estrabismoo buenooo

8/3/2019 estrabismoo buenooo

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ESTRABISMO



Definicion

Es un trastorno en el cual los dos ojos no se alinean en la misma dirección y, por lo tanto, no

miran al mismo objeto al mismo tiempo



esotropia Desviación convergente manifiesta (bizquera)

exotropia Desviación divergente manifiesta (bizquerainvertida)

hipertropia Desviación manifiesta de un ojo hacia aba jo

inciclotropia Rotación hacia adentro de

un ojo alrededor del eje visual.

exiclotropia Rotación hacia af uera de un ojo alrededor de su eje.



Aspectos Motores

Funciones individuales de los músculos.

Campo de acción.

Músculos sinérgicos y antagonistas (ley de Sherrington).

Músculos en yugo (ley de Hering).

Desarrollo del movimiento binocular.



Funciones individuales de los músculos



MUSCULO ACCION PRIMARIA ACCION SECUNDARIA

RECTO EXTERNO O LATERAL Abducción -

RECTO INTERNO O MEDIAL Aducción -

RECTO SUPERIOR Elevación Inciclotorsion..ad

RECTO INFERIOR Depresión Exciclotorsion.ad

OBLICUO SUPERIOR Intorsión Depresiónabducción

OBLICUO INFERIOR O MENOR Extorsión Elevación.abducción



Campo de Accion

Es la dirección de la mirada en la cual el musculo ejerce su f uerza de contracción mayor como agonista.



Musculos Sinergicos y Antagonistas

Músculos sinérgicos: actúa junto con el agonista para producir un movimiento determinado.

Mirada vertical, músculos recto superior y oblicuo inferior son sinérgicos en el movimiento hacia arriba.

Músculos antagonistas: músculo que actúa en dirección opuesta que el agonista.

Los músculos extraoculares tienen inervación reciproca de músculosantagonistas.



MUSCULOS EN YUGOLEY DE HERING

Movimientos de ambos ojos en la misma dirección.

Músculos agonistas con una inervación igual.

Par de Yugo: par de músculos agonistas con la misma acción primaria.

Izq.Derecho

RSD

O inf I

R ext IR int D

RSIO inf D

R inf IO menor D

R lat D

R int I

R inf DO Menor I

POSICIONESCARDINALESDE LA VISTA



Lactantes: sistema neuromuscular inmaduro, 1eros meses no es

estable el alineamiento ocular.

A los 4 meses: AV + maduración del sistema oculomotor =alineamiento ocular + estable.

En el estrabismo parético, el número de estímulos viene determinado siempre por el ojo que fija.



VergenciasMovimientos oculares, ambos ojos se mueven sincrónica y

simetricamente en direcciones opuestas.

Convergencia: capacidad de ambos ojos para girar hacia dentro.

Voluntaria o refleja

Divergencia: capacidad para girar hacia af uera desde una posición de

convergencia.



Convergencia Refleja 4 componentes:



Aspectos Sensoriales

VISION BINOCULAR

FUSION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA

CAMBIOS SENSORIALES EN EL ESTRABISMOa) Diplopía

b) Supresión

c) Ambliopía

d) Correspondencia retiniana anómala

e) Fijación excéntrica.



Vision Binocular

Al utilizar ambos ojos, generan imágenes separadas yalgo diferentes que se forman en cada ojo, se aprecian como imagen UNICA por el proceso de f usión.

Estereopsia: visión 3D, sensación de prof undidad, óseapodemos discriminar dos puntos separadosespacialmente (adelante-atrás)

Causantes de la visión binocular: f usión sensorial y laestereopsia.



Fijacion

Se Clasifica en Foveal y Excentrica

Foveal: Central, estable y constante, la fóvea conserva sudirección visual principal.

Excentrica: Cuando la fijación recae en un punto

retiniano +o- alejado de la fóvea, hay por tanto, un defectomás marcado de agudeza visual.



Vision Doble Estrabismo es una alteración en la alineación de los ejes visuales; puede ser

latente (foria) o manifiesto (tropia). Una desviación manifiesta puede producir: conf usión y diplopía.

1) CONFUSION:

En un estrabismo convergente derecho, los 2 ejes están mal alineados (punto de

fijación y fóvea) , por lo que la fóvea derecha será estimulada por el triangulo azul mientras que la fóvea izq es estimulada por el objeto rojo.

La superposición de estos dos objetos causan la conf usión.



Hasta los 7-8 años, el encéf alo desarrolla respuestas a la visión

binocular anormal, las cuales no se producen si e l estrabismo se

presenta mas adelante.

A) Diplopía:

Cada fóvea recibe imagen distinta.

El objeto que es visto por una de las fóveas forma imagen en un árearetiniana periférica en el otro ojo.



Diplopía

Objeto rojo aislado estimula puntos retinianos.

Estrabismo convergente causa diplopía no cruzada.

OIEstimula la

fóvea

ODEstimula un

punto nasal a la

fóvea, se

proyectara en el

campo temporal,

dando la diplopía



Diferencia Entre Foria Y Tropia

TROPIA

A. El OD se fija , hay esotropía

izquierda.

C. (ley de hering).

D. OD dominante, el OI se mueve hacia adentro de nuevo.

FORIA

O jos están alineados y derechos.

B. se ocluye el OD y se interrumpe la f usión.

C. El OD se vuelve hacia af uera(exoforia).

D. Se retira el elemento de oclusión y se restablecerá la visión binocular.



Ambliopia Cuando el ojo estrabico hace un movimiento de fijación y vuelve a su lugar

cuando se destapa el ojo fijador.

Resultado de la supresión monocular continua del ojo desviado.



Caracterizada por:

Mala AV, incluso cuando se f uerza al ojo a fijar.

También se afecta:

Sensibilidad al contraste.

Localización espacial.

Estereopsis.

Casi siempre se desarrolla en asociación con alguna otra condición.

Evidente al examen f ísico y que es la responsable de la experiencia visual anormal.



Se es susceptible adquirirla entre el nacimiento e inf ancia .

Reversible antes de los 8 años , susceptible de Tx.

Si no se trata el déficit visual es permanente.



Ambliopía por Deprivación

Por una obstrucción del eje visual que no permite que se generen imágenes en retina.

Causada por opacidades de la cornea o cristalino o por alguna oclusión

unilateral prolongada, como ptosis grave, catarata, leucoma corneal.



Evita una adecuada estimulación foveal.

Si el eje visual no es aclarado a tiempo se genera una forma de nistagmus por deprivación, el cual es irreversible y deteriora la AV de por vida.



Ambliopía Anisometrópica

La imagen llega mal al cerebro, debido a que un ojo tiene un problema ref ractivo mayor a 2 dioptrías f rente al otro.

El niño necesita una mayor medida en uno de sus ojos.

Con el tiempo, sin corrección, el ojo de menor visión perderá su f unción visual.

Por hipermetropía.

Variación entre ambos ojos

menor a 2.5 D, se usanlentes.

Si es mayor a 2.5 D se usan

lentes de contacto.



Ambliopía Meridional

Mas en niños de 1-4 años, con astigmatismo de una dioptría o mas.

Producida por errores astigmáticos no corregidos en una o ambosojos durante la maduración visual.

Astigmatismo menor a

2D se usan lentes.

Y si es mayor a 2D, usode lentes de contacto



Ambliopia isoametropica Visión deficiente en ambos ojos.

Se necesitan lentes de ba ja visión.



Clasificación Estrabismo

ESOTROPIAS1. No paretica

a. No acomodativa

I. inf antilII. adquirida

b. Acomodativac. Parcialmente

acomodativa2. Paretica

EXOTROPIAS1.No paretica2. paretica



ESOTROPIAS



Esotropia Inf antil



Esotropia Adquirida

Se desarrolla en la inf ancia despues de los 2años.

No existe f actor acomodativo o es muypequeño

El Angulo de estrabismo es menor

El tratamiento es Quirurgico



Esotropia Acomodativa

Ocurre cuando se encuentra un mecanismo fisiologico normal de acomodacion, pero una f uncion insuficiente para conservar los ojos rectos.

Hay dos mecanismos: 1. hiperopia (hipermetropia) suficientemente alta que requiere mucha acomodacion para clarificar la imagen

2. una alta relacion AC/A que se acompaña de hperopiade leve a moderada.



Esotropia Parcialmente Acomodativa

Existe un mecanismo mixto, desequilibrio muscular- desequilibrio acomodativo/convergencia

El tratamiento antiacomodativo disminuye el Angulo de desviacion, la esotropia nos e elimina.



Esotropias Pareticas Incomitantes

La paralisis es siempre de un musculo recto externo como resultado de paralisis del nervio motor ocular externo.

EVC, DM, es primer signo de tumor snc,traumatismos craneocef alicos.

En lactantes y niños es por lesion traumaticaen el nacimietno.



Seudoesotropia

Es la apariencia de ojos cruzados en un lactante o preescolar cuando no hayestrabismo.

Es provocado por un puente nasal plano,ancho y por pliegues e picanticos prominentesque cubren la porción de la esclerótica.

Se ve la diferencia con el reflejo pupilarcorneal a la luz.

Con el desarrolló nasal desaparece.



EXOTROPIA



Exotropia Intermitente

Inicia durante el primer año de vida, a los 5años ya se a manifestado.

Un signo característico es el cierre del de un ojo ba jo luz de sol brillante.



Tratamiento no QX: es la correcion de laref raccion y tratamiento de ambliopia.

Tratamiento QX: es necesaria en un angulo +30 y buen potencial f uncional.

Se corrigen ambos musculos rectos externos.



Exotropia Constante

Se puede presentar desde el nacimiento

Clí nica: abd limitada, la hipertropia y la exotropia son simultaneas. áy supresión extensa si la desviacion se

adquirió entre los 6-8 años y diplopia. Mala visión

Tx: es la cirugía y la inyección con botulina es util en

tx primario en desviaciones pequeñas.



METODOS OBJETIVOS DE

DIAGNOSTICO



Test De Cover

b d l ó d



Prueba de Oclusión Que Indica LaPresencia de una Tropia

A. El ojo derecho se fija y es evidente la esotropíaizquierda.

B. Ocluimos el ojo derecho.

C. Para mantener la fijación sobre el objeto que se mira, el ojo izquierdo realiza un movimiento de refijación hacia af uera, mientras el ojo derecho se vuelve hacia adentro deba jo del elemento de

oclusión.

D. Si el ojo derecho es el ojo dominante, se enderezará y el ojo izquierdo se volverá haciaadentro al retirar el elemento de oclusión.

b l ió di



Prueba De Oclusión Que Indica LaPresencia de Una Foria

A. Los ojos están alineados y derechos.

B. El elemento de oclusión se coloca delante del ojo derecho y se interrumpe la f usión.

C. El ojo derecho se vuelve hacia af uera deba jo del elemento de oclusión (exoforia).

D. Se retira el elemento de oclusión y se restablecerá la visión binocular.



Test De Cover Con Prismas



Test De Hirschberg

Se usa para medir un estrabismo cuando no podemos usar el Cover test con prismas.

Se usa un foco de luz y se observa dónde se

sitúa el reflejo luminoso en la córnea del paciente.

Sólo es útil si el paciente fija la mirada en laluz.

El desplazamiento del reflejo luminoso en sentido temporal nos indica ENDOTROPIA y en sentido nasal EXOTROPIA.



El desplazamiento del reflejo luminoso en sentido temporal nos indica endotropia y

en sentido nasal exotropia.



EXPLORACIÓN SENSORIAL



Test De Worth

Esta prueba nos permite saber si el paciente utiliza la supresión como adaptación al estrabismo y nos informa

sobre la f usión periférica. Para realizar esta prueba se usan gaf as con

un cristal rojo y un cristal verde.

El paciente observa 4 puntos de luz dosverdes, uno rojo y uno blanco.



El ojo con el filtro rojo ve la luz roja

y el ojo con el filtro verde ve las dos

luces verdes. La luz blanca es vistacon los dos ojos.

Si hay f usión normal, el paciente ve las 4 luces.

Si hay supresión, se ven 3 lucesrojas o 3 verdes, dependiendo del ojo suprimido.

Si el paciente presenta diplopia, se ven 5 luces.



Test De Los Cristales Estriados De

Bagolini Se colocan las lentes en la montura de pruebacon las marcas orientadas a 45º (OD) y 135º(OI) y se fija un punto de luz.

Los pacientes con desviación ycorrespondencia retiniana normal perciben una cruz al mirar la luz.



Si la supresión está instaurada, sólo se ve una lí nea que corresponde al ojo fijador.

En el sí ndrome de monovisión se visualizauna cruz, pero con una lí nea incompleta en el centro que se corresponde con el ojo no

fijador. Si no hay supresión y el paciente presenta

una desviación convergente, las lí neasformarán una /\, y si la desviación es

divergente formarán una \/.



Test De Maddox

Esta prueba mide la diferencia de torsión entre los dos ojos y prueba diagnóstica paraevaluar el tipo de desviación (endodesviación,

exodesviación) sin especificar si es foria o tropia.

Se coloca un cristal de Maddox delante del ojo derecho y se pide al paciente que fije en un foco luminoso o en la luz de la cruz de Maddox.



Las rayas se colocan verticales para explorarlas desviaciones horizontales, y horizontalespara las desviaciones verticales.

Si el paciente ve las dos lí neas paralelas, no hay torsión. Si el paciente presenta desviación torsional, no visualiza las rayas paralelas.



TRATAMIENTO



Tratamiento Estrabismo

Q x

3 tipos de operación principal son:

Técnicas de debilitamiento que disminuyen la acción muscular.

Técnicas de ref uerzo que potencian la acción muscular.

Técnicas que cambian la dirección de la acción del musculo.



Técnicas de Debilitamiento

Recesión

Miotomia Marginal

Miectomia

Sutura de fijación posterior



Recesión

Se desplaza la inserción de un musculo hacia atrás del origen.

1. 2 suturas reabsorbibles por el cuarto

ext del tendón.

1. Se desinserta el tendón de la esclera,

se mide la recesión.

1. El cabo muscular se vuelve a suturar a

la esclera mas post a su origen.



Miotomia Marginal

Aumenta la longitud muscular sin modificar su inserción.

Se Utiliza para debilitar un musculo recto previamente recesionado porcompleto.

Se pinzan ¾ de la anchura del musculo desde lados opuestos por dos

lugares.

Se cortan las áreas pinzadas.



Miectomia

El musculo se secciona desde su inserción y no se vuelve a insertar.

Se Usa para debilitar un musculo oblicuo inferiorhiperactivo.



Tecnica De Ref uerzo

Resección

Cercla je-Plegamiento

Avance.



Resección

Acorta la longitud del musculo para potenciar su acción efectiva, solo en rectos

1) Se insertan dos suturas en el musculo, en un punto posterior a suinserción.

2) Se extirpa el musculo anterior a las suturas y se vuelve a insertar en suposición original.



Plegamiento:

Para potenciar la acción del musculo oblicuo superior en caso de parálisis del 4to par.

Avance

Del musculo mas cercano al limbo puede utilizarse parapotenciar la acción de un recto previamente recesionado.



Técnicas Que Modifican La Dirección De La Acción Muscular

Transposicion vertical de los rectos horizontales unos 2/3 de su inserción original.

Se Utiliza para corregir patrones A y V sin hiperaccion del musculo oblicuo.

1) Esotropia con patron A: Recesion del recto medial biateral hacia arriba. Yel Esotropia en V hacia aba jo.

2) Exotropia con patron A: Recesion bilateral del recto lateral hacia aba jo. YExotropia con patron V es hacia arriba.



Tecnicas Para Paralisis Del 6to Par

Mejorar la abducción.

1) Técnica de Hummelsheim. (desinserción)

2) Procedimiento de Jensen. (sección longitudinal)



Suturas a justables INDICACIONES:

Resultado preciso, cuando los resultados con procedimientos Q x convencionales son impredecibles.

Relativas: parálisis del 6to par, exotropia adulta.

CONTRAINDICACIONES:

Muy joven, no cooperador con el a juste de las suturas postoperatoria.



TECNICA:

Se insertan suturas en el musculo, pero no se ancla el extremo cortado a laesclera, si no que los dos extremos de la sutura pasan por el cabo de la

inserción.

2) Se hace un nudo firme alrededor de la sutura muscular ant. Cuando sale delcabo.

3) Un extremo de la sutura se deja corto y los 2 extremos se unen entre si yforman unASA.

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