ESTADO NUTRICIONAL DE NIOS MENORES DE 3 AOS Y NIVELES...

“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas.

INFORME FINAL DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y

FACTORES ASOCIADOS”

CLAVE SIP 20080693

PERIODO: DE ENERO A DICIEMBRE 2008

Directora del proyecto: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas

Participantes: M. C. María Eufemia Pérez Flores Dr. Víctor Manuel López López

ENERO 2009

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RESUMEN

Se estudiaron 100 niños cuya exposición fetal a plomo ya había sido cuantificada a través de la determinación de los niveles de plomo sanguíneo en sus madres durante las últimas semanas del embarazo. Se determinaron indicadores antropométricos, valoración de la ingesta dietética, valoración del Test de Apgar y peso al nacimiento del niños, niveles de plomo sanguíneo y la presencia de otros factores de exposición ambiental a plomo. La prevalencia de niveles de plomo sanguíneo NPS elevados (>10µg/dL) en los niños estudiados fue de 36%. Los indicadores antropométricos muestran un déficit en el crecimiento físico de los niños al nacimiento expresado por menor peso, asociado a NPS elevados. Al momento del estudio los indicadores antropométricos mostraron un déficit moderado en el crecimiento físico. Son factores de riesgo de NPS elevados la exposición al plomo sanguíneo de la madre durante la etapa fetal y el uso de cerámica vidriada, que contiene óxido de plomo, para consumir o preparar alimentos. Son factores protectores el consumo adecuado de nutrientes, principalmente vitamina C y energía, así como la higiene adecuada de las manos de los niños. Y son factores pronóstico o signos que coexisten con la intoxicación por plomo: el déficit en nel crecimiento y una baja valoración en el Test de Apgar al nacimiento, como una expresión de daño físico y neurológico en los niños.

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INTRODUCCIÓN El plomo es un elemento metálico, denso, azul grisáceo que no tiene función fisiológica conocida en el organismo humano. Se ha considerado como un contaminante ambiental de importantes repercusiones en salud publica. No obstante es extensamente usado por sus muchas aplicaciones industriales debido a su estabilidad1. Se localiza en el grupo IV “A” de la tabla periódica, pero en muchas de sus propiedades semeja a los metales alcalinos térreos más que a los otros miembros de su grupo. El plomo a menudo interfiere con el metabolismo del calcio con quien actúa como antagonista, también del zinc y del hierro; este metal precipita fácilmente como fosfato; forma complejos con muchas biomoléculas como los ácidos, lípidos y compuestos aromáticos; también forma complejos muy estables con aminoácidos, como lisina, los grupos carboxilo de los ácidos aspártico y glutámico, grupo fenoxi de la tirosina y con nucleósidos como la citidina; puede unirse y eventualmente afectar las propiedades biológicas de proteínas con función enzimática, así como de los ácidos nucleicos2. Las vías principales por las cuales el plomo se puede absorber en el cuerpo humano son la respiratoria y la oral, aunque también es absorbido por medio de la piel. Uno de los factores de exposición a plomo es la fabricación o uso alimenticio de loza de barro vidriada con greca de plomo. Es indispensable que durante el proceso de cocimiento dichas vasijas vidriadas alcancen temperaturas superiores a los 990°C para evitar que el plomo del barniz pase a los alimentos. En el caso de personas que se dedican a este trabajo, la principal vía de exposición al plomo es la pulmonar más que la gastrointestinal; sin embargo, la absorción de plomo depende del estado nutricional de las personas. Se ha descrito el efecto protector del consumo adecuado de calcio, hierro y vitaminas C y D; limitando la fijación del plomo en huesos y eritrocitos3.

Otros de factores de exposición son el contacto oral con lápices y colores; manos sucias con polvo contaminado, inhalación de humos de automóviles así como de fundidores de plomo, consumo de agua proveniente de tuberías con soldadura de plomo, contacto con aceites vehiculares reutilizados, ingestión de partículas de pintura esmaltada o alimentos contaminados con plomo por medio de agua o suelo3. Los efectos de la intoxicación crónica por plomo involucran signos y síntomas relacionados con la disminución de la fertilidad, disminución del crecimiento físico (bajo peso al nacer, déficit de talla, etc), disminución del coeficiente intelectual, disminución de agudeza auditiva, daño renal, hipertensión, anemia, osteoporosis. Entre la población de alto riesgo están las mujeres embarazadas

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. y los niños menores de edad. Hay muchos estudios que ponen de manifiesto que se puede establecer un gradiente de concentración de plomo en el aire, suelo, polvo o en la sangre de los habitantes, particularmente de niños, quienes retienen mayor cantidad de plomo durante el período en el cual sus cerebros y capacidades intelectuales están en una etapa muy importante de su desarrollo. Así también se puede determinar los niveles de plomo en dientes y huesos de las personas. Pero el indicador de status corporal mas comúnmente utilizado es el nivel sanguíneo4. Estudios del efecto del plomo en los diferentes periodos de gestación en ratas han mostrado que el plomo interfiere dramáticamente en la etapa trofoblástica, disminuye el peso placentario, retardando el crecimiento en los cachorros e interfiere en la nutrición y cambio de oxígeno placentario, entre madres y cachorros5. En mujeres gestantes expuestas al plomo por medio de sus trabajos se han reportado abortos, problemas en el parto y muerte fetal 6,7,8. Durante el embarazo y la lactancia la madre puede convertirse en una fuente de exposición directa para el feto y el recién nacido por que el plomo acumulado en tejidos maternos es movilizado hacia la sangre y atraviesa libremente la placenta9. En un estudio realizado por Durska, 200110 los niveles medios de plomo en sangre materna de 2.75 µg/dl, mostraron asociación directa y estadísticamente significativa con concentraciones de 2.14 µg/dL en cordón umbilical de recién nacidos. La exposición in útero a dosis bajas de plomo de 10 a 20 µg/dL en sangre del cordón umbilical comprometen el desarrollo temprano del niño que provoca retardo en el desarrollo físico y neuronal específicamente en la coordinación motora11,12 que conlleva a un mayor índice de deserción escolar13,14 provocado por la disminución de la capacidad de atención y en la audición y lenguaje. El plomo también se ha asociado al desarrollo de alergias 15, así como anemia16, pérdida de calcio en los huesos 17, hipertensión 18 y disminución de la fertilidad 19. También hay riesgo postnatal cuando la madre fue expuesta a plomo previo al embarazo, ya que el plomo puede almacenarse en hueso y liberarse cuando hay stress de calcio, como en el caso de embarazo y lactancia20,21,8; de esta manera el recién nacido continuará expuesto a través de la leche materna contribuyendo a un deterioro en su salud y en el desarrollo óptimo de sus funciones cognitivas, así como en su calidad y esperanza de vida 22.

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OBJETIVO GENERAL Estimar la prevalencia de niveles de plomo sanguíneo (NPS) elevados en niños menores de tres años y su asociación con los NPS detectados en sus madres durante la etapa del embarazo, para medir el impacto de la exposición fetal a plomo; adicionalmente analizar la asociación entre niveles elevados de plomo sanguíneo en los niños y otros posibles factores relacionados con la dieta del niño; así como otras fuentes de exposición a plomo. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar el estado nutricio de los niños definido según criterios antropométricos. 2. Estimar la prevalencia de niveles elevados de plomo sanguíneo en niños. 3. Analizar la fuerza y sentido de la asociación entre niveles sanguíneos de plomo en niños y otros factores de riesgo ajustando por posibles factores de confusión.

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. ANTECEDENTES Plomo y gestación La absorción gastrointestinal del plomo se debe principalmente a las mezclas del metal con la comida y las bebidas. La cantidad de plomo que pasa del intestino a la sangre, se estima alrededor del 10% para adultos y del 40% a 50% para niños, basta 1 mg diario durante 15 días para que aparezcan glóbulos rojos punteados 23. Cuando el plomo se absorbe, pasa a distribuirse en los tejidos blandos (sangre, hígado, pulmones, riñones, medula ósea) y posteriormente en los tejidos duros como los huesos 24. El plomo en el organismo, se puede acumular de manera permanente en dientes y sistema hematopoyético con una vida media de 36 días y después migra hacia los tejidos, principalmente al sistema óseo, o bien es excretado por la orina. Este mecanismo evita la acumulación de grandes cantidades de plomo en los tejidos blandos. La vida media del plomo en hueso del ser humano puede ser superior a 10 años. No obstante, es capaz de movilizarse cuando la persona está sujeta a enfermedades febriles, como consecuencia de tratamientos, ante condiciones de estrés fisiológico por una fuerte demanda de calcio y también a causa de la vejez, desplazándose a otras partes del cuerpo. De esta manera, el plomo acumulado en el tejido óseo, en un 95% se puede convertir en una reserva que mantiene el metal por períodos prolongados en el organismo, hasta 17-27 años, y que se puede liberar hacia el torrente sanguíneo, en especial durante el embarazo y la lactancia por su habilidad de traspasar libremente tanto la placenta como los conductos mamarios. En estas condiciones, en la etapa fetal y en periodos posteriores, durante la lactancia, la madre constituye una fuente de exposición para el feto y el recién nacido al ser excretado en la leche materna. La absorción neta de plomo en mujeres embarazadas es de 10 a 15 % y en niños es de 42 a 50%24. El organelo más afectado por la toxicidad del plomo es la mitocondria, ya que el plomo se une fácilmente a su membrana y puede entrar a la matriz; los efectos en la mitocondria provocan cambios estructurales y una marcada alteración en la función mitocondrial dentro de la célula, particularmente en el metabolismo energético y el transporte de iones. Los cambios mitocondriales observados incluyen aumento del volumen mitocondrial en diferentes tipos de células, así como alteraciones y pérdida de las crestas, lo cual ocurre a niveles relativamente moderados de exposición. Una vez que ciertas cantidades de plomo se concentran en la mitocondria, éste dañará toda la biosíntesis del hemo. Se ha observado que el plomo se une a la membrana de los eritrocitos afectando su estabilidad osmótica y mecánica25.

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. El plomo también parece interferir en el proceso normal de transporte de calcio a través de membranas de diferentes tejidos. En los sinaptosomas colinérgicos periféricos, la presencia de plomo se ha asociado con retardo en la liberación de la acetilcolina debido a un bloqueo de la unión del calcio a la membrana. El plomo bloquea primero la síntesis de hemoglobina y el efecto producido es la anemia, alterando al sistema de transporte del oxígeno a la sangre y hacia los demás órganos del cuerpo. Los pasos de la biosíntesis del hemo involucran 3 enzimas que son afectadas por el plomo: 1.-La sintetasa del ácido amino levulínico (ALA-S); que actúa en la formación de la deshidratasa del ácido amino levulínico (ALA-D), inhibida por la acción del plomo. 2.- La deshidratasa del ácido amino levulínico (ALA-D), la cual cataliza la formación de porfobilinógeno a partir de dos unidades de ALA, que es una enzima mitocondrial citosólica, inhibida directamente por el plomo. 3.-La ferroquelatasa que promueve la inserción del hierro en la protoporfina IX para formar el hemo, es inhibida por el plomo. El daño agudo al riñón se lleva acabo en los túbulos proximales que se observan como hinchazones, sus mitocondrias estarán alteradas y forman cuerpos de inclusión intranucleares. Afecta adicionalmente la homeostasis de la glucosa. Por lo que hay dolor de riñones 26. En el tracto gastrointestinal produce cólico, falta de apetito, estreñimiento, pérdida de peso, nauseas y/o vómitos. Existe evidencia de que el plomo es absorbido más fácilmente por el estómago cuando éste se encuentra vacío 26. A nivel sistémico, cantidades moderadas de plomo en sangre pueden estar asociadas a alta presión sanguínea, cefalea, insomnio, cansancio, dolores musculares, problemas en la memoria, reducción de la audición 26. Afecta el desarrollo del niño particularmente en las áreas cognitivas y psicomotoras 23. También se ha asociado a deficiencias en el crecimiento físico de niños y adultos 23. En las mujeres da origen a problemas de fertilidad, puede haber abortos espontáneos, problemas en el parto y muerte fetal. En los hombres puede haber esterilidad relacionada con disminución en el número de espermatozoides y reducción en la movilidad de los mismos. En ambos sexos es capaz de alterar el metabolismo de las hormonas sexuales y otras como la tiroides, pituitaria y hormonas suprarrenales 26. El plomo también afecta los mecanismos de defensa del organismo, ya que se ha observado un incremento en la susceptibilidad a las infecciones bacterianas

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. y virales. Así mismo, se ha asociado con alteración en el metabolismo de ciertas drogas en el hígado, por la acción del plomo sobre el citocromo P450. Se ha demostrado que el cloruro de plomo a concentraciones de 20 a 150 mM afecta la fidelidad de la síntesis de DNA in vitro, lo que ha conducido a pensar en una acción mutagénica. El plomo también altera la proliferación celular y la síntesis de DNA in vivo y puede provocar tumores en ciertos órganos, particularmente en el riñón 27.

Se denomina saturnismo al envenenamiento que se produce cuando el plomo, sus sales y/o compuestos se mantienen en el organismo. Antiguamente, las sales del plomo eran llamadas sales de saturno por los alquimistas; de allí el nombre de saturnismo. El plomo al ingresar al organismo es transformado en sulfuro de plomo por las enzimas que metabolizan aminoácidos azufrados. La intoxicación por plomo se caracteriza inicialmente por no presentar síntomas evidentes a simple vista y éstos pueden confundirse con otras enfermedades. Cuando los niveles de plomo superan los 150 µg/dL producen la muerte 23.

El plomo traspasa fácilmente las paredes de la placenta y su concentración en la sangre del recién nacido es similar o mayor que la de la madre, según investigaciones de la Organización Mundial de la Salud, al ser afectado el feto por el plomo cuando aún su cuerpo y cerebro están en pleno desarrollo éste puede provocarle alteraciones en el sistema nervioso central, que se traducirán posteriormente en una reducción en su coeficiente intelectual, en la función psicomotriz y en la agudeza auditiva y visual. Un efecto fácilmente observable de la exposición fetal a plomo es precisamente el bajo peso al nacer. Una concentración de plomo mayor de 10 ug/g en el cordón umbilical se correlaciona con una deficiencia en el desarrollo temprano y malformaciones congénitas. Así también puede ocurrir muerte fetal y/o aborto. La transferencia transplacentaria del plomo comienza en la doceava semana de la gestación y el contenido de plomo en el feto se incrementa paulatinamente durante todo el desarrollo. La distribución de plomo en los órganos del feto es la misma que en la del adulto con mayor concentración en el hueso y en el hígado y concentraciones menores, pero significativas, en sangre, placenta, cerebro, riñón y corazón 25. El plomo que se encuentra circulando en la sangre materna, aún después del parto, se puede difundir hacia las glándulas mamarias y estar presente en la leche materna, aumentando así una exposición que ya se había iniciado desde el embarazo 4. Hubermont y colegas (1978), determinaron la influencia del contenido de plomo en el agua de bebida sobre la transferencia transplacentaria de plomo en 70 mujeres embarazadas que habitaban en un área rural de Bélgica, donde el agua estaba contaminada. Las madres cuya agua de consumo contenía menos

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. de 50 µg/100 ml (media, 11.8 µg/dL) presentaron una concentración media de plomo en sangre 12.9 µg/dL más abajo que aquellas cuya agua de consumo contenía más de 50 µg/100 ml (media, 24.74 µg/dL). Esta diferencia también se observó en la concentración de plomo en cordón umbilical (3.3 µg/100 g más abajo) y en placenta (3.6 µg/100 g más abajo). Las diferencias fueron estadísticamente significativas 28. Khera y cols. (1980), determinaron los niveles de plomo en sangre, NPS, de la madre y del feto; así como placenta, hueso, hígado y riñón provenientes de fetos muertos. La placenta de mujeres ocupacionalmente expuestas presentó valores promedio elevados (0.45 + 0.32 µg/g) comparado con las 8 madres de la población no ocupacionalmente expuesta (0.29 ±0.09 µg/g). Adicionalmente, el contenido de plomo en la placenta se incrementó con la edad materna siendo 0.30 ± 0.16 µg/g para 20 años, 0.35 ± 0.14 ug/g para 20 a 29 años y 0.51± 0.44 ug/g para 30 años. Sin embargo, no se encontró una correlación significativa entre los NPS maternos (17.7 µg/dL) y el contenido de plomo en la placenta. En riñón se encontraron niveles medios de 0.48 ±0.13 ug/100 g peso húmedo, en hígado un contenido medio de 0.42 ±0.30 ug/100 g, los valores de plomo en hueso variaron desde 0.73 a 3.75 ug/100 g con un valor medio de 2.01 ± 0.97 ug/100 g peso húmedo 28. Mayer y cols. (1986), midieron los niveles de plomo en tejidos fetales obtenidos de abortos legales. Encontraron que el plomo puede ser detectado en las dos terceras partes de los productos abortados durante el primer trimestre, sus niveles variaron de 0.38 a 2.0 ug/g. Sin embargo, aunque este nivel es bajo, se observa que el feto está expuesto al plomo desde etapas muy iniciales del desarrollo. Meneses (2003), ha descrito niveles sanguíneos de plomo significativamente más elevados en mujeres embarazadas menores de 15 años que consumían alimentos en olla de barro vidriado (P<0.001), guardaban alimentos en utensilios de barro vidriado (P<0.001), y tomaban alimentos líquidos en utensilios de barro vidriado (P<0.001) 29. En México, Hernández y cols. (1988), midieron los NPS de mujeres embarazadas, que residían en el suroeste de la Ciudad de México, cerca de un lugar con tráfico intenso; y tenían concentraciones de plomo sanguíneo mayores de 15 µg/dL 26. Los niveles medios de plomo sanguíneo en niños que acudían a escuelas privadas de la Ciudad de México fueron de 8.76 µg/dL (9.1-10.5); mientras que aquellos que acudían a escuelas públicas fueron de 11.5 µg/dL (9.4-13.5), describiéndose que en este último grupo era más frecuente el uso alimentario de la cerámica vidriada 20.

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. El plomo ingerido con la dieta, que no es absorbido, pasa a través del tracto gastrointestinal y es eliminado con las heces. El plomo que entra al torrente sanguíneo y no se retiene, es excretado a través de pelo, uñas, tractos renales y gastrointestinales; y más tarde, con la bilis. Las cantidades excretadas están en función de factores como la edad y las características de la exposición 30. A niveles de 30 µg/dL del metal en sangre se presenta déficit en el crecimiento, en la audición y en el coeficiente intelectual, así como inhibición de algunas de las enzimas de la vía biosíntetica del hemo; y a 80 µg/dL, se desarrolla anemia franca. El aborto ocurre solamente si el plomo en sangre excede a 50 µg/dL, nivel que está asociado con la toxicidad sistémica acompañada de alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. En adultos con NPS superiores a 70-80 µg/100 ml, se presentan signos y síntomas de encefalopatía, nefropatía y otros de carácter sistémico 24.

Influencia de los factores de la dieta sobre la absorción gastrointestinal del plomo El metabolito de la vitamina “D” responsable a la estimulación y absorción gastrointestinal del plomo es el 1,25(OH)2 D3. Una ingestión elevada de plomo acompañada de una conducción de bajos niveles de 1,25(OH)2 D3 es capaz de bloquear totalmente la respuesta intestinal a la 1,25 (OH)2 D3, también a la 25-OH-D3 y la vitamina D3. Sin embargo la base bioquímica de la resistencia intestinal inducida por el plomo no se conoce. La toxicidad del plomo altera la formación de los metabolitos de la vitamina D e interfiere con algunas de las funciones de ésta 31. Las dietas con bajo contenido en el calcio conllevan a una elevada concentración de plomo en tejidos ya que estos dos elementos compiten por sitios de unión similares a nivel celular. Las acciones tóxicas del plomo se atribuyen a su afinidad por los sitios de acción molecular del calcio en varios eventos regulatorios intracelulares. El plomo se une a dos fracciones termoestables de la mucosa intestinal, por otro lado, el plomo interfiere en la regulación del metabolismo del calcio vía la calcitonina, así como en su cinética intracelular. El hueso materno funge como fuente de calcio para satisfacer los requerimientos fetales para osificación y crecimiento durante el tercer trimestre del embarazo. Algunos de los alimentos con mayor contenido de calcio son: leche, queso, yogur, pudín, salmón y sardinas31. La toxicidad del plomo y la deficiencia de hierro actúan en diferentes etapas de la vía biosintética del hemo. Cuando se suministra un exceso de hierro disminuye la absorción de ambos elementos. Esto ocurre porque los dos

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. metales compiten por sitios de unión similares en las proteínas de la mucosa intestinal importantes en el proceso de absorción. Se sabe que el plomo y el hierro se unen a dos fracciones de la mucosa intestinal termoestable, en particular a una fracción de alto peso molecular de aproximadamente 370,000. La absorción de plomo ocurre por un mecanismo de difusión y por un proceso de transporte que es incrementado por dietas bajas en hierro. El nivel orgánico de hierro en la madre influye en la transferencia de plomo al feto durante la gestación y la lactancia, periodo en el que el primer síntoma de envenenamiento por plomo es la anemia. Algunos alimentos con alto contenido de hierro son: el hígado, carne de res y cerdo, pollo, pescado, frijoles y espinacas 31.

Una dieta con alto contenido de zinc conduce a bajos niveles de plomo en los tejidos. La concentración de plomo en los tejidos puede alterar la inhibición de la actividad del ácido amino levulinico (ala- d) producida por el mismo31. La absorción de plomo es dependiente tanto de la cantidad como del tipo de grasas ingeridas, ya que la grasa ayuda a que el plomo se quede en el cuerpo. Aunque no tiene claro el mecanismo bioquímico 31. SUJETOS Y MÉTODOS Estudio de cohorte, observacional, analítico e inferencial. La información se obtuvo de: a) antropometría: peso, talla, circunferencias cefálica, braquial y de tórax de los niños b) encuesta dietética de recordatorio de 24 horas de los niños c) determinación de plomo sanguíneo por electroquímica, d) test de Apgar al nacimiento e) registros de los niveles de plomo sanguíneo de las madres en etapa de gestación y f) otros factores asociados. Sujetos La muestra de estudio incluyó a 100 niños menores de tres años, cuyas madres participaron en un estudio de prevalencia y factores asociados a niveles de plomo en sangre (NPS) elevados durante el embarazo. Están adscritos a los centros de salud de los Servicios de Salud de Oaxaca en la Ciudad de Oaxaca y zona metropolitana (Urbanos I y Urbano 2). El tamaño muestral considera una prevalencia del 4% en ese grupo de edad, y un nivel de confianza del 95%. La muestra equi-probabilística se obtuvo a partir de las 424 mujeres del estudio de prevalencia. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: 1) ser niño o niña menor de 3 años; 2) tener registro previo de NPS de la madre durante el embarazo como

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. medida de la exposición fetal a plomo 3) aceptar participar en el estudio por medio de un oficio de consentimiento firmado por la madre o tutor; 4) que la madre o tutor hubiese dado respuesta a las preguntas de factores asociados y del recordatorio de 24 horas; e) contar con la valoración antropométrica y de test de APGAR del niño al nacimiento y f) permitir una toma de muestra de sangre capilar del niño (50µl). Antropometría A cada niño incluido en el estudio se les determinó peso, longitud, circunferencias cefálica, torácica y braquial, de acuerdo con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993 para el Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente 32. La evaluación antropométrica se hizo conforme a los indicadores peso/edad, talla/edad, peso/talla e índice de masa corporal. Recordatorio de 24 horas Mediante la aplicación de una encuesta de recordatorio de 24 horas se obtuvo la ingesta media diaria de nutrientes y el % de adecuación a las recomendaciones establecidas para niños menores de 3 años según referencias mexicanas 33 y las tablas de valor nutritivo de alimentos mexicanos 34. Los nutrientes incluidos fueron: energía, proteínas, calcio, hierro, zinc, vitamina A y C. Análisis de Plomo en sangre Se obtuvo una muestra de sangre entera (50µl) por punción digital que fue recolectada en tubo capilar. La cuantificación de los NPS se realizó por electroquímica (LEADCARE), que tiene la capacidad de comprobar la presencia de plomo en la sangre desde una cantidad de 1.4 µg/dL hasta 65 µg/dL utilizando un sensor con electrodo de oro, que no contiene mercurio ni otros materiales tóxicos. Las muestras obtenidas por la mañana se mantuvieron en refrigeración (4°C) hasta la lectura, el mismo día de su obtención. La concentración máxima permitida de plomo en la sangre es hasta 10 µg/dl, de acuerdo con CDC35. Las mujeres con concentración sanguínea >10 µg/dl de plomo fueron clasificadas como sujetos con nivel de plomo en sangre NPS, elevado. Antecedentes prenatales y neonatales Para la obtención de los NPS de las madres, se recurrió a registros previos de esta investigación que fueron determinados durante los dos últimos meses del

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. embarazo de las madres de los niños del estudio. Por medio del certificado de nacimiento de los niños estudiados se obtuvo la información del Test Apgar, peso al nacer y talla al nacer. Análisis de la información El análisis de la información se realizó con el software SPSS ver.13.0. Se estimó la prevalencia, así como el riesgo de NPS elevados, asociado a exposición materna, ingesta y estado nutricio según indicadores. De acuerdo al tipo de variable se describe el valor del estimador y su significación estadística. Las pruebas estadísticas aplicadas fueron chi-cuadrado, ANOVA, regresión lineal y regresión logística. RESULTADOS Descriptivos Se estudió un total de 100 mujeres con sus hijos de los cuales 52% pertenecían al centro de Salud Urbano 1 y 48% al Centro de Salud Urbano 2 de los servicios de Salud de Oaxaca. El Cuadro No.1 muestra los estadísticos descriptivos de indicadores antropométricos, ingesta, niveles de plomo sanguíneo y antecedentes neonatales de los niños estudiados.

Cuadro No. 1. Caracterización de los niños estudiados (n=100).

Categoría Media (I.C.95%) Valores min, max Antropometría

Peso Talla IMC Circunferencia cráneo Circunferencia de tórax Circunferencia braquial

9.77 (8.44, 10.34) 74.98 (70.71, 78.84) 17.52 (16.64, 18.29) 43.55 (40.86, 46.57) 46.41 (43.30, 49.97) 14.04 (12.81, 15.41)

4.70, 17.00 55.00, 94.00 13.58, 22.64 15.00, 50.00 16.50, 55.50 5.20, 19.00

Ingesta Adecuación de energía Adecuación de proteínas Adecuación de calcio Adecuación de hierro Adecuación de vitamina A Adecuación de Vitamina C Adecuación de Zinc

84.54 (70.47, 93.20) 145.12 (97.98, 162.34) 88.63 (65.12, 108.50) 54.04 (30.62, 69.93)

89.70 (71.50, 101.85) 108.91 (85.95, 130.75)

17.63 (15.60, 26.45)

17.73, 181.43 49.34, 386.97 0.83, 275.36 2.29, 207.86

11.27, 151.33 1.98, 354.86 0.40, 48.88

NPS (µg/dL) Del niño De la madre

7.51 (5.39, 8.68) 11.11 (6.53, 10.80)

2.00, 20.00 1.80, 36.70

Antecedentes neonatales

Test de Apgar Peso al nacer Talla al nacer

9.25 (7.68, 9.80) 3.12(2.95, 3.29

50.11 (49.07, 51.98)

7.80, 9.90 1.60, 3.92

40.00, 59.00 *IMC: Índice de masa corporal

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La media de la edad fue de 19.41 meses (d.t., 9.99). El 82.8% de los niños del estudio estaban recibiendo el seno materno, el promedio del número de hijos de la madre fue de 1.8, en cuanto a los abortos después del embarazo únicamente se presentó un caso; mientras que el hábito de usar el barro vidriado para el consumo y preparación de los alimentos al pequeño estuvo presente en un 34.5% de los niños. Los hábitos del pequeño como chupar, morder o comer juguetes, paredes, muebles, tierra y el lavado de manos en este caso se observaron con una frecuencia de 69%, 13.8%, 13.8%, 20.7% y 96.6% respectivamente. En cuanto a otros factores relacionados con el ambiente exterior en el que el niño se desenvuelve, se encontró que un 20.7% tenían piso de tierra y un 48.3% de los niños se exponían a humos vehiculares. En cuanto a la presencia de signos y síntomas frecuentes de intoxicación por plomo, el 3.4% había presentado convulsiones; el 10.3%, irritabilidad; y 17.2%, dolor abdominal. La frecuencia de los NPS elevados en los niños del estudio fue de 20.7%. Los descriptivos de esta variable se presentan en la Gráfica Número 1.

plomo sanguineo

20.017.515.012.510.07.55.02.5

plomo sanguineo

Frec

uenc

ia

14

12

10

8

6

4

2

0

Desv. Típica = 4.74

Media = 7.5 N= 100

Gráfica No. 1.

Niveles de plomo sanguíneo de los niños estudiados (µg/dL) (n=100).

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Según los análisis estadísticos realizados a las variables NPS materno y NPS del niño se encontró asociación significativa según diferentes categorías de los NPS (Cuadros 2 y 3).

Cuadro No. 2. Media de los NPS (µg/dL), de los niños estudiados en función de los NPS en

sus madres durante el embarazo (n=100).

Test Anova, P < 0.053

NPS materno (µg/dL) Media de NPS del niño, µg/dL (I.C. 95%) =< 10.0 6.61(4.55, 8.67) > a 10.0 9.00(5.33, 12.66) Total 7.51(5.71, 9.32)

Cuadro No. 3. Porcentaje de niños con NPS normales, <=10.00(C), ó elevados,

>10.00(µg/dL), según categorías definidas por los NPS en sus madres (n=100). NPS materno (µg/dL) NPS niños <=10.00(µg/dL) >10.00(µg/dL) < = 10.0 88.9% 11.1% 10.1 a 20.0 87.5% 12.5% > a 20 33.3% 67.7% Total 82.8% 17.2% * Prueba de Chi-cuadrado, nivel de significación estadística P<0.01 ** Asociación lineal por lineal P<0.06 En el Cuadro No. 4, se presentan los porcentajes de NPS y significancia estadística entre distintas variables de exposición a factores de riesgo y según categorías establecidas. Resalta la asociación entre NPS elevados y el uso de piezas de cerámica vidriada en la preparación de alimentos para el niño (P<0.029). No obstante, se observó mayor fuerza de asociación entre NPS elevados en el niño y la exposición al plomo materno durante la gestación (P<0.010), en comparación con la asociación a otros factores presentados en el Cuadro No. 4. El uso alimentario de piezas de cerámica vidriada estuvo asociado a mayores NPS en niños. Entre los que consumían alimentos en este tipo de cerámica, la media de NPS fue de 9.57 µg/dL; mientras que entre los que no la utilizaban, fue de 7.03 µg/dL. La diferencia de medias fue de 2.54 µg/dL, I.C. 95%: 0.22, 4.86 (P<0.032).

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Cuadro No. 4.

Porcentaje de niños con NPS normales, <=10.00(µg/dl), ó elevados, >10.00(µg/dl), según categorías que definen la presencia o ausencia de

eventos de exposición a plomo (n=100). NPS niños Variable Categorías <=10.00(µg/dl) >10.00(µg/dl) P1 Seno materno Presente

Ausente 79.2

100.0 20.8

0 0.066

Dos hijos ó menos Presente Ausente

85.7 62.5

14.3 37.5

0.160

Abortos después del embarazo

Presente Ausente

80.0 83.3

20.0 16.7

0.085

Usa barro vidriado para los alimentos

Presente Ausente

66.7 86.1

33.3 13.9

0.029

Chupa o come juguetes Presente Ausente

77.5 94.7

22.5 05.3

0.076

Chupa o come paredes Presente Ausente

88.9 80.0

11.1 20.0

0.300

Chupa o come muebles Presente Ausente

93.8 78.3

06.3 21.7

0.151

Chupa o come tierra Presente Ausente

72.7 84.8

27.3 15.2

0.129

Lava manos Presente Ausente

79.6 100.0

20.4 0

0.118

Tiene piso cubierto Presente Ausente

82.6 83.3

17.4 16.7

0.900

Exposición a humos vehiculares

Presente Ausente

71.4 92.9

28.6 7.1

0.060

1 Nivel de significación estadística chi-cuadrado

Es relevante observar la asociación hallada entre NPS elevados en los niños y algunos signos de intoxicación por plomo como convulsiones, irritabilidad o dolor abdominal (Cuadro No. 5).

Cuadro No. 5. Porcentajes de NPS normales, <=10.00(µg/dl), ó elevados, >10.00(µg/dl),

según categorías que definen la presencia o ausencia de signos de intoxicación por plomo (n=100).

NPS niños Variable Categorías <=10.00(µg/dl) >10.00(µg/dl) P1 *Convulsiones Presente

Ausente 0

85.7 100.0 14.3

0.020

*Irritabilidad Presente Ausente

66.7 84.0

33.3 16.0

0.060

*Dolor abdominal Presente Ausente

100 79.2

0 20.8

0.062

1 Nivel de significación estadística chi-cuadrado. *Frecuencia mensual

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. No se encontró significación estadística según prueba ANOVA en la asociación entre la exposición a niveles altos de plomo sanguíneo de los niños y los indicadores antropométricos (peso, talla y circunferencias, craneal, torácica y braquial), sólo se halló significación en el indicador peso/edad (Cuadro No. 6). En lo que se refiere a la asociación entre la ingesta de nutrientes y los antecedentes neonatales con la exposición a niveles altos de plomo sanguíneo se pueden observar las asociaciones significativas en los cuadros 7 y 8.

Cuadro No. 6. Media de las variables antropométricas en de los niños en función de los NPS

por categorías (n=100). Antropométricos

Categoría de plomo sanguíneo (µg/dl)

Media (I.C.95%) (P)

Peso

1. <=10.00 2. >10.00

9.8225 (8.5110, 11.1340) 9.5200 (7.7500, 11.2899)

0.83

Talla

1. <=10.00 2. >10.00

74.312 (69.910, 78.714) 72.400 (66.945, 77.854)

0.69

P/E

1. <=10.00 2. >10.00

0.000 (-0.345, 0.345) 0.750 (-0.773, 2.273)

0.010

Circunferencia cráneo

1. <=10.00 2. >10.00

43.312 (40.340, 46.284) 45.000 (41.102, 48.897)

0.64

Circunferencia de tórax

1. <=10.00 2. >10.00

46.270 (42.797, 49.744) 47.250 (41.243, 53.256)

0.81

Circunferencia braquial

1. <=10.00 2. >10.00

14.144 (13.057, 15.231) 13.500 (4.382, 22.617)

0.70

1Nivel de significación estadística (P) en el Test ANOVA

Cuadro No. 7. Media de la ingesta de nutrientes de los niños en función de sus NPS (µg/dL)

(n=100). Nutrientes Categorías de plomo

sanguíneo (µg/dl) Media del % de adecuación

(I.C. 95%) (P) 1

Energía 1. <=10.00 2. >10.00

90.49 (76.61,104.37) 55.97 (14.41, 97.53)

<0.042

Proteínas 1. <=10.00 2. >10.00

147.95 (107.99,187.90) 131.56 (-11.33, 274.47)

<0.736

Hierro 1. <=10.00 2. >10.00

59.70 (42.61, 78.79) 26.86 (13.93, 37.66)

<0. 028

Calcio 1. <=10.00 2. >10.00

86.74 (61.66, 111.83) 97.67 (-42.19, 237.53)

<0. 753

Vitamina A 1. <=10.00 2. >10.00

90.40 (71.75, 109.05) 86.36 (18.01, 154.72)

<0. 860

Vitamina C 1. <=10.00 2. >10.00

111.69 (101.59, 123.79 ) 85.58 (71.90, 99.26 )

<0.050

Zinc 1. <=10.00 2. >10.00

30.65 (13.65, 47.66) 14.92 (10.45, 19.38)

<0.008

1Nivel de significación estadística (P) en el Test ANOVA

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Cuadro No. 8. Media de los valores del Tes Apgar, peso y talla al nacer de los niños, en

función de sus NPS por categorías (µg/dL) (n=100). Antecedentes neonatales

Categoría de plomo sanguíneo (µg/dl)

Media (I.C.95%) (P)

Tes de Apgar

1. <=10.00 2. >10.00

9.385 (9.103, 9.667) 8.300 (1.946, 14.653)

0.01

Peso al nacer

1. <=10.00 2. >10.00

3.0550 (2.8441, 3.2658) 3.4440 (2.8781, 4.0098)

0.11

Talla al nacer

1. <=10.00 2. >10.00

49.9090 (48.0789, 51.7392) 51.0000 (47.5995, 54.4004)

0.58

1Nivel de significación estadística (P) en el Test ANOVA Con la finalidad de determinar la fuerza de asociación entre los niveles de plomo sanguíneo de los niños y las variables de estudio se aplicó la prueba de correlación de Pearson, cuyos resultados se muestran en el cuadro No. 9.

Cuadro No. 9. Correlación entre variables de estudio (n=100).

Variables de correlación r P1 Peso al nacer Talla al nacer 0.622 0.000 Peso edad .403 0.022 C T .484 0.004 C C .540 0.001 Talla al nacer peso actual .427 0.013 Peso edad .362 0.045 IMC del niño .432 0.015 C. B .423 0.016 C. T .517 0.002 C. C .542 0.001 Apgar T-E -.584 0.007 Peso actual Talla actual .919 0.000 Peso talla .565 0.001 IMC .528 0.002 C. B .570 0.001 C. T .769 0.000 C. C .580 0.000 Talla actual C. B .477 0.005 C. T .714 0.000 C. C .556 0.001 Peso/talla Talla/edad .490 0.004 Peso/talla .497 0.003 IMC .694 0.000 IMC C. B .468 0.008 C. T .470 0.007 CB C T .661 0.000 C C .787 0.000 CT CC .715 0.000

1 Correlacion significativa bilateral CB. Circunferencia braquial CT circunferencia toraxica C C Circunferencia toraxica IMC Índice de masa corporal

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. De acuerdo al análisis de regresión, se encontró significancia en las variables,

peso/edad, Índice de Masa Corporal, circunferencia braquial y evaluación

Apgar según se muestra en los cuadros 10 y 11.

Así mismo se halló asociación inversamente proporcional entre NPS elevados

con la adecuación en la ingesta de energía y vitamina C; el uso de piezas de

barro vidriado para la preparación y/o consumo de alimentos; el no lavar las

manos del niño; y la exposición a plomo materno durante la gestación (Cuadro

No. 12).

Cuadro No. 10. Modelo de regresión lineal que estima el cambio en los niveles elevados de

plomo sanguíneo (µg/dL) en niños menores de 3 años, en función de factores antropométricos al momento de la determinación de plomo sanguíneo (n=100). Variable Coeficiente (IC 95%) (P) IMC z score Circunferencia braquial

-1.63 -.60

(-3.33, -0.05) (-1.07, -0.13)

0.05 0.01

1 Nivel de significación estadística (P) en el Test ANOVA (P = 0.006) R2 = 0.71 I.C 95% = Intervalo de confianza al 95%

Cuadro No. 11. Modelo de regresión logística que estima el riesgo asociado a la prevalecia de niveles elevados de plomo sanguíneo (µg/dL) en niños menores de 3 años, en función de factores relacionados con el crecimiento y desarrollo al nacimiento

(n=100). Variable Coeficiente (IC 95%) (P) Peso al nacer Valoración Test de Apgar

-3.03 -3.19

(-9.06, -1.09) (-6.95, -0.56)

0.02 0.05

1 Nivel de significación estadística (P) en el Test ANOVA (P = 0.12) R2 = 0.66 I.C 95% = Intervalo de confianza al 95%

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Cuadro No. 12. Modelo de regresión logística que estima el riesgo asociado a la prevalecia de niveles elevados de plomo sanguíneo (µg/dL) en niños menores de 3 años, en

función de factores relacionados con la adecuación en el consumo de nutrientes (n=100).

Variable Coeficiente (IC 95%) (P) Madre con NPS elevados Adecuación en el consumo de Energía Adecuación en el consumo de Vitamina C Utiliza piezas de barro vidriado para consumir alimentos Lava las manos del niño

2.49 -0.03 -0.07 2.70 -5.45

(0.51, 4.47) (-0.05, -0.003) (-0.13, -.0.02) (0.32, 5.08) (-10.05, -0.85)

0.014

0.028

0.005

0.027 0.021

1 Nivel de significación estadística (P) en el Test ANOVA (P = 0.12) R2 = 0.66 I.C 95% = Intervalo de confianza al 95% Discusión La evidencia que muestran los resultados de estudios a nivel nacional nos conduce a la asunción que el principal factor de riesgo asociado a tener niveles de plomo altos en niños tanto como en adultos es el usar loza de barro verde vidriada para el consumo y preparación de los alimentos 36, dichos resultados también concuerdan con Meneses 2002 29 y otros autores. El presente estudio confirma tales hallazgos, aún después de analizar otros factores de exposición. Desde luego que está presente la influencia de la exposición a plomo durante la etapa de gestación, así como factores relacionados con el menor consumo de energía, vitamina C, hierro y zinc. Entre los resultados resalta la asociación entre NPS elevados y menor valoración en el test de Apgar, que como sabemos, incluye factores relacionados con maduración del sistema nervioso central. Así mismo, debemos tener presente la fuerza asociación entre NPS elevados y la presencia de signos de intoxicación por plomo, ya presentes en algunos de los niños participantes, como convulsiones, irritabilidad y dolor abdominal.

Factores de riesgo para la intoxicación por plomo Después de estudiar el papel de ciertos factores de confusión se determinaron como factores de riesgo de NPS elevados en los niños participantes en el estudio a los siguientes: 1. Exposición a plomo en la etapa gestacional, a través del plomo sanguíneo materno; y 2. El uso de piezas de barro vidriado para consumir o preparar alimentos.

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Factores protectores para la intoxicación por plomo Los factores protectores de NPS elevados en los niños participantes en el estudio fueron: 1. Mayor adecuación en el consumo de energía; 2. Mayor adecuación en el consumo de vitamina C; y 3. El aseo constante de manos del niño.

Factores que coexisten con la intoxicación por plomo Los NPS elevados estuvieron acompañados de déficit en el crecimiento manifestado por menor índice de masa corporal y menor circunferencia braquial. Adicionalmente, estuvo asociado a la presencia de NPS elevado un signo de intoxicación por plomo durante la gestación ya descrito en la literatura, como es el menor peso al nacimiento; y la menor valoración en el Test de Apgar practicado al nacimiento de los niños.

Análisis del impacto de la fabricación y uso de cerámica vidriada en términos de sustentabilidad Una definición de sustentabilidad dice que es la condición o estado que permitiría la continuación indefinida de la existencia de la especie humana sobre la tierra, a través de una vida sana, segura, productiva y en armonía con la naturaleza y con los valores humanos. En el principal documento de aplicación de los principios de sustentabilidad denominado Agenda 21, se afirma que los principales problemas de salud que aquejan a la humanidad tienen su origen en la pobreza, el crecimiento desmesurado de la población y el estilo de vida inapropiado y consumista de algunos países. Así algunos factores relacionados con la sustentabilidad y la salud son los siguientes: calidad y cantidad de alimentos disponibles a los que la población mayoritaria también tiene acceso, vivienda, agua limpia y saneamiento ambiental, contaminación del ambiente, así como riesgos (ocupacionales y de diversos tipos). En cuanto a estos últimos, la Oficina Sanitaria Panamericana clasifica los riesgos como tradicionales y modernos. Los riesgos tradicionales están vinculados directamente con la pobreza (no acceso a agua limpia, limpieza urbana, etc.) en tanto que los riesgos modernos de relacionan con los productos del desarrollo (contaminación de todos tipos). El tema de transferencia de plomo a las piezas de cerámica de barro, a través del esmalte denominado “greta” que contiene óxido de plomo, aunque es una forma de contaminación, puede ubicarse en el capítulo de riesgo tradicional pues este tipo de riesgo esta presente en un país sub-desarrollado como el nuestro, lo cual no ocurriría en un país desarrollado, ni aún en las clases más depauperadas, pero sí en la República Mexicana donde la población pobre, en

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“PREVALENCIA DE NIVELES ELEVADOS DE PLOMO EN SANGRE DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Y FACTORES ASOCIADOS”. Directora: Dra. María del Rosario Arnaud Viñas. la que inciden otros factores relacionados con déficit la adecuación del consumo de nutrientes y carencias en el aseo y cuidados personales, los cuales coexisten con el uso con mayor frecuencia de la cerámica vidriada como utensilio de cocina. Lamentablemente esta actividad artesanal, si bien ha sido sustento de muchas familias, no se realiza en condiciones de sustentabilidad ya que la temperatura de cocción de las piezas en hornos de leña, rudimentarios, no supera los 1000ºC de temperatura requeridos para que el plomo no quede disponible en el alimento contenido en las piezas. Esto conlleva una fuente de exposición a plomo para la población que de manera tradicional utiliza este tipo de piezas en la preparación y consumo de alimentos como frijoles, chocolate, café, mole, guisados o sopas. Tal exposición afecta la salud de niños y adultos limitando la expresión de sus potencialidades humanas al tiempo que disminuye la duración de la vida y su calidad. Adicionalmente, está presente la contaminación a la atmósfera por el plomo expedido en los vapores de los hornos de leña y la contaminación al ambiente derivada del agua de deshecho de tales talleres, de las paredes de estos hornos, así como de las mismas piezas que al romperse son vertidas a los tiraderos de basura sin ningún manejo especial. Conclusiones La prevalencia de niveles de plomo sanguíneo NPS elevados (>10µg/dL) en los niños estudiados fue de 36%. Los indicadores antropométricos muestran un déficit en el crecimiento físico de los niños al nacimiento expresado por menor peso, asociado a NPS elevados. Al momento del estudio los indicadores antropométricos mostraron un déficit moderado en el crecimiento físico. Son factores de riesgo de NPS elevados la exposición al plomo sanguíneo de la madre durante la etapa fetal y el uso de cerámica vidriada, que contiene óxido de plomo, para consumir o preparar alimentos. Son factores protectores el consumo adecuado de nutrientes, principalmente vitamina C y energía, así como la higiene adecuada de las manos de los niños. Y son factores pronóstico o signos que coexisten con la intoxicación por plomo: el déficit en nel crecimiento y una baja valoración en el Test de Apgar al nacimiento, como una expresión de daño físico y neurológico en los niños.

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Impacto: Este estudio aporta información de relevancia para el Sistema de Salud en el país. La COFEPRIS a nivel nacional y la Secretaría de Salud en Oaxaca ya han utilizado estos resultados considerando que son diversas las estrategias que se han aplicado a nivel institucional para que los artesanos no utilicen el esmalte a base de óxido de plomo. Lamentablemente esta actividad artesanal, si bien ha sido sustento de muchas familias, aún no se realiza en condiciones de sustentabilidad ya que la temperatura de cocción de las piezas en hornos de leña, rudimentarios, no supera los 1000ºC de temperatura requeridos para que el plomo no quede disponible en el alimento contenido en las piezas. Esto conlleva una fuente de exposición a plomo para la población que de manera tradicional utiliza este tipo de piezas y para el ambiente: atmósfera, agua y suelo. Referencias

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