C. García-Sánchez, A. Estévez-González, J. Kulisevsky

374 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2002;29(6):374-378

Estimulación cognitiva en el envejecimientoy la demencia

Ortodoncia clínica 2000;3:1-8Original Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2002;29(6):374-378

Resumen

La estimulación cognitiva se define como una interven-ción terapéutica de apoyo en el envejecimiento y comple-mentaria al tratamiento farmacológico en la demencia.Esta revisión tiene como objetivo acercarnos a las dife-rentes estrategias y de intervención cognitiva como res-puesta terapéutica al envejecimiento cognitivo y la de-mencia.

Palabras clave: Estimulación cognitiva. Envejecimiento.Demencia.

Summary

Cognitive stimulation is a therapeutic intervention methodin aging and complementary to pharmacological treatmentin dementia. The aim of this review is to know specificrehabilitative strategies in aging and dementia.

Keywords: Cognitive Stimulation. Aging. Dementia.

El incremento de la esperanza de vida preconiza que laproporción de indiviuos mayores de 65 años de edad serádel 20-25% en el año 2020. El paso del tiempo sobre elsistema nervioso central determina importantes cambiosa nivel morfológico y funcional. Neuropsicológicamente,el envejecimiento cerebral se caracteriza por cambioscognitivos difusos poco discapacitantes y que son másacentuados en la esfera de la memoria, rapidez de pensa-miento y razonamiento (Petersen y cols.,1992; Zec, 1995).

La edad avanzada constituye el principal factor de riesgopara desarrollar demencia. La Enfermedad de Alzheimer(EA) responsable de más del 50% del total de todas lasdemencias se define como un trastorno neurológicodegenerativo primario, caracterizado por déficits cuali-tativos y cuantitativos de las funciones amnésicas, mani-festaciones afásico-apracto-agnósicas y alteración de lasfunciones frontales (capacidad de planificación y previ-sión, flexibilidad cognitiva, razonamiento abstracto...)(APA,1995).

Hasta la aparición de los primeros fármacos “antidemen-cia” el nihilismo terapéutico de la EA fue proyectado ha-

CarmenGarcía-Sánchez1

ArmandoEstévez-González2

Jaime Kulisevsky3

1Neuropsicóloga.Servicio de Neurología.

Hospital de la SantaCreu i Sant Pau.

Barcelona.2Departamento

de Psiquiatría yPsicobiología Clínica.

Facultad de Psicología.Universidad

de Barcelona.3Jefe de Sección.

Servicio de Neurología.Hospital de la Santa

Creu i Sant Pau.Barcelona

cia otras técnicas e intervenciones multidisciplinarias nofarmacológicas en el proceso terapéutico. El principalobjetivo de estas técnicas y estrategias no farmacológicases mejorar la calidad de vida del paciente y su enferme-dad. Los objetivos terapéuticos de las intervencionescognitivas en la EA de mayor a menor grado de concre-ción son: 1) estimular y mantener las capacidades men-tales; 2) evitar la desconexión del entorno y fortalecer lasrelaciones sociales; 3) dar seguridad e incrementar laautonomía personal del paciente; 4) estimular la propiaidentidad y autoestima; 5) minimizar el estrés y evitarreacciones psicológicas anómalas; 6) mejorar el rendi-miento cognitivo; 7) mejorar el rendimiento funcional; 8)incrementar la autonomía personal en las actividades dela vida diaria; 9) mejorar el estado y sentimiento de sa-lud; y, 10) mejorar la calidad de vida del paciente y de losfamiliares y/o cuidadores (Peña Casanova, 1999).

La base científica de la estimulación cognitiva en el enve-jecimiento, en general, y las demencias, en particular, secentra en la capacidad plástica del cerebro, el potencial yreserva cerebral y los pricipios de la rehabilitaciónneuropsicológica. La neuroplasticidad cerebral hay queentenderla como la respuesta que elabora nuestro cere-bro para adaptarse a las demandas y restablecer el des-equilibrio secundario a una disfunción cerebral. Laneuroplasticidad constituye un concepto básico para com-prender procesos tan aparentemente diferentes como elaprendizaje y la recuperación de funciones cognitivas ymotoras tras una lesión (Von Steinbüchel y Pöppel, 1993;Bergado-Rosado y Almaguer-Melian, 2000).

Aunque se ha atribuido una nula capacidad plástica alcerebro del paciente con EA, se sugeriere que la presenciade neuritas anormales en las placas seniles son en reali-dad el resultado de intentos regenerativos fallidos(Masliah y cols., 1994). Algunos autores evidencian queexiste neuroplasticidad tanto en el cerebro del ancianocomo en el demente aunque en menor medida que en elcerebro evolutivamente más joven (Becker y cols., 1996).Concretamente Becker y cols. estudiaron y valoraronmediante “PET-scanner” las regiones cerebrales que seactivaban en pacientes con EA ante tareas de memoriaepisódica. Sus hallazgos evidenciaron que existía unamayor activación en regiones del córtex cerebral

Correspondencia:Carmen García-SánchezSección Neuropsicología.

Servicio Neurología.Hospital de la

Sta. Creu i St. PauSant Antoni M. Claret, 167.

08025 Barcelona.E-mail:

cgarcias@hsp.santpau.es

Estimulación cognitiva en el envejecimiento y la demencia

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involucradas en la memoria auditiva verbal y otras áreascorticales que no se veían activadas en sujetos que pre-sentaban un envejecimiento normal, con evidencia quelas zonas lesionadas tienen cierta capacidad de regene-ración y de establecer nuevas conexiones. Estos hallaz-gos son compatibles con el hecho de que en el inicio de lademencia de tipo Alzheimer existe un grado significativode plasticidad cerebral y reubicación cognitiva y que, portanto, los tratamientos de estimulación cognitiva favore-cerían la neuroplasticidad mediante la presentación deestímulos, ejercitando de un modo integral capacidadesintelectuales, emocionales, relacionales y físicas.

Las técnicas de rehabilitación cognitiva fueron original-mente diseñadas en pacientes afectados de lesiones cere-brales secundarias a traumatismos craneoencefálicos yaccidentes cerebrovasculares. El principio subyacente enla rehabilitación cognitiva se basa en la aplicación deestrategias específicas de rehabilitación adaptadas a losdéficits específicos de cada paciente. A pesar de que exis-tan principios generales acerca de las técnicas de rehabi-litación de cada función cognitiva, la rehabilitacióncognitiva tiene de “arte” el diseño específico de cada pro-grama de rehabilitación que no resulta generalizable aotro paciente. En las sesiones de rehabilitación se enseñaal paciente cómo compensar funciones cognitivasdeficitarias utilizando otras preservadas con el objetivode recuperar o aprender competencias específicas. Larehabilitación cognitiva es un proceso largo y por tantocostoso económicamente.

El déficit amnésico suele constituir el trastorno inicial enla EA, pero también puede coexistir en el envejecimientofisiológico sin llegar a alcanzar un grado patológico. Espor ello importante conocer la existencia de algunas es-trategias que pueden reducir estas deficiencias. Existenestrategias de organización que permiten mantener cier-tas habilidades amnésicas. Entre ellas destaca:

1. Escribir notas efectivas: El proceso de resumir unainformación obliga a pensar en que es lo que hemosanotado durante el día, resumirlo, y trascribirlo enotras palabras. Este proceso nos ayuda a a fijar lainformación en nuestra memoria. Hacer buenosresumenes de nuestras notas nos condensa la canti-dad de cosas que tenemos que recordar, y en mu-chas ocasiones el simple hecho de escribirlo facilitala evocación. Cuanto más esfuerzo exija elaborarnotas de algo que queramos recordar más útil será.

2. Organizar la memoria de los lugares. Poner las co-sas siempre en el mismo lugar de memoria, es decir,ir creando espacios de memoria donde siempre es-tán las cosas para organizarte y saber dónde bus-car. Por ejemplo las llaves siempre encima de lamesita del recibidor, la calculadora en el cajón deldespacho...

3. Crear una lista de tareas pendientes. Realizar unalista de todas las cosas que tiene que hacer y una vezfinalizada la tarea pendiente marcar la tarea efec-tuada.

4. Utilizar un calendario semanal o mensual. Un ca-lendario donde se observe toda la semana o mesnos facilitará recordar visitas con el médico, aniver-sarios y otros acontecimientos.

5. Tener una agenda de mano o una electrónica. Ayu-da a tener presente todo lo que tenemos que hacer.Para muchas personas las agendas electrónicas hanreemplazado las agendas de mano por su comodi-dad, por sus múltiples aplicaciones entre las quedestaca: bloc de notas, agenda, direcciones, conexióna Internet y al mismo tiempo permite guardar lainformación en el ordenador. De todas maneras lasagendas electrónicas en pacientes mayores no fami-liarizados con la programación y la informática re-sulta poco atractivo y difícil de manejar.

6. Desarrollar hábitos de memoria. Crear hábitos fa-vorece el recuerdo porque automatiza ciertas activi-dades que facilita el recuerdo. Por ejemplo, tener elhábito de mirar la agenda cuando nos levantamos olavarnos los dientes por la mañana.

7. Crear rutinas. Las rutinas y estructuras fijas de com-portamiento facilitan el buen funcionamiento coti-diano en personas afectadas de déficits amnésicos.Los cambios desestructuran y confunden a los pa-cientes con deterioro.

Otras estrategias que van a facilitar el recuerdo son lasdenominadas Ayudas externas. Las Ayudas externas oprótesis de memoria parten de la concepción de que losdéficits de memoria no se pueden abordar directamenteen los pacientes afectos de demencia y que por tanto serequiere de ayudas externas compensatorias. Las ayu-das externas resultan útiles porque afectan aspectosconductuales que pueden mejorar el rendimientoadaptativo de los pacientes y poseen la limitación de quela capacidad de metamemoria o de “acordarse de recor-dar” está alterada en estos pacientes. Dentro del capítulode ayudas externas que se han utilizado con pacientescon demencia se incluyen las siguientes:

1. El libro de la memoria: una especie de diario endonde los pacientes anotan información relevantesobre su pasado, presente y futuro. Pueden anotarsenombres de familiares, números de teléfonos, hora-rio de la medicación, acontecimientos pasados yfuturos (dónde fueron ayer, dónde iran mañana).Estos libros resultan muy beneficiosos para el pa-ciente que al repasarlos no se siente tan desorienta-do y halla una vida con sentido, con un pasado yfuturo, y en definitiva con una historia vital.

2. Utilización de objetos: La utilización de determina-dos objetos nos puede permitir facilitar también elrecuerdo, como pueden ser los calendarios que nospermitirán anotar citas, cumpleaños, etc., una sim-ple libreta o de un reloj-despertador o avisador. És-tos últimos son muy útiles como prótesis mnésicasde la memoria prospectiva.

3. Realizar una actividad: Otra estrategia utilizada den-tro del capítulo de la elaboración de ayudas exter-

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nas que facilitan el recuerdo es la de realizar algúntipo de actividad como hacerse un nudo en el pañue-lo, cambiarse un anillo de dedo, poner notas enlugares donde pueda verlos, etc.

4. Otras personas: Finalmente, también resulta útil re-currir a personas que viven en el entorno del pacien-te para que le recuerden qué actividades debe realizar.

Existen diferentes programas de estimulación cognitiva.Cada programa tiene objetivos específicos y métodos ajus-tados a diferentes contextos y poblaciones. En el enveje-cimiento normal los programas de estimulación cognitivase diseñan como una respuesta terapéutica a las quejassubjetivas de pérdida de memoria, mientras que en losprocesos degenerativos primarios tipo EA consisten enintervenciones complementarias al tratamientofarmacológico. El objetivo de todas ellas es enlentecer eldeterioro cognitivo y el mantenimiento de competenciaspsicosociales necesarias para las actividades de la vidadiaría y social mediante el refuerzo de las funciones rela-tivamente preservadas y residuales.

Entre estas estrategias no farmarcológicas cabe desta-car:

1. Orientación a la realidad. Es un método amplia-mente utilizado en unidades y centros geriátricosdesde que Taulbee y Folsom lo describieran en 1966(Taulbee y Folson, 1966). El contenido de los pro-gramas de orientación a la realidad pueden variarpero todos ellos se basan en la idea de que determi-nado tipo de información de orientación básica esesencial en los pacientes confusos y necesaria parael desarrollo de otras funciones cognitivas. Enfatizan,por tanto, principalmente en la información referen-te al espacio y lugar donde se halla el paciente, eltiempo en el que vive, y los datos personales ycircunstanciales relevantes para el paciente. Este mé-todo, llevado a cabo de forma individual o grupal,puede mejorar significativamente el grado de “des-orientación” y comunicación. Se recomienda siem-pre como método inicial o paralelo a otros métodosde estimulación cognitiva siempre que el pacienteesté desorientado (Baynes y cols.,1987; Koh ycols.,1994; Powell-Proctor y Miller,1982).

2. Terapia de Reminiscencia. La reminiscencia consti-tuye otro método reconocido y utilizado en muchoscentros geriátricos. Es un método agradable, bienaceptado y de fácil aplicación ya que a partir deviejas fotografías, libros, revistas, vestimentas, artí-culos domésticos, etc. se rememoran acontecimien-tos históricos y vitales del paciente. Se prioriza lasvivencias que suscita al paciente frente a la preci-sión del recuerdo. Su objetivo es estimular la identi-dad y autoestima del paciente. Por ser un métodogeneralmente aplicado de forma grupal favorece lasrelaciones sociales y comunicativas (Baynes y cols.,1987; Koh y cols. 1994). La ventaja de la terapiade reminescencia como técnica de intervención en laEA es que se basa principalmente en la memoria

remota y por lo tanto no se requiere tanto de laintegridad de la memoria a corto plazo (Rentz, 1995).

3. Programas de estimulación cognitiva. Los progra-mas de estimulación cognitiva tienen como objetivola rehabilitación-estimulación de diferentes áreascognitivas, no centrándose sólo en aquellas deterio-radas sino trabajando también aquellas otras pre-servadas o relativamente preservadas.Así pues, los programas de estimulación cognitivatrabajarán distintas funciones cognitivas como sonlas funciones atencionales, funciones mésicas, len-guaje, funciones visuoespaciales, gnosis visuales,funciones instrumentales (lecto-escritura y cálculo)y razonamiento abstracto. En nuestro medio conta-mos con material diseñado específicamente parallevar a cabo estos programas en centros geriátricos,instituciones y en el propio hogar del paciente (ACE,1999; Peña-Casanova,1999; García-Sánchez yEstévez-González, 2000; Estévez-González y García-Sánchez, 2000). Algunos estudios señalan que laestimulación cognitiva global es válida en los pa-cientes que presentan un proceso degenerativo pri-mario, observándose una mejoría del estado mentalevaluado con el “Mini Mental State Examination” deFolstein y una mejoría de la memoria evaluada me-diante listas de palabras y pruebas de memoria deasociación (Breuil y cols., 1994).En la práctica cotidiana antes de diseñar un progra-ma de estimulación cognitiva hay que plantearse siéste va a desarrollarse de modo individual o de for-ma grupal. Ambas opciones tienen sus ventajas einconvenientes. Entre las ventajas de la estimulacióncognitiva individual destaca una mayor aproxima-ción del programa a los déficits e intereses del pa-ciente y en su forma grupal favorece las relacionesinterpersonales y un consecutivo ahorro de tiempo.De Rotrou y cols. (2002) proponen sesiones grupalesde 90 minutos, con una frecuencia semanal y engrupos de 8-10 pacientes en los que se trabajen losdiferentes contenidos cognitivos: 1. Orientacióntémporo-espacial: Mediante el refuerzo de la orien-tación témporo-espacial (fiestas tradicionales, cum-pleaños...) intentan que el paciente retrase laconfusión témporo-espacial; 2. Acontecimientospasados: El recuerdo de los acontecimientos trans-curridos en la semana anterior permite reforzar laidentidad y autoestima, fortalecer la memoriaepisódica y reducir la apatía; 3. Noticias: Los parti-cipantes recuerdan acontecimientos actuales (na-cionales e internacionales) políticos, económicos,sociales, culturales..., este trabajo refuerza la so-cialización, la memoria semántica, fluencia verbal yreduce el aislamiento; 4. Categorización semántica:Mediante el trabajo de lectura de textos, clasificaciónde ideas o palabras significativas, construcción deasociaciones y codificaciones contextuales se intentaejercitar competencias funcionales como son la de-nominación, organización verbal, ortografía, imagi-nación... 5. Recuerdo: Se enseña la aplicación de

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estrategias utilizadas en la codificación; 6. Funcionesejecutivas: Ejercicios de aritmética, resolución de pro-blemas, atención-concentración y razonamiento abs-tracto se trabajan con el objetivo de fortalecer el controlmental, juicio, planificación, razonamiento abstrac-to, flexibilidad mental y toma de decisiones; 7. Re-cuerdo a largo plazo: Se aplican estrategias utilizadasen la codificación y recuperación de la información alargo plazo (De Rotrou y cols., 2002).

4. Modificación ambiental. Los programas de modifi-cación ambiental se centran en el entorno en el quese desenvuelve el paciente. El objetivo es realizar loscambios necesarios en ese entorno para que el pa-ciente se encuentre más seguro, orientado, puedaser más independiente y durante más tiempo y me-nos frustrado ante las demandas del entorno. Lamodificación ambiental es una técnica práctica yeconómica con la que se consigue una mejoríaconductual y del funcionamiento cognitivo (Reeve yIvison, 1985). Como principios generales se debeconsiderar: a) realizar el mínimo de cambios posi-bles. Los pacientes con EA en una fase media-mo-derada tienen graves dificultades para orientarseespacialmente, dificultad que se agrava en el casode que el medio externo vaya variando. Un medioexterno estable facilita la orientación, la estabilidady la seguridad del paciente. b) Adaptar el medioexterno tomando medidas de seguridad y preven-ción en áreas del hogar donde existe mayor peligro-sidad como es el cuarto de baño (colocandoagarraderos en la bañera, sustituyendo la bañerapor una ducha, etc. ), en la cocina, zonas en las queexistan desniveles y zonas poco iluminadas; y, c)simplificación del medio reduciendo así la cargacognitiva que exige localizar, seleccionar y empleardeterminados objetos e instrumentos.

5. Técnicas de comunicación y terapia de de valida-ción. Estas técnicas pretenden favorecer la comuni-cación positiva con el paciente evitando entrar enconflictos, incrementar su autoestima ante el em-peoramiento de las alteraciones cognitivas reforzan-do la identidad personal del paciente, su dignidadpersonal e intimidad. Los principales aspectos ge-nerales que favorecen la comunicación consisten enhablar claro y pausadamente, ofrecer mensajes cor-tos y claros (es mejor dos frases sencillas con unasola acción que una compleja), utilizar un tono devoz adecuado, solicitar las cosas de una en una ydar el tiempo que requiera para responder.

6. Musicoterapia. La musicoterapia constituye una téc-nica afable y muy utilizada en nuestros centrosgeriátricos. Hace uso de técnicas neuropsicológicasespecializadas que incluyen la estimulación senso-rial, la rehabilitación de la memoria, la terapia deentonación melódica, la estimulación auditiva rít-mica, la estimulación sensorial de patrones y losejercicios motores funcionales, mediante el uso te-rapéutico de tocar instrumentos, cantar y bailar para

facilitar la recuperación-estimulación de las funcio-nes cognitivas alteradas o para mantener las funcio-nes que se están deteriorando (Davis y cols., 2000).

7. Bingoterapia. El juego del Bingo es un juego quetiene muchos seguidores en nuestros geriátricos.Existen defensores del Bingo como técnica terapéu-tica no farmacológica que mejora la atención, me-moria a corto plazo, recuerdo de palabras yreconocimiento (Sobel, 2001)

8. Intervenciones psicosociales dirigidas a loscuidadores. este tipo de intervención va dirigida alos cuidadores de los pacientes y no a los pacientesmismos. El objetivo de estas intervenciones es la decontener las ansiedades, miedos y estrés de loscuidadores en una labor agotadora y pocogratificante. Estas intervenciones estarían encami-nadas a ofrecer información de la enfermedad a losfamiliares y/o cuidadores, ofrecer apoyo, facilitarmedidas de descanso que permitan mejorar el esta-do emocional del cuidador y su calidad de vida.Estas medidas efectuadas sobre los cuidadores fa-vorecen las relaciones con el paciente y consiguenen muchas ocasiones retrasar la institicionalizaciónde éste (Doody y cols., 2001).

A pesar de que cada día existe más conciencia y desarro-llo de técnicas de estimulación cognitivas, existen mu-chas dificultades metodológicas que permitan determinarsu eficacia específica. Queda aún un largo camino querecorrer, un camino cuya curso tiene una dirección con-traria a la evolución de la enfermedad.

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