Estrategia Topic-fasfe

Estrategia TOPICEstrategia TOPICTask Oriented Process in CareTask Oriented Process in Care

((Proceso de Atención Orientado a Tareas).Proceso de Atención Orientado a Tareas).

Dr. Samuel Henríquez Olivares.Dr. Samuel Henríquez Olivares.

CC. Costa Rica.CC. Costa Rica.

Instituto Salvadoreño del Seguro Social.Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

METODO CLINICO ORIENTADO AL PACIENTEMETODO CLINICO ORIENTADO AL PACIENTEEL PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMASEL PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Y TOMA DE DECISIONES Y TOMA DE DECISIONES

CLAVESCLINICAS

COMPORTAMENTALES.

CONTEXTUALES.

HIPOTESIS

BUSQUEDA

ENTREVISTA CLINICA.HISTORIA CLINICAEXAMENES INVESTIGACION

BUSQUEDA DE LAS CAUSAS

COMUNES

DECISION-MANEJO

SEGUIMIENTO

REVISION

GUIAS CLINICAS

POEMS

EL PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMASEL PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMASVARIEDAD DE HIPOTESIS GENERADAS POR EL MFVARIEDAD DE HIPOTESIS GENERADAS POR EL MF

CLAVES

HIPOTESIS

COMPRENSION DEL PACIENTE SOBRE EL PROBLEMA

POR QUE CONSULTA EL PACIENTE

EXPECTATIVAS

CONTEXTO APROPIADO

PATOFISIOLOGICO

INTERPERSONAL

CATEGORIA

DE ENFERMEDAD

CUAL ES EL PROBLEMA

SENTIMIENTOS DEL PACIENTE ACERCA DEL PROBLEMA

McWhinney, Ian. A Text Book of Family Medicine. 1997. Thirth Edition. Oxford Press.

ESTRATEGIA TOPICESTRATEGIA TOPICTask Oriented Process in CareTask Oriented Process in Care

TareaTarea Nuevo Nuevo ProblemaProblema

Enfermedad Enfermedad CrónicaCrónica

Problema Problema Psicosocial Psicosocial

Chequeo Chequeo MédicoMédico

Cambio de Cambio de HábitoHábito

Proceso de Proceso de Información Información

Clínica.Clínica.

AdquisiciónAdquisición

Y Síntesis de Y Síntesis de DatosDatos

Evaluar las expectativas Evaluar las expectativas

y y

preocupaciones del pacientepreocupaciones del paciente






Proceso de Proceso de Información Información

Clínica.Clínica.

AdquisiciónAdquisición

Y Síntesis de Y Síntesis de DatosDatos

Evaluar la Evaluar la queja queja

presente.presente.

Contruir la Contruir la lista de lista de

ProblemasProblemas

Evaluar la Evaluar la severidad y severidad y control de la control de la condición del condición del

Px.Px.Evaluar Evaluar

adherencia al adherencia al Tx y efectos Tx y efectos

adversos.adversos.Indagar sobre Indagar sobre daño a organo daño a organo

diana segón diana segón patologia.patologia.Evaluar Evaluar estatus de estatus de

comorbilidadcomorbilidad

Evaluar las Evaluar las necesidades necesidades emosionales emosionales

del Px/Fxdel Px/Fx

BATHEBATHE

FAS-FE.FAS-FE.

Evaluar Dx Evaluar Dx de de

Enfermedad Enfermedad Mental.Mental.

Evaluar Evaluar Riesgo Riesgo

Suicida.Suicida.

Evaluar Evaluar factores de factores de

riesgo y riesgo y

Uso previo de Uso previo de servicios servicios

preventivos preventivos para c/ área para c/ área principal:principal:

Ca/ ECVCa/ ECV

ID, Accidentes ID, Accidentes y Salud y Salud Mental.Mental.

Recomendar Recomendar acciones acciones

preventivas preventivas según Riesgosegún Riesgo

Obtener Obtener informacion informacion

sobre sobre antecedentes antecedentes del Hábitodel Hábito

Evaluar fase Evaluar fase en la rueda en la rueda del cambio:del cambio:

PrecontemplaciónPrecontemplaciónContemplación.Contemplación.Determinación.Determinación.

Acción.Acción.Mantenimiento.Mantenimiento.

Recaida.Recaida.






RelaciónRelación

MédicoMédico

Paciente.Paciente.

Desarrollo de la Relación Médico Paciente y FamiliaDesarrollo de la Relación Médico Paciente y Familia

( con abordaje Individual, con Miembro de la Familia en la ( con abordaje Individual, con Miembro de la Familia en la Consulta clínica y en Conferencia Familiar)Consulta clínica y en Conferencia Familiar)






Integración Integración de la de la

Información Información y dey de

la Relaciónla Relación..

Negociar el plan de manejo.Negociar el plan de manejo.

Establecer el soporte del autocuidado Establecer el soporte del autocuidado

( en el caso de un Cambio de Hábito se brinda soporte y ( en el caso de un Cambio de Hábito se brinda soporte y motivación)motivación)






Educación Educación Médica Médica

Contínua.Contínua.

Aprender de Aprender de un Nuevo un Nuevo

Problema al Problema al revisar revisar guias guias

clínicas clínicas terapéuticas terapéuticas

o o diagnósticas diagnósticas (orientadas (orientadas a sintomas)a sintomas)

Aprender de Aprender de una una

Enfermedad Enfermedad Crónica al Crónica al

revisar guías revisar guías clinicas.clinicas.

( Orientadas ( Orientadas al Problema)al Problema)

Aprender Aprender de un de un

Problema Problema Psicosocial Psicosocial revisando revisando criterios criterios

relevantes relevantes del DSM del DSM

IVIV

( DSM AP)( DSM AP)

Aprender de Aprender de un Chequeo un Chequeo

Médico Médico revisando revisando las Guías las Guías del Grupo del Grupo Preventivo Preventivo

de US o de US o Canadiense.Canadiense.

( USPTF y( USPTF y

CPTF)CPTF)

Aprender de Aprender de un Cambio un Cambio de Habito de Habito

reflexionandreflexionando sobre o sobre nuestra nuestra propia propia

habilidad y habilidad y necesidad necesidad de cambio.de cambio.

John Rogers, MD, MPH; Marconi Monteiro, EdD. . Task-oriented Processes in Care (TOPIC): A Proven Model for Teaching Ambulatory Care. From the department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine. (Fam Med 2003, 35(5):337-42)

Rueda del Cambio.Rueda del Cambio.

Prochaska J.Prescribing the stages and levels of change. Psycotherapy 1991; 28:463-468.

Entrevista Motivacional BreveEntrevista Motivacional Breve

Lizarraga,S.Entrevista Motivacional. ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53.

ESTRATEGIA BATHEESTRATEGIA BATHEEstructura de la intervención:Estructura de la intervención:

B-Backgroun ( Antecedentes-Fondo)B-Backgroun ( Antecedentes-Fondo) A-Affect ( Afecto)A-Affect ( Afecto) T- Trouble ( Situación o Problema)T- Trouble ( Situación o Problema) H-Handling ( Funcionamiento)H-Handling ( Funcionamiento) E- Empathy ( Empatía)E- Empathy ( Empatía)

NEMOTECNICA: FAS-FE EN LUGAR DE BATHE

ESTRATEGIA BATHEESTRATEGIA BATHEPreguntas en la intervención:Preguntas en la intervención:

F-Fondo ( Contexo de la visita del paciente)F-Fondo ( Contexo de la visita del paciente)

¿Hay algo que ha pasado en su vida familiar ¿Hay algo que ha pasado en su vida familiar recientemente?recientemente?

¿Hay alguna situación, fuera de sus molestias ¿Hay alguna situación, fuera de sus molestias de enfermedad; que le este causando de enfermedad; que le este causando preocupación o temor?preocupación o temor?


A-Afecto A-Afecto (Evalúa el estado sentimental y los (Evalúa el estado sentimental y los temores del paciente)temores del paciente)

¿ y eso… que emociones le despierta?¿ y eso… que emociones le despierta?

¿Como se siente al respecto?¿Como se siente al respecto?

¿Como la hace sentir eso?¿Como la hace sentir eso?

En esas condiciones algunas persones se En esas condiciones algunas persones se sienten… ¿y usted como se sienten?sienten… ¿y usted como se sienten?


S-Situación o problemaS-Situación o problema ( ayuda al paciente y ( ayuda al paciente y al médico, a focalizar el significado subjetivo al médico, a focalizar el significado subjetivo de la situación)de la situación)

¿ Qué es lo que más le molesta de esa ¿ Qué es lo que más le molesta de esa situación o de…..?situación o de…..?

De todos los problemas ¿ Cuál es el que más le De todos los problemas ¿ Cuál es el que más le preocupa?preocupa?


F-FuncionabilidadF-Funcionabilidad (Da una evaluación (Da una evaluación funcional de esa situación)funcional de esa situación)

¿ Cómo esta tratando de resolver …?¿ Cómo esta tratando de resolver …?

¿ Cómo esta solucionando esto?¿ Cómo esta solucionando esto?


E- EmpatíaE- Empatía ( Legitimiza la reacción del ( Legitimiza la reacción del paciente y es terapéutico)paciente y es terapéutico)

Eso debe de ser difícil para usted, pero..Eso debe de ser difícil para usted, pero..

Es normal que personas que …. se sientan…Es normal que personas que …. se sientan…

pero….pero….The fifteen minute hour, practical therapeutic interventions in Primary Care, Marian R. Stuatrt, Ph.D, Joshep A. Lieberman MD. Third Edition. 2002. Saunder.

Aplicar FAS-FE a Paciente Difícil:Aplicar FAS-FE a Paciente Difícil:

Visitas frecuentes por molestia menores.Visitas frecuentes por molestia menores. Visitas frecuentes por los mismos síntomas o por Visitas frecuentes por los mismos síntomas o por

multiples quejas.multiples quejas. Visitas por un síntoma que existe desde hace mucho Visitas por un síntoma que existe desde hace mucho

tiempo.tiempo. Visistas por enfermedad crónica que no parece Visistas por enfermedad crónica que no parece

haber cambiado.haber cambiado. Incongruencia entre el sufrimiento del paciente del Incongruencia entre el sufrimiento del paciente del

paciente y la naturaleza relativamente menor de los paciente y la naturaleza relativamente menor de los síntomas.síntomas.


Falta de recuperación de una enfermedad, lesión u Falta de recuperación de una enfermedad, lesión u operación en el tiempo previsto.operación en el tiempo previsto.

Dificultad para satisfacer la necesidad de apoyo del Dificultad para satisfacer la necesidad de apoyo del paciente durante más de un breve período.paciente durante más de un breve período.

Visitas frecuentes de un padre por problemas Visitas frecuentes de un padre por problemas menores de un hijo.menores de un hijo.

Un paciente adulto con un familiar acompañante.Un paciente adulto con un familiar acompañante. Imposibilidad de encontrar sentido al problema Imposibilidad de encontrar sentido al problema

actualactualMc Winney, I. Libro de Texto de Medicina Familiar. Edición en Español. Mc Winney, I. Libro de Texto de Medicina Familiar. Edición en Español. Capitulo 7. Comunicación Médico Paciente p. 89Capitulo 7. Comunicación Médico Paciente p. 89


Enuresis y encopresis.Enuresis y encopresis. Madre soltera.Madre soltera. Ausencia de padres durante períodos prolongados.Ausencia de padres durante períodos prolongados. Primera visita prenatal al final del embarazo.Primera visita prenatal al final del embarazo. Embazo no deseado.Embazo no deseado. Violencia intrafamiliar.Violencia intrafamiliar. Bajo rendimiento o Repitencia escolarBajo rendimiento o Repitencia escolar Duelo no resuelto.Duelo no resuelto.

Rojas , A. Evaluación Psicosocial de las Familias por el Equipo de Salud. Médico de Familia. Revista Venezolana de Medicina Familiar.

DM DM

59HTADM

61

26 24343638

OBESIDADDISLIPIDEMIA MIXTADM TIPO 2

SOBREPESOSEDENTARIA

SOBREPESOSEDENTARIO

Acostumbrado al escenario peculiar de pacientes con habitos seguidos de dramas banales y carentes de complejidad, seguidas de casos donde la pericia del medico tiene que ser extrema, en donde hay una carga burocratica …que puede crear una practica profesional basada en recetas, en referir o resolver solo resfriados, cuando en relaidad el Medico de Atencion Primaria dibuja su valia por la excepcion que sabe percibir y resolver.

¿ Qué ocurre cuando no contestan?¿ Qué ocurre cuando no contestan?

Continuar la técnica tal cual es.Continuar la técnica tal cual es. Desistir de la técnica. ( pero refuerza al Desistir de la técnica. ( pero refuerza al

somatizador)somatizador) Repetir la Palabra “nada”.Repetir la Palabra “nada”.

Incluir al miembro de la familia acompañante.Incluir al miembro de la familia acompañante.

¿ Qué hago si es un paciente odioso?¿ Qué hago si es un paciente odioso?

Técnica de AIKIDO VERBAL.Técnica de AIKIDO VERBAL. Problemas de personalidad y Psiquiatricos.Problemas de personalidad y Psiquiatricos. Expresar intención de ayudar y dejar Screening.Expresar intención de ayudar y dejar Screening.

Apuntar que es FASFE (-)Apuntar que es FASFE (-) Evaluar.Evaluar.

A. Evaluación biomédica sistemáticaA. Evaluación biomédica sistemáticaB. Factores psicológicosB. Factores psicológicosC. Problemas familiares C. Problemas familiares D. Factores situacionalesD. Factores situacionalesE. Influencias de la atención médicaE. Influencias de la atención médicaF. Factores socioculturalesF. Factores socioculturales

Pacientes que representan un reto o Pacientes que representan un reto o fallo de la técnica:fallo de la técnica:

Pobres de habilidades sociales.Pobres de habilidades sociales. Pacientes con dolor crónico.Pacientes con dolor crónico. Imposibilitado-desamparado aprendido Imposibilitado-desamparado aprendido

( Learned helpessness)( Learned helpessness)

¿ qué hago en la siguiente cita?¿ qué hago en la siguiente cita?

F- Dedicar unos 2 minutos al paciente. F- Dedicar unos 2 minutos al paciente. Cuenteme que a pasado con respecto a.. Cuenteme que a pasado con respecto a.. Desde la ultima visita.Desde la ultima visita.

A-Resumir los sentimientos. Expresa que A-Resumir los sentimientos. Expresa que hemos estado escuchando, hay que recordar hemos estado escuchando, hay que recordar que algunos paciente no pueden reconocer ni que algunos paciente no pueden reconocer ni expresar sus sentimientos..expresar sus sentimientos..

¿ qué hago en la siguiente cita?¿ qué hago en la siguiente cita?

S- S- ¿ que es lo peor de esta situación? ¿ que es lo peor de esta situación? Traduce un Traduce un mensaje oculto para poder hablar de cualquier cosa, y mensaje oculto para poder hablar de cualquier cosa, y de que el tiempo es corto por lo cual tenemos que de que el tiempo es corto por lo cual tenemos que enfocarnos.enfocarnos.

F F ¿ Y cómo ha manejado o tratado de resolver la ¿ Y cómo ha manejado o tratado de resolver la situación?situación? Traduce que el paciente puede manejar la Traduce que el paciente puede manejar la situación. Lo importante es adaptarse a la crisis.situación. Lo importante es adaptarse a la crisis.

E- E- Eso suena difícil, y estoy de acuerdo con lo que Eso suena difícil, y estoy de acuerdo con lo que ha intentado hasta el momento- cualquiera puede ha intentado hasta el momento- cualquiera puede tener este problema en esta situacióntener este problema en esta situación. Normaliza la . Normaliza la reacción ante la crisis.reacción ante la crisis.

¿ Qué hago si tiene muchos ¿ Qué hago si tiene muchos problemas?problemas?

Frecuentemente se enfrenta a pacientes con Frecuentemente se enfrenta a pacientes con más de un problema importante.más de un problema importante.

Se sugiere utilizar la exploración de tres Se sugiere utilizar la exploración de tres pregunta y cerrar con una respuesta empatica o pregunta y cerrar con una respuesta empatica o utilizar un FASFE por problema.utilizar un FASFE por problema.

Recordar manejar efectiva y sensitivamente el Recordar manejar efectiva y sensitivamente el tiempo.tiempo.

¿ Qué hago si hay ansiedad o depresión?¿ Qué hago si hay ansiedad o depresión?ANSIEDADANSIEDAD

Escala de SWIKIR.Escala de SWIKIR.S- Somatic (Sintomas de somatización.S- Somatic (Sintomas de somatización.W- Worry (Preocupaciones)W- Worry (Preocupaciones)I- Irritabilidad.I- Irritabilidad.K- Keyed up on edge( Emoción al borde)K- Keyed up on edge( Emoción al borde)I- Initial Insomnia.I- Initial Insomnia.R- Relaxation Dificulties.R- Relaxation Dificulties.

¿ Qué hago si hay ansiedad o ¿ Qué hago si hay ansiedad o depresión?depresión?

DEPRESION - Nemotecnica SIG E CAPSDEPRESION - Nemotecnica SIG E CAPS S-SEXUAL. Aumento o disminucion de sueño S-SEXUAL. Aumento o disminucion de sueño

y/o deseo sexual.y/o deseo sexual. I-INTEREST. Disminución del interes en I-INTEREST. Disminución del interes en

actividades de placer.actividades de placer. G- GILT. Culpa inapropiada o sentimientos de G- GILT. Culpa inapropiada o sentimientos de

desesperanza y poco valor personal.desesperanza y poco valor personal. E-ENERGY. Disminución de energía o fatigaE-ENERGY. Disminución de energía o fatiga

¿ Qué hago si hay ansiedad o ¿ Qué hago si hay ansiedad o depresión?depresión?

C-CONCENTRATION. Disminución de la C-CONCENTRATION. Disminución de la capacidad de concentración.capacidad de concentración.

A-APETITE. Aumento o disminución del A-APETITE. Aumento o disminución del apetito.apetito.

P-PSICOMOTOR. Agitación o retardado en P-PSICOMOTOR. Agitación o retardado en movimientos.movimientos.

S-SUICIDAL. Ideación, planeación o intento S-SUICIDAL. Ideación, planeación o intento suicida .suicida .

Niveles de Intervención PLISSITNiveles de Intervención PLISSIT

P –PERMISOP –PERMISO LI-LIMITAR INFORMACION.LI-LIMITAR INFORMACION. SS-SUGERENCIAS SPECIFICAS.SS-SUGERENCIAS SPECIFICAS. IT-TERAPIA INTENSIVA.IT-TERAPIA INTENSIVA.

Aikido Verbal.Aikido Verbal. AV legitimíza la posición o requerimientos otros, con AV legitimíza la posición o requerimientos otros, con

el objeto de permitirles distraerse y ponerlos en modo el objeto de permitirles distraerse y ponerlos en modo de escucha a lo que nosotros vamos a mencionar , en de escucha a lo que nosotros vamos a mencionar , en lugar de confrontar.lugar de confrontar.

Primero hay que expresar respeto a la ansiedad y Primero hay que expresar respeto a la ansiedad y posición del paciente o familiar y no ponernos a la posición del paciente o familiar y no ponernos a la defensiva.defensiva. Puedo escuchar y observar que tan molesto esta…Luego se Puedo escuchar y observar que tan molesto esta…Luego se

expone nuestro caso.expone nuestro caso. Entiendo que usted se preocupa por…. Pero…Entiendo que usted se preocupa por…. Pero… Estoy de acuerdo con usted…y podemos mencionar una Estoy de acuerdo con usted…y podemos mencionar una

frase del paciente con la que estemos de acuerdo..pero..frase del paciente con la que estemos de acuerdo..pero..

SOLUCION DE PROBLEMAS EN SOLUCION DE PROBLEMAS EN TRES PASOSTRES PASOS

MEDICOMEDICO PACIENTEPACIENTE

¿ QUE ES LO QUE ¿ QUE ES LO QUE SIENTO?SIENTO?

¿CUALES SON SUS ¿CUALES SON SUS SENTIMIENTOS?SENTIMIENTOS?

¿ QUE ES LO QUE ¿ QUE ES LO QUE QUIERO?QUIERO?

¿Qué ES LO QUE ¿Qué ES LO QUE QUIERE? (Especificar el QUIERE? (Especificar el estado acutal de metas)estado acutal de metas)

¿Qué PUEDO HACER AL ¿Qué PUEDO HACER AL RESPECTO?RESPECTO?

¿QUE ES LO QUE ¿QUE ES LO QUE PUEDE HACER AL PUEDE HACER AL RESPECTO? ( Enfocarla RESPECTO? ( Enfocarla en lo que puede controlar?en lo que puede controlar?

12 PREGUNTAS TERAPEUTICAS:12 PREGUNTAS TERAPEUTICAS:

1.1. ¿ Cómo se siente con respecto a eso?¿ Cómo se siente con respecto a eso?

2.2. ¿ Qué es lo que le molesta más?¿ Qué es lo que le molesta más?

3.3. ¿ Cómo está manejando eso?¿ Cómo está manejando eso?

4.4. ¿ Cuales son sus sentimientos en este ¿ Cuales son sus sentimientos en este momento?momento?

5.5. ¿ Qué es lo que quisiera?¿ Qué es lo que quisiera?

6.6. ¿ Qué es lo que usted puede hacer al ¿ Qué es lo que usted puede hacer al respecto?respecto?

12 PREGUNTAS TERAPEUTICAS:12 PREGUNTAS TERAPEUTICAS:

7. ¿ Cuales son sus opciones?7. ¿ Cuales son sus opciones?

8. ¿ Cual es la mejor cosa que le puede pasar?8. ¿ Cual es la mejor cosa que le puede pasar?

9. ¿ Cual es la peor cosa que le puede pasar?9. ¿ Cual es la peor cosa que le puede pasar?

10. ¿ Qué es eso para usted?10. ¿ Qué es eso para usted?

11¿ Qué significa eso para usted?11¿ Qué significa eso para usted?

12. ¿ Qué es lo que específicamente usted espera 12. ¿ Qué es lo que específicamente usted espera o quiere de mi?o quiere de mi?

3 Respuestas con valor Terapéutico3 Respuestas con valor Terapéutico

Eso debe ser muy difícil para usted.Eso debe ser muy difícil para usted. Bajo esas circuntancias, Yo estoy seguro que Bajo esas circuntancias, Yo estoy seguro que

usted ( el, ella, ell@s) hizo lo mejor que usted usted ( el, ella, ell@s) hizo lo mejor que usted (( el, ella, ell@s) podia.(( el, ella, ell@s) podia.

Puedo entender que eso debe ser muy dificil Puedo entender que eso debe ser muy dificil para usted.para usted. No significa que “ puedo sentir lo que siente”No significa que “ puedo sentir lo que siente” Nadie puede sentir lo que el otro siente.Nadie puede sentir lo que el otro siente.

MUCHAS GRACIAS.MUCHAS GRACIAS.

Mientras vivas sigue Mientras vivas sigue aprendiendo a vivir.aprendiendo a vivir.

SENECASENECA

Estrategia Topic-fasfe

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