Estetica del periodonto 1

Margie De Las SalasAngela Rodríguez

Henostroza H. Gilberto.Estética en Odontología Restauradora. 1. Edición . Madrid. Editorial Médica Ripano. 2006.

o Fundamental para entender los mecanismos de los procesos de reparación y regeneración de la región mucogingival. CMG involucra tres grupos de tejido:

De Protección : Encía marginal, adherida, papilar o interdental

De Integración o de soporte : Cemento, ligamento periodontal y el hueso alveolar

La mucosa alveolar, los frenillos y bridas

Todos los componentes del periodonto son completamentedistintos, en su arquitectura, localización, composición celular

y molecular pero funcionan como una UNIDAD, por eso tienencaracterísticas biológicas singulares.



Protección

Integración Mucosa alveolarFrenillosBridas

Distancia entre el margen gingival y la cresta ósea alveolar.

La invasión del espacio biológico acarrea una inflamacióncrónica progresiva que conlleva a la reabsorción del hueso alveolar

Lindhe J., Karring T., Lang N. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.Volumen 1. Ed. Nº. Madrid - España, Editorial Médica Panamericana. 2009.

Gargiulo y col (19619

Las características de la encía se relacionan con la dimensión de la apófisis alveolar, la forma de los dientes, los acontecimientos que ocurren durante la erupción dental y la inclinación y posición finales de los dientes.

(1) Que la anatomía de la encía se relaciona con el contorno de la cresta ósea (2) Y que pueden existir dos tipos de arquitectura gingival Biotipo festoneado

acentuado Biotipo plano



Biotipo festoneado Biotipo plano

(1992) Nordland y Tarnow. Evaluación y clasificación de las diferentes condiciones clínicas de las papilas interdentales según su nivel marginal. Subdividieron las papilas interdentales en tres clases.


• Clase I: La punta de la papila interdental está entre el punto de contacto interdental y la extensión más coronal de la unión cemento esmalte (UCE) interproximal (el espacio está presente, pero la UCE interproximal no es visible).

• Clase II: La punta de la papila interdental está a la misma altura apical a la UCE interproximal (la UCE interproximal es visible).

• Clase III: La punta de la papila interdental está a nivel apical a la UCE.

UCE

Papila

http://media.axon.es/pdf/78908_2.pdf

Clase 14-5 mm

Pronóstico óptimo

Clase 26-7 mm

Pronóstico reservado

Clase 3> 7 mm

Mal pronóstico

http://media.axon.es/pdf/78908_2.pdf

Pérdida de los tejidos periodontales en la región de la encía marginal y la adherida, cuyo margen migra en dirección apical del diente a partir del límite amelocementario.

Etiología.- Multifactorial. Incluye factores

predisponentes y desencadenantes, que actúan independientemente o asociados .Involucra unsolo diente o en varios lugares.


(1985)Según la integridad de la papila interproximal adyacente al área del defecto marginal.

La predictibilidad de los injertos para el recubrimiento radicular :

Clase I y II 100% Clase III es parcial Clase IV es nula


Clase I y II


Durante mucho años, se pensó en la incapacidad del periodonto para regenerarse

El desarrollo de las crecientes investigaciones y la integración con las ciencias básicas han permitido devolver a los pacientes, no solamente la salud sino también la belleza natural

En la última década gracias al aporte de algunos conocimientos de biología celular y molecular permitieron renovar paradigmas, brindando soporte científico para el entendimiento de la etiología, patogenia, tratamiento y control de la enfermedad periodontal inflamatoria


Objetivo

Corregir defectos periodontales no inflamatorios, resultantes detraumas o de tratamientos periodontales resectivos o imperfecciones del individuo que conlleven a desarmonía estética. Procedimientos indicados para:

Recubrimiento radicular Correción de la sonrisa gingival Correción de asimetrías gingivales Recubrimiento perimplantar Reconstrucción de la papila interdental Correción del reborde edéntulo


Regeneración Periodontal.- Reconstrucción de todos los tejidos de inserción periodontal que han sido perdidos devolviéndoles

función y morfología.

Reparación Periodontal .- Restitución de lostejidos que no llega a restablecer la forma y la función original del tejido.


(1996) la Academia Americana de Periodonciaadoptó el término de ”recesión del tejido marginal”


No se considera patológica a no ser que conlleve algún problema emocional al paciente. Existe una exposición de tejido blando de más de 3 mm durante la sonrisa. En función de algunos factores

› Labio superior corto› Crecimiento óseo vertical acentuado› Crecimiento gingival significativo› Erupción pasiva incompleta

Clasificación de exceso vertical (Salama 1996)

Grado I2-4 mm

Grado II4 - 8 mm

Grado III8 ó + mm


Definición.- Son aquellas alteraciones clínicas en las que el

paciente demanda tratamiento estético, debido a una alteración

de la posición del margen gingival, ya sea en relación con los

dientes adyacentes o con la hemiarcada contralateral.

Causas .- Son diversas e incluyen:› Transtorno de la erupción pasiva› Traumatismo durante la niñez› Hábitos parafuncionales (onicofagia)› Hiperplasia gingival› Malposición dentaria› Prominencia de la raíz


Los implantes oseointegrados son la gran expectativa del paciente de que la nueva pieza sea semejante a los dientesnaturales y que no se note sombra en la región cervical o

ausencia de la papila. Su indicación se ve limitada por la posición del implante y por

la altura del componente protésico a ser descubierto.


Este es uno de los desafíos mas grandes. La papila interdental es

una porción de la encía marginal que esta directamenterelacionada al tamaño y a la posición del contacto

interproximal(Tarnow y col 1992).

El paciente despapilado muestra un "agujero negro“ problemadesfavorable para una sonrisa agradable.


Jerry Mcguire (1998) menciona la existenciade tres factores que transtornan los

espaciosinterdentales :

Divergencia radicular Forma de la corona Anatomía periodontal


Cirugía en la presencia de deformidades en la región de los rebordesCausas :

› Extracción traumática › Enfermedad periodontal avanzada› Fracaso del tratamiento endodóntico› Deficiencias en la colocación de implantes› Traumas por accidentes› Defectos del desarrollo


La convergencia entre la Odontología Restauradora y la Cirugía Plástica Periodontal se ha denominado ”Periodoncia Estética”


Studer S, Naef R, Schärer P. Prosthodontic Clinic, Dental School, University of Zurich, Switzerland.

Quintessence Int. 1997 Dec;28(12):785-805

AbstractEsthetically correct treatment of a localized alveolar ridge defect is a frequent prosthetic challenge. Such defects can be

overcome not only by a variety of prosthetic means, but also by several periodontal surgical techniques, notably soft tissue

augmentations. Preoperative classification of the localized alveolar ridge defect can be greatly useful in evaluating the prognosis and

technical difficulties involved. A semiquantitative classification, dependent on the severity of vertical and horizontal dimensional loss,

is proposed to supplement the recognized qualitative classification of a ridge defect. Various methods of soft tissue

augmentation are evaluated, based on initial volumetric measurements. The roll flap technique is proposed when the problem is related to ridge quality (single-tooth defect with little horizontal and vertical loss). Larger defects in which a volumetric problem must

be solved are corrected through the subepithelial connective tissue technique. Additional mucogingival problems (eg,

insufficient gingival width, high frenum, gingival scarring, or tattoo) should not be corrected simultaneously with augmentation

procedures. In these cases, the onlay transplant Technique is favored.

PMID: 9477870 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Abstract

Un tratamiento estéticamente correcto de un defecto localizado de cresta alveolar es un desafío protésico.

Tales defectos se pueden superar no solo mediante una variedad de prótesis, sino también con varias técnicas quirúrgicas periodontales que notablemente aumentan el tejido suave.

La clasificación preoperativa del defecto localizado de cresta alveolar puede ser gratamente útil en evaluar el pronóstico y las dificultades técnicas envueltas.

Una clasificación semicuantitativa dependiente de la severidad dimensional de la pérdida ósea horizontal y vertical es propuesta para complementar la reconocida clasificaciones cualitativa y cuantitativa de un defecto óseo.

Varios métodos de aumento de tejido suave son evaluados : la técnica del colgajo roll, la técnica de tejido conectivo subepitelial, la técnica trasplante onlay

Defecto de cresta ósea.- Déficit volumétrico de la extensión

en hueso y tejido suave dentro del proceso alveolar.

Restaurados con prótesis fijas de uno o varios dientes

Difiere de atrofias generalizadas de la cresta alveolar residual

Problemas estéticos Problemas funcionales

•Pérdida de la papila; formación de espacios negros

•Pérdida de la prominencia bucal; mayor dificultad para el diseño del póntico de ppf

•Textura gingival no estética o pérdida de la amplitud gingival

•Problemas fonéticos ; apertura de espacios interdentales.

•Empaquetamiento de alimentos por debajo del póntico

Objetivo Proponer una clasificación del defecto localizado

de cresta alveolar que permita a groso modo un pronóstico pre operativo de la cirugía mucogingival planeada. En adición, se evalúan métodos quirúrgicos y no quirúrgicos para la corrección de tales defectos.

Criterios para clasificación

•Pérdida de tejido horizontal o bucal con altura normal de la cresta

•Pérdida de tejido vertical o apicoronal con altura normal de la cresta

•Pérdida ósea combinada vertical y horizontal

•Clase I

•Clase II

•Clase III

Nomenclatura de Seibert

Nomenclatura de Allens

•Tipo B

•Tipo A

•Tipo C

Clasificación cualitativa acorde con la forma tridimensional del defecto

Criterios para clasificación en la dimensión vertical

• < 3mm

• 2 a 6 mm

• > 6 mm

Tamaño del defecto en relacióncon las puntas de las papilas

adyacentesDesignación

Criterios para clasificación en la dimensión horizontal

Tamaño del defecto en relacióncon las puntas de las papilas

adyacentesDesignación

• Defecto vertical Medio

• Defecto vertical Moderado

• Defecto vertical severo

• < 3mm

• 3 a 6 mm

• > 6 mm

• Defecto horizontal Medio

• Defecto horizontal Moderado

• Defecto horizontal severo

Clasificación semi-cuantitativa acorde con el grado de severidad

Punto más profundo del defecto en una tangente que corre a través de las puntas de las papilas de los dientes adyacentes

Punto más profundo de l defecto y una línea imaginaria que corre sobre el margen o la unión

bucal cemento-esmalte de los dientes adyacentes

Componente Vertical Componente Horizontal

“La tangente imaginaria sobre el defecto de cresta y el contorno de la línea del arco dental define estéticamente la forma de la cresta ideal semi cuantitativamente, y así

establece el aumento del volumen”

Criterios para clasificación

• Defecto de cresta con pérdida de un diente

• Defecto de cresta con pérdida de dos dientes

• Defecto de cresta con pérdida de tres dientes

Designación

• Defecto de un diente

• Defecto de dos dientes

• Defecto de tres dientes

Clasificación semi-cuantitativa acorde con la extensión

Pronóstico

Severidad Horizontal

• Media

• Moderada

• Extensiva

++

-

+/-

-

++

+

+/-

-

Pronóstico

Dimensión

• Clase I

• Clase II

• Clase III

Extensión • Defecto de un diente

• Defecto de dos dientes

• Defecto de tres dientes

• Defecto de cuatro dientes

Severidad Vertical

• Media

• Moderada

• Extensiva

++

+

+/-

-

++

+

+/-

-

++ = muy buena; + = bueno; +/- = promedio; - = cuestionable

Relación entre la clasificación preoperativa de un defecto de cresta alveolar y un pronóstico para el aumento de tejido suave

Métodos protésicos no quirúrgicos

Superando los defectos de la cresta a través del póntico : • Diseño del póntico palatinamente inclinado• Diseño largo del póntico

Cubriendo el defecto con imitación del tejido suave perdido :

• Cerámica rosada en la porción cervical del póntico• Máscara flexible para el diente, hecha silicona rosada

Métodos quirúrgicos

Corrección por aumento de tejido suave :

• Técnica de colgajo de Roll y sus modificaciones• Técnica trasplante onlay y sus modificaciones• Técnica de trasplante de tej. conectivo subepitelial y sus modificaciones

Corrección a través de regeneración ósea guiada :• Técnica única• En combinación con material óseo• En combinación con sustituto de material óseo

Reemplazo con hueso autógeno•Trasplante de sínfisis mandibular•Trasplante de cresta ilíaca•Corrección con materiales aloplásticos•Fosfato tricálcico•Hidroxiapatita•Sulfato de Ca•Cemento de ionómero de vidrio

Posibilidades de corrección del defecto localizado de cresta alveolar por procedimientos Quirúrgicos y no Quirúrgicos

Sup. Palatina del defecto despetilizado

Hoja de bisturi Nº 15 y un colgajo de 0.75 mm de espesor

T. Conectivo liberado de hueso, colgajo pediculado

Bolsillo de T. suave supraperióstico

El colgajo en el lugar de la encía queratinizada

Uno o dos puntos de sutura simple

Sitio donante cicatriza 2da intención

Técnica del colgajo Roll

Tejido suave estéticamente superior en color y textura

Procedimiento es relativamente económico para el paciente porque solo involucra un campo sencillo de operación

Defectos Clase I o de mediana severidad pueden ser tratados en esta forma, porque solo una cantidad límite de tejido donante está disponible

CI el tejido gingival es delgado (2mm o menos) o cuando

ha sido perforado previamente, como a veces sucede durante una cirugía de implante fase II

Técnica del trasplante onlay

Remoción del epitelio de la encía queratinizada( 0.75 mm )

Colgajo supraperióstico en la región de la mucosa alveolar móvil

T. muscular seprado del periostio

Trasplante del paladar duro, tejido graso

Trasplante colocado en el área receptora. Eliminación márgenes en filo

Suturas simple

Pueda ser combinado con medidas para corregir otros problemas estéticos mucogingivales por ej. Ampliación de encía queratinizada, eliminación de una inserción alta del frenillo labial y bucal, corrección de tatuajes gingivales, y contorno no estéticos gingivales.

Desventaja : inseguridad en el pronóstico de ganancia de volumen. La extensión del aumento depende no solo del espesor del injerto, sino también de la cantidad de tejido conectivo que permanece vital cuando la cicatrización se ha completado.

La cicatrización posoperatoria y la circulación de un trasplante onlay son críticas porque ellas ocurren solo en un lado. Otra desventaja puede ser la ocurrencia de una sombra estéticamente insatisfactoria y la adaptación a la textura del tejido circundante.

Correcciones de defectos de Clase I, Clase II y Clase III

La cama recipiente es preparada por elevación de un colgajo delgado trapezoidal sin perforaciones.

El colgajo de tejido libre conectivo es tomado del techo del paladar, la región de la tuberosidad, o de un colgajo movilizado durante una intervención periodontal ó quirúrgica.

Tira epitelial de 2 a 4 mm de ancho.

Se fija con suturas reabsorbibles.

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

Ventaja: adaptación estética del tejido en color y textura con el tejido adyacente

La reducida amplitud del tejido gingival, causado por el desplazamiento coronal del margen mucoginigival puede ser una desventaja

Apropiado para la corrección de CI, CII, CIII

Indicaciones

Clase IV de Kennedy con pérdida de dientes anteriores

Cuando el paciente desea un restauración fija

Para mejorar la estética de un póntico o de un implante de un diente único

Para una corrección plástica quirúrgica de defecto de cresta derivados de la pérdida de un implante de diente o tal vez, después de la cirugía peri-implante

Para eliminar tatuajes gingivales o textura gingival no estética

Contraindicaciones

Cuando el paciente está dentalmente desmotivado o no muestra interés en la estética

Cuando el defecto de cresta no es una región visible que sea revelada por encima de la línea de sonrisa

Cuando los dientes adyacentes tienen bolsillos profundos y/o reaccionan al sondeo con sangrado

Cuando el operador no es experimentado en cirugía periodontal

Defectos de tres o cuatro dientes de gran severidad; tales defectos

deben ser corregidos vía método de aumento óseo.

Prevención

La intervención quirúrgica en un proceso alveolar no debe ser subestimado como uno entre muchos casos de defectos. La extracción de raíces de dientes, especialmente si ellas están anquilosadas, deben ser hechas con gran cuidado

La retención de la lámina ósea es particularmente importante

Minimizar el colapso de la cresta (solamente pequeños componentes orales deben ser removidos)

La remoción temprana de un implante debe ser considerado en el evento de una perimplantitis, particularmente en una región estética.

La búsqueda de una técnica sencilla que también permita el tratamiento con un implante a futuro es particularmente importante.

Conclusiones Corrección de un defecto localizado de cresta ósea alveolar a través de un aumento de

tejido, con las debidas consideraciones de las contraindicaciones, es un método valioso para protésis fija

No se trata solo de mejorar la estética mucogingival del área ó región del póntico y el implante de diente único, sino que también puede mejorar problemas fonéticos y reducir la impactación de comida en esta área. Esto también amplia las indicaciones para restauraciones con prótesis fija, algunas veces obviando rehabilitación con dentaduras completas

La clasificación pre-operativa del defecto de la cresta puede tener gran importancia también para estimar o evaluar el pronóstico y el grado de dificultad técnica de la intervención quirúrgica

Como complemento de la ampliamente conocida clasificación cualitativa de los defectos de cresta, se propuesto una clasificación cuantitativa acorde con la extensión y severidad en las dimensiones verticales y horizontales.

Sadan A, Adar P. Department of Prosthodontics, Louisiana State University School of Dentistry, New Orleans, USA.

J Esthet Dent. 1998;10(4):175-81.

AbstractCombining harmonious proportions of final restorations with periodontal health and

stability surrounding these restorations is a basic fundamental in esthetic dentistry. However, when one can adversely affect the other, a clinical dilemma arises. This article describes a case with unfavorable proportions that may be worsened due to an existing unfavorable preparation design. A simple approach for diagnosis and treatment of such a situation is

presented.

PMID: 9893511 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Cuando una afecta a la otra surge un dilema critico

En este articulo se describe un caso de proporciones desfavorables que pueden

empeorar debido al diseño de la preparacion

● Fibrotomía o alargamiento coronal.

● Dividir espacio disponible para los incisivos centrales(preparación del 21 con lámina venneer)

● Primero sondear (el único valor q no esta dentro de lo normal fue la cara M)

● Retiro de restauraciones existentes y se deja temporales (8 a 10 sem)

● Poste y corona cerámica con el sistema Allceram procera (introducido en 1993 por primera vez)

● Evaluar sombra de cemento de resina para la carilla para tener buena sombra en la corona

● Después de escoger el cemento apropiado limpia, grabar y cementar

● La temporalización a largo plazo permite reevaluar y finalizar el plan de tratamiento

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