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Ateneo de investigación – 22 de abril del 2014, Buenos Aires

ESTRATEGIAS PSICOTERAPÉUTICAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Lic. Ignacio Etchebarne

Terapeuta cognitivo de la Clínica de Ansiedad y Estrés

INECO Instituto de Neurociencias, Universidad Favaloro

El contenido de esta presentación forma parte de la tesis doctoral del Lic. Ignacio Etchebarne, la cual ha sido aceptada para ser defendida en junio del 2014, ante jurados del doctorado en psicología de la Universidad de Buenos Aires. Si desea citar la misma, solicite autorización a su autor a través de las siguientes direcciones de correo electrónico: ietchebarne@ineco.org.ar igetchebarne@gmail.com

n  Describir problemáticas respecto del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). n  Delimitación diagnóstica. n  Modelos explicativos ó factores de mantenimiento. n  Tx del TAG. n  Introducir estrategias iniciales con apoyo empírico. n  Concientización respecto del proceso de preocupación. n  Abordar egosintonía y ambivalencia.

n  Presentar grado de diseminación de dichas estrategias entre terapeutas cognitivos. n  Feedback de clínicos respecto del uso de ESTs para el TAG (Szkodny, Newman y Goldfried, 2014). n  Datos preliminares sobre feedback de clínicos locales. n  Familiarizar a profesionales no “psi” con este diagnóstico. n  Principales derivadores. n  Principales motivadores ó abordaje inicial de la egodistonía y ambivalencia.

n  DSM-5 (2013) = DSM-IV-TR: n  Preocupación crónica y excesiva sobre temas de la vida diaria > 6 meses ó síntoma patognomónico. n  Incontrolabilidad de la preocupación.

n  3 o más síntomas de ansiedad: n  Inquietud, impaciencia, y/o irritabilidad n  Fatigabilidad n  Dificultad para concentrarse n  Tensión muscular n  Insomnio

n  Malestar clínicamente significativo y/o deterioro social/laboral. n  DSM-5 ≠ Borrador del DSM-5 (APA, 2010, 2011). n  Conductas evitativas: n  Perfeccionismo disfuncional n  Procrastinación n  Búsqueda de reaseguro n  Evitación de situaciones inciertas

“…Yo, por ejemplo, estoy todo el tiempo preocupado. Pero por todo, eh, pensando “¿Y qué pasa si esto?, ¿y si se enoja tal?, ¿y si me va mal?”, por ejemplo. Todo el tiempo, eh, tengo algún pensamiento relacionado con algún miedo. O sea, puedo llegar a tener miedo de que a mi viejo le pase algo, que mi mujer no esté contenta, que puedo llegar a ser un mal padre, que... los demás me ven como un tipo tonto en el laburo, eh... de no llegar a fin de mes con la guita, no sé. Lo que se te ocurra, en determinado momento del día está pasando por mi cabeza.”

Frec. %12 802 13,31 6,715 100Total

Terapeutas CognitivosDiagnósticoTrastorno de Ansiedad GeneralizadaTrastorno de Ansiedad (sin especificar)Crisis o Trastorno de Angustia (pánico)

Frec. %8 53,32 13,31 6,71 6,71 6,71 6,71 6,715 100

Trastorno de Personalidad Ansioso (PDM)Total

Diagnóstico

Neurosis Narcisística (Bleichmar) MixtaPsiconeurosis (sin especificar)

Psicoanalistas

Psiconeurosis Obsesiva

Patología Narcicística (Kohut) con sintomatología obsesivaPsiconeurosis Mixta con predominancia obsesiva

Caracteropatía con síntomas obsesivos e histéricos

n  Epidemiología en adultos: n  Incidencia anual: 1,6% - 3% n  Prevalencia: 5% - 7% n  Relación mujer/hombre: 2/1

n  Epidemiología en niños: n  Prevalencia: 3% - 12% n  No depende del género

(Roemer et al., 2002; Dugas, 2008; DSM-5, 2013; Newman y Anderson, 2007; Tyrer y Baldwin, 2006)

n  Es uno de los TA más frecuentes y el de peor respuesta.

n  Que produce mayor deterioro social/laboral.

n  Que tiene mayor asociación con depresión.

n  Sin Tx su curso es crónico y fluctuante.

n  Podría interferir con el abordaje de cuadros comórbidos.

n  Es un trastorno invisible: n  Los ptes. no lo ven y consultan por sus consecuencias. n  Los clínicos no lo ven o le atribuyen poca gravedad.

(Roemer et al., 2002; Dugas, 2008; DSM-5, 2013; Newman y Anderson, 2007; Tyrer y Baldwin, 2006)

Delimitación diagnóstica del TAG:

Neurastenia (Beard, 1869)

Angstneurose o Angsthysterie

(Freud, 1893)

Reacción o Estado de Ansiedad (CIE-6/7 y DSM-I)

Neurosis de Ansiedad

(DSM-II y CIE-8)

Neurosis de Ansiedad vs. TAG

residual/Pánico (CIE-9 vs. RDC y DSM-III)

TAG y Preocupación

(DSM-IIII-R)

TAG hiperactivado vs. TAG restrictor

(CIE-10 vs. DSM-IV)

¿Preocupación o Ansiedad?

(DSM-5 vs. CIE-11)

Trastorno Ansioso-depresivo (Krueger, Judd, Stein, etc.)

Trastorno de Personalidad

(Akiskal, Beck, Vetere, Hale, PDM, etc.)

Diagnóstico no válido

(Gabbard, Rachman y Möller)

Trastorno de ansiedad básico /Flexibilizar al TAG

(Roemer / Ruscio)

Modelos explicativos y factores de

mantenimiento y Tx del TAG:

TAG como Neurosis de Angustia TAG como Histeria de Angustia Modelo CC estándar de la ansiedad

Modelo de la preocupación como evitación cognitiva

Modelo de la desregulación emocional del TAG

Angustia tóxica ! automàtica

Conflicto intrapsíquico entre deseo y defensa Sesgo confirmatorio de la preocupación

Preocupación como mecanismo de defensa

Creencias (+) sobre la preocupación

Desregulación emocional

Apego inseguro

Terapia Cognitiva estándar vs. Relajación aplicada

TCC + Terapia de procesam emocional e interpers. Entrevista Motivacional + TCC

Terapia Psicodin.-Interp. de Apoyo-Expresiva Actualización de la TCC (Clark y Beck, 2010)

n  TCC estándar: 50% de mejoría y 40% - 30% de remisión.

n  TCCs específicos del TAG: 60% - 80% en RCTs aislados. n  Último meta-análisis (2014): n  50% TCC y Relajación Aplicada (RA) n  TCC y Relajación aplicada ó corto plazo n  TCC > Relajación aplicada ó largo plazo n  La TCC/RA reducen tanto worryness, ansiedad y depresión.

(Cuijpers et al., 2014; Durham et al., 2003; Lauducer et al., 2000; Szkodny et al., 2014; Wells et al., 2010)

(Cuijpers et al., 2014)

ACCE

PTED

MAN

USCR

IPT

ACCEPTED MANUSCRIPT

37

Figure 2. Standardized effect sizes of psychotherapies for GAD in adults compared with control  conditions:  Hedges’  g

Study name Statistics for each study Hedges's g and 95% CI

Hedges's Lower Upper g limit limit

Bakhshani, 2007 Combined 1,08 -0,02 2,18Barlow, 1984 CSR 2,24 0,68 3,80Barlow, 1992 cbt Combined 1,27 0,38 2,15Barlow, 1992 relax Combined 1,03 0,11 1,94Barlow, 1992 cbt+relax Combined 0,87 -0,00 1,74Bowman, 1997 Combined 0,95 0,27 1,64Butler, 1991 cbt Combined 0,99 0,33 1,65Butler, 1991 behav ther Combined 0,33 -0,31 0,96Dugas, 2010 cbt Combined 0,86 0,24 1,48Dugas, 2010 relax Combined 0,68 0,07 1,30Dugas, 2003 Combined 1,04 0,47 1,61Hoyer, 2009 worry expos Combined 0,77 0,22 1,32Hoyer, 2009 relax Combined 0,94 0,38 1,49Johnston, 2011 Combined 1,50 0,90 2,10Ladouceur, 2000 Combined 1,39 0,54 2,24Levy Berg, 2009 Combined 0,14 -0,35 0,64Linden, 2005 Combined 0,49 0,03 0,96Mohlman, 2003a Combined 0,47 -0,37 1,31Mohlman, 2003b Combined 0,62 -0,38 1,61Paxling, 2011 Combined 1,13 0,67 1,60Power, 1989 HAMA 1,40 0,48 2,33Power, 1990 HAMA 1,37 0,69 2,05Robinson, 2010 icbt techn Combined 1,16 0,73 1,58Robinson, 2010 icbt clin Combined 1,13 0,70 1,56Stanley, 2003a Combined 0,74 0,23 1,25Stanley, 2003b Combined 0,90 -0,35 2,14Stanley, 2009 Combined 0,45 0,08 0,83Titov, 2009 Combined 1,08 0,46 1,69Titov, 2010 PSWQ 0,10 -0,56 0,75Treanor, 2011 Combined 1,77 0,95 2,58Van der Heiden, 2012 metacogn therCombined 0,78 0,26 1,31Van der Heiden, 2012 intol therCombined 0,50 -0,02 1,02Wetherell, 2003 Combined 0,85 0,20 1,50White, 1992 ct Combined 0,59 -0,10 1,28White, 1992 behav ther Combined 0,56 -0,12 1,25White, 1992 cbt Combined 0,55 -0,15 1,25White, 1992 subconsc training Combined 0,24 -0,59 1,07Zinbarg, 2007 Combined 1,36 0,34 2,37

0,84 0,71 0,97-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Favours control Favours therapy

n  Effect size global: n  g = 0.84 (95% CI: 0,71~0,97) n  NNT = 2.23

Estrategias iniciales para el Tx del TAG:

n  Tx desarrollado por Wells (1997) ó Terapia Metacognitiva: 1.  Estrategias para concientizar y explicitar implicancias de

preocupase y temores asociados (meta-preocupaciones): n  Cuestionamiento guiado ó rol de las preocupaciones. n  Análisis de ventajas y desventajas de: n  Preocuparse n  Estrategias de control del pensamiento. n  Conductas evitativas. n  Experimentos conductuales.

1.  Tx desarrollado por Dugas y Robichaud (2007) ó TCC de la intolerancia a la incertidumbre:Psico-educación y entrenamiento con concientización de las preocupaciones ó No cambiamos lo que no vemos.

2.  Monitoreo y exposición inicial a intolerancia a la incertidumbre. 3.  Diálogo socrático con o sin técnicas de Entrevista Motivacional

(EM) ó creencias + sobre preocuparse (ambivalencia).

n  Tx desarrollado por Westra y equipo (2009) ó EM para Ansiedad + TCC:

1.  Explorar ambivalencia acerca del cambio: n  Análisis de ventajas y desventajas de cambiar vs. seguir igual.

2.  Abordar ambivalencia acerca del cambio: n  Identificación de valores (mirando hacia el futuro). n  Generación de discrepancia ó estado actual vs. valores.

3.  Potenciar de la autoeficacia. n  Uso de ejemplos del pte. y role-play.

Diseminación de estrategias iniciales para el Tx del TAG:

Clinical Experiences in Conducting Empirically SupportedTreatments for Generalized Anxiety Disorder

Lauren E. SzkodnyThe Pennsylvania State University

Michelle G. NewmanThe Pennsylvania State University

Marvin R. GoldfriedStony Brook University

Knowledge of the efficacy of cognitive-behavioral therapy(CBT) for generalized anxiety disorder (GAD) predomi-nantly derives from randomized controlled trials (RCTs).However, there may be unique or complex issues encoun-tered in practice, but not necessarily in the context of acontrolled clinical trial. Therefore, launching a systematicdialogue between researcher and practicing clinician can beinstrumental in augmenting evidence-based therapiesthrough identification of variables that promote andinterfere with clinical effectiveness. Through an initiativesponsored by the American Psychological Association’sDivisions 12 (Society for Clinical Psychology) and 29(Psychotherapy), this study aimed to examine clinicalexperiences conducting CBT for GAD. The participantswere 260 psychotherapists who completed an online surveyon assessment and therapeutic intervention utilization andtheir experience of factors that limit successful GADtreatment and symptom reduction. The majority of respon-dents reported 20 years or less experience using ESTs forGAD, typically treating clients in outpatient clinics, treat-ment centers, and private practice. Some of the mostcommonly used interventions address clients’ maladaptivecognitions and elevated anxiety and muscle tension typicalof GAD. Approximately one half of respondents reported

incorporating integrative techniques into treatment. Factorsperceived as limiting effective GAD treatment includedseverity and chronicity of GAD, presence of comorbidconditions, stressful home and work environments, clientmotivation and resistance to treatment, and issues encoun-tered when executing therapy techniques. This studyprovides researchers with clinically derived directions forfuture empirical investigation into enhancing efficacy ofGAD treatment.

Keywords: empirically supported treatment (EST); evidence-basedtreatment; generalized anxiety disorder (GAD); cognitive-behavioraltherapy (CBT)

GENERALIZED ANXIETY DISORDER (GAD) is a chronicproblem marked by pathological worry, and typical-ly associated with a variety of physical, emotional,and cognitive symptoms, including restlessness,fatigue, irritability, muscle tension, concentration dif-ficulty, and sleep disturbance (American PsychiatricAssociation, 2000). It is a highly prevalent anxietydisorder (Kessler et al., 2005), and likely to beencountered in both clinical and primary caresettings. GAD is characterized by later onset thanother anxiety disorders (Kessler et al.) and comprisesfluctuations in symptom severity and impairment thatmay not be indicative of recovery (Wittchen, Lieb,Pfister, & Schuster, 2000; Yonkers, Warshaw,Massion, & Keller, 1996). GAD is also associatedwith a high degree of comorbidity that can interferewith its natural remission (e.g., Bruce et al., 2005).Finally, the disability and impairment associatedwith

Available online at www.sciencedirect.com

ScienceDirectBehavior Therapy 45 (2014) 7–20

www.elsevier.com/locate/bt

Address correspondence to Lauren E. Szkodny, M.S., Departmentof Psychology, 378 Bruce V. Moore Building, The Pennsylvania StateUniversity, University Park, PA 16802-3103; e-mail: les233@psu.edu0005-7894/45/7–20/$1.00/0© 2013 Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Published byElsevier Ltd. All rights reserved.

Encuesta online a 260 terapeutas para examinar experiencia clínica con TCCs para el TAG. n  Instituciones participantes: Divisiones 12, 17, 29 y 41 de la APA, ABCT, SEPI y SPR. n  Orientación clínica: n  80% Cognitivo-Conductual. n  7% Psicodinámico. n  5% Existenc./Humanist.; 5% Sistémico; 3% otra.

n  Entrenamiento en TCC para el TAG: n  66% Entrenamiento de grado n  61% Bibliografía/videos n  44% Workshops n  35% Post-doctorado - Internships n  29% Supervisión clínica

n  Experiencia clínica: 50% 11 - 40 años (mín. < 5).

n  Promedio de ptes. TAG: 50% 21 - 100 casos (mín. < 10).

n  Tasa aproximada de éxitos terapéuticos con TAG: 72%.

n  Principales obstáculos para el Tx del TAG: n  72% Cronicidad y 61% severidad. n  64% Trastornos de personalidad n  60% Motivación mínima al inicio. n  59% Acomodación de familia y refuerzo de dependencia. n  56% Creencia de que preocupaciones son realistas. n  56% Elevado estrés en hogar, colegio/trabajo o entorno. n  56% Expectativa de eliminar ansiedad y preocupación n  54% Es parte de mi personalidad ó incambiable. n  50% Estilo perfeccionista / obsesivo.

n  Principales obstáculos para el Tx del TAG: n  43% Preocuparme me prepara para lo peor. n  42% Preocuparme previene eventos negativos. n  37% Preocuparme me motiva. n  29% Preocuparme me ayuda a resolver problemas. n  25% Preocuparse todo el tiempo es anormal/peligroso. n  24% El TAG es biológico. n  21% Disminuir la preocupación traerá probls. Interpers.

n  Principales intervenciones para el Tx del TAG: n  97% Psicoeducación sobre preocupación. n  95% Identificación de disparadores de preocupación. n  89% Combinar intervs. cognitivas y conductuales. n  89% Reestructuración cognitiva de PANs. n  85% Monitoreo de preocupaciones y resultados. n  79% Identificar y abordar intolerancia a incertidumbre. n  79% Experimentos conductuales entre sesiones. n  70% Identificar y abordar creencias (+) a preocuparse. n  70% Entrenamiento en relajación aplicada. n  68% Identificar y prevenir conductas de seguridad.

n  Principales intervenciones para el Tx del TAG: n  66% Entrenamiento en Mindfulness/aceptación. n  66% Foco en manifestaciones intra-sesionales del TAG n  66% Entrenamiento en técnicas de respiración. n  65% Postergación de la preocupación. n  65% Exposición imaginaria a preocupaciones. n  53% Clarificación de valores. n  48% Clarificar raíces evolutivas de preocupaciones. n  44% Entrenamiento asertivo. n  35% Entrevista motivacional. n  32% Resolución de problemas.

n  Principales problemas con los TCCs del TAG: n  40% No aborda síntomas/problemas comórbidos (T. de personalidad, abuso de substancias, depresión). n  39% Foco insuficiente en tolerancia/regulación del afecto. n  36% Simular en sesión situaciones disparadoras de ansiedad es difícil. n  35% Las técnicas de relajación no funcionan o provocan ansiedad. n  31% No aborda problemas interpersonales. n  27% Los disparadores de preocupación no son evidentes.

n  Principales problemas con los TCCs del TAG: n  26% Ausencia de guías para lidiar con resistencias. n  24% No vincula al TAG con otras cuestiones clínicas. n  24% Los tiempos estipulados en el manual son insuficientes para que el pte. pueda responder. n  15% No aborda temor a pérdida interpersonal.

n  Posible problema de entrenamiento (Szkodny et al., 2014).

(Etchebarne et al., 2012; Etchebarne et al., en evaluación; Juan et al., en preparación)

n  Estrategias iniciales durante 1ra entrevista con TAG simulado ó metas intra-sesionales: n  Falta de consenso. Ejemplos: n  Modificación del estilo de afrontamiento. n  Normalización n  Apoyo n  Reestructuración cognitiva n  Provisión de esperanza n  Introducir monitoreo de pensamientos

(Etchebarne et al., 2012; Etchebarne et al., en evaluación; Juan et al., en preparación)

n  Estrategias iniciales durante 1ra entrevista con TAG simulado ó factores de mantenimiento abordados: n  Falta de consenso. Ejemplos: n  Confusión entre probabilidad y posibilidad n  Intolerancia a la incertidumbre n  Meta-preocupación n  Sesgo confirmatorio n  Creencias (+) sobre preocuparse

(Etchebarne et al., 2012; Etchebarne et al., en evaluación; Juan et al., en preparación)

n  ¿Los terapeutas que participaron tenían entrenamiento insuficiente?

n  ¿El material estímulo les proveyó información insuficiente ó libre selección de estrategias psicoterapéuticas iniciales?

n  ¿Poca diseminación de los tratamientos del TAG con apoyo empírico?

n  ¿Falta de acuerdo entre clínicos respecto de cómo abordar a un paciente con TAG?

(Etchebarne et al., 2012; Etchebarne et al., en evaluación; Juan et al., en preparación)

¡Muchas gracias por su atención!

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