Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 114 – Abril 2002Página

 

ESTRATIFICACION DE RIESGO POS-IAM CON RADIONUCLEIDOS

Dr. Reynaldo Javier Pascuzzi, Dra. Araceli Beatriz Segovia, Dr. Gerardo Ariel Moreno, Dr. Marcos Rodolfo Echazarreta

  BRACKGROUND

Se calcula que aproximadamente el 10 % de los pacientes sobrevivientes de un primer IAM (infarto agudo de miocardio), morirá durante el año luego del alta hospitalaria, de los cuales 2/3 ocurrirán dentro de los primeros 6 meses. Luego la mortalidad declina paulatinamente hasta un 3 – 5 % anual. Por ello creímos conveniente realizar una revisión bibliográfica que permitiese evaluar la utilidad de la cámara gamma, con sus distintos métodos, en la estratificación del riesgo pos-IAM.1,13,19,

 MATERIAL Y METODO

Se realizó búsqueda bibliográfica mediante Medline y Cardiosourse, utilizando palabras claves (myocardial infarction and prognosis; myocardial infarction and radionuclide; myocardial infarction and prognosis and radionuclide, myocardial infarction and prediction of mortality and radionuclide), una vez ingresados en los artículos se accedió a la opción de búsqueda de artículos similares en la misma revista y en Medline o bien las citas del artículo. Asimismo se consultó la literatura nacional e internacional sobre la materia, haciendo hincapié en libros de habla hispana. INTRODUCCION

Uno de los propósitos principales de la estratificación de riesgo o pronóstico luego del IAM debería ser el desarrollo de conductas específicas de tratamiento que pudiesen aplicarse a cada paciente individualmente. El denominado “bajo riesgo” debería implicar menos del 2 % de muerte cardiaca durante el primer año con probabilidad reducida de un infarto recurrente y re-hospitalización por angina de reciente comienzo. Los pacientes asignados al estado de bajo riesgo deberían ser candidatos a reasumir una actividad física y laboral normal en forma precoz. Por el contrario, los pacientes con “riesgo intermedio” o “elevado”, podrían ser candidatos a una terapéutica médica más agresiva y a una evaluación posterior invasiva, con angioplastía subsiguiente o cirugía de by pass precoz.5, 15, 24, 26, 27.

Los sobrevivientes de un IAM deben ser primero clasificados (figura):Ø ComplicadosØ No Complicados Es sabido que el porcentaje de pacientes con IAM complicado representa el 15 - 30 % y los

no complicados el 70 – 85 %. Por ello, debido a que los pacientes de alto riesgo ya están estratificados clínicamente, y seguramente seguirán la rama invasiva; nuestro objetivo sería entonces determinar con quienes del otro subgrupo se deberá tener una conducta más agresiva, con el fin de evitar los eventos duros (muerte y reinfarto).

La cardiopatía isquémica es una enfermedad muy frecuente en los países industrializados, donde es responsable del 20 –30 % de los fallecimientos de personas menores de 70 años.

Se estima que más del 60 % de las muertes por IAM ocurren en la primera hora y son consecuencias de arritmias, en especial fibrilación ventricular. La mayor parte de esas muertes ocurren antes de la llegada del paciente al hospital. La mortalidad hospitalaria también es alta, entre un 10 – 20 %. La mortalidad después de la fase aguda disminuye en forma progresiva a través de los años.

Durante el primer año, también la mortalidad es mucho más alta cuanto más reciente el episodio agudo. En las primeras tres semanas es del 50 % y llega al 75 % del total anual en los primeros tres meses. De forma similar, el reinfarto y la angina tienen una relación inversa con el tiempo transcurrido luego del IAM.

Las principales causas de muerte en estos pacientes son el reinfarto, la muerte súbita y la insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, es muy importante identificar al grupo de pacientes que después de haber padecido un IAM, tienen mayor riesgo.8,23,26,27,28,32,34

 PRINCIPALES VARIABLES PRONOSTICAS

La extensión de la necrosis es el principal factor pronóstico, a mayor necrosis, mayor deterioro de la función ventricular y por lo tanto peor pronóstico.

Los infartos que afectan la pared anterior del ventrículo izquierdo tienen peor pronóstico que los infartos inferiores, ya que suelen afectar mayor extensión del miocardio. La disfunción ventricular izquierda pos-infarto depende de la extensión de la necrosis , pero también de la existencia de isquemia pos-IAM. Esta disfunción isquémica es una disfunción reversible en potencia.

Después de padecer un IAM queda deterioro fijo de la fracción de eyección que depende del área de necrosis y puede existir otro deterioro reversible en relación con posibles áreas isquémicas residuales.

La presencia de isquemia residual pos-IAM también representa un importante papel en la evolución , ya que su presencia favorecerá la aparición posterior de nuevos eventos en forma de angina o reinfarto.12,14,26,27,32

 VALORACION CLINICA PRECOZ

De forma precoz, en las primeras horas después de un IAM, existen una serie de características que definen un IAM de mal pronóstico. La presencia de fallo de bomba (Killip y Kimbal III-IV),ensombrece de manera evidente el pronóstico, también la edad, un IAM previo con deterioro de la función del ventrículo izquierdo.

Otras circunstancias que se relacionan con mal pronóstico son la existencia de cardiomegalia, placa de tórax con signos de congestión, bradiarritmias con hipotensión, la aparición de taquiarritmias supraventriculares, uremia elevada, aparición de un soplo nuevo de Insuficiencia Mitral, la presencia de dolor anginoso, etc.

Las ondas Q en el electrocardiograma y la elevación del segmento ST se relacionan con el daño miocárdico, por lo tanto cuanto más extenso sean estos cambios, mayor repercusión tendrá el IAM sobre la función del ventrículo izquierdo y por ,lo tanto peor pronóstico.

La magnitud del ascenso de las enzimas miocárdicas tienen relación con la cantidad de músculo necrosado.

Sin embargo, las valoraciones enzimáticas y electrocardiográficas son sólo formas indirectas de cuantificar la cantidad de miocardio lesionado y por lo tanto están sujetas a importantes errores.

Es bien conocido que para iguales ascensos enzimáticos, los IAM de localización anterior deterioran más la función del ventrículo izquierdo que los de localización inferior, posiblemente esto sea debido a que los de localización inferior frecuentemente afecten al ventrículo derecho con o sin repercusión hemodinámica. La necrosis del ventrículo derecho contribuye al ascenso enzimático pero no de forma directa al deterioro de la función del ventrículo izquierdo. Por otra parte, desde el inicio de la terapia trombolítica, se sabe que la magnitud y precocidad del pico enzimático dependen de la precocidad de la recanalización de la arteria afectada.

Por otro lado, la detección de isquemia silente o acompañada de dolor anginoso después del IAM, implica la existencia de miocardio isquémico; esto se puede correlacionar con la existencia de enfermedad de múltiples vasos.

Aproximadamente el 20 % de los pacientes que luego del IAM presentan isquemia silente, ya sea en prueba ergométrica o detectada por un Holter, presentan mal pronóstico.

La presencia de arritmias en la fase aguda del IAM no parece tener una especial trascendencia pronóstica en la mortalidad luego del alta hospitalaria. La mortalidad por fibrilación ventricular queda restringida a la fase hospitalaria, después de la cual los supervivientes constituyen un subgrupo de riesgo superponible a los que no la presentaron.

Hay una importante controversia respecto del significado pronóstico de las arritmias luego del alta hospitalaria. Según algunos estudios como el MPIRG (Multicenter posinfartction Research Group )13 del año 1983, la presencia de extrasístoles ventriculares con una frecuencia superior a una extrasístole por hora, se relaciona en forma creciente con una mayor mortalidad, en especial si son más de 10 por hora. Este estudio citado junto con otro llamado MILLIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size) demostraron que la asociación de mala función de ventrículo izquierdo con arritmias ventriculares es adictiva y que la mayor mortalidad en presencia de los dos factores llega al 25 %. 13,18,26,27,28

 

DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOS CON RADIOISOTOPOSESTUDIOS DEL FUNCIONALISMO

En 1927 Blumgart y Weiss, estudiaron por primera vez la dinámica cardiovascular utilizando trazadores radiactivos.- Veinte años más tarde, Prinzmetal describió la exploración de primer paso con isótopos para el corazón. En 1972 Van Dyke perfeccionó la técnica del primer paso, que valora el tránsito del radionucleído en forma de bolo a través de las cavidades cardíacas y de la circulación pulmonar.

Para la realización de la ventriculografía isotópica se pueden realizar dos procedimientos:

Ø Ventriculografía de primer pasoØ Ventriculografía en equilibrio. 

Ventriculografía isotópica de primer paso:Consiste en el registro del primer tránsito de un bolo de radiotrazador a través de la

circulación. Por lo tanto, la correcta realización de este estudio implica una inyección intravenosa rápida y no fragmentada de un bolo de radiotrazador con una alta actividad específica en un volumen mínimo. El estudio permite tener curvas de actividad/ tiempo de cada ventrículo, siendo útil en forma especial también la valoración del ventrículo derecho en forma independiente.

Habitualmente se utiliza tecnesio en forma de pertecnectato o bien marcando al sulfuro coloidal o al ácido dietilentreamino-pentacético (DTPA). También pueden usarse isótopos de vida media corta como 178 Ta, 191mIr,195 Au.

 

Ventriculografía isotópica en equilibrio:Permite obtener una serie de imágenes del “pool” sanguíneo contenido en las

cavidades cardíacas durantes diferentes momentos de su actividad. Esto es posible porque se registra la exploración de forma sincronizada con el electrocardiograma del paciente, utilizando una señal fisiológica, habitualmente el pico de la R, como disparador. Al estar las señales eléctricas relacionadas con la actividad mecánica, y estas se repiten en forma constante, el registro repetido de momentos concretos del ciclo cardíaco, permite la obtención de una imagen adecuada para cada una de dichos momentos.

Para realizar estos estudios es necesario marcar el pool sanguíneo intravascular para lo cual se marcan los hematíes circulantes con Tc99m.Además de tener actividad en el corazón tendremos actividad en los pulmones, bazo e hígado.12, 19,21

  VALORACION PRONOSTICA CON LOS DISTINTOS METODOSVentriculografía isotópica en reposo:

La ventriculografía isotópica probablemente sea el mejor y más preciso método para la valoración de la función ventricular. El estudio de reposo permite separar aquellos pacientes que después de padecer un IAM, han quedado con buena función ventricular de aquellos que han sufrido importantes deterioros de ésta. Permite, asimismo, calcular volúmenes telesistólicos aumentados, aspecto que se ha mostrado importante en el pronóstico.

La mortalidad en el primer año está claramente en relación inversa con la cifra de fracción de eyección, de manera que a menor fracción de eyección mayor mortalidad. la cifra de fracción de eyección que separa con claridad el grupo de mal pronóstico del resto es más discutible. Morris, Califf et al separan a los pacientes con mejor o peor pronóstico si la fracción de eyección es superior o inferior al 40 %. Otros estudios como el Kelly, Thompson et al, determinado con técnica de primer paso, sitúan la cifra en 35 %. Para Abraham et al, la cifra que separa a los dos grupos es del 50 %, sin embargo, todos están de acuerdo en que la mayor mortalidad y que la mayor incidencia de accidentes coronarios se dan en el grupo de pacientes con mala función ventricular.

Respecto de la importancia pronóstica de la fracción de eyección del ventrículo derecho en el infarto de miocardio existen estudios contradictorios. Para Shah et al, en infartos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30 %, cuando la fracción de eyección del ventrículo derecho esta por debajo del 38 %, la mortalidad se eleva al 75 %; en cambio, cuando es superior al 38 %, la mortalidad es del 25 % durante el primer año. VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA DE ESFUERZO

El estudio en esfuerzo permite detectar aquellos pacientes que sufren deterioros de la fracción de eyección, aumentos de los volúmenes ventriculares o aparición de zonas con alteración de la motilidad segmentaria, cuando se somete al miocardio del paciente a un

aumento de las demandas. Un estudio de Hung et al, en 1984, pone de manifiesto que los pacientes que presentan una caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 5 % presentan un índice de complicaciones cardíacas del 23 % mientras que los que no presentan deterioro de la fracción de eyección en esfuerzo sólo lo presentan en el 2 %. Posteriormente otro estudio que tenía como objetivo detectar enfermedad multivascular, demostró que la caída de la fracción de eyección superior al 5 % en esfuerzo tiene, una sensibilidad del 39 % y una especificidad del 92 % para detectar enfermedad multivaso. Cuando la caída de la fracción de eyección se producía en un territorio alejado del que había sufrido la necrosis, la sensibilidad y especificidad pasaban al 52 % y al 75 %, y cuando coincidían las dos premisas: la caída de la fracción de eyección era superior al 5 % y en un territorio alejado del infarto agudo la sensibilidad era del 62 % y la especificidad del 75 % en la detección de enfermedad multivascular.

Morris et al estudiaron el valor predictivo de la ventriculografía isotópica de esfuerzo para permitir definir el tipo de complicaciones pos-infarto y observaron que los valores absolutos de fracción de eyección basal y en esfuerzo, son predictivos de mortalidad y los cambios entre los valores basales y de esfuerzo, que reflejan isquemia residual, lo son de complicaciones isquémicas no fatales y de necesidad de cirugía coronaria en un futuro.12,14,18,28,30

 GAMMAGRAFIA MIOCARDICA DE PERFUSION

La gammagrafía con talio-201, ya en el estudio simple de reposo, da una idea precisa de extensión de hipoperfusión miocárdica y, por lo tanto, de la extensión de necrosis y/ o isquemia severa que existe después de sufrir un IAM. El talio-201 de esfuerzo es el mejor método diagnóstico para definir la existencia de isquemia residual; permite localizar esta zona en el miocardio del paciente, ver si se trata de una zona de isquemia regional en relación con el infarto y supuestamente dependiente del mismo vaso (isquemia preinfarto), o si se trata de isquemia sin relación con el infarto padecido (isquemia a distancia), con probable afección de otro vaso no relacionado de forma directa con la necrosis.

Los estudios de esfuerzo con talio tienen, básicamente, como objetivos relacionar la extensión de isquemia; su localización como variable predictiva de futuras complicaciones y descubrir con esta exploración los pacientes con afección de más de una vaso coronario (enfermedad multivascular).

Los primeros estudios de esfuerzo con talio después de un IAM datan de 1980 y en éstos se compara la cámara gamma de perfusión con la ergometría convencional, con la intención de definir el valor predictivo de ambas pruebas para el diagnóstico de enfermedad multivascular. En estos trabajos, la gammagrafía miocárdica de esfuerzo practicada después de un infarto agudo de miocardio tiene un valor predictivo de enfermedad de multivaso superior a la ergometría convencional.

La sensibilidad y especificidad y precisión diagnóstica de la gammagrafía con talio (prueba de esfuerzo submáxima practicada antes del alta hospitalaria para el diagnóstico global de estenosis coronarias superiores al 70 %, en los pacientes después de un primer IAM, fue la siguiente en un estudio de Candell Riera et al del Servicio de Cardiología del Hospital General Vall D’Hebron de Barcelona27: para la arteria descendente anterior una sensibilidad del 90 %, una especificidad del 75 % y una precisión del 85 %; para las lesiones de la coronaria derecha y/ o circunfleja el 88 %, el 86 % y el 88 % respectivamente. De los 44 IAM inferiores, 17 tenían lesiones superiores al 70 % de la arteria descendente anterior, el talio diagnosticó con corrección a 12 de ellos (71 %) y no diagnosticó a 5 (29 %), todos ellos con lesiones inferiores al 90 %.

Entre los 49 infartos de localización anterior , 22 tenían estenosis al 70 % de la coronaria derecha o circunfleja. La ergometría con talio detectó correctamente a 16 pacientes (73 %) y no detectó hipoperfusiones en 6 pacientes (27 %), 3 con lesiones superiores al 90 % de la arteria circunfleja y 3 con lesiones inferiores al 90 % de la arteria coronario derecha o circunfleja.

Un trabajo de Patterson et al publicado en 1983 demuestra que la presencia en la gammagrafía con talio de esfuerzo de defectos alejados de la zona de necrosis tiene una sensibilidad del 65 % y una especificidad del 96 % para la detección de enfermedad multivascular.

Un estudio de Wilson et al ha demostrado que la detección de isquemia residual en la misma región de la necrosis mediante talio-201 también es predictiva de futuras complicaciones isquémicas.

La captación pulmonar de talio se observa en pacientes con disfunción ventricular izquierda, y como se demuestra diversos estudios, tiene un fuerte valor pronóstico. Los pacientes que presentan captaciones pulmonares importantes (relación actividad pulmonar/ actividad cardíaca superior a 0.55) suelen tener también importantes zonas de hipoperfusión en esfuerzo. La asociación de estos dos factores conlleva a una trascendental importancia pronóstica. En un estudio publicado por Smeets et al se demostraba que la existencia en la gammagrafía de uno defectos tipo patrón multivascular se relacionaba con un índice de complicaciones (reinfarto, muerte súbita o angina clase III-IV) en el primer año del 28 %, mientras que los pacientes sin este patrón presentaban un 6 % de estas complicaciones. Cuando este patrón multivascular se asociaba a un aumento de la captación pulmonar, el índice de complicaciones ascendía al 50 %. Gibson et al, en dos trabajos de 1982 y 1983, ya describieron el valor predictivo del incremento de captación pulmonar de talio. En sus estudios demostraban que la presencia de redistribución en más de una región coronaria y la captación pulmonar eran variable con un valor predictivo de complicaciones superior a los cambios del segmento ST, la presencia de angina e incluso a la extensión de las lesiones coronarias de la coronariografía.

En 1988, Pirelli et al estudiaron a los pacientes mediante talio y dipiridamol endovenoso, entre el 5° y el 13° día pos- infarto, no observaron efectos indeseables importantes y concluyeron que esta prueba permite valorar la extensión de la enfermedad coronaria y predecir la recurrencia de angina en el primer año de seguimiento.

En los últimos años, se han publicado trabajos en los que se realizan estudios tomográficos con talio-201 en pacientes con infarto de miocardio, cuantificando la necrosis, y relacionándola con la función ventricular izquierda y la posterior evaluación clínica.

Los estudios de perfusión con isonitrilos publicados en fecha reciente en paciente pos-infarto de miocardio tienen los mismos objetivos que los estudios con talio, valoración de la extensión de necrosis y detección de miocardio isquémico viable para futuras actuaciones terapéuticas.12,13,14,18

 CONCLUSION

Tanto el estudio de perfusión como el ventriculograma radioisotópico resultaron ser útiles para estratificar el riesgo en aquellos pacientes con IAM no complicados. En ausencia de síntomas limitantes, aquellos pacientes que evidencien una respuesta isquémica que sugiera una importante enfermedad de grandes vasos, deben ser considerados como portadores de un riesgo intermedio deberían ser considerados inmediatamente como candidatos a la coronariografía precoz.

Por otra parte, los pacientes de bajo riesgo, sin respuesta isquémica pueden ser tratados médicamente y seguidos periódicamente con técnicas no invasivas.

Por todo lo expuesto se llega a la conclusión de que en pacientes con infarto agudo de miocardio no complicado, la práctica de un estudio antes del alta dirigido a valorar la capacidad funcional, la isquemia residual y la función ventricular izquierda, permitirá evaluar riesgo de complicaciones a largo plazo. La práctica simultanea de cateterismo cardíaco no mejora el valor pronóstico de las pruebas incruentas.

BIBLIOGRAFIA1. Momose, M. Kobayashi, H. et al. Prediction of death and myocardial infarction by screening with exercise –

thallium testing after coronary - artery – by pass grafting. Lancet. 1998 Feb 28; 351 (9103): 615-222. Snader, CE. Marwick TH. et al. importance of estimated functional capacity as predictor of all- cause mortality

among patients referred for exercise thallium single- photon emission computed tomography: report of 3,400 patients from a single center. Am Coll Cardiol. 1997 Sep; 30 (3): 641-8.

3. Bosch, X. Magrina, J. et al. Prediction of in- hospital cardiac events using dipyridamole – thallium scintigraphy performed very early after acute myocardial infarction. Clin Cardiol.1996 Mar; 19 (3): 189-96.

4. Arnold, AE. Simoons, ML. et al. Prediction of mortality following hospital discharge after thrombolysis for acute myocardial infarction : is there a need for coronary angiography? European Cooperative Study Group. Eur Heart J. 1993 Mar; 14 (3): 306-15.

5. Griffin, BP. Shah, PK. et al. Incremental prognostic accuracy of clinical, radionuclide and hemodynamic data in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1991 Sep 15; 68 (8): 707-12.

6. Jones, RH. Johnson, SH. et al. Exercise radionuclide angiocardiography predicts cardiac death in patients with coronary artery disease. Circulation. 1991 Sep; 84 (3 Suppl): 152-8.

7. Odemuyiwa, O. Malik, M. et al. Comparison of the predictive characteristics of heart rate variability index and left ventricular ejection fraction for all- cause mortality, arrhythmic events and sudden death after acute myocardila infarction. Am J Cardiol. 1991 Aug 15; 68 (5): 434- 9.

8. Johnson, SH. Bigelow, C. et al. Prediction of death and myocardial infarction by radionuclide angiography in patients with suspected coronary artery disease. A, J Cardiol. 1991 May 1; 67 (11): 919-26.

9. Tibbits, PA. Evaul, JE. et al. Serial acquisition of data to predict one- year mortality rate after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987 Sep 1; 60 (7): 451-5.

10. Ong, L. Green, S. et al. early prediction of mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study of clinical and radionuclide risk factors. Am J Cardiol. 1986 Jan 1; 57 (1): 33-8.

11. Fioretti, P. Brower RW. et al. Prediction of mortality in hospital survivors of myocardial infarction. Comparison of predischage exercise testing and radionuclide ventriculography at rest. Br Heart J. 1984 Sep; 52 (3): 292-8.

12. Gibson, RS. Watson, DD. Beller, GA. et al. Prediction of cardiac events after uncomplicated myocardial infarction: a prospective study comparing predischarge exercise thallium- 201 scintigraphy and coronary angiography. Circulation. 1983 Aug; 68 (2): 321-36.

13. The Multicenter Post- Infarction Reseach Group: Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1983; 309-331.

14. Iskandrian, A. Hokki, A. et al. The uise of rest and exercise radionuclide ventriculography in risk stratification in patients with suspected coronary artery disease. Am Heart J 1985; 110: 864.

15. Pérez Baliño, N. Sporn, V. et al. Cardiología nuclear. Edimet ediciones Médicas 1985; 4: 39.16. Prior, D. Hanel, F. et al. Prognostic indication from radionuclide angiography in medically traeted patients with

coronary artery disease. Am J Cardiol 1984; 53: 18.17. Zaret, B. Wackers, F. et al. Value of radionuclide rest and exercise left ventricular ejection fraction in assessing

survival of patients after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II study. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 73.

18. Berman, D. Hachamovitch, R. et al. Incremental value of prognostic testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exercise technetium99m sestamibi myocardial perfusion single photo emission computer tomography. J AM Coll Cardiol 1995; 26: 639.

19. Gibson, R. Watson, D. et al. Prediction of cardiac events after uncomplicated myocardial infarction: a prospective study comparing predicharge exercise thallium 201 scintigraphy and coronary artery angiography. Circulation 1983; 68: 321.

20. Brown, K. Prognostic value of thallium 201myocardial perfusion imaging diagnostic. Circulation 1991; 83: 363.21. Hober, KC. Bresnahan JF. et al. Measurement of myocardium at risk by Tc 99m sestamibi: correlation with coronary

artery angiography. J Am Coll Cardiol 1992; 67.22. Brown, K. O’Medra, J. et al. Ability of dipyridamole thallium 201 imaging 1 to 4 days after acute myocardial

infarction to predict in hospital and late recurrent myocardial ischemic events. Am J Cardiol 1990; 65: 160.23. Pérez Baliño, N. Masoli, O. et al Utilidad del estudio de la función ventricular izquierda con cámara gamma en la

fase temprana del infarto agudo de miocardio y su seguimiento alejado. Revista Argentina de Cardiología. 1982; 50: 209.

24. Masoli, O. Pérez Baliño, N. et al. Ventriculograma radioisotópico como indicador pronóstico de la de la evolución alejada del infarto agudo de miocardio. Tendencias actuales en cardiología. Ed Interamericana. 1989; cap V.

25. Marie, P. Danchin, N. et al. Long- term prediction of major ischemic events by exercise thallium 201 single- photon emission computer tomography: incremental prognostic value compared with clinical, exercise testing, catheterization and radionuclide angiographic data. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 879.

26. Barrero, C. Gimeno, G. et al. Cardiología 2000. Ed. Med. Panamer. 1997; I (11)851-919.27. Candell Riera, J. et al. Cardiología nuclear. Ed. Mosby- Doyma. 1995. 14: 242-258.28. Beller, GA. Watson, DD. et al. Time course of thallium 201 redistribution after transinet myocardial ischemia.

Circulation 1980; 61: 791- 797.29. Marwick, T. et al. Cardiac stress testing and imaging: choice of technique for the assessment of myocardial

viability. 1997. 22: 463-490.30. Carrio, M. Berna, C. et al. Estudios radioisotópicos en cardiología. 1993; 55- 81.31. Beller, GA: Assessment of myocardial viability. Curr Opin Cardiol 1997; 12: 459- 467.32. Morris, K. Califf, R. et al. Value of radionuclide angiography for predicting specific cardiac events after acute

myocardial infarction. Am J Cardiol. 1985; 55: 318- 324.33. Pavin, D. Delonca, J. et al. A long- term (10 years) prognostic value of normal thallium 201 myocardial exercise

scintigraphy in patients with coronary artery disease documented by angiography. Eur Heart J 1997; 18: 69- 77.34. Beller, GA. Noninvasive assessment of prognosis after acute myocardial infarction in the thrombolytic era and age

of interventional cardiology. J Nucl Cardiol 1995; 2: 159-16235. Hung, J. Goris, M. et al. Comparative value of maximal treadmil testing, exercise thallium myocardial perfusion

scintigraphy and exercise radionuclide ventriculography for distinguishing high and low risk patients soon after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1984; 53: 1221-1227.

  

            figuraALTO

RIESGO

RIESGOINTERMEDIO

BAJO RIESGO

30-45% 40-55%

Pos IAM

Complicado

15-30% 70-85%

No Complicado