ESTIMULACION ELECTRICA DEL CORAZON. MARCAPASOS FISIOLOGIA DE LA CONDUCCION El    sistema  de  conducción  se  compone  de  células  musculares  cardíacas  y  fibras  de  conducción  (  no  se  trata  de  tejido  nervioso  ).  El  punto  de  inicio  del  estímulo  cardíaco  es  el  Nódulo  Sinusal  (  Nodulo  de  Keith-­‐Flack  )    que  es  el  marcapasos  natural  del  corazón  y  esta  situado  en  la  unión  de  la  Cava  Superior  y  la  Aurícula  Derecha.  El  Nódulo  Aurículoventricular  (  Nodulo  de  Aschoff-­‐Tawara  )  esta  situado  en  el  tabique  interauricular,  próximo  al  Seno  Coronario.  El  Fascículo  Aurículoventricular  también  llamado  Haz  de  His,  se  origina  en  el  Nódulo  Aurículoventricular  y  discurre  por  el  tabique  interventricular,  dividiéndose  en  dos  ramas,  derecha  e  izquierda.    

En  rojo  el  Nódulo  Sinusal.  En  amarillo  el  Nódulo  Auriculoventricular    y  en  trazado  rojo  el  Fasciculo  de  His.     Cada  ciclo  se  inicia  por  la  generación  espontanea  de  un  estímulo  en  el  Nódulo  Sinusal.  El  estímulo  viaja  rápidamente  por  ambas  aurículas  y  llega  al  Nódulo  Aurículo-­‐Ventricular  donde  sufre  un  pequeño  retraso  y  continua  con  posterioridad  a  los  ventrículos  a  través  del  Haz  de  His  y  sus  ramas.  

   El  retraso  producido  en  el  Nódulo  Aurículo-­‐Ventricular  tiene  como  finalidad  que  las  aurículas  se  contraigan  antes  que  los  ventrículos,  con  lo  cual  impulsan  sangre  hacia  ellos  antes  de  producirse  la  contracción  ventricular.  De  esta  forma  las  aurículas  actúan  como  bombas  de  llenado  para  los  ventrículos.  Hay  cuatro  terminologias    utilizadas  en  cardiología  que  guardan  una  relacción  directa  con  la  estimulación:    1.-­‐  Taquicardia  :  Es  un  aumento  de  la  frecuencia  cardíaca  a  mas  de  100  latidos  por  minuto.    2.-­‐  Bradicardia  :  Es  un  descenso  de  la  frecuencia  cardíaca  por  debajo  de  60  latidos  por  minuto.    3.-­‐  Arritmia  :  Es  una  distribución  irregular  en  el  tiempo  de  los  latidos  cardíacos.    4.-­‐  Bloqueo  AV  :  Es  cuando  la  conducción  a  nivel  del  nódulo  aurículoventricular  está  parcial  o  totalmente  eliminada.  De  forma  general  hay  tres  grados.      1.-­‐    Bloqueo  de  primer  grado.-­‐  Cuando  la  conducción  a  nivel  del  nodulo  AV  esta  retrasada.        2.-­‐  Bloqueo  de  segundo  grado.-­‐  Cuando  existe  fallo  ocasional  de  la  conducción  a  nivel  del  nodulo  AV.            3.-­‐  Bloqueo  de  tercer  grado.-­‐  Cuando  existe  una  interrupción  completa  de  la  conducción  a  nivel  del  nodulo  AV  .   ¿ QUE ES UN MARCAPASOS ? Es  un  sistema  de  estimulación  eléctrica  del  corazón.      En  la  fotografia  de  este  mismo  bloque  ,  se  pueden  apreciar  todos  los  componentes  de  este  sistema  .                    

 COMPONENTES DEL SISTEMA DE ESTIMULACION Por  un  lado  esta  el  electrodo  ,  que  es  un  alambre  rodeado  y  aislado  por  poliuretano  o  silicona.  El  electrodo  puede  ser  unipolar  (  un  alambre  )  o  bipolar  (  dos  alambres  ).  Hay  electrodos  de  implantación  endocavitaria  y  epicárdica.    La  fijación  del  electrodo  al  miocárdico  puede  ser  activa  o  pasiva.  Los  electrodos  de  fijación  activa  tienen  en  su  parte  distal  un  sistema  que  mediante  la  rotación  de  una  guía  produce  la  salida  de  un  pequeño  sacacorchos  que  se  introduce  en  el  miocardio.  Los  electrodos  de  fijación  pasiva  terminan  en  tres  o  cuatro  ganchos  de  poliuretano  o  silicona  (  forma  de  anzuelo  )  que  favorecen  la  fijación  del  electrodo  entre  las  trabéculas  del  ventrículo  derecho.  La  fijación  activa  favorece  la  movilidad  temprana  del  paciente,  sin  embargo  la  fijación  pasiva  consume  menos  energía  a  largo  plazo.  Los  electrodos  epicárdicos  tienen  también  un  terminal  en  forma  de  sacacorchos  o  de  arpón  metálico  que  favorecen  su  implantación  en  el  miocardio  y  sin  suturas.    El  electrodo  es  el  sistema  de  conducción  y  el  generador  o  pila  es  el  sistema  donde  se  originan  los  estímulos.  El  generador  tiene  una  carcasa  metálica  (  Titanio  )  y  una  batería  que  utiliza  Ioduro  de  Litio  como  fuente  de  alimentación.      CODIGO INTERNACIONAL Los  marcapasos  se  representan  por  un  código  de  cinco  letras,  cada  una  de  las  cuales  tiene  un  significado  diferente.      1ª.-­‐  Indica  la  cámara  que  se  estimula.  2ª.-­‐  Indica  la  cámara  que  se  detecta.  3ª.-­‐  Indica  el  modo  de  respuesta.  4ª.-­‐  Indica  las  posibilidades  de  programabilidad.  5ª.-­‐  Indica  las  posibilidades  de  antitaquicardia.    La  primera  letra  puede  ser  :  O  .-­‐  Significa  que  no  se  estimula  ninguna.  A  .-­‐  Se  estimula  la  aurícula  V  .-­‐  Se  estimula  el  ventrículo.  D  .-­‐  Se  estimulan  ambas.      

La  segunda  letra  puede  ser  :  O  .-­‐  No  se  detecta  ninguna.  A  .-­‐  Se  detecta  la  aurícula.  V  .-­‐  Se  detecta  el  ventrículo.  D  .-­‐  Se  detectan  ambas.    La  tercera  letra  puede  ser  :  O  .-­‐  Significa  nada.  T  .-­‐  Sincrónico.  I    .-­‐  Se  inhibe.  D  .-­‐  Ambas.    La  cuarta  letra  puede  ser  :  O  .-­‐  No  programable.  P  .-­‐    Programable  en  2-­‐3  parámetros.  M  .-­‐  Multiprogramable.  C  .-­‐  Telemetria  .  R  .-­‐  Frecuencia  autoregulable.    La  quinta  letra  puede  ser  :  O  .-­‐  No  tiene  efecto  antitaquicardia.  P  .-­‐  Produce  solamente  estimulos.  S  .-­‐  Produce  choques  eléctricos.  D  .-­‐  Tiene  las  dos  funciones  anteriores.    Así  por  ejemplo  un  marcapasos  VVIRO  quiere  indicar  que  estimula  al  ventrículo  (1ªV),  detecta  al  ventrículo  (2ªV),  se  inhibe  cuando  hay  actividad  propia  del    corazón  (I)  ,  tiene  la  capacidad  de  poder  cambiar  la  frecuencia  de  trabajo  según  necesidades  (R)  y  no  tiene  efectos  antitaquicardia  (O).   INDICACIONES DE IMPLANTACION DE MARCAPASOS Lo  ideal  en  la  estimulación  cardíaca  sería  restaurar  en  lo  posible  la  función  electrofisiológica  del  sistema  de  conducción.  Al  inicio  de  la  estimulación  cardíaca,  el  objetivo  de  la  misma  era  evitar  la  muerte  durante  los  episodios  de  parada  cardíaca.  Con  el  desarrollo  de  nuevas  tecnologías  en  la  estimulación  ,  la  decisión  es  mas  compleja  ya  que  no  solamente  se  busca  conservar  la  vida,  sino  mantener  la  capacidad  funcional  e  incluso  en  algunos  casos  mejorarla.  Muchas  son  las  posibles  indicaciones  para  la  estimulación  eléctrica  del  corazón  por  lo  que  resumiremos  las  mas  frecuentes:    

         1.-­‐    Bloqueos  aurículoventricular  :                        -­‐  Bloqueo  AV  3º  grado  sintomático  .                        -­‐  Bloqueo  AV  2º  grado  Mobitz  I  y  Mobitz  II  sintomático  .                        -­‐  Bloqueo  AV  2º  grado  en  enfermedades  neuromusculares  .                        -­‐  Bloqueo  AV  2º  y  3º  grado  tras  cirugía  valvular  o  ablación  .            2.-­‐    Bloqueos  de  Rama  :                        -­‐  Bloqueo  Rama+  Bloqueo  AV  3º  grado  intermitente  asintomático                          -­‐  Bloqueo  Rama  +  Bloqueo  AV  2º  grado  Mobitz  II  (asintomático)  .                        -­‐  Pacientes  sintomáticos  con  estúdios  positivos  .            3.-­‐    Enfermedad  del  Seno  :                    -­‐  Bradicardia  sintomática  .                    -­‐  Sincope  espontáneo  o  inducido  por  estudio  electrofisiologico  .                          4.-­‐    Síncopes  por  estimulación  del  Seno  Carotideo.      5.-­‐    Edad  pediatrica  :                    -­‐  Bloqueo  AV  3º  grado  congénito  con  síntomas  ,                          frecuencia  <  50l/m  ,  QRS  ancho  ,  disfunción  ventricular  .                    -­‐  Bloqueo  AV  2º  grado  con  bradicardia  sintomática  .                    -­‐  Bloqueo  AV  3º  y  2º  grado  Mobitz  II  en  postoperatorio  .                    -­‐  Enfermedad  del  Seno  con  síntomas  .      6.-­‐    Postransplante  :                      -­‐  Bradicardia  sintomática  por  enfermedad  del  Seno  .                      -­‐  Bloqueo  AV  3º  grado  que  persiste  en  el  postoperatorio  .      7.-­‐    Postinfarto  Agudo  de  Miocardio  :                      -­‐  Bloqueo  AV  3º  grado  persistente  .                      -­‐  Bloqueo    2º  grado  Mobitz  II  +  Boqueo  de  Rama  .         TECNICAS DE IMPLANTACION IMPLANTACION ENDOCAVITARIA Es  la  técnica  mas  utilizada  y  consiste  en  la  introducción  del  electrodo  por  una  vena,  pasándolo  bajo  visión  fluoroscópica  (  Rx  )  hasta  la  Arteria  Pulmonar,  luego  se  deja  caer  en  el  Ventrículo  Derecho  y  se  coloca  su  parte  distál  lo  mas  próximo  a  la  punta  de  dicho  ventrículo.  

Una  vez  que  el  electrodo  esta  colocado  se  mide  el  consumo  de  energía  a  su  través,  obteniendo  de  esta  forma  lo  que  se  conoce  como  umbrales  de  estimulación.  Se  define  a  los  umbrales  de  estimulación  como  la  mínima  energía  necesaria  para  estimular  al  corazón.  El  Electrodo  se  introduje  habitualmente  por  la  Vena  Axilar,  utilizándose  tambien  la  Subclavia  y  menos  frecuentemente  la  Yugular.  La  introducción  se  puede  hacer  bien  por  disección  o  por  punción  de  la  vena.  Aprovechando  la  misma  incisión  de  la  piel  por  donde  se  introdujo  el  electrodo  se  realiza  una  disección  bajo  el  tejido  celular  subcutaneo  o  mejor  bajo  el  músculo  Pectoral,  para  introducir  el  generador  una  vez  que  sea  conectado  al  electrodo.  La  implantación  se  realiza  bajo  anestesia  local  y  debería  colocarse  el  electrodo  y  generador    en  el  lado  del  miembro  superior  no  dominante.  Se  suele  realizar  profilaxis  antibiótica  ,  aunque  según  la  American  Heart  Association  no  es  imprescindible.   IMPLANTACION EPICARDICA Aunque  fue  la  técnica  en  un  principio  utilizada,  hoy  se  emplea  solamente  cuando  la  implantación  endocavitaria  no  se  puede  llevar  a  cabo  o  cuando  la  implantación  es  necesaria  durante  la  realización  de  cirugía  cardíaca.  En  este  caso  el  mismo  abordaje  quirúrgico  sirve  para  la  implantación  de  electrodo  y  generador.  Cuando  la  implantación  epicárdica  es  necesaria  como  único  tratamiento,  se  utiliza  un  abordaje  subcostal  izquierdo  o  subxifoideo.  Muy  pocas  veces  se  emplea  una  toracotomía.  Los  electrodos  se  insertan  en  la  cara  diafragmática  del  Ventrículo  Derecho  o  en  la  cara  lateral  del  Ventrículo  Izquierdo.  El  generador  en  este  caso  se  introduje  bajo  el  tejido  celular  subcutaneo  de  la  pared  anterior  del  abdomen  o  bajo  el  músculo  Recto  Anterior  .  La  implantación  epicárdica  se  realiza  bajo  anestesia  general.  Tambien  se  realizará  profilaxis  antibiótica.  Los  electrodos  epicárdicos  tiene  un  mayor  consumo  de  energía  a  largo  plazo.  

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA IMPLANTACION -­‐ Perforación  cardíaca  ,  originando  taponamiento  cardíaco.  -­‐ Desanclaje  del  electrodo.  -­‐ Neumotorax,  Hemotorax  o  lesiones  arteriales,  complicaciones  relacionadas  con  la  puncion  venosa.  

-­‐ Hematoma  en  la  bolsa  del  generador  (  foto  en  este  bloque  ).  -­‐ Infección  en  la  bolsa  del  generador.  - Estimulación  muscular  (  Pectoral  o  Recto  Anterior  ).   COMPLICACIONES TARDIAS -­‐ Erosión  de  la  piel  a  nivel  de  la  bolsa  del  generador  y  exteriorización  (  foto  en  este  bloque  ).  

-­‐ Infección  de  la  bolsa  del  generador.  -­‐ Trombosis  venosa  del  miembro  superior  o  Cava.  -­‐ Aumento  de  los  umbrales  de  estimulación  y  mal  funcionamiento  del  generador  (  exit  block  ).  

-­‐ Desanclaje  del  electrodo.  - Mal  funcionamiento  por  miopotenciales  (el  generador  detecta  los  potenciales  del  músculo  Pectoral  o  Recto  Anterior  ,  los  interpreta  como  latidos  cardíacos  y  no  envía  estímulos  al  corazón  )  por  lo  que  si  el  paciente  es  marcapasos  dependiente,  tendrá  mareos.

La  complicación  mas  grave  que  se  puede  presentar  en  los  pacientes  portadores  de  marcapasos  endocavitarios  es  la  endocarditis  del  corazón  derecho  ,  esta  infección  suele  tener  su  origen  a  nivel  de  la  bolsa  subcutanea  del  generador  y  se  transmite  al  interior  del  torrente  circulatorio  a  través  del  electrodo  ,  afectando  a  la  válvula  Tricúspide  por  donde  pasa  .  Cuando  esto  se  presenta  a  parte  del  tratamiento  antibiótico  adecuado,    el  paciente  precisa  de  la  extracción  de  todo  el  sistema  de  estimulación  y  la  colocación  de  otro  nuevo  ,  habitualmente  por  un  abordaje  epicardico  .  Si  el  paciente  presenta  vegetaciones  a  nivel  del  electrodo  ,  aurícula  derecha  o  válvula  Tricúspide  ,  precisara  de  una  intervención  con  Circulación  extracorporea    .  Si  no  existen  vegetaciones  se  puede  extraer  mediante  tracción  del  electrodo  o  con  la  utilización  del  Sistema  Laser  .  

CONTROLES Se  realiza  fundamentalmente  un  control  de  la  frecuencia  cardíaca.  Esta  debe  ser  igual  o  mayor  que  la  frecuencia  del  marcapasos    (  Habitualmente  60  latidos/minuto  ).  Cuando  la  frecuencia  es  inferior  y  no  se  han  realizado  cambios  en  la  programación  del  marcapasos,  se  debe  sospechar  un  malfuncionamiento  del  sistema  de  estimulación  y  por  lo  tanto  proceder  a  su  correcto  diagnóstico.  En  esta  situación  se  realizará  un  ECG  para  comprobar  el  ritmo  del  paciente  e  identificar  si  trabaja  o  no  el  marcapasos.  En  el  ECG  típico  de  un  paciente  con  marcapasos  se  aprecia  antes  de  cada  complejo  ventricular  una  espica  que  representa  el  estímulo  del  marcapasos.  Simultaneamente  se  hará  un  control  radiológico,  sobre  todo  una  radiografía  lateral  izquierda  con  la  finalidad  de  comprobar  la  correcta  colocación  del  electrodo,  cerciorándose  que  la  punta  del  electrodo  se  dirige  hacia  adelante  pues  en  esta  posición  la  punta  del  Ventrículo    Derecho  esta  detrás  del  Esternón.    De  forma  rutinaria  se  debería  realizar  el  ECG  y  el  control  radiológico  antes  de  su  alta.       ECG típico de la estimulación de un marcapasos y Rx lateral donde se visualiza la colocación correcta del electrodo . En el capitulo " Metodos diagnosticos " tambien se puede observar un ECG tipico de marcapasos . SEGUIMIENTO AMBULATORIO Hoy  todos  los  marcapasos  son  multiprogramables,  lo  que  quiere  decir  que  es  posible  modificar  las  características  de  su  funcionamiento  de  forma  no  invasiva  mediante  computadores  y  según    necesidades  del  

paciente.  Esta  complejidad  es  la  que  hace  necesario  un  seguimiento  de  estos  pacientes  en  una  clínica  de  marcapasos  ,  una  o  dos  veces  al  año.  En  el  momento  actual  también  es  posible  hacer  un  seguimiento  de  estos  pacientes  mediante  telemetría  por  teléfono,  transmitiendo  los  datos  del  marcapasos  a  la  clínica  a  través  de  una  conexión  telefónica  especial.     PREGUNTAS MAS FRECUENTES POR PARTE DEL PACIENTE ¿  CUANTO  DURA  UN  MARCAPASOS  ?  La  duración  aproximada  de  un  marcapasos  es  de  10  –  12  años.  Variará  algo  dependiendo  del  fabricante  y  del  modelo.    ¿  COMO  FUNCIONA  ?  Funciona  solamente  cuando  su  corazón  va  mas  lento  que  la  frecuencia  del  marcapasos.  Habitualmente  60  latidos  /  minuto.    Esta  forma  de  trabajar  se  denomina  "  a  demanda  "  .    ¿  PUEDO  OPERARME  DE  OTRA  COSA  ?  Si  ha  de  ser  sometido  a  una  operación,  el  cirujano  ,  anestesista  y  la  enfermería  quirúrgica  deben  saber  que  es  portador  de  un  marcapasos,  pues  el  bisturí  eléctrico  puede  producir  alteraciones  en  su  funcionamiento.  La  placa  del  bisturí  debe  colocarse  lo  mas  lejos  posible  del  lugar  donde  se  encuentre  el  generador.  El  bisturi  eléctrico  produce  en  el  paciente  estimulos  eléctricos  que  el  marcapasos  detecta  y  los  interpreta  como  actividad  cardiaca    por  lo  que  dejara  de  estimular  .  Si  el  paciente  es  marcapasos  dependiente  y  la  cirugía  se  realiza  con  anestesia  local  ,  el  paciente  nos  referira  mareos  ,  pero  si  es  con  anestesia  general  ,  no  podra  avisarnos  y  podemos  estar  provocando  una  parada  cardiaca  .    ¿  PUEDO  IR  AL  DENTISTA  ?  Puede  ir  al  dentista,  pero  debe  informarle  de  que  tiene  un  marcapasos.  El  instrumental  eléctrico  que  utilice  debe  estar  bien  aislado.        

¿  PUEDO  VIAJAR  EN  AVION  ?  Puede  viajar  en  avión  .  Avisará  que  es  portador  de  marcapasos    con  la  finalidad  de  no  pasar  por  los  controles  de  metales.  Daría  positivo.  Estos  controles  no  alteran  su  funcionamiento.    ¿  PUEDO  IR  DE  CAZA  ?  Si  puede  practicar  la  caza,  pero  evitará  colocar  la  culata  de  la  escopeta  sobre  la  zona  donde  se  encuentra  el  generador.  Estas  armas  tienen  retroceso  y  originarían  un  golpe  sobre  la  zona  del  marcapasos  .  Entre  la  culata  del  arma  que  es  dura  y  el  marcapasos  que  tambien  es  duro  ,  se  encuentra  la  piel  la  cual  sufriría  con  el  golpe  ,  pudiendo  perder  su  impermeabilidad  y  favorecer  una  infección  en  la  bolsa  subcutanea  del  generador  .   ¿  PUEDO  PRACTICAR  DEPORTE  ?  Puede  participar  en  cualquier  actividad  deportiva  en  consonancia  con  su  condición  física.  Debe  evitar  la  práctica  de  deportes  violentos  donde  exista  la  posibilidad  de  recibir  golpes  sobre  la  zona  del  generador.  Se  podria  producir  la  misma  situación  anterior  .    ¿  PUEDO  IR  A  LA  PLAYA  ?  Si  puede  ir  a  la  playa,  pero  debe  evitar  la  exposición  excesiva  al  sol  de  la  zona  donde  esta  implantado  el  marcapasos  pues  esto  produciría  un  calentamiento  del  mismo,  pudiendo  originar  una  quemadura  interior  con  deterioro  de  la  piel  y  favorecer  la  exteriorización.  Actuaría  como  una  plancha  desde  el  interior.   ¿  PUEDO  AFEITARME  ?    Si  puede  afeitarse,  pero  no  debe  utilizar  una  máquina  eléctrica  directamente  sobre  la  zona  del  generador.  Utilíze  rasuradoras  no  eléctricas  para  las  axilas.   ¿  PUEDO  CONDUCIR  ?  Si  puede  conducir.    ¿  PUEDO  UTILIZAR  TELEFONO  MOVIL  ?  Debe  de  tomar  una  serie  de  precauciones  a  la  hora  de  utilizar  el  teléfono  móvil:  -­‐ Llevará  el  teléfono  lo  mas  lejos  posible  de  la  zona  del  marcapasos.  Se  aconseja  no  llevarlo  en  el  bolsillo  interior  de  la  chaqueta.  Lo  mejor  sería  llevarlo  en  la  cintura.  

-­‐ Realizará  la  escucha  con  el  oído  más  alejado  de  la  zona  del  generador.  

-­‐ Realizará  las  marcaciones  con  el  teléfono  lo  mas  alejado  posible  del  marcapasos,  sujetándolo  con  el  brazo  contralateral  a  la  zona  de  la  implantación.  

 EXPLORACIONES  RADIOLOGICAS  Se  pueden  realizar  radiografías  y  scanner  con  toda  normalidad.  No  se  realizará  Resonancia  magnética.  No  se  realizarán  tratamientos  con  corrientes.      ELECTRODOMESTICOS  Si  los  electrodomésticos  están  bien  instalados    no  producirán  transtorno  alguno.  No  es  aconsejable  ponerse  en  la  proximidad  de  un  microondas  en  funcionamiento.    INCINERACION  En  caso  de  incineración  es  aconsejable  extraer  el  generador  por  riesgo  de  explosión  en  el  horno  crematorio.   NO SE DEBE OLVIDAR El  paciente  con  marcapasos  nunca  debe  tener  menos  frecuencia  cardiaca  que  la  que  tenga  de  base  o  programada  el  generador.  Habitualmente  es  de  60  latidos  por  minuto.  El  paciente  portador  de  marcapasos  puede  recibir  cualquier  tratamiento  (  no  radiaciones  o  estimulaciones  eléctricas  )  que  precise  por  otras  causas.    NO SE DEBE HACER Nunca  se  debe  puncionar  en  la  bolsa  del  generador,  podría  favorecer    una  infección  .  Siempre  que  exista  rubor,  dolor  y  calor  en  la  bolsa  del  generador  debe    remitirse  el  paciente  al  servicio  implantador.