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ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE MERCOSUR Y CHILE

Daniel Olesker - Profesor Grado V Fac. De Ccee Univ. de La Rep.Ca Director - Instituto Cuesta Duarte - P.I.T. -- C.N.T Los análisis nacionales

1) Argentina

a) La estructura del sistema de salud En Argentina el sistema de salud está organizado en varios subsectores y su estructura incluye una gran variedad de instituciones privadas (Empresas de Medicina Prepaga, EMP), públicas (dispensarios y hospitales públicos) y semipúblicas (Obras Sociales), tanto para el financiamiento como para la provisión de servicios. El sistema público de salud brinda sus servicios a través de una red de hospitales y centros ambulatorios. Se calcula que un tercio de la población sólo recibe servicios de salud del sector público. El subsector de Obras Sociales brinda servicios de salud a un 54 % de la población. Dentro de un marco limitado los beneficiarios pueden optar entre distintos proveedores del servicio de salud. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) es parte del subsector de obras sociales; brinda seguros de salud a todos los jubilados y pensionados del país sin distinción de sectores productivos. Las "Prepagas" y "Mutuales" cubren al 7,8 %de la población. El subsistema público tiene a su cargo las funciones de promoción y prevención y opera además como prestador de servicios a través de hospitales y unidades asistenciales. Las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga constituyen el eje asegurador del sistema, que es el que moviliza al sistema en su conjunto porque de él depende el funcionamiento de gran parte de los prestadores privados. En su calidad de aseguradores, ellos tienen a su cargo dos funciones:

• Administrar los recursos del sistema • Comprar servicios de atención médica

b) Los prestadores de salud

Por su parte, el conjunto de prestadores está constituido por médicos, clínicas y sanatorios del sector privado y por los propios hospitales públicos. De acuerdo a la información disponible, en Argentina existen aproximadamente 373 médicos por habitante y 223 habitantes por cama hospitalaria considerando el sector público y privado, lo que implica una gran disponibilidad de esos recursos en comparación con otros países de la región. En el lado público, los

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hospitales brindan cobertura universal, sobre la base de que su función principal es brindar prestaciones médicas a las personas que no están cubiertas por las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga. Debido a este hecho y a que el hospital público se financia con aporte fiscal, las personas recurren a él ante la falta de cobertura real, lo cual lo convierte en una fuente de subsidio hacia los aseguradores, tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga. Por otra parte, cuando los médicos que se desempeñan en el hospital público utilizan los recursos del Estado para atender los pacientes que habitualmente consiguen en la actividad privada o viceversa, el hospital público se convierte en una fuente de subsidio hacia los prestadores privados.

c) El financiamiento del sistema

El sistema posee tres fuentes de financiamiento:

• Los impuestos sobre el salario • El aporte fiscal • El pago directo por parte del afiliado

Los recursos así obtenidos, tienen los siguientes destinos: Los impuestos sobre el salario financian a las Obras Sociales, quienes contratan la compra de servicios de atención médica con los médicos, clínicas y sanatorios del sector privado; el gasto de bolsillo financia a las empresas de medicina prepaga, quienes también contratan los servicios de atención con los médicos, clínicas y sanatorios del sector privado; y el aporte fiscal se destina a financiar directamente los hospitales públicos. En éstos ocurre que, aún cuando parte de su personal médico está contratado en relación de dependencia y dedicación exclusiva, la mayoría de dichos profesionales desempeña sus tareas a tiempo parcial en el hospital, dedicando el resto de su jornada laboral a la práctica privada de la medicina. Una resultante de esta interrelación es que los hospitales públicos, al ser financiados por rentas generales y brindar cobertura universal, asumen el rol de asegurador indirecto de última instancia para toda la población. En cuanto al aporte de los afiliados, éste se realiza por dos vías: por medio de cotizaciones (impuestos sobre el trabajo) y gastos directos o pago de bolsillo. El 8% del salario de los trabajadores activos tanto públicos como privados se destina al financiamiento de las Obras Sociales Nacionales y el 5% a financiar la Obra Social de los jubilados. En cuanto a los jubilados, si sus pensiones están clasificadas como mínimas, el 3% de ellas va a financiar a la Obra Social de los jubilados; si están sobre el mínimo, su cotización es del 6%. En 1997, el gasto directo de las familias en el financiamiento de sus necesidades de salud era de un 50%. El subsector público experimentó una constante pérdida de su participación en la provisión de servicios de salud. El cuadro 2 muestra la evolución del financiamiento del gasto en salud entre 1970 y 1996:

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Cuadro 2 Evolución del Financiamiento del Gasto en Salud

Participación en el financiamiento AÑOS Público Seguridad

Social Directo Familias

Total % del PIB

1970 19 26 55 100 5,2 1980 33 33 34 100 6,7 1986 29 31 40 100 6,7 1996 20 30 50 100 9,8

Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea Tomado de Acuña Cecilia op. Cit. Puede decirse que los gastos crecieron, pero el cambio en la estructura de su financiamiento muestra que la seguridad social y el subsector público no cumplieron el papel esperado de cobertura de la salud. Como consecuencia, las familias debieron aumentar sus erogaciones para compensar las carencias en las prestaciones de aquellos. Los aumentos de los gastos son solventados por las familias en un contexto en el que disminuyó la cobertura de las obras sociales y el subsector público fiscal.

d) Resumen del sistema Un resumen del sistema en su conjunto y sus interrelaciones se puede encontrar en el siguiente esquema:

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Cuadro resumen 1Sistema de OS nacionales (SOS): Esquema analítico

Modelo financiador: Forma y modalidad con que la * Impuestos sobre el salario 1

sociedad asigna los recursos * Rentas generales 2

* Gastos de bolsillo

recursos

Modelo asegurador: Organización de las entidades * OS nacionales que aseguran a la población el provinciales resarcimiento económico o la jubilados nacionales (PAMI) atención médica en caso de enfermedad * Empresas de Medicina Prepaga (EMP)

administración de la comprade atención médica

Modelo prestador: Organización de las entidades que * Sector privado: Médicos, efectivizan la atención médica clínicos, sanatorios.

* Sector público: Hospitales 3

Notas:

- Las flechas de líneas de puntos indican fuentes de financiamiento en la diección que señalan.

- Las flechas de trazo grueso indican elección del tipo de prestador (público o privado).1Trabajadores activos del sector público: 8% p/OS nacionales y 5% p/OS de jubilados. Jubilados y pensionados: 3% p/OS de

jubilados y 6% de las por encima del mínimo. Trabajadores sector público provincial: 9% p/OS provinciales. Jubilados provinciales:3% p/OS provinciales y 6% de las por encima del mínimo. Tasa de interés activa: 1% p/OS bancarios. Primas de cías. de seguros:0.5% p/OS trabajadores de cías. de seguros.

2 4000 millones de pesos para hospitales públicos.3Asegurador indirecto de última instancia. Fuente: Acuña Cecilia Op. Cit.

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La conducción, regulación y supervisión de todo el sistema de protección de salud se lleva a cabo desde el Ministerio de Salud de la Nación conjuntamente con los Ministerios de Salud provinciales. El sector público es también quien provee los bienes públicos (información, inmunizaciones y otros de impacto sobre la salud pública). Si bien existe coordinación entre la Nación y la Provincias, los gobiernos provinciales tienen total autonomía en materia de gasto de salud. Esto tiende a veces a incrementar innecesariamente el gasto en salud. Otro punto de conflicto aparece entre la autoridad que ejerce la conducción y supervisión del sistema y los prestadores de servicios de salud que contrata el INSSJyP, al estar este último sujeto de manera recurrente a problemas de financiamiento.

e) Los aseguradores en el sistema argentino

El Sistema de Obras Sociales brinda cobertura a los trabajadores dependientes activos y pasivos, tanto del sector privado como del sector público. Institucionalmente está integrado por alrededor de 280 organismos. Desde el punto de vista jurídico, las Obras Sociales se encuentran en la categoría de entidades sin fines de lucro, privadas y públicas. En el ámbito regulatorio están sometidas a un conjunto amplio y heterogéneo de regulaciones, dentro de un marco en el cual cuentan con una población afiliada con carácter de cautividad. El sistema de obras sociales está compuesto por tres regímenes distintos:

• Las obras sociales nacionales • Las obras sociales provinciales • La obra social de los jubilados nacionales

En el Cuadro 3 se presenta la naturaleza jurídica, el responsable de la administración y la población cubierta por estos tres tipos de obras sociales.

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Cuadro 3 Sistema de obras sociales. Naturaleza jurídica, administración y población

Régimen Naturaleza jurídica

Administración

Población cubierta

1. Obras sociales

Privadas Trabajadores en actividad privados y públicos nacionales

1.1 Sindicales

Privadas Sindicatos Trabajadores convencionados

1.2. Personal de Dirección

Privadas Asociaciones Empresarias

Trabajadores no convencionados

2. PAMI Estatal Estado Nacional

Jubilados y pensionados nacionales

3. Obras sociales provinciales

Estatal Estados Provinciales

Trabajadores activos y jubilados del sector público provincial

Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea tomado de Acuña Cecilia op. Cit. Las obras sociales administran en forma directa aproximadamente US$7.500 millones anuales, lo que implica un 37% del gasto total en salud del país. A estos recursos se deben agregar los recursos adicionales que los beneficiarios del sistema gastan en concepto de gasto de bolsillo, tanto por copagos y prestaciones con cobertura parcial, como por la cautividad de la población, que provoca que los usuarios no disconformes con su obra social, deban gastar recursos adicionales para la compra de un plan de salud en una empresa de medicina prepaga, sin dejar de destinar su aporte de salario a la obra social con la que está disconforme. Brindan cobertura a 17.1 millones de personas, lo que representa aproximadamente el 50% de la población argentina. La composición de los recursos y la población a la que cubren cada uno de los tipos de entidades del sistema se presentan en el cuadro

Cuadro 4 Sistema de obras sociales Recursos y cantidad de personas cubiertas

Régimen Ingresos anuales (miles de US$)

Beneficiarios (miles de personas)

Ingresos mensuales per capita (US$)

1. Obras sociales

2.916.000 8.200 30

1.1 Sindicales 2.471.000 7.700 27 1.2.Personal de Dirección

445.000 500 68

2. PAMI 2.911.000 4.400 55 3. Obras sociales provinciales

1.620.000 4.500 30

Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea, tomado de Acuña Cecilia op. Cit.

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El financiamiento de cada obra social proviene del aporte de trabajadores y empleadores del sector. El sistema tiende, por construcción, a la exclusión por tipo de actividad laboral, ya que existe heterogeneidad en la calidad, cantidad y variedad de los servicios de salud brindados por cada obra social. Otro problema importante es que la administración de los recursos de las obras sociales cuenta con un bajo nivel de control y supervisión por parte de los propios trabajadores. Desde enero 2001, se han intentado mitigar estos problemas al permitirse a los trabajadores la libre elección de la obra social. El subsector de obras sociales es que promueve la doble imposición sobre la sociedad para el financiamiento de la salud. El trabajador paga una contribución directa a la obra social que le pertenece pero además paga impuestos generales que financian el sistema público de salud. En el INSSJyP se solapan los subsectores públicos y de obras sociales creándose problemas para la correcta provisión y financiamiento de servicios de salud a los adultos mayores. El otro sistema del modelo asegurador lo constituye el de las Empresas de Medicina Prepaga, que brindan cobertura de seguro de salud a trabajadores autónomos (profesionales y trabajadores independientes) y a los beneficiarios disconformes del sistema de obras sociales que por la cautividad de población no podían, hasta principios de 1997, elegir la aseguradora a la que desean destinar sus aportes sobre el salario. Este segundo universo poblacional tiene especial importancia porque constituye lo que en Argentina se conoce como “doble cobertura”, es decir, personas que realizando aportes al sistema de obras sociales en virtud de su condición de trabajador en relación de dependencia, se ven obligadas a comprar un plan de salud en una empresa prepaga debido a la falta de cobertura real de muchas obras sociales. El sistema de medicina prepaga no tiene normativa regulatoria específica, es decir, las empresas cumplen sólo con las leyes generales para las sociedades anónimas, sin responder a ningún ente de control o normativa específica que las englobe técnica y jurídicamente como entidades aseguradoras de salud. En virtud de este vacío legal existente para el sistema de medicina prepaga, no existen registros oficiales sobre los recursos económicos que administran ni sobre los beneficiarios sobre los que se obligan, por lo que la información disponible es estimada. Con respecto a la población cubierta, según el Censo de Población llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) en 1991 las personas con cobertura de medicina prepaga sumaban aproximadamente 6 millones de personas; y según una encuesta realizada por una empresa privada para el Ministerio de Salud y Acción Social de Argentina, en 1995 la cantidad de personas bajo esta cobertura era aproximadamente el mismo número. La diferencia que se presenta entre ambas fuentes tiene que ver sólo con la composición de los 6 millones de personas: el INDEC plantea que las personas que sólo tienen cobertura de empresa prepaga sumaban 1.5 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga sumaban 4.5 millones, mientras que la encuesta encargada por el Ministerio de Salud y Acción Social sostiene que las personas con cobertura sólo de prepaga suman 3.7 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga suman 2.2 millones. La diferencia puede deberse al intervalo de tiempo con el que se

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realizaron los trabajos (uno fue llevado a cabo en 1991 y otro en 1995) y a los profundos cambios experimentados por el mercado laboral argentino durante dicho período.

Con respecto a los recursos que administran las empresas de medicina prepaga, una buena aproximación es tomar la cápita de recursos de las obras sociales de personal de dirección, ya que, por la similitud en el perfil socioeconómico de sus carteras y el hecho de que tercerizan el aseguramiento de la salud en empresas de medicina prepaga, brindan la mejor aproximación al monto de recursos administrados. De acuerdo a los datos de la Tabla 4, la cápita de las obras sociales de personal de dirección es de 68 dólares mensuales, lo que multiplicado por los 6 millones de personas cubiertas por las empresas de medicina prepaga daría una recaudación anual para este sistema de 4.896 millones de dólares anuales, es decir, aproximadamente el 25% del gasto en salud de la Argentina.

f) Análisis de la exclusión social en salud Los estudios citados en la bibliografía revelan una desproporcionada exclusión en salud entre los infantes (menores de 4 años), los más pobres (quintil 1), los discapacitados, los residentes del NEA y Cuyo, los trabajadores informales, no calificados, y los que carecen de cobertura de un seguro social de salud, o sea se atienden en salud pública. Los seguros sociales de salud cubren al 63% de la población. El resto de la población tiene cobertura gratuita por parte del Estado. Quienes están en la segunda categoría están en desventaja en términos de cantidad, calidad y oportunidad y dignidad de los servicios de salud recibidos. La tasa de afiliación es especialmente baja en el quintil 1 (37%), y entre los menores de 15 años (50%). Los discapacitados y enfermos crónicos del quintil 1 tienen tasas de cobertura más bajas que las de la población. Los trabajadores informales y los no calificados tienen una tasa de afiliación que es la mitad de la de los trabajadores formales y de los profesionales, respectivamente. En cuanto a la exclusión por utilización, las tasas de consulta siguen la pauta de las tasas de enfermedad y no parece haber exclusión por sexo, edad, región. La tasa de consulta es, sin embargo, más baja en el quintil 1, entre los trabajadores informales, y entre quienes no tienen seguro de salud. La “tasa de espera en consulta” (porcentaje de quienes esperan más de una hora en el consultorio para ser atendidos) es de 21% para el total de la muestra. La tasa disminuye con el quintil y con la edad; es mucho mayor entre los trabajadores informales y sin calificación, entre quienes carecen de seguro social de salud, y entre quienes consultan prestador público. La combinaciones trabajador informal, no calificado, sin seguro de salud que consulta prestador público presenta la tasa de espera más alta.

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g) Reformas recientes

• Reducción de las contribuciones patronales desde el 6% al 5% de los salarios

• Eliminación de los recursos de otra naturaleza que beneficiaban a determinadas obras sociales (bancarios, seguros y Ministerio de Economía)

• Incorporación de un mecanismo automático de distribución de subsidios hacia los trabajadores de menores ingresos (éste consiste en que el ente recaudador -Dirección General Impositiva- garantiza con la recaudación del Fondo Solidario de Redistribución, un monto mínimo de 40 dólares mensuales a aquellos trabajadores cuya cotización sea inferior a dicho valor)

• Establecimiento de la posibilidad de opción para los trabajadores pasivos, de modo que puedan escoger entre la cobertura de la obra social de los jubilados o de algunas de las obras sociales que se inscriban en un registro creado a tal fin

Establecimiento de una canasta básica de prestaciones 2) Brasil a) Estructura del sistema de salud Brasil cuenta con un Sistema Unico de Salud (SUS), que fue instituido en 1990 luego de una decisión tomada por la Asamblea Constituyente Nacional a favor de un sistema universal de salud en oposición al modelo previsional contributivo que existía hasta entonces. El SUS está formado por servicios públicos en las áreas federal, estatal y municipal que, de acuerdo a las leyes que rigen el país, pueden ser apoyados por instituciones privadas, con o sin fines de lucro. El nivel municipal es el encargado de atender las demandas de salud de la población y para ello cuenta con el apoyo técnico y financiero de los niveles estatal y federal. El SUS es responsable de la cobertura de toda la población en las áreas de prevención, promoción y protección específica y también en la atención médica de alta complejidad. En cuanto a las acciones de recuperación de la salud de nivel primario, secundario y terciario, tiene una cobertura de 75-80% de la población. El sistema privado es responsable de la cobertura de asistencia médica primaria y secundaria de alrededor de un 25% de la población, con modalidades de atención mediante pago directo o a través de aseguradores privados. Los planes y seguros privados de salud se agrupan en cuatro grandes categorías:

a) La medicina de grupo, que es una modalidad e prepago que representa el 47% del mercado de servicios privados

b) Las cooperativas médicas, modalidad de prepago que representan el 25% del mercado

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c) Planes de salud de empresas, que son una combinación de servicios de autogestión y compra de servicios a terceros en distintas modalidades y representan el 20% del mercado

d) Seguro-salud, que es una modalidad de cobertura por indemnización al asegurado o a terceros y que representa el 8% del mercado.

b) El Financiamiento El sistema privado de planes y seguros de salud tiene las siguientes fuentes de financiamiento:

a) Contribuciones de los afiliados b) Contribuciones de los empleadores c) Incentivos fiscales importantes d) Pago directo de bolsillo

Por su parte, el financiamiento del SUS integra el de la Seguridad Social (que incluye salud, previsión y asistencia social) y proviene de las siguientes fuentes:

a) Recursos de la Unión b) Recursos de los Estados c) Recursos del Distrito Federal d) Recursos de los Municipios e) Contribuciones sociales

De ellos, la mayor parte proviene del dinero de la Unión (presupuesto nacional) proveniente de las rentas nacionales y de las contribuciones sociales. Durante las últimas décadas el gobierno federal ha sido responsable de más del 70% del gasto total del sector público de salud, aunque en los años más recientes ha habido una participación creciente de los niveles locales en el manejo presupuestario. Las contribuciones sociales provienen a su vez de dos impuestos: la Contribución para el Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS) que se hace sobre la facturación de las empresas y la Contribución Social (CSLL), que se hace sobre el lucro Líquido de las empresas. Por su parte, los recursos municipales y de los estados para salud provienen de la recaudación de impuestos y tasas y de contribuciones diversas, de los cuales el más importante es el impuesto sobre la circulación de mercaderías y servicios (ICMS). Estos recursos son generalmente utilizados en el mantenimiento de la red de servicios estatales y municipales. Los recursos federales provienen del presupuesto de la seguridad social, que debe atender salud, previsión y la asistencia social; este presupuesto está formado por las contribuciones de los empleados y los empleadores sobre la nómina bruta del salario (alrededor de un 45% de los recursos), por las contribuciones de empresas e instituciones financieras sobre las ventas el lucro (entre un 20% y un 25%), por los recursos del Tesoro (alrededor de 7%) y por otras partidas menores. Una parte de los recursos federales es destinada al financiamiento de hospitales universitarios administrados por los Ministerios de Salud, Educación y Transportes; otra parte se utiliza en pagar

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los servicios contratados con la red privada en convenio con el SUS y una tercera parte es transferida a los estados y municipios. Todos los recursos transferidos por la Unión y por el Estado al Municipio, deben ser identificados en el Fondo Municipal de Salud y utilizados en la ejecución de las acciones previstas en los respectivos planes de salud. Respecto del gasto directo, en el sistema brasileño existen dos agentes que realizan gastos directos para cubrir necesidades de salud:

a) Las familias, que realizan gastos directos o copagos para comprar bienes y servicios de salud en el sector privado

b) El empleador, que puede costear parcialmente dichos bienes y servicios haciendo uso de incentivos estatales como deducción de impuestos.

c) Los prestadores del servicio En cuanto a la oferta de servicios, ésta es de carácter mixto. El 55% de los establecimientos son públicos y el 45% son privados. De los establecimientos de carácter ambulatorio, el 65% son públicos. Los hospitales son principalmente privados (72%) y venden servicios al SUS, que paga por dichas prestaciones mediante un sistema de reembolsos. En términos de cobertura del sistema, para 1996 se estimaba que cerca de 120 millones de personas estaban potencialmente cubiertas por el SUS. Sin embargo, dadas las restricciones presupuestarias del gobierno federal, una cantidad significativa de los usuarios potenciales del SUS tenían problemas de acceso a las atenciones de salud y su tasa de utilización de servicios era muy baja, en especial cuanto más lejana está su residencia de los centros de salud. Por otra parte, existe un subsidio cruzado del SUS hacia los sistemas privados, ya que los usuarios de éstos utilizan las instalaciones del SUS para ser atendidos por enfermedades de larga duración o en caso de cirugías de alta complejidad. Por su parte, la cobertura de los planes y seguros privados alcanzó en 1995 a 20% de la población brasileña –unos 34 millones de personas- con una inversión de US$6.400 millones y se calcula que en la actualidad debe cubrir a un cuarto de la población del país, esto es aproximadamente 38 millones de personas. Los beneficiarios de los sistemas privados de aseguramiento son en su mayoría trabajadores urbanos formales y en general los grupos sociales de ingreso más alto.

d) Los recursos del sistema

El sistema de salud de Brasil cuenta con 1 médico cada 750 habitantes y una cama cada 346 habitantes.

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Al mismo tiempo cuenta con 1.555 tomógrafo computarizados, 289 aparatos de resonancia magnética y 7.843 aparatos de hemodiálisis, pero con un alto grado de concentración ya que el 36, el 40 y el 38% respectivamente se encuentran en la región metropolitana de Río, San Pablo y Bello Horizonte donde vive el18% de la población. Desde el punto de vista de la propiedad el sistema está fragmentado ya que la mayor parte de los establecimiento ambulatorios están en el sector público, la mayor parte de las camas hospitalarias en el sector privado contratado por el SUS y el equipamiento de alta tecnología en el sector privado puro.

e) La exclusión social en Brasil Brasil es un país con un muy alto nivel de exclusión social en general y por ende en el área de la salud ello se repite sin más. La principal desigualdad opera en el ámbito geográfico, donde por ejemplo la tasa de mortalidad infantil varía de 8 a 117 cada 1000 niños nacidos en algunos municipios del nordeste. Ese mismo fenómeno, que ya vimos sucede con la alta tecnología, pasa igualmente con la concentración de centros de salud y en muy alta proporción pasa con los profesionales de salud. Es decir que la exclusión es mucho más de hecho que formal, ya que formalmente todos tienen acceso al sistema de salud.

f) Las reformas recientes.

En 1970 comenzó en Brasil un fuerte movimiento social orientado a lograr una transformación radical en el sistema de salud de la época, asociado a la lucha por la democratización del país. Este movimiento reunió a intelectuales, políticos, funcionarios públicos y usuarios y emergió como un actor plenamente diferenciado llamado “Movimiento Sanitarista”. Su objetivo central era universalizar el acceso a la salud mediante la creación de un Sistema Público Nacional de Salud, para lo cual proponían tres estrategias:

a) Unificar el sistema existente, que estaba fragmentado b) Descentralizar la provisión de atención de salud c) Introducir un proceso democrático de toma de decisiones

El Movimiento Sanitarista condujo de este modo la Reforma Sanitaria que logró que en la Constitución de 1988 se estableciera la organización de un sistema único, público y universal de atención integral de salud. Este nuevo diseño significó un cambio importante en el poder político y en la distribución de la responsabilidad entre el estado y la sociedad y entre los distintos de la administración pública, asignando a los Municipios las siguientes responsabilidades:

• Planificar, organizar y proveer los servicios de salud en el nivel local • Administrar los establecimientos asistenciales del nivel primario y

secundario

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A su vez, cada Estado está a cargo de:

• Administrar los establecimientos del nivel terciario • Coordinar las redes de referencia y contra-referencia • Ejecutar medidas complementarias y brindar cooperación técnica y

financiera a los Municipios La descentralización fue diseñada como un proceso progresivo de traspaso de los establecimientos y los recursos humanos y financieros a los municipios, condicionando le administración local de los recursos al cumplimiento de ciertos requerimientos. Si el Municipio no cumple dichos requerimientos, el Estado asume la responsabilidad sobre los recursos, dejándole al Municipio sólo la administración del programa de atención primaria. En el ámbito del control social sobre el sistema, se crearon Consejos de Salud en cada nivel del sistema de salud, en los cuales el 50% de sus integrantes representan al gobierno y el otro 50% representa a la sociedad, es decir a los usuarios, proveedores y otros. La implementación de los Consejos de Salud ha presentado ciertas dificultades, relacionadas con niveles acentuados de desarticulación local, ausencia de solidaridad entre los trabajadores y la falta de preparación de los municipios para montar Consejos que funcionen cumpliendo todos los requisitos de representatividad. Otro mecanismo de participación creado en el proceso de reforma es la Conferencia de Salud –en el nivel nacional, estatal y municipal- que se reúnen periódicamente (cada cuatro años) para discutir temas sectoriales, con el objetivo de establecer directrices y la agenda del sistema para el período siguiente. En esta Conferencia participan representantes elegidos para tales efectos en cada nivel. Existen además dos mecanismos de coordinación interinstitucional, que son: en el nivel federal, la Comisión Tripartita de Intergestores, vinculada al Consejo Nacional de Salud y compuesta por representantes del Ministerio de Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud y del Consejo Nacional de secretarios Municipales de Salud. A su vez, en cada estado existe la Comisión Bipartita de Intergestores, integrada por representantes de las secretarías estatales y municipales de salud. A esta última le corresponde adecuar las normas nacionales de salud a las condiciones específicas de cada estado y proponer medidas destinadas a regular las relaciones del estado con sus municipios y entre los municipios en la construcción del SUS. En términos de cobertura, se puede decir que la reforma fue exitosa en mejorar la cobertura de atención de salud para los segmentos más pobres de la población, que anteriormente no tenían acceso a los servicios de salud. Desde el punto de vista institucional, los principales resultados de la reforma fueron:

• La creación de un marco legal de funcionamiento del sistema • La implementación de cambios que unificaron los servicios públicos del

Ministerio de Salud con los de la Seguridad Social.

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En cuanto a la reorganización de los servicios de provisión sin embargo, la reforma no ha tenido el éxito esperado. Debido a que la mayor parte de la provisión de servicios hospitalarios del SUS es privada y la industria de medicamentos, insumos y equipamiento médico es mayoritariamente transnacional, el SUS no ha podido establecer condiciones de precio y oferta para esos productos. Otra consecuencia de ello es que, como se ha mencionado, la mayor parte de los hospitales y recursos humanos para la atención terciaria está concentrada en las regiones urbanas más ricas del país. A comienzos de la década del noventa se produjo una crisis financiera que redundó en una drástica reducción del gasto público en salud, el cual, expresado en gasto per cápita, cayó de US$81,43 en 1989 a US$54,43 en 1991 y sólo presentó una recuperación después de 1995, alcanzando los US$100,5. Esto develó dos problemas estructurales del sistema:

• La ausencia de una fuente estable de financiamiento para el sistema de salud

• La sujeción de las decisiones de financiamiento del sistema a las prioridades establecidas por el gobierno de turno

Como consecuencia de la reducción del gasto público en salud, se produjo una auto-exclusión del sistema tanto de usuarios como de proveedores, quienes migraron al sector privado. De este modo, el sistema público terminó atendiendo a la población pobre cuyos recursos no alcanzan para financiar un plan de seguro privado. Naturalmente, esto indujo a un crecimiento del sector privado –tanto aseguradores como prestadores- para satisfacer el aumento de la demanda.

3) Chile

a) Situación de Salud

Chile se encuentra en un proceso de transición demográfica y epidemiológica, en la que coexisten problemas de salud vinculados con el subdesarrollo (enfermedades entéricas y transmisibles) y, los estilos de vida y desarrollo económico (enfermedades crónicas, cánceres, y problemas de salud mental). La transición ha sido consecuencia de la disminución de la natalidad y fecundidad (2,3 hijos por mujer) y el descenso sostenido de la mortalidad. La esperanza de vida al nacer para el período 2000–2005, para ambos sexos, es de 75,96 años, 72,99 para los hombres y 79,04 para las mujeres, con una diferencia de 6,05 entre hombres y mujeres. La mortalidad general presenta una tendencia al descenso, alcanzando el año 1999 a 5,5 por 1000 habitantes. La mortalidad Infantil fue de 10,1por mil nacidos vivos en 1999 y la tasa de mortalidad neonatal fue de 5,9 por mil nacidos vivos. La mortalidad materna fue de 2,3 por 10.000 nacidos vivos para el mismo año. Las principales causas de muerte fueron: enfermedades del aparato circulatorio, cáncer, enfermedades del aparato respiratorio y, accidentes y violencias (72,9% del total de defunciones).

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El gasto público en salud fue de l 3,1% del Producto Interno Bruto (PIB). Esta proporción corresponde a la participación más alta de la década del Gasto Público con respecto al Producto Interno Bruto. La variación del gasto público entre 1998 y 1999 fue de 5,6% En relación con los recursos del sistema cabe destacar que existe una disponibilidad de 3,1 camas por mil habitantes, observándose en los últimos años un incremento en la oferta de camas del sector privado. Este sector posee el 26% del total de camas del país. � �La relación de profesionales de la salud por 1.000 habitantes es: médicos (0.5); dentistas (0,08); Enfermeras (0.23); matronas (0.14). � �La dotación total de personal en el SNSS, incluyendo la Atención Primaria es de 90.663, correspondiendo el 16,3% a Médicos, Dentistas y Farmacéuticos, y el 13% a profesionales clínicos no médicos.

b) La estructura del sistema de salud

Desde 1980, Chile cuenta con un sistema mixto de protección a la salud formado por un segmento en el sector público y otro en el sector privado, tanto para el aseguramiento como para la provisión. La Constitución chilena garantiza a todos los ciudadanos el derecho a recibir las atenciones de salud que pudieran demandar, pero en la práctica la posibilidad real de acceder a las atenciones de salud depende de la afiliación a alguno de los sistemas de aseguramiento. Existen dos principales sistemas de seguros en el país: el seguro público, llamado Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las compañías de seguros privados, llamadas Isapres. La organización general del sistema de salud chileno se puede observar en el siguiente esquema:

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ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

SECTOR PRIVADO SECTOR PUBLICO Ministerio de Salud Superintendencia de Isapres Subsecretaría de Salud Seguros Privados de Salud Fondo Nacional de Salud (Isapres) (Fonasa) Proveedores Privados Proveedores Públicos: Servicios de Salud (29) Consultorios de Atención Primaria Hospitales Públicos COBERTURA Sector Privado Sector Público 30% 70% Fuente: Cecilia Acuña Op. Cit. La provisión de servicios de salud está organizada sobre la base de una red pública que cubre aproximadamente el 95% del territorio nacional y una red privada concentrada en las grandes ciudades. Ambas establecen relación con uno o ambos sistemas de aseguramiento por contrato o por defecto. La regulación del sistema está dada por el marco legal que rige al sistema público en caso de Fonasa y por el marco legal creado para la regulación de las Isapres en el caso de los aseguradores privados. Al respecto, es importante hacer notar que, por lado público, Fonasa no está sujeta a regulaciones específicas en su rol de asegurador, sino sólo a las regulaciones generales establecidas para el sector público de salud. A su vez, las Isapres estuvieron diez años sin regulación alguna desde su creación, ya que el organismo destinado a aplicar la normativa regulatoria –la superintendencia de Isapres- sólo fue creado en 1990.

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c) Las fuentes de financiamiento

El sistema posee tres fuentes de financiamiento:

a. Aporte Fiscal b. Impuesto obligatorio de 7% sobre el salario de los trabajadores

formales c. Gastos directos de bolsillo de los ciudadanos.

Todos los trabajadores deben contribuir en forma obligatoria a un sistema de seguro y pueden escoger afiliarse a Fonasa o a una Isapre. Fonasa recauda el 7% definido por la Ley y no puede recaudar más ni menos de ese monto. Las Isapres en cambio, tienen el 7% como piso, pero pueden recaudar un monto adicional si el usuario escoge un plan cuyo precio es mayor que el 7% de su salario. Ello depende de para cuanto le alcanza “su 8%” y si quieren una mayor cobertura deben pagarla.En la actualidad se estima que los afiliados a Isapres destinan en promedio un 8% de su renta mensual a cubrir los gastos de su plan de seguro de salud. Como se puede observar, los empleadores no contribuyen al sistema de seguros de salud. Esto es así desde la reforma de 1980. En la actualidad, el empleador tiene la obligación de contribuir al sistema de seguros de accidentes laborales y enfermedades profesionales y podía –hasta hace un año- contribuir voluntariamente a cubrir el costo de hasta el 2% del plan de seguro de sus empleados siempre y cuando éste fuera privado, a través de un incentivo fiscal de excención tributaria. Este subsidio fue retirado por el gobierno luego de aprobar una ley en este sentido en el Congreso. En cuanto a la naturaleza y funcionamiento de ambos sistemas, cabe destacar que Fonasa y el sistema Isapre operan bajo dos lógicas absolutamente distintas: Fonasa opera bajo la lógica de la seguridad social y como tal es un seguro colectivo, de reparto, solidario y no discriminatorio, que ofrece un plan universal a todos sus afiliados con un arancel que tiene tres niveles dependiendo de la renta del asegurado y su grupo familiar y que, para los desempleados, indigentes y pobres, ofrece una cobertura de 100% del costo total de las prestaciones otorgadas en la red pública de salud. Por su parte el sistema Isapre opera bajo la lógica de los seguros individuales y ofrece innumerables planes que varían en cuanto a precio y cobertura y entre los cuales el afiliado debe escoger el que más acomode a su situación económica y a sus necesidades de salud. Es decir en las Isapres, la cobertura de salud es proporcional al aporte económico del asegurado. El aporte fiscal se destina a tres objetivos: 1. Cubrir los costos de las atenciones de salud de los pobres e indigentes, que

no cotizan pero están cubiertos por defecto por el seguro público 2. Financiar la provisión de bienes públicos para todos los habitantes del país,

independientemente de su situación previsional

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3. Financiar los costos de administración, mantención y reposición de los establecimientos públicos de salud, incluyendo sus recursos humanos y tecnológicos

d) Análisis de la Exclusión Social en Salud

La distribución de la cobertura del sistema previsional por quintil de ingreso muestra la existencia de una relación directa entre el nivel de ingreso y el sistema previsional al cual los individuos refieren pertenecer. En el sistema publico la mayor proporción de beneficiarios pertenece al primer quintil de ingreso o grupo de menores ingresos y la menor al quinto quintil o grupo de mayores ingresos. Esta característica también se observa en las distintas categorías en las que se clasifica el sistema publico. En el grupo A o indigente, la mayor proporción corresponde al quintil 1 mientras que en el grupo D la proporción se invierte en favor del quintil 5 A diferencia del sector público, los individuos pertenecientes a ISAPRES se concentran en el quintil 5 o de mayores ingresos (43.1%). Por lo tanto en la medida que la dotación de recursos es mayor y de mejor calidad en el sector privado, esta desigual distribución de la población entre los dos subsistemas, refleja un primer nivel de exclusión. Un segundo nivel de exclusión podemos visualizarlo por el gasto de “bolsillo” en el rubro hospitalizaciones. La proporción de individuos que financia parcial o totalmente la hospitalización varia de acuerdo al sistema previsional de pertenencia y al nivel de ingreso. El 75% de los afiliados a ISAPRES incurre en “gasto de bolsillo” mientras que solo el 21% lo hace en “otros sistemas”. Por otra parte, la proporción de encuestados que incurre en “gasto de bolsillo” ante una hospitalización es menor a menor quintil de ingreso tanto en el sistema publico como en “otros sistemas”. La producción del Sistema de Salud tanto público como privado en el período 1986–1999 se incrementó en las prestaciones de consultas médicas, exámenes de laboratorio imagenología y anatomía patológica en ambos Subsistemas, siendo mayor el incremento en el número de prestaciones del Subsistema Privado (45,1%, 91.4%,150% y 154% respectivamente.) De acuerdo a los trabajos consultados la exclusión en salud se daría por una serie de factores entre los cuales se encuentran fallas de financiamiento, de utilización y factores que afectan la dignidad y satisfacción de las personas. La exclusión por falla del financiamiento se produce cuando los hogares o los individuos gastan una proporción excesiva de sus ingresos totales en salud (gasto de bolsillo), lo cual puede llevarlos a la pobreza, mantenerlos en ella o tener impacto negativo en el desarrollo de las personas o miembros de la familia. La exclusión por fallas en las fallas en la oferta, en la demanda o en ambas (exclusión por fallas de utilización) se presenta en los grupos de población de menores ingresos independientemente del sistema previsional de pertenencia

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(consulta general, de especialidades, exámenes, atención dental). Entre las limitantes de la oferta se encontraría la existencia de un numero limitado de prestadores, la cual se daría solo en intervenciones aisladas como es el caso de la atención dental en el sistema publico. Las notorias diferencias entre las tasas de utilización del control preventivo de salud entre los beneficiarios del sistema publico y el de las ISAPRES sugiere, sin embargo, otras causas de exclusión. En este caso, la causa de la exclusión se debería a políticas de atención que no favorecen la prevención en salud o que no cuenta con un marco de incentivos que favorezca las intervenciones de mayor costo-efectividad. Esta situación también podría explicarse por la discriminación que existe para ciertos grupos de población como las embarazadas y los adultos mayores.

e) Las reformas planteadas y/o implementadas

En la década del 80 se produjo un cambio en la orientación que habían tenido los sistemas de seguridad con cambios profundos al interior de estos sistemas. Bajo la dictadura militar, se produjo en Chile una profunda reforma de la organización de todo el sistema de salud, orientada a crear y consolidar un mercado privado de seguros y proveedores de salud y a descentralizar el sistema público de salud. Sus principales elementos antes de dicha reforma eran:

• La integralidad y unidad de mando y administración del sistema • El principio de la solidaridad • El principio de la gratuidad • La visión del Estado como gran proveedor de prestaciones de salud

Los cambios introducidos buscaron adecuar el sector salud a la concepción ideológica global de la dictadura en términos de otorgar al Estado un rol subsidiario y no central en la provisión y financiamiento de servicios. Sin embargo, sólo se implementaron parcialmente debido a la resistencia de grupos de influencia al interior del sector salud, especialmente los médicos. La creación del Fondo Nacional de Salud, de las Administradoras de Salud Previsional (Isapres) y de la Superintendencia de Isapres constituye un componente esencial de la reforma impulsada por el régimen militar, ya que consagra la existencia de actores privados en un ámbito de la previsión de salud donde con anterioridad sólo existía el Estado y establece de este modo un sistema mixto de seguros de salud en el país. Sin embargo, como se ha mencionado, este arreglo institucional plantea la coexistencia de dos entidades estructuralmente distintas: una pública, Fonasa, que en su rol de asegurador opera dentro de la lógica de la seguridad social, esto es, como un asegurador público, solidario, de reparto y que no discrimina y otra privada, las Isapres, que funcionan en la lógica de las compañías de seguros generales, esto es con fines de lucro, planes de carácter individual y primas ajustadas por riesgo. Considerando las asimetrías existentes entre ambos tipos de seguro, el hecho

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que la entidad reguladora de las Isapres sólo apareció 10 años después de la creación de éstas y los subsidios que el gobierno militar estableció para garantizar la continuidad del sistema privado de seguros, es razonable pensar que la concepción original de esa administración no era hacer competir a Fonasa con las Isapres, sino más bien que Fonasa asumiera el cuidado de los más pobres de la sociedad. En la década de los noventa con el advenimiento de los gobiernos democráticos, ese proceso se detuvo y comenzó una etapa centrada en recuperar y fortalecer la red pública de salud. En rigor, los conceptos asociados a una reforma en salud comenzaron a difundirse durante el segundo gobierno democrático, muy orientados a aspectos financieros y con una clara influencia en el discurso de lo que organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID propugnaban en esa época como solución a los problemas de los sistemas de salud de los países en desarrollo. Otro elemento a destacar es que dicha reforma se centró exclusivamente en algunas instituciones del sector público y en particular en el Fonasa. Esto, lejos de ser una omisión de los equipos de reforma, respondió a la decisión política de postergar la discusión global respecto de la seguridad social en salud, dada la falta de consensos en este ámbito aún dentro de la coalición gobernante, en un escenario de confrontación de intereses que detuvo muchas de las iniciativas planificadas. De este modo, la llamada Reforma de Salud de los noventa en Chile se centró en aspectos relativos a la gestión y el financiamiento de los servicios y prestaciones de salud al interior del sector público, con un rezago evidente en el desarrollo de aspectos sanitarios -aún reconociendo los profundos cambios epidemiológicos operados en la población del país durante los últimos 20 años- y sin abordar los temas concernientes al sector privado. En el marco de esa reforma se realizaron esfuerzos exitosos en el ámbito de la cobertura de salud por parte del seguro público, reflejados principalmente en los siguientes hitos:

• El aumento porcentual de la cobertura para los grupos de cotizantes de

menores recursos, llegando a ofrecer cobertura del 100% (es decir, copago 0) para algunas prestaciones específicas

• El establecimiento de un Seguro Catastrófico para los beneficiarios del seguro público, destinado a cubrir el 100% de los costos derivados del tratamiento de las enfermedades catastróficas más prevalentes en el país (cáncer cervico-uterino; cáncer de mama; cáncer de próstata; enfermedad coronaria; insuficiencia renal; transplante de riñón, hígado y corazón; transplante de médula ósea para los niños menores de 16 años afectados de leucemia)

• El establecimiento de un Programa especial orientado a otorgar cobertura del 100% frente a problemas de salud frecuentes en los mayores de 65 años, incluyendo la adquisición y colocación de prótesis

• El lanzamiento en 1998 la Carta de Derechos del Beneficiario, donde da a conocer públicamente el marco de derechos y deberes de los usuarios del seguro público y de la red pública de salud.

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En síntesis, de los procesos de reforma de la década de los ochenta y los noventa en Chile, se puede decir que:

a) La última reforma estructural al sistema de seguros de salud fue realizada por el gobierno militar en la década del ochenta, respondiendo a un marco ideológico, político y administrativo muy definido.

b) Los gobiernos democráticos que sucedieron al régimen militar no tenían como objetivo original el introducir reformas, sino llevar a cabo con éxito la transición y administrar correctamente lo existente.

c) El discurso de la reforma en salud de los ’90 surgió durante el segundo gobierno democrático, bajo la clara influencia de organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID.

d) Los cambios realizados en la década del noventa no constituyen una reforma global y sólo abordaron ciertos aspectos financieros y de gestión del sistema público, sin grandes avances en cuanto a los contenidos sanitarios

e) Aún así, los cambios introducidos en la década de los noventa sí fueron exitosos en mejorar la gestión de los recursos al interior del sector público; en consolidar el rol de Fonasa como seguro público; en mejorar la cobertura de salud de los sectores más pobres y más vulnerables; en promover los derechos de las personas en salud; en mejorar algunos aspectos del marco regulatorio de la Isapres y en retirar ciertos subsidios estatales que aún iban destinados a apoyar ese subsistema.

f) Finalmente es un sistema que presenta una alta proporcionalidad entre el acceso a los servicios en cantidad y calidad con el nivel de ingreso de los ciudadanos.

4) Paraguay

a) La estructura del sector Paraguay posee un sistema de salud conformado por tres subsectores: el subsector público, el subsector paraestatal y el subsector privado. Las instituciones que forman cada subsector se pueden apreciar en el siguiente cuadro:

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ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD PARAGUAYO

Consejo Nacional de Salud

(Coordinación Sectorial)

Subsector Público Subsector Paraestatal Subsector Privado • Ministerio de Salud

Pública y Bienestar Social

• Sanidad Militar • Sanidad Policial • Sanidad Municipal • Corporación de Obras

Sanitarias • Hospital de Clínicas

Universidad Nac. De Asunción

• Instituto de Previsión Social

• Cruz Roja Paraguaya • Hospital de la U.

Católica de Nuestra Señora de la Asunción

• Asociación de Hospitales, Sanatorios y Clínicas Privadas, formada por establecimientos asistenciales, laboratorios farmacéuticos y farmacias

Fuente: Acuña cecilia Op. Cit. La coordinación del sector está a cargo de un Consejo Nacional presidido por el Ministro de Salud. Este Consejo tiene la responsabilidad legal de coordinar y controlar los planes, programas y actividades de los tres subsectores. Al Ministerio de Salud le corresponde atender a todas las personas no cubiertas por instituciones de los otros subsectores, en especial a la población de escasos recursos y/o que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad. Se calcula que alrededor de un 60% a 65% de la población total del país se encuentra en estas condiciones y que de ellos, un 40% no posee ningún tipo de cobertura de salud y se concentra en el área rural y suburbana. La siguiente tabla muestra la distribución de la cobertura de salud de la población:

DISTRIBUCION DE LA COBERTURA DE ACUERDO A INSTITUCION SUBSECTOR INSTITUCION % DE LA POBLACION

TOTAL CUBIERTA Público Ministerio de Salud 63% Público Sanidad Militar 3% Público Sanidad Policial 1% Público Hosp. Clínicas U.

Asunción 5%

Paraestatal Instituto de Previsión Social

13%

Privado Diversas 15% Fuente: Acuña Cecilia op. Cit.

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Se puede apreciar que el sector público en su conjunto tiene bajo su responsabilidad a un 72% de la población total. El Instituto de Previsión Social (IPS) otorga cobertura de salud y también en relación con los riesgos asociados a las enfermedades ocupacionales, la vejez y la invalidez. Tanto el IPS como el Ministerio de Salud están organizados en forma regionalizada con distintos niveles de complejidad y no tienen separadas las funciones de aseguramiento, compra y provisión. Por su parte, el Ministerio de Salud carece de sistemas adecuados de información y tiene serios problemas de cobertura de servicios básicos como la atención del parto, así como de oportunidad y calidad de la atención. A la Sanidad Municipal le corresponde la provisión de bienes públicos relacionados con la salud ambiental, tales como recolección de residuos domiciliarios y desinfección de locales públicos.

b) El financiamiento En cuanto al gasto en salud, sus fuentes son: • Presupuesto general de la nación, 20% • Contribuciones al IPS, 26% • Gasto directo de bolsillo 54%. Por su parte, el financiamiento del Ministerio de Salud proviene de las siguientes fuentes : • Recursos del tesoro público, 64% • Pagos originados en la Central Hidroeléctrica de Itaipú, 14% • Recursos propios, 6% • Recursos de crédito externo, 6% • Recursos especiales, 5% • Otros recursos, 5% El IPS se financia con: • Aporte de empleadores • Aporte de trabajadores • Aporte del Estado • Ingresos provenientes de las rentas de los fondos de reserva • Aportes al régimen especial • Aporte de pensionados y jubilados • Recaudación de multas, recargos y otros

De todas esas fuentes, las tres primeras son las más importantes y se distribuyen de la siguiente manera: • Aporte del trabajador: 9% del salario mensual • Aporte del empleador: 14% del salario de sus trabajadores • Aporte del Estado: 1,5% del monto de los salarios sobre los que imponen

las firmas patronales

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En un régimen especial, los profesores del sector público y privado de colegios y universidades así como los trabajadores independientes y de servicio doméstico, aportan el 8% de sus remuneraciones mensuales.

c) Las reformas planteadas y/o implementadas

Existe un plan de reforma del sector salud que tiene como principios equidad, calidad, eficiencia y participación social. Su implementación ha comenzado mediante un proceso de descentralización al nivel de los departamentos y direcciones regionales del Ministerio de Salud y con el desarrollo de dos proyectos apoyados por el Banco Mundial y el BID, con el objetivo de fortalecer los servicios de salud en los 11 Departamentos donde se concentra el 71% de la población. Para el Ministerio de Salud, las estrategias son:

• Establecer un Sistema Nacional de Salud que complemente y coordine a las

instituciones responsables de proveer acciones de salud, con el fin de aumentar la cobertura y mejorar la calidad de la atención. La promulgación en 1996 de la ley del Sistema Nacional de Salud, es parte de esta iniciativa

• Apoyar la formación de Consejos de Salud en los niveles departamental y distrital, como parte de la política de descentralización

• Fortalecer los sistemas locales de salud que permitan la autogestión de los diferentes niveles de atención

• Crear el Centro Nacional de Datos en Salud, dependiente del Ministerio de Salud, cuya misión será recopilar y analizar datos estadísticos para facilitar la gestión sectorial

Como se ha mencionado, en 1996 el Congreso sancionó la ley que crea el Sistema Nacional de Salud. La misión del Sistema es prestar servicios de salud a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin discriminación de ningún tipo, mediante acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. El sistema incorpora a todas las instituciones que fueron creadas con la finalidad específica de realizar acciones de salud y a través de él se establecen conexiones intra e intersectoriales.

5) Uruguay El sector salud uruguayo está formado por dos subsectores: el subsector público y el privado, los cuales a su vez, son conformados por diversas instituciones, como se puede apreciar en la siguiente tabla:

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1) La organización del sistema de salud uruguayo

Subsector Público Subsector Privado • Ministerio de Salud Pública • Sanidad de la Fuerzas Armadas • Sanidad Policial • Hosp. de Clínicas U. de la

República • Banco de Previsión Social • Fondo Nacional de Recursos • Gobiernos departamentales • Entes autónomos • Servicios descentralizados

• Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

• Sanatorios privados • Emergencias móviles • Clínicas médicas • Seguros parciales • Seguros integrales • Empresas privadas de

diagnóstico y tratamiento

Fuente: Los uruguayos pagamos más, pero el sistema mutual está en emergencia. FUS -- Instituto Cuesta Duarte

Considerando ambos subsectores, la cobertura de salud para la población se distribuye de la siguiente manera: 2) La estructura del sistema de salud Cobertura Cobertura según región geográfica A continuación se describe la cobertura según residencia de la población e instituciones que la brindan.

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Cuadro 5 Población por principal cobertura de salud según área geográfica Año 1996 En porcentajes

Montevideo Interior Total del país MSP (salud pública)

20,8 43,8 34,0

IAMC (salud mutual)

60,1 37,3 47,0

Sanidad Militar 4,7 3,9 4,2 Sanidad Policial 2,1 1,6 1,8 Otros 1,4 1,0 1,2 Sin cobertura 10,9 12,4 11,8 Total 100,0 100,0 100,0 Fuente: Censo de Población y Viviendas 1996 El cuadro 5 muestra la estructura del sistema sanitario desde el punto de vista de la cobertura. De los mismos se desprende que a nivel del país el MSP y las IAMC concentran el 81% de la cobertura, observándose porcentajes similares al considerar por separado Montevideo e Interior. Sin embargo, la participación relativa del MSP y las IAMC es muy diferente en cada región. La participación del MSP es el doble en el Interior en relación a Montevideo, mientras que la de las IAMC es un poco menos del doble en Montevideo que en el Interior. Como se puede apreciar, es el subsector privado el responsable del mayor porcentaje de cobertura en salud. Este hecho forma parte de la historia del país, ya que en Uruguay se definió, casi al inicio de la república, una estructura de prestadores de salud que se mantiene hasta hoy - aún cuando ha sufrido cambios- y que consiste en un fuerte sector privado, integrado por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, IAMC (mutualistas y, Cooperativas médicas), seguros específicos y algunas cajas privadas. A 1998 existían 53 IAMC, 68 seguros parciales de salud, varios institutos de medicina especializada, una cantidad no definida de consultorios médicos particulares de pago por servicio, sanatorios privados y algunas compañías de seguros transnacionales. Dentro del sector privado, las instituciones más relevantes en términos de cobertura son las IAMC que atienden a la mitad de la población del país, llegando en Montevideo y para algunos tramos etários a más del 70% de cobertura. Una particularidad de estas instituciones es que brindan cobertura a un número importante de adultos mayores y tienen una estructura de afiliados más envejecida que el conjunto de la población, lo cual implica mayores costos promedio en atención de salud y un riesgo donde las enfermedades crónico degenerativas tienen mayor probabilidad de ocurrencia. Por otra parte, existe

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un 5,6% de la población que declara no tener cobertura de salud de ningún tipo. Se debe hacer notar sin embargo, que existe una brecha entre la cobertura formal y real de las IAMC, principalmente porque ellas han incrementado significativamente los copagos a partir de 1993, como se verá más adelante.. Ello ha inducido a que personas que están afiliadas a una IAMC terminen atendiéndose en el sector público debido a incapacidad económica para asumir el copago, lo cual su vez recarga a este sector y constituye un subsidio no explícito desde el sector público hacia las IAMC. Por lo tanto, ante un aumento del gasto, las IAMC ajustan incrementando los copagos, lo cual conduce en la práctica a una auto-exclusión de las IAMC de muchos trabajadores y jubilados, que aún siendo cotizantes del sistema, deben recurrir al sector público. Por su parte, el sector público posee una red de servicios que operan bajo la supervisión del Ministerio de Salud Pública, orientados fundamentalmente al segmento de la población que por motivos económicos no puede adherirse al sector privado, además de establecimientos para la atención de militares y los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), donde cabe destacar la existencia del Fondo Nacional de Recursos, que ofrece cobertura para prestaciones médicas de alta complejidad a todo el mundo, aunque como veremos más adelante igualmente presenta rasgos de inequidad. En el ámbito del aseguramiento cuenta con el Banco de Previsión Social, que cubre la atención del embarazo y el parto a trabajadoras o esposas de trabajadores y la atención pediátrica hasta los seis años de edad y el Banco de Seguros del Estado, que cubre los accidentes del trabajo y enfermedades ocupacionales de los trabajadores adscritos a la Dirección de los Seguros Sociales de Enfermedad. Los organismos autónomos y servicios descentralizados, estatales y paraestatales, ofrecen servicios médicos diversos, desde hospitalización hasta el pago de la cuota de afiliación a un seguro privado. En cuanto a la afiliación al sistema de protección de salud, ésta es obligatoria bajo ciertas condiciones para los trabajadores de la actividad privada de la industria, el comercio, rurales y domésticos, así como para los beneficiarios del subsidio de desempleo –excepto para los empleados bancarios activos y desempleados- a través del seguro de enfermedad que administra el Banco de Previsión Social, quien contrata con las IAMC la atención médica para sus afiliados. La afiliación es voluntaria para el resto de los ciudadanos del país incluyendo los trabajadores independientes, los empresarios rurales y los jubilados dependientes de bajos ingresos

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Distribución geográfica de los beneficiarios de cada prestador Como vemos en el cuadro 6 el sistema IAMC concentra en Montevideo el 54,3% de sus afiliados, mientras que el MSP concentra en el Interior el 74,1% de sus beneficiarios. Por otro lado el 60,8% de las personas sin cobertura se sitúan en el Interior del país. Cuadro 6 Distribución geográfica de los beneficiarios de cada prestador Año 1996 En porcentajes

Montevideo Interior Total del país Población del país 42,6 57,6 100,0 MSP 25,9 74,1 100,0 IAMC 54,3 45,7 100,0 Sanidad Militar 46,9 53,1 100,0 Sanidad Policial 48,9 51,1 100,0 Otros 50,0 50,0 100,0 Sin cobertura 39,2 60,8 100,0 Total 42,4 57,6 100,0 Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996 Estructura etárea de los beneficiarios de cada prestador En el cuadro 7 se muestra estructura etárea de cada prestador. En el mismo se observa que las IAMC presentan un porcentaje de afiliados mayor de 65 años, superior al de la población en su conjunto y al del resto de los prestadores, es decir las IAMC muestran una población más envejecida que la del resto de los prestadores privados y públicos. Cuadro 7 Estructura etárea de los beneficiarios de cada prestador

Tramos de edad

Población Total

MSP IAMC Sanidad Militar

Sanidad Policial

Otros Sin Cobertura

0 a 15 25,1 36,4 15,4 29,9 28,8 18,8 27,9 16 a 55 52,9 45,7 56,4 56,9 52,4 57,5 58,7 56 a 65 9,2 6,8 11,8 6,5 8,7 11,0 7,0 Más de 65 12,8 11,1 16,3 6,7 10,1 12,8 6,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996 Así mientras la edad promedio del país es de 35,1 años en el sistema mutual es de 39,6 y en salud pública de 30,8.

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Si se analiza la cobertura por grupo de edad, como se ve en el cuadro 8, resaltan tres fenómenos: a) el 50% de la población del país menor a 15 años tiene su cobertura principal en el MSP, b) el 60% de la población mayor de 65 años tiene su cobertura principal en el sistema IAMC, c) la participación relativa del grupo de personas sin cobertura va disminuyendo sistemáticamente con la edad como muestra el cuadro Cuadro 8 Cobertura principal según tramo de edad

Población Total

MSP IAMC Sanidad Militar

Sanidad Policial

Otros Sin Cobertura

0 a 15 100,0 49,6 29,1 5,1 2,1 0,9 13,2 16 a 55 100,0 29,3 50,1 4,5 1,8 1,3 13,0 56 a 65 100,0 25,1 59,9 3,0 1,7 1,4 8,9 Más de 65 100,0 29,4 59,9 2,2 1,4 1,2 5,8 Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996 Esta diferente estructura etárea influye sobre los costos de cada prestador. A partir de la información de los costos diferenciales por tramo etareo y la participación relativa de los mismos en cada prestador se estimó el costo esperado por beneficiario para cada uno de ellos en el cuadro 9. Se supone a los efectos de esta estimación, que la única diferencia en costos se refiere a la que provoca la estructura de edades. Se tomó como referencia al MSP asignándose un valor de 100,0. Un valor superior a 100,0, como por ejemplo 106,8 en el caso de las IAMC para los valores A), significa un costo esperado promedio superior, al del MSP en un 6,8%, explicado exclusivamente por la existencia de estructuras etáreas diferentes. Cuadro 9 Costos relativos por afiliado de los diferentes sectores según su estructura etárea Año 1996 MSP IAMC Sanidad

Militar Sanidad Policial

Otros Sin Cobertura

A) 100,0 106,8 91,2 97,9 101,3 90,6 B) 100,0 123,8 89,7 101,1 112,6 88,6 C) 100,0 126,0 94,5 104,3 116,5 94,8 Promedio

100,0 118,9 91,8 101,1 110,1 91,3

Fuente: Carlos Grau -- Luis Lazarov

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3) EL Gasto

a) El monto del gasto El gasto en salud de Uruguay es comparable en términos de su participación en la generación de valor agregado del conjunto de la economía al que realizan en promedio los países industrializados, y superior al que realizan los países de la región, representando en nuestro país aproximadamente un 10% desde mediados de los noventa, como muestra el cuadro 10. La devaluación de junio de 1999 y los ajustes a la baja en el gasto de salud y la gran caída del PBI del 2002 seguramente generarán cambios cuya información hoy no está disponible. Cuadro 10 El gasto en salud de Uruguay 1987-1998 Año Población

En miles Gasto en Salud (Millones US$)

Gasto en Salud (% del PBI)

Gasto en Salud Per cápita US$

1987 2.995 482 6,5 161 1991 3.078 807 8,0 261 1992 3.098 979 8,3 316 1994 3.141 1.589 9,8 506 1995 3.162 1.745 10,0 552 1997 3.265 2.163 10,0 662 1998 3.289 2.292 10,2 697 Fuente: Proyecto FISS-MSP Otra forma de evaluar la magnitud del gasto en salud que realiza el país consiste en calcularlo en función del gasto por habitante. Al considerar este indicador, Uruguay se distancia de los países industrializados, gastando 697 dólares en promedio por habitante en el año 1998, cifra inferior a lo que se observa en los países industrializados, no pudiéndose afirmar entonces, en forma definitiva, que el gasto resulte excesivamente elevado en términos comparativos. De lo anterior se desprende que a partir de la comparación internacional no se puede inferir en forma concluyente acerca de lo excesivo o no del gasto en salud de nuestro país. No obstante, lo que sí puede afirmarse es que la velocidad a la que ha venido creciendo el gasto en salud en los últimos años como muestra el cuadro 11

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Cuadro 11 Gasto en salud y PBI - Índices base 1991 = 100 - Precios constantes

AÑO PRODUCTO GASTO BRUTO TOTAL INTERNO EN SALUD

1991 100,0 100,0 1992 108,0 108,0 1994 118,7 131,1 1997 129,6 152,6 1998 135,3 161,8

Fuente: BCU Este incremento en el gasto en salud se da en un contexto caracterizado por:

� Número de habitantes casi constante. Un incremento en la cantidad de habitantes no está en este caso en la base del crecimiento del gasto en salud.

� Sin modificaciones importantes en la morbilidad de la población, salvo la

que se desprende de la tendencia al envejecimiento de la población, lo que afecta los gastos asistenciales, pero sola no puede explicar este crecimiento como veremos más adelante.

� Sin modificaciones importantes en la cantidad de personas con derechos

de atención (cobertura formal). En este caso el aumento del gasto no responde a un incremento en el porcentaje de la población con derechos adquiridos.

� Sin modificaciones importantes en la estructura institucional de la

cobertura y sus prestaciones. Si bien hay aparición de nuevos servicios que en lugar de sustituir complementan los servicios que brindan otros prestadores (como puede ser por ejemplo las emergencias móviles). sola esta causa no puede explicar el incremento. Si puede explicarlo en parte en el caso del FNR (Fondo Nacional de Recursos) la incorporación de nuevas técnicas a comienzos de los 90 en este subsistema.

� Sin modificaciones importantes en el paquete de prestaciones que se

incorporan en los distintos tipos de cobertura, aunque con incorporaciones tecnológicas relevantes, no necesariamente evaluadas en cuanto a su necesidad.

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b) Estructura institucional del gasto

El gasto del sistema IAMC representó en 1995 un 49,6% del gasto total en salud del país, lo que equivale a 5 puntos del PBI. Mientras que a nivel del sistema IAMC su participación en el gasto total coincide con el porcentaje de población afiliada (aproximadamente 50% en los dos casos), para ASSE-MSP se observa que mientras este da cobertura a un 34% de la población, su participación en el gasto total en salud es de 15%. Por ende, el gasto medio es menor en ASSE-MSP en relación al sistema IAMC. (Cuadro 12)

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Cuadro 12 Estructura Institucional del Gasto Año 1998 en % Total del gasto 100,0 Sector público 28,6 100,0 Acciones a la población 2,3 8,0 MSP 1,8 6,2 Ch de lucha contra en cáncer 0,2 0,6 Ch por salud cardiovascular 0,0 0,0 Ch lucha contra la hidatidosis 0,0 0,2 Ch de lucha antituberculosa 0,3 1,0 Acciones a las personas 26,3 92,0 100,0 ASSE 15,0 52,4 56,9 DNSFFAA 1,9 6,5 7,1 DNSP 1,3 4,5 4,9 HHCC 1,6 5,5 6,0 BPS 2,3 7,9 8,6 BSE 1,3 4,7 5,1 ANCAP 0,6 1,9 2,1 IMM 0,4 1,4 1,5 FNR 2,0 7,1 7,7 ANP 0,0 0,1 0,1 Sector privado 71,4 100,0 IAMC 49,6 69,5 FNR 3,9 5,4 Seg parc emerg mov 5,9 8,2 Seg parc médicos quir 0,4 0,6 Seg parc odontológicos 2,5 3,5 Farmacias externas 6,4 9,0 Casas de salud y residen 0,4 0,5 Caja notarial 0,4 0,5 Asist estrict privada 2,0 2,7 Fuente: El Gasto en Salud en Uruguay, Años 1994-1995, (1998)

34

El crecimiento del gasto por subsector se ve en el cuadro 13. Cuadro 13 Evolución del gasto en pesos constantes Índice 1991 = 100,0

Año IAMC ASSE-MSP

FNR SUB-TOTAL

1991 100,0 100,0 100,0 100,0 1992 114,1 105,3 121,4 112,1 1993 120,5 131,0 143,8 125,0 1994 133,9 132,7 165,5 135,6 1995 138,2 125,6 201,6 138,8 1996 142,4 112,3 221,6 139,1 1997 147,7 116,7 227,7 144,2 1998 152,7 125,9 257,2 152,0

Fuente: SINADI, Contaduría General de la Nación y FNR Es decir que el gasto mutual creció en la década al 6,2% anual mientras que en salud pública sólo al 3,3% anual. Causas del aumento del gasto en las IAMCS. Dado que es la mitad del gasto y atiende a la mitad de la población, pero esa proporción se ha mantenido constante es importante analizar las causas de su aumento, lo que puede profundizarse en el documento del Instituto Cuesta Duarte que está en la bibliografía. i) Morbilidad La cantidad de beneficiarios no explica la evolución de los egresos de las IAMC ya que en el período se mantiene prácticamente constante el número de beneficiarios. Sin embargo, la morbilidad de la masa de afiliados se modificó debido al envejecimiento progresivo que se observa en el conjunto de afiliados al sistema, el que es superior al del conjunto de la población. Si se toma como índice de envejecimiento de la población beneficiaria del sistema IAMC la participación de afiliados mayor de 65 años sobre el número total de afiliados, tenemos que el mismo pasó de representar un 12,0% en el año 1990, a representar un 16,6% en el año 1998, es decir se observa un incremento del índice de envejecimiento del 38,3% para el total del país. De acuerdo al trabajo de Grau Lazarov, igualmente citado en la bibliografía un 6,9% del 52,7% que crecen en términos reales los egresos de las IAMC entre

35

1991 y 1998 se puede asignar a un incremento de la morbilidad de la masa de afiliados asociada al envejecimiento de la misma. ii) Los gastos en sí.

EVOLUCION DE GASTOS SISTEMA MUTUAL

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MANO DEOBRABIENESCONSUM.SERV.CONSUM.PROPIOSSERV.CONTRAT.TERCER.GASTOS VARIOSGTOS.FINANCIEROSOTROSGASTOSTOTAL

En el gráfico anterior vemos un crecimiento significativo de todos los grandes grupos de gastos, pero se destacan los gastos financieros (aunque después veremos que su pesos relativo sigue siendo bajo), los gastos varios(también de baja carga relativa) y la mano de obra, cuyo análisis en detalle haremos más adelante

La Evolución de las remuneraciones

El siguiente gráfico que nos muestra el aumento importante de las remuneraciones en términos reales. Si sacamos los viáticos técnicos y las remuneraciones de dirección técnica (ambas de escaso peso relativo),se constata

• el aumento a más del doble en términos de remuneraciones

reales para todas las categoría • el salto de las remuneraciones destajo (acto médico) en el año

1993, con la forma del convenio por acto médico y su mantenimiento por encima de todas las remuneraciones.

• El aumento significativo de la masa salarial aplicada a enfermería.

36

comparación de la evolucion de la remuneración por tipo de desempeño

0

100

200

300

400

500

600

700

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Indi

ce b

ase

1991

a p

reci

o co

nsta

ntes

del

200

0

Remun.Direc.Técnica

Remun.Fijas Técnicas

Remun.Destaj.Técnicas

Viáticos Técnicos

Enfermería

En el caso del salario médico hay sobre todo un aumento del valor de la hora médica a partir de:

• el pago por acto médico acordado en 1993 para Montevideo • la fijación del valor hora por parte de los propios trabajadores

médicos cooperativista en un contexto de ampliación de ingresos y servicio cuasi monopólico en el interior del país.

En el caso de enfermería hay una mejora del salario real, pero sobre todo un aumento del nivel de ocupación por la ampliación de actividades.

Los demás gastos asistenciales Todos los demás gastos aumentaron. En el caso de los medicamentos y las consultas, se mantuvo, aunque alta, constante la relación por afiliado y el mayor gasto está ligado a:

• el cambio en la composición de la canasta con medicamentos más caros

• el poder oligopólico de la industria del medicamento Consultas Hay una caída importante de las consultas de urgencia que son las que más han aumentado de precio, lo que significa un efecto negativo de uso a su aumento del precio. En cambio las no urgentes caen levemente. No parece haber entonces por estas vías, una fuente de incremento adicional del gasto por volumen de trabajo.

37

Hospitalización

Respecto al tema de los días de hospitalización la información es la siguiente: En el caso del interior los hechos más significativos han sido por un lado el aumento de los egresos de CTI cada 1000 afiliados y una muy leve baja de la estadía promedio. Pero no hay, salvo en el caso de los egresos de CTI cambios significativos. En el caso de Montevideo idem, por ende no parece haber por estas vías, una fuente de incremento adicional del gasto por volumen de trabajo, salvo el CTI con costos mayores. Todo lo anterior nos demuestra que el tema está ligado al alto nivel de atención que provoca un modelo extremadamente curativo y casi nulo en lo preventivo como el uruguayo. Cirugías

En el caso de las cirugías en Montevideo, si existió un incremento del volumen de trabajo en primer lugar en la cirugía corriente que se duplicó, con un salto trascendente coincidente con la firma del convenio del acto médico. En el caso de la cirugía mayor el crecimiento ha sido leve pero constante en todo el período y en el caso de la cirugía alta crecimiento leve. En cambio las cesáreas cayeron al comienzo, tuvieron un leve incremento en 1993, para caer después de manera permanente. En el caso del interior, donde no operó el convenio, sin embargo el aumento del volumen de trabajo fue significativo desde 1996 en cirugía alta y desde 1998 en cirugía mayor, siendo estables en cirugía corriente y cesáreas. Aquí si parece haber aumento de volumen de actos que incide sobre el aumento del gasto global, aunque igualmente sólo no puede explicar el aumento del gasto. . Una comparación de gastos antes y después de 1993

En los gastos se sintetiza en la gráfica siguiente:

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EVOLUCION DE GASTOS DE1992 A 1999

-20.0040.0060.0080.00

100.00120.00140.00

Acto M

édico

Enferm

ería

Sal de

Adm

.

Medica

mentos

Serv.a

terce

ros

EGRESOS

Los aumentos más importantes están en los salarios y en los servicios a terceros. En este último caso juega un papel clave la conjunción de intereses entre ordenadores de técnicas y empresarios propietarios de las clínicas donde se compran dichos servicios.

4) Financiamiento

a) Las Fuentes de financiamiento

Existe una multiplicidad de fuentes que vuelcan recursos al sector, muchas veces superpuestas, de origen público, privado o mixto. Se presentan a su vez una gran cantidad de modalidades de financiamiento: impuestos, proventos, precios, aportes de los trabajadores, aportes de usuarios, primas, y pagos directos de bolsillo, las cuales imprimen al mecanismo de financiamiento una gran complejidad.

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ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD

FUENTE SECTOR MODO ENTIDAD: RECAUDA EFECTORFINANCIAMTO. O CANALIZA

I Impuestos MSP MSPN Htal.de Clínicas Htal.de ClínicasG PÚBLICO Min. de Defensa Sanidad FF.AA.R Min. del Interior Sanidad PolicialE Comis. Honorarias Comis. HonorariasS Intendencias IntendenciasO BPS H.Canzani, FemiS Proventos Ministerios IAMC

Precios Ancap, BHU, BSE Ancap, BHU, BSED Entes Autónomos IAMCE

Aportes BPS

L Cuotas IAMC IAMCA Entidades PrivadasS Ordenes, Tickets

MIXTOAptes. IAMC

F Cuotas IMAE:A Impuestos FNR Púbcas, IAMC, Priv.MIL Cuotas Seguros parciales Seguros parcialesIA PRIVADO SanatoriosS Profesionales

Gasto privado Clínicas: técnicas Entidades privadas directo de diagnóstico

LaboratoriosFarmacias

El peso relativo del Estado en el sector salud es diferente si se considera el gasto que realiza en su papel de proveedor de servicios, que si se considera su papel como agente financiador. En este último caso hay que tener en cuenta que además de financiar el gasto que realiza en su carácter de prestador casi en un 100%, se debe incluir su papel como agente financiador en lo que hace a las afiliaciones al sistema IAMC a través del BPS, y en lo que hace al financiamiento del gasto en medicina altamente especializada a través del FNR. Si esto se tiene en cuenta, la participación del Estado en el sector salud aumenta sustancialmente.

40

La principal fuente de ingresos del Sector Público lo constituyen los impuestos, los que representan un 88% del total de las fuentes de ingresos. La principal fuente de financiamiento del sector privado está constituida por las cuotas y los precios (co -pagos o tasas moderadoras), tal como puede observarse en el siguiente cuadro 14

Cuadro 14 Estructura de modalidades de financiamiento En % Año 1995

Impuestos Precios Proventos Cuotas Total

Sector Público 25,2 2,5 0,9 28,6 MSP 16,1 0,7 16,8 HC 1,5 0,1 1,6 SFFAA 1,6 0,3 0,0 1,9 Sanidad Policial 1,0 0,3 1,3 FNR 2,0 2,0 Otros Públicos 3,0 1,9 0,1 5,0 Sector Privado 29,3 42,1 71,4 IAMC 11,4 38,2 49,6 FNR 3,9 3,9 Otras privadas 17,9 17,9 Total General 25,3 31,8 0,9 42,1 100,0

Fuente: El Gasto en Salud en Uruguay, Años 1994-1995, (1996) b) Análisis de la participación relativa del Estado en el financiamiento del sector Es habitual asociar la participación del sector público en el financiamiento del sector exclusivamente con el gasto que realizan los prestadores públicos. Sin embargo, el sector público financia también actividades asistenciales del sector privado. Por ejemplo, financia los actos de medicina altamente especializada llevados a cabo por IMAE privados, o por ejemplo descuenta del salario de los trabajadores del sector privado un porcentaje que luego emplea para pagar a las IAMC por la atención de estos trabajadores. Al considerar la participación del Estado como agente financiador su participación aumenta en forma significativa en relación a la que tiene como agente prestador. Como prestador el Estado representa un 27%, en tanto que como financiado representa un 47,1% .

41

c) La evolución de los Ingresos de las IAMCs Los ingresos de las IAMCs que son el 50% del sistema han evolucionado de manera muy dinámica, por encima de la inflación, más que duplicándose en términos reales. El caso más evidente son los ticket y las ordenes que triplicaron su valor real, mientras que la cuota lo duplicó y los otros ingresos igualmente se duplicaron. El gráfico siguiente nos muestra el aumento del valor de la cuota por afiliado que a precios de hoy valía 3 mil pesos anuales en 1991 y hoy vale promedio 5.700. Con masa de afiliados constantes, los ingresos del sector aumentaron de manera importante.

0

50

100

150

200

250

91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

AÑOS

EV

OLU

CIÓ

N

Cuotas Abonados montevideo/afiliados

Cuotas Abonados interior/afiliados

Cuotas Abonados total/afiliados

Lo mismo ha sucedido con los tickets de medicamentos y las ordenes que se ven en los gráficos siguientes:

0

50

100

150

200

250

300

350

400

91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

AÑOS

EV

OLU

CIÓ

N T

AS

AS

MO

D. T

ICQ

UE

TS

Tasas M od.Tiques montevideo/afiliadoTasas M od.Tiques interior/afiliado

Tasas M od.Tiques total/afiliado

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Y con las ordenes

0

50

100

150

200

250

300

350

91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

años

evol

ució

n Ta

sas

mod

. Ord

enes

Tasas Mod.Ordenesmontevideo/afiliadosTasas Mod.Ordenesinterior/afiliadosTasas Mod.Ordenes total/afiliados

5) Sobre la Exclusión Social.

a) Cobertura y condición socio económica A pesar de que es reconocido que en Uruguay existe un alto porcentaje con cobertura formal, la población sin cobertura se concentra en los sectores socio económicos más vulnerables, los sectores de bajos ingresos y los desocupados. En Montevideo este fenómeno es más importante que en el Interior. Los cuadros 15 y 16 nos muestran esta situación por nivel de ingreso y por condición de actividad.

43

Cuadro 15 Proporción de la población urbana por derechos adquiridos para el cuidado de la salud según grandes áreas y tramos de ingresos de los hogares Año 1997

Total No tiene

IAMC Af. Indiv.

IAMC DISSE

MSP Otros Públicos

Otros Priv.

TOTAL DEL PAÍS 100,0 5,6 30,4 16,7 33,1 11,0 3,2 0 a 1.000 100,0 17,1 6,8 1,4 73,3 0,8 0,6 1.001 a 3.000 100,0 8,7 13,4 3,7 69,1 2,4 2,7 3.001 a 5.000 100,0 6,5 19,4 8,8 54,9 6,9 3,5 5.001 a 10.000 100,0 5,9 25,9 15,8 35,8 13,3 3,2 10.001 a 15.000 100,0 5,4 35,0 23,0 18,6 14,2 3,7 15.001 a 20.000 100,0 4,1 45,9 24,8 8,3 13,8 3,1 20.001 a 30.000 100,0 2,4 53,5 26,2 5,5 10,2 2,1 30.001 y más 100,0 2,0 60,6 25,0 0,9 8,2 3,2 Montevideo 100,0 5,7 41,2 20,3 18,7 10,8 3,3 0 a 1.000 100,0 24,5 16,4 1,8 56,4 0,9 0,0 1.001 a 3.000 100,0 14,3 24,4 3,4 51,1 3,6 3,2 3.001 a 5.000 100,0 8,9 30,3 9,6 40,8 6,8 3,5 5.001 a 10.000 100,0 6,8 36,2 17,8 23,8 11,8 3,5 10.001 a 15.000 100,0 4,9 40,1 25,2 13,6 12,3 3,9 15.001 a 20.000 100,0 3,5 48,2 25,7 6,9 13,2 2,4 20.001 a 30.000 100,0 1,8 55,6 27,1 2,4 11,2 2,1 30.001 y más 100,0 1,0 60,6 25,0 1,0 9,2 3,2

Fuente: Instituto Nacional de Estadística

44

Cuadro 16

Proporción de la población urbana por derechos adquiridos para el cuidado de la salud según grandes áreas y grupos de población. Año 1997

Total No tiene

IAMC Afiliac. Individ.

IAMC DISSE

MSP Otros Públicos

Otros Priv.

TOTAL DEL PAÍS 100,0 5,6 30,4 16,7 33,1 11,0 3,2

Menores de 14 años 100,0 5,2 30,6 0,4 47,9 11,6 4,3 Inactivos 100,0 4,6 46,4 1,2 34,9 9,2 3,6 Ocupados 100,0 5,7 18,0 39,3 22,0 12,7 2,2 Desocupados 100,0 14,2 22,0 5,1 48,4 6,5 3,8 Montevideo 100,0 5,7 41,2 20,3 18,7 10,8 3,3 Menores de 14 años 100,0 5,5 46,8 0,4 31,2 11,6 4,6 Inactivos 100,0 4,1 63,3 1,3 18,0 9,8 3,4 Ocupados 100,0 5,3 23,5 44,9 12,1 11,9 2,4 Desocupados 100,0 17,6 32,2 7,2 31,4 6,7 4,9 Interior 100,0 5,6 21,5 13,7 44,9 11,1 3,2 Menores de 14 años 100,0 5,0 19,5 0,3 59,4 11,6 4,1 Inactivos 100,0 5,0 33,5 1,2 47,8 8,8 3,7 Ocupados 100,0 6,1 13,0 34,2 31,2 13,4 2,1 Desocupados 100,0 11,1 12,3 3,1 64,5 6,3 2,7

Fuente: Instituto Nacional de Estadística b) Diferentes gastos por persona según prestador En el cuadro 17 se calcula el gasto por beneficiario de los dos principales efectores del país ASSE y sistema IAMC. Del cuadro se desprende que en el sector privado (IAMC) se gasta por beneficiario más del doble de lo que se gasta en el sector público (ASSE).

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Cuadro 17 Gasto por beneficiario según prestador

Personas Gasto total en Miles de US$

Gasto por benefic en US$

MSP 1.026.100 266.726 259,9 IAMC 1.556.200 883.915 568,0

c) Acceso diferencial a la medicina altamente especializada Entre las fudamentaciones para la creación del l FNR se planteaba la necesidad de dar acceso a toda la población del país, independientemente de su nivel de ingreso a la medicina altamente especializada. A través de un pago por afiliado del sistema mutual y un pago por carnet de asistencia de salud pública todos tienen ese derecho. Sin embargo el cuadro 18 nos trae el número de actos realizados por técnica, discriminando entre pacientes del sistema IAMC y pacientes del MSP. y allí vemos que en todas las técnicas (salvo quemado) las IAMCS superan largamente el 50% de prestaciones (algunas muy largamente) lo que es muy superior a la población que ellas cubren. Ello significa que hay una mayor orientación del uso del FNR hacia el sector mutual que al público lo que ahonda la inequidad ya vista.

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Cuadro 18 Número de actos según origen del beneficiario en porcentajes Año 1997

IAMC

% MSP %

TOTAL %

Diálisis 59,1 40,9 100,0 DPCA 56,4 43,6 100,0 T Renales 46,9 53,1 100,0 Quemados 19,6 80,4 100,0 Marcapasos 74,1 25,9 100,0 Litotricias 83,5 16,5 100,0 P Rodilla 83,6 16,4 100,0 P Cadera 74,5 25,5 100,0 TMO 73,0 27,0 100,0 Hemodinamias 73,4 26,6 100,0 Angioplastias 79,3 20,7 100,0 C Cardiacas 72,6 27,4 100,0 Cardiodesf 80,6 19,4 100,0

Fuente: Fondo Nacional de Recursos Según estudios del FNR si se toma en cuenta el conjunto de las técnicas que forman parte de la cobertura del FNR se tiene que se gasta en promedio por cada beneficiario del sistema IAMC un 37,6% más de lo que se gasta en los beneficiarios del MSP. d) Tasas de mortalidad infantil y nivel de ingresos Cuadro 19 Tasas de mortalidad infantil cada 1.000 nacidos vivos

MSP – HC IAMC 1981 50,7 13,4 1984 44,4 13,8 1987 33,8 12,7 1991 25,0 13,8 1995 22,6 11,7 1996 19,5 10,4 Fuente: MSP

Otra muestra de la inequidad se refiere a las diferencias de las tasas de mortalidad infantil que salen del cuadro 19, que nos dice que era en 1996 cerca del 10% en las IAMCs y casi el doble en salud pública.

47

En síntesis el sistema de salud del Uruguay, aún cuando tiene un desarrollo relativo importante presenta fuertes restricciones de exclusión social hacia los sectores más pobres ya seas por la falta de cobertura, su asistencia en salud pública con un gasto extremadamente más bajo o su asistencia en el sistema mutual por la seguridad social (activos y pasivos) pero su imposibilidad de pagar la atención misma.

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Conclusiones Finales a) Conclusiones

1) En los países de la región en los últimos 30 años a través de los gobiernos dictatoriales se han implementado modelo liberales y aperturistas. En los años 90 las democracias de la región han profundizado dichos modelos, generando un proceso creciente de exclusión social, más allá del crecimiento económico.

2) En dichos modelos la salud ha sido un facto de resistencia a la mercantilización de las relaciones sociales propias de estos modelos y, salvo en Chile y las debilidades de Paraguay, han mantenido en parte sistemas públicos y/o sociales fuertes y de cobertura amplia.

3) La crisis de los modelos liberales que han incrementado los niveles de exclusión característicos de los modelos LACEs, han generado un espacio para pretender profundizar las reformas mercantiles del sistema de salud y dar mayor espacio a la medicina privada, generando importantes ganancias para estas empresas.

4) Las llamadas reformas del estado (ahora de segunda generación) intentan profundizar los procesos de privatización del sector salud ya sea por la vía directa del ingreso de las medicinas privadas en la prestación directa de servicio, ya sea “dentro” del sector público o social como se ha demostrado en este trabajo.

5) Al mismo tiempo, en consonancia con el resto de la sociedad, se introducen normas de flexibilización laboral para los trabajadores del sector.

6) Esto se da en un contexto en el cual los modelos sociales vigentes se encuentran debilitados por el propio desarrollo del sector, encontrándose como sus principales debilidades relativamente comunes a todos los países:

• El alto nivel de inequidad que el sistema fue generando, entre las

que se destacan las que operan entre clases sociales según sus niveles de ingreso, entre el sector público y el privado (tanto con como sin fines de lucro), entre regiones geográficas por país y dentro de cada país, como las más relevantes.

• La ausencia de marcos regulatorios claros y transparente que operen para todo el sistema, dejando espacios de especulación y desarrollo del lucro para el sector capitalista en expansión.

• La segmentación del sistema, que opera tanto en la lógica geográfica, como sobre todo en la lógica de clases sociales, tendiendo (aunque aún resistido fuertemente) a un sistema estilo estadounidense de relación entre nivel y calidad de asistencia con los ingresos de los hogares.

• Las sobreprestaciones derivadas de un uso irracional de los recursos, basados en el lucro y no en la demanda de necesidades reales. Ello leva a una descoordinación y repeticiones de servicios cuyo costo pagan los usuarios del sistema.

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• Modelos de atención que privilegian lo curativo a lo preventivo, lo que deteriora la salud de la población y aumenta el gasto sobre todo ligado a los sectores empresariales del sistema de salud.

• La ausencia casi general de mecanismos de integración de trabajadores informales y desocupados al sistema sanitario.

• El fuerte peso de sectores empresariales ligados al uso de tecnologías complejas y caras y su fuerte articulación con los tomadores de decisiones tanto en el sector público como en el privado.

• El peso creciente de corporaciones vendedoras al sector, en especial el relevante peso del oligopólico y transnacionalizado sector de los medicamentos.

• La insatisfacción creciente de los usuarios del sistema

b) Escenarios futuros

Escenario 1:

El sistema se sigue deteriorando, el proceso de concentración institucional avanza, comienza a ser imposible costear prestaciones integral y se desarrollan con mayor fuerza ofertas diversas. En esa dirección de mantenerse el deteriorado sistema público para los sectores más pobres, un segundo subsistema de cobertura parcial (menor cuota con menor cobertura) para los sectores que van quedando como nuevos excluidos del sistema privado social y un sistema de mayor pago con prestaciones especiales para los sectores más ricos. Se iría generalizando el sistema chileno al resto de los países. Es la consolidación definitiva de la fragmentación social en salud, es el ingreso de los seguros privados con coberturas acordes al nivel de pago y es finalmente la consolidación de la desigualdad de remuneraciones según el subsistema en que se trabaje. Es el peor de los escenarios posibles.

Escenario 2:

Se reconfigura éste en la perspectiva de un sistema nacional de salud que puede ser público (como el de Brasil) o mixto social – público (como Uruguay y en parte Argentina), pero potenciado en sus aspectos de cobertura, equidad y financiamiento. Ello implica actuar al menos sobre:

• Seguro Nacional de Salud universal y de aporte según ingresos • Articulación de instituciones públicas y privadas en camino hacia

un sistema que racionalice la estructura, complemente las atenciones y defina un marco de atención unificada

• Cambio en el modelo de atención en la perspectiva de un modelo sustentado en la integralidad, con énfasis en el primer nivel de atención.

50

• Regulación en precios y cantidades de medicamentos y técnicas de diagnóstico tendiendo a una reducción sustantiva de su uso y de sus tarifas.

• Establecimiento de un marco regulatorio integral con control de calidad asistencial y niveles comunes de prestaciones para todos los efectores.

• Definición clara de las incompatibilidades entre prestador de un servicio privado y ordenador de servicios en una institución pública o social.

• Redefinición de los convenios salariales con tendencia a su universalización en todo los subsistemas sobre la base de a igual función igual remuneración.

Para llegar a este escenario (para el cual hoy hay notoriamente más condiciones que en los 90) es necesario dar batallas en todos los terrenos: en el de la movilización, en el del diálogo con todos los sectores involucrados incluido el Ministerio de Salud Pública, en el de las propuestas concretas y en el debate sobre la transición. Ese es el debate que hoy está abierto. Si la resolución de la crisis actual es un punto de partida para el escenario 1, para el 2 o para el 3. Por ello es tan importante el debate sobre las soluciones de fondo como el de la transición y con esa mirada debemos debatir el futuro. Eso esperamos a partir de ahora.

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Bibliografía Acuña Cecilia Evolución de los sistemas de seguros de salud de los países del MERCOSUR y Chile La Reforma del sector salud en Chile: Análisis y Perspectivas Cid Camilo: La salud en Chile y sus problemas de financiamiento. Instituto Cuesta Duarte P.I.T. -- C.N.T Los uruguayos pagamos más pero el sistema mutual está en emergencia Olesker Daniel La salud mutual en Uruguay: 6 problemas centrales y propuestas de solución O.P.S. La Salud de las Américas MINEPLAN Chile Informe Salud Chile 2000 O.I.T. Estudio empírico sobre la exclusión social en el caso Argentino O.I.T. Estudio empírico sobre la exclusión social en el caso Chileno O.I.T. Estudio empírico sobre la exclusión social en el caso de Brasil Tavarez Laura Carvalho José A política de saúde no Brasil nos anos 90 E.R.T. Documento de Salud - Propuesta Alternativa de los Trabajadores

sobre seguridad social - Anexo - Setiembre/1999 OIT-OPS Ampliación de la Protección social en Materia de Salud -

Extensión de la Protección Social en Salud (EPSS) - 11/1999 Resolución de la 26ª Conferencia OPS - Setiembre 2002 -