Estructura de los servicios de atención médicashist.library.paho.org/Spanish/EMS/5808.pdf · La...

Educ Méd Salud, Vol. 15, No. 3 (1981)

Estructura de los servicios deatención médicas

DR. JORGE CASTELLANOS ROBAYO 2 Y DR. MARCOS KISIL 3

INTRODUCCION

En cada país, en cada época, el sistema de servicios para la atención dela salud, como componente de un sistema social más amplio, refleja losvalores, características, enfoques filosóficos y doctrinarios y orientacionespolíticas de la sociedad correspondiente. Esto hace que en cada sistema laorganización de la atención médica tenga características y particularida-des propias que la diferencian e individualizan claramente. En estas cir-cunntancias, resulta difícil hacer generalizaciones que sean siempreválidas. Por lo tanto, no es posible hablar estrictamente de una estructuraúnica de la atención médica; habría que hablar de muchas, determinadasen gran medida por la prioridad asignada a la salud, por los recursosdisponibles para su atención, por el grado de compromiso o responsabili-dad pública en la prestación de servicios, y por el juego de las fuerzas queintervienen en su organización.

En los últimos decenios se han observado dos hechos de grantrascendencia como fenómenos de alcance universal y con una incidenciadecisiva en la conformación de la estructura de los servicios de atenciónmédica. Por un lado, el creciente avance tecnológico de la medicina y susciencias afines, que ha generado servicios con estructuras progresivamen-te más complejas y, al incidir en los costos de la atención, ha dado lugar aun gran movimiento de racionalización de los métodos de organización yfinanciamiento de las prestaciones. Por el otro, los cambios políticos y

'Basado en un trabajo presentado a las Jornadas Interamericanas de Medicina y SeguridadSocial, Comisión Americana Médico-Social, celebradas en Santo Domingo, República Dominicana,del 17-21 de marzo de 1980.

2 Asesor Regional en Atención Médica y Administración de Salud, División de Servicios Integra-dos de Salud, OPS, Washington, D.C.

3 Profesor de Administración de Sistemas de Salud, Fundación Getulio Vargas y Hospital deClínicas, Sao Paulo, Brasil, Consultor de la OPS.

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sociales, que han ampliado y aumentado las demandas por mayor justiciay equidad en la distribución de los servicios y recursos.

Como resultado de estos últimos en particular, se ha hecho manifiestoun interés creciente de los Gobiernos en la extensión de los servicios desalud a toda la población, lo cual llevó a la 30 a Asamblea Mundial de laSalud, en 1977, a declarar (Resolución WHA30.43) que "la principalmeta social de los gobiernos de la OMS en los próximos decenios debeconsistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamen-te productiva" (1).

En la Región de las Américas, el movimiento hacia una mayor justiciay equidad en la distribución de los servicios de salud ha dado lugar amúltiples formulaciones de políticas de salud, tanto en el orden nacionalcomo en el internacional. Entre estas últimas, tiene gran significado comocompromiso continental la ratificación del propósito de extender la cober-tura de los servicios de salud a toda la población del Hemisferio y el acuer-do sobre las líneas de acción para llevar a cabo dicha extensión, efectuadapor los Ministros de Salud en su IV Reunión Especial celebrada enWashington, D.C., en 1977 (2).

Los objetivos centrales de estas decisiones son: incorporar a la atenciónde salud los núcleos de población actualmente marginados; mejorar,ampliar y racionalizar los servicios otorgados a aquellos grupos que ac-tualmente reciben dicho beneficio, y establecer bases sólidas de desarrollopara atender nuevas demandas de atención, surgidas del incremento de lapoblación y de los cambios en su estructura en cuanto a edades y distribu-ción urbana o rural.

Dentro del marco general de referencia que establecen estas formula-ciones de política pública para el desarrollo de los servicios de salud, estapresentación tiene el propósito de identificar en grandes rubros las prin-cipales formas de organización de la atención médica identificables en lospaíses de la Región, de señalar algunos de los atributos más sobresalientesde las estructuras respectivas y de revisar brevemente las principalesestrategias de reorganización preconizadas por los países.

En vista de la falta de un enfoque uniforme en los documentos y la lite-ratura nacional e internacional sobre el concepto de estructura de la aten-ción médica, se ha considerado necesario analizar las bases de dicho con-cepto y los principios de eficiencia económica y de equidad yjusticia socialque tienen y tendrán un papel preponderante en las decisiones relativas ala reorganización de la atención médica en los próximos años.

Se incluyen asimismo algunas consideraciones sobre los principales

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problemas que afrontarán los servicios en ese proceso, y por último, sehace referencia a la importancia de la investigación de servicios de salud yde la reorientación en la formación de personal, como elementos indis-pensables en los cambios estructurales requeridos para adecuar los servi-cios a fin de alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

La estructura se define usualmente como la forma mediante la cual laspartes de un sistema son puestas juntas u organizadas.

A su vez, organización puede entenderse en dos sentidos: como un procesoo como una entidad. El proceso de organización incluye todas las actividadesnecesarias para delinear objetivos y metas, coordinar la utilización de losrecursos, estructurar el trabajo o las actividades necesarias, establecer lasrelaciones de autoridad y responsabilidad, y adaptar la organización (en-tidad) a los cambios externos e internos. Organizar es, por tanto, la activi-dad de construir y modificar continuamente la estructura de laorganizacion.

De lo anterior se deduce que los conceptos de organización y estructurade organización son complementarios y están íntimamente relacionados.

El concepto de atención médica ha sido motivo de múltiples y variadasinterpretaciones vinculadas a la evolución histórica de los servicios desalud y a las concepciones políticas, económicas y sociales que han impul-sado o influido en su desarrollo.

Tradicionalmente, la atención médica se interpretó como la actividaddel médico, y se relacionó con el diagnóstico y el tratamiento de las enfer-medades, es decir, con el ejercicio de la medicina curativa. Por con-siguiente, se le identificaba con el manejo o cuidado del individuo enfer-mo, y particularmente con su atención en los hospitales.

Dentro de este enfoque, durante muchos años fue motivo de discusiónsi las actividades de prevención de enfermedades y las de fomento y pro-tección de la salud debían o no ejercerse asociadas o en conjunto con lasde asistencia médica. Esta etapa ya ha sido superada, al menos en el terre-no conceptual, aunque hay que reconocer que en el orden práctico aún seencuentran manifestaciones de la antigua concepción que tienden aperpetuar modalidades anacrónicas de la práctica de la atención médica.

En el curso de esta presentación, al tratar de atención médica se hacereferencia al conjunto de servicios de salud dirigidos a la atención de laspersonas y que comprenden, en forma integral, acciones preventivas,


curativas y de rehabilitación, ejercidas tanto por el médico como por losdemás miembros del equipo de salud.

Esta conceptualización de la atención médica, aceptada hoy casi en for-ma universal e ilustrada en el esquema de la figura 1, adaptado porChavez (3) de una concepción de Lalonde (4), destaca que la salud psico-somática personal (bienestar) es el resultado de un proceso dinámico deinteracción del individuo con su ambiente, en cuatro dimensiones:

1. El individuo como ser biológico con su potencial genético y con el grado deactualización de ese potencial en un momento dado.

2. El medio ambiente en su más amplia dimensión ecológica y social.3. El estilo de vida, es decir, el modo especial de relacionarse e interactuar con

el medio ambiente.4. El grado de apoyo o atención que recibe el individuo de un sistema de ser-

vicios personales de protección y recuperación de la salud.

Entendida así la atención médica, su esfera de trabajo no está circuns-crita al hospital, ni limitada a las actividades desarrolladas en favor del in-dividuo, sino que, a través de enfoques de medicina social y de medicinacomunitaria, se extiende a las acciones cumplidas en función de losgrupos sociales de los cuales ese individuo forma parte. Vista en estadimensión, la atención médica está constituida por un amplio rango deservicios que, dentro del espectro general de la atención de la salud, serelaciona, por una parte, con los servicios dirigidos al mejoramiento delmedio, y por la otra, con los denominados servicios de protección social,cuyo propósito es la atención de las necesidades sociales del individuo ylos grupos comunitarios.

Esta conceptualización pone finalmente de manifiesto que los sistemasde servicios diseñados para la atención de la salud son únicamenteresponsables en parte por el estado de salud de un individuo o un grupocomunitario determinado. Por consiguiente, en el mantenimiento de eseestado de salud tienen más peso relativo los factores derivados del medioambiente fisico y social y los inherentes al comportamiento individual ycolectivo.

Una vez establecido que la atención médica está constituida por el con-junto de servicios dirigidos a la atención de las personas, interesa exami-nar sus componentes básicos, cuya interacción determina las característicasde su estructura.

Por definición, un conjunto es un todo, formado por componentes in-terrelacionados para un propósito común. En el conjunto de la atenciónmédica se han distinguido tres grandes componentes (5).

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Figura 1.

/ MEDIO AMBIENTE ·Físico (natural) y resultantede la actividad humana)socio-cultural-político educaci

,cupación. medios

FUENTE Adaptado por Chaves. M.M. (3).

1. Un componente personal, constituido por la población que necesita o demandalos servicios; es decir, los individuos, las familias y los grupos sociales usuarios delos servicios.

2. Un componente profesional, conformado por los grupos que prestan los servi-cios, y que incluye a los médicos, enfermeras, dentistas, trabajadores sociales,auxiliares, etc.

3. Un componente institucional (social), representado por las organizacionespúblicas o privadas, locales, regionales, nacionales y otras, a través de las cualesse realizan las funciones necesarias para prestar los servicios. Este componenteincluye no solo las instituciones, sino también la organización de programas deservicios, su financiación, su planificación, etc.


Las interrelaciones e interacciones entre estos elementos conforman labase estructural de la atención médica y establecen los lineamientosgenerales de su organización.

La principal interacción se establece entre los individuos y grupos co-munitarios que requieren y demandan los servicios y los profesionales queprestan dichos servicios.

Esta interacción, en su expresión más simple, directa y personal, estárepresentada por la relación médico-paciente. En formas progresivamen-te más complejas, se cumple a través de los programas de atención, lasunidades de servicio (consultorios, hospitales, clínicas, etc.) y las institu-ciones y entidades responsables por la organización y funcionamiento dedichas unidades.

En otras palabras, la base de la estructura de la atención médica estárepresentada por las disposiciones organizativas que conforman el com-ponente institucional, el cual-además de la acción directa de los elemen-tos que lo integran (expresada en objetivos y metas institucionales, res-ponsabilidades y campos de acción, programas y funciones, etc.)-estáinfluenciado indirectamente por elementos similares provenientes de loscomponentes personal y profesional.

Las organizaciones y los programas que conforman el componenteinstitucional de la atención médica son el producto de la combinación devalores, aspiraciones y expectativas, etc. de la sociedad de la cual formanparte. Por consiguiente, sus objetivos son, en gran medida, el reflejo delos objetivos y propósitos de las comunidades y de la sociedad como untodo. Aportan igualmente una influencia decisiva en la adopción de estosobjetivos y en las formas de organización para alcanzarlos, las entidadesque forman el personal, las asociaciones gremiales de este, los intereses degrupo, etc.

Desde el punto de vista de la población (o sea, del componente per-sonal), en la composición estructural de la atención médica se reflejantanto sus necesidades, demandas, aspiraciones y expectativas como lasorganizaciones establecidas por las propias comunidades, tales como losesquemas de seguros, las entidades caritativas, etc.

En otras palabras, las bases de la estructura de la atención médica estándadas por la interacción de una serie de entidades y organizacionespúblicas y privadas; algunas creadas como resultado del esfuerzo de lasociedad para prestar servicios, y otras provenientes de la iniciativa y dela asociación tanto de las comunidades como de los grupos profesionales.

Dentro de este marco global y en la búsqueda de soluciones para alcan-zar sus objetivos, las diferentes comunidades y sociedades utilizan medios


variados, dependiendo de la combinación de los diversos valores cultura-les, circunstancias económicas, actitudes políticas y capacidad tecnológi-ca. Esto es lo que da origen a las diversas estructuras o formas de organi-zación de la atención médica.

PRINCIPALES MODALIDADES DE ORGANIZACION OESTRUCTURA DE LA ATENCION MEDICA

En el contexto de los planteamientos anteriores, la consideración de losservicios de atención médica permite identificar dos niveles de análisis delas estructuras. El primero incluye las características globales del sistemageneral de servicios, su composición macroinstitucional y su financiación.El segundo comprende los elementos de organización intrínsecos, o sea,las formas de interacción de las unidades operativas del sistema y lasmodalidades de organización adoptadas para la producción y entrega delas prestaciones. En ambas dimensiones se describen modelos o formas deestructura alternativas que conviene examinar.

Estructura a nivel de macrosistema

Para el análisis global de los sistemas de atención médica se han utiliza-do una gran variedad de enfoques. En general, estos parten de la identifi-cación de una serie de elementos o variables para establecer una categori-zación inicial y analizar luego aquellas características que se destacan.Generalmente, estos elementos están asociados con aspectos de finan-ciación y organización, formas de regulación del desempeño de los profe-sionales, tecnologías utilizadas, patrones de práctica, preservación de lalibre elección del médico por el usuario, etc.

En la aplicación de estos enfoques se encuentra en la literatura unagran variedad de clasificaciones, las cuales obedecen al énfasis que se daen el análisis respectivo a una o a un conjunto de variables seleccionadas.Por ejemplo, Roemer (6), al analizar las formas preeminentes de organi-zación financiera, caiegoriza los sistemas en seis grupos: responsabilidadindividual, caridad o asistencia social, servicios industriales, segurosvoluntarios o privados, seguros obligatorios y servicios públicos. Elwood(7), destacando las formas de control del desempeño, describe tresmodelos: profesional, de planificación centralizada y competitivo (organi-zaciones para el matenimiento de la salud). Donabedian (8), al tipificarlas organizaciones de acuerdo con el grado de burocratización, distingue


cuatro tipos de modelos: no organizados, informalmente organizados,formalmente organizados, y parcial y formalmente organizados.

En la realidad resulta extraordinariamente dificil caracterizar la estruc-tura de los sistemas por sus elementos descriptivos, ya que tales elementospueden encontrarse con diferentes manifestaciones en casi todas lasmodalidades de organización. Desde un punto de vista práctico resultaquizás más productivo analizar los sistemas con referencia a sus efectos.

Con este propósito, en los párrafos siguientes se intenta un análisis decaracterización de las cuatro formas de estructura de organización de laatención médica más frecuentemente observadas, para destacar sus atri-butos de equidad y de eficiencia económica, y por ende, su capacidadpara afrontar el desafio de extender los servicios a toda la población.

Al intentar esta categorización parece importante hacer dos aclara-ciones fundamentales:

a) Las descripciones que se presentan deben ser entendidas como versionessimplificadas, ya que en cada forma de organización existen diferencias de unpaís a otro, y generalmente estas diferentes formas coexisten, con entrelazamien-tos e interrelaciones, en un mismo país.

b) Este análisis no pretende hacer recomendaciones sobre la conveniencia deuna u otra forma de organización para una situación dada. Cada país, de acuer-do con sus condiciones particulares, sabrá encontrar la forma de organizaciónque mejor se adapte a sus necesidades y posibilidades.

Por consiguiente, y abundando en lo anterior, esta categorización tratasolo de establecer, en las cuatro formas de organización tomadas comoejemplo, cómo se comportan las características seleccionadas y quécarácter imprimen a la estructura general, en términos de equidad y efi-ciencia económica.

Las cuatro formas de organización analizadas son: el servicio público ogubernamental; la seguridad social; la medicina de grupo, y la medicina privada.Las características seleccionadas, cuya síntesis se presenta en el cuadro 1,y su comportamiento en estas cuatro formas de organización o estructuradel macrosistema de atención médica, pueden enunciarse de la siguienteforma:

Elfinanciamiento en el servicio público proviene de rentas gubernamentales (na-cionales, regionales o locales), en tanto que en la seguridad social se logra a travésde contribuciones obligatorias mensuales del empleado y del empleador, yrepresenta, en general, un porcentaje fijo del salario. En algunos países, elgobierno también contribuye con recursos del presupuesto general. En la medici-na de grupo, el financiamiento se hace a través de pagos mensuales anticipados


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efectuados por el empleado, el empleador o por ambos. En la medicina privada elpago es responsabilidad del paciente o de su familia, y se hace directamente aquien prestó la atención.

En materia de remuneración, en el sector público por lo general el médico es unasalariado que trabaja a tiempo parcial (4 a 6 horas diarias). En la seguridadsocial, puede ser también un asalariado a tiempo parcial, pero puede tener uncontrato de trabajo en que se le remunera por unidad de servicios (consulta,sesión, caso, hora). En la medicina de grupo es posible tener las formas de pagopor salario y por unidad de servicio, pero lo más común es la "capitación", osea la remuneración periódica (usualmente mensual) que implica una cuota fijapor persona inscrita en el grupo, independientemente de que esta haga o no usode los servicios del médico. En la medicina privada, el pago es directo y porunidad de servicio.

Desde el punto de vista de la inversión en tecnología, la capacidad del serviciopúblico es, en general, limitada, y como consecuencia se observa frecuentementeque los equipos son obsoletos debido a la incapacidad de mantenerlos, renovarlosy sustituirlos. En la seguridad social las inversiones en tecnología son altas, enespecial en tecnología sofisticada. En la medicina de grupo tales inversionesempiezan modestamente y aumentan a través de los años con el desarrollo econó-mico-financiero del grupo. En la medicina privada las inversiones se hacen deacuerdo con el mercado, siguiendo las leyes de la demanda y la oferta.

En cuanto a unidades locales, los servicios públicos y los de la seguridad social seprestan primordialmente en policlínicas, centros y puestos de salud y hospitales.Estas unidades se utilizan en forma más o menos similar por ambas estructuras.En la medicina de grupo y en la medicina privada los servicios se prestan priori-tariamente en forma ambulatoria en consultorios o dispensarios, aunque tambiénse utiliza el hospital.

Con respecto a la estructuraformal de los servicios, las estructuras de los serviciospúblicos tienden, en general, a ser jerárquicas, rígidas y muy burocratizadas.Esto resulta en un proceso decisorio largo y complicado, en el cual intervienenmuchos niveles administrativos. La administración es centralizada y autoritaria,tendiente a "anquilosarse" y volverse conservadora. En la seguridad social-aunque se observa usualmente una estructura formal, jerárquica y burocratiza-da-estas características tienden a ser menos marcadas que en el servicio público;el proceso de decisión es menos centralizado y, por consiguiente, la estructura esmás "progresista" e innovadora. La medicina de grupo es generalmente pocoburocratizada, excepto para los mecanismos de control de costos, y la medicinaprivada prácticamente desconoce lo que es burocracia.

Desde el punto de vista de la participación del usuario en la organización, en elservicio público generalmente la única forma de participación del usuario es através de los representantes que este elige para los organismos gubernamentales,en tanto que en la seguridad social es posible una representación a través de losgremios o sindicatos. En la medicina de grupo esa participación en la toma de


decisiones únicamente ocurre si el grupo es organizado por los sindicatoslaborales. En la medicina privada esta participación solo se da a través de losmecanismos competitivos del mercado.

La información para la toma de decisiones tiende a ser centralizada y limitada en elservicio público, en tanto que en la seguridad social, por la necesidad de controlarla ejecución más estrictamente, se dispone usualmente de información actualiza-da y más completa. La medicina de grupo desarrolla su sistema de informaciónen forma descentralizada, con énfasis en los costos de producción, y sus registrosmédicos son generalmente de mejor calidad. En la medicina privada cada profe-sional desarrolla sus propios mecanismos y criterios.

Con respecto a equidady eficiencia económica, el servicio público está en generalorientado por los principios de equidad y justicia social. La salud es un derechoque el Estado debe garantizar con las condiciones necesarias para el pleno ejer-cicio de ese derecho. Los principios de eficiencia económica o rentabilidadraramente son preeminentes. En la seguridad social clásica, en cambio, donde laresponsabilidad es usualmente circunscrita y cuyo objeto es dar más y mejoresservicios a sus contribuyentes, los esfuerzos se orientan fundamentalmente a losproblemas de eficiencia económica y menos a los de equidad social. A este respec-to, debe señalarse que en los países de América Latina se hace manifiesta unatendencia en la seguridad social a favorecer la extensión horizontal, es decir,hacia la incorporación de nuevos grupos de población más que al incremento deservicios para los ya cubiertos, con lo cual se está danto una mayor vigencia alprincipio de equidad. En el caso de la medicina privada, los criterios en esta áreason subjetivos y no de organización.

La capacidad de otorgar beneficios o prestaciones, en el servicio público está limitadasolo por la disponibilidad de financiamiento. En la seguridad social, a estalimitante se agregan los procesos normativos o reglamentarios internos que esta-blecen taxativamente las prestaciones. En la medicina de grupo, el beneficiorecibido depende de la capacidad de contribución establecida usualmente me-diante contrato, y en la medicina privada se rige por la capacidad individual depagar por el servicio.

Las anteriores son características generales de la modalidad de organi-zación correspondiente. En la práctica, se observan variaciones impor-tantes propias de cada sistema, especialmente en relación con el serviciopúblico y la seguridad social.

Resulta de interés ver cómo estas modalidades pueden encontrarsetotal o parcialmente representadas en los países de la Región. Es impor-tante señalar que la caracterización que de esta analogía se obtenga esgeneral. Por otra parte, los modelos descritos difícilmente se encuentranen forma pura, ya que lo usual es que coexistan en los países varias moda-lidades y combinaciones de regímenes que inclusive otorgan en todos los


casos (con excepción del servicio público) distintos grados de protección adiferentes grupos de la población.

En un análisis realizado en 1977 entre los países miembros de laOrganización Panamerica de la Salud, se encontró que en 16 países deAmérica Latina se han desarrollado servicios en los cuales coexisten,como formas preponderantes de organización, sistemas que se acercan alservicio público-con la salvedad de que están dirigidos hacia los gruposde población de bajos ingresos-y sistemas de seguridad social.

En 13 de estos países la seguridad social mantenía el esquema de finan-ciación tripartito clásico, y en los otros tres la contribución del Estado sehabía incrementado en forma significativa para incorporar el régimen a lamayoría de la población.

En siete países del Caribe el sistema institucional de servicios públicosera el dominante, aunque en algunos de ellos habían comenzado aaparecer esquemas de pago previo o medicina de grupo.

En dos países coexistían los servicios públicos (de los ministerios) connumerosas instituciones de seguridad social. En otros países los segurosde salud de algunos grupos estaban evolucionando hacia la generalizaciónde ese esquema. Solo en un país existía un régimen único del tipo de ser-vicio público.

En todos los países se encontraba la modalidad de servicios privados omedicina liberal, con variaciones en la importancia dentro del contextonacional y en general con una tendencia hacia la disminución.

En el conjunto general se observó además una tendencia hacia la parti-cipación creciente de la seguridad social como forma de organizaciónprimordial en la prestación de servicios de atención médica. Así lo eviden-cian además recientes decisiones en algunos países.

Estructura a nivel del microsistema

A nivel del microsistema-es decir, de las unidades operativas y sus in-terrelaciones-existe una gran variedad de modalidades de estructura quevan desde la casi ausencia de esta (las unidades funcionando prácticamen-te aisladas) hasta los esquemas de regionalización, con grados variablesde interacción. Interesa básicamente analizar la interacción de lasunidades propiamente dichas, en lo cual conviene destacar la organiza-ción según niveles de atención y su expresión técnico-administrativa, laregionalización, así como los llamados modelos de producción de serviciosque son básicamente la modalidad de organización a través de la cual seentregan los servicios en el primer nivel de atención.


En las unidades operativas propiamente dichas, en particular los hospi-tales-cuya estructura de organización puede llegar a ser de gran comple-jidad y que por lo tanto merita en sí misma una presentación especial-destaca la modalidad de organización de cuidado progresivo, por su im-portancia como esquema de racionalización del uso de recursos.

Organización según niveles de atención. El concepto de niveles de atención(9) parte de la base de que existe una relación natural entre la compleji-dad de una determinada situación de salud y la complejidad de losmétodos y recursos necesarios para atender dicha situación. Lleva implí-cito el reconocimiento de un factor de complejidad progresiva de las situa-ciones de salud, al igual que de la mayor o menor frecuencia de suocurrencia en una población dada.

Metodológicamente, el procedimiento común para la determinación deniveles es la identificación y clasificación de los problemas de salud y lacategorización de las funciones de atención correspondientes.

La agrupación de los problemas y de las respuestas de atención de lossistemas de salud en tres categorías (puede haber un número mayor segúnsean las circunstancias en las que se trabaje) ha dado origen a la confor-mación clásica de por lo menos tres combinaciones funcionales de servi-cios o niveles. El de menor complejidad, denominado primer nivel, com-prende las acciones más elementales e indiferenciadas del sistema yconstituye el punto de contacto con la comunidad o "puerta de entrada"de esta al sistema de atención. Los otros dos niveles, usualmente denomi-nados secundario y terciario, corresponden a agrupaciones de servicios dediferente grado de especialización y complejidad mayor ascendente queactúan en general sobre la base de referencias, generadas en el primernivel, de los individuos y situaciones de salud que requieren atenciónespecializada.

Interrelación de los niveles-Regionalización de servicios. La jerarquización deproblemas y funciones, base de la definición del contenido de los niveles,lleva consigo, desde el punto de vista administrativo, la necesidad de undoble orden de decisiones (10).

En primer lugar, se requiere el establecimiento de una interconexiónapropiada de los niveles, es decir, el desarrollo de los mecanismos derelación que permitan la transferencia de pacientes de un nivel a otro, lamovilidad del personal, el intercambio de información y el apoyo técnico-administrativo y la supervisión necesarios para el funcionamiento efi-ciente del conjunto de niveles.


En segundo lugar, es preciso asignar actividades, funciones y responsa-bilidades a los organismos de prestación de los servicios en los que seubican los diferentes niveles, y en base a esa asignación, determinar eltipo de personal, los recursos físicos y el equipo necesarios para llevar acabo los programas de servicio.

La expresión técnica-administrativa de las interrelaciones de los nivelesde atención está dada por la modalidad regionalizada de organización delos servicios de salud.

En América Latina el concepto de regionalización como instrumentode organización de la atención médica ha sido ampliamente preconizado.Sin embargo, su aplicación ha estado usualmente muy alejada de las ex-pectativas. Las barreras han sido muchas, y fundamentalmente se rela-cionan con actitudes muy arraigadas de autonomía local o institucional yconsecuentemente con temor o resistencia a la pérdida o limitación de estaautonomía.

No obstante, los principios continúan teniendo vigencia y el hecho deque circunstancias ajenas a ellos hayan limitado su aplicación no los inva-lida. Debe señalarse, por otra parte, que la utilización del marco dereferencia regional tiende a adquirir cada vez más importancia en laplanificación y organización de los servicios de salud, no solo intrínsica-mente sino por su utilización cada vez mayor en la planificación global deldesarrollo y las relaciones entre este y la salud.

Modalidades de producción de servicios a nivel periférico. Estas formas de laestructura de organización de la atención médica se refieren fundamental-mente a la organización de la entrega de servicios en el primer nivel deatención.

Donabedian (8) describe tres modelos o enfoques básicos de organiza-ción: el de atención primaria, el de multiespecialidad y el de compromiso.

El modelo de atención primaria (que para nosotros, por razones que másadelante se explican, constituye una forma básica de organización delprimer nivel) tiene como foco al individuo o la familia, quienes reciben losservicios a través de la actividad de un profesional, médico o no, o de unequipo de profesionales de salud. Este modelo implica la necesidad deajustes de la estructura de organización ya que preconiza fundamen-talmente:

* un cambio de enfoque del caso o individuo hacia la familia como núcleo deunidad social;

* un cambio del papel del individuo, de una práctica individual a una deequipo, y


* un cambio de actitud del médico con relación a los otros profesionales miem-bros del equipo. Este modelo tiende a enfatizar las diversas modalidades de orga-nización de la denominada medicina familiar.

El modelo de multiespecialidad es organizado alrededor del ejercicio deespecialidades como primer contacto en la prestación de los servicios. Enél cada especialidad tiene su campo bien delimitado, y para la atención in-tegral se requiere la atención del paciente a través de un grupo de especia-listas. Este modelo implica:

* un énfasis en la educación y la práctica de la especialización, y por tanto, enel enfoque individual o de caso, y

* mecanismos de coordinación e interrelación que integran la acción de lasdiferentes especialidades.

Sus desventajas son claramente aparentes, aun en la situación de paísesdesarrollados con gran disponibilidad de recursos médicos.

El modelo de compromiso está organizado alrededor de una especialidadbásica, que atiende las necesidades del paciente en razón de su edad ocondición especial; por ejemplo, pediatría, obstetricia, etc. Como resulta-do final se produce, como en la modalidad anterior, el concurso de variasespecialidades; sin embargo, en este caso la especialidad básica actúacomo coordinadora.

En los países de América Latina y dentro de las modalidades de organi-zación prevalentes, los agentes de servicio (personal) varían en el primernivel de atención en función de la disponibilidad respectiva de recursosinstitucionales y también en razón de la mayor o menor concentración dela población, que casi siempre significa una concentración similar del per-sonal de salud. Así, por ejemplo, en las instituciones de seguridad social yen ciertas zonas de las grandes ciudades atendidas por servicios de losMinisterios de Salud y otras entidades, los agentes de servicio a este nivelson usualmente médicos generales en diversas modalidades del ejercicioprofesional. Se observan la práctica individual o de grupo, con participa-ción o no de personal paramédico y auxiliar, esquemas de medicinafamiliar, y aun en algunos casos, la atención por especialistas, siendo lasespecialidades más comunes obstetricia, pediatría, medicina de adultos,geriatría, etc.

En las ciudades, igualmente, para ciertos grupos de población, la aten-ción del primer nivel se ofrece en las consultas externas y salas de emer-gencias de los hospitales, y quizás en menor proporción relativa en loscentros de salud; esto para la población tributaria de los esquemas deatención del sector público. En la seguridad social se ofrece a través de


dispensarios y, con intensidad al parecer creciente, mediante programasde medicina familiar.

En las zonas rurales estos servicios solo pueden ser entregados a travésdel personal auxiliar.

La organización apropiada del nivel de atención, como más adelante seseñala, es esencial para la extensión de la cobertura de los servicios y re-quiere, por lo tanto, particular atención.

NECESIDADES DE CAMBIO EN LA ESTRUCTURA DE LOSSERVICIOS DE ATENCION MEDICA

En función del propósito central de ampliación de la cobertura de aten-ción de salud, los servicios de atención médica de la Región estánabocados a profundas transformaciones tanto en su estructura como en sucomposición y contenido. Siguiendo el esquema planteado de componen-tes de la atención médica, las fuerzas que impulsan estos cambios se gene-ran fundamentalmente en los componentes personal e institucional.

Cambios derivados de factores demográficos

Desde el punto de vista de la población (componentepersonal), los factoresmás importantes podrían sintetizarse así:

* En los próximos 20 años la población total de la Región será de poco más de600 millones de habitantes. Teniendo en cuenta que se ha estimado que aproxi-madamente 140 millones de personas aún no tienen acceso a los servicios, elincremento necesario en la capacidad de producción de servicios para cubrir estay la nueva población que se incorpora progresivamente a la demanda de aten-ción, se acercará al 150% de la actualmente existente.

* En el año 2000 el 76% de la población en la Región se localizará en centrosurbanos. Esto significa no solo aumento de las personas a atender sino un cambioen las características de sus requerimientos de atención, derivados de lalocalización en un ambiente diferente en términos sociales, culturales y eco-nómicos. Persistirán, por supuesto, adicionalmente, las necesidades de aten-ción del 24% restante de la población (146 millones de personas) que continuaránviviendo en el medio rural.

* La estructura de la población por edades guarda relación con la posibilidadde financiar sus condiciones básicas de bienestar. Normalmente se considera quelos grupos de población entre 15 y 64 años de edad comprenden la mayoría de lapoblación económicamente activa. La proporción de niños menores de 15 años yadultos de 65 años o más con respecto al total de la población expresa la denomi-


nada "tasa de dependencia". Si bien esta no constituye una medida exacta de ladependencia económica, se considera como un indicador aproximado de la obli-gación impuesta sobre la población productiva. La alta tasa de natalidad y elaumento de la expectativa de vida implican cambios importantes en la tasa dedependencia que se harán sentir en mayores demandas de servicio no sustentadosen el incremento correspondiente de la capacidad de financiación.

* Se estima que las enfermedades transmisibles continuarán siendo en lospróximos años un problema prioritario en la América Latina, aunque puedenesperarse progresos más o menos rápidos en las enfermedades prevenibles porvacunación. Las verdaderas posibilidades de avance en el control de las causas demorbilidad y mortalidad dependerán, no obstante, del éxito de los programas desaneamiento del medio, de la disponibilidad de alimentos, de mejores condi-ciones de vivienda, etc., más que de la acción directa de los servicios de salud.Por otra parte, en el cuadro general de morbilidad es posible que en los próximosaños se hagan presentes manifestaciones diversas derivadas de la concentraciónurbana de la población, tasas mayores de accidentes, enfermedades mentales,drogadicción, etc., a la vez que irán adquiriendo mayor significación lasenfermedades crónicas y degenerativas, algunas de las cuales constituyen ya pro-blemas de importancia en varios países.

Estos fenómenos demográficos se traducirán en un incremento sustan-cial de la demanda en la capacidad instalada de los servicios, dirigidostanto al medio como a las personas, el cual se hará sentir en la estructurade organización de los sistemas de atención médica, que requieren cam-bios sustantivos para adecuarlos al cometido de cobertura universal.

Cambios inherentes al estado actual de los servicios

Con respecto a la situación de los servicios de salud, según informaciónsuministrada por los países en 1977 (11), a continuación se sintetizanalgunas de sus características:

* Se observa en general la ausencia de una definición clara del sector salud, delas instituciones que lo componen, de la competencia que le corresponde en cuan-to a los servicios que deben brindar para satisfacer las necesidades de salud de laspersonas, y de la conservación y protección del medio ambiente.

* La evolución alcanzada por los servicios de salud en la mayoría de los paísesmuestra un grado de maduración institucional que no ha logrado aún ser sufi-ciente para establecer una organización de servicios de salud para toda la comu-nidad, y se caracteriza por incoordinación y competencia entre las institucionesde salud.

* La capacidad de operación de las instituciones de salud está limitada pormúltiples factores, entre ellos: insuficiencia de recursos humanos, materiales y


financieros; organización administrativa inadecuada, y distribución y organiza-ción deficientes de los recursos destinados a la producción de servicios, que seconcentran en áreas urbanas y están solo al alcance de los grupos de población demayores ingresos.

* El empleo creciente de tecnologías de elevado costo que se difunden y multi-plican en las grandes ciudades de casi todos los países y absorben los escasosrecursos disponibles, en menoscabo de la ampliación de servicios a toda la pobla-ción con tecnologías de menor costo y eficaces.

* Los sistemas de información no alcanzan un grado de desarrollo satisfactoriopara informar adecuadamente el proceso de toma de decisiones, ni paraestablecer un control y evaluación de las operaciones que permita la revisión deplanes, programas y procedimientos.

* Se observan limitaciones diversas en cuanto al financiamiento. Por ejemplo,numerosos servicios organizados siguiendo en cierta forma la estratificacióneconómica de la población, lo cual conduce a una fragmentación de la atención,basada en la capacidad económica individual o del grupo; falta de informaciónútil para estimar el gasto nacional de salud; gran variación de la disponibilidadfinanciera según el país; deficiencias en el control del gasto y de la productividaddel sector, etc.

ENFOQUES DEL CAMBIO

Si fuera posible elegir una estructura ideal de atención médica, conside-ramos que ella tendría los atributos y características sintetizados en elcuadro 2: atención médica para todas las personas sin ningún tipo dediscriminación, con libertad de escoger servicios y profesionales de acuer-do con sus necesidades y deseos, con seguridad de su buena calidad y sinpreocupación por los costos de atención.

Este modelo es utópico. No ocurre, a pesar de que se desea, por fac-tores limitantes (económicos, culturales, políticos, religiosos, etc.) queorientan la toma de decisiones en una sociedad organizada.

Los gobiernos toman decisiones que implican la aplicación de un con-junto de principios que reflejan aquellos prevalecientes dentro de lasociedad. Entre los principios que orientan la toma de decisión en saludgeneralmente existen dos que adquieren un significado especial: laequidad de derechos de las personas y la eficiencia económica de losmecanismos de producción.

En las sociedades contemporáneas se considera la salud como uno delos derechos básicos del individuo. Como tal, la defensa de este derechoestá incluida en numerosos documentos oficiales de diversas organizacio-


Cuadro 2. Atributos y criterios para una estructura de atención réndica ideal.

Elegibilidad y Cobertura de lafinanciamiento atención

Todas las personas Todas las fases (preventi- Razonable distancia geo- Conocimiento y compe-va, mantenimiento, reha- gráfica o tiempo de viaje tencia del profesional

Libertad de escoger bilitación) hasta el lugar de atención responsable por la aten-los diferentes servicios y ci6nprofesionales Todas las condiciones (flsi- Horario de funcionamien-Todos los costos paga- ca, emocional o social) to de acuerdo con los de- Tecnología modernados por anticipado seos personales Equipo moderno

Todos los servicios y medi-camentos Atención de enfermería 24

Todas las facilidades horas al día/7 días/semana

Por cualquier periodo detiempo

Integración y continuidadde la atención

nes internacionales (ONU, OMS, OPS, OIT) y en documentos naciona-les, así como en las constituciones de muchos países.

El concepto de derecho está ligado a otros dos: equidad yjusticia (12, 13).La equidad se aplica en dos niveles: a) en la administración de los ser-vicios, como sistema público de regulaciones que implican igualesderechos para todos los ciudadanos e igual tratamiento para casossimilares y b) en lo relacionado con la estructura sustantiva del derecho,en la observación de los derechos básicos iguales para todas las personas.En síntesis, el concepto de equidad se aplica igualmente a los derechosindividuales y a los servicios prestados por la estructura de organizaciónadoptada para ejercer esos derechos.

Dentro de esa estructura, la utilización de los recursos disponibles llevaa considerar otro concepto: la eficiencia económica. La escasez de recursosfinancieros, humanos y materiales obliga a los administradores de estosrecursos a aplicar mecanismos de racionalización económica paraaprovechar al máximo la producción obtenible de ellos. Esto es conocidopor los economistas como el "principio de optimalidad de Pareto" yasegura que una determinada configuración de producción es eficientecuando es imposible modificarla sin que la mejora para una persona im-plique la desmejora para otra (14).

No es nuestra intención profundizar sobre la justicia social, cuyo fun-damento es la equidad, o sobre las teorías de eficiencia económica. Síqueremos hacer notar que la toma de decisiones que influye en la estruc-tura adoptada para la atención médica es influenciada a su vez por estos


dos principios delineados. Los gobiernos toman decisiones en base acriterios de racionalización económica y justicia social.

Estos dos criterios son enfocados de distinta manera dentro de las confi-guraciones observadas en las estructuras existentes de atención médica:los servicios públicos parecen desarrollarse, en general, como respuesta alas necesidades sociales-los valores de equidad y justicia social orientansu desarrollo-mientras que los servicios privados surgen como respues-tas a las condiciones del mercado, se desarrollan teniendo en cuenta suposible viabilidad económica y tienden a valorizar los criterios de eficien-cia de su mecanismo de producción.

Así es que, al reconocer la necesidad de cambio en la presente estruc-tura y al proponer estructuras alternativas, la toma de decisión involucra-da es de naturaleza política y técnica. Política porque necesita una defini-ción acerca de qué es prioritario, quiénes serán los beneficiarios de los ser-vicios, dónde los mismos serán ubicados, cómo serán financiados, y quéfunciones sociales han de cumplir. Técnica en el sentido de que para cadadefinición política es posible establecer diferentes opciones técnicas,donde solamente algunas de ellas presentan una alta eficacia, eficiencia,productividad y rentabilidad dentro de las limitaciones económicas decada país.

En este sentido, los conceptos de equidad y eficiencia económica sonbásicos en el establecimiento de los criterios y valores que orientan latoma de decisión nacional en el cambio de su estructura de salud.

Teniendo en cuenta estos valores, pasamos al examen de las estrategiasregionales para el cambio de las estructuras.

ESTRATEGIAS REGIONALES

Los enfoques estratégicos propuestos tanto a nivel mundial como en laRegión de las Américas para alcanzar las metas de salud del año 2000 yde extensión de la cobertura-que constituyen dentro del esquema pro-puesto elementos del componente institucional de la atención médica-incluyen una gama muy amplia de acciones, que adquieren mayor omenor especificidad de acuerdo con las situaciones en las que deban seraplicadas.

Sin embargo, con características muy definidas se ha individualizadoun conjunto de estos enfoques que, por sus implicaciones y campos de ac-ción, se han convertido en estrategias principales. Para efectos de análisisen esta presentación, estas se agrupan en: estrategias orientadas a la pro-


moción y el desarrollo de la salud, y estrategias de reorganización y for-talecimiento de los servicios de salud. Todas ellas, pero especialmente lasdel segundo grupo, tendrán una incidencia directa en los cambios estruc-turales de los sistemas de atención médica.

Estrategias orientadas a la promoción y el desarrollo de la salud

La base conceptual de estos enfoques estratégicos es el reconocimientode que la salud es un producto intersectorial y, por consiguiente, nodepende exclusivamente de la acción de los servicios de salud. Se conside-ran aquí fundamentalmente el fortalecimiento de las relaciones intersecto-riales de los servicios de salud, la atención primaria y la participación dela comunidad.

Fortalecimiento de las relaciones intersectoriales de los servicios de salud. A la luzde las consideraciones anteriores y teniendo en cuenta la situación conrespecto a nutrición, suministro de agua y saneamiento básico, los déficitseducativos, los problemas de vivienda, el desempleo y, en una palabra, lapobreza-que constituyen denominador común de las malas condicionesde salud de muchas comunidades latinoamericanas-es claro que estassolo podrán ser corregidas mediante una acción sinérgica intersectorial enla que las necesidades sociales de la población reciban tratamientoapropiado.

Desde este punto de vista, la orientación y el manejo apropiado de lasrelaciones intersectoriales de la salud requieren una mayor vinculación delos niveles decisorios y técnicos del sector salud con los niveles económicosy sociales.

La extensión de la cobertura de atención de salud es fundamentalmenteun objetivo social y, por consiguiente, para el logro de la meta de cober-tura universal de salud se requieren acciones prioritarias y efectivas a finde lograr la incorporación de los planes de salud a los planes de desarrolloeconómico y social.

Corresponde al sector salud tomar la iniciativa en este sentido. Dentrode este enfoque, los programas de servicios de salud, ya sean de los minis-terios de salud o de la seguridad social u otras entidades, así como estasmismas instituciones, deberán convertirse en instrumentos reales de apli-cación de las políticas de desarrollo del sector social correspondiente. Paraque uno y otro grupo de instituciones pueda contribuir a impulsar loscambios necesarios, resulta esencial una reorientación de sus esquemasaplicativos y un cambio en sus formas de trabajo hacia el fortalecimiento


de la planificacióny la administración sociales. Solo así podrán materializarselas verdaderas relaciones intersectoriales de los servicios de salud.

Atención primaria de la salud. Esta es la estrategia central adoptada por lospaíses para reorientar los sistemas de prestación de servicios con el fin deampliar su cobertura y alcanzar la meta de salud para todos en el año2000. Vista en un contexto general, "la atención primaria de salud esfundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los indi-viduos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables,con su plena participación, y a un costo que la comunidad y el paíspueden soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleodel sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrolloeconómico y social de la comunidad" (15).

La conceptualización de esta estrategia reconoce dos hechos fundamen-tales:

1. Los problemas que afectan el estado de salud de los individuos y las comu-nidades y los factores primarios que lo determinan escapan en una gran propor-ción al control y posibilidades de acción de los enfoques tradicionales de los ser-vicios de salud. Su solución, como ya se destacó, requiere modificacionessignificativas del medio ambiente y del estilo de vida de las poblaciones quedependen de la actividad conjunta de todos los sectores del desarrollo.

2. Para que los servicios de salud lleguen a toda la población (aun los másmínimos) resultan esenciales las acciones de las propias comunidades para suatención de salud, las cuales es posible articular con la organización básica de losservicios de salud (primer nivel) para hacer posible y ampliar sus posibilidades desatisfacer las demandas de la población.

La racionalización de estas relaciones ha llevado a la necesidad dedesarrollar formas de organización diferentes de las tradicionales, y a unenfoque nuevo para el ejercicio de las actividades del sector salud, a seraplicado de manera fundamental pero no exclusivamente en el primernivel de atención.

En el desarrollo de este enfoque, la atención primaria reconoce e incor-pora las acciones que la propia comunidad ha realizado tradicionalmentepara la atención de su salud, las orienta y favorece su articulación y ar-monización con las acciones propias del sistema organizado de serviciosde salud.

Desde un punto de vista operativo, la atención primaria está con-stituida por tres conjuntos de acciones fundamentales:

1. La reorganización de las actividades del sector salud, particularmente en elprimer nivel de atención, para satisfacer las necesidades prioritarias de salud ypromover el desarrollo mediante acciones intersectoriales coordinadas.

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2. La aceptación y adecuación de acciones que tradicionalmente ha realizadola comunidad para atender a sus necesidades de salud.

3. La puesta en práctica de mecanismos de articulación que permitan la inter-relación entre el sistema institucional de servicios y las acciones de salud propiasde las comunidades, para favorecer el acceso de la población a todos los niveles deatención.

Las características del contenido de la atención primaria varían, porsupuesto, según los diversos países y comunidades. Se reconoce, sin em-bargo, que debe tener ciertos atributos básicos, entre ellos:

* Las actividades deben ser efectivas pero simples, en términos de costo, téc-nica y organización.

* Las actividades deben tomar en cuenta tanto el conocimiento científico y latecnología de salud como las prácticas aceptadas y efectivas de atención tradi-cional de la propia comunidad.

* La combinación de estas dos variables debe generar métodos y técnicasapropiados de bajo costo, aceptables y fácilmente manejables por el personal desalud que trabaja a nivel de la comunidad.

* El contenido específico de salud debe estar relacionado con servicios de bajacomplejidad tecnológica.

* Las áreas prioritarias a desarrollar en este sentido se relacionarán con: lapromoción de una nutrición adecuada; abastecimiento suficiente de agua pota-ble; saneamiento básico; mejoramiento de la vivienda; educación sanitaria; aten-ción maternoinfantil; control de enfermedades transmisibles; prevención y luchacontra las enfermedades endémicas locales y asistencia médica de condiciones fre-cuentes y sencillas, y fundamentalmente de los casos de urgencia; vigilanciaepidemiológica, y mantenimiento de registros para propósitos de información.

* La atención primaria debe constituir la "puerta de entrada" para los gruposcomunitarios a los cuales sirve.

* Para que la atención primaria sea suficiente y efectiva, el primer nivel deatención debe estar conectado con los otros niveles del sistema de salud en formatal que se asegure el acceso de cada miembro de la comunidad a todo el rango deservicios que el sistema ofrece.

Para el éxito de la estrategia de atención primaria, es necesaria lareorganización del resto del sistema a fin de darle apoyo y favorecer sudesarrollo ulterior. Esto conlleva la necesidad de reorganizar apropiada-mente el estrato institucional hacia donde se refiere al paciente y desdedonde se deberán ejercer las acciones de apoyo técnico-administrativo ylogístico al igual que las funciones de supervisión. El conjunto de serviciosque en esta forma se configura debe llegar a constituir una verdadera red


de servicios primarios, cuyas características en cada situación local requierenser identificados y desarrollados apropiadamente.

Por último, cabe destacar que la atención primaria no puede ser consi-derada como una solución de inferior calidad en la prestación de los ser-vicios de salud, ni como un esquema de segundo orden para la ampliaciónde la cobertura. Se trata básicamente de un replanteamiento de las formasde actuar de estos servicios, para promover el bienestar y, por con-siguiente, la salud de las comunidades. En consecuencia, es un movi-miento que requiere ser incorporado en la acción de todas las institu-ciones.

Participación de la comunidad. La puesta en práctica de la atenciónprimaria de salud exige la participación de la comunidad en las diferentesetapas del proceso de la prestación de los servicios.

El establecimiento de interacciones con las comunidades para obtenersu colaboración ha sido invocado desde hace mucho tiempo como uno delos mecanismos más importantes en el desarrollo de los servicios de salud,en especial en las zonas rurales, y en muchas ocasiones se han establecidomecanismos de interacción en los que la comunidad "ayuda" a los ser-vicios. Se reconoce hoy, sin embargo, que este tipo de participación eslimitativo del verdadero potencial que ofrece la participación para latransformación y el mejoramiento de las condiciones de vida de las comu-nidades y, por consiguiente, de su estado de salud.

Dentro del enfoque de atención primaria de la salud, se entiende la par-ticipación comunitaria como un proceso por el cual los individuos, enfunción de sus propias necesidades y las de su comunidad, desarrollan unsentido de responsabilidad en cuanto a su bienestar y el de su comunidad,así como la capacidad de actuar consciente y constructivamente en eldesarrollo.

La atención primaria de salud y la participación de la comunidad sonelementos fundamentales para el mejoramiento de la accesibilidad de lapoblación a los servicios de salud. Su aplicación exige, sin embargo, laadopción de políticas nacionales e institucionales bien definidas y la incor-poración en los esquemas de organización de estas últimas de la flexibili-dad indispensable para que dichos enfoques puedan adaptarse a las situa-ciones locales.

Estrategias de reorganización y fortalecimiento de los servicios

Las necesidades de la reorganización de los sistemas de servicios desalud para alcanzar las metas formuladas son de gran amplitud e incluyenuna serie de factores.


Reorganización del financiamiento. En la mayoría de los países seránecesario incrementar y reasignar los recursos y analizar los costos de losprogramas y servicios, así como revisar los medios para sufragarlos, esdecir, revisar a fondo las diversas formas de financiación. En algunoscasos, la financiación estatal directa o indirecta se realizará mediante losplanes de seguridad social y seguros de enfermedad o de salud y sus diver-sas combinaciones. En otros la financiación directa estatal con caracterís-ticas de servicio público habrá de establecer sus propios métodos de finan-ciación de los servicios.

En todos los casos será de particular importancia la implantación demedidas de racionalización para hacer frente al incremento de los costos.

Implantación de la organización según niveles de atención. Quizás el mayorproblema operativo que afrontan los servicios de salud para hacer efectivala extensión de la cobertura es el de la accesibilidad. La aplicación delprincipio fundamental de accesibilidad, en el contexto de los factoresdeterminantes de la salud antes revisados, es obviamente más complejaque la disponibilidad en sí de los servicios. Se requieren, por tanto, accio-nes combinadas en materia de redefinición de políticas de operación insti-tucionales, de localización apropiada de unidades de atención y de orga-nización de las acciones en forma tal que se garantice el acceso inicial y lacontinuidad de atención, dando consideración adecuada a las característi-cas de riesgo a que está sometida la población. En otras palabras, se re-quiere dar aplicación real al enfoque de organización según niveles deatención.

Ya se ha hecho referencia a las características y alcances de este concep-to. Conviene, sin embargo, destacar que su aplicación debe tener unaorientación funcional. La noción de niveles se identifica hoy con la con-formación de un programa global de servicios que requiere varios subpro-gramas o "planos tecnológicos" (niveles) para la solución de los proble-mas de salud. El diseño de estos subprogramas, cuyo contenido tecno-lógico varía en función de la naturaleza de las necesidades y recursos decada situación en particular, deberá tomar en consideración, por unaparte, las características de mayor o menor frecuencia de los problemas desalud y por la otra, de complejidad de las soluciones respectivas.

Dentro de este enfoque, se requiere diseñar y desarrollar primordial-mente el primer nivel de atención para satisfacer las necesidades de aten-ción más frecuentes y, por consiguiente, de la mayoría de la población.Para que dicho nivel cumpla su cometido debe recibir el apoyo de losdemás niveles del sistema de servicios. Se invierte así el enfoque tradi-cional de la pirámide de servicios, buscando establecer, en primer tér-mino, un plano amplio de respuesta a los problemas de salud de toda la


población y secundariamente instaurar un proceso selectivo y de ordena-ción de la demanda que permita asegurar la continuación del serviciopara problemas individuales más complejos. Se procurará en esta formaalcanzar la universalidad de las posibilidades de atención en amplitud yen profundidad, y una mayor racionalización en la utilización de recur-sos.

En los esquemas de organización actualmente prevalentes, los agentesde servicios (personal) en el primer nivel de atención varían en función dela disponibilidad respectiva de recursos institucionales y de la mayor omenor concentración de la población.

En las instituciones de seguridad social y en ciertas zonas de las grandesciudades atendidas por servicios de los Ministerios de Salud u otras enti-dades, los agentes de servicios en el primer nivel son usualmente médicosgenerales con diversas modalidades de su ejercicio profesional. Se dan lapráctica individual y la de grupo, con participación o no de personal para-médico y auxiliar y esquemas de medicina familiar.

Cualquier esquema que se adopte resultaría, en principio, válido, acondición de que, por una parte, responda a las necesidades reales y seacompatible con la disponibilidad de recursos vistos en un contexto na-cional, no de grupos de la población; y, por la otra, que los servicios seanrealmente integrales y no fragmentados por especialidades, grupos deedades, ocupaciones, etc. En la práctica, sin embargo, estas dos condicio-nes frecuentemente no se cumplen. En este como en otros casos mencio-nados, parece existir claridad en cuanto a los conceptos, pero se requiereel desarrollo de formas prácticas de aplicarlos.

Utilización de tecnología apropiada. En la prestación de los servicios desalud se identifican dos grandes conjuntos de acciones de contenido tecno-lógico diferente. De una parte están las acciones tradicionales asignadas alos servicios de salud, relacionadas con la prevención y el tratamiento deenfermedades y con la rehabilitación. Estas acciones están ligadas a laaplicación del conocimiento de la medicina y sus ciencias afines y consti-tuyen el componente de soluciones de tecnología médica de los serviciosde salud.

De otra parte están las acciones que los servicios deben llevar a cabo enrelación con el control y mejoramiento del ambiente fisico y social y con elcomportamiento individual y colectivo, para estimular y lograr condi-ciones de desarrollo y formas de vida que favorezcan el estado de salud yel bienestar de la población. Este segundo grupo de acciones constituye elcomponente de soluciones de tecnología de salud propiamente dicha delos servicios. Se orienta fundamentalmente a la promoción de la salud y el

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bienestar, entendiendo dicha promoción en un sentido mucho más amplioque el de la simple educación sanitaria convencional.

Es preciso señalar que, salvo las acciones tradicionales de control ymejoramiento del ambiente ffsico, muy poco se ha avanzado en el desa-rrollo de la tecnología de salud propiamente dicha. Desde el punto devista de la tecnología que se utiliza actualmente, los mayores problemasparecen proceder del campo de la tecnología médica. Es, por consiguien-te, en esta área en donde hay que concentrar los esfuerzos importantespara lograr la racionalización.

La tecnología médica comprende básicamente personal, medicamen-tos, instalaciones, materiales, instrumentos y equipos, y métodos y pro-cedimientos de atención. Por lo tanto, para determinar las tecnologíasmédicas apropiadas se requiere la identificación de aquellos elementosque, siendo efectivos, son a la vez compatibles con la disponibilidad derecursos y con un costo razonable de los servicios. Además, es necesarioallegar información sobre los beneficios, riesgos y costos de estas tec-nologías médicas.

Resulta sorprendente ver cómo hay procedimientos que aunque bienestablecidos, aparecen sobreutilizados. Diversos estudios lo demuestranclaramente. Es indispensable revisar críticamente los procedimientos yelementos utilizados en la prestación de servicios y a través de esta activi-dad incorporar a la organización de los servicios mecanismos de selecciónde nuevas tecnologías y de evaluación de las actualmente en uso. Con ellose evitaría, por una parte, la utilización innecesaria de tecnologías de altocosto, frecuentemente inefectivas, y por la otra, se contrarrestarían losefectos que ocasiona la propaganda no reglamentada dirigida tanto a losprofesionales del sector salud como al público en general.

Las campañas publicitarias auspiciadas por productores de equiposmédicos, medicamentos, etc., contribuyen a crear en las comunidades ex-pectativas parcial o erróneamente informadas, las cuales a su vez se con-vierten en elementos de presión que condicionan inversiones de altocosto, a menudo innecesarias, y formas de desempeño en los servicios ine-ficientes y de baja calidad. A este respecto se requieren medidas adiciona-les para informar apropiadamente al público y para reglamentar la publi-cidad, particularmente en relación con aquellas tecnologías cuya utilidadno ha sido suficientemente demostrada.

CONSIDERACIONES FINALES

A manera de consideración final cabría destacar que las acciones reque-ridas para lograr los cambios estructurales y operativos necesarios en los


servicios para las metas de extensión de la cobertura y de salud para todosen el año 2000 plantean la necesidad de nuevos y más amplios órdenes dedecisión, los cuales, a su vez, exigen una revisión y un refinamiento de loselementos que informan dicho proceso o coadyuvan a él.

Se requiere un mejor y más amplio conocimiento tanto de los grupos depoblación para los cuales se diseñan los servicios como de los múltiplesfactores que inciden en la utilización y aceptación de estos por las comuni-dades, al igual que de las características de organización y funcionamien-to de los servicios mismos. Es impostergable investigar cuál es realmenteel aporte de estos servicios a la salud de la población, qué hacen dichosservicios, cómo lo hacen, qué tan bien lo hacen, y a qué costo. Es im-perativo, por otra parte, saber cuál es el costo al cual se alcanzan los obje-tivos, si estos se miden con criterios de eficiencia y efectividad, y cuálesson los cambios necesarios en la organización para lograr estas caracterís-ticas. En otras palabras, es perentorio desarrollar una planificación y unaadministración mejor informadas, que puedan avanzar en la considera-ción real de las necesidades de salud, y que a la luz de los recursos efec-tivos ofrezcan medidas alternativas para atenderlas.

En todos estos campos existen numerosos interrogantes que es indis-pensable resolver apropiadamente. La naturaleza de. estos interroganteshace que solo puedan encontrarse respuestas en un esfuerzo sistemáticode múltiples enfoques de investigación en servicios de salud (epidemioló-gico, social y operativo), que abran la posibilidad de nuevas líneas de pen-samiento, que permitan ampliar y mejorar las bases de análisis, así comolos instrumentos y procedimientos utilizados para la planificación, orga-nización, administración y evaluación de los servicios de salud.

En base a las experiencias de los países, parece necesario señalar quepara que la investigación de servicios de salud pueda desarrollar su poten-cial y convertirse en una herramienta útil al proceso de extensión de servi-cios sería indispensable que se cumplan varios requisitos.

En primer lugar, la investigación deberá estar orientada hacia la ac-ción, es decir, que debe constituir un instrumento del proceso decisorio yestar centrada en el estudio de problemas reales y significativos. Ensegundo término, deberá estar integrada en los programas y actividadesde desarrollo de los servicios o constituir parte fundamental de las activi-dades de extensión de estos. En tercer lugar, deberá ser realizada con unaparticipación muy directa de los administradores de los servicios de salud,desde la etapa inicial de formulación de las hipótesis de investigación.

Por último, en el contexto de la situación de la Región, la investigaciónde servicios de salud debería orientarse primordialmente al estudio y


solución de los problemas que en el corto y mediano plazo afectan la ex-tensión de los servicios y restringen la aplicación de las estrategias adop-tadas.

Finalmente y no por menos importante como elemento fundamental enla introducción de los cambios planteados en los servicios, se destaca laadecuada formación y capacitación de los recursos humanos, que consti-tuyen el componente profesional del complejo de la atención médica.

La formación de personal de salud ha estado en la Región dirigida par-ticularmente hacia los grupos profesionales. Paradójicamente, con la granescasez de personal de categoría intermedia y auxiliar, el adiestramientode estos grupos está en general pobremente organizado y requiere serrevitalizado. Simultáneamente con las acciones tendientes a incrementarel número y la diversidad del personal, será necesario acometer accionesdecididas para lograr su motivación hacia los cambios propuestos.

El éxito de los cambios dependerá, en gran medida, del desarrollo deuna actitud positiva hacia los mismos por parte de todos los grupos, peroen particular de la profesión médica, cuya ubicación y acciones en la in-troducción y sustentación de dichos cambios es definitiva.

RESUMEN

En este trabajo se presenta un análisis detallado de las principalesmodalidades de la organización o estructura de la atención médica que seobservan en los países de la América Latina. Se revisan las característicasmás destacadas de las estructuras respectivas y se examinan las prin-cipales estrategias que se han adoptado para la reorganización de lasmismas a fin de hacerle frente a las nuevas demandas de acción.

Después de definir los elementos conceptuales y componentes de laestructura y la naturaleza de los servicios de atención médica, analizan losautores diferentes modelos de organización, tanto en el contexto generalde los sistemas de salud como a nivel de las unidades operativas delmismo.

Las cuatro formas de organización analizadas son: el servicio público ogubernamental, la seguridad social, la medicina de grupo y la medicinaprivada. Las características seleccionadas, cuyo comportamiento en esascuatro formas de estructura se revisan, incluyen: el financiamiento, laremuneración, la inversión en tecnología, las unidades locales en dondese prestan los servicios, la estructura formal de los servicios, la participa-


ción del usuario, la información para la toma de decisiones, la equidad yla eficiencia económica, y la capacidad de otorgar beneficios.

A través de todo el trabajo se enfatiza la necesidad manifiesta de laadopción de cambios en todos los estratos de la estructura de los serviciospara alcanzar las metas de ampliación de la cobertura y salud para todosen el año 2000. Estos cambios habrán de tener en cuenta los factores deri-vados del crecimiento de la población y las necesidades de transformar lossistemas actuales inherentes al estado actual de los servicios.

Asimismo, se incluyen algunas consideraciones sobre los principalesproblemas que afrontarán los servicios de salud en el proceso y se destaca,por último, la importancia que reviste la investigación de los servicios desalud para conocer la realidad de cada situación particular, así como lanecesidad de reorientar la formación de los recursos humanos que resul-tan indispensables para la consecución de las metas establecidas.

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THE STRUCTURE OF MEDICAL CARE SERVICES (Summary)

This paper analyzes in detail the principal patterns of the organization orstructure of medical care observed in Latin American countries. It reviews thesalient features of their structures and examines the major strategies adopted forreorganizing them to respond to new operating requirements.

The authors state the conceptual basis and the components of the structure ofmedical care services and their nature, and then discuss different organizationalmodels both of health systems as a whole and of operating units within them.

The four organizational models considered are public or government service,social security, group medicine, and private medicine. The aspects selected forreview in these four models are financing, remunerations, the investment intechnology, the local service units, the formal structure of the services, the user'sparticipation, information for decision-making, equity and economic efficiency,and the capacity to deliver benefits.

The paper emphasizes throughout the patent need for change at all levels of thestructure of the services so as to attain the goals of coverage expansion and healthfor all by the year 2000. These changes must take account of factors derivingfrom population growth and the changes in the systems made necessary by thepresent state of the services.

A few considerations are also presented on the principal problems that will con-front health services in the process and, lastly, there is emphasis on the impor-tance of health services research to establish the facts in each particular situation,and on the need to redirect the training of the manpower needed to attain theestablished goals.

ESTRUCTURA DOS SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO (Resumo)

Neste trabalho, os autores analisam detalhadamente as principais modalidadesda organizaçáo ou estrutura do atendimento médico existentes nos países daAmérica Latina. Passam em revista as características mais salientes das respecti-vas estruturas e examinam as principais estratégias adotadas para suareorganizaçao, a fim de fazer frente as novas demandas de açao.

Após definir os elementos conceptuais e integrantes da estrutura e naturezados serviços médicos, os autores analisam diferentes modelos de organizaçao,tanto no contexto geral dos sistemas de saúde ao nível de suas unidades opera-cionais.

Sao quatro as formas de organizacço analisadas: o serviço público ou gover-namental, o seguro social, a medicina de grupo e a medicina privada. Entre ascaracterísticas selecionadas, cujo comportamento, nessas quatro formasestruturais é objeto de revisao, incluem-se o financiamento, a remuneracao, o in-


vestimento em tecnologia, as unidades locais de prestaçao de serviços, a estruturaformal dos serviços, a participaaáo do usuário, a informaaáo para a tomada dedecis5es, a eqiidade e a eficiencia económica e a capacidade de concederbeneficios.

Em todo o trabalho, os autores enfatizam a flagrante necessidade de introdu-áao de reformas em todas as camadas da estrutura dos serviços, com vistas a

atingir as metas de extensao da cobertura e de saúde para todos no ano 2000.Tais reformas teráo que levar em conta os fatores decorrentes do crescimento dapopulaçao e as necessidades de modificar os sistemas atuais inerentes ao estadoatual dos serviços.

Incluem também algumas consideraç5es sobre los principais problemas aserem enfrentados pelos serviços nesse processo e destacam, finalmente, a impor-tancia que reveste a pesquisa dos serviços de saúde para dar a conhecer arealidade de cada situaáao particular, bem como a necessidade de reorientar aformaçao dos recursos humanos indispensáveis para a consecuçao das metasestabelecidas.

LA STRUCTURE DES SERVICES DE SOINS MÉDICAUX (Résumé)

Les auteurs cette étude font une analyse détaillée des principales modalités del'organisation ou de la structure des soins médicaux que l'on observe dans lespays d'Amérique latine. Ils examinent les principales caractéristiques de leursstructures et les stratégies adoptées en vue de les organiser pour leur permettre defaire face aux nouvelles demandes.

Apres avoir défini les éléments de la structure et la nature des services de soinsmédicaux, les auteurs analysent les differents modeles d'organisation, tant dansle cadre général des systémes de santé qu'au niveau de leurs unités opéra-tionnelles.

Les quatre formes d'organisation analysées sont les suivantes: le service publicou gouvernemental, la sécurité sociale, la médecine de groupe et enfin lamédecine privée. Parmi les caractéristiques retenues et dont le comportement estétudié dans ces quatre formes d'organisation, on peut citer: le financement, larémunération, I'investissement dans la technologie, les unités locales dans les-quelles se tournissent les services, la structure formelle des services, la participa-tion de l'utilisateur, 1' information en matiére de prise de décisions, l'équité etl'efficacité économiques et la capacité a octroyer des avantages.

L' ensemble de l'étude met l'accent sur la nécessité d'adopter des changementsa tous les niveaux de la structure des services afin d'atteindre les objectifs d'ex-tension de la couverture sanitaire et des soins de santé pour tous d'ici á l'An2000. Ces changements devront tenir compte des facteurs découlant de l'ac-


croissement démographique et de la nécessité de transformer les systemes envigueur tenant a l'état des services actuels.

L'ouvrage comporte aussi quelques considérations sur les principales difficul-tés que les services de santé rencontreront dans ce processus et souligne enfinl'importance que revet l'étude des services de santé afin de mettre en lumiere laréalité de chaque situation particuliére ainsi que la nécessité de réorienter la for-mation de la main-d'oeuvre indispensable á la réalisation des objectifs fixés.

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