Dr. Sergio V. Perrone Instituto FLENI – Buenos Aires Argentina

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento – Buenos Aires - Argentina Instituto - Cardiovascular Lezica – San Isidro – Buenos Aires – Argentina

Hospital Italiano de Mendoza – Mendoza – Argentina Hospital de Alta Complejidad – Formosa - Argentina

Hospital de Alta Complejidad EL Cruce – Florencio Varela – Buenos Aires- Argentina

Director Revista Insuficiencia Cardiaca – Hipertensión Pulmonar - Cardiometabolismo

Ex Vice Presidente Secretaria de Asuntos Institucionales Federación Argentina de Cardiología

Ex Presidente

Sociedad de Cardiologia de Buenos Aires

Ex Presidente Consejo de Transplante

Sociedad Argentina de Cardiologia

Ex Director Clinico Division Insuficiencia Cardiaca y Transplantes

Fundacion Favaloro Ex Presidente

Comite de Insuficiencia Cardiaca Federacion Argentina de Cardiologia

Estrategia Terapéutica en el Tratamiento de la Hipertension Arterial Pulmonar

Conflicto de Intereses International Educational & Principal Investigator Roche Laboratories Latin American Advisor & Principal Investigator Myogen Laboratories

Latin American Advisor & Principal Investigator CardioMEMS Inc. International Educational Board Guidant Corpporation

International Educational Board Medtronic Latin America Inc. Educational Board & Principal Investigator Pfizer Inc. International Educational Board Abbott Laboratories

International Educational Board Janssen Cilag Investigator Encysive Pharmaceutical Inc.

Investigator Servier International South Europe and Latin America International Educational Board Wyeth - Whitehall S.A.

International Educational Board Janssen Cilag International Educational Board Laboratorios Bago S.A.

International Educational Board Novartis Educational Board Laboratorios Raffo S.A. Educational Board laboratorios Biotoscana Educational Board Laboratorios Bayer S.A.

Educational Board Asofarma

Conflicto de Intereses International Educational & Principal Investigator Roche Laboratories Latin American Advisor & Principal Investigator Myogen Laboratories

Latin American Advisor & Principal Investigator CardioMEMS Inc. International Educational Board Guidant Corpporation

International Educational Board Medtronic Latin America Inc. Educational Board & Principal Investigator Pfizer Inc. International Educational Board Abbott Laboratories

International Educational Board Janssen Cilag Investigator Encysive Pharmaceutical Inc.

Investigator Servier International South Europe and Latin America International Educational Board Wyeth - Whitehall S.A.

International Educational Board Janssen Cilag International Educational Board Laboratorios Bago S.A.

International Educational Board Novartis Educational Board Laboratorios Raffo S.A. Educational Board laboratorios Biotoscana Educational Board Laboratorios Bayer S.A.

Educational Board Asofarma

Síntomas

Disnea de causa no aclarada Astenia Fatiga Decaimiento Síncope Dolor de pecho

Examen físico R2 aumentado y palpable Latido sagital Insuficiencia Pulmonar Insuficiencia tricuspídea R3 derecho Edemas Hepatomegalia Ingurgitación Yugular Hipoxemia

Diagnóstico Precoz SOSPECHA

¿Por que tengo la extraña sospecha que te has dado un golpe con el Jaguar?

Definición de Hipertensión Pulmonar

REPOSO: PAPM > 25 mmHg EJERCICIO:

PAPM > 30 mmHg

Diagnóstico de Hipertensión Pulmonar

PAuD: auricula derecha

PVD: ventrículo derecho

PAP: arteria pulmonar

PCPW: oclusión pulmonar

GC: gasto cardíaco

PSP = 4V2 + 10

PRESIÓN SISTOLICA PULMONAR

http://htpulmonar.org.ar/

Clasificación de Venecia 1. ARTERIAL Idiopática Familiar Asociada a:

Enf. del tejido conectivo, cardiopatías congénitas, hipertensión portal, infección por VIH, fármacos /toxinas,otros.

Con afectación venosa y/o capilar significativa. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

2. ASOCIADA A ENFERMEDAD CARDIACA IZQUIERDA Cardiopatía auricular o ventricular Enfermedad valvular 3. ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y/0 A HIPOXEMIA Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Neumopatías intersticiales Trastornos respiratorios durante el sueño Hipoventilación alveolar Exposición crónica a grandes alturas Anomalias del desarrollo 4. DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBÓTICA Y/O EMBÓLICA Obstrucción tromboembólica de las arterias proximales Obstrucción tromboembólica de las arterias distales Embolismo pulmonar ( tumor, parásitos, material estraño ) 5. MISCELANEA Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresión de los vasos pulmonares (adenopatías,tumores, mediastinitis fibrosante)

Proceedings of the 3rd World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venice, Italy, June 23-25, 2003

Clasificación de Dana Point – USA 2008

1. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION

1’ PVOD - PCH

2. PH DUE TO LEFT-SIDED HEART DISEASE

Systolic Dysfunction

Diastolic Dysfunction

Valvular Heart Disease

3. PULMONARY HYPERTENSION DUE TO LUNG DISEASE OR HYPOXIA

Chronic Obstructive Lung Disease

Interstitial Lung Disease

Sleep-disordered Breathing

Chronic Exposure to High Altitude

Development Abnormalities

4. CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION

5. PULMONARY HYPERTENSION DUE TO UNKNOWN MECHANISMS OR MULTIFACTORIAL

Hematologic disorders, myeloproliferative syndromes, splenectomy

Systemic vasculitides: sarcoidosis, Langerhan´s, LAM, Neurofibromatosis

Metabolic diseases: Glycogen storage disease, Gaucher´s, Thyroid diseases

Cogenital heart disease other than systemic-to-pulmonary shunt

Other: tumoral obstruction, fbrosing mediastinitis, CRF on hemodyalisis

• Idiopathic

• Hereditary

• BMPR2

• Alk-1

• Endoglin with or without HHT

• Unknown

• Drug and toxin-induced

• Associated to:

• Collagen vascular disease

• HIV infection

• Portal hypertension

• Systemic-to-pulmonary shunts

• Schistosomiasis

• Chronic hemolytic anemia

• PPHN

Proceedings of the 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension, February 2008, Dana Point, California, USA

Hipertensión Arterial Pulmonar

(3 a 4%)

Hipertension Pulmonar con enfermedad del lado Izquierdo del Corazon

( cerca del 50%)

Hipertensión Pulmonar con Enfermedad Pulmonar y/o

Hipoxemia (cerca del 15-20%)

Hipertensión Pulmonar debida a Enfermedad

tromboembólica crónica (5 al 10%)

Clasificación de la

HP

Hipertensión pulmonar no aclarada o de por mecanismos

desconocidos

Distribución de 100 casos de HP

Survival in PAH

McLaughlin et al. Chest 2004

CHD

Portopulmonary

IPAH

CTD

HIV

Per

cent

Sur

viva

l

Years

Patofisiología de la HAP

Predisposición genética

Proliferación endotelial y disfunción endotelial

Vasoconstricción Trombosis

Remodelamiento

Obstrucción microvascular Aumento de las RVP y PAP

Injuria vascular

Anorexigenos Aceite Tóxico Inflamación

HIV

PAH Vasculopathy

Medial Hypertrophy Intimal Proliferation In-situ Thrombosis

Plexiform Lesions

Remodelado Vascular y Progresión de la Enfermedad

Enfermedad vascular pulmonar proliferativa

Postcarga

de VD

Disfunción de VD

Insuficiencia Cardiaca y Muerte

VD

AD

Normal HP

Inflamación Proliferación

Trombosis Vasoconstricción

HAP: Una enfermedad progresiva

Tiempo

PAP

RVP

CO

Pre-sintomática Compensada

Sintomática Descompensada

Umbral de Síntomas

Disfunción Ventricular

Derecha

Deterioro Descompensada

Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507.

HAP: Una enfermedad progresiva

Tiempo

CO Umbral de Síntomas

Disfunción Ventricular

Derecha

AuD

Pre-sintomática Compensada

Sintomática Descompensada

Deterioro Descompensada

Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507.

Mediadores en la HP

VASOCONSTRICTORES TromboxanoA2,

Endotelina-1 PROLIFERACION SUB--

INTIMAL Endotelina, Citokinas

PDGF, VEGF

VASODILATADORES Oxido Nitrico

Prostaciclinas, Adenosina

ANTIPROLIFERATIVOS ON, Prostaciclinas

Tono Vascular: Regulado por factores derivados del endotelio

1. Spieker LE et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1493-1505. 2. Luscher TF and Barton M. Circulation. 2000;102:2434-2440.

3. Albrecht EW et al. J Pathol. 2003;199:8-17. 4. Hankins SR and Horn EM. Curr Cardiol Rep. 2000;2:244-251.

Endotelina(ET)-11,2 – Potente vasoconstrictor – Actividad proliferativa

Oxido Nítrico (NO)3,4 – Potente vasodilatador – Actividad anti-proliferativa

Prostaciclinas (PGI2)4 – Potente vasodilatador – Actividad anti-proliferativa

Sup

ervi

venc

ia M

edia

en

año

s

Clase I & II Clase III Clase IV

D'Alonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349

Sin Tratamiento La supervivencia se correlaciona con la Clase Funcional

0

1

2

3

4

5

6 6

2.6

0.5

6’WT Predice Supervivencia en el Screening Inicial*

Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492 *Prostacyclin therapy- IV or oral analogue

Grupo de Corta Distancia < 332 m

Grupo de Distancia Prolongada > 332 m

Meses

0

20

40

60

80

100

Supe

rviv

enci

a (%

)

0 10 30 40 20 50 60

p < 0.001 (Logrank test)

*Este análisis no provee de evidencia de que la mejoría en la distancia caminada luego de iniciar un tratamiento se correlacione con una mejoria en el pronostico a largo plazo

La mejoría temprana en la Clase Funcional es predictora de una mejoría en la supervivencia1

La Clase Funcional (CF) está altamente correlacionado con la supervivencia

La supervivencia se vio significativamente incrementada en aquellos que rápidamente alcanzaron una FC I – II comparado con aquellos que permanecieron en FC III – IV (P<0.001) luego de 12 semanas de tratamiento).

McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. *Epoprostenol

*Despues de 12 semanas de tratamiento

Objetivos del Tratamiento Mejorar los síntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio

Mejorar los resultados a largo plazo

Mejorar la calidad de vida

Mejorar la supervivencia

Historia y Futuro del Tratamiento

Hasta mediados de los ‘80 habia opciones terapéuticas limitadas y la Hipertension Arterial Pulmonar estaba asociada a un pobre pronóstico. Hoy, las opciones terapéuticas han modificado la visión de los pacientes en estas condiciones.

El futuro sera aun mejor.

Tratamiento Médico Drogas no específicas

Drogas que actuan en algunos de los mecanismos fisiopatogenicos

Recomendaciones Generales

Tratamiento Médico Drogas no específicas

Drogas que actuan en algunos de los mecanismos fisiopatogenicos

Recomendaciones Generales

Drogas no especificas

Tienden a mejorar los signos y síntomas secundarios a la falla cardíaca derecha y la hipoxemia (digital, diuréticos y oxígeno)

Digital Su prescripción esta basada en la

mejoria de los parámetros hemodinámicos obtenidos en el circuito pulmonar en el corto plazo.

Su leve efecto inotrópico parece beneficiar a los pacientes con moderada a severa disfunción sistólica ventricualr derecha.

Diureticos de Asa Esenciales en pacientes que presentan

signos y síntomas congestivos. Cuidados:

La mejoria se asocia a una sobreactivación del sistema neuro-humoral que puede ser perjudicial

La sobredosis de diureticos de asa puede incrementar la morbimortalidad

La reducción en la precarga ventricular puede promover bajo VM, reducción en la perfusión renal y deterioro de la función renal

Bayliss J et al. Br Heart J. 1987;57:17–22.

Marked Activation of the RAAS by Loop Diuretics

Plas

ma

Ren

in A

ctiv

ity (n

g/m

L/h)

Before Diuretic (n = 12)

After Diuretic (n = 11)

50

10

2.5

0.5

Mean Confidence Interval

N = 16; NYHA II (19%) and III (81%); mean baseline creatinine clearance, 108 ± 51 µg/mL. *GFR was estimated using a 7-hour creatinine clearance. Gottlieb SS et al. Circulation. 2002;105:1348–1353.

Diuretic Therapy Significantly Decreases Glomerular Filtration Rate*

–25

–20

–15

–10

–5

0 5

10

15

0 500 1000 1500 2000 2500

Urine Output, 0–8 h (mL)

Placebo

IV Furosemide

GFR

(% c

hang

e)

Agentes Antialdosterónicos (AAA)

La congestión provocada por la HAP se acompaña de una importante activación del sistema neurohumoral (RAAS).

Bajas dosis de AAA reducen dicha activación.

Podrían tener un efecto beneficioso en el remodelamiento vascular y ventricular.

ALDOSTERONA,

FIBROSIS

MIOCARDICA

E

INSUFICIENCIA

CARDIACA

> Depósito de colágeno

> Síntesis de colágeno

> Rigidez Ventricular

Disfunción ventricular Adaptado de Weber KT, et al. Heart

Failure: Pathophysiology, Aldosterone,

and Anti-aldosterone Therapy. 1993:31

> Aldosterona

Fibroblastos cardíacos

Fibrosis miocárdica intersticial

Insuficiencia cardíaca