Introducción

Paciente ERM femenina de 52 años, soltera, llega a la sala de emergencia por

dificultad respiratoria. Se admitió con un diagnostico medico de Asma. Se le monitoreo los

signos vitales BP 132/82, P 120, R 22, T 36.0, SPO2 97%, peso 170 lbs. Se le administro los

siguientes medicamentos: albuterol 0.83% 3cc de NSS cada 15 min x 20 min #3, atroven

.002% y soumedrol 15mg IM.

Este estudio de caso tiene la finalidad de aplicar el proceso de enfermería en su

totalidad a dicha cliente y cuyo objetivo primordial es el valorar el proceso de enfermería

a una paciente utilizando las destrezas y herramientas enseñadas en clase.

A continuación se hablara más detalladamente sobre la aplicación del proceso de

enfermería a este cliente.

Objetivo

Al finalizar este estudio de caso e podrá:

a. Analizar el perfil del paciente

b. Comprender la Etapa de crecimiento y desarrollo

c. Entender el diagnostico medico

d. Mencionar los medicamentos

e. Analizar la lista de necesidades y los planes de cuidados

Estudio de Caso

I. Perfil del Cliente

A. Paciente ERM femenina de 52 años, soltera, llega a la sala de emergencia

por dificultad respiratoria. Se admitió con un diagnostico medico de Asma.

Se le monitoreo los signos vitales BP 132/82, P 120, R 22, T 36.0, SPO2 97%,

peso 170 lbs. Se le administro los siguientes medicamentos: albuterol

0.83% 3cc de NSS cada 15 min x 20 min #3, atroven .002% y soumedrol

15mg IM.

II. Análisis Etapa de Crecimiento y Desarrollo

A. Edad adulta

Edad (de 25 a 65 años)

Tarea Principal (producción frente a inactividad)

Indicadores de Resolución Positiva (creatividad, productividad,

preocupación por los demás)

Indicadores de Resolución Negativa (autoindulgencia, preocupación

por uno mismo, falta de interés y compromisos)

Análisis

La paciente ERM de 52 años lleva positivamente la tarea hasta el

momento de la entrevista. La paciente presenta una personalidad

sana, y funciona de manera eficaz en la sociedad, por lo que

mantiene el control de su vida.

III. Diagnostico Médico

A. Asma

Definición

Es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y

se estrechen, lo cual hace que se presenten sibilancias, dificultad

para respirar, opresión en el pecho y tos.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas son los siguientes: tos, retracción o tiraje de la

piel entre las costillas, dificultad para respirar, sibilancias, pulso

rápido, sudoración, ansiedad, dolor torácico y opresión en el pecho.

Causa

El asma es causada por una inflamación de las vías respiratorias.

Cuando se presenta un ataque de asma, los músculos que rodean

las vías respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vías

aéreas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar.

Diagnostico

El diagnostico es basado en examen físico, gasometría arterial,

exámenes de sangre, radiografía del tórax, pruebas de la función

pulmonar, mediciones del flujo máximo.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: controlar la inflamación de las

vías respiratorias y evitar las sustancias que desencadenen los

síntomas. Además de medicamentos de control para prevenir

ataques y medicamentos de alivio rápido para cuando tiene un

ataque asmático.

Educación a paciente y familia

Educar sobre los métodos de prevención de ataques asmáticos.

IV. Estimado

A. Laboratorios

Al momento no se le había realizado ningún laboratorio.

B. Medicamentos

La paciente toma los siguientes medicamentos en el hogar Paxil, Clonopin,

Sinthroid, Clonzepam. En la unidad hospitalaria se le ofreció el siguiente

tratamiento:

Medicamentos Dosis Acción Efectos secundarios

Interacción Responsabilidades de enfermería

Albuterol 0.83% en 3cc

de NSS

Cada 15

min x 20

min #3

Bronquio dilatador que

relaja los músculos en las

vías respiratorias y aumenta el flujo de aire a los pulmones.

Latidos cardiacos

fuertes, dolor de

pecho, convulsiones, presión alterial alta, mareo,

insomnio, nausea.

Interactúa con otros

medicamentos (diuréticos,

digoxin, tenormin, coreg, elavil, aderal, ritalin, xopenex).

Monitorear el pulso antes y

después de la administración del

medicamento.

Atrovent .002% Broncodilatador

que relajan los músculos de las

vías respiratorias y

aumentan el flujo de aire a

los pulmones.

Dolor de

cabeza, mareo, tos,

ronquera, nausea,

malestar estomacal,

escalofríos.

Interactúa con

antihistamínicos, darifenacin,

tolterodine, solfenacin.

Estar atentos a

reacciones medicamentosas.

Solumedrol 125mg

IM

Corticosteroide

usado para reemplazar este

producto químico cuando

su cuerpo no fabrica

suficiente.

Vomitos,

cefalea, mareos,

insomnio, agitación,

ansiedad, vomitos,

malestar estomacal.

Interactúa con

cumadina, lanoxin,

diuréticos eritromicina,

teoflin, y vitaminas.

Estar atentos a

reacciones medicamentosas.

V. Lista de Necesidades

A. Respiración ineficaz relacionada al deterioro y el intercambio gaseoso

manifestado por dificultad respiratoria, disnea, ansiedad, hiperventilación.

B. Dolor torácico relacionado a dificultad respiratoria manifestado por

malestar, irritabilidad, inquietud, expresión y verbalización de dolor.

VI. Plan de Cuidado

A. Dificultad Respiratoria

Estimado

(datos significativos por patrones funcionales)

Diagnóstico de Enfermería

(actuales y de riesgo) ________________________

Incluir problemas, etiología y las características

distintivas (signos y síntomas)

Resultados Esperados

NOC (incluir la página)

Actividad-Ejercicio

0201-Frecuencia respiratoria

0202-Ruidos respiratorios 0204-Disnea 0209- Soporte respiratorio

0217-Secreciones bronquiales

1102-Problemas de salud limitantes

Respiración ineficaz

relacionada al deterioro y el intercambio gaseoso

manifestado por dificultad respiratoria, disnea, ansiedad, hiperventilación.

1. Reacción a la

respiración asistida 2. Reacción alérgica

sistémica 3. Estado respiratorio:

permeabilidad de las

vías respiratorias 4. Estado respiratorio:

ventilación 5. Signos vitales

Pág. 545

Clasificación de Intervenciones de Enfermería por prioridades (NIC)

Intervención

(Título, número de página)

Actividades recomendadas

que apliquen 1. Asistencia en la ventilación 2. Aspiración e las vías aéreas 3. Control y seguimiento respiratorio 4. Gestión de las vías aéreas 5. Gestión de las vías aéreas

artificiales 6. Monitorización de los signos vitales 7. Ventilación mecánica

Pág. 546

Se centra en evaluar las causas de la respiración ineficaz, vigilar el estado respiratorio, etc.

1. Vigilar la aparición de palidez y cianosis.

2. Observar y registrar la expansión torácica bilateral del paciente con respiración asistida.

3. Control y seguimiento respiratorio.

Pág. 546-547 Justificación Científico de la

Intervención (incluir referencias

utilizadas)

Evaluación de los

Resultados Esperados y Hallazgos de la Evaluación

Revisión del plan de

Cuidado (cambios sugeridos en el

proceso, basado en

1. Promover un patrón

respiratorio espontaneo optimo.

2. Eliminación de secreciones de las vías respiratorias.

3. Recogida y análisis e datos del paciente para asegurar la

permeabilidad de las vías respiratorias y

un intercambio gaseoso apropiado.

4. Facilitar la permeabilidad del aparato respiratorio

5. Prevención de las complicaciones asociadas

6. Recogida y datos de

signos vitales para ayudar a un paciente

a respirar. 7. Para ayudar al

paciente a respirar.

Pág. 546

Demuestra respiración

afectiva puesta de manifiesto por estado respiratorio: ventilación y estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias, no comprometidas, y signos vitales en los valores

normales.

Demostró una respiración

optima Presento frecuencia y ritmos cardiacos en límites normales.

B. Dolor Torácico

Estimado (datos significativos por

patrones funcionales)

Diagnóstico de Enfermería (actuales y de riesgo)

________________________ Incluir problemas, etiología

y las características distintivas (signos y

síntomas)

Resultados Esperados NOC

(incluir la página)

Cognitivo Perceptivo O811-Dolor

0812 Tipo de dolor 0813 Intensidad del dolor 0815 Localización del dolor

0816 Control del dolor

Dolor torácico relacionado a dificultad respiratoria

manifestado por malestar, irritabilidad, inquietud, expresión y verbalización de

dolor.

1. Control del dolor 2. Nivel de comodidad

3. Nivel del dolor

Pág. 291

Clasificación de Intervenciones de Enfermería por prioridades (NIC)

Intervención (Título, número de página)

Actividades recomendadas que apliquen

8. Administrar analgésicos

9. Gestión de la medicación 10. Gestión de la sedación

11. Gestión del dolor 12. Instruir analgesia controlada por el

paciente.

Pág. 292

1. Preguntar al paciente cual es su

nivel del dolor o comodidad en una escala del 0-10

2. Realizar una valoración completa del dolor

3. Observar los elementos verbales de incomodidad

Pág. 292 Justificación Científico de la

Intervención (incluir referencias

utilizadas)

Evaluación de los

Resultados Esperados y Hallazgos de la Evaluación

Revisión del plan de

Cuidado (cambios sugeridos en el

proceso, basado en

1. Reducir y eliminar el dolor

2. Fomento de uso seguro y eficaz de los medicamentos

3. Ayudan durante un procedimiento

diagnostico o terapéutico

4. Alivio y reducción del dolor a un nivel

que se pueda

Muestra control del dolor y mantiene el nivel del dolor,

en 3 o menos según escala.

Demostró técnicas de relajación para alcanzar la

comodidad. No experimento problemas en el ritmo cardiaco o presión sanguínea.

soportar

5. Facilita el control del paciente sobre la

administración y regulación de

analgésicos.

Conclusión

En conclusión el proceso de enfermería es una herramienta importante para

valorar el cuidado del paciente. Ya que el profesional de enfermería interactúa con el

paciente para conseguir los datos necesarios para llevar a cabo el proceso de enfermería y

satisfacer así las necesidades del paciente. Cabe señalar que se lograron todos los

objetivos propuestos para este estudio de caso al inicio, como también los propuestos en

el proceso de enfermería.

Referencias

Gauntlett Beare, P. & Myers, J. (2000) Enfermería Medicoquirúrgica. 3ra ed. España,

Harcourt

Hodgson, B. & Kizior, R. (2010) Nursing Drug Handbook 2010. Missouri. Saunders Elsevier

Wilkinson, J. M. & Ahern, N. R. (2008) Manual de Diagnósticos de Enfermería. España,

Pearson Prentice Hall