Estrategia de la epidemiología yproceso de causalidad

La epidemiología, a diferencia de otras disciplinas que se basan en el determinismo,lo hace en términos de probabilidades . Por tanto, la descripción de los eventos epi-demiológicos necesita ser derivada de una población de referencia, de la cual general-mente se extrae una muestra. Las primeras conclusiones inicialmente se refieren única-mente a esta población, ya que las circunstancias de este estudio pueden ser distintas enotra población o en una misma población en una etapa diferente en el tiempo calenda-rio. La generalización o inferencia se hace en forma posterior, de acuerdo con laconfrontación de más o nuevas evidencias .

Se verán aspectos principales de la estrategia como :

- Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiología .- Proceso de causalidad en la relación de variables .

Clasificación de los estudios epidemiológicos .Criterios para la selección de un determinado tipo de estudio epidemiológico .

1 . Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiología

La epidemiología, al igual que cualquier ciencia, se basa en los aspectos estratégi-cos de :

Reunión de los hechos, o examen de hipótesis existentes (descripción) .Formulación de hipótesis original, o de una nueva o más específica (hipótesis) .

Prueba o verificación de la hipótesis, por la obtención de hechos adicionales, quepermitan la aceptabilidad de la hipótesis (verificación o prueba) .

Sin embargo, como se trabaja en humanos, existe mucha limitación para la experi-mentación directa; la reunión de los hechos, y sobre todo la prueba de la hipótesis,tienen sus aspectos particulares (6, 36, 41, 66, 80, 101, 102, 106, 120, 148, 162, 167) .

a) Reunión de los hechos

Para cumplir con este propósito, se necesita de un buen sistema de recolección deinformación sobre la distribución de la enfermedad en la población, en una área dada yun período definido .

70

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

El éxito de la reunión de información consiste en estrechar el campo para localizarlas categorías de interés de persona, de tiempo y de lugar, con mayor exposición alriesgo y así poder formular una hipótesis de la forma más específica posible .

El campo de la reunión de los hechos se centra sobre todo en la epidemiologíadescriptiva. Consta en esencia del análisis de tres partes fundamentales, orientadas aformular y luego probar una hipótesis o cadena de hipótesis, como son :- Variables de persona .- Variables de tiempo.- Variables de lugar .

b) Formulación de la hipótesis

El éxito o fracaso de una buena investigación epidemiológica causal depende, entreotras cosas, de la solidez de la hipótesis . La hipótesis epidemiológica presenta general-mente una relación de causa a efecto entre dos o más categorías de eventos . Tiene quemostrar una consistencia lógica, compatibilidad con el cuerpo del conocimiento cientí-fico y capacidad de ser sometida a la experimentación en términos generales o a laverificación o prueba en términos epidemiológicos . Se deben tener en cuenta estudiosanteriores hechos en relación con el tema (6, 36, 41, 80, 120, 148) .

c) Verificación o prueba de la hipótesis

En forma general, la metodología utilizada para un primer acercamiento es lareunión de los hechos epidemiológicos consignados en el estudio descriptivo, en dondese seleccionan datos lo más completos posible sobre las características de persona,tiempo y lugar, y variables de interés para formular hipótesis .

Para la verificación de la hipótesis, la metodología puede contemplar de nuevo elestudio descriptivo en su forma transversal o longitudinal . Un paso más adelantadosería la realización de los estudios de observación, también llamados analíticos, que sonlos- estudios de «casos y controles» y los estudios de «cohorte» . Cuando las circunstan-cias del estudio lo permitan, el mejor acercamiento es el de los estudios experimentaleso de intervención .

Para la prueba de la hipótesis no es necesario seguir estrictamente el orden delestudio descriptivo, luego los estudios analíticos de «casos y controles» y de «cohorte»,y finalmente el estudio experimental . Se puede empezar por el más alto nivel posible, deacuerdo con los conocimientos actuales, los datos disponibles y los objetivos delestudio .

2. Proceso de causalidad en la relación de variables

Sean dos variables Fr y E, respectivamente un factor de riesgo y un efecto, el caminohacia el establecimiento de causalidad entre estas dos variables implica los siguientespuntos:

1 . Lógica y sentido común en la relación propuesta entre las dos variables Fr y E .

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

7 1

2 . Que la propuesta de causalidad entre los eventos Fr y E esté generalmente enconcordancia con los conocimientos actuales disponibles sobre el tema .

3 . Que se establezca una relación de dependencia entre los dos eventos, siendo Fruna variable independiente y E la variable dependiente de la primera .

4. Secuencia cronológica, ya que la variable independiente debe ser antecedente yla variable dependiente ser subsiguiente a la primera .

5 . Que haya asociación estadística entre los eventos Fr y E, o en otros términosasociación significante .

Indica que la relación entre dichos eventos no se deba al azar, sino que la presenciadel uno esté relacionado con la presencia o ausencia del otro, sin implicar orden deaparición de los eventos .

6 . Que hay fuerza en la asociación. El concepto de fuerza en la asociación no sóloimplica mayor signif cancia estadística, sino también habrá mayor fuerza mientras másalta esté la razón teniendo como numerador la frecuencia del evento E con la presenciadel Fr y por denominador la frecuencia E con la ausencia de Fr.

Mientras más alta o más fuerte la relación (E con Fr)/(E sin Fr), mayor será elindicio de causalidad .

7 . Que haya consistencia en la asociación, es decir, encontrar la asociación repetidaen el mismo sentido Fr> E en diferentes estudios .

La repetición del fenómeno en la misma dirección en diversas circunstancias depersona, tiempo y lugar implica que un evento es anterior al otro, o sea la presencia deun factor precedente, factor de riesgo y de un factor subsiguiente, el efecto, lo que es unpaso esencial en la relación de causalidad . Es probablemente más importante la consis-tencia de la asociación que su alta significancia en algunas oportunidades dadas .

8 . Cuando los niveles de medida son adecuados, se debe encontrar una relacióndosis-respuesta entre los eventos Fr y E, es decir que un aumento en la variable Fr setraduzca en una respuesta en la frecuencia de la variable E directa o indirectamenteproporcional a Fr.

La relación dosis-respuesta indica que en diversas categorías de exposición, amedida que aumenta la acción o el grado del factor de riesgo, mayor será la probabili-dad de aumentar la frecuencia y la severidad del efecto . En otros términos, habrá unaumento de la frecuencia del efecto en grupos con mayor exposición al factor de riesgo(cuando la relación es directamente proporcional).

La relación dosis-respuesta se valora cuando el factor de riesgo se encuentra medidoa nivel ordinal, interval y de razón .

En este mismo plan, grupos sucesivos con mayor exposición al cigarrillo tendrán unaumento de frecuencia y de severidad de bronquitis o enfisema pulmonar sobre gruposno fumadores o con dosis baja de cigarrillo .

9 . En lo posible debe existir la relación tiempo-respuesta, es decir que el intervalode tiempo transcurrido entre el estímulo de FR y la aparición del evento E debe encajardentro de cierto límite de tiempo para los diferentes sujetos . Implica que el factorprecedente está seguido dentro de un lapso regular del factor subsiguiente .

La observación de esta serie de relaciones puede inducir a causalidad entre doseventos Fr y E en la estrategia empleada en los diferentes tipos de estudio epidemio-lógicos .

Este proceso implica comparar la variable que se observa, sea el factor de riesgo o elefecto, en diversos grupos de estudio y también detectar la posible asociación de estasvariables en repetidas circunstancias .

72

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

a) Comparación

Un papel básico de la epidemiología es la comparación . Se compara la enfermedadentre distintos grupos de personas, en una misma región geográfica y en un mismolapso, para ver las características de las personas expuestas al riesgo . Se compara laenfermedad entre varias regiones, en un mismo período, para ver su comportamientogeográfico . Se compara la enfermedad en la misma región, de acuerdo con el paso deltiempo y de acuerdo con épocas y estaciones del año, para seguir la tendencia secular ylas variaciones cíclicas y estacionales de la enfermedad . Se compara también la exposi-ción al riesgo con estos mismos parámetros, para ver su variación y evolución conrespecto a la enfermedad . Esto permite destacar los grupos con mayor exposición a losfactores de riesgo .

Se realizan, además, comparaciones entre grupos para destacar la relación entre unfactor antecedente o posible causa, más frecuente en grupos de estudio que en gruposcontrol, y un factor subsiguiente, o efecto o enfermedad, investigado como consecuenciade lo anterior.

En general, para las comparaciones de variables epidemiológicas es importantetener en cuenta las circunstancias siguientes (7) :

1 . Número de grupos a comparar: Si se trata únicamente de la variación dentro deun mismo grupo o si se trata además de comparación entre dos o más grupos,independientes o relacionados .

2 . Número de variables en juego : Puede tratarse de una sola, dos o más variables .En caso de dos o más, es importante localizar la variable subsiguiente y la o lasvariables antecedentes .

La variable antecedente puede ser alguna característica, o atributo de la persona,tiempo, lugar o algún factor de riesgo que se analiza . La variable antecedente es aquellacuya variación puede traer o implicar un cambio en la variable subsiguiente o efecto .

3 . Unidad de medida empleada para las variables : Se debe tener en cuenta lanaturaleza de las variables, es decir, si son cualitativas o cuantitativas, y aquellas si sondiscretas o continuas, igualmente determinar el nivel de medida sea nominal, ordinal,interval o de razón . La utilidad de esta observación es para el grado de precisión en lainferencia que se quiere hacer del estudio .

4 . Similitud de los grupos de estudio y de control : Con respecto a las característicasdemográficas y otras, según la finalidad del estudio que se realiza .

La importancia de la similitud de los grupos de estudio y de control radica en que,en el momento de hacer la comparación, la diferencia que se nota en el efecto se debeúnicamente a la presencia, la ausencia o a la variedad del factor de riesgo en cada unode los grupos, y no a factores diferentes, ya que dichos factores tienen la mismadistribución tanto en grupos de estudio como en grupos control . La falta de similitudpuede originar inferencia errónea en las conclusiones del estudio .

b) Causalidad y asociación

El enfoque de una enfermedad o evento epidemiológico generalmente es de natura-leza multicausal . No se pretende que una enfermedad pueda tener solamente una causa .

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

73

Simplemente para facilidad de estudio, se habla de la causa investigada (56, 133, 134,157, 159, 160, 182) .

1 . Proposición causal .- Se referirá al diagrama 5 .1 para enfocar mejor el conceptode causalidad .

DIAGRAMA 5.1Fr . E

(Línea cronológica)

Siendo : Fr, el factor de riesgo, o factor antecedenteE, el efecto o el factor subsiguiente .

En la investigación médica, una relación causal entre un factor antecedente Fr y unfactor subsiguiente o enfermedad E, indica que E aumente o disminuya generalmente sufrecuencia en forma significativa como respuesta a un aumento en la variable Fr; indicatambién que entre Fr y E hay una sucesión en el tiempo, siendo Fr siempre anterior a E;que hay lógica en la relación de causalidad, siendo Fr una variable independiente y Euna variable dependiente .

Algunas veces, es muy obvia la relación, pero generalmente se necesita utilizar lastécnicas de análisis epidemiológico para inferir causalidad .

En epidemiología, las bases estratégicas para la investigación etiológica ocupan unpapel central. Habrá que evaluar la proposición causal, teniendo en cuenta la compleji-dad que pueda presentar dicha relación .

El conjunto de elementos necesarios o indispensables para producir el efecto y deotros elementos condicionantes, determina la causa suficiente o factor causal paraproducir el efecto .

Pueden existir varias causas suficientes, independientes o relacionadas, para unmismo efecto en el aspecto multicausal . El cigarrillo, el asbesto, son factores de riesgo ocausas independientes en la producción del cáncer de pulmón .

En la T.B.C., por ejemplo, la relación causal gira alrededor del bacilo de Koch,según los conocimientos actuales . Pero además del bacilo de Koch, hay un conjunto defactores dependientes de las condiciones de persona, como estado de nutrición, hacina-miento y otros de tiempo y de lugar, los cuales también contribuyen a la producción dela enfermedad y no solamente la presencia del bacilo de Koch .

Si bien es cierto que existen factores principales en la producción de enfermedades,existen también una serie de factores de riesgo aislados en la producción de las mismas .

En oportunidades el esquema es sencillo, pero en otras el fenómeno se vuelvecomplejo y es importante tener en cuenta esta limitación en las conclusiones epidemio-lógicas. Sin embargo, se debe identificar en lo posible la condición básica o indispensa-ble para la producción de un efecto y los factores condicionantes al desarrollo delevento .

74

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

Hay unos elementos indispensables para producir una enfermedad, sin los cuales nose presente. Pero hay otros conjuntos de elementos aunque en forma individual noproducen enfermedad, pero unidos a los elementos indispensables contribuyen a produ-cir la misma; estos últimos son los elementos condicionantes . La representación se haráen el diagrama 5.2 (53, 160) .

DIAGRAMA 5.2

Elementos indispensables

Elementos condicionantes

Sin embargo, no siempre es factible la diferenciación entre factores indispensables yfactores condicionantes y se debe tratar de establecer la relación causal por lo menos enforma sencilla .

Elementos básicos o indispensables, sumados a elementos condicionantes, constitu-yen el factor causal, o la causa Fr, suficiente para producir el evento o efecto E, cuandose refiere al modelo unicausal . Cuando hay otros conjuntos de factores o causasindependientes entre sí, pero cada una capaz de producir el efecto E por sí sola enforma aislada, se refiere al modelo multicausal .

Al referirse a causalidad, se acerca al paso final de una serie de procedimientos,basados, desde luego, en conceptos de probabilidad, en donde se trata de relacionar oasociar el factor antecedente Fr con el factor subsiguiente o la enfermedad E.

2 . Asociación . Al hablar de asociación entre un factor Fr y otro evento E, significaque la proporción de individuos que presentan ambos eventos en forma simultánea essignificativamente mayor o menor que la proporción esperada en base a consideracio-nes hechas en cada uno de los dos eventos .

Por ejemplo, si el evento Fr se distribuye en la comunidad en una proporción de 2por 1 .000 significa que de cada 1 .000 sujetos presentes, 2 se deben encontrar con esteevento Fr.

Por otra parte, si la distribución del evento E es de 5 por 1 .000, en forma análoga sedeben encontrar 5 sujetos con E de cada 1 .000 individuos .

Pero si al revisar 1 .000 individuos presentando el evento Fr se encuentra que 200 deellos también presentan E, esta relación de 200 en 1 .000 es francamente superior a loque se esperaría en la comunidad, que sería solamente 5 . Daría base para pensar conuna diferencia tan grande que hay una relación de asociación entre Fr y E.

En términos epidemiológicos, la asociación es una relación entre dos categorías deeventos epidemiológicos significativamente mayor o menor de lo esperado en base a ladistribución de frecuencia de cada uno de estos eventos en forma separada . No seestipula necesariamente que uno debe anteceder al otro .

La asociación se establece por categorías de individuos y en ningún momento porun solo individuo .

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

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La noción de asociación plantea los puntos siguientes :- En primer lugar, la existencia de una relación entre dos categorías de eventos .- En segundo lugar, la naturaleza causal o no de dicha relación (120) .

a) La asociación puede ser

i) No significante, cuando la relación entre las categorías de eventos no es mayorde lo esperado .

ii) Significante, cuando estadísticamente la relación entre estas categorías de even-tos es mayor de lo esperado .

Cuando la asociación es significante, el factor de riesgo o factor antecedente puedeser relacionado con el efecto por su presencia o por su ausencia . Es decir, su presenciapuede ser directa o indirectamente proporcional al desarrollo del efecto .

b) La asociación significante puede ser

i) No causal, es únicamente asociación estadística, sin que la relación entre lascategorías de eventos tenga alguna razón lógica para explicar el resultado entreel llamado factor antecedente y el subsiguiente . Un ejemplo puede ser la rela-ción observada entre el aumento del uso de neveras en las casas y la disminu-ción de la gastroenteritis en algunos sectores sociales de la población .

ü) Causal, cuando el factor Fr aparece como causa suficiente en el desarrollo delevento subsiguiente o de la enfermedad .

La asociación causal debe manifestarse o repetirse en circunstancias distintas depersona, tiempo y lugar para ser aceptada como tal .

c) A su vez, la asociación causal puede ser

i) Indirecta, cuando el factor Fr estudiado no es la causa última del efecto, sino através de otro factor conocido o desconocido responsable en forma directa de laenfermedad .

ü) Directa, cuando se reconoce, hasta donde el límite del conocimiento actual lopermita, como una de las causas suficientes responsables en última instancia delefecto. Eso depende de la cadena de causalidad empleada, la que viene represen-tada por los diagramas siguientes: 5.3 y 5 .4 :

DIAGRAMA 5.3

Fr E

El diagrama 5 .3 expresa que Fr produce E, en forma directa hasta donde lleguen losconocimientos actuales, sin factores intermedios entre la acción de Fr y la respuesta quese produce en E.

DIAGRAMA 5.4

FrD

E

76

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

En el diagrama 5.4, Fr hace parte de una cadena lineal de eventos, en donde D es elúltimo eslabón conocido para la producción de E. En esta modalidad Fr es un factor decausalidad indirecta en la producción del efecto E.

Se debe distinguir entre la asociación causal y la asociación espuria (97, 123) .Sea un factor causal Fr positivamente relacionado con un efecto E, es decir que a un

aumento en la variación de Fr corresponda un aumento en la distribución del efecto E.Sea un efecto D, asociado también positiva o negativamente con Fr, pero únicamenteen asociación estadística sin relación causal . Se representa gráficamente en el diagra-ma 5 .5 :

DIAGRAMA 5.5D

B

Fr

D

Fr E

Resulta entonces que una variación en D se acompaña también con una variaciónen E, asociación que es únicamente estadística sin relación causal .

Esta relación de D con E se llama espuria . D no entra en la cadena de causalidad, loque la diferencia de la asociación causal indirecta .

La acción sobre el factor D, es decir, su aumento o supresión, no tendrá ningunainfluencia sobre el evento E, porque no son causalmente asociados .

Esta asociación no presenta mayor problema cuando se conoce el factor causal Fr,pero el desconocimiento de Fr puede llevar a falsa asociación causal entre D y E.

La asociación espuria, es aquella asociación estadística que se produce entre unavariable D y un efecto E, a través de un factor de riesgo Fr, factor último que sí estárelacionado causalmente con el efecto . Las variables D y E no tienen ninguna relacióncausal directa o indirecta en lo que corresponde al diagrama 5 .5 .

La biometría está limitada para distinguir entre una asociación causal y una asocia-ción espuria. Entra el papel de la epidemiología, de la lógica, de los conocimientosactuales sobre el tema de estudio. También la asociación espuria puede ser debida adefectos de metodología .

Se debe tener en cuenta siempre el concepto de multicausalidad, en donde fuera deFr, varias causas suficientes, independientes o relacionadas en mayor o menor grado,pueden desencadenar el efecto en conjunto o en forma aislada, según lo representa eldiagrama 5.6.

DIAGRAMA 5.6

E

En dicho diagrama B, Fr, D son causas suficientes, independientes entre sí, cadacual pudiendo producir E, en mayor o menor grado, sin la presencia de las otras causas .La reunión de B, Fr, D puede ser sumada para la producción de E, o puede potenciali-zar el efecto E. Los eventos B, Fr, D son factores de riesgo sinérgicos (157, 159, 160) .

Un ejemplo de factores de riesgo sinérgicos es lo que se presenta con los factores deriesgo siguientes: hipertensión arterial e hipercolesterolemia, con el factor subsiguienteo efecto que es el accidente cerebro-vascular . Cada uno de los factores anteriores por sísolo pueden tener alguna influencia en el desarrollo de la enfermedad, pero la presenciade estos factores reunidos conducen a un riesgo más alto de adquirir la enfermedad .

Los factores de riesgo tienen acción de potencialización sobre un efecto cuando ungrupo de individuos con dos o más factores de riesgo tienen una frecuencia del efectosignificativamente más alta que la suma de cada uno de estos grupos con un solo factorde riesgo en forma aislada .

Se hará un resumen muy simple de la cadena de causalidad, según el diagrama 5.7 :

DIAGRAMA 5 .7

No significante

Significante

Asociación

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

77

No causal

Causal

Directa

Indirecta

La asociación causal necesita que la relación entre el factor antecedente o factor deriesgo y el subsiguiente o el efecto sea enfocada lógicamente, y que sea por lo menos enparte explicable por los conocimientos actuales . Requiere una secuencia en el tiempo,siendo el factor de riesgo siempre anterior al efecto o enfermedad . Requiere ademásfuerza de la asociación, una relación creciente de dosis-respuesta y la repetición delfenómeno generalmente en la misma dirección, dentro de un cierto lapso regular .

3 . Clasificación de los estudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos pueden ser clasificados en forma sencilla de la manerasiguiente :

Estudios descriptivos .Estudios analíticos o de observación .

Estudios experimentales o de intervención .Estos diferentes tipos de estudios epidemiológicos pueden ser clasificados, además,

según la secuencia cronológica en estudios de corte y estudios longitudinales, pros-pectivos y retrospectivos, y según la modalidad o dirección del análisis, de la causahacia el efecto, por una parte, y del efecto hacia la causa, por otra parte .

78

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

a) Estudios descriptivos

El estudio epidemiológico descriptivo, básicamente, es la descripción de un proble-ma, la determinación de su frecuencia en diversos grupos o categorías de interés y laformulación de hipótesis y pruebas necesarias para inferir causalidad tendiente a suprevención y control.

Los estudios epidemiológicos se encargan de la exploración de eventos epidemioló-gicos, tanto factores de riesgo como efecto, y factores asociados y de la distribución desu frecuencia (del evento), según las categorías de interés de acuerdo con las variablesde persona, tiempo y lugar .

b) Estudios analíticos

El estudio analítico es un paso más adelantado con respecto al estudio descriptivo .Consiste fundamentalmente en establecer comparación del riesgo entre grupos deestudio y grupos de control. Los grupos están conformados de acuerdo con la observa-ción de eventos epidemiológicos, con criterios definidos para su selección, con el fin deencontrar asociaciones entre factores de riesgo y efecto tendientes a demostrar cau-salidad .

Mientras el estudio descriptivo tiene como principales finalidades el de resaltarcategorías de interés para plantear posteriores estudios de causalidad, los estudiosanalíticos implican más que todo el establecimiento de una relación de causa-efecto através de comparación de los grupos de estudio y los de control .

El estudio analítico o de observación puede enfocarse, según la dirección delanálisis, en :

1 . Análisis de causa hacia efecto

Esta modalidad, en el estudio analítico, es propia de estudio de cohorte .El estudio de cohorte implica el seguimiento a través del tiempo de grupos o

cohortes de estudio y de cohortes de control . Las cohortes se siguen por un lapso más omenos grande, de acuerdo con la enfermedad que se investiga y al período que general-mente necesita el factor de riesgo para el desarrollo del efecto .

2. Análisis de efecto a causa

En esta modalidad del estudio analítico, que es propia del estudio de casos ycontroles, los grupos están seleccionados en términos de casos y de controles, según sitienen o no, respectivamente, la enfermedad o el evento que se estudia. Los grupos decasos y de controles son comparados con respecto a características denominadasfactores de riesgo para aclarar el papel etiológico de dichos factores en el desarrollo dela enfermedad.

c) Estudios experimentales o de intervención

El proceso del estudio experimental o de intervención consiste en la introducción omanipulación por parte del investigador de un factor de riesgo o de una medida de

manera aleatoria en grupos de estudio y de control para posterior determinación delefecto en dichos grupos .

El estudio experimental o de intervención se diferencia fundamentalmente del estu-dio de cohorte por los procedimientos de aleatorización y de manipulación .

Aleatorización es el procedimiento que establece igual probabilidad para un sujetodel grupo experimental de pertenecer a los diferentes grupos de estudio y de control .

La manipulación es el procedimiento que consiste en establecer grupos de estudio ygrupos de control, introduciendo en el grupo de estudio el factor de riesgo o la medidaque se quiere investigar y al grupo de control la introducción de alguna otra medida decomparación o de ninguna medida .

Por otra parte, en un estudio experimental la aleatorización para asignar un grupode estudio y un grupo control se hace a partir de una sola muestra del grupo experi-mental; de allí la similitud de los grupos de estudio y de control .

De los dos tipos de estudio de ' observación, el estudio de casos y controles es unbuen procedimiento, barato y eficaz, para establecer asociación entre efecto y factor deriesgo. Cuando hay bases para establecer por otros canales el factor antecedente y elfactor subsiguiente, y una buena relación de dosis-respuesta, un buen procedimiento deobservación para sugerir causalidad es el estudio de cohorte que, en muchos problemasepidemiológicos, es la mayor aspiración de un estudio, ya que el experimental no sepuede realizar sino en oportunidades muy específicas .

Por su parte, el estudio experimental o de intervención, cuando es factible realizarloen población humana, constituye el máximo acercamiento para inferir causalidad, porla gran similitud entre grupos de estudio y grupos de control establecida por laaleatorización, por la manipulación al introducir o asignar un factor de riesgo con ladosis necesaria y también por la posibilidad de controlar otras variables ; el estudioexperimental hace muy válida la inferencia causal .

El estudio experimental está limitado sobre todo por problemas de ética, por eltiempo que puede transcurrir entre la asignación del factor de riesgo y la respuesta en elefecto, por los costos de una experimentación .

El epidemiólogo nunca puede estar seguro de que ha eliminado todas las variablesque pueden influir en sus resultados . Sin embargo, hace lo posible para controlarvariables conocidas, y también las desconocidas, por medio de la aleatorización .

El análisis de los estudios epidemiológicos descriptivos, de los analíticos o deobservación, y de los experimentales o de intervención, se verá en forma detallada encapítulos especiales .

d) Modalidades de los estudios epidemiológicos según aspectos cronológicos1 . Estudios descriptivos

La epidemiología descriptiva puede clasificarse de acuerdo con la secuencia crono-lógica que se visualiza mejor por medio del diagrama siguiente : 5.8 :

a

b

c

d

á

ta

tb

tc

td

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

79

DIAGRAMA 5.8

W.

Línea 1 . Factor de riesgo Fr .

Línea 2. Enfermedad o efecto E.

Línea 3. Tiempo T.

80

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

El diagrama 5 .8 comprende:

- Una línea superior 1, llamada Fr, que es el desarrollo del factor de riesgo en losdiferentes puntos a, b, c, d, y los segmentos correspondientes .

- Una línea media 2, llamada E, que representa a la enfermedad o efecto en lospuntos a', b', c', d y los segmentos correspondientes .Una línea inferior 3, llamada T, que indica la secuencia cronológica de izquierdaa derecha a través de los siguientes tiempos : ta, tb, tc, td .

La línea 1, Fr, o sea la del factor de riesgo, consta de una parte punteada a - b, deuna parte llena, b - c - d. La iniciación de la exposición al factor de riesgo es el puntob . El segmento a - b es anterior a la iniciación del factor de riesgo .

La línea 2, E, o sea, la de la enfermedad, presenta un segmento punteado, a' - b' - c' .En el segmento a' - b', la enfermedad puede estar en período de incubación en unprincipio, y el efecto no se detecta por los medios comunes, sino por métodos másprecisos o por los programas de tamización o test de filtración, o alguna medida dediagnóstico precoz . El segmento lleno c' - d indica la etapa en que la enfermedad sepueda diagnosticar por los medios corrientes, correspondientes a la fase de la enfer-medad .

La línea 3, T, es la secuencia del paso del tiempo, en donde se hace una sucesión decortes transversales que mide un factor de riesgo y un efecto en los tiempos sucesivos deta, tb, tc, id, o es el período de seguimiento de los intervalos ta - tb - tc - td. Losintervalos no son necesariamente en períodos iguales .

La razón por la cual la línea superior Fr, 1, en su parte llena, antecede a la línea 2,E, o enfermedad, es que generalmente el estímulo del factor de riesgo empieza antes detener una respuesta del efecto . La demora en la respuesta puede ser de horas, días osemanas cuando el efecto es una enfermedad transmisible, o tener intervalos quepueden ser de décadas en algunas enfermedades degenerativas . La línea 2, o sea, la de laenfermedad o efecto E, sobrepasa a la línea 1, Fr, después de d, porque el efecto puedeseguir aunque haya pasado el estímulo del factor de riesgo .

La descripción puede relacionarse al evento factor de riesgo, línea 1, o únicamenteal evento enfermedad, línea 2, o a ambos . Puede incluir un corte a partir de cada uno delos puntos de a hasta d, individualmente en los tiempos de ta hasta td, respectivamente,e inclusive del tiempo td.

Puede ser también longitudinal, incluyendo bien sea el factor de riesgo o sea laenfermedad, o ambos, teniendo su iniciación en uno cualquiera de los puntos deldiagrama .

Según lo anterior, el estudio descriptivo puede ser transversal, también llamado decorte, o longitudinal .

2 . Estudio de cohorte

El momento de la determinación del factor de riesgo Fr y de la determinación delefecto E son de gran importancia según la finalidad del estudio de cohorte . Cogiendocomo base el punto O, momento de la iniciación del estudio, se pueden tener lassiguientes alternativas :- Factor de riesgo Fr, respecto a O .

La determinación de Fr puede ser anterior o posterior a O.

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

81

- Efecto E, respecto a O .La determinación de E puede ser anterior o posterior a O .

- Factor de riesgo Fr y efecto E, respecto a O, resultando una combinación de loanterior .

Cuando se considera en forma conjunta al factor de riesgo Fr y al efecto E, enrelación a O, recordando que siempre Fr es anterior a E, se tendrán las tres situacionessiguientes desde el punto de vista cronológico, como lo muestra el diagrama 5 .9 .

DIAGRAMA 5.9

Fr»>E

O

X

x

X

Fr.E

O

O

x

Fr.E

X

(5.9a)

(5 .9b)

(5.9c)

a) Como lo indica el diagrama (5.9a), la determinación de Fr y E es anterior a O .Se llama también determinación retrospectiva del factor de riesgo Fr y del efecto E.

Traduce que en el momento de la iniciación del estudio ya se han presentado elfactor de riesgo y el efecto . Desde el punto de vista cronológico, esta modalidad delestudio se llama estudio de cohorte retrospectivo .

b) Según el diagrama (5 .9b), la determinación del factor de riesgo Fr es anterior ala iniciación del estudio O, mientras que la determinación del efecto E es posterior a lainiciación del estudio. En esta modalidad hay determinación retrospectiva del factor deriesgo y prospectiva del efecto .

Traduce que al iniciar el estudio ya se ha presentado el factor de riesgo, mientrasque aún no la determinación del efecto . Dicha modalidad de estudio, desde el punto devista cronológico, se llama estudio de cohorte prospectivo .

82

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

c) Conforme al diagrama (5.9c), la determinación del factor de riesgo Fr y delefecto E tendrán lugar después de la iniciación del estudio . Hay determinación prospec-tiva tanto del factor de riesgo como del efecto . En el mismo plan de idea, se tendrá unestudio de cohorte prospectivo .

En resumen, desde el punto de vista cronológico, el estudio de cohorte es :

Retrospectivo cuando la determinación del efecto E es anterior a O, es decir,cuando la determinación del efecto es retrospectiva, e igualmente la determina-ción del factor de riesgo .Prospectivo, cuando la determinación del efecto E es posterior al momento de

iniciación del estudio O, es decir, cuando la determinación del efecto es prospecti-va, no importa si la determinación del factor de riesgo sea prospectiva o retros-pectiva .

3 . Estudio de casos y controles

Mirando el orden cronológico, teniendo como base la iniciación del estudio O, sepueden presentar dos situaciones con respecto a la posición de E con relación a O,como ilustra el diagrama 5.10 .

En el diagrama (5 .10a), la determinación del efecto E es anterior a la iniciación delestudio . Esto se presenta cuando la investigación se hace a través de registrosinstitucionales o historias clínicas ya elaboradas en oportunidades anteriores, oencuestas a personas que habrían sufrido la enfermedad previamente . Es la determina-ción retrospectiva del efecto .

DIAGRAMA 5.10

Fr

E

FACTOR DERIESGO

b)

Fr

X

O

ENFERMEDAD

E

XO

(5.10a)

(5.10b)

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

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En el diagrama (5 .1Ob), la determinación del efecto E es posterior a O, iniciación delestudio. Esta determinación posterior del efecto tiene la ventaja de propiciar mayorexactitud a la información sobre la enfermedad investigada, por ser más objetiva ypresentar criterios uniformes y adecuados a la finalidad deseada . El diagrama (5 .10b)representa la determinación prospectiva del efecto .

Se notará que tanto en el diagrama (5 .10a) como en el (5 .10b) se parte de un grupode personas enfermas y de un grupo control en los cuales se investigará la exposiciónpasada o factor de riesgo Fr que se presentará siempre antes de la iniciación de E.

4. Criterios para la selección de un determinadotipo de estudio epidemiológico

La selección de un determinado tipo de estudio depende más que todo del objetivotrazado. Al decidirse a emprender un estudio epidemiológico, es muy importante teneruna buena información sobre la enfermedad o el evento que se está investigando, elestado actual de los conocimientos y los estudios anteriores registrados, lo mismo quelas diferentes hipótesis etiológicas lanzadas y de éstas las plenamente confirmadas orechazadas y las que aún falta más luz para su aprobación o su rechazo definitivo .

El diseño de una investigación epidemiológica implica el tipo de estudio que mejorconvenga, según la finalidad deseada, la eliminación de sesgos, el control de factores deconfusión, la precisión del estudio .

En general, obedece a ciertas consideraciones :a) Cuando no se tiene luz suficiente sobre un evento epidemiológico y las variables

relacionadas con él, un buen estudio descriptivo es lo aconsejable . El papel de esteestudio es explorar categorías de variables de interés epidemiológico para seguir laexploración de dicho evento y plantear relación con otros eventos que pueden sersubsiguientes o precedentes, los cuales podrían ser, respectivamente, efecto o factores deriesgo, según las circunstancias . Una mejor exploración podría aportar más evidenciacon respecto a las variaciones en las características de persona, tiempo y lugar, paraseguir estrechando el campo hasta llegar a verdaderas categorías de pleno interés . Estasexploraciones descriptivas específicas, no solamente sirven para plantear hipótesis decausalidad, sino también para aclarar con más precisión, o demostrar hipótesis previa-mente formuladas .

b) Cuando se tiene mayor conocimiento de un factor de riesgo y de un efecto, enforma independiente, y se tiene un indicio o sospecha previa de la acción del factor deriesgo, el camino siguiente puede ser o de un estudio de observación o de un estudio deintervención. El decidirse a escoger una alternativa depende de lo siguiente :

1 . Cuando se dispone de facilidades, no contrarias a la ética, y es factible determi-nar el efecto en un tiempo prudencial sin que dicho evento sea muerte, ni enfermedadesinvalidantes, se recurre al estudio de intervención . Pero son realmente pocas las oportu-nidades en donde se pueden averiguar las relaciones de un factor de riesgo en formaexperimental, por razón de la incertidumbre en la gravedad de la enfermedad o efecto ydel problema de ética. Para este último punto muchas veces no hay regla fija, sino lapresión moral individual o colectiva y el grupo étnico al cual pertenece el investigador .Por esta razón, a veces drogas prohibidas en ciertas naciones, por incertidumbre en el

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FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

desenlace, se ensayan en otros países en un estado menor de desarrollo y con leyessanitarias no muy precisas.

2 . Lo ideal sería un estudio de intervención, pero en su defecto se busca la aproxi-mación a la inferencia causal por el estudio de observación, también llamado analítico .Este procedimiento, como se sabe, va de la causa al efecto, o del efecto a la causa, segúnsi se trata, respectivamente, de estudio de «cohorte» o de «casos y controles». Dentro delas dos modalidades del estudio de observación, el más apropiado depende de lascondiciones del estudio, del efecto y del factor de riesgo .

c) Presumiendo de buenos registros, condiciones no siempre reales en países en víade desarrollo, se hacen las consideraciones siguientes sobre los componentes del estudiode observación :

1 . Cuando la incidencia y/o prevalencia de la enfermedad es alta, es más aconseja-ble un estudio de «cohorte», ya que se necesita un tamaño de muestra no muy grande deindividuos expuestos o no al factor de riesgo, para obtener una respuesta suficiente delefecto, con una diferencia significativa entre grupo de estudio y grupo testigo .

2 . En enfermedad con incidencia o prevalencia baja, aunque la duración pueda serlarga, es conveniente un estudio de «casos y controles», ya que un estudio de «cohorte»exigirá un tamaño de muestra muy grande para la determinación del efecto necesariopara obtener una diferencia significativa .

3 . Cuando el factor de riesgo es fácilmente detectable para sujetos con o sin efecto,como en historias de Seguridad Social u otros tipos de registros, se tienen grandesventajas en estudio de «casos y controles», por la rapidez de la investigación, lo mismocuando el factor de riesgo es continuo y generalmente permanente, como en la hiper-tensión arterial .

4 . Cuando se desea mayor precisión en la relación de causa-efecto, se recurre alestudio de «cohorte», en el cual, durante el seguimiento, se observa primero el factor deriesgo y luego el desenlace del efecto . Además, los aspectos de fallas en la memoria queconstituyen serios problemas en los estudios de «casos y controles» son más fácilmentecontrolables en un estudio de «cohorte», evitando así la introducción de sesgos .

5 . Cuando los recursos son precarios, es más económico recurrir, en lo posible, alestudio de «casos y controles», que requiere de un tamaño de muestra más reducidoque el estudio de «cohorte», y de un tiempo de ejecución también menor y, por tanto,de menor costo.

6. Cuando la relación tiempo-respuesta es muy larga, es decir, cuando la respuestaal estímulo del factor de riesgo es muy demorada para la aparición y determinación delefecto, el estudio de «casos y controles» permite una rápida inferencia para ver siposteriormente se justifica un estudio de «cohorte», ya que este último estudio necesita-ría un tamaño de muestra grande para la determinación del efecto y de un tiempo deejecución mayor en un estudio de cohorte prospectivo .

7 . Cuando hay dificultad para el seguimiento de los individuos adscritos al estu-dio, por su inestabilidad o problemas de migración u otros, es más aconsejable unestudio de «casos y controles» .

Estas pautas no constituyen reglas o dogmas ; son simplemente derroteros quefacilitan la selección de un determinado tipo de estudio epidemiológico .

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGIA Y PROCESO DE CAUSALIDAD

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5. Análisis del estudio epidemiológico

La interpretación y análisis de los resultados obtenidos dependen de la inferenciacausal propia a cada tipo de estudio .

Este aspecto se verá en forma separada en los diferentes tipos de estudios epidemio-lógicos que se describirán más adelante en posteriores capítulos .

El análisis se hace a todos los niveles de estudios epidemiológicos, tanto en elestudio descriptivo, como en el estudio analítico o de observación y en el estudioexperimental o de intervención . En cada uno de ellos la estrategia, la finalidad delanálisis y la inferencia se enfocan en forma diferente (7, 44, 47, 110, 120, 123, 168, 194) .

En el estudio descriptivo, cuando la finalidad es la distribución de frecuencia de unevento, el análisis se enfoca hacia las diferentes fases del evento en diversas categoríasde variables y se refiere al estudio de tablas, gráficas, histogramas, estudio de tenden-cias, comparación del evento en un mismo lugar y en varias comunidades por un lapsocorto o un período prolongado . También se trata de establecer una relación de esteevento con otro y el papel de la variación del uno con respecto al otro .

El análisis para los estudios de observación y de intervención plantea la relacióncausal entre uno o más factores de riesgo con un efecto . Si se considera el ejemplo paraestablecer la relación de un factor de riesgo Fr con un efecto E, se haría un plantea-miento general para los estudios de observación y de intervención . Ambos estudiosconsideran la relación de un factor antecedente Fr, y un factor subsiguiente E .

Los estudios analíticos y experimentales plantean además la comparación entre ungrupo de estudio y un grupo control para analizar la diferencia de frecuencia entre cadauno de estos grupos con el fin de establecer asociación tendiente a implicar causalidad .

El análisis en los estudios de observación y de intervención establece en resumen lossiguientes pasos para probar relación de causalidad entre un factor de riesgo y unefecto :

Primero : Identificación de los grupos de estudio (índice) y de control (referente) .En un estudio de cohorte, sería la identificación de la o las cohortes de exposición y

la o las cohortes testigo .En un estudio de «casos y controles» están, por un lado, los casos con el efecto

positivo y, por otro lado, los controles con el efecto negativo .En un estudio experimental o de intervención, sería después de la aleatorización y

manipulación del grupo experimental, la asignación del o de los grupos de estudio ycontrol .

Segundo: Comparación del o de los grupos de estudio (índice) y del o de los gruposcontrol (referente) .

Para el estudio de cohorte la comparación se hace entre los grupos con respecto a ladiferencia entre la determinación del efecto en el grupo de estudio y en el grupo control .

Para el estudio de «casos y controles», la comparación se produce en la determina-ción del factor de riesgo. Es la diferencia en el grupo de casos y en el grupo control .

En un estudio experimental, la comparación se hará, como en el estudio de cohorte,por la diferencia en la determinación del efecto entre el o los grupos asignados como deestudio y el o los grupos asignados como control .

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FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA

Tercero: Asociación :Consistirá en establecer el test de significancia apropiado a la relación de asociación

entre las variables del estudio según su nivel de medición, y el cálculo del riesgorelativo, que es la razón del riesgo de la enfermedad o efecto en un grupo de estudio yen un grupo control o grupo de menor exposición .

Cuarto: Interpretación:

Interpretación de la relación encontrada a la luz de los conocimientos actualestendientes a establecer una asociación causal entre el o los factores de riesgo .