control/placebo en una muestra de 638 pacientes.

• Tasa de transfusión

En nuestro estudio, de manera global, el porcentaje de pacientes trasfundidos fue menor

en el grupo de ATX que en el control (27,9% ATX vs 30,9% control, p=0,73). Este dato

hay que valorarlo teniendo en cuenta que la Hb preoperatoria del grupo del ATX tópico

es menor que la del grupo del ATX de manera significativa (12,7 g/dL vs 13,47 g/dL,

p=0,006), lo que puede suponer un sesgo, ya que la situación de partida de los pacientes

del grupo de ATX es peor que la del control, por tener mas riesgo de sufrir una TSA al

partir de una Hb menor (recordando que la Hb preoperatoria es el principal predictor de

necesidad de TSA en FOC).

Si dividimos la población según la Hb al ingreso y valoramos en estos grupos el índice

de TSA observamos que cuando la Hb < 13g/dl en urgencias aumenta la diferencia de

pacientes trasfundidos entre ambos grupos pero no hay DES (34,4% ATX vs 57,7%

control, p=0,112). Si ponemos el corte en Hb < 12g/dl en urgencias el numero de

pacientes que es trasfundido en el grupo control es más del doble que en el grupo de

ATX tópico (31,6% ATX vs 73,3% control, p=0,037). La OR de TSA con Hb<12 en

urgencias es de 5,9, es decir, el riesgo de TSA postoperatoria en un paciente que al

ingreso presenta Hb<12 y no se le administra ATX tópico en la intervención es 5,9

veces mayor que si se administra ATX tópico. Esta OR disminuye a 2,6 si el corte de

Hb al ingreso es Hb<13.

La tasa de TSA con un uso de ATX es uno de los parámetros más estudiados en las

publicaciones como resultado. C. Lee et al [100] tras administrar ATX IV en pacientes

con APC observaron una DES en el número de pacientes que sufren TSA (5,95% ATX

vs 18,72% control, p=0,01). W.M. Emara et al [111] también observaron en su trabajo

con APC un incremento de las necesidades transfusionales en el postoperatorio en el

grupo control respecto al uso de ATX IV y ATX tópico (35% vs 5% p<0,05 y 35% vs

5% p<0,05, respectivamente). P.J. Zufferey et al [102] observaron una menor tasa de

TSA en el grupo de pacientes a los que administro ATX IV (26,3% ATX IV vs 41,5%

control, p=0,09), es decir, en pacientes intervenidos de cirugía por FOC la

administración de ATX supone una reducción del riesgo relativo (RRR) del 30% de la

incidencia de TSA respecto al control, siendo 5 pacientes el NNT para prevenir una

TSA a favor del ATX. En el meta-análisis de este trabajo sobre el uso de ATX

comparado con placebo en fractura de cadera, ATR y ATC concluye a favor del uso de

ATX (OR 0,47 p=0,01, OR 0,13 p<0,01 y OR 0,28 p<0,01 respectivamente).


Farrow et al concluyen que el uso de ATX obtiene una RRR de tasa de TSA del 46%

(p<0.0001) comparado con el control/placebo en una muestra de 750 pacientes.

c. Comparación de complicaciones

En el siguiente apartado analizaremos las complicaciones asociadas al uso de ATX.

• Eventos Hemorrágicos

Como complicaciones hemorrágicas sistémicas se observaron mayor incidencia en el

grupo ATX tópico que en el grupo control sin encontrar DES (4,4% vs 1,1%, p=0,175).

Los tres casos de sangrado del grupo de ATX tópico corresponden a pacientes que

sufrieron cuadros de melenas durante el ingreso.

A pesar de no observarse DES entre las complicaciones hemorrágicas de ambos grupos

en el grupo del ATX lo constituían mas pacientes sometidos a tratamientos que

favorecían el sangrado como AAP o AC lo que puede favorecer la aparición de

complicaciones hemorrágicas.

En uso de ATX las complicaciones mas estudiadas son las relacionadas con los

episodios tromboembólicos arteriales o venosos y las asociadas a las complicaciones

relacionadas con la TSA. Solo el trabajo de Zufferey et al [102] incluye el sangrado

dentro de las complicaciones registradas, siendo más frecuente en el grupo control (5%

ATX IV vs 11% control, p=0,27) sin observar DES entre ambos grupos.

• Eventos trombóticos arteriales

Presentaron complicaciones trombóticas arteriales 11 pacientes del estudio, siendo estas

más frecuentes en el grupo control (5,9% ATX tópico vs 7,4% control, p=0,696). De

todas las analizadas la complicación más frecuente fue el IAM-SCA.

De todos los factores de riesgo de trombosis arterial estudiados se observo DES en la

HTA y DLP, siendo mas frecuente la DLP en el grupo del ATX y la HTA en el grupo

control.

Aunque, como hemos comentado previamente, numerosos meta-análisis concluyen a

favor de la seguridad del ATX, Zufferey et al [102] en su estudio con FOC registraron

un aumento del número de complicaciones trombóticas arteriales con el uso de ATX, en

este trabajo como criterio de exclusión se encontrada el padecer antecedentes de eventos

tromboembólicos. Este aumento de las complicaciones, aún sin ser cifras con

significación estadística (3% grupo control vs 9% ATX IV, p=0,10), contrastan con los

resultados publicados previamente sobre el uso de ATX en cirugía de ATR y ATC del

mismo autor donde no se encontró esta asociación [123].

La posible reducción del riesgo de complicaciones tromboembólicas asociada al uso del

ATX manteniendo la reducción de la TSA puede justificar el uso de ATX tópico como

concluye Emara et al [111] en su trabajo comparando las dos vías de administración del

ATX con un grupo control. En el concluye que ambas vías de administración mejoran la

tasa de TSA y el sangrado estando las complicaciones tromboembólicas relacionadas

con la vía IV, y no observando esta DES entre las complicaciones de la vía tópica y el

control.

• Eventos trombóticos venosos

Las complicaciones tromboembólicas venosas asociadas al uso del ATX son las más

estudiadas por su posible relación con el fármaco al tener un mecanismo de inhibición

de la degradación del coágulo.

En el análisis de factores de riesgo de ETEV no se observaron DES entre ninguno de los

factores estudiados, considerándose similar el riesgo de ETEV entre ambos grupos.

En nuestro trabajo no se observó relación entre la aplicación de ATX tópico y la

incidencia de ETEV. Se registraron dos casos de TEP en el grupo del ATX tópico,

siendo uno de ellos un paciente en tratamiento con ACO por una ACxFA.

Zufferey et al [102] observó una tendencia al aumento del numero de TVP en el grupo

del ATX IV (8,8%) respecto al control (5,7%) sin encontrar DES. Emara et al [111]

respecto a la TVP en el grupo de ATX IV, si observo DES al compararlo con el grupo

control (25% vs 0% p<0,05), dato que no registró al comparar el grupo del ATX tópico

con el control (0% vs 5% p>0,05). No hubo ningún caso de TEP. En este trabajo la

forma de diagnostico de la TVP fue la tromboelastografía a diferencia de otros estudios

donde se hace un diagnostico clínico. Lee et al [100] empleando la vía de

administración IV en la APC no observo DES en el numero de ETEV entre ambos

grupos.


Farrow et al concluyeron que el uso de ATX no incrementa el riesgo de eventos

tromboembólicos (p<0.007) comparado con el control/placebo en una muestra de 683

pacientes.

S. Alshryda et al [124] empleando ATX intraarticular (estudio TRANX-H) tampoco

encontró DES en este tipo de complicaciones al registrar 2 casos de TVP en cada grupo.

En otra comparativa entre el ATX tópico, IV y control en ATC primaria con mas de 300

pacientes, W. Wei et al [125] tampoco observaron DES en la tasa de trombosis venosa

ente los tres grupos, solo registrando 2 casos de TVP pertenecientes al grupo del ATX

tópico y del ATC.

• Infecciones

En cirugía de FOC la TSA aumenta el riesgo de infección postoperatoria [126] por lo

que el principal objetivo de la disminución de la tasa de TSA es la disminución de las

infecciones. Las infecciones mas frecuentemente registradas en la bibliografía son la

ITU y la infección respiratoria.

Teniendo en cuenta las infecciones en conjunto no hubo DES al ser prácticamente

iguales el porcentaje de infecciones entre ambos grupos (22,1% ATX tópico vs 21,3%

control, p=0,905). La infección mas frecuentemente registrada fue la ITU afectando a

un 14,7% de los pacientes del grupo del ATX tópico y a un 17% del grupo control

(p=0,692). En segundo lugar, sin DES, se encuentran las infecciones respiratorias,

afectando a un 10,3% y a un 6,4 % respectivamente (p=0,366). Solo hubo un episodio

de Sepsis por ITU en el grupo de ATX tópico. Las infecciones de la HQ las analizamos

en el apartado de complicaciones locales.

Zufferey et al [102] observaron una tendencia a la disminución de las complicaciones

infecciosas postoperatorias con el uso del ATX respecto al control (25% ATX IV vs

38% control p=0,12), siendo también la más frecuente la ITU.

• Complicaciones locales

El interés de nuestro trabajo radica en el empleo del ATX en una vía de administración

diferente a la habitual y para artroplastia de cadera secundaria a fractura. Por ello

estudiamos las posibles complicaciones locales que pueden asociarse a la aplicación

tópica del ATX como son la IHQs, IHQp, sangrado de HQ, seroma y luxación APC.

De manera general no hemos observado un aumento de las complicaciones locales. En

conjunto estas complicaciones locales han sido mas frecuentes en el grupo control que

en el ATX tópico (33% vs 25%, p=0,272).

Analizándolas una por una, se observó que no hubo ningún caso de IHQp. Fueron más

frecuentes las IHQs en el grupo control que en el grupo del ATX (3,2% vs 1,5%,

p=0,486), al igual que ocurrió con el seroma (26,6% vs 23,5%, p=0,658) y el sangrado

de la HQ (5,3% vs 2,9%, p=0,463). Solo los episodios de luxación protésica fueron más

frecuentes en el grupo de ATX tópico que en el control al registrarse un caso más en

este grupo (2,9% vs 1,1%, p=0,382).

Las únicas complicaciones locales de las FOC que registró Zufferey et al [102] fueron

las infecciones de la HQ sin encontrar DES entre los grupos ATX IV y control. Ni

Emara et al [111] ni Lee et al [100] incluyen las complicaciones locales ni infecciones

como variable a estudio en su trabajo con ATX en APC. Farrow et al [112] tampoco lo

estudian en su revisión sistemática. En el estudio con ATX tópico en la ATC primaria

de C. Yue et al [122] si incluyen las complicaciones locales como el sangrado local,

seroma, la IHQs y la IHQp en las variables analizadas sin encontrar DES entre ambos

grupos.

S. Alshryda et al [124] en su estudio con ATX intraarticular (estudio TRANX-H) en

ATC primaria no encuentra DES entre el número de IHQ ni la tasa de luxaciones del

implante entre ambos grupos. En otra comparativa con ATC primaria entre el ATX

tópico, IV y control de W. Wei et al [125] tampoco se observan DES en la tasa de

complicaciones de la HQ (seroma, secreción, celulitis o eritema) ente los tres grupos.

d. Comparación de mortalidad

Respecto a la mortalidad al mes de la intervención no hubo DES entre ambos grupos

observándose unos porcentajes muy similares (4,4% ATX tópico vs 4,3% Control

p=0,961) y la mortalidad al año tampoco se ha visto modificada por la administración

de ATX en la cirugía de APC (13,2% ATX tópico vs 13,8% Control p=0,913).

En el trabajo de Lee et al [100] de ATX IV en APC observó resultados similares a

nuestro trabajo al obtener cifras de mortalidad al año entre ambos grupos casi idénticas

(4,76% ATX IV vs 4,81 Control p=1,00). Zufferey et al [102] en su estudio doble ciego

con ATX IV tampoco observo DES entre la mortalidad a las 6 semanas de ambos

grupos.

5. Limitaciones del estudio

Nuestro estudio posee algunas limitaciones que se analizan en este apartado.

El estudio emplea una cohorte histórica de control, por lo que pueden existir sesgos

asociados a este tipo de diseño. Esta posibilidad se intento minimizar asegurando que en

la cohorte histórica se empleaba el mismo protocolo de ahorro de sangre y criterios

transfusionales restrictivos, las cirugías se realizaban por la misma Unidad del Servicio

de Traumatología y Ortopedia del H.U. Miguel Servet y se empleaba el mismo implante

protésico no habiendo diferencias en los protocolos asistenciales para el paciente

sometido a APC por FOC salvo en los apartados relacionados con el uso del ATX.

Al ser un estudio retrospectivo encontramos limitaciones en la recopilación de ciertos

datos que podían haber sido relevantes como el volumen de los drenajes. Inicialmente

esta variable se encontraba entre nuestras medidas a cuantificar pero debido a la

inconstancia de la recogida y en la mayoría de las ocasiones inexactitud de los registros

se optó por no realizar análisis de esta variable.

Las complicaciones médicas de los pacientes durante el ingreso fueron obtenidas de la

historia médica del Servicio de Medicina Interna, que realiza seguimiento durante el

ingreso de todos los pacientes con FOC y las complicaciones se valoraron revisando los

informes de urgencias o la necesidad de ingreso.

VIII. Conclusiones

VIII. CONCLUSIONES

1. El ATX tópico a dosis de 2 g, administrado al final de la cirugía de APC con el

protocolo descrito, reduce el sangrado postoperatorio y la caída de la Hb a las 24

horas de la cirugía, en torno a 1 g/dl.

2. En los pacientes con una Hb ≤ 12 g/dl, el uso de ATX tópico, se asocia a un

porcentaje de pacientes transfundidos 5 veces menor que en el grupo

control.

3. El ATX tópico no parece influir en el desarrollo de efectos secundarios

relacionados con el ATX, como las convulsiones ni con la administración tópica

al no favorecer la presencia de infecciones ni complicaciones locales.

4. La aplicación de 2 g de ATX en la APC, con este protocolo, no parece modificar

el riesgo de padecer un evento isquémico ni tromboembolico ni incrementa la

mortalidad en los pacientes con alto riesgo de padecerlo tras la FOC.

5. La estancia media hospitalaria de los pacientes sometidos a la artroplastia parcial

de cadera se ha visto disminuida en 1 día por el uso de ácido tranexámico tópico.

Su uso es coste-efectivo.

IX. ANEXOS

IX. ANEXOS

Anexo 1 Evaluación favorable CEICA Anexo 2 Evaluación favorable AEMPS Anexo 3 Ficha técnica de ATX IV Anexo 4 Hoja de recogida de datos Anexo 5 Consentimiento informado de fractura de cadera osteoporótica de la SECOT

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FICHA TÉCNICA

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Amchafibrin 500 mg solución inyectable

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Composición cualitativa y cuantitativa

Cada ampolla de Amchafibrin 500 mg contiene: Ácido tranexámico 500 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1

3. FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable. Solución acuosa, transparente e incolora.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1 Indicaciones terapéuticas

Prevención y tratamiento de las hemorragias debidas a fibrinólisis general o local en adultos y en niños mayores de 1 año de edad. Las indicaciones específicas incluyen:

Hemorragias producidas por fibrinólisis general o local tales como: o Menorragia y metrorragia, o Hemorragia gastrointestinal, o Trastornos hemorrágicos urinarios, después de cirugía de próstata o procedimientos

quirúrgicos del tracto urinario, Cirugía de oídos, nariz y garganta (adenoidectomía, amigdalectomía, extracciones dentales), Cirugía ginecológica o trastornos de origen obstétrico, Cirugía torácica y abdominal y otras intervenciones quirúrgicas importantes como cirugía

cardiovascular, Manejo de las hemorragias asociadas a la administración de un fármaco fibrinolítico.

4.2 Posología y forma de administración

Posología

Adultos Salvo que se prescriban otras pautas, se recomiendan las dosis siguientes:

1. Tratamiento estándar de la fibrinólisis local: de 0,5 g (1 ampolla de 5 ml) a 1 g (1 ampolla de 10 ml ó 2 ampollas de 5 ml) de ácido tranexámico administrado mediante inyección intravenosa lenta (= 1 ml/minuto) dos a tres veces al día.

2. Tratamiento estándar de la fibrinólisis general: 1 g (1 ampolla de 10 ml ó 2 ampollas de 5 ml) de ácido tranexámico administrado mediante inyección intravenosa lenta (= 1 ml/minuto) cada 6 a 8 horas, equivalente a 15 mg/kg de peso.

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Insuficiencia renal: En la insuficiencia renal que conduce a un riesgo de acumulación, el uso de ácido tranexámico está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal grave (ver sección 4.3). En los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, las dosis de ácido tranexámico deben reducirse de acuerdo con el nivel de creatinina sérica:

Creatinina sérica Dosis IV Administración μmol/l mg/10 ml

120 - 249 1,35 – 2,82 10 mg/kg de peso Cada 12 horas 250 - 500 2,82 – 5,65 10 mg/kg de peso Cada 24 horas

> 500 > 5,65 5 mg/kg de peso Cada 24 horas Insuficiencia hepática: En los pacientes con insuficiencia hepática no es necesario un ajuste de la dosis. Población pediátrica: En niños mayores de 1 año de edad, para las indicaciones aprobadas actuales que se describen en la sección 4.1, la dosis es aproximadamente de 20 mg/kg/día. Sin embargo, los datos sobre eficacia, posología y seguridad para estas indicaciones son limitados. La eficacia, posología y seguridad del ácido tranexámico en los niños sometidos a cirugía cardíaca no han sido totalmente establecidas. Los datos actualmente disponibles son limitados y se describen en la sección 5.1. Personas de edad avanzada: No es necesario reducir la dosis a menos que haya evidencia de insuficiencia renal.

Forma de administración

La administración está limitada estrictamente a la inyección intravenosa lenta.

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al ácido tranexámico o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Trombosis aguda arterial o venosa (ver sección 4.4). Enfermedades fibrinolíticas después de coagulopatía de consumo, excepto en aquellos con activación predominante del sistema fibrinolítico con hemorragia aguda grave (ver sección 4.4). Insuficiencia renal grave (riesgo de acumulación). Antecedentes de convulsiones. Inyección intratecal e intraventricular, aplicación intracerebral (riesgo de edema cerebral y convulsiones).

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo

Deberán seguirse estrictamente las indicaciones y forma de administración indicados con anterioridad: Las inyecciones intravenosas se deben administrar muy lentamente El ácido tranexámico no se debe administrar por vía intramuscular Convulsiones Se han notificado casos de convulsiones en asociación con el tratamiento con ácido tranexámico. En la cirugía de injerto de derivación arterial coronaria (IDAC), la mayoría de estos casos se notificaron después

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de la administración intravenosa (IV) de dosis altas de ácido tranexámico. Con el uso de las dosis inferiores recomendadas de ácido tranexámico, la incidencia de convulsiones postoperatorias fue la misma que en los pacientes no tratados. Trastornos visuales Se debe prestar atención a posibles alteraciones visuales, que incluyen insuficiencia visual, visión borrosa y alteración de la visión del color y si es necesario debe interrumpirse el tratamiento. Si la solución inyectable de ácido tranexámico se utiliza de forma continuada a largo plazo, deben realizarse exploraciones oftalmológicas regulares (exámenes oculares, incluyendo agudeza visual, visión del color, fondo de ojo, campo visual, etc). En caso de cambios oftalmológicos patológicos, en particular enfermedades de la retina, el médico debe decidir en cada caso individual, previa consulta a un especialista, la necesidad del uso a largo plazo de la solución inyectable de ácido tranexámico. Hematuria En caso de hematuria procedente del tracto urinario superior, existe un riesgo de obstrucción uretral. Acontecimientos tromboembólicos Antes del uso del ácido tranexámico, se deben considerar los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. En pacientes con antecedentes de enfermedades tromboembólicas o en aquellos con mayor incidencia de acontecimientos tromboembólicos en sus antecedentes familiares (pacientes con un alto riesgo de trombofilia), la solución inyectable de ácido tranexámico se debe administrar solamente si hay una clara indicación médica después de consultar a un médico con experiencia en hemostasia y bajo estricta supervisión médica (ver sección 4.3). El ácido tranexámico se debe administrar con precaución en pacientes que reciben anticonceptivos orales, debido al riesgo aumentado de trombosis (ver sección 4.5). Coagulación intravascular diseminada Los pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID) no deben, en la mayoría de los casos, tratarse con ácido tranexámico (ver sección 4.3). Si se administra ácido tranexámico, se debe limitar a aquellos casos en los que haya una activación predominante del sistema fibrinolítico con hemorragia aguda grave. De forma característica, el perfil hematológico se aproxima al siguiente: reducción del tiempo de lisis del coágulo de euglobina; prolongación del tiempo de protrombina; reducción de los niveles plasmáticos de fibrinógeno, factores V y VIII, plasminógeno, fibrinolisina y alfa-2 macroglobulina; niveles plasmáticos normales de P y complejo P, es decir, los factores II (protrombina), VIII y X; aumento de los niveles plasmáticos de los productos de degradación del fibrinógeno; recuento normal de plaquetas. Lo anterior presupone que el estado de la enfermedad subyacente no modifica por sí mismo los diversos elementos en este perfil. En estos casos agudos, una dosis única de 1 g de ácido tranexámico generalmente es suficiente para controlar el sangrado. En caso de CID, sólo se debe considerar la administración de ácido tranexámico cuando se disponga de las instalaciones de laboratorio de hematología y la experiencia necesarias.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se han realizado estudios de interacción. El tratamiento simultáneo con anticoagulantes debe llevarse a cabo bajo la estricta supervisión de un médico con experiencia en este campo. Los medicamentos que actúan sobre la hemostasia deben administrarse con precaución en los pacientes tratados con ácido tranexámico. Existe un riesgo teórico de aumento del potencial de formación de trombos, como con los

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estrógenos. De forma alternativa, la acción antifibrinolítica del medicamento puede ser antagonizada con fármacos trombolíticos.

4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia

Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento.

Embarazo

No hay datos clínicos suficientes sobre el uso de ácido tranexámico en mujeres embarazadas. Por tanto, aunque los estudios en animales no indican efectos teratogénicos, como medida de precaución, no se recomienda el uso de ácido tranexámico durante el primer trimestre del embarazo. Datos clínicos limitados del uso de ácido tranexámico en diferentes situaciones clínicas hemorrágicas durante el segundo y tercer trimestres no identificaron efectos perjudiciales para el feto. El ácido tranexámico se debe utilizar durante el embarazo sólo si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial.

Lactancia

El ácido tranexámico se excreta en la leche humana. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia materna.

Fertilidad

No hay datos clínicos sobre los efectos del ácido tranexámico en la fertilidad.

4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

4.8 Reacciones adversas

Las reacciones adversas notificadas en los ensayos clínicos y en la experiencia post-comercialización se enumeran a continuación según la clasificación de órganos. Lista tabulada de reacciones adversas Las reacciones adversas notificadas se presentan en la tabla siguiente. Las reacciones adversas se listan de acuerdo con la clasificación de órganos y sistemas MedDRA. Dentro de cada clase de órganos y sistemas, las reacciones adversas se clasifican por su frecuencia. Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en un orden decreciente de gravedad. Las frecuencias se definen de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a <1/100), no conocida (no puede estimarse a partir de la datos disponibles).

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MedDRA Clasificación por Órganos y

Sistemas

Frecuencia Reacciones adversas

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Poco frecuente Dermatitis alérgica

Trastornos gastrointestinales Frecuente Diarrea Vómitos Náuseas

Trastornos del sistema nervioso

No conocida Convulsiones, especialmente en caso de uso incorrecto (ver secciones 4.3 y 4.4)

Trastornos oculares No conocida Trastornos visuales, incluyendo alteración de la visión del color

Trastornos vasculares No conocida Malestar general con hipotensión, con o sin pérdida de conciencia (por lo general después de una inyección intravenosa demasiado rápida, excepcionalmente tras la administración oral). Embolismo arterial o venoso en cualquier lugar,

Trastornos del sistema inmunológico

No conocida Reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxia

4.9 Sobredosis

No se ha informado de ningún caso de sobredosis. Los signos y síntomas pueden incluir mareos, cefalea, hipotensión y convulsiones. Se ha observado que las convulsiones tienden a aparecer con mayor frecuencia con las dosis crecientes. El tratamiento de la sobredosis se basa en la aplicación de medidas de apoyo.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Antihemorrágicos, Antifibrinolíticos. Código ATC: B02AA02 El ácido tranexámico ejerce una actividad antihemorrágica mediante la inhibición de las propiedades fibrinolíticas de la plasmina. Se constituye un complejo con el ácido tranexámico y el plasminógeno; el ácido tranexámico se une al plasminógeno cuando se transforma en plasmina. La actividad del complejo ácido tranexámico-plasmina sobre la actividad de la fibrina es menor que la actividad de la plasmina libre por sí sola. Los estudios in vitro han mostrado que las dosis altas de ácido tranexámico reducen la actividad del complemento.

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Población pediátrica

En niños mayores de 1 año: En una revisión bibliográfica se identificaron 12 estudios de eficacia en cirugía cardíaca pediátrica en los cuales se incluyeron 1.073 niños, de los que 631 habían recibido ácido tranexámico. La mayoría fueron controlados frente a placebo. La población estudiada fue heterogénea en términos de edad, tipos de cirugía y esquemas de dosificación. Los resultados de los estudios con ácido tranexámico sugieren una reducción de la pérdida de sangre y una reducción de las necesidades de los productos sanguíneos en cirugía cardíaca pediátrica de bypass cardiopulmonar (BCP), donde hay un alto riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes cianóticos o pacientes sometidos a cirugía repetida. El esquema de dosificación más adecuado parecía ser: - primer bolo de 10 mg /kg después de la inducción de la anestesia y antes de la incisión de la piel, - perfusión continua de 10 mg /kg /h o inyección en la primera bomba del BPC a una dosis adaptada al procedimiento del BPC, ya sea de acuerdo con el peso del paciente con una dosis de 10 mg /kg, ya sea en función del volumen de la primera bomba del BPC, - última inyección de 10 mg /kg al final del BPC. Aunque se ha estudiado en muy pocos pacientes, los datos limitados sugieren que es preferible la perfusión continua, ya que mantendría una concentración plasmática terapéutica durante toda la cirugía. No se han realizado estudios específicos de la relación dosis-efecto o de farmacocinética en los niños.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

Absorción Las concentraciones plasmáticas máximas de ácido tranexámico se obtienen rápidamente después de una infusión intravenosa corta, después de lo cual las concentraciones plasmáticas disminuyen de forma multiexponencial. Distribución La unión a proteínas plasmáticas del ácido tranexámico es aproximadamente del 3% a los niveles plasmáticos terapéuticos y parece que se explica totalmente por su unión con el plasminógeno. El ácido tranexámico no se une a la albúmina sérica. El volumen inicial de distribución es de aproximadamente 9 a 12 litros. El ácido tranexámico atraviesa la placenta. Tras la administración de una inyección intravenosa de 10 mg /kg a 12 mujeres embarazadas, la concentración de ácido tranexámico en el suero osciló entre 10-53 microgramos /ml, mientras que en la sangre del cordón varió entre 4-31 microgramos/ml. El ácido tranexámico difunde rápidamente al líquido articular y a la membrana sinovial. Tras la administración de una inyección intravenosa de 10 mg /kg a 17 pacientes sometidos a cirugía de la rodilla, las concentraciones en los líquidos articulares fueron similares a las observadas en las correspondientes muestras de suero. La concentración de ácido tranexámico en otros tejidos es una fracción de la observada en la sangre (en la leche materna, una centésima parte; en el líquido cefalorraquídeo, una décima parte; en el humor acuoso, una décima parte). El ácido tranexámico se ha detectado en el semen, donde inhibe la actividad fibrinolítica, pero no influye en la migración del esperma. Excreción Se excreta principalmente en orina como fármaco inalterado. La principal vía de eliminación es la excreción urinaria a través de filtración glomerular. El aclaramiento renal es igual al aclaramiento plasmático (110 a 116ml /min). La excreción de ácido tranexámico es aproximadamente del 90% en las primeras 24 horas tras la administración intravenosa de 10 mg/kg de peso corporal. La semivida de eliminación del ácido tranexámico es de aproximadamente 3 horas. Poblaciones especiales Las concentraciones plasmáticas aumentan en los pacientes con insuficiencia renal.

7 de 8

No se ha realizado ningún estudio farmacocinético específico en niños.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Los datos no clínicos no revelan ningún riesgo especial para los seres humanos de acuerdo con estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinógeno y toxicidad para la reproducción. Se ha observado actividad epileptogénica en animales con el uso de ácido tranexámico por vía intratecal.

6 . DATOS FARMACÉUTICOS

6.1 Lista de excipientes

Agua para inyectables

6.2 Incompatibilidades

Amchafibrin 500 mg solución inyectable no debe añadirse a la sangre para transfusión o a inyecciones que contengan penicilina ya que el ácido tranexámico es un aminoácido sintético. Se produce una interacción con los lugares de fijación de Amchafibrin en los receptores de lisina y en la fibrinolisina. Además, en teoría, una solución de ácido tranexámico al 10% es hipertónica y, al añadirse a la sangre, podría causar una disminución de tamaño de las células hemáticas produciendo dolor en el lugar de la inyección.

6.3 Periodo de validez

5 años. La solución inyectable debe utilizarse inmediatamente tras la apertura de la ampolla.

6.4 Precauciones especiales de conservación

No requiere condiciones especiales de conservación.

6.5 Naturaleza y contenido del envase

Solución inyectable: ampollas de vidrio tipo I de 5 ml. Envase con 6 ampollas o envase clínico con 100 ampollas.

6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Ninguna especial. Solución inyectable: la solución sobrante, no utilizada, debe ser rechazada. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con las normativas locales.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

ROTTAPHARM, S.L. Av. Diagonal 67-69 08019 Barcelona Tf. 93 298 82 00 Fax 93 4319885

8 de 8

8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Amchafibrin 500 mg solución inyectable, nº reg.: 53939.

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

19 de enero de 1980/Julio 2009.

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Diciembre 2012

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ATX en PPC por FOC Subcapital Núm.: HC: Gº Estudio: 0 ATX - 1 Control Fecha IQ: Admisión : 1 Edad (años) 2 Peso (Kg.)

3 Sexo (V/M) 4 Talla (cm.)

5 IMC (Kg/m2) 6 Tabaquismo (1.Si / 0. No)

7 Fecha ingreso 8 Estancia hospitalaria (días)

9 Fecha IQ 10 Demora IQ (días)

11 Fecha alta 12 Garden (0: I-II / 1: III-IV)

13 FOC < 1 año (1.Si / 0. No) 14 Fibrinogeno Urg

15 ATX Tópico (1.Si / 0. No) 16 Plaquet (1. <100.000 / 0. >100.000)

17 ATX IV (1.Si / 0. No) 18 Alt. Coagulación 1* (1.Si / 0. No) Fibrinógeno < 2.5, TTPA > 35, INR > 1.2

19 ASA (III) 20 Anemia (1.Si <13 / 0. No >13)

21 Anestesia (0 Gral – 1 Regional) 22 Hb Urg

23 Duración cirugía (min.) 24 Plaquetas Urg

25 Complicac. Qx (1.Si / 0. No) 26 INR Urg

27 HipoTA 48h al ingreso (Si /No) 28 HipoTA URPA (1.Si / 0. No)

Descriptivo / Factores de Riesgo: a. FR ETEV: num. FR:

Hipercoagulabilidad ICC Policitemia Sdr. Nefrótico Tto AINE Neo activa Encamamiento-Paresia EPOC IRC Cr>2 Antec ETEV Tabaquismo Enf. Reumática ACxFA

b. FR Isquemia: num. FR: Riesgo2*:

Enf. Arterial perif. Cardiopatía Isquémica (SCA-IAM-Angor) IRC Cr>2 ACV-AIT Demencia Isq. Mesentérica DM DLP Tabaquismo Enf. Reumática

c. FR Hemorragia: num. FR:

IRC Cr>1,5 I. Hepática Fco Ag-Ac Hemorragias previas AINES HTA Trombopenia Déficit Fact Coagulación Enf. Reumática

d. Tto habitual Hierro Vit B12 Ac. Fólico EPO AINES IS Corticoides Ninguno

e. tto Sangrado ACO/HBPM Clopidogrel/AAS Anticoag + Antiagreg Ninguno

Debito Drenajes (ml): Día 1: Día 2: Total: Transfusiones Sangre Alogénica (TSA): 1. Si / 0. No Momento Transfusión: Pre-IQ Intra-IQ Post-IQ Protocolo ahorro de sangre (S/N): EPO Ingreso (S/N) Núm. [c] / pac = 250ml*x Núm.[c]/peso(kg) =

Analítica de Sangre: Parámetro Urg. 24 h

ingr Control Pre IQ

URPA 24 h postIQ

7 días postIQ

30 días postIQ

Hematocrito (%)

Hemoglobina (g/dL)

RDW

Rc Soluble x x x x x

Sideremia x x x x x

Ferritina x x x x x

Haptoglobulina x x x x x

Transferrina x x x x x

IST (%) x x x x x

VCM x x x x x

Plaquetas (x103/mL)

Reticulocitos (%)

Reticulocitos (x103/mL)

INR

TTPa o T. de Cefalina

Fibrinogeno

PCR

Acido Folico Vit B12

ALTA:

Profilaxis TVP al alta 1. Si / 0. No Cual: 1 - 2 - 3 Duración: Mortalidad: No 0 Ingreso 1 <1mes 2 < 1 año 3 Reingreso (< 8 sem): No 0, Anemia 1, Sangrado 2, IHQ 3, ETEV 4, Isquemia 5

Complicaciones Post IQ (8 semanas): 1. Si - 0. No

Isquemia Sdr. Coronario Agudo IAM ACV AIT Isquemia Extremidades Isquemia Mesentérica

Herida Quirúrgica IHQ Sup IHQ Prof Seroma Sangrado Luxación Otras ETEV TVP TEP Infección Neumonía ITU Sepsis Otras Nauseas (URPA) Delirium (ingreso) Íleo (ingreso)

OBSERVACIONES:

1* Alt. Coagulación:

• Fibrinógeno < 2.5 • TTPA > 35 • INR > 1.2

2* Determinación del Riesgo trombótico arterial: 1 – 2 – 3 1. Bajo: No antecedentes isquémicos 2. Moderado: Isquemia previa

• IAM, ACV o isquemia arterial estable > 3 meses 3. Alto:

• Stent fármaco activo < 1 año • Stent fármaco NO activo < 3 meses • IAM, ACVA o isquemia arterial < 3 meses • Antecedente de isquemia en 2 territorios > 3 meses

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAFRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMURUsted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentesque ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte con su mé-dico todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vin-culada de hecho, el Consentimiento Informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento.

PACIENTE

Yo, D./Dña....................................................................................................................................de.............años de edad,(Nombre y dos apellidos del paciente)

Historia Clínica n.º...........................................................................DNI n.º.........................................................................,

con domicilio en...................................................................................................................................................................

REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO

Yo, D./Dña. ...................................................................................................................................de............años de edad,(Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)

con domicilio en...................................................................................................................................................................

DNI n.º......................................, en calidad de..........................................................................................del paciente.(Representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)

DECLARO

Que el Dr./la Dra....................................................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.)

N.º de Colegiado..................................................me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, arealizar el procedimiento/tratamiento quirúrgico de FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR. Heleído esta información que me ha entregado y que se reproduce a continuación.

1. PREOPERATORIOAntes de la cirugía será necesario realizarle algunas pruebas diagnósticas, como analítica, radiografías o elec-trocardiograma. También le indicaremos desde qué hora debe permanecer en ayunas.1. El propósito principal de la intervención es restablecer, en lo posible, la anatomía y función del fémur proxi-mal y de la cadera, con objeto de controlar el dolor, conseguir la consolidación ósea y permitir la recuperaciónfuncional de la extremidad.2. La intervención puede precisar anestesia, cuyo tipo y modalidad serán valoradas por el Servicio de Anestesiay Reanimación.3. La intervención consiste en la reducción quirúrgica de la fractura y su estabilización mediante dispositivos me-tálicos.4. Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria como por la situación vital de cada pa-ciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...), lleva implícitas una serie decomplicaciones, comunes y potencialmente serias, que podrían requerir tratamientos complementarios, tantomédicos como quirúrgicos y que, en un mínimo porcentaje de casos, pueden ser causa de muerte.5. Las complicaciones de la intervención quirúrgica para TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE FÉMUR PRO-XIMAL pueden ser:

a) Infección de la herida quirúrgica.b) Lesión vascular.c) Lesión o afectación de algún tronco nervioso que pudiera causar, temporal o definitivamente, trastornos

sensitivos o motores.d) Rotura o estallido del hueso que se manipula durante la intervención.e) Aflojamiento o rotura del material implantado.f) Flebitis o tromboflebitis que podrían provocar embolismo pulmonar y muerte.g) Embolia grasa.h) Rigidez o limitación funcional articular.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT 1 de 3

i) Retraso o fracaso de la consolidación ósea que pudiera requerir nuevas intervenciones.j) Dolor residual.k) Necrosis cutáneas.l) Acortamiento, alargamiento o defectos de rotación del miembro intervenido.m) Complicaciones del estado general como consecuencia de la edad que pueden originar incluso la muerte.

6. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOComo alternativa al procedimiento propuesto podrá seguir con tratamiento analgésico y antiinflamatorio, efec-tuar reposo para descargar la articulación afecta. Dicho tratamiento impide la movilidad temprana del pacientecon un importante riesgo vital.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que meha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas quele he planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma,así como de los riesgos y complicaciones que por mi situación actual pueden surgir tales como:

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica qui-rúrgica programada. Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podrán rea lizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/ode docencia y utilizar en sesiones clínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas yactos científicos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. También comprendo que, en cual-quier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto.Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación ylos riesgos de este procedimiento/tratamiento.

Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice/realice al pa-ciente el procedimiento/tratamiento quirúrgico de FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR:

...............................................................................................................................................................................................

En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................

Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL,Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO



TESTIGO

Yo, D./Dña.............................................................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del testigo)

con DNI n.º.......................................................................................declaro bajo mi responsabilidad que el paciente

D./Dña......................................................................................................................ha recibido la hoja de información(Nombre y dos apellidos del paciente)

que le ha entregado el Dr./la Dra..........................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.)

Ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que le haatendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas y preguntas que le haplanteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma, asícomo de los riesgos y complicaciones que por su situación actual pueden surgir. Si en el momento del acto qui-rúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Asimismo,ha entendido y acepta que durante el procedimiento/tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imáge-nes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o de docencia y utilizar en sesionesclínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas y actos científicos sin que en lasmismas figure identidad alguna del paciente. También comprende que, en cualquier momento y sin necesidadde dar ninguna explicación, puede revocar el Consentimiento que ahora presta. Se considera satisfecho/a conla información recibida y comprende la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.

Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, HA DADO SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el pro-cedimiento/tratamiento quirúrgico de FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR:

...............................................................................................................................................................................................

En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................

Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA TESTIGO

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, D./Dña..............................................................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del paciente)

Yo. D./Dña..............................................................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho))

Yo, D./Dña..............................................................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del testigo)

REVOCO el Consentimiento prestado en fecha………….......……………., y no deseo proseguir el procedimien-to/tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................

Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL Fdo. EL/LA TESTIGOFAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO



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