Estandarización de la Ficha de Enfermería, Experiencia

Uruguaya en el Hospital Pediátrico.

Teleenfermería Riei WG NI Imia Lac

Lic. Héctor Rosso – 30 de Setiembre.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

Introducción:

• Los registros de enfermería forman parte de la labor asistencial que desarrollan los enfermeros durante la atención a las necesidades y cuidados de salud de la población.

• Los enfermeros debemos de ser concientes de la relevancia e importancia de contar con registros de buena calidad en el proceso de atención, así como de las diferentes repercusiones legales de los mismos.

• En las policlínicas pediátricas del Hospital Pereira Rossell centro de referencia nacional para el cuidado materno infantil, hasta el año 2011, no se realizaban registros sistematizados del proceso de atención de enfermería, sino que solo se registraban datos antropométricos, a través de un sello en la Historia clínica, con los siguientes datos, fecha, peso, talla, perímetro craneano y nombre del médico tratante.

• Se elaboró una propuesta de registro mediante un formulario especialmente diseñado y adaptado a las tareas asistenciales que desarrolla enfermería en policlínicas.

• Dicho formulario se encuentra estructurado en diferentes áreas:

- área de datos patronímicos - área de datos antropométricos - área de valoración de enfermería - área de datos de Enfermería - área de procedimientos

realizados• Y consta de un instructivo de llenado.

Evaluación de la Calidad de Llenado del Registro de

Enfermería en Policlínica Pediátrica General

de Referencia del Hospital Pereira Rossell

Autores:Rosso H., Añasco G., Yuane G.,

Doninelli M.H., Maurano I., Fleitas I.

3 de Agosto de 2011

Objetivo

• Evaluar la calidad de llenado del registro de enfermería, implementado en la Policlínica Pediátrica General de Referencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell, en el periodo del 30 de Marzo al 31 de Mayo de 2011.

Metodología • Tipo de Estudio: descriptivo de corte

transversal. • La muestra correspondió al total de

universo de registros realizados en la Policlínica durante los meses de marzo a mayo. El procedimiento utilizado para la evaluación de los registros, fue la recolección y valoración de los diferentes datos registrados por enfermería y la legibilidad de los mismos. Se tomo como norma un porcentaje esperado de llenado en cada área del 100%.

• Se evaluaron 731 registros de enfermería, la legibilidad fue correcta en el 100% de los casos.

El grado de completitud fue el siguiente: • Respecto a los datos patronímicos,

encontramos que el nombre aparece en el 100%, numero de historia clínica en el 95,6%, la edad en el 97,0%, el promedio de completitud de los datos patronímicos fue de 97,5%.

Resultados:

96 %

• En cuanto a los datos antropométricos, el peso estaba registrado en el 98,9%, la talla en el 98,6%, Perímetro craneano en el 92,4%, la presión arterial 73,1%.

• En los datos de Enfermería, el nombre de la Enfermera fue registrado en el 99,0%, la fecha en el 100% de los casos.

D atos de E nfermería

99% 100%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Nombre de laE nfermera

F ec ha del R egis tro

Discusión y Conclusiones:• En forma global al incorporar en el servicio

un registro sistematizado en papel, se logro una mejor calidad de llenado del registro de enfermería.

• Con respecto a la legibilidad fue adecuada, lográndose leer sin dificultades toda la información que aparece en dichos registros.

• Con respecto a la calidad de llenado de las diferentes áreas del registro, en datos patronímicos y datos de enfermería el llenado fue entre el 95% o mayor en la mayoría de los ítems.

• Otros estudios similares han demostrado la baja, un estudio de Caballero E. y Becerra R. (2008) demostró un bajo registro especialmente en la aplicación de la valoración y los diagnósticos en el proceso de enfermería.

• Cabe destacar la importancia de sistematizar los registros de enfermería y lo relevante que resulta la participación de las mismas enfermeras en el proceso, de manera que reflejen el flujo de información clínica que maneja la enfermería en la policlínica.

• El contar con un instructivo de llenado permite el logro de casi el 100% del registro, lo que se espera como norma.

• Estos aspectos influyen especialmente en la calidad y continuidad de los cuidados de enfermería, contando con datos sistematizados, fundamentales para la toma de decisiones basadas en evidencia.

Referencias Bibliográficas

 • Caballero E. Becerra R. Instrumentación de la gestión clínica

intraoperatoria mediante un registro electrónico. VI Congreso Internacional de Informática en Salud, abril 2007.

• Beyea C. Suzanne. The ideal state for perioperative nursing. AORN Journal, V73 (5): 897-902, 2001

• Kleinbeckj V. M. Susan, The perioperative nursing data set- A new language for documenting care. AORN Journal, V82 (1): 51-62, 2005

• Schachner Bibiana. Informatización del proceso de atención en enfermería en un hospital de alta complejidad. Departamento Enfermería Hospital Italiano de Buenos Aires, 2006.

GRACIAS