Estratificación de las Neumonías en el Servicio de Urgencias

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Dr. Ulises López GómezURGENCIÓLOGOUMAE. CMN “LA RAZA”

Neumonía Adquirida en la Comunidad

IDSA (Infectious Disease Society of America)

Infección Aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas de infección aguda y/o a hallazgos ausculta torios o radiográficos compatible


Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas.

CEPAS

Factores de virulencia

Inóculo bacteriano

serotipos

HUÉSPED

• Edad

• Comorbilidad

• Predisp. Genética

• inmunocompromiso

TRAT. ATB:

• Trat. Precoz

• Trat. Discordante

• Monot. vs. comb.

• Dosis y ruta

Morbilidad y Mortalidad

Trat. Precoz del shock

Manejo ventilatorio.

Otros.

Int Care Med 2006


INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA

Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).

Los índices más empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI)

British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

Estratificación y tratamiento de neumonia en el servicio de urgencias

• Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with

comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 • CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl

IV); Thorax 2003, 58 (377-382)

American Thoracic Society

− Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)

Infectious Diseases Society of America

− Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent adults (2003)

ATS and IDSA joint effort

− IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)


Porque ????

NAC: MORTALIDADNAC: MORTALIDAD

Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1-5% para pacientes ambulatorios.1-5% para pacientes ambulatorios. 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad

de cuidados intensivos.de cuidados intensivos. El 90% de los pacientes con NAC muere a El 90% de los pacientes con NAC muere a

consecuencia directa de la neumonía: Shock, consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplehipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple


Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica.

Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.

RIESGO DE DESARROLLO DE NEUMONIA


2-• Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitación ).

Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo.

Esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en función de estas escalas pronósticas )




Permitiría establecer controles de calidad con consistencia clínica:

mortalidad duración de la estancia hospitalaria complicaciones fracaso terapéutico Tasa de reingresos duración de la medicación intravenosa,

en función de la gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronósticas


…………………… a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difíciles

NACAR STUDY. Spain 2005.Eur. Respir, Journal


Microorganismo mas común

S. pneumoniae 60-70 %


PSI. (Pneumonia Severity Index) Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según

su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten

realizar el tratamiento de forma ambulatoria, El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de

50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.

Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada


Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informático que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automáticamente la puntuación y la clase de riesgo.

Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicación de la escala PSI a nivel extrahospitalario.

PSI. (Pneumonia Severity Index)


+30+20+20+10+10+10+10

pH arterial < 7,35BUN > 30Na < 130Glu > 250Htco < 30%PaO2 < 60 mm HgDerrame pleural

+20+20+20+15+10

Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºPulso > 125

+30+20+10+10+10

NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal

AñosAños -10+10

Edad VarónEdad MujerResidencia en asilo

PuntuaciónPSI. (Pneumonia Severity Index)

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

FINE:FINE

Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR≥30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O ≥40ºC +15 FC≥125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10

FINE I <50 AÑOS

NO COMORBILIDAD

EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO

FINE II ≤ 70

FINE III 71-90

FINE IV 91-130 ALTO RIESGO

FINE V >130

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Grupos de riesgo

Puntuación Lugar de tratamiento

ISin predictores de riesgo

Ambulatorio

II ≤70 Ambulatorio

III 71-90Observación 24h y valorar respuesta

IV 91-130 Hospital/UCI

V > 130 Hospital/UCI

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

la ESCALA CURB-65

Grupo 1. (escala 0 -1) Bajo riesgo y serían candidatos a ser

tratados de forma ambulatoriaGrupo 2. (escala 2)

Riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario

Grupo 3. (escala>2)Alto riesgo. Serían susceptibles de ingreso

hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos


CURB 65 puntos

Confusion 1

Blood Urea nitrogen >19 mg per dL 1

Respiratory rate .>30 breaths per minute 1

Systolic Blood pressure <90 mm Hg or

Diastolic Blood pressure .60 mm Hg 1

Age .65 years 1

total 5


CURB 65Score Deaths/total Recomendación

0 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

1 2.70% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

2 6.80%hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o

ambulatorio supervisado

3 14%

neumonia severa /considar ingreso a UCI

4 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI


CURB 65 Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del

diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene múltiples condicionantes como por ejemplo:

la situación previa del huésped, el tipo de tratamiento aplicado, la evolución, el germen responsable

Resulta evidente que la escala CURB-65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y de aplicar

Las dos escalas pronósticas mencionadas se relacionan con la mortalidad, se correlacionan :

la duración de la estancia hospitalaria,la decisión de ingreso, la readmisión en 30 díasla utilización de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilación mecánica.


¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?

Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia

¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica

Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27


El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración del tto, se acompañan de flora emergente flora emergente multirresistentemultirresistente, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se acompaña de peor pronósticopeor pronóstico, mayor estancia hospitalaria, e incremento de los costos

A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora orofaríngea de los pacientes, colonizándose por flora HOSPITALARIA

Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae

Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*

Ingresado (No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración

Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae

Staphylococo Aureus Legionellas

Bacilos gramnegativos H. influenzae

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria


Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitariaatipicaatipica

Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Legionella sp Chlamydia pneumoniae

• Pacientes extrahospitalarios

1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:

Macrólidos( Nivel I de evidencia)

Doxiciclina(Nivel II de evidencia)

2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:

FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)

• Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)


Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria

• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a

Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

• Consideraciones especialesConsideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó

Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó

Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid


Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria

Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina

•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h

•Levofloxacino 750 mg c/24h•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR )

-- Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina

Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)

American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754.

Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

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