Esterilización

Se denomina esterilización a diversos procedimientos que permiten la eliminación de todas formas de vida ubicadas sobre objetos inanimados. Con ella se logra destruir las formas vegetativas y esporas de los microorganismos y se obtiene como consecuencia la protección antibacteriana total de todos los instrumentos y materiales que penetran los tejidos de los pacientes y que habitualmente se contaminan con saliva o sangre.

Métodos de esterilización

Los medios de esterilización pueden ser físicos y químicos. En odontología se usa por lo común el calor (seco o húmedo) como medio de esterilización. Los objetos que no pueden esterilizarse por el calor pueden esterilizarse con el uso de sustancias químicas llamadas “esterilizantes”.

Los instrumentos limpios deberán ser previamente desinfectados por inmersión en agua hirviendo (93-100° C) durante 15 a 30 minutos. Este procedimiento eliminará todas las bacterias patógenas, hongos y virus, a excepción de algunas esporas bacterianas.

La esterilización se efectuará por medios físicos a través de: a) calor seco (estufas) b) calor húmedo bajo presión (autoclaves) y c) energía radiante (rayos gamma). Y también se efectuarán métodos químicos a través de: a) con óxido de etileno b) gas-plasma de peróxido de hidrógeno c) glutaraldehído al 2%.

Métodos físicos de esterilización

a) Esterilización por calor seco

Es sumamente importante controlar la capacidad de generar calor de nuestras esterilizadoras, ya que algunas veces pierden su potencia, por desgaste o desperfectos parciales, y no se completan debidamente los procesos de esterilización. Se recomienda que las esterilizadoras sean controladas en forma regular una vez a la semana y se debe tener control de los errores que pudiera cometer el personal encargado de la esterilización.

Se debe conocer la existencia de un método que permite constatar con facilidad si el proceso de esterilización se efectúa convenientemente en nuestro consultorio. Éste consiste en la inclusión dentro del esterilizador de los llamados “testigos biológicos”, constituida por colonias de microorganismos bastante resistentes a la esterilización por calor y a diversos productos químicos. Los testigos biológicos son esporas de Bacillus subtilis y de B. stearothermophilus que se encuentran dentro de recipientes fácilmente manejables y que se

empaquetan junto con el material por esterilizar. Las esporas crecerán y proliferarán en caso de que el proceso de esterilización no se haya alcanzado. La ausencia de crecimiento microbiano es señal de éxito del proceso.

Inmediatamente después de su utilización todo el instrumental deberá ser higienizado adecuadamente, retirando de los instrumentos los restos de sangre o saliva existentes, sumergiéndolos en sustancias desincrustantes que remueven químicamente los restos de sangre y saliva, y posteriormente deberán ser cepillados con abundante agua y jabón desinfectante, antes de ser introducidos en el esterilizador o la autoclave.

Los instrumentos deberán limpiarse utilizando escobillas duras, portando guantes la persona encargada de su higienización. Una vez concluido su trabajo y antes de retirarse los guantes el asistente encargado de esta función deberá lavarse las manos (con los guantes puestos) con un antiséptico que contenga yodopovidona, clorhexidina o hipoclorito de sodio al 1%.

Todos los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre deberán colocarse en un recipiente que contenga alguna sustancia germicida, como el glutaraldehído, el hipoclorito de sodio o el alcohol (este último por un tiempo mínimo de 120 minutos), con el fin de favorecer la eliminación de los virus del SIDA y otros microrganismos. Luego de hallarse sumergidos en-las sustancias germicidas los instrumentos deberán, lavarse antes de ser introducidos en el esterilizador.

El material puede colocarse en remojo en un recipiente de plástico común o en cubetas de ultrasonido. Cuando se utiliza el método manual, el instrumental debe permanecer en la solución por lo menos durante 20 minutos. Cuando se usa el ultrasonido, serán suficiente 7 a 10 minutos.

Ningún instrumento que presente restos de sangre de materia orgánica deberá introducirse en el esterilizador, ya que este proceso será imposible de alcanzar. La presencia de restos de sangre origina que el instrumento se queme en los

bordes del lugar donde se halla la sangre, originándose su posterior oxidación e inutilización.

Debemos tener siempre presente que las soluciones desincrustantes no son desinfectantes, por lo que el personal que manipula los instrumentos debe protegerse con guantes de tipo doméstico (gruesos).

En cubeta de ultrasonido: estos aparatos están constituidos por osciladores piezoeléctricos situados en un aparato de acero inoxidable y por una cubeta para inmersión del instrumental en solución desincrustante o enzimática. Deben seguirse las indicaciones del fabricante.

Uno de los efectos básicos del ultrasonido es la cavitación, fenómeno que se caracteriza por la capacidad de liberar gases, de producir resonancia lineal de las burbujas de, gas y por el rompimiento de estas burbujas vaporizadas. Estas características son ideales para obtener óptimos resultados debido a que mejoran la limpieza de pequeñas y muy delicadas superficies difíciles de higienizar en la técnica del cepillado manual, como limas de endodoncia.

Entre las ventajas del uso de este sistema encontramos una mayor eficiencia, reducción en la formación de aerosoles de partículas infectadas, bajo índice de lesiones punzo-cortantes y reducción del tiempo de trabajo.

Manual: lo ideal es usar un gran volumen de agua corriente. Se deben escobillar los instrumentos con un cepillo de preferencia plástico y con detergente liquido no corrosivo y no irritante, bactericida y bacteriostático. Este tratamiento del instrumental debe realizarse con guantes gruesos.

Los instrumentos deberán ser secados antes de ser introducidos, en el esterilizador, ya que el agua contiene sales minerales que se pueden fijar sobre ellos. Los instrumentos que serán esterilizados deberán colocarse en el esterilizador por 60 minutos a una temperatura de 160°C o 30 minutos a una temperatura de 180°C.

Si la esterilizadora tiene una capacidad mínima de 1.000 watts por pie cúbico de espacio interno, se requieren de 45 a 60 minutos para que los instrumentos alcancen la temperatura necesaria para iniciar el proceso de esterilización (160°C). Cuando se utiliza a más de 180°C, esta temperatura quema los instrumentos de acero y altera su estructura física.

Los instrumentos deberán hallarse dentro de la esterilizadora por 60 minutos cuando ya se haya alcanzado la temperatura recomendada de 160°C para lograr su esterilización. Si se abre la puerta del esterilizador durante el proceso de esterilización, éste se interrumpe, por lo que el tiempo total deberá contarse nuevamente a partir de ese momento.

Por lo común, las esterilizadoras por calor seco tienen una potencia de 300 watts, por lo que será necesario sumarle 30 minutos al tiempo de esterilización normal.

Para lograr la adecuada esterilización del instrumental deberán cumplirse estrictamente los siguientes pasos:

A. Colocar los instrumentos en desinfectantes antes de lavarlos.B. Efectuar la limpieza de los instrumentos utilizando obligatoriamente

guantes de goma muy resistentes con un cepillo de cerdas duras para remover los restos de sangre y saliva y posteriormente un limpiador ultrasónico si se tuviera. Se aconseja el uso de sustancias llamadas desincrustantes para eliminar mejor las sustancias contaminantes.

C. Lavar con abundante jabón y agua corriente.D. Efectuar la inmersión del instrumental en desinfectantes. La persona

que efectúa esta labor deberá usar guantes muy resistentes y, de preferencia, anteojos protectores para evitar la contaminación de sus ojos.

E. Lavar con abundante jabón y agua corriente.F. Secar con toallas desechables de papel.G. Colocar el instrumental en el esterilizador u otro medio,

empaquetando el instrumental con papel, el que deberá ser claramente marcado para identificar el contenido de cada envoltura.

H. Almacenar en forma adecuada en cajas o bolsas cerradas.

Para lograr la esterilización, los instrumentos deberán ser introducidos en el esterilizador, limpios y secos y debidamente empaquetados en papel, y de preferencia con alguna sustancia indicadora que sea sensible al calor o al vapor para asegurar que el contenido ha sido debidamente esterilizado.

b) Esterilización con calor húmedo bajo presión

Es bien sabido que la autoclave es la única y real solución para una tranquilidad total respecto de la esterilización, pues ofrece absoluta seguridad. Tiene lamentablemente el inconveniente de su alto costo.

Lamentablemente, en la literatura se encuentran diversos parámetros (relación temperatura-tiempo-presión) recomendados para lograr la esterilización usando la autoclave, lo que puede conducir a confusión. Lo más recomendable es seguir al pie de la letra lo indicado por el fabricante de la autoclave de que dispongamos o que adquiramos. Así encontramos las siguientes sugerencias señaladas en diversas referencias bibliográficas: "Los instrumentos limpios deberán someterse a un vapor de 121°C bajo presión de 1 bar, o 1,5 atm (15 libras) por 20 minutos (15 psi)". "Otros autores recomiendan 134°C a 2 bares o 30 libras de presión" por 10 minutos (28 psi).

También se aconseja que el instrumental sea colocado en el esterilizador (estufa) durante 30 minutos para secarlo adecuadamente después de terminar su proceso dentro de la autoclave.

Existen informes en la literatura consultada de que en la autoclave se deben esterilizar los instrumentos al menos durante 30 minutos si se desea lograr la eliminación completa de las esporas. En el caso de que se utilicen métodos de esterilización por calor húmedo (autoclaves), se deberán empaquetar los instrumentos en papel tipo estraza, tela de algodón, bolsas de nailon o celofán.

c) Esterilización por energía radiante

Rayos Gamma: Son radiaciones ionizantes que se usan en la industria de artículos médicos, odontológicos y farmacéuticos. Se caracterizan por una alta energía y gran penetración. Es un método costoso.

Radiación ultravioleta: Son radiaciones no ionizantes. No tienen efecto esterilizante sobre algunos microorganismos. Son de baja energía y escasa penetración. Su acción es superficial y se usan para mantener una baja tasa de microorganismos en el quirófano y para mantener estéril el instrumental una vez que ha sido ya esterilizado.

Métodos químicos de esterilización

a) Esterilización con óxido de etileno

Se utiliza para la esterilización de materiales termosensibles (gomas, plásticos, etc.), puesto que la temperatura alcanzada no supera los 30-60ºC. La duración del ciclo es

de 90 minutos, sin embargo, posteriormente, requiere un periodo de aireación de 12 horas para eliminar los residuos del gas, ya que es inflamable, tóxico y reactivo, siendo este excesivo tiempo el principal inconveniente de este método.

b) Esterilización con gas-plasma de peróxido de hidrógeno

Consiste en la difusión del peróxido de hidrógeno en fase de plasma (entre líquido y gas). La temperatura alcanzada al igual que en el caso anterior es baja y no es necesaria la posterior aireación del material porque el peróxido de hidrógeno, al finalizar el proceso, se convierte en agua y oxígeno, no quedando ningún residuo tóxico. La completa esterilización se consigue en 55 minutos. Sin embargo, tiene una serie de inconvenientes: no se pueden esterilizar materiales que contengan celulosa, ni líquidos (el instrumental debe estar perfectamente seco antes de introducirlo en la cámara). Además es el método más caro de los citados (5-6).

c) Esterilización con glutaraldehído al 2%

Debe utilizarse a temperaturas de 25º C (77ºF) manteniendo el instrumental sumergido durante 10 horas. Este producto, al ser tóxico, requiere posteriormente el lavado del instrumental con agua hervida o estéril (6,12).

Antisepsia

Se define como antisepsia a todos los procedimientos que permitan la eliminación de las formas vegetativas bacterianas patógenas que se encuentran ubicadas sobre objetos vivos (tejidos orgánicos).

Un ejemplo de antisepsia lo constituye el control de contaminación a través de la eliminación de microorganismos de la cavidad bucal del paciente (placa bacteriana), con el empleo de métodos físicos y químicos. Para lograr antisepsia se utilizan las denominadas “sustancias antisépticas”.

Toda intervención que se fuera a realizar en la cavidad bucal de los pacientes particularmente en los que no mantienen una buena higiene, deberá ser precedida de una rigurosa antisepsia de los tejidos (con sustancias antisépticas que se aplicaran directamente sobre las mucosas con un trozo de algodón embebido). También se efectuará una profilaxis tratando de evitar la generación de aerosoles contaminantes del medio ambiente.

Antisepsia de los tejidos de la boca del paciente

La eliminación de la placa bacteriana dentarias que se trabajarán deberá convertirse en un procedimiento sistemático, ya que las sustancias por las bacterias que conforman la placa bacteriana ofrecen gran resistencia a la acción química de los compuestos terapéuticos (el caso del uso de resinas). Con el uso de métodos antisépticos (químicos o físicos) durante un minuto sobre las mucosas y las piezas dentarias de los pacientes se ha demostrado que se logra una reducción de entre el 93 y el 100% de los microorganismos. Se ha demostrado que cuando se reduce la microbiota oral de los pacientes se obtienen resultados más confiables y mayor seguridad terapéutica."

El hecho de que el paciente, se enjuague la boca con agua antes de que se empiece a trabajar en ella reduce la cuenta bacteriana en un 75%. El cepillado de los dientes puede reducir la cuenta bacteriana en los aerosoles en un 90% y el uso de enjuagatorios bucales puede reducir la cuenta bacteriana en un 98%.

Si a estas medidas añadimos la instrucción del paciente en las técnicas apropiadas para su cepillado dental antes de iniciar su tratamiento, trabajaremos en mejores condiciones de asepsia.

Se puede afirmar la existencia de una relación efecto originada por la acumulación de placa y la inflamación gingival como respuesta. Desde el punto de vista clínico, los antisépticos confiables son exclusivamente la clorhexidina, los compuestos fenólicos y el flúor.

"La clorhexidina es el antiséptico bucal más confiable. Con base en el criterio de que el control de la placa supragingival no modifica la patogenicidad de la microflora subgingival ya instalada y que la droga es efectiva ante ambas poblaciones bacterianas, el fármaco se debe administrar por diversas vías; para actuar sobre la placa supragingival, en colutorios, spray, pastas dentales, geles o irrigaciones supragingivales. Para la placa subgingival se la usará en irrigaciones subgingivales."

La realización de dos buches diarios de un minuto de duración (10 ml. de clorhexidina al 0,2%) reduce la placa en un 60% y la gingivitis entre el 50 y el 80%. Las manchas dentarias fueron el mayor efecto secundario indebido más relevante. Para disminuir esta tinción dentaria se debe usar la clorhexidina en solución al 0,12%. Los compuestos fenólicos que contienen timol, mentol y metilsalicilato en solución hidroalcohólica al 26,9% reducen la placa en un 55% y la gingivitis en un 60%. Se recomienda efectuar buches con 20 mL de la solución pura durante 30 segundos 2 veces al día.

Como medida antiséptica inicial, se usarán en los pacientes 15 ml de una solución enjuagatoria de cloruro de cetilpiridinio al 50%. También se podrá realizar una atomización de la boca del paciente con esta solución.

A. Antisépticos con base en yodo: se usarán enjuagatorios con soluciones acuosas de yodo al 2%, las que se aplicarán directamente sobre las mucosas con una torunda grande de algodón como colutorio, usando 15 a 20 gotas diluidas en medio vaso de agua hervida tibia.

B. Antisépticos con base en clorhexidina: el gluconato de clorhexidina es-una sustancia antimicrobiana que permite disminuir intensamente la placa bacteriana.

Soluciones antisépticas

De acuerdo con las especificaciones de la FDA las sustancias que se utilizan como agentes antimicrobianos son:

• Alcohol etilico 70 %

Efecto: Causo desnaturalización de los proteínas.

Usos:

Lavado de manos.

Lavado quirúrgico

Preparación pre-operatoria

Preparación de piel para procedimientos invasivos.

Ventajas

Es el antiséptico más seguro.

Rápida reducción de lo flora microbiana

Excelente actividad bactericida: bacterias, vegetativas grampositivas y gramnegativos.

Buena actividad contra el mycobacerium tuberculosis.

Actúa también en algunos hongos y virus. Ej: virus sincitial respiratorio, hepatitis B y VIH

Limitaciones.

Es volátil.

Inflamable.

No tiene efecto residual.

Se inactiva por materia agónica.

Produce sequedad de la piel.

Almacenamiento

Debe almacenarse a temperaturas no mayor de 21 grados

Uso de envases con tapa.

• Alcohol yodo al 70% +ycco 0,5 al 1%

Usos:

Lavado de manos

Preparación preoperatoria.

Preparación de piel para procedimientos invasivos.

Ventajas:

Acción rápida.

Limitaciones:

Evaporación.

Sequedad de la piel.

Irritación.

Alergia

• Yodoforos (0,5 al 10 %)-yodopovidona

Usos: Lavado de manos antiséptico.

Lavado de manos quirúrgico.

Preparación preoperatoria.

Ventajas

Amplio espectro.

Excelente actividad bactericida contra bacterias grampositivas y gramnegativos. Buena actividad contra el mycobacterium tuberculosis, hongos y virus.

Limitaciones

No puede diluirse.

Se absorbe por piel y mucosas.

Irrita la piel.

Se inactiva rápidamente en presencia de sangre o esputo

Puede producir hipotiroidismo, en neonatos.

• Gluconato de clorhexidina 2% y 4%

Efecto: Causa disrupción de la membrana de la célula microbiana.

Usos:

Lavado de manos clínico.

Lavado de manos quirúrgico.

Preparación preoperatoria.

Uso en herida abierta.

Ventajas

Baja toxicidad.

Buen efecto residual prolongado (6 horas luego de su aplicación)

Bien tolerado incluso en piel de neonatos.

Espectro de acción.

Excelente actividad bactericida: bacterias vegetativas grampositivas y gramnegativos.

La acción contra el mycobacterium tuberculosis es mínima.

Tiene acción contra algunos virus como citomegalovirus, VIH, herpes, e influenza.

Limitaciones

Efecto lento acumulativo

No usar en superficie periorbitaria o cornea.

Es neutralizada por surfactantes no iónicos, aniones inorgánicos (fosfatos, nitrato o cloro) y orgánicos.

Almacenamiento

Debe almacenarse a temperatura ambiente.

La vida media en envases adecuados es de un año.

• Triclosan (0,5 al 1 %)

Efecto.

Causa disrupción de la membrana 2e la célula microbiana.

Usos

Lavado de manos.

Lavado de heridas en curaciones.

Ventajas

Buen efecto residual.

Excelente actividad bactericida: bacterias vegetativas grampositivas y gramnegativas.

Limitaciones

Se absorbe por piel intacta aunque no es alergénico ni mutagénico.

Lavado de manos

El lavado de manos es la frotación vigorosa y cuidadosa de las manos, previamente enjabonadas, o utilizando sustancia químicas que ayuden a bajar la carga orgánica, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad y materia patógena

El lavado de manos es el más simple, económico e importante procedimiento en la prevención de las infecciones.

Técnica de lavado de manos

Existen varias técnicas de lavado de manos:

- Lavado de manos RUTINARIO o social

- Lavado de manos CLÍNICO o antiséptico

- Lavado de manos QUIRÚRGICO

- Fricción antiséptica

Lavado de manos rutinario o social

Técnica básica

•Use agua y jabón antimicrobiano líquido.

•Mojar vigorosamente las manos con agua.

•Friccionar toda la superficie de las

manos, entre los dedos, por lo menos entre 10-15 segundos llegando hasta 10 cm por debajo del pliegue de las muñecas. Poner especial énfasis en el lavado de uñas. Enjuagar con abundante agua

• Las manos se secará con toallas de papel desechables

• Para el cierre de la llave use lo misma toalla, para evitar lo re contaminación

• El tempo total para el procedimiento es de aproximadamente 30-segundos

Indicaciones

• Antes de manipular los alimentos, comer o dar de correr al paciente.

• Después de ir al baño

• Antes y después de dar atención básica al paciente (bañar, hacer la cama, control de signos vitales. etc)

• Cuando las manos están visiblemente sucias

Lavado de manos clínico o antiséptico

Es el que se realiza con una solución jabonosa antiséptica de amplio espectro microbiano.

Remueve o elimina los microorganismos transitorios adquiridos por contacto reciente con los pacientes o material contaminado, tiene rápida acción, es irritante y está diseñado para su uso en odontología.

Técnicas básicas

• Humedecer las manos con agua, aplicar de 3 — 5 ml de jabón antiséptico, Frotar vigorosamente por 15 a 30 segundos cubriendo toda la superficie de la mano espacios interdigitales hasta la muñeca

• Seque posteriormente con uno toalla de papel por mano.

• Use toalla para cerrar el grifo, si es necesario.

Indicaciones:

• Al llegar y al salir del consultorio, al manipular sangre y sus derivados.

• Antes de atender un paciente.

• Después de hacer uso sanitario, toser, estornudar o limpiarse lo nariz

Lavado de manos quirúrgico

Técnica básica

• La llave se accionará con pedal o con el codo o célula fotoeléctrica.

• Mojar las manos con agua, aplicar el jabón antiséptico 3- 5 ml, restregar enérgicamente por un periodo de cinco minutos en el primer lavado y de tres minutos en los lavados siguientes.

• Frotar las manos, palma con palma, palma derecha con dorso de mano izquierda y palma izquierda con dorso de mano derecha, los espacios interdigitales de mano derecha y luego de la mano izquierda.

• Con movimientos rotatorios desciendo por el antebrazo derecho hasta 6 cm por encima del codo y luego antebrazo izquierdo.

• Limpie uña por uña, de una mano y luego la otra incluyendo los lechos ungueales y yema de dedos durante 2 minutos. En este caso se puede usar un cepillo de puntos suaves redondeados que no lastimen la piel

• Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos.

• Durante el procedimiento se recomienda mantener los brazos hacia arriba y alejados del cuerpo favoreciendo el escurrimiento hacia los codos.

• Después de lavadas las manos se recomienda no tocar superficies o elementos. Este procedimiento se realizara dos veces. La duración del procedimiento es de 5 minutos

• Secar las manos y antebrazos con toallas estériles. Ingrese al quirófano dando la espalda.

Indicaciones

• Antes de todo procedimiento quirúrgico.

• Antes de cada procedimiento invasivo con incisión en piel.

Fricción antiséptica o sanitización

Técnica básica

• Aplique y esparza 1 aplicación de alcohol glicerinado en la superficie de las manos incluyendo el área Interdigital por 10 s

• Deje secar al aire ambiente

• Los productos vienen con una presentación en Gel de alcohol glicerinado o Toalla desechable

Indicaciones

• Se recomienda solo si no hay un lavamanos disponible o no cuenta con las condiciones mínimas y básicas.

• No se recomienda en caso de exposición o secreciones, excreciones y fluidos corporales.