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Dr. Nery Edgardo Ruiz Pimentel

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1

INDICE

PAG.

INTRODUCCION ................................................................................. 1

MARCO TEORICO ................................................................................ 2

JUSTIFICACION ..................................................................................... 5

OBJETIVOS ........................................................................................... 5

METODO Y PACIENTES ........................................................................ 6

CRITERIO DE INCLUSION Y EXCLUSION ......................................... 6

RESULTADOS OBTENIDOS .................................................................. 7

DISCUSION ............................................................................................ 9

ANEXOS ............................................................................................. 13

FUENTE DE CONSULTAS................................................................. 18

2

INTRODUCCION

El cáncer de tiroides es el tumor endocrinológico más común, diez veces

mas frecuente que sobre cualquier otra glándula. 17

En nuestro medio no se sabe la incidencia con respecto al panorama

oncológico general, sin embargo la observación nos muestra que es una

patología muy frecuente y al tratarse de cáncer diferenciado (Papilar y

Folicular) su pronóstico es bastante favorable, ya que se cuenta con los

métodos para detectarlo en forma precoz (C.A.A.F.) (B.A.A.F.) (P.A.A.F.) en

el Hospital Nacional Rosales, así mismo, se cuenta con el protocolo

completo de tratamiento: cirugía, yodo radioactivo, supresión con

levotiroxina y los métodos adecuados para confirmar su control: tiroglobulina

sérica, rastreo corporal con yodo radioactivo y estudios radiográficos

convencionales.

Por anteriormente expuesto, se hace necesario evaluar el curso de esta

entidad en nuestro medio, además establecer la presentación clínica,

morbilidad de los pacientes y cuantos de ellos cumplen con el protocolo en

forma completa.

3

MARCO TEORICO

CLASIFICACION GENERAL DEL CANCER TIROIDEO

I. Epiteliales.

A. Diferenciados: Papilar

Folicular

B. No Diferenciados: Medular

Anaplásicos

II. Otros Linfomas, Epidermoides, Metastático. Etc. 17

Dentro del panorama endocrinológico el cáncer tiroideo es el tumor mas

frecuente relación 10:1 con respecto a las otras glándulas, además

representa el 1% del total de neoplasias con una prevalencia de 36 nuevos

casos por millón de habitantes y una mortalidad de 9 por millón.10,17

El cáncer tiroideo diferenciado (Papilar y Folicular) representan del 65-90%

del total de tumores en esta glándula.

A continuación se presenta un cuadro sintético del cáncer diferenciado

tiroideo (C.D.T.).

4

Papilar Folicular

Frecuencia 50-70% 15-20%

Sexo F 4:1 F 2:1

Edad 30-50 años. 40-50 años.

Radiación Frecuente

Déficit de Yodo Frecuente

Multicentricos +

Diseminación Linfática Hematógena

Metástasis Ganglios Cervicales, Pulmón y Hueso

Mediastino y Pulmón.

Presentación Nódulo Tiroideo.

TRATAMIENTO DEL C.D.T.

El manejo de estos pacientes es bastante prometedor con una sobrevida del

98% a los cinco años de tratamiento.9

El primer paso y más importante es la tiroidectomía total1,16 la cual tiene una

mortalidad muy baja. Posterior a ello se indica un rastreo cervical con I–131

si es positivo arriba del 4% (de tejido tiroideo), se indica nuevamente la

intervención quirúrgica, si es menor del 4% se pasa a ablación con yodo

cuya dosis es de 30-100 milicuries la cual se hace cuando TSH esta a un

nivel superior de 40mu/dl, posterior a ello se indica tratamiento supresivo

(TSH inferior a 0.15mu/dl por R.I.A.) con levotiroxina. Luego se da

seguimiento con rastreo corporal utilizando yodo 131 cada año #1. Si el

resultado es negativo el control se repite en 3 años, si éste es negativo, se

5

indica a los 5 años16 . Si el resultado fuese positivo, se da tratamiento y el

estudio se sugiere repetirlo en 6 meses.

Simultáneamente al rastreo corporal con yodo 131, se hacen

determinaciones de tiroglobulina séricas cada seis meses, cuyo valor control

se considera inferior a 6 ng/ml por R.I.A.

El centellograma corporal y la tiroglobulina sérica alcanzan juntos una

sensibilidad del 93% y una especificidad del 75%.15

Las dosis recomendadas de I-131 son las siguientes:

Restos Cervicales: 50 milicuries.

Metástasis Cervical: 100 milicuries.

Metástasis a Distancia: 150 milicuries.17

ESQUEMA

C.D.T. C.A.A.F. +

Tiroidectomía Total

Rastreo Cervical con I-131

Mayor 4% Menor 4%

Evaluar reintervención qca. Ablación con Yodo

Tx. Supresivo

6

Rastreo Corporal con yodo.

Tiroglobulina Sérica

JUSTIFICACION

Siendo esta patología muy frecuente en nuestro medio, según la observación

es necesario conocer la forma en que se presenta esta patología (bocio

nodular, multinodular) así como las normas de manejo del cáncer

diferenciado de tiroides en el Hospital Nacional Rosales, observar sus

resultados en sobrevida y recurrencia con el fin de mejorar el mismo si fuese

necesario.

OBJETIVOS

General

Conocer el comportamiento clínico del cáncer de tiroides en la población que

consulta en el Hospital Nacional Rosales.

Específicos

• Conocer las características demográficas en nuestro hospital.

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• Las características propias de presentación.

• Las normas de manejo.

• La morbilidad post-operatoria del C.D.T.

METODO Y PACIENTES

Tipo de Estudio:

• Prospectivo Observacional de Cohorte.

• Universo: Pacientes diagnosticados y tratados en el Hospital Nacional

Rosales por C.D.T.

• Muestra: Pacientes manejados en el Hospital Rosales por C.D.T. en el

periodo Enero 1999 – Octubre 2000.

• Instrumento: Hoja de recolección de datos de pacientes que cumplen

protocolo de C.D.T.

CRITERIO DE INCLUSION

Pacientes con diagnostico de C.D.T. por C.A.A.F. y confirmado por biopsia,

ambos procedimientos realizados en el departamento de patología de este

hospital.

CRITERIO DE EXCLUSION

Paciente que no resida en nuestro país.

8

CRITERIOS DE JUICIO PARA EVALUAR RECIDIVA

• Tiroglobulina Sérica: posterior a ablación quirúrgica y con yodo, se tiene

una alta sensibilidad en detectar tejidos tiroideo metastásico captante o no

captante de yodo.

• Captación Corporal: posterior a ablación completa, tiene alto valor para detectar

tejidos tiroideo metastásico captante de yodo, junto a tiroglobulina tiene una alta

especificidad cerca del 95%.

RESULTADOS OBTENIDOS

1. Se obtuvo una muestra de 47 casos de cáncer diferenciado de tiroides,

confirmados por biopsia en el Hospital Nacional Rosales periodo Enero

1999-Octubre 2000 con una prevalencia en 1999 de 1.7 casos por

100,000 y 1.6 por 100,000 en el año 2000.

2. El sexo mas afectado fue el femenino con una relación 10.6 -1 con

respecto al masculino.

3. La edad promedio más afectada fue 44 años.

4. La incidencia de cáncer diferenciado de tiroides resulto ser el papilar el

mas frecuente con 80%, seguido por el folicular con 15%.

5. En cuanto a la correlación cito-histológica, se reporto maligno un

97.8% de la muestra. Tabla # 1.

9

6. La presentación clínica más frecuente fue nódulo único con 53%,

seguido por bocio multinodular con 45%. Se descartaron 8 casos

porque no se tenían criterios para evaluar el tipo de Bocio. Grafico # 1.

7. El perfil hormonal (T3,T4, TSH) se presenta normal en 93% de los

pacientes. Tabla # 2.

8. La tiroidectomía total en una sola ocasión se realizo en 38 pacientes

que equivale a (80%) y en 6 pacientes (12.7%), hubo necesidad de

una segunda intervención.

9. De los 47 pacientes operados, en 41 (87%) de ellos la captación fue

inferior al 4% y tres de ellos (6%) superior al 4% por lo que

necesitaron una segunda intervención.

10.En cuanto a complicaciones, se presento en un 36% de los pacientes

operados, lo más común fue la hipocalcemia permanente y transitoria

con 29.4% c/u. Tabla # 3.

11.Se logro suprimir con Levotiroxina un 45% de pacientes. Tabla # 4.

12.Del total de la muestra 12 pacientes, se les determino Tiroglobulina

Sérica y/o Rastreo Corporal, 5 de ellos (41%) se consideran

controlados.

10

DISCUSION

Al comparar los resultados de este estudio en cuanto a prevalencia, con el

presentado en este hospital 1996,11 se observo un aumento en la

prevalencia del C.D.T. probablemente por una mayor utilidad del C.A.A.F.,

ante los nódulos tiroideos y/o un aumento en la población consultante.

En relación a características demográficas tanto en genero como en edad no

hay cambios con respecto a los reportes nacionales11 a internacionales.14

Observando una mayor proporción entre la 3er. y 4ta. década de la vida,

seguido por la 5ta. y 6ta. década.

La incidencia del cáncer diferenciado del tiroides encontrado en el presente

estudio es 80% predominantemente papilar, dato similar a la literatura

mundial1-8 que lo reporta como 75% del total de cáncer tiroideos. Porcentaje

que llama la atención ya que teóricamente este tipo histológico tiene como

génesis la exposición a la radiación entre 200 –1500 Rad. y en poblaciones

11

con alto consumo de yodo. Es decir en nuestro medio con áreas geográficas

deficientes de yodo esperaríamos un incremento en la incidencia de cáncer

folicular.

La precisión diagnostica del C.A.A.F. (P.A.A.F.) se reporta a nivel mundial

90% para lesiones benignas y 60 – 80% para malignas.15 En este trabajo se

observo un 97.8% de correlación cito-histológica lo que hace que sea un

método de alto valor predictivo.

La forma de presentación clínica fue nodular 53% seguido muy de cerca del

multinodular con 45% dato muy diferente a la literatura mundial14 que reporta

nodular (60-65%) y multinodular (20 – 25%).

Además es de hacer notar la mayor proporción de nódulos solitario maligno

en el lóbulo derecho con respecto al izquierdo 55% contra 25% comparando

los resultados previamente obtenidos en un estudio sobre nódulos en este

centro12 quienes encontraron igual incidencia en lóbulo derecho e izquierdo.

En cuanto al perfil hormonal ( T3, T4, TSH) fue normal en la mayoría de

pacientes 93%, similar a lo reportado15, tres del total de casos se

presentaron como hiperfunción, con T3 y T4 elevados y TSH suprimido, al

analizar los reportes histológicos:

Uno fue Cáncer papilar con B.M.N.

Uno Cáncer papilar variante folicular con B.M.N.

Uno Cáncer folicular con bocio difuso.

12

El primer caso es bastante probable que se deba a una enfermedad de

graves mas cáncer papilar ya que la relación T3 / T4 = 26, en los otros dos

casos la relación

T3 / T4 fue menos de 10, lo que podría corresponder a nódulo (s)

hiperfuncionates en uno y tiroiditis sobreagreada en el otro caso.

En los pacientes sometidos a cirugía que necesitaron una segunda

intervención en total fueron seis, de los cuales tres fueron referidos de un

hospital periférico donde realizaron tiroidectomía subtotal. Los otros 3 casos

son de este centro y fueron de nuevo intervenidos por tener una captación

cervical de yodo posterior a cirugía superior al 4%. Así este método se

vuelve en un complemento ideal para corroborar que la tiroidectomía

realmente fue total.1 De dichos pacientes reintervenidos esta pendiente la

captación con yodo 131 de control.

Un aspecto muy importante a evaluar es la morbilidad que se presenta en

pacientes sometidos a tiroidectomía, así en este estudio encontré que el

hipoparatiroidismo (total y parcial) se presenta en una mayor proporción

(58%), sobrepasando los reportes mundiales donde refiere el dolor en sitio

de la herida como la mayor complicación, seguida de hipoparatiroidismo

transitorio con un (10%) y reportando la hipocalcemia permanente muy poco

frecuente (2%)16.

En el Hospital Rosales la mayor proporción de hipoparatiroidismo se debe

probablemente a la mayor cantidad de bocios multinodulares de gran

volumen lo que hace difícil la identificación transoperatoria de las glándulas

paratiroideas

y además el hecho de no estar utilizando en todos los casos la técnica de

implantación de dichas glándulas en nuestros pacientes. No menos

importante resulta la disfonía y el dolor en el sitio de la operación con un

13

17% c/u, lo que hace necesario una reorientación y evaluación constante de

la técnica quirúrgica.

Referente a la terapia de supresión con levotiroxina se observa una mayor

tendencia a utilizar 200 microgramos como dosis de supresión logrando

dicho objetivo solo en 48% con dicha dosis, siendo alarmante ya que la

supresión es parte importante en el manejo de C.D.T. Esta falla probablemente es debido a:

Mala calidad del producto utilizado.

Fallas administrativas, no siempre hay concordancia entre la cita del

paciente y el reporte de TSH.

Al momento de recolectar datos para el estudio solo 12 pacientes de los 38

operados se han realizado las pruebas de control 41% de ellos cumplen los

dos criterios de control:

a) Tiroglobulina sérica menos de 6 ng/ml (R.I.A.).

b) Rastreo corporal negativo.

33% solo Tiroglobulina sérica menos de 6 ng/ml.

8% solo Rastreo corporal negativo.

Y dos casos 17% que corresponden a Rastreo corporal alterado.

Es necesario el seguimiento de los pacientes operados y que aun no se les

ha indicado las pruebas de control antes mencionadas, así como aquellos

que tienen solo una de ellas para establecer un porcentaje más real de los

casos curados y

14

los de recurrencia.

De aquí estaría naciendo un siguiente estudio.

FICHA APLICADA AL EXPEDIENTE

A. Datos Personales:

Nombre Edad Exp.

Sexo Origen No. Med.

Nuclear.

No. Patología.

15

B. Criterios Diagnósticos:

Presentación Clx. ( N-BMN-BD ) Adenopatías.

C.A.A.F. Perfil Hormonal.

Centellograma Rx. de Tórax.

Rx. Osea.

C. Tiroidectomía. (1)________________________________

(2)________________________________

Complicaciones: Fallecidos.

Hipocalcemia T (1-2-3-4-5-6-7).

P

Otros.

Biopsia ______________________________________________

Ablandación con yodo Captación

D. Seguimiento y Control.Tiroglobulina Sérica.

Captación Corporal.

Dosis de Levotiroxina.

Recidiva.

Fuera de Citas (mas de 3 consecutivas).

TABLAS

Tabla # 1

16

CORRELACION C.A.A.F. – BIOPSIA n = 47

Tabla # 2

PERFIL HORMONAL

NORMAL 44 ( 93% )

HIPERFUNCION 3 ( 6.3% )

HIPOFUNCION CERO CASOS

14

Tabla # 3

MORBILIDAD 36% n = 47

MALIGNO 46 – ( 97.8% )

IDENTICO 41 – ( 87% ) 2 FOLICULAR

SOSPECHOSO ó MALIGNO 5 – ( 10.6% )1 PAPILAR

2 FOLICULAR

BENIGNO – MALIGNO 1 – ( 2% ) ADENOMA

17

HIPOPARATIROIDISMOT = 5 ( 29.4% )

P = 5 ( 29.4% )

DISFONIA 3 ( 17.6% )

DOLOR EN SITIO DE OPERACION 3 (17.6% )

NEUMOTORAX 1 ( 5% )

Tabla # 4

DOSIS DE SUPRESIÓN

100 – 150 mcg. 200 mcg. 300 mcg.

PACIENTES ( 7 ) ( 25 ) ( 6 )

SUPRESION 1 12 4

PORCENTAJE 14% 48% 66%

GRAFICOS

18

Grafico # 1

PRESENTACION CLINICA n = 38

53%

45%

2%

NODULARMULTINODULARDIFUSO

MULTINODULAR

88%

12%

8A¹AjAÈ8AÉAxAØAF

NODULAR MULTINODULAR

PAPILAR 1 ( 88%

NODULAR 20 53%MULTINODULAR 17 45%DIFUSO 1 2%

DERECHO 11 ( 55% )IZQUIERDO 5 ( 25% )OTROS 4 ( 20% )

NODULAR

55%

25%

20%

DERECHOIZQUIERDO OTROS

19

FOLICUL 2 ( 12%

Grafico # 2

Prevalencia del C.D.T. Enero 1999 - Octubre 2000 n = 47.

81%

15%4%

PAPILAR FOLICULAR PAPILAR VARIANTE FOLICULAR

PAPILAR 38 ( 81% )FOLICULAR 7 ( 15% )PAPILAR VARIANTE

FOLICULAR

2 ( 4% )

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FUENTE DE CONSULTAS

1) Wartofsky L. Sherman Steven, Jayashree Gopal Schlumberger and Ian Hay, 1998.

Therapeutic Controversy the use of Radioactive iodine in patients with Papillary and Follicular Thyroid

cancer. Journal of clinical Endocrinology and Metabolism. Vol. 83: 4195-4203.

2) Mazzaferri EL, Jhiang SM. 1994 Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary

and follicular thyroid cancer. Am J Med. 97:418-428.

3) Simpson WJ, Panzarella T, Carruthers JS, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB. 1988 Papillary and

Follicular thyroid cancer: impact of treatment in 1578 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 14:1063-

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4) Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P, et al. 1985 Long-term results and prognostic factors in

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5) Schlumberger M, Baudin E. 1998 Serum thyroglobulin determination in the follow-up of patients with

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7) Tenebaum F, Corone C, Schlumberger M, Parmentier C. 1996 Thyroglobulin measurement and post-

ablative iodine 131 total boy scan after thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma in patients with

no evidence of disease. Eur J Cancer. 32A:1262.

8) Schlumberger M. 1998 Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med. 338:297-306.

9) Mazzaferry L . Ernest 1993 Magnament of a Solitary –thyroid Nodule, New England Journal,

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10) Lavin Norman 1994 Manual Endocrinology and Metabolism. 2a. Edición pag.: 381-390.

11) Calderon de Argueta A.C. 1996 Incidencia del Cáncer Tiroideo Hospital Nacional Rosales.

12) Saavedra Cesar, Magaña Farfan M.E. 1993 Incidencia del Nódulo Tiroideo Hospital Nacional

Rosales.

13)Williams Robert H. Tratado de Enocrinología 5ta. Edición pag.: 241-250.

14) Barneto, I.C. De La Haba Rodríguez y Aranda E. 1997 Oncologia Clínica. Pag.: 235-253.

15) J. Clin. Endoc. Y Metabol. 1995 Vol. 80:2946-2952.

16) Scott A. Rivkees, Charles Sklar J. Clin. Endoc. and Metab. Vol. 83:3769-3770.

17) Casanueva Freijo, Vasquez Garcia. Endocrinología Clínica 2ª. Edición pag.: 100-110.

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HOSPITAL NACIONAL ROSALESDEPARTAMENTO DE DOCENCIA E INVESTIGACION

TRABAJO DE INVESTIGACION

“CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO EN EL HOSPITAL NACIONAL ROSALES, 1999-2000”

ASESORES: Dr. Roberto Cerritos.

Dra. Virginia Rodríguez.

Dr. Carlos Rivas Ramos.

PRESENTADO POR: Dr. Nery Edgardo Ruiz Pimentel

Endocrinólogo

San Salvador, 13 de Noviembre de 2000.