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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

17ma. Asamblea 7ma Sesión

Legislativa Ordinaria

CÁMARA DE REPRESENTANTES

INFORME

Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al

Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372

23 de junio de 2016

A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:

La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe Positivo a este Augusto Cuerpo recomendando la aprobación del Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372.

ALCANCE DE LA MEDIDA

El Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372, pretende crear la “Ley de Fiscalización de los Administradores de Beneficios de Farmacia”, a los fines de establecer las obligaciones, deberes, responsabilidades de los Administradores de

Informe - Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372Página Número (2)

Beneficios de Farmacia necesarios para operar dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico; establecer las responsabilidades del Departamento de Salud de Puerto Rico en cuanto al registro y licenciamientos de estas entidades; establecer la responsabilidad y jurisdicción de la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos adscrita al Departamento de Justicia de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley y resolver reclamaciones en cuanto un medicamento en la lista MAC, se paga por debajo del costo de adquisición de la droguería, cuando se aplica un reembolso por debajo del costo de adquisición que haya tenido un incremento sustancial en el precio y cuando se impugne un proceso de auditoria realizado por un Administrador de Beneficios de Farmacia; establecer la responsabilidad y jurisdicción de la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos adscrita al Departamento de Justicia de preparar un estudio del costo de dispensación en el mercado de Puerto Rico; establecer la responsabilidad de la Oficina del Procurador del Paciente de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley en todo lo relacionado con las disposiciones relacionadas con la terapia escalonada (“step-theraphy”), denegaciones o cambios de medicamentos de la Lista de Medicamentos reguladas por esta Ley, establecer un sistema de querellas para intervenir con algún incumplimiento con los Artículos 14, 20 y 22 de esta Ley; establecer penalidades, reglamentación, vigencia y para otros fines.

De la Exposición de Motivos de la medida en consideración, se desprenden los siguientes asuntos:

El Estado debe garantizarles a sus ciudadanos una prestación de servicios de salud de excelencia. Para lograr dicho objetivo esta Asamblea Legislativa ha tomado innumerables pasos para reformar el sistema de salud actual en Puerto Rico. Ello con el objetivo principal de ofrecer mejores alternativas para los pacientes de acceso a servicios de salud. Uno de los problemas actuales que confronta nuestro país es el costo de los medicamentos. Por tanto, las quejas con relación a los servicios de salud recibidos y/o solicitados por los pacientes, en conformidad a las distintas cubiertas de seguro de salud en Puerto Rico, según establecidas por las Aseguradoras de salud, y en el caso de los servicios de farmacia por los manejadores de beneficios de farmacia, nos llevan a buscar remedios en ley que atempere la práctica en beneficio de una mejor salud, a un menor costo, con la mejor calidad, y que abarque el mayor por ciento de la población existente, sino es a toda la población.

Que en toda época, los servicios de salud son temas de gran


importancia, uno de los factores más importantes es el de control de costos y optimización de utilización. Los recursos son siempre limitados y los precios en el renglón de servicios de salud se encuentran en una espiral ascendente. Esto ha llevado al desarrollo de modelos de contratación como los “Benefits Managers” o Administradores de Beneficios de Farmacia, conocidos también como Manejadores de Beneficios de Farmacia, los cuales son intermediarios especializados que controlan y canalizan el uso de los servicios de proveedores suscritos a un plan médico.

Que uno de los grandes gastos dentro de los planes de salud está en el despacho de medicinas. El costo de los medicamentos ha aumentado vertiginosamente por lo que se ha propiciado un interés por reducir los mismos. Los aumentos en el costo de los medicamentos son producto de la adopción y desarrollo de nueva tecnología, estudios de investigación más especializados, mejor instrumentación, entre otros aspectos que incrementan los costos. De ahí que ha surgido en la industria la modalidad de contratación de los Administradores de Beneficios de Farmacia. Lamentablemente, el costo de los medicamentos prescritos ha ido en aumento de una forma variable dependiendo de factores tales como: el uso de formularios, la adopción de co-pagos, mayor número de genéricos, sustitución de medicamentos de marca por genéricos, implementación de políticas tales como la pre-autorización, el "step therapy", y los descuentos y/o "rebates" entre otras medidas adoptadas por los Administradores de Beneficios de Farmacia. Estas prácticas son adoptadas por las aseguradoras y administradas por los Administradores de Beneficios de Farmacia que traen a la industria sus prácticas de administración de servicios de farmacia, que contratarán con las Aseguradoras, lo que da lugar a la delegación de poderes y facultades por parte de las Aseguradoras a Administradores de Beneficios de Farmacia de la administración y manejo de su cubierta de farmacia; para entonces estas contratar con los proveedores de servicios de farmacias el manejo y pagos a recibirse por la dispensación de medicamentos por parte de las farmacias para los pacientes dentro de la cubierta de farmacia que administra del PBM de dicha aseguradora.

Que las contrataciones entre los Administradores de Beneficios de Farmacia y las farmacias han levantado gran preocupación en las agencias y entidades gubernamentales responsables de fiscalizar los servicios de salud que reciben nuestros pacientes dentro de la jurisdicción de Puerto Rico, debido a que


Administradores de Beneficios de Farmacia han operado con poco o ninguna regulación estatal o federal, lo que contrasta grandemente con el ambiente regulado con el cual trabajan la industria manufacturera, las Aseguradoras y los proveedores de salud. Dentro de las actividades que llevan a cabo se encuentran: el administrar y/o manejar los beneficios en la prescripción médica; crear y/o administrar el formulario de medicamentos; proveer acceso a una red determinada de proveedores de servicios; el efectuar la facturación en tiempo real; implementación de programas clínicos [pre-autorización, y revisión clínica entre otros]; negociación de descuentos con las manufactureras o industria farmacéutica.

Que en estos momentos, esta Asamblea Legislativa reconoce que el asunto a legislarse a través de esta Ley tiene un interés apremiante que necesita resolverse en beneficio de la salud de los pacientes; además de asegurarnos que los servicios de salud en Puerto Rico se administren de la manera más sana y transparente posible, para que los fondos pagados por los asegurados destinados a sufragar un plan médico, sean dedicados al cuidado directo de salud del paciente, evitando así aumentos en los costos de medicamentos arbitrarios, que afecten tanto el cuidado del paciente como la operación razonable de los proveedores de servicios de salud. .

Que además de manejar Cubiertas de Farmacia, los Administradores de Beneficios de Farmacia no se circunscriben exclusivamente a dicho campo de negocio, sino que además son una modalidad cada vez más popular en las áreas de laboratorio clínico, visión, dental y otras. Actualmente, una gran cantidad de estados de los Estados Unidos de América han legislado o están en el proceso de aprobar legislación para regular las operaciones de los Administradores de Beneficios de Farmacia; y en el Gobierno Federal a través de tanto el “Federal Trade Commission”, el “Food and Drug Administration”, el “Attorney General Office”, la ley federal de "Medicare", "Medicaid", "Patient Protection and Afforabnle Care Act" y la "Mental Health Parity Act", reglamentan en forma específica el alcance de autoridad y facultad para operar de los Administradores de Beneficios de Farmacia.

Que por tales razones, este proyecto de ley tiene como propósito el promover que se lleven a cabo las transacciones de los manejadores de beneficios de Farmacia de una manera transparente, balanceada y justa, evitando así posibles conflictos de intereses entre los Administradores de Beneficios de Farmacia


y uno o varias de las entidades contratadas. Esta Asamblea Legislativa reconoce que es necesario que los Administradores de Beneficios de Farmacia, aparte de promover sus intereses privados, también es importante el asegurarse que los intereses de los pacientes y el interés público general no se vea afectado, para que así se garanticen alivios y reducciones en los costos de los servicios de salud, sin perjuicio de la calidad de los servicios.

Que aunque esta Asamblea Legislativa entiende que la Oficina de la Comisionada de Seguros debería ser la agencia que regulara y fiscalizara a estas entidades, ya que tiene la mayor pericia en cuanto al comportamiento de las Aseguradoras y de las organizaciones de servicios de salud, quienes son en gran medida los auspiciadores principales de los Administradores de Beneficios de Farmacia, en conversaciones con la Secretaria de Salud, la Dra. Ana Rius Armendáriz, esta expresó que podía fiscalizar y cumplir con las responsabilidades asignadas al Departamento de Salud por medio de esta Ley.

Que por tales motivos, esta Asamblea Legislativa, dentro del poder constitucional inherente a la creación, reorganización y eliminación de agencias, y los poderes que puede conferir a ellas, ha determinado que la autoridad para emitir la autorización de una licencia para poder hacer negocios en Puerto Rico por parte de un Administrador de Beneficios de Farmacia, recaerá exclusivamente en el Departamento de Salud de Puerto Rico; además, la responsabilidad y jurisdicción de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley y resolver reclamaciones en cuanto un medicamento en la lista MAC, se pague por debajo del costo de adquisición de la droguería, cuando se aplica un reembolso por debajo del costo de adquisición que haya tenido un incremento sustancial en el precio y cuando se impugne un proceso de auditoria realizado por un Administrador de Beneficios de Farmacia, recaerá exclusivamente en la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos adscrita al Departamento de Justicia y por último, se establece la responsabilidad de la Oficina del Procurador del Paciente de fiscalizar el cumplimiento de esta Ley en todo lo relacionado con las disposiciones relacionadas con la terapia escalonada (“step-therapy”), denegaciones o cambios de medicamentos de la Lista de Medicamentos reguladas por esta Ley. Por consiguiente, esta Asamblea Legislativa entiende meritoria la aprobación de la misma para así continuar promoviendo que en Puerto Rico se brinden servicios de salud de calidad y a su vez fiscalizando el aumento en la accesibilidad y el control de gastos de servicios de salud, en beneficio de los


pacientes en Puerto Rico.

Luego de expresada la intención del Sustitutivo del P. de la C. 1576 y del Sustitutivo del P. del S. 1372, esta Comisión celebró cuatro (4) Vistas Públicas y contó con las ponencias de las siguientes agencias e entidades para la consideración de la presente medida:

1. Departamento de Salud2. Administración de Seguros de Salud3. Oficina de la Procuradora del Paciente4. Departamento de Justicia5. Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP)6. Colegio de Médicos Cirujanos7. Alianza Pro Acceso a Medicamentos8. Sociedad Americana Contra el Cáncer9. Apoyo a Padres Niños con Impedimentos10. Asociación de Alzheimer de Puerto Rico11. Asociación Puertorriqueña de Ayuda al Paciente de

Psoriasis 12. Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico13. Cardiocoop14. Centro Unido de Detallistas15. Asociación de Farmacias de la Comunidad16. Coopharma17. Droguerías Betances18. Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico

(ACODESE) 19. Abarca Health20. CVS Health21. MC-2122. PharmPix23. Pharmaceutical Care Management Association24. Colegio de Farmacéuticos 25. Farmacias Reyes

Para los efectos de este Informe y por la importancia del mismo, hemos transcrito las posiciones de las agencias y entidades no gubernamentales antes mencionadas, las cuales son las siguientes:

Departamento de Salud


A tenor con el requerimiento de la Comisión de Salud de la Cámara de Representante se somete ante vuestra consideración y estudio la posición y recomendaciones del Departamento de Salud al Sustitutivo del Senado al Proyecto 1372. La medida de referencia tiene como propósito añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM), por sus siglas en Ingles) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.

El Departamento de Salud creado en virtud de lo dispuesto en la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, y elevado a rango constitucional el 25 de julio de 1952, en virtud de lo dispuesto en el Artículo IV Sección 6 de la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Reconociendo su deber constitucional de velar por la salud del pueblo de Puerto Rico y desarrollar estrategias para proteger la salud y bienestar de los puertorriqueños. Para ello, la Secretaria de Salud ejerce todas aquellas funciones que le asignan la Constitución y la Ley Orgánica del Departamento de Salud, así como emite Órdenes para prevenir un daño irreparable a la salud y bienestar público.

La Exposición de Motivos señala que los Manejadores de Beneficios de Farmacias (Pharmacy Benefit Manager, “PBM” por sus siglas en inglés), y los Administradores de Beneficios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators, “PBA” por sus siglas en inglés) son intermediarios que negocian los servicios y los costos de medicamentos entre las empresas farmacéuticas y los terceros pagadores. Además, estas entidades tienen relación con el procesamiento de reclamaciones a las farmacias, la revisión de la utilización de medicamentos, el desarrollo y la gestión de formularios, la negociación con los fabricantes para los descuentos (rebates) de los medicamentos recetados, la operación de pedidos de medicamentos por correo, la sustitución de medicamentos y el reembolso a los proveedores y los pacientes. Por lo cual, tienen un impacto significativo en la política pública relacionado con los servicios de salud y farmacéuticos en Puerto Rico que de alguna forma afecta a nuestros ciudadanos.

Según se hace referencia en la Exposición de Motivos, las farmacias que existen en Puerto Rico son un componente crítico en la despacho de medicamentos a los ciudadanos y su estrecha relación con sus clientes es lo que permite que reciban sus medicamentos a tiempo, continúen su tratamiento sin interrupción alguna, y reciban satisfactoriamente las repeticiones de sus medicamentos, según la terapia recomendada mediante orden médica.


Entendemos y compartimos la preocupación de esta Asamblea Legislativa, contenida en la medida de referencia relacionada con la situación que confrontan las farmacias que operan en Puerto Rico, como resultado de la ausencia de legislación y regulación de los PBM o PBA. Las consecuencias de esta ausencia de legislación y reglamentación se reflejan en las situaciones que a su vez tienen confrontar los pacientes al tener que abandonar sus terapias de medicamentos o al tener que determinar la cantidad de medicamentos que podrán adquirir ante los altos costos de los mismos o de los deducible, las continuas reclamaciones o reconsideraciones que tienen que presentar las farmacias para poder despachar un medicamento que el médico recetó. Este escenario tiene el efecto de incrementar el uso de servicios de salud, tanto de salas de emergencia como de cuidado intensivo, aumento de intervenciones y/o más hospitalizaciones, en fin, tiene un efecto negativo sobre el erario público ya que encarece los costos de la salud pública en Puerto Rico.

Los PBM y los PBA son intermediarios que se contratan con el objetivo de administrar diferentes aspectos relacionados a los beneficios de farmacias. Los PBM ofrecen entre sus servicios la creación de medicamentos preferidos, la negociación directa con los manufactureros de los descuentos y rebates de los precios de los medicamentos, la negociación y contratación con las farmacias para establecer las redes para el despacho de los medicamentos, la adjudicación de las reclamaciones de los medicamentos, la revisión de utilización de los medicamentos prospectivas y retrospectivas y el establecimiento de los procedimientos automatizados para determinar las adjudicaciones, entre otras. Por su parte los PBA proveen un número limitado de servicios, en su mayoría, con la adjudicación de reclamaciones por un precio fijo.

En los Estados Unidos de América se considera que existen alrededor de 60 PBM’s que ofrecen servicios, incluyendo a Puerto Rico. Los tres (3) principales PBM’s en Estados Unidos son MEDCO, Caremark y Express Scripts. Actualmente, en Puerto Rico entre los principales PBM’s se destacan: Abarca Health, PharmPix, EnvisionRx, Caremark y MC-21.

La operación de los PBM y los PBA afectan directamente a una facilidad de salud licenciada por el Departamento de Salud y como consecuencia al paciente que este Departamento tiene la responsabilidad de garantizarle servicios de calidad.

Por último, el Artículo 5, Inciso 4 dispone sobre pago el de un derecho de $20,000 por cada PBM o PBA por concepto de una licencia anual que emitiría la Oficina del Comisionado.

Ante la crisis económica que confronta el país, la creación de un componente autónomo conlleva incurrir en unos gastos operacionales


adicionales al Departamento de Salud que afectan su presupuesto. Aunque el proyecto considera el que los PBM efectúen un pago de $20,000 por concepto de licencia, el mismo no es suficiente para sufragar la creación de una oficina como la propuesta. La misma requiere la creación de una estructura operacional que conlleva:

Gastos Administrativos para operación la oficina (identificar el espacio, el equipo, los materiales, ect)

Contratación de un abogado o CPA licenciado como Comisionado Contratación de personal administrativo de apoyo a la oficina Contratación de abogados y/o CPA para el cumplimiento con las

disposiciones del Artículo 6 del proyecto que incluyen:o Fiscalización que se cumpla con el pago de los proveedores en

un término que no exceda los 30 díaso Investigar y examinar las operaciones, transacciones, cuentas,

archivos, documento y capital de los PBM, PBA y entidades a fines con sus operaciones,

o Examinar cada PBM, PBA o entidades afines no menos de una vez cada dos (2) años

o Verificación de contratoso Contratación de abogados con experiencia en el área de los

seguros, contratación y las áreas cubiertas por el proyecto para que ejerzan funciones como Oficiales Examinadores para la adjudicación administrativa de controversias y querellas.

Nótese que la estructura a ser creada es una compleja y que requiere de un mayor presupuesto a los ingresos propios que habrá de generar.

Por todo lo antes expuesto el Departamento de Salud endosa el Proyecto Sustitutivo del Senado Núm. 1372, con las recomendaciones presentadas en el presente Memorial Explicativo.

Administración de Seguros de Salud (ASES)

La Administración de Seguros de Salud (la ASES) agradece la oportunidad que le brinda para presentar sus comentarios y observaciones sobre el Sustitutivo del Senado al Proyecto de Ley 1372 (el Proyecto Sustitutivo), el cual está ante la consideración de la Comisión de Salud presidida por usted.

Conforme surge de su título, el Proyecto tiene el propósito de:


“añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager (PBM por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators (FBA por sus siglas en inglés); y cualquier entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines.”

Según se desprende de la Exposición de Motivos del Proyecto Sustitutivo:

“[l]os Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager (PBM por sus siglas en inglés) y Administradores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Administrators (PBA por sus siglas en inglés) son intermediarios que negocian los servicios y los costos de medicamentos entre las empresas farmacéuticas y los terceros pagadores, tales como el Gobierno, compañías de seguros, las empresas y los clientes que pagan directamente.”

Se indica también en la Exposición que las aludidas entidades tienen que ver con la mayor parte de los aspectos relacionados a los medicamentos recetados, entre otros, el procesamiento de reclamaciones a las farmacias, la revisión de la utilización de medicamentos, el desarrollo y la gestión de formularios. Se informa también que estos intervienen en la negociación con los fabricantes para los descuentos (rebates) de los medicamentos recetados, la operación de pedidos de medicamentos por correo, la sustitución de medicamentos y el reembolso a los proveedores y los pacientes.

Conforme se enfatiza en la Exposición, este Honorable Cuerpo Legislativo entiende que los manejadores de los servicios de farmacia, conocidos como PBM y PBA, “tienen gigantesco impacto en la política pública de atención a la Salud de Puerto Rico, ya que administran la cobertura del plan de medicamentos a miles de puertorriqueños, a través de contrataciones con las farmacias.”

De igual forma, la Exposición alude a la función de las farmacias en Puerto Rico, las cuales describe como “un componente crítico en la dispensación de medicamentos a los ciudadanos” y que también “contribuyen activamente en la orientación y la educación del País, con el


objetivo de mejorar la calidad de vida de la ciudadanía puertorriqueña.” Igualmente, se les adjudica a las farmacias la realización de una gran labor social y el generar aportaciones significativas a las finanzas gubernamentales.

En la Exposición se atribuye a una alegada "relación estrecha" entre las farmacias y los ciudadanos el que estos reciban a tiempo sus medicamentes así como su repeticiones, permitiéndoles continuar su tratamiento sin interrupciones.

En síntesis, a tenor con lo antes expresado, entre otras razones expuestas, esta Honorable Asamblea Legislativa estima que es necesario el reglamentar los Manejadores de Beneficios de Farmacia, los Administradores de Servicios de Farmacias y toda aquella entidad que opere y preste servicios en nuestro país mediante la contratación de servicios con las farmacias y aseguradoras que operen en Puerto Rico. Se indica también que la reglamentación de este asunto "es necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud y proteger al paciente."

El presente Proyecto Sustitutivo es de particular interés para la ASES, dado el mandato de administrar el Plan de Salud Gubernamental que nos impone la Ley 72 del 7 de septiembre del 1993, según enmendada.

En esta ocasión estamos ante una medida que propone regular y establecer control sobre los llamados PBM y PBA. Como es sabido, dichas entidades procesan y pagan las reclamaciones relacionadas a medicamentos para los planes de medicinas recetadas. Procede aclarar y enfatizar el hecho de los PBM no son aseguradoras, ya que en su función no transfieren riesgo alguno de perdida. Solo son proveedores de servicios que ejecutan unas directrices estipuladas en un contrato con un tercero.

El análisis comparativo entre el Proyecto del Senado 1372 y el Proyecto Sustitutivo cuya evaluación nos ocupa, refleja que fueron atendidas algunas preocupaciones presentadas por el Secretario de Justicia, en torno a la amplitud de la facultad para reglamentar conferida al Comisionado. Igualmente, fueron modificadas ciertas disposiciones que podrían interpretarse como de naturaleza confiscatoria. No obstante, el Proyecto Sustitutivo, mantiene vigente asuntos que sostenemos, respetuosamente, deben ser objeto de profunda revisión.

De entrada y en términos generales, nos es de rigor señalar que la aprobación de esta medida impactaría negativamente a la ASES en el aspecto de los costos, incrementando los mismos en detrimento de la


calidad y accesibilidad a los servicios de salud que debemos garantizar a los beneficiarios del Plan de Salud Gubernamental (el PSG). Es menester informar que por cada $1980 dólares de incremento en costo anual para el PSG, se pone en riesgo la cubierta de un beneficiario en ausencia de presupuesto adicional. Es un hecho que casi la mitad de la población de Puerto Rico son beneficiarios del PSG, por lo que el 50% de todo costo incremental necesario para establecer las disposiciones de esta ley impactara negativamente a ASES.

Después de estudiar el proyecto con sus requisitos y utilizando nuestra experiencia de más de 20 años como regulador del PSG, estimamos conservadoramente el costo necesario para implementar este proyecto en por lo menos $25 millones al año. De los mismos, por lo menos $20 millones en las labores de fiscalización y resolución de controversias y mínimamente $5 millones en gastos de financiamiento por concepto de línea de crédito o financiamiento para que los PBM le paguen a las farmacias aunque no hayan recibido pago de parte de las entidades pagadoras. De esta cantidad, el PSG tendría que asumir el 50% o $12.5 millones adicionales lo que pondría en riesgo la cubierta de más de 6,400 beneficiarios.

Nuestra preocupación se agrava ya que el Plan de Salud del Gobierno enfrenta grandes retos para el próximo año fiscal como el impuesto "Health Insurance Fee", por mencionar solo uno, que entrará en vigor para el PSG el próximo año fiscal y costará aproximadamente $65 millones. Esta precaria situación pone en riesgo a casi 33,000 beneficiarios existentes que pudieran perder su cubierta debido a que la situación fiscal de Puerto Rico imposibilitaría allegar presupuesto adicional al PSG para cubrir esos costos.

Por otro lado, es de rigor aclarar que la ASES funciona de una manera distinta a la que se expone en el Proyecto Sustitutivo en cuanto a su relación con el PBM se refiere. Para ASES la gestión del PBM es meramente transaccional. Este cobra un "fee" por cada transacción electrónica, pero no controlan la cubierta de medicamentos ni negocian con los manufactureros los descuentos de medicamentos o "rebates". Ambas son controladas por ASES.

También debemos destacar que las farmacias de la comunidad salen beneficiadas en el PSG comparado con Medicare y el sector comercial. Durante el año 2015, se procesaron más de 15.5 millones de recetas, de las cuales el 96% fueron dispensadas a través de las Farmacias de la Comunidad. La inversión de ASES en medicamentos dispensados asciende a casi $550 millones al año, de los cuales $401 millones (74% del total) son medicamentos de marca. En estos medicamentos, las farmacias de la comunidad reciben rembolsos promedios mayores al aplicárseles unos


descuentos menores en el PSG (-11%) comparado con Medicare (-14%) y farmacias de cadenas (-15%). Los medicamentos bioequivalentes representan el restante $144 millones de la inversión en medicamentos anual. Hemos identificado un área de oportunidad, la cual fue traída nuestra atención por la Asociación de Farmacias de la Comunidad a finales del 2015 en la que estamos trabajando. La misma consiste en reflejar cambios de precio en medicamentos genéricos hechos por el manufacturero de una manera más rápida. La razón por la cual nos ha tornado más tiempo de lo esperado es porque hay que divisar un mecanismo para reflejar cuando un precio disminuye, no solo cuando aumenta.

De igual forma, somos de la opinión de que algunas de las funciones y poderes del Comisionado Regulador para verificar los contratos entre los PBM, PBA y entidades afines, están redactadas de forma extremadamente amplia. El Articulo 5-e), pagina 10 líneas 15 a 19, alude a conceptos amplios tales como contratos "arbitrarios o discriminatorios", así como reembolsos y costos por dispensación reducidos "agresivamente", sin que se defina o de contenido a dichas frases, dentro del contexto especifico del Proyecto. Tal amplitud es insostenible y creará dificultades en la interpretación del estatuto, así como posibles cuestionamientos a nivel judicial.

Por otro lado, el Artículo 9 sobre auditorias, dispone que la cantidad de recetas auditadas por farmacia no debe exceder de cien (100) recetas por cada una y que previo a la auditoria debe mediar una notificación de treinta (30) días a la farmacia. En el inciso i) de dicho artículo, página 18, líneas 14 a 22, se establece que en el caso de identificarse cualquier error como resultado de la auditoria, “la farmacia no estará sujeta al recobro de fondos pagados por el PBM, PBA o entidades afines por el costo de medicamentos despachados” a menos que se pueda probar fraude o daño financiero significativo al PBM, PBA o entidad afín.

Entendemos que el precitado artículo, mantiene en dicho inciso (i) la autorización para realizar por parte del Estado, acciones confiscatorias hacia los PBM, lo cual está prohibido por la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además dicho artículo impide que el PBM pueda recuperar fondos pagados por este, los cuales realmente a quien pertenecen es a sus clientes, incluyendo a esta Administración de Seguros de Salud, en los casos apropiados. En la situación específica de la ASES, dichos fondos nos deben ser devueltos, máxime cuando todos los fondos manejados por la ASES son públicos, bien sea proveniente de asignados estatales, como de asignaciones federales.


La ASES objeta la inclusión de dicha disposición por entender que afectaría la integridad del plan de salud gubernamental. Además, entendemos que es improcedente condicionar dicho repago o devolución a la demostración de un daño significativo. El recobro de fondos públicos no está sujeto a condición alguna. De igual forma cabe señalar que limitar las auditorías a solo 100 recetas no es razonable ya que en el PSG son millones de transacciones por lo que podría resultar que 100 recetas no sean representativas del universo.

Por otro lado, entendemos que hay otras consideraciones de política gubernamental que deben considerarse en este Proyecto.

En primer lugar, la creación de una entidad independiente para atender los asuntos que el Proyecto Sustitutivo pretende resolver, generaría erogaciones de fondos públicos adicionales, dentro de una situación fiscal que ha sido objeto de estrictas medidas de control de gastos.

En segundo lugar, nos parece que el Proyecto Sustitutivo no abarca ni va a la raíz del problema que se quiere atender. Veamos.

Los PBM son intermediarios, que representan a una entidad que los contrata y siguen las instrucciones y reglas que dichas entidades estipulan en sus cubiertas de seguro. Aunque se ha generalizado la crítica en cuanto a ciertos aspectos de las operaciones y gestiones de los PBM y los PBA, la Federal Trade Commission ha sido cautelosa en apoyar medidas que tengan el efecto de regular extensamente los PBM y PBA, por entender que podría afectarse la libre competencia. La libre competencia tiende a generar incentivos para que las empresas reduzcan sus costos, en beneficio del consumidor. Limitar la misma en beneficio de un sector, a saber, las farmacias de la comunidad, tendría como resultado un incremento en los costos de salud.

Asimismo, es de rigor evaluar y tomar en consideración el hecho de que los PBM son regulados ampliamente, tanto a nivel estatal como a nivel federal, mediante las determinaciones emitidas por el Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS por sus siglas en ingles), regulador de la ASES en cuanto a dichos servicios. Por tanto, cualquier medida legislativa que se proponga aprobar este Honorable Cuerpo, debe atender a la regulación emitida por el CMS sobre el particular.

Otra consideración sobre el Proyecto Sustitutivo es el hecho de que otras instrumentalidades gubernamentales como lo son el Departamento de Justicia a través de su Oficina de Asuntos Monopolísticos y la Oficina del Comisionado de Seguro, podrían ser asignadas a atender el problema que


mediante la presente legislación se pretende resolver. Como cuestión de hechos, según expresado anteriormente por el Honorable Secretario de Justicia, la Oficina de Asuntos Monopolísticos perdería jurisdicción sobre las prácticas monopolísticas de dichas entidades, o por lo menos, la misma se debilitaría significativamente.

De igual forma, el Proyecto Sustitutivo, el cual parece dirigido a la protección de la estabilidad de las farmacias independientes o de la comunidad, parte de la premisa de que los PBM y PBA son los únicos que pudieran afectar dicha estabilidad y la operación de las farmacias, lo cual es claramente incorrecto. Existen variedad de factores que inciden sobre ello, entre otros, la proximidad geográfica de farmacias en un área, el tipo de oferta de las mismas, los hábitos de consumo de la comunidad donde ubican y hasta los estilos y prácticas gerenciales de negocio.

En síntesis, el Proyecto Sustitutivo, entre otras cosas, conlleva el peligro potencial de aumentar los costos de los seguros de salud incluyendo el Plan de Salud del Gobierno. Ello, bien sea mediante un aumento en primas o aportaciones, o en virtud de una reducción de beneficios para absorber los aumentos. Nótese que el Proyecto Sustitutivo no provee asignación de fondos y/o presupuesto para sufragar el costo real que conllevará la creación de este nuevo organismo. De igual forma, entendemos que los poderes y facultades que se pretenden conferir al Comisionado Regulador son excesivos, repetitivos o cuestionables conforme al derecho vigente.

La ASES entiende que toda medida que ayude a mejorar la calidad de los servicios de salud, sin un incremento en los costos del mismo, es una necesaria y razonable. No obstante, independientemente de que exista o no la necesidad de reglamentar el sector de los PBM y PBA, ello no se logra, a nuestro juicio, mediante el Proyecto Sustitutivo.

En merito a lo anterior, la Administración de Seguros de Salud no endosa el Proyecto Sustitutivo que nos ocupa.

Oficina de la Procuradora del Paciente (OPP):

Comparece ante esta honorable Comisión el Dr. Francisco Javier Parga, Subprocurador de la Oficina del Procurador del Paciente (OPP), en representación de la Lcda. Edna I. Díaz de Jesús, Procuradora del Paciente. En el día de hoy me presento ante esta Honorable Comisión para compartir los comentarios de la OPP acerca del Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372.


Dicho Proyecto propone añadir el Artículo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM), por sus siglas en inglés) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.

De entrada señalamos, que no tenemos objeción que oponer para la aprobación de la medida ante nuestra consideración. No obstante, reconocemos que en nuestra Oficina no tiene injerencia en cuanto a la concesión de licencias, regulación o expedición de certificaciones a los PBM ni a las farmacias de la comunidad. Entendemos que el Departamento de Salud es la agencia que puede pronunciarse sobre el asunto que trata esta medida.

La Oficina de la Procuradora del Paciente, por disposición de ley, es la agencia gubernamental con poderes en ley para defender, proteger y velar, así como garantizar que el servicio que se brinde al paciente sea de una forma digna, justa y con respeto a la vida. Su finalidad es fiscalizar y hacer cumplir los preceptos contenidos en la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada.

Nuestra jurisdicción se limita a todos los Beneficiarios del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico:

• Aseguradoras de Salud Física y Mental• Medicare Platino• Proveedores de Servicios de Salud• Facilidades de Salud Médico - Hospitalarios

Aunque nuestra jurisdicción es limitada a esta población específica de pacientes, nuestra visión salubrista nos obliga a ser responsables y proceder a analizar de manera general, la medida ante nuestra consideración. Esto en aras de cumplir con nuestra visión de ser forjadores de la excelencia del Sistema de Salud de Puerto Rico, para que todo paciente tenga sus necesidades satisfechas y se sienta defendido al ver protegido sus derechos: fomentando la confianza en su sistema de salud.

En este particular, coincidimos con la exposición de motivos de la medida aquí discutida en cuanto a que las Farmacias de la Comunidad que existen en Puerto Rico son un componente crítico en la dispensación de


medicamentos a los ciudadanos y que además contribuyen activamente en la orientación y educación de las comunidades, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la ciudadanía puertorriqueña. Hacemos referencia a esta parte del texto de la Exposición de Motivos ya que como deber ministerial de la OPP debemos garantizar a que se cumpla con la Ley 194-2000, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”. Es decir, para garantizar que se cumplan con los derechos de los pacientes, es nuestra responsabilidad velar porque exista el acceso a una red de farmacias suficientes. De manera que el paciente pueda escoger la farmacia que mejor se ajuste a sus necesidades y deseos, irrespectivamente de su condición socioeconómica o capacidad de pago.

Por otro lado, el campo de los servicios de salud se ha convertido en uno dinámico y en constante cambio ante las necesidades de beneficiarios, de proveedores y de las compañías aseguradoras. Siendo así, para poder ofrecer un servicio que vaya de acuerdo con la agilidad de las demandas del sistema, las personas que administran el mismo, deben buscar y desarrollar estrategias que sirvan para mejorar la calidad del servicio. Una forma de mejorar la calidad es proveer los servicios de forma ágil estableciendo un proceso de respuesta rápida al beneficiario, lo que a su vez traerá como resultado, eficiencia en los servicios que se le brindan. Uno de estos métodos para facilitar la provisión de servicios de despacho de medicamentos es el Administrador de Beneficios de Farmacia o “Pharmacy Benefits Managers” (PBM por sus siglas en inglés).

Los PBM son responsables, dentro de la actual estructura de aseguranza de servicios de salud, de programar la provisión de servicios de farmacia de una forma ágil y costo efectiva, de manera que los limitados recursos económicos designados para este servicio rindan para servir a la totalidad de los beneficiarios de los planes médicos.

Es decir, los PBM son las entidades contratadas por las aseguradoras, las cuales juegan un rol dentro de la cadena operacional y fungen como intermediarios entre las farmacias y las aseguradoras. Un principio de los procesos de seguros de salud es que dados unos recursos económicos o presupuesto, mayor número de beneficiarios, menor amplitud de servicios. El PBM tiene la tarea de velar que con los recursos fiscales existentes se provean los medicamentos necesarios para todos los beneficiarios del plan de salud al que se está afiliado. Ante esta situación, los PBM regulan, limitan y fiscalizan la prescripción, el uso y la compraventa de los medicamentos de acuerdo con el sistema de formulario determinado por ellos. Mediante estrategias adicionales de contención de costo, como lo es, la compra de medicamentos en volumen, el costo se reduce y se crean mayores


oportunidades de acceso para los pacientes que reciben sus medicamentos dentro de las farmacias contratadas por los PBM. En gran medida estas son acciones beneficiosas para el sistema de pacientes, proveedores y aseguradoras.

A su vez, una de las acciones principales de los PBM es gerenciar el sistema de dispensación de medicamentos que incluye variedades de farmacias, los cuales son los proveedores directos del servicio. Además, son responsables de la contratación de las farmacias y determinar los procedimientos para la dispensa de medicamentos; actividad de gran complejidad administrativa que facilitan los servicios del sistema de salud.

Entendemos que los PBM son de gran ayuda para poder agilizar los procesos en el servicio de farmacias del país. No obstante, el estado debe regular el funcionamiento de los mismos para que de esta manera no se vean afectadas las farmacias de la comunidad y como consecuencia de esto se vean afectados los pacientes.

Por lo cual, apoyamos que se apruebe esta medida para que de esta manera se puedan buscar opciones que estén acorde con la política pública actual, sobre la importancia de la salud de los puertorriqueños y puertorriqueñas y así proteger a quienes se ven directamente afectados en esta tendencia alcista que ha tomado esta industria de fármacos.

Departamento de Justicia:

La Exposición de Motivos de la medida describe la función de los Manejadores de Beneficios de Farmacias o PBM, por sus siglas en inglés (Pharmacy Benefit Manager) y las Administradoras de Beneficios de Farmacias o PBA, por sus siglas en inglés (Pharmacy Benefit Administrators). Estas son descritas como intermediarias que negocian los servicios de administración y costos de los medicamentos entre las farmacias, las aseguradoras y las farmacéuticas. Por tal razón, se insiste en que este tipo de negocio tiene un impacto directo en la política pública relacionada con la salud de los habitantes de Puerto Rico ya que administran la cubierta médica de estos a través de los contratos que otorgan con las farmacias. A su vez, destacan que estas últimas son vitales en la sociedad pues a la vez que son las responsables por despachar los medicamentos, educan a la ciudadanía.

Basado en lo anterior, se procura reglamentar a los PBM y PBA, así como cualquier entidad similar en nuestra jurisdicción a través de la creación de la Oficina Reguladora de Manejadores de Beneficios de Farmacia y Administradores de Beneficios de Farmacias, adscrita al Departamento de


Salud. Esta Oficina estará a cargo de un comisionado nombrado por la Secretaria de Salud, quien fijará su sueldo. Este puesto es uno de confianza ya que se ocupará a discreción del titular de Salud o hasta que su sucesor sea nombrado y lo ocupe.

Este funcionario, que no puede haber sido parte de la industria que regulará, emitirá las licencias de operación de los PBM y PBA en Puerto Rico. Del mismo modo, podrá decretar sus suspensiones. Licencias de operación que, a tenor con el proyecto, tendrán un costo anual de veinte mil dólares ($20,000.00) por PBM o PBA.

El Comisionado tendrá la facultad de investigar o examinar las operaciones, transacciones, cuentas, archivos, documentos y capital de los PBM y PBA, así como los contratos que estas hayan otorgado con las farmacias.3 A su vez, ostentará la facultad para requerir libros, papeles, apuntes o convenios que estime necesarios.

En cuanto a la formalización de contratos entre las farmacias y los PBM, PBA o entidades afines se establece que estas últimas no podrán requerir a una farmacia participar de la dispensación de medicinas por correo como requisito para pertenecer a su red de proveedores. Tampoco impondrán un cargo de copagos o cualquier otra condición al asegurado para comprar las medicinas en la red de proveedores de farmacias. Se sostiene que el paciente tendrá libre selección de proveedor y no será obligado a recibir sus medicamentos por correo a través de una farmacia en específico.5

La medida continua estableciendo limitaciones en beneficio de las farmacias al establecer restricciones a los PBM, PBA o entidades relacionadas al momento de auditar las que forman parte de su red. Y es que limita su potestad de auditar a las farmacias al ordenar que, previo a ello, le tendrán que notificar que acudirán con treinta (30) días de anticipación. La auditoría a su vez solo podría cubrir un (1) por ciento del universo de recetas por farmacia y solo sobre aquellas incluidas dentro del dio previo a la auditoria. No podrían examinarse recetas de mayor antigüedad y estas tendrán que ser identificadas previamente.

Si como parte de la auditoria se concluye que una receta se sobre pagó, los PBM, PBA o entidad concerniente no puede incluir dentro del ajuste del costo aquella porción que responda al pago de dispensación de receta. En caso de que se evidencie error de mantenimiento de record o "clerical", esta legislación propone que no se le recobre a la farmacia los fondos pagados por los costos del medicamento a menos que se demuestre la


intención de cometer fraude o daños financieros significativos a los PBM, PBA o entidades afines. Del mismo modo, se prohíbe utilizar la extrapolación u otras técnicas de expansión estadísticas para calcular la cantidad de repago o penalidad producto de la auditoria.

En términos del poder de reglamentación, la delegación provista es ilimitada. La disposición al respecto establece que será el Departamento de Salud la entidad a promulgar el reglamento y las ordenes administrativas según las disposiciones contenidas en la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme".

Expuesto el alcance y propósito de la medida ante nuestra consideración, a continuación ofrecemos nuestros comentarios.

La Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico de manera expresa le confiere a la Asamblea Legislativa la facultad de diseñar y aprobar leyes que regulen la conducta de los ciudadanos con el fin de promover la protección a la vida, la salud y el bienestar público. Cada medida decretada por esta Rama de Gobierno conlleva el ejercicio previo de disertar, discernir y configurar la política pública que estime conveniente hacer formar parte de nuestro estado de derecho en determinado momento. Política Pública que promueve conforme a la discreción que le otorga nuestro sistema republicano de gobierno, la cual se estima que formula en respuesta a los cambios sociales y la necesidad de atender la realidad imperante.

La determinación legislativa de promover el fin normativo específico de regular a los PBM, PBA o entidades afines, indudablemente constituye un ejercicio legítimo de esta amplia autoridad otorgada a la Asamblea Legislativa por nuestros constituyentes. Ahora bien, nuestro ministerio como parte de esa labor legislativa se circunscribe a comentar "sobre cuestiones de derecho que se susciten en el ejercicio de [esa] funci[ón]".

En cumplimiento con este mandato, a continuación exponemos las limitaciones y las exigencias legales que esta Asamblea Legislativa debe considerar como parte del trámite legislativo de esta pieza legislativa. Abundaremos además en cuanto a ciertos aspectos de técnica legislativa que afectan la coherencia y correspondiente eficacia de la medida según ha sido radicada.

Comenzaremos por consignar que tuvimos la oportunidad de evaluar y comentar la versión presentada de este proyecto durante su trámite en el Senado. Allí expresamos ciertas inquietudes en cuanto a su aprobación,


algunas de las cuales fueron atendidas. No obstante, otros asuntos permanecieron inalterados en esta versión sustitutiva lo que nos obliga a consignarlas nuevamente en este escrito. Veamos.

Un Administrador de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager o "PBM") es una entidad contratada por un plan de cuidado de salud, aseguradora o patrono para operar como su administrador de los beneficios de farmacia disponibles para sus afiliados o empleados. Los PBM son principalmente responsables por el procesamiento de reclamaciones (claims adjudication), la revisión y desarrollo de formularios de utilización de medicamentos, y la negociaci6n de descuentos y reembolsos, entre otras funciones. Así, los PBM fungen como un intermediario entre los planes médicos o aseguradoras y las farmacias, y las empresas farmacéuticas y terceros pagadores.

Los PBM operan en toda la jurisdicción estadounidense. Contra estos se han generado alegaciones similares a las que este proyecto de ley consigna en su preámbulo, como por ejemplo, la reducción en el poder de elección de los consumidores, entre otros. En respuesta a muchas de estas alegaciones varias entidades gubernamentales federales, como el Federal Trade Commission ("FTC"), el General Accounting Office ("GAO"), y el Congressional Budget Office ("CBO"), han analizado la industria de los PBM para determinar si estos asuntos producen consecuencias indeseables para los consumidores y patrocinadores de los planes de salud. Los estudios han concluido que los PBM benefician a los consumidores y patrocinadores al reducir significativamente los precios que los consumidores pagan por los medicamentos con receta.

Asimismo, el FTC ha manifestado en varias ocasiones que no es necesario regular el mercado de los PBM y se ha opuesto a este tipo de regulación. Para el FTC, es más probable que un nivel óptimo de transparencia, en lugar de regulación, produzca competencia vigorosa en el mercado de los PBM y ayude a asegurar que los beneficios de ahorros en costos sean transmitidos a los consumidores, ya sea como primas o copagos más bajos, y servicios mejorados.

No obstante, los PBM pueden incurrir en conducta anticompetitiva o engañosa que perjudique en última instancia a los consumidores, los planes de cuidado de salud y las farmacias por igual. De hecho, varios PBM han enfrentado acciones legales estatales y federales por alegaciones de fraude, presentar declaraciones falsas, realizar representaciones erróneas o tergiversaciones a los planes, pacientes y proveedores, y enriquecimiento sin causa mediante esquemas de descuentos secretos y sobornos


(kickbacks). Además, han sido objeto de escrutinio y litigios por violaciones a las leyes federales y estatales sobre libre competencia y protección al consumidor, tales como conspiraciones para restringir la competencia, fijación ilegal de precios, intentos de monopolizar y prácticas injustas y engañosas, entre otras.

A pesar de los perjuicios o beneficios relacionados con los PBM, la realidad es que son uno de los sectores menos regulados del sistema y el mercado del cuidado de la salud. Debido a la limitada regulación federal existente, en la última década casi todos los estados han considerado o promulgado leyes para regular los PBM. Los estados han optado por regular diferentes aspectos de los PBM, incluyendo la divulgación de información, la ejecución de investigaciones, los deberes para con los clientes y el intercambio de descuentos o reembolsos. Aunque existe diversidad en cuanto a los esquemas de regulación promulgados, la mayoría comparten dos características: (1) la autoridad reguladora sobre los PBM recae en una entidad o comisión de seguros neutral, y (2) se requiere a los PBM presentar auditorias anuales. Por otra parte, varias organizaciones, como la National Association of Insurance Commissioners ("NAIC"), la National Legislative Association on Prescription Drugs ("NLARx"), y la National Community Pharmacists Association ("NCPA"), han elaborado modelos de legislación como guías para la regulación de los PBM y varios estados han utilizado estos modelos como base para su legislación.

En Puerto Rico no se ha aprobado legislación o reglamentación que establezca de manera abarcadora y valida un esquema regulador para los PBM. No obstante, si un PBM incurre en cualquier acto o conducta anticompetitiva, injusta o engañosa, estará sujeto a fiscalización y responsabilidad bajo la Ley Núm. 77 de 25 de junio de 1964, según enmendada, conocida como "Ley Antimonopolística de Puerto Rico" y sus reglamentos. La Ley Antimonopolística busca mayormente evitar y detener diversas prácticas anticompetitivas, tales como los acuerdos que restringen irrazonablemente el comercio, los métodos injustos de competencia, las practicas injustas y/o engañosas en el comercio y los monopolios ilegales, entre otras. Además, busca fomentar la libre competencia y el libre comercio, proteger al consumidor y a los comerciantes, y promover la eficiencia y la innovación.

La Oficina de Asuntos Monopolísticos (OAM) es la dependencia gubernamental responsable de poner en vigor y fiscalizar las disposiciones de la Ley Antimonopolística. Así, recae en la OAM el deber ministerial de investigar dentro de los parámetros de confidencialidad que provee la Ley Antimonopolística, toda alegada práctica anticompetitiva en el comercio en


que pueda incurrir un PBM, un PBA o las entidades que se relacionan. Llevada a cabo la investigación a tenor con las disposiciones de la Ley, le compete a la OAM determinar cuáles prácticas de los PBM, PBA o entidades relacionadas constituyen restricciones al libre comercio, métodos injustos en el comercio, actos injustos o engañosos, o propenden a la indebida concentración de poder económico, e incoar las acciones que sean necesarias para mantener la libre competencia.

Ahora bien, resulta que el Artículo 19 de la Ley Antimonopolística establece una salvedad o excepción para la no aplicación de sus disposiciones. A saber:

El régimen legal de las empresas de servicio público, las compañías de seguros y de otras empresas o entidades sujetas a reglamentación especial por el gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o por el gobierno de los Estados Unidos, incluyendo las cooperativas, no será afectado por la presente ley, excepto en cuanto a aquellos actos o contratos que no estén sujetos a la reglamentación del organismo público que gobierna las actividades de la empresa, entidad o cooperativa. [..]

A la luz de lo anterior, nuestra primera preocupación en torno a esta pieza legislativa, más allá de los asuntos legales que comentaremos más adelante, es que por medio de esta se intente utilizar la salvedad o excepci6n citada de la Ley Antimonopolística para eximir a las entidades objeto de esta regulación que hoy atendemos de la jurisdicción de la OAM. Ello bajo el pretexto de que los PBM, PBA o entidades afines y sus actuaciones están sujetas a la reglamentación especial aquí diseñada, por lo cual la OAM carece de jurisdicción sobre ella. En este sentido, de aprobarse este proyecto de ley, nuestra OAM se podría encontrar maniatada ante cualquier imputación contra algún PBM, PBA o entidad relacionada sobre cualquier asunto contenido o gobernado por esta medida. Así pues, nos vemos impedidos de favorecer esta disposición según propuesta, pues el expertise que ostenta la OAM contribuye con los fines de esta medida, por lo cual no debe eliminarse la jurisdicción que pueda ostentar conforme a su Ley Antimonopolística.

De otra parte, debemos llamar la atención sobre algunas de las potestades dadas al Comisionado puesto que, a nuestro entender, son muy amplias y pudieran incidir en materia privilegiada, tal como secretos comerciales o de negocios. Igualmente pudiera vulnerar el principio de libertad de contratación y el menoscabo de las obligaciones contractuales.


Como parte de sus funciones, el Comisionado podrá examinar las transacciones, cuentas, archivos, documentos y capital de las entidades que regula. También, tiene la potestad de verificar que los contratos no sean "arbitrarios y discriminatorios" sin definir tales conceptos. Asimismo, propone regular y establecer limitaciones a los precios de los medicamentes y a las compensaciones que por estos acuerden las farmacias con los PBM como parte de sus contratos, así como la manera de computarse. Y es que el proyecto pretende regular todo aspecto relacionado con los contratos pues el Comisionado "[t]endrá la facultad de verificar [] los contratos de los PBM, PBA o entidades afines y las farmacias".

En cuanto al privilegio del secreto de negocios podemos mencionar que uno de los privilegios evidenciarios reconocidos en nuestras Reglas de Evidencia.24 Si bien es una materia regulada también por el Derecho Comercial, lo cierto es que el concepto no está definido de manera específica. Aun así se sabe que este privilegio tiene su génesis en la defensa del sistema de libre empresa.

Cuando se plantea que se está tratando de acceder a los secretos de negocios regularmente se refiere a fórmulas de productos, diseños, compilaciones de información, como lista de clientes, y procesos de manufactura. Para precisar si determinada información es un secreto de negocio, puede recurrirse al derecho comercial, como, por ejemplo, la regulación de patentes, derechos de autor, competencia desleal, etc.

Las Reglas de Evidencia le otorgan margen a los tribunales para determinar lo que constituye un secreto de negocio. Por lo tanto, recomendamos que la medida sea enmendada a los efectos de especificar y de limitar aún más la clase de documentos a la cual tendrá acceso el Comisionado y cuál es la consideración de política pública que lo propicia. Ello para evitar así impugnaciones en cuanto a dicha propuesta.

En el caso del principio de libertad de contratación y el menoscabo de obligaciones contractuales, debemos comenzar por mencionar que el proyecto de ley no establece de manera clara el alcance de sus disposiciones, esto es, si serán de aplicación a los contratos que se suscriban con posterioridad a la aprobación de la ley o a los contratos que se encuentren vigentes actualmente. De aplicarse a los vigentes, entonces cabría hablar de la doctrina del menoscabo de las obligaciones contractuales.

Respecto a los contratos que se suscriban con posterioridad a la aprobación de esta pieza legislativa, debe tener en cuenta que en nuestro


ordenamiento rige la libertad contractual, que permite a las partes pactar lo "que tengan por conveniente, siempre que no sea contrario a las leyes, a la moral ni al orden público". Sin embargo, esta libertad para contratar no es una ilimitada ya que los tribunales pueden intervenir en la relación contractual de las partes.

Ahora bien, de aplicarse a los contratos que se encuentren vigentes, correspondería evaluar lo establecido en el Artículo II, Sección 7 de nuestra Carta Magna, el cual dispone que no se aprobaran leyes que menoscaben las obligaciones contractuales. Sin embargo, nuestra Curia estableció que esta máxima no es absoluta, pues tiene que "ser armonizada con el poder de reglamentación del Estado en beneficio del interés público". Cuando el contrato se ha otorgado entre partes privadas, se debe evaluar en primer lugar la existencia de una relación contractual y si su modificación seria menoscabo severo o sustancial. "Si se determina que existe un menoscabo severo, es necesario evaluar "si la interferencia gubernamental responde a un interés legítimo y si esta racionalmente relacionada con la consecución de dicho objetivo".

Lo que se requiere es que la reglamentación no sea irrazonable, arbitraria o caprichosa y, que el medio elegido tenga una relación real y sustancial con el objetivo que se persigue. Este es aplicable primordialmente para legislación como la que hoy nos ocupa: de tipo socioeconómico. Una de las virtudes que tiene este tipo de legislación es que se presume constitucional. Siendo así, el foro judicial no procederá a declarar su invalidez a menos que sea arbitraria y no se pueda establecer un nexo racional con algún interés legítimo del Estado.

Téngase en cuenta que este proyecto de ley autoriza al Comisionado Regulador a intervenir e invalidar la acción de una PBM, PBA u otra entidad relacionada, dentro de su libertad de negociación contractual, al evaluar el contenido de las compensaciones ofrecidas e impidiendo requerir a una farmacia participar del envió de medicinas por correo como condición de ser parte de la red de proveedores. Más aun, puede determinar si un contrato es arbitrario o discriminatorio sin parámetros para determinar lo anterior. Por ende, sostenemos que la medida ante nuestra consideración adolece de ambigüedad, en el sentido de que no establece unos linderos apropiados para limitar la autoridad conferida a la figura del Comisionado.

A base de lo anterior, como esta pieza legislativa interfiere con las negociaciones contractuales entre entes privados, lo correcto sería que esta Asamblea Legislativa plasme en el preámbulo de este proyecto de ley los fundamentos que validan tal intromisión. Solo de esta forma se encontrará


debidamente plasmado el interés estatal que persigue la medida, to cual es indispensable para sostener su validez.

Asimismo, corresponde así analizar si el menoscabo de las relaciones contractuales por parte del Estado es jurídicamente valido. Tanto nuestra Constitución, como la Constitución de los Estados Unidos disponen que no se aprobaran leyes que menoscaben las obligaciones contractuales. Ambas clausulas tienen como propósito garantizar la estabilidad de las relaciones contractuales.

La certeza en las consecuencias legales de lo pactado constituye el fundamento racional en que se basa la garantía contra el menoscabo de las obligaciones contractuales. En principio, la ley no debe modificar esas consecuencias en perjuicio de uno de los contratantes. Las partes en ello confían. La estabilidad en las relaciones contractuales es un valor social que requiere protección en el ordenamiento jurídico. No obstante, como ya expresamos, por razones superiores de orden público, esta protección puede quedar subordinada al poder de reglamentación del Estado tal cual aquí se propone. Sin embargo, reiteramos que resulta indispensable que dichas razones de orden público sean consignadas adecuadamente como parte de este proyecto de ley.

Para analizar la validez constitucional de un estatuto mediante la cláusula de menoscabo de obligaciones contractuales, aplica el criterio de razonabilidad. Así, al evaluar la interferencia del Estado con la contratación privada, primero se debe auscultar si existe una relación contractual y si la modificación constituye un menoscabo sustancial o severo. De existir un menoscabo sustancial o severo, se evalúa si la interferencia gubernamental responde a un interés legítimo y si esta racionalmente relacionada con la consecución del objetivo.

Y es que la Asamblea Legislativa tiene amplios poderes para aprobar medidas razonables con el propósito de salvaguardar los intereses fundamentales del pueblo y promover el bien común. "No obstante, el poder de reglamentación, por amplio que sea, no es ilimitado. Su ejercicio nunca puede ser arbitrario o irrazonable."

Desde nuestra perspectiva, tal cual ya hemos dicho, resulta necesario que la pieza legislativa ante nuestra consideración contenga fundamentos suficientes que sustenten el interés legítimo que ostenta el Estado para aprobar la legislación que nos ocupa. La Exposición de Motivos no manifiesta razones relacionadas con prácticas que motiven el regular de manera tan amplia los términos contractuales entre las farmacias y los PBM. En este sentido, lo correcto sería que la Exposición de Motivos consigne de manera


específica los fines que persigue el Estado con esta medida, de tal manera que justifique la necesidad de aprobar sus disposiciones regulatorias.

Por el contrario, si la preocupación del legislador es evitar prácticas anticompetitivas entre los PBM, PBA y entidades relacionadas ya existe el andamiaje jurídico que las regula: la Ley Antimonopolística. Sin embargo, este proyecto indirectamente le arrebata su jurisdicción. Así, no logramos identificar claramente algún interés fundamental del pueblo o de promoción del bien común que se adelante por medio de esta ley de tal forma que justifique el potencial menoscabo de los contratos actuales que poseen los PBM en Puerto Rico, según provee para ello este proyecto de ley. Claro está, si es que la intención del proyecto es que su aplicación se extienda a los contratos vigentes al presente.

Aunque podemos coincidir con el propósito loable de proteger a un sector amenazado precisamente por la libre competencia de los mercados, lo cierto es que su concreción no se puede ejecutar por medio de legislación que no consigna de manera adecuada el interés que ostenta el Estado para otorgarle a esta nueva entidad poderes sumamente amplios de regulación. El menoscabo seria valido si se identificara un interés legítimo del Gobierno (no de personas privadas como lo son las farmacias) y siempre que éste esté racionalmente relacionado con la consecución del objetivo. A nuestro juicio, por las razones antes detalladas, no nos parece que este proyecto de ley cumpla con esos criterios.

Por último, este proyecto dispone para la creación de una nueva oficina dentro del Departamento de Salud, un nuevo cargo y un nuevo salario. No obstante, en medio de la crisis fiscal que azota nuestro país nos preocupa grandemente que se sigan esbozando legislaciones que propongan estructuras y puestos de trabajo sin identificar los dineros necesarios para hacer que la legislación funcione. Debido a ello, es meritorio que el Departamento de Salud, la Oficina de Gerencia y Presupuesto y la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico ("ASES") se expresen sobre la disponibilidad de los fondos necesarios para implementar la medida.

Destacamos que la ASES en su ponencia sobre el Proyecto del Senado 1372 ante la Comisión de Salud y Nutrición del Senado estimó que la implementación de esta propuesta conllevaría la inversión de veinticinco (25) millones de Mares al año. A saber: veinte (20) millones para las labores de fiscalización y adjudicación de controversias y cinco (5) millones para que las PBM le paguen a las farmacias aunque las primeras no hayan recibido el dinero de las pagadoras.


Es imprescindible que la Honorable Comisión tenga la certeza de que el Gobierno de Puerto Rico cuenta con fondos suficientes para hacer viable esta legislación.

A base de la exposición de derecho antes realizada, el Departamento de Justicia no tendría objeción jurídica con que el texto de aprobación en votación final por el Senado, del Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372 continúe con su trámite legislativo, siempre que se acojan las recomendaciones que hemos realizado en este escrito.

Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP)

De acuerdo a la Exposición de Motivos, tanto los PBM, como los PBA, son intermediarios que negocian los servicios y los costos de medicamentos entre las empresas farmacéuticas y los terceros pagadores, tales como el Gobierno, compañías de seguros, las empresas y los clientes que pagan directamente. Asimismo, pueden intervenir con la mayoría de los aspectos relacionados a medicamentos recetados, como por ejemplo, el procesamiento de reclamaciones a las farmacias, Ia revisión de la utilización de medicamentos, el desarrollo y la gestión de formularios, entre otros.

Por su parte, se indica que las Farmacias que existen en Puerto Rico son un componente critico en la dispensación de medicamentos a los ciudadanos ya que permiten que la población a la cual atienden, reciban sus medicamentos a tiempo, continúen su tratamiento sin interrupción alguna, y reciban satisfactoriamente las repeticiones de sus medicamentos. Por ello, se propone reglamentar los Manejadores de Beneficios de Farmacia, los Administradores de Servicios de Farmacias y cualquier entidad similar que tenga operación y ofrezca servicios en la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico y aseguradores. La reglamentación es necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud y proteger al paciente.

Expuesto el propósito y contenido del Sustitutivo al Proyecto del Senado Núm. 1372, ofrecemos nuestros comentarios sobre el mismo.

Como cuestión de umbral, observamos que la medida que nos ocupa persigue establecer una estructura para regular a los administradores de beneficios y servicios de farmacias. En cuanto a este particular, debe señalarse que se trata de negocios cuyas prácticas y actividades influyen en el mercado de la salud. La necesidad de reglamentación en esta materia es una de política pública que corresponde a la Asamblea Legislativa. Por tratarse de una materia que esencialmente se encuentra bajo la


competencia del Departamento de Salud, recomendamos que se consulte a dicha agencia sobre los pormenores técnicos de esta medida, y sobre su deseabilidad coma cuestión de política pública.

Ahora bien, desde la perspectiva gerencial, observamos que la medida propone crear la Oficina Reguladora de Manejadores de Beneficios de Farmacias y Administradores de Beneficio de Farmacia, la cual estará adscrita al Departamento de Salud. La Oficina será dirigida par un Comisionado que ostentará el cargo a discreción del Secretario o hasta que su sucesor sea nombrado y tome posesión. El Comisionado devengará el sueldo anual que le sea fijado por el Secretario. En cuanto a ello, y coma hemos señalado en el pasado, es importante considerar los retos fiscales que enfrenta el País, y que han obligado a tomar medidas contundentes de ahorro y a implementar una política de austeridad a través del Gobierno.

En esta misma línea, vemos que esta Administración ha favorecido la maximización del recurso humano apoyando la transferencia de empleados y desincentivado las nuevas contrataciones o nombramientos. Asimismo, se persigue que exista cohesión en la implantación de la política pública sobre un tema específico, como lo es el área de la salud. A esos efectos, sugerimos que la medida utilice de modelo el lenguaje similar al utilizado en medidas de consolidación promovidas por la Administración, que persiguen maximizar el uso de los recursos disponibles, brindar flexibilidad para consecución de unas encomiendas claramente definidas en Ley y mantener una estructura de liderato clara.

En este contexto, recomendamos que evalúe la deseabilidad de que se establezca una oficina, o si por el contrario resulta más efectivo que se establezca un programa. Observamos que, desde la perspectiva gerencia, el establecimiento de una oficina conlleva la creación de una unidad separada con un andamiaje específico, lo cual puede representar gastos adicionales que no están intrínsecamente relacionados al servicio que se persigue ofrecer. Por el contrario, el establecimiento de un programa brinda mayor flexibilidad en términos de la administración de los recursos disponibles. Por lo que, entendemos que resultaría más adecuado establecer un programa.

Asimismo, entendemos que por tratarse de una materia bajo la responsabilidad última del Departamento de Salud, debe corresponder a su Secretario las facultades determinantes con respecto a la ejecución de las responsabilidades propuestas. Cónsono con ello, sugerimos el siguiente lenguaje: “El (La) Secretario(a) supervisará la operación del Programa, y estará facultado(a) para aprobar los reglamentos que contendrán los criterios y normas que regirán las funciones del mismo. A tales fines, designará un(a) funcionario(a) de su confianza, quien fungirá como


Comisionado, que la asistirá en la ejecución e implementación de la Oficina. El referido funcionario podrá ser un Secretario Auxiliar o cualquier otro funcionario dentro de la estructura gerencial del Departamento. No obstante, ello no podrá implicar que se delegue en tal funcionario la facultad de despedir o nombrar personal, ni el poder de aprobar reglamentación.”

Nótese además que esta nueva Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia, que tendrá autoridad entre otras cosas, para:

- emitir licencias a los Administradores de Beneficio de Farmacias,- imponer multas,- atender solicitudes de renovación de licencia,- adjudicar controversias,- fiscalizar que se cumplan con los pagos en un término que no exceda

de 30 días,- hacer cumplir las disposiciones de la Ley, entre otras cosas.

En fin, la medida propone la creación de una nueva estructura para atender lo propuesto. De hecho la medida establece que el Comisionado podrá crear “las estructuras necesarias para descargar con eficiencia las funciones y responsabilidades”. Sobre el particular, nos remitimos a los comentarios anteriores en cuanto a la difícil situación fiscal del País, y la política pública de austeridad establecida por esta Administración, modo de lidiar con la situación fiscal del País. La misma favorece la consolidación de entidades y tareas y la maximización de recursos, por lo que se debe considerar con detenimiento la creación de cualquier estructura que pueda generar burocracia y reducir la eficiencia.

Así pues, en términos gerenciales, nos corresponde explicar que el Departamento de Salud cuenta con una Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud, que se encarga entre otras cosas, de vigilar los servicios de salud provistos a la ciudadanía, mediante la fiscalización de los mismos. Para lograr una fiscalización eficaz, esta división realiza inspecciones periódicas a las diferentes instalaciones de salud existentes en Puerto Rico, Vieques y Culebra, como parte del proceso de licenciamiento requerido.

Particularmente, debemos resaltar que esta Secretaría Auxiliar cuenta con la División de Medicamentos y Farmacias, la cual es responsable de fiscalizar específicamente, el cumplimiento de las disposiciones de la Ley 247-2004, según enmendada, conocida como “Ley de Farmacia de Puerto Rico y sus respectivos Reglamentos”. Por lo tanto, es la unidad responsable


del licenciamiento de establecimientos dedicados a la manufactura, distribución, almacenamiento, dispensación y venta de medicamentos de receta, sin receta y artefactos para uso humano y veterinario en Puerto Rico. Además, es responsable del registro de medicamentos, de la Certificación de Origen, Venta Libre a la Industria Farmacéutica y Buenas Prácticas de Manufactura. Consecuentemente, entendemos que dicha división del Departamento de Salud, cuenta con la pericia necesaria para atender la posible regulación de los PBMs, según se propone en esta medida. Por tanto, sugerimos que se consulte con el Departamento de Salud acerca de la posibilidad de canalizar lo propuesto mediante dicha Oficina y sobre su capacidad lograrlo sin la necesidad de asignaciones presupuestarias adicionales.

Por otro lado, vemos que la medida dispone para el cobro de licencias por $20,000 los cuales serán pagaderos al Departamento de Salud. Sobre el particular sugerimos que estas cantidades ingresen al Fondo General para ser distribuidas de acuerdo con las necesidades y prioridades del Gobierno. En la alternativa, recomendamos que se disponga que los fondos así recaudados deberán ser destinados para la implantación de la medida, sin necesidad de asignaciones adicionales.

Adicionalmente, recomendamos que se establezca un lenguaje que establezca que el Secretario de Salud podrá hacer los referidos que estime correspondientes en su facultad fiscalizadora. Sobre este particular, debemos explicar que el Departamento de Justicia cuenta con la Oficina de Asuntos Monopolísticos, que es la dependencia gubernamental a cargo de poner en vigor y fiscalizar las disposiciones de la Ley Núm. 77 de 25 de Junio de 1964, según enmendada, conocida coma "Ley de Monopolios y Restricción de Comercio de Puerto Rico". En la ponencia presentada por el Departamento de Justicia, durante el proceso legislativo de la medida, establecieron que [e]n Puerto Rico no se ha aprobado legislación o reglamentación que establezca de manera abarcadora y válida un esquema regulador para los PMB. No obstante, si un PMB incurre en cualquier acto o conducta anticompetitiva, injusta o engañosa, estará sujeto a fiscalización y responsabilidad bajo la Ley Antimonopolística de Puerto Rico". Consecuentemente, recomendamos que se aclare en cuanto a las facultades de la Oficina de Asuntos Monopolísticos.

Asimismo, la medida establece que el Comisionado podrá ser asesorado per el personal del Departamento de Salud al igual que otras agencias estatales y federales con quienes podrá compartir toda la información, documentos y testimonio en su poder. En cuanto a ello, si bien no establece de forma específica los documentos a compartir, nos


preguntamos si se pudiera levantar un asunto de confidencialidad. Sugerimos que se ausculte la opinión del Secretario de Justicia sobre el particular. De la misma forma sugerimos que se le consulte sobre el lenguaje que define a las entidades a las que le aplicara la legislación que establece que será a los PBM, los PBA, "y cualquier otra entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico". Esta definición parece ser un poco amplia, por lo que recomendamos la consulta.

Asimismo, y en cuanto a la necesidad de "proteger al paciente", vemos en que la relación expuesta con la farmacia, el paciente es un consumidor. Ante ello, traemos a la atención de esta Honorable Comisión, que la Ley 5 de 23 de abril de 1973, según enmendada, crea la "Ley Orgánica del Departamento de Asuntos del Consumidor" (DACO). La misma le concede al Secretario la facultad de "reglamentar, fijar, controlar, congelar y revisar los precios, márgenes de ganancias y las tasas de rendimiento sobre capitales invertidos a todos los niveles de mercadeo, sobre los artículos, productos y aquellos servicios que corriente y tradicionalmente se prestan y se cobran por horas o por unidad, se ofrezcan o se vendan en Puerto Rico, en aquellos casos que tales medidas se justifiquen para proteger al consumidor de alzas injustificadas en los precios, evitar el deterioro del poder adquisitivo del consumidor, y proteger la economía de presiones inflacionarias." Conforme a ello, vemos que en el pasado, el DACO ha intervenido para congelar precios de medicamentos ante ciertas situaciones El DACO además atiende consultas, ofrece asesoramiento técnico y, presta ayuda legal a los consumidores en casos meritorios. Además, atiende e investiga quejas y querellas presentadas por los consumidores de bienes y servicios adquiridos o recibidos del sector privado de la economía. Por lo tanto, recomendamos que se evalúen los mecanismos con los cuales actualmente cuenta el ordenamiento para evitar una duplicidad de esfuerzos.

Conforme a lo anterior, sugerimos que lo propuesto en esta medida sea consultado con el Departamento de Salud, al cual le brindamos deferencia en cuanto a la deseabilidad como cuestión de política pública de la presente medida. Adicionalmente, recomendamos que se consulte con el Departamento de Justicia, el Departamento de Asuntos del Consumidor y la Oficina del Procurador del Paciente.

Colegio de Médicos Cirujanos

Muchas gracias por permitir al Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico expresarse en cuanto a esta medida. El Colegio, única institución representativa del universo de médicos de Puerto Rico, tiene el ineludible deber de comparecer y expresar su opinión sobre ésta y cualquiera otra


medida que tenga que ver con la salud del Pueblo que en última instancia representa nuestra razón propia razón de ser. El Pueblo es nuestro paciente y parte fundamental del esencial binomio que conforma la relación más significativa de nuestra sociedad; la relación médico-paciente.

El comparecer ante este foro también configura el cumplimiento del Colegio con su obligación legal de cooperar con el Estado en todo lo relacionado a los asuntos de salud del Pueblo. Nuestra propia ley habilitadora, Ley 77 de 13 de agosto de 1994, según enmendada, así lo mandata.

La medida ante la consideración de esta Honorable Comisión nos da la oportunidad de cumplir con las responsabilidades que nos mandata nuestra ley habilitadora y nos permite ayudar al gobierno en el desarrollo de políticas públicas de salud que propicien el mejor bienestar de todos nuestros conciudadanos.

Veamos ahora concretamente el Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372. El proyecto evaluado propone enmendar la Ley Orgánica del Departamento de Salud, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios de Farmacias (PMB), adscrita al Departamento de Salud y con la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.

Durante años, los PBM han operado como un oligopolio en un entorno empresarial donde prácticamente no hay rendición de cuentas. La experiencia en el resto de los Estados Unidos, incluyendo a Puerto Rico, es que los PMB incurren en prácticas desleales y engañosas, con el único fin de maximizar sus beneficios, en perjuicio de farmacias y pacientes. Estos entes fueron creados para defender a la industria de la salud mediante la negociación de costos más bajos de los medicamentos. Sin embargo, la experiencia es que son utilizados para obtener ganancias, tratando de determinar los medicamentos que deben ser prescritos por los médicos y comprados por los pacientes; inflando los precios de los medicamentos de mayor uso; y negándose a pasar los ahorros que generan con su poder de compra de medicamentos a granel a sus clientes. Estos PBM han contribuido voluntariamente a la escalada de los costos de medicamentos y han fallado a su deber fiduciario para sus clientes.

En reacción al pleito de US v. Merck & Co., Inc., donde se reclaman 184.1 millones en daños y perjuicios por fraude, descuentos secretos, cambios de medicamentos y el incumplimiento con las normas de calidad de


la atención de los pacientes, los estados de Texas, Maine y Maryland aprobaron legislación para exigir transparencia de estos entes y proteger la integridad de proveedores y pacientes. Actualmente los estados de Arkansas, Conneticut, Florida, Georgia, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Mississipi, Missouri, New Mexico, North Dakota, Rhode Island, South Dakota, Tennesse, Vermont, y Washington Distrito de Columbia, se ha sumado a las iniciativas legislativas para regular y reglamentar los PMB, esto en protección del principal interés público del estado, la salud. Todas estas legislaciones le exigen a los PMB que provean y faciliten toda la información que utilizan para determinar los precios de medicamentos, los ahorros que generan en la adquisición de medicamentos a granel y la data que utilizan para sacar a las farmacias de su red de proveedores. Así también, se protegen a las farmacias de las comunidades frente a las iniciativas de estos entes de canalizar todo el mercado de medicamentos, a través de sus propias redes de farmacias.

En Puerto Rico estos PMB le pagan a las farmacias de la comunidad medicamentos por debajo del costo de su compra a las droguerías, lo que implica la pérdida y procesos de apelación onerosos que afectan su operación diaria y pone en riesgo empresas de capital puertorriqueño que mantienen su dinero en Puerto Rico y lo reinvierten en nuestra propia economía.

En cuanto al proyecto en particular, entendemos que es correcto haber creado la Oficina y el puesto del Comisionado Regulador de los PMB. La Oficina del Comisionado de Seguros ya previamente le había expresado a la Asociación de Farmacias que no tenían el dinero, ni el peritaje para reglamentar las PMB. Este asunto además, requiere una atención particular que no puede diluida en una agencia que siempre ha declarado que existe principalmente para velar por la solvencia económica de las aseguradoras.

Por otro lado, es la posición del Colegio de Médicos que el proyecto ante su consideración está centrado en atender los intereses de las farmacias, pero omite atender otros asuntos concernientes a los intereses de los pacientes. En el Proyecto de la Cámara 1573 se contemplan otras disposiciones en protección de pacientes y asegurados que deben integrarse a este proyecto de ley.

El Proyecto de la Cámara 1573 establece en su propuesto Artículo 32.100 que si se contratan los servicios de un tercero administrador o PMB, el asegurador notificará por escrito a los asegurados, la identidad del tercero administrador y la relación que existe entre éste, el titular de la póliza y el asegurador. El tercero administrador no podrá cobrar cantidad alguna al asegurado, que no sea aquellas que tenga derecho a cobrar el asegurador y


se identificará y desglosará el concepto de cada partida aparte de las primas. No se podrá cobrar al asegurado ningún cargo adicional por servicios. El tercero administrador divulgará al asegurador todos los cargos, honorarios y comisiones por concepto de todos los servicios administrativos prestados, incluidos los honorarios o comisiones pagadas por aseguradores que provean reaseguro.

El propuesto Artículo 32.110 establece que el tercero administrador o PMB entregará de manera expedita al asegurado o persona cubierta las pólizas, certificados, folletos, avisos de terminación u otro material escrito que entregue el asegurador al tercero administrador.

Finalmente, el propuesto Artículo 32.130 del Proyecto de la Cámara 1573, establece específicamente en su inciso (b) que en el caso de que el tercero administrador sea un administrador de beneficio de farmacia, no podrá interferir o alterar unilateralmente a los pacientes las prescripciones de medicamentos, equipos, pruebas clínicas, terapias, procedimientos u otros servicios realizadas por profesionales de la salud, según lo establecido en el Capítulo 4 del Código de Seguros de Salud.

Está prohibición propuesta es esencial para el Colegio de Médicos. A diario los médicos en Puerto Rico tenemos que salir en defensa la relación médico-paciente y de nuestro criterio profesional, cuando estos entes intervienen y pretenden imponer un criterio económico en sustitución de los mejores intereses de nuestros pacientes. Tiene que existir esta prohibición expresa en la ley y la violación debe ser sancionada de forma severa para que haya un disuasivo para estos manejadores de intereses económicos.

Integrar estos artículos a esta medida, particularmente la prohibición

propuesta en el inciso (b) del Artículo 32.130 del Proyecto de la Cámara 1573, es necesario para proteger los intereses de pacientes y asegurados. Así logramos un balance de intereses entre administradores, farmacias, médicos y pacientes.

El Colegio de Médicos endosa esta medida y propone que sea enmendada para integrar las disposiciones citadas del Proyecto de la Cámara 1573. Así también invitamos a esta legislatura a que se presenten y se aprueben otros proyectos similares de protección, pero en la relación de médicos, pacientes y aseguradoras.

Agradecemos la oportunidad de presentar esta ponencia y nos reiteramos a sus órdenes siempre.


Alianza Pro Acceso a Medicamentos

Agradecemos a esta Honorable Comisión la oportunidad de participar de la evaluación del proyecto de referencia. Comparece la Alianza Pro Acceso a Medicamentos representada por una de sus portavoces, María Cristy, para exponer la postura de la organización en torno a la medida en consideración. Este escrito conforma la postura y ponencia final de la Alianza en torno a la medida ante consideración, por tanto solicitamos que la misma se haga formar parte del expediente legislativo del proyecto, conforme a las disposiciones del reglamento de la Cámara de Representantes.

La Alianza Pro Acceso a Medicamentos es una organización sin fines de lucro compuesta por cerca de 15 organizaciones de salud y empresariales que tienen el objetivo de apoyar e impulsar legislación que propenda en un mejor acceso a medicamentos para el paciente, y por consiguiente en un acceso adecuado a la salud.

Comenzamos por elogiar los méritos de la presente medida toda vez que resulta importante para garantizar un acceso adecuado a la salud. Como organizaciones representativas del paciente, entendemos que el presente proyecto constituye un paso hacia la dirección correcta, aunque reconocemos que aún resta camino por recorrer en aras de elevar a Puerto Rico hacia una regulación más abarcadora.

El Proyecto del Senado 1372 propone enmendar la Ley Núm. 81 de

1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud” con el propósito de crear un ente regulador local, a llamarse “Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio y Servicios de Farmacia”, adscrito al Departamento de Salud. Esto, con el propósito de facultar a un ente gubernamental para que fiscalice a los Manejadores de Beneficios de Farmacia, conocido como PBMs por sus siglas en inglés, y los Administradores de Servicios de Farmacia, conocido como PBAs por sus siglas en inglés, así como cualquier entidad similar que contrate servicios con las Farmacias en Puerto Rico.

La exposición de motivos de la medida ante consideración expone que la Asamblea Legislativa, en el ejercicio de su facultad constitucional, entiende necesario reglamentar a los PBMs y los PBAs así como cualquier entidad similar que tenga operación y ofrezca servicios en la jurisdicción del ELA y que a su vez contrate los servicios con las farmacias de Puerto Rico y aseguradores. Expone de forma precisa, y citamos: “La reglamentación es


necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud y proteger al paciente”.

Conforme a los datos estadísticos de las organizaciones de salud, en Puerto Rico existen más de 500,000 personas diagnosticadas con diabetes, 60,000 pacientes sobrevivientes de cáncer y 16,000 diagnosticados anualmente. Como es sabido y reflejan las estadísticas, Puerto Rico es la segunda jurisdicción en el mundo con él por ciento mayor de personas que padecen Alzheimer. Con una cantidad aproximada de 46,000 pacientes diagnosticados. Un dato estadístico relevante al tema, es que en la Isla para el año 2015 se estimó que había cerca de 60,220 casos de demencia entre adultos mayores de 65 años, de los cuales 46,000 fueron diagnosticados con Alzheimer. El 90% de los pacientes que padecen de Alzheimer resultan ser personas de edad avanzada, según las estadísticas del Registro de Alzheimer del Departamento de Salud.

Igualmente, en Puerto Rico se estima que el tres por ciento (3%) de la población padece de Psoriasis, más de 80,000 pacientes padecen esta condición, según estadísticas de la Escuela de Dermatología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Igualmente, se han reportado 160,000 niños con impedimentos, físico o mental.

Como se puede colegir, una gran mayoría de ciudadanos en la Isla padece de alguna condición de salud que requiere de atención médica y tratamiento en aras de mantener una calidad de vida. Para ello resulta imperante la accesibilidad a los medicamentos que componen el tratamiento médico, cónsono con las recomendaciones del profesional de la salud.

Nuestras organizaciones, dada la cercanía con esta población, pueden identificar patrones y necesidades en el acceso a la salud, concernida a cada condición. En el tema que nos compete, exponemos que Puerto Rico atraviesa por una crisis de salud nunca antes experimentada, donde se pone en peligro la vida de miles de pacientes. Esto se debe a una limitación seria experimentada por miles de pacientes en el acceso a medicamentos que conforman el tratamiento, así como un patrón preocupante de denegaciones, dilaciones en pre-autorizaciones, incrementos en costos entre otras prácticas asociadas. Esta situación está impactando a los pacientes de reforma y también a los privados.

Los problemas en el acceso a medicamentos se experimentan de forma constante, duplicando el número de denegaciones este año. Esto sin duda alguna, resulta en una preocupación seria que requiere inmediata atención de esta Honorable Asamblea Legislativa.


Esta realidad que viven nuestros pacientes no ha sido solamente experimentada por nuestras organizaciones, sino también ha sido expuesta por organizaciones reconocidas en la Isla, tales como el Departamento de Salud, la Oficina del Procurador del Paciente y el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, por mencionar algunas.

Recientemente, el doctor Noel J. Aymat Santana, rector del mencionado recinto, emplazó a los candidatos a la gobernación a una reunión de compromiso por el sistema de salud en la Isla. Sobre el tema de acceso a la salud y a medicamentos, el doctor sentenció que es hora de que el gobierno asuma una postura fiscalizadora contra compañías de seguros que “han creado lo que se podría denominar como un sistema injusto”. El catedrático expuso además y citamos, “El sistema de salud necesita que se reconozca el derecho de los pacientes al acceso a sus medicamentos y servicios de especialidad.”

Es de todo conocido, que el tema de la salud encierra un interés y responsabilidad primaria del Estado. Hacemos énfasis en primaria, porque la salud resulta ser una obligación apremiante del Estado, sobre cualquier otra consideración, incluyendo aquella de índole económica.

Sobre este particular, nuestra Constitución confiere a la Asamblea Legislativa, de forma expresa, la facultad de promulgar y aprobar legislación dirigida a regular la conducta de personas naturales y jurídicas en aras de promover la protección de la vida, salud y bienestar público. No cabe dudas, de que el promulgar y aprobar normativa en vías de regular estas empresas (PBMs) constituye un ejercicio legítimo de esta Asamblea Legislativa, para lo cual posee amplia autoridad. En dicho ejercicio, la Asamblea Legislativa debe sopesar que el objetivo que persiga la regulación está amparado en un interés legítimo del estado. No cabe dudas de que la legislación ante nos, es una de tipo socioeconómico y de salud a la cual le reviste una presunción constitucional.

De otro lado, estos PBMs allegan, de forma directa o indirecta, fondos públicos asignados al Plan de Reforma para lo cual el estado posee igualmente una responsabilidad indelegable de fiscalizar.

Introducción:

Los Manejadores de Beneficios de Farmacia, en adelante PBMs, y los Administradores de Beneficios de Farmacia, en adelante PBAs, son compañías intermediarias contratadas por las aseguradoras. Actualmente y


a nivel local este renglón empresarial carece de regulación, a pesar de que estos intermediarios constituyen uno de los eslabones más importantes en la cadena de servicios de salud, pues a través de ellos el paciente obtiene el acceso a los medicamentos y tratamiento para su condición.

La falta de regulación ha sido un factor en los resultados y limitaciones que nuestros pacientes experimentan al presente en el acceso a los medicamentos que componen su tratamiento médico.

Actualmente miles de pacientes puertorriqueños confrontan problemas en el acceso a sus medicamentos, altos costos, dilación en pre-autorizaciones, denegaciones, requerimientos asociados, entre otros, directamente ligados al manejo de su condición médica. Entre los problemas más comunes que las organizaciones de salud han identificado se encuentran los siguientes:

Sistema de redes cerradas: Los PBMs y PBAs seleccionan de forma unilateral en muchos escenarios un número específico y limitado de farmacias autorizadas para procesamiento de recetas. Esta practica limita la libre selección del paciente en el acceso de medicamentos. El efecto es negativo para el paciente, especialmente para aquellos que necesitan de medicamentos especializados, puesto que cualquier farmacia de la predilección del paciente se ve imposibilitada de despachar la receta, por no estar contratada en el sistema de redes limitada del PBM. Otros de los impactados son aquellos pacientes de la Isla y pueblos fuera del área metropolitana, ya que puede forzar a un paciente que viva en Aguadilla, por ejemplo, a acudir a San Juan para conseguir un medicamento, pues la red supedita el despacho a una farmacia específica y autorizada por el PBM. Hacemos énfasis que en Puerto Rico el Departamento de Salud solo expide una licencia de farmacia. No clasifica una licencia de farmacia especializada. Es por ello, que cualquier farmacia pudiera en derecho despachar cualquier medicamento de acuerdo a la terapia recomendada por el profesional de la salud.

Dilaciones en las pre–autorizaciones. Este es un fenómeno que ocurre especialmente en los pacientes cuya condición requiere tratamiento y medicación continua e ininterrumpida. Un ejemplo de esto son los pacientes de cáncer y la autorización de quimioterapias. El problema experimentado por los pacientes con las pre-autorizaciones, es que las mismas se retrasan de forma irrazonable. De hecho, tenemos un número significativo


de pacientes que han reportado dilaciones en autorizaciones, mayor de tres (3) meses. Estos retrasos, en las pre autorizaciones resultan adversas para la salud del paciente, en especial para aquellos donde se requiere un tratamiento continuo e ininterrumpido. En los pacientes de epilepsia, por ejemplo, la continuidad del tratamiento es imperante de manera que puedan ser efectivos. En estos casos, una interrupción podría causar al paciente un episodio de ataque que podría causarle la muerte.

Denegaciones: En los últimos dos (2) años las organizaciones de salud han observado un aumento drástico y vertiginoso de denegaciones de medicamentos a pacientes, de parte de los PBMs. Lo que en el pasado era la excepción se ha convertido en la regla general. Como cuestión de hecho, datos estadísticos de la Oficina del Procurador del Paciente recientemente presentados en un reportaje investigativo, demuestran esta tendencia. Los datos reflejan que en la antes mencionada Oficina se reportan cerca de 5,000 querellas de pacientes al mes, estando el 80% de éstas relacionadas a limitación en el acceso a medicamentos. Este hecho es de gran preocupación puesto que la vida de miles de pacientes dependen del acceso oportuno a su tratamiento. Al presente el paciente carece de un foro donde recurrir ya que la Oficina del Procurador está limitada por su ley habilitadora a atender querellas de pacientes de reforma, no así de pacientes privados. Tampoco esta Oficina posee facultad en ley sobre los PBMs.

Requerimientos unilaterales del PBM en las pre-autorizaciones. Existen en la actualidad innumerables casos de pacientes cuyas condiciones han sido certificadas como crónicas o catastróficas, en más de una ocasión, por los especialistas que les atienden. Una condición crónica o catastrófica requiere de un tipo de tratamiento constante y repetitivo, pues este es el tipo de condición que no tiene cura, por lo tanto, el paciente requiere el tratamiento de por vida. En este tipo de situación el PBM conoce de la condición del paciente, pues el especialista certifica la condición, y dicha certificación la tiene el PBM en su expediente. No obstante, la situación reportada por los pacientes es que el PBM deniega el medicamento y requiere al paciente que dicha receta sea emitida por el especialista. En otras ocasiones se le requiere al paciente por las certificaciones del especialista sobre la condición, documento que en muchas


ocasiones ya ha sido enviado al PBM en repetidas instancias. Cabe destacar, que muchas de estas recetas de medicamentos continuos se emiten de cada tres meses aproximadamente, dependiendo de la condición.

Durante este periodo de tiempo el paciente sufre una interrupción en su tratamiento que lo lleva a descompensar su salud. Al paciente descompensar se ve en riesgo de ser hospitalizado, de recurrir a salas de emergencia, de visitar especialistas e incluso de generar otras condiciones médicas, lo que sin duda alguna resulta en un aumento en los costos de salud. No cabe dudas, de que estos requerimientos impuestos por los PBMs no solo retrasan el acceso a medicamentos importantes en el tratamiento médico del paciente, sino también pone en inminente riesgo la vida del ciudadano.

Esto se agrava en casos de pacientes con Alzheimer, pues la mayoría de ellos son ancianos con una condición avanzada y encamados, haciendo muy difícil y arriesgado el transporte de estos pacientes a los especialistas. En estos casos el patrón identificado es que el PBM no está aceptando las recetas de los médicos de cabecera o gerontólogos, requiriendo visitas a psiquiatras y neurólogos para la autorización de las recetas de medicamentos necesarios para el tratamiento que requiere la condición.

Denegación al acceso de medicamentos para el dolor. Miles de pacientes han reportado verse afectados con esta práctica. La denegación de medicamentos importantes en el tratamiento médico del paciente agrava su condición, en especial pacientes de condiciones crónicas tales como el cáncer. Esta práctica violenta los derechos de los pacientes, así como aquellos contenidos en la Carta de Derechos del Paciente.

Graves problemas entre los PBMs, PBAs y las farmacias en Puerto Rico. Otras circunstancias que confrontan los pacientes es la situación entre las farmacias y los PBMs, que entendemos emana de la carencia de regulación en la Isla. Existen problemas en la relación entre estos dos eslabones en la cadena de salud, específicamente en lo que respecta a pagos por concepto de medicamentos. En este caso específicamente los PBMs imponen y determinan, a su criterio, el precio a pagar por los medicamentos adquiridos por las farmacias para ser provistos al paciente. En muchas ocasiones los pagos que se


hacen a las farmacias están por debajo del costo de adquisición del medicamento. En la medida en que la farmacia no puede recobrar el costo del medicamento, asume pérdidas sustanciales que, siendo una pequeña empresa proveedora de salud, no puede asumir ni absorber. Esto hace que dichas farmacias se vean en la obligación de no adquirir ciertos medicamentos. Esta situación impacta directamente al paciente porque el mismo se ve en la obligación de ir de farmacia en farmacia buscando quien se lo puede proveer. Este es uno de los mayores problemas en el acceso a medicamentos que impacta de forma adversa al paciente. Ciertamente, el paciente depende de que la farmacia tenga disponible los medicamentos que necesita para atender su condición, y de esta manera tener acceso a los mismos.

Otro problema en la relación Farmacias y PBMs que tiene un impacto negativo en el paciente, es la falta de transparencia en los procesos y en la divulgación del MAC o “máximum allowance cost” que apoye a verificar el costo final del medicamento. Otra situación dentro de la cadena que tiene un impacto adverso en el paciente y que atiende la presente medida, es la revisión y actualización de precios de medicamentos. En la medida en que esta práctica de imposición de precios por parte de las PBMs continúe e incremente, el país se arriesga a ir en vías de una crisis de salud, aunque entendemos que en la actualidad ya hemos alcanzado un nivel de crisis. Dentro de la cadena de manejo de medicamentos, es imperante atender esta situación.

Los aspectos antes expuestos, son algunos de los problemas que confronta el paciente en el acceso a sus medicamentos. La realidad es que los sectores de mayor vulnerabilidad son los que más han sufrido el efecto de la carencia de una regulación sensata y certera. Pacientes de cáncer y enfermedades terminales, aquellos que padecen de condiciones crónicas diversas, las personas de edad avanzada son los que día a día experimentan dificultades múltiples en el acceso a medicamentos.

La situación experimentada por miles de pacientes en Puerto Rico en torno a limitaciones en el acceso a medicamentos contrasta tristemente con las ganancias reportadas por los PBMs a nivel de la nación norteamericana, que sobrepasa los $6,000 millones de dólares, cónsono con los datos contenidos en el Informe de la Comisión de Salud del Senado. En Puerto Rico se estima que las ganancias de estas empresas están cerca de los $500 millones.

Alegaciones en Contra de la Medida versus Realidad:


Estamos conscientes de que las empresas a ser reguladas han levantado preocupación sobre los costos asociados al establecimiento de un ente regulador. Sobre este particular, se ha mencionado que implementar una oficina reguladora tendría un costo ascendiente a los $25 millones. Nada más lejos de la realidad. En lo que respecta a esta aseveración, debemos exponer que estas cantidades no están sustentadas en data empírica alguna. Por tanto y muy respetuosamente, exponemos que no resultaría responsable que esta Asamblea Legislativa tomara en consideración alegaciones no justificadas en estudios, más aún cuando se trata de la vida y salud de miles de pacientes, donde las consideraciones económicas no pueden ni deben ir por encima de aquellas relacionadas a la preservación de la vida de un ciudadano.

Debemos igualmente exponer, que esta oficina estará dentro de un andamiaje ya establecido y operante dentro del Departamento de Salud.

Otra alegación presentada en contra de la medida es que podría aumentar los costos de servicios de salud y de medicamentos para el paciente. Esta alegación igualmente no resulta cónsona con la realidad. Estudios asociados al tema no han identificado o demostrado la existencia de una correlación entre el establecer una ley reguladora y el aumento en costos de medicamentos. De hecho, de ser así más de una treintena (30) de estados de la nación norteamericana no tendrían en efecto y vigor un estatuto regulador para estas empresas. Sobre este particular, es importante destacar que algunos de estos PBMs llevan operando por años en jurisdicciones donde al presente los PBMs se encuentra altamente regulados. A pesar de la regulación estricta en estos estados, los PBMs han continuado haciendo negocios en estas regiones de forma exitosa.

Algunos de los estados que posee regulación sobre estas empresas (PBMs) por mencionar algunos y a pesar de las manifestaciones en oposición de la Federal Trade Commission, en adelante FTC, son: Alabama, Arkansas, Missouri, New Mexico, California, New York, Colorado, North Carolina, Conneticut, North Dakota, Florida, Oklahoma, Georgia, Oregon, Hawaii, Rhode Island, Indiana, South carolina, Iowa, Kansas, Tennessee, Kentucky, Texas, Louisiana, Utah, Vermont, Massachusetts, Virginia, Minnesota, Washington, Mississippi, Vermont y Maine entre otros. Este último fue en efecto el primer estado en establecer regulación sobre estas empresas, la cual fue rebatida por el sector de PBMs en los tribunales de justicia federal, prevaleciendo el estado y la regulación aprobada. Cabe destacar, que la regulación de Maine y la implementada por otros estados es más restrictiva que la propuesta en la presente medida.


Es de todos conocido, que en todos estos estados la FTC ha manifestado que no es necesario regular el mercado de los PBMs y se ha opuesto a la implementación de algún tipo de regulación. Sin embargo y debido a la limitada por no decir ninguna regulación federal aplicable a este sector y la diversidad de conductas de índole anticompetitiva y perjudicial que se ha levantado sobre la operación de estos PBMs, la gran mayoría de los estados han determinado aprobar regulación extensible a la divulgación de información de estas empresas al gobierno, implementación de exámenes y auditorias estrictas, y requerimientos de documentos de negocios y contractuales.

De otro lado, los estudios han demostrado que la intervención de un tercero no disminuye costos, sino que los aumenta. Es igualmente conocido, que los costos de salud en Puerto Rico vienen en aumento vertiginoso por los pasados 10 años, lo que no es atribuible a tener un ente regulador. Contrario, el no poseer un ente regulador en Puerto Rico es un factor que entendemos ha incidido en los costos altos de salud y la limitación en el acceso a medicamentos.

No cabe dudas, de que el ente regulador propuesto en la presente medida ofrecerá confianza y transparencia en los procesos, determinaciones y pagos con relación a los medicamentos.

Igualmente y según surge de nuestro estudio, que las jurisdicciones que han implementado un ente regulador de los PBMs y PBAs no han experimentado aumento en los costos de salud, asociado a la implementación de dicho regulador. Contrario, el no tener operante una regulación efectiva no apoya en asegurar un acceso a medicamentos o acceso oportuno, lo que tiene un impacto directo y adverso en el paciente ya que su estado de salud empeora, requiriendo hospitalizaciones, visitas a salas de emergencias, intervención de especialistas y generación de otras condiciones y complicaciones de salud. Esto encarece significativamente los costos de salud al gobierno y a pacientes privados. Lo que terminamos pagando todos.

Por otro lado el continuar dejando a estas empresas sin la debida regulación sería un factor que podría acarrear un problema de salud pública severo en el país. Recordemos que todo el andamiaje de la cadena de salud corre por diferentes canales. En la medida que las farmacias no puedan adquirir los medicamentos por verse imposibilitados en recobrar el costo pagado, carecerán de la capacidad de ordenarlos y tenerlos accesibles al paciente. Al suplidor no recibir orden alguna dejará de traer el medicamento a Puerto Rico provocando de esta forma una escasez de


medicamentos y conllevando un problema de seguridad y salud pública para todos los puertorriqueños.

Otro argumento levantado de forma incorrecta por los detractores de la medida, es que la misma no ayuda al paciente. Aunque reconocemos que en la presente medida se establece un foro aplicable a la relación farmacia y PMB, no es menos cierto que en este proceso de despacho de la receta, la farmacia funge como eslabón entre el paciente y el PBM. Por tanto, de la gestión de la farmacia el paciente se verá beneficiado. Al brindar herramientas legales a las farmacias para presentar y discutir ante un foro regulatorio con competencia acciones adversas de estos PBMs, que tienen el efecto de retrasar el despacho de medicamentos a los pacientes y que a su vez impacta de forma adversa la continuidad o comienzo de una terapia médica, se beneficia al paciente.

El P. del S. 1372 al final de la cadena beneficia al paciente ya que facilita el acceso de estos a sus medicamentos, por las siguientes consideraciones:

1. La medida obliga a estos PBMs a desglosar el MAC o “maximum allowance cost” lo que permite una transparencia en los costos y pagos pertinentes, que también beneficia al paciente porque no carecerá de faltas al momento de la dispensación.

2. La medida también requiere a los PBMs transparencia en lo que respecta a los rebates otorgados por el manufacturero, lo que permite ver si estos ahorros están siendo pasados en la cadena, siendo el último eslabón el paciente.

3. El proyecto regula también las redes cerradas, lo que evita que el paciente se vea limitado en su derecho de selección del proveedor o tenga que viajar largas distancias para obtener su medicamento.

4. Adicional a esto, la medida impone un término a los PBMs relacionado a los pagos puntuales. Esto beneficia al paciente por que permite a la farmacia adquirir los medicamentos para poder ser despachados al paciente en el momento correcto.

5. Además, la medida impone a los PBMs atemperar los cotos de los medicamentos en tiempo razonable y específico. Esto beneficia al paciente ya que ayuda a las farmacias a tener la disponibilidad del producto, bajo un costo real, para su dispensación inmediata. De otra forma, la farmacia se vería imposibilitada de adquirir el producto y por tanto el paciente no tendría acceso al mismo.

No cabe dudas, que esta medida no solo es necesaria, sino también obligatoria. Como organizaciones representativas del paciente, estamos


convencidos de que es el comienzo en dirigir a Puerto Rico hacia la dirección correcta. Como cuestión de hecho, el Departamento de Salud Federal, Centro de Medicare y Medicaid, para el año 2012 emitió un reporte dirigido a Puerto Rico donde se recomienda de forma enfática la aplicación de unas recomendaciones relacionados a los PBMs, entre ellos el establecimiento de una regulación y monitoreo hacia los PBMs. Para mayo de 2012 en contestación al diputado y director de CMS, Joel Truman, ASES se comprometió, a través de un “corrective action plan”, a tomar acción sobre los señalamientos contenidos en el Informe del Departamento y relacionada a la operación de los PBMs en P.R. Esto incluye el trabajar unas acciones aplicables a este sector (PBMs). Al día de hoy no hemos visto un plan diseñado por la antes mencionada dependencia en atención a estos señalamientos. El PS 1372 atiende muchos de los señalamientos emitidos por esta agencia federal para lograr una transparencia mayor en los procesos manejados por estas empresas (PBMs).

Conclusión:Nuestros pacientes necesitan que todos y cada uno de los sectores del

eslabón de salud estén debidamente regulados en la Isla para que no existan trabas innecesarias en sus tratamientos.

Puerto Rico ha regulado de forma estricta a sectores empresariales diversos incluso al punto de requerir la presentación de estados financieros, contratos, documentos de negocio, entre otros. Las aseguradoras poseen regulación estricta al punto que se les requieren informes financieros, igualmente poseen limitaciones en las tarifas máximas a cobrar. A otro sector de la Isla se le impone limitaciones máximas de ganancias, incluso cuando sus operaciones no tienen una alta relevancia en la vida de los ciudadanos, como es el caso del sector que nos compete.

La Isla posee regulación amplia y restrictiva aplicable a la industria de la leche, de la gasolina, entre otros sectores, sin embargo y en contraste lamentable, carece de una regulación sobre un sector que incide en la calidad de vida de miles de ciudadanos.

Actualmente Puerto Rico es de las pocas jurisdicciones en los Estados Unidos que carece de un estatuto regulatorio dirigido al renglón de PBMs y PBAs. Como expuesto anteriormente, más de 30 estados poseen vigentes y operantes leyes reguladoras que facultan al Estado a asegurar la transparencia en acceso a medicamentos y facilitar a su vez la prestación de los servicios. Como cuestión de hecho, hay estados que tienen aprobadas regulaciones más rigurosas que la propuesta en el presente proyecto de ley.


Es importante considerar que la oficina reguladora propuesta por la presente medida se ubicará dentro del andamiaje del Departamento de Salud y se solventará por si solo con los recaudos en licencias que deberán pagar estas empresas.

No cabe dudas, que esta medida resulta imperativa en la protección de los derechos del paciente, así como en su calidad de vida. Estamos en total acuerdo de que la dependencia reguladora en este caso debe ser el Departamento de Salud puesto que es el ente de relación directa con el tema que nos compete, la salud de los puertorriqueños.

Por último pero no menos importante, esta legislación es necesaria para las farmacias, que al igual que el paciente, al presente están desprovistas de un ente que pueda dilucidar divergencias entre éstas y las PBMs o PBAs.

El acceso a la salud y por consiguiente a los medicamentos que componen el tratamiento médico de un paciente no puede continuar desregulado. Esta Honorable Asamblea Legislativa no puede dejar a la discreción de un grupo de empresas un aspecto tan importante en la vida de nuestros ciudadanos. El no hacer nada, por meras consideraciones económicas, no resulta a ser una determinación prudente ni responsable.

No existe duda, de que un sector regulado de forma certera y razonable ofrece las protecciones necesarias a aquellos que reciben y dependen de dicho servicio.

Avalamos totalmente la iniciativa legislativa contenida en este proyecto por entender que resulta necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud y por ser esencial en la protección de los derechos del paciente.

Sociedad Americana Contra el Cáncer

El presente documento contiene la postura institucional de la Sociedad Americana Contra el Cáncer en cuanto al proyecto de referencia. Nuestra participación es en representación de los cerca de 20,000 pacientes de cáncer en Puerto Rico que nuestra organización atiende.

Somos una organización que se dedica, mediante investigación, educación y otros métodos, a prevenir el cáncer, salvar vidas y reducir el sufrimiento causado por esta enfermedad, a fin de eliminarla como uno de los principales problemas de salud en nuestra sociedad.


La pieza legislativa ante su consideración propone la creación de la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, a fines de establecer la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud. Esta legislación propone establecer facultades de supervisión y fiscalización dirigida a los Manejadores de Beneficios de Farmacia, conocidos por sus siglas en inglés como PBMs, y a los Administradores de Servicios de Farmacias, conocidos por sus siglas en inglés como PBAs, así como cualquier entidad similar que contrate los servicios con las Farmacias en Puerto Rico.

Los PBMs y PBAs son intermediarios que fungen, mediante contratación con los aseguradores, como administradores de beneficios de farmacia. Estos intermediarios resultan ser un eslabón importante en la cadena de salud del paciente, pues los aseguradores les delegan el manejo y administración de la cubierta de farmacia de miles de pacientes puertorriqueños, tanto privados como de reforma. Al presente estas empresas se encuentran desreguladas en Puerto Rico.

Nuestra organización ha sido testigo, a través de la experiencia de nuestros pacientes, de un incremento drástico en denegaciones de medicamentos, dilación en pre-autorizaciones, así como requerimientos que limitan de forma irrazonable el acceso a medicamentos. Estas prácticas son determinadas y aplicadas de forma unilateral, estando el paciente desprovisto de mecanismos no judiciales en la protección de sus derechos. Cabe destacar, que, aunque reconocemos que la Oficina del Procurador del Paciente ha llevado a cabo una función encomiable, este no posee facultad para emitir órdenes a los PBMs, tampoco posee facultad para atender querellas de pacientes privados. Basado en las estadísticas de esta oficina, según expuestas en un reportaje investigativo, esta dependencia recibe cerca de 5,000 querellas al mes de pacientes de reforma de las cuales el ochenta porciento (80%) está relacionada a denegación de medicamentos.

Nuestro “call center” recibe un promedio de veinte mil (20,000) llamadas al año, un gran número de estas de pacientes a los cuales los PBMs les deniegan el medicamento que compone su tratamiento médico. En el caso de nuestros pacientes de cáncer, la cifra de denegaciones, alza en costos y dilación en pre-autorizaciones es alarmante. En el pasado año las limitaciones en el acceso a medicamentos se han disparado de forma preocupante. Actualmente muchos de los medicamentos contra el dolor para pacientes con cáncer están siendo denegados. Nos preocupa por que la situación podría incidir en violaciones a la carta de derechos del paciente.


Por otro lado, los PBMs determinan a su criterio el reembolso de costos de medicamentos a las farmacias, lo que en un gran número de ocasiones está muy por debajo del costo real de adquisición de medicamentos despachados pos éstas. Esto hace que la farmacia se vea imposibilitada de adquirir el medicamento, lo que dificulta el acceso del paciente al mismo. Uno de múltiples ejemplos, es el medicamento “Oncaspar” que es utilizado para el tratamiento de Leucemia en niños. Actualmente un número significativo de niños diagnosticados se han visto impedidos de recibir su tratamiento a tiempo. A raíz de eso, se han reportado hospitalizaciones múltiples. Igualmente tenemos casos diversos de pacientes que se les deniegan medicamentos relacionados a la quimioterapia y en otros casos la dilación en su autorización llega a tal punto que sobrepasa los tres (3) meses. Igualmente, muchos de los medicamentos contra el dolor para pacientes con cáncer están siendo denegados.

En conclusión, la denegación de medicamentos, de ser en el pasado la excepción se ha convertido en la norma general. La Sociedad recibe llamadas de cientos de pacientes que enfrentan un vía crucis constante, lo que razonablemente nos lleva a concluir que estamos frente a una crisis de salud que, de no ser atendida de forma responsable y oportuna, podría impactar miles de vidas. El acceso a la salud no puede y no debe convertirse en un aspecto de méritos económicos, puesto que la calidad de vida de nuestros ciudadanos depende de su funcionalidad.

Es importante considerar que en la medida en que el paciente no tenga acceso oportuno a sus medicamentos se obstaculiza el tratamiento para su condición de salud lo que aumenta el riesgo de hospitalizaciones, visitas a sala de emergencia e intervenciones médicas. Esto tiene un impacto adverso en los costos de salud, a corto y largo plazo, tanto para el gobierno como para pacientes privados. Este costo lo pagamos todos los ciudadanos.

En atención a este grave problema, es imperante que se apruebe una regulación dirigida a los PBMs. Es de todos conocido, que estas empresas al presente se encuentran carentes de regulación en Puerto Rico, a pesar de ser un eslabón medular en el acceso a la salud del paciente. Entendemos que esta falta de regulación ha sido un factor en los costos altos de medicamentos y en las denegaciones múltiples experimentas. Estamos convencidos, que el Proyecto Sustitutivo del Senado 1372 es un paso hacia la dirección correcta. Un aspecto tan importante para el acceso a la salud del paciente debe resguardar la más alta transparencia en los procesos. Igualmente, la aprobación del Proyecto del Senado 953, que propone ampliar las facultades de la Oficina del Procurador del Paciente para que pueda


atender querellas de pacientes privados, resulta una medida que complementa la 1372 en protección a los derechos del paciente en el acceso a la salud y a medicamentos. Esta medida ya fue aprobada en Senado y se encuentra ante la consideración de esta Honorable Comisión. Confiamos en el compromiso de esta Honorable Comisión. También en que atenderá de forma oportuna el PS 953 para que igualmente sea atendida y aprobada en esta Sección.

La legislación propuesta en el PS 1372 eleva a Puerto Rico a nivel de cerca de una treintena de estados de la nación norteamericana. La implementación de regulación en otros estados, aún más agresiva que la que se propone en esta medida, ha sido beneficiosa. La misma ha ayudado a implementar transparencia, pureza y uniformidad en los procesos, lo que ha sido positivo en la relación entre estas empresas (PBMs) y las farmacias, así también para los pacientes quienes dependen de la estabilidad y funcionalidad de esta relación para el acceso a sus medicamentos, ya que resultan ser el eslabón último de la cadena. No tenemos duda, que esta medida es un paso que debimos de haber dado con anterioridad, en beneficio del paciente. Sin embargo, nunca es tarde para comenzar.

Solicitamos muy respetuosamente se continúe con el curso de la pieza legislativa de forma ágil para que pueda ser aprobada en esta Sección. Por todo lo expuesto, apoyamos totalmente el PS 1372 y solicitamos su aprobación.

Apoyo a Padres de Niños con Impedimentos

Agradecemos a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes por invitarnos a expresar nuestros comentarios y observaciones al Proyecto del Senado 1372. Ante usted depone Sr. Andrés González, Presidente de la Junta de Directores de APNI, (Apoyo a Padres de Niños con Impedimentos). Esta medida legislativa pretende: Crear la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud; establecer sus funciones, poderes y facultades de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager ‘PBM’, por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators ‘PBA’, por sus siglas en inglés); y cualquier entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines.


No cabe duda de que la propuesta legislación es una vanguardista y de justicia social. Es innegable el aumento vertiginoso en la compra de medicamentos recetados denominados “de mantenimiento” para atender condiciones de salud que afectaran la vida de los seres humanos permanentemente. En el caso de la población de niños y jóvenes con impedimentos, la situación se agudiza, ya que en ocasiones, el uso de los medicamentos se convierte en uno vital. La tendencia, tristemente, es que los padres de estos, no cuentan con los recursos económicos para acceder a medicamentos que por su especificidad son sumamente onerosos. Además, debemos recordar que cuando a nuestros niños no se les administran los medicamentos de acuerdo a su tratamiento, se descompensan física y emocionalmente, afectando adversamente las áreas educativas, sociales y familiares. Si a esto le sumamos la determinación arbitraria de entes externos y no sensibles a la realidad de nuestros consumidores, estamos entregando e intercambiando vidas por intereses económicos.

Ante esta realidad, es imperativo que el estado regule y fiscalice estas

entidades, conocidas como “PBM” y “PBA”. Por todo lo anteriormente expuesto, APNI endosa incondicionalmente el P del S 1372.

APNI, Inc. (Apoyo a Padres de Niños con Impedimento) es una organización sin fines de lucro, fundada en el año 1977 por un grupo de padres interesados en conseguir servicios educativos apropiados para sus hijos con impedimentos.

APNI aspira que las personas con impedimentos puedan vivir en la comunidad ejerciendo todos sus derechos en igualdad de condiciones con el resto de los ciudadanos. Procura que los servicios para las personas con impedimentos sean integrados, accesibles y coordinados entre las diferentes agencias de forma preventiva, abarcadora, continua, consistente y centrada en la familia, de base comunitaria y de la más alta calidad.

Asociación de Alzheimer de Puerto Rico

Agradecemos a esta Honorable Comisión la oportunidad de participar de la evaluación de la medida de referencia. Comparece la Asociación de Alzheimer, por conducto de su presidente, señor Julio Solier, para exponer la postura de la organización en torno a la pieza legislativa en consideración.

El Proyecto Sustitutivo del Senado 1372 propone enmendar la “Ley Orgánica del Departamento de Salud” a los fines de establecer una ley reguladora de los Manejadores de Beneficios y Servicios de Farmacia,


conocidos como PBMs, así como de los Administradores de Beneficios de Farmacia, conocidos como PBAs.

Los PBMs y PBAs son compañías contratadas por las aseguradoras de salud, para el manejo y administración de programas de beneficios de farmacia, medicamentos recetados y cubierta de salud de miles de pacientes puertorriqueños, cobijados bajo una cubierta médica privada o de gobierno. Estos intermediarios tienen un gran poder decisional, y juegan un papel vital en la cadena de servicios de salud, pues el paciente depende completamente de estos terceros en el acceso a sus medicamentos.

A diferencia de otros estados de la nación norteamericana, en Puerto Rico no hay ley alguna que regule estas empresas. Al presente los pacientes en la Isla, en especial los pacientes privados, carecen de un foro o entidad con facultad donde puedan presentar sus quejas o reclamos en cuanto a situaciones relacionadas al acceso de medicamentos.

La Asociación de Alzheimer tiene como misión apoyar en mejorar la calidad de vida del paciente de Alzheimer, la de su familia y de su cuidador a través de la comunicación, educación y prestación de servicios. Trabajamos incansablemente para que las necesidades de nuestros pacientes diagnosticados sean debidamente atendidas con prontitud y diligencia a través de grupos de apoyo y grupos de intervención temprana. También ofrecemos asesoría y apoyo, además de consejería telefónica. Nuestra interacción directa con nuestros pacientes y sus cuidadores, a través de los servicios que ofrecemos, nos da una posición única de ser testigos de las vicisitudes que estos pacientes atraviesan en su proceso doloroso de enfermedad y tratamiento médico.

Como es sabido y reflejan las estadísticas, Puerto Rico es la segunda jurisdicción en el mundo con el por ciento mayor de personas que padecen de Alzheimer, con una cantidad aproximada de 45,000 pacientes diagnosticados. El 90% de los pacientes que padecen de Alzheimer resultan ser personas de edad avanzada, según las estadísticas del Registro de Alzheimer del Departamento de Salud. Igualmente, el Alzheimer es la cuarta causa de muerte en Puerto Rico. Un dato estadístico relevante al tema, es que en la Isla para el año 2015 se estimó que habían cerca de 60,220 casos de demencia entre adultos mayores de 65 años, de los cuales 46,000 fueron diagnosticados con Alzheimer.

No cabe dudas, de que nuestra población resulta ser la clase más vulnerable y con menores ingresos disponibles para atender sus necesidades


de salud. Es por ello, de especial importancia el asegurar un acceso apropiado a medicamentos para ésta población.

La falta de regulación de las PBMs y PBAs les confiere a estas compañías amplia libertad para incidir sobre los costos, pagos a farmacias, autorizaciones o denegaciones, entre otros aspectos asociados al acceso de medicamentos. En el caso de su relación con las farmacias, estos PBMs disponen de forma unilateral los precios y pagos a emitir, lo que en un gran número de ocasiones está por debajo del precio real de adquisición. Esto ocasiona que las farmacias se vean imposibilitadas de continuar adquiriendo el producto que necesita el paciente, ya que al ser empresas pequeñas no pueden asumir o subsidiar la pérdida en costos asociados. El efecto de esta situación es una que impacta de forma directa al paciente puesto que se ve limitado en el acceso a los medicamentos que conforman su tratamiento de salud.

Otro aspecto que atiende la pieza legislativa ante consideración y que igualmente impacta a los pacientes es la práctica de estos PBMs de establecer redes cerradas de farmacias. Esta determinación es una que ejerce de forma unilateral el PBM y que tiene el resultado indiscutible de limitar al paciente de forma irrazonable el acceso a sus medicamentos. Aunque reconocemos que existe un derecho a la contratación, el mismo no puede ejercerse de forma arbitraria y libre de regulación cuando al final del camino incide en la salud y vida de un paciente.

Un ejemplo de esto son los medicamentos de enfermedades catastróficas o medicamentos especializados para los cuales en muchas ocasiones un paciente de Mayagüez tiene que llegar al área metropolitana para la obtención del mismo, por lo que la práctica de redes cerradas limitan el número de farmacias que disponen y tienen accesible la contratación para despachar el medicamento. Esta práctica sin duda alguna, no solo raya en una violación a los derechos del paciente sino también es contradictoria con la libertad de selección que cobija a estos.

Nuestra Asociación es testigo del sufrimiento de nuestros pacientes y sus cuidadores, y el calvario que atraviesan debido a estas prácticas excesivas. Una queja constante de los pacientes debidamente diagnosticados con su condición por el especialista, es que la PBM o PBA a pesar de tener evidenciado en sus récords la certificación de dicha condición, se le niega rutinariamente su medicamento de seguimiento. Estas compañías obligan a pacientes encamados y a sus cuidadores, a que vayan nuevamente a los especialistas para que sean estos los que expidan la receta de un medicamento que, por la condición que adolecen, van a


necesitar por el resto de sus vidas. El gerontólogo que atiende el seguimiento de la condición tiene la misma facultad para expedir una receta que el especialista, no obstante la PBM o PBA arbitrariamente determina no aceptar la misma y procede a no autorizar el despacho del medicamento. Para nuestros pacientes, ir a visitar el consultorio de un especialista es una tarea muy difícil y trabajoso, ya que muchos de estos pacientes carecen están postrados a una cama. Llevarlos a un especialista conlleva unos rigores y coordinación especiales. El especialista no visita a sus pacientes, mientras que usualmente el gerontólogo sí. Esta imposición de que la receta debe provenir del especialista es desafortunada para nuestros pacientes, pues su tratamiento se ve detenido por semanas, a veces meses, en lo que se pueden allegar al especialista y que este les prescriba el medicamento de seguimiento, previamente recetado por su médico de cabecera. Estas prácticas, además de encarecer el costo de salud y del tratamiento, constituyen un riesgo en la vida del ciudadano.

Otra práctica común, similar a la anterior ocurre con la aprobación del despacho de anti psicóticos para pacientes diagnosticados con demencia. Se les exige también que el medicamento sea recetado por el especialista. Exigir una cita de seguimiento con un psiquiatra, cuando la condición también ha sido certificada y que es permanente, tiene un efecto nefasto en la salud y vida del paciente. La falta de anti-psicóticos en tiempo oportuno tiene como consecuencia alucinaciones y agresividad, entre otros graves efectos secundarios. La falta de continuidad en estos medicamentos pudiera poner en riesgo la vida del paciente, sus familiares e incluso de terceros. Estos son solo algunos de los ejemplos de cómo la carencia de regulación tiene el potencial de impactar de forma adversa al paciente. Las vivencias narradas anteriormente, nos hace llegar a la conclusión de que es imperativo que estas empresas sean reguladas.

Esta legislación en un paso hacia la dirección correcta ya que apoya en implementar la transparencia en los procesos inherentes al acceso a medicamentos. Igualmente, impediría la imposición de prácticas arbitrarias que redundan en limitaciones crasas en el acceso a medicamentos, y que afectan adversamente el tratamiento y servicio de salud.

Ante lo expuesto, la Asociación de Alzehimer, individual y como parte de la Alianza Pro Acceso a Medicamentos, endosa y solicita la aprobación del P del S 1372. La medida es imperativa y es un paso a la dirección correcta que pretende garantizar que nuestros pacientes obtengan una prestación de servicios de salud de calidad.


Esta medida equipara a Puerto Rico con cerca de 30 estados de la nación norteamericana que actualmente poseen legislación similar. Entendemos que el resultado de esta regulación es beneficioso para los pacientes, especialmente para aquellos que sufren condiciones crónicas y pacientes de Alzheimers, cuyo tratamiento no debe ser interrumpido.

Asociación Puertorriqueña de Ayuda al Paciente de Psoriasis (“APAPP”)

La APAPP es una entidad cuya misión es que el paciente de Psoriasis acepte, maneje y se empodere para asumir una vida en libertad. Busca además, concientizar y educar a la familia y comunidad sobre la enfermedad de psoriasis y sus tratamientos. Nuestra visión consiste en convertirnos en una entidad de proyección internacional que utilice la educación para ser un apoyo real para el paciente y toda persona en su entorno.

En Puerto Rico se estima que el tres por ciento (3%) de la población padece de Psoriasis, más de 80,000 pacientes padecen esta condición, según estadísticas de la Escuela de Dermatología del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. La Psoriasis se manifiesta a cualquier edad, tiene un factor genético y los médicos mencionan que hay una mayor concentración de pacientes en el noroeste de la isla. La Psoriasis la define la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad del sistema inmunológico, sistémica y crónica que se manifiesta como una inflamación severa en el órgano más grande del cuerpo que es la piel. La psoriasis duele y el paciente debe aprender a vivir con ella. El tratamiento con medicamentos que controlen la condición es necesario desde que se diagnostica la condición y por el resto de la vida del paciente. APAPP trabaja con sus pacientes haciendo reuniones de grupo de apoyo, celebrando el Día Mundial de la Psoriasis, consejería, orientación y concienciación sobre la enfermedad para los pacientes, sus familiares y comunidad a través de toda la isla de Puerto Rico.

El proyecto ante su consideración constituye la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, disponiendo la creación de la “Oficina de Comisionado Regulador de Administrador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”. La misma están asignada al Departamento de Salud, y faculta a esta Oficina para que se desempeñe como agente que revisa y fiscaliza a los Manejadores de Beneficios de Farmacia, PBMs, por sus siglas en inglés, y a los Administradores de Servicios de Farmacias, PBAs por sus siglas en inglés, y


cualquier entidad similar que sea intermediaria de servicios con las Farmacias en Puerto Rico.

Los PBMs y PBAs son compañías que manejan y administran programas de beneficios farmacéuticos, medicamentos recetados y cubierta de salud de pacientes asegurados. Revisten mucha importancia en los servicios de salud pues tienen autoridad, conferida por las aseguradoras, para decidir sobre cubiertas y servicios a pacientes que dependen de sus medicamentos para el tratamiento de su condición. Dichas compañías no están reguladas en Puerto Rico. Los pacientes no tienen foro al que allegarse si tienen querellas sobre falta de estas compañías en cuanto a la denegación de beneficios o cubiertas.

A través de nuestras campañas por toda la isla, nos encontramos con cientos de testimonios de pacientes que confrontan serias dificultades para tener acceso a medicamentos adecuados para el tratamiento de su condición. Estas compañías incurren en prácticas que obstaculizan e impiden que los pacientes reciban el tratamiento recomendado por los médicos que atienden la condición, ya sea porque limitan los medicamentos a que sean unas pocas farmacias las que los puedan despachar o encarecen los costos de los mismos de manera exorbitante. Los medicamentos se sustituyen sin el consejo o consentimiento médico, haciendo susceptible al paciente de recibir un tratamiento inferior al recomendado por el médico que expide la prescripción. El paciente de psoriasis necesita sus medicamentos y a tiempo. El acceso a los mismos no debe limitarse pues, si se mantiene controlada la condición, existe menos riesgo de que el paciente desarrolle comorbilidades u otras condiciones relacionadas, tales como la depresión, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis psoriática entre otras.

Es común que el tratamiento a pacientes requiera el uso de productos de tipo biológico. Estos productos son necesarios para poder controlar la condición. El procedimiento y uso de estos tratamientos en la mayoría de los casos son inyectables o invasivos. Ejemplos de estos son el Remicade, Humira, Enbrel entre otros. El Remicade es una infusión o suero necesario para controlar la enfermedad, y debe administrarse de cada tres meses. El costo de este medicamento asciende a unos $36,000 al año. Se ofrece a pacientes con condición moderada o severa. Una condición moderada puede manifestarse de tipo palmar en los pies y manos, y la misma puede ser lo suficientemente limitante como para impedir que el paciente pueda ponerse zapatos y caminar. En estos casos la práctica y costumbre de la PBM constituye en limitar el acceso a nuestros pacientes a un número limitado de proveedores que expidan dicho medicamento. Esto provoca que muchos pacientes fuera del área metropolitana no tengan acceso al mismo, pues no


tienen forma de llegar al proveedor que los despacha, por la distancia entre la residencia y el lugar de despacho, o no tener los recursos para llegar al centro. Es difícil para un paciente, por ejemplo, salir de Mayagüez o Ponce y llegar a San Juan para que se le provea su medicamento, pues no existe proveedor aprobado en su área que le despache el mismo.

Otro de los graves problemas que aquejan a nuestros pacientes es que la PBM determina arbitrariamente la cantidad del medicamento a utilizar sin evaluar el área afectada por la enfermedad. Ejemplo limita una crema a un tubo de 45 gramos cuando el paciente tiene más del 40% de su cuerpo comprometido y la debe utilizar dos veces al día. El paciente no puede repetir el medicamento más de una vez al mes. Ese tamaño le va a durar 2 semanas aproximadamente y ¿Qué hace las otras dos? No podemos dejar de mencionar entre los graves problemas que aquejan a nuestros pacientes es que la PBM determina arbitrariamente la cantidad que pagará por los medicamentos, independientemente del costo del mismo a la farmacia. El resultado es que la diferencia entre el costo del medicamento a la farmacia y lo que paga el PBM lo tiene que absorber la farmacia. Esta práctica ha obligado a las farmacias (especialmente las pequeñas o “de pueblo”) a no comprar ciertos medicamentos a la droguería, pues las PBM no les pagan ni para poder recuperar lo invertido en estos. Una vez más los que sufren son los pacientes, pues muchas farmacias ya no tienen medicamentos. Esto impone una presión emocional adicional al paciente, pues se ve obligado a recurrir a varias farmacias hasta que pueda encontrar su medicamento, aumentando sus niveles de ansiedad. En el caso de los pacientes psoriásicos, el estrés exacerba la condición.

Esta legislación protegería a nuestros pacientes al obligar a los intermediarios a uniformar sus prácticas, pues requiere transparencia y responsabilidad en la formulación de cálculos de precios de los medicamentos, impediría la imposición prácticas arbitrarias que afectan adversamente el tratamiento y servicio de salud, impide la imposición de obstáculos innecesarios para la aprobación de medicamentos requeridos para tratar condiciones como la de nuestros pacientes de Psoriasis.

Nuestros pacientes necesitan vivir con las menos condiciones estresantes posibles. La limitación a los medicamentos, la imposición de precios arbitrariamente, la sustitución de productos arbitrariamente no deben constituir prácticas que se le permitan a estas compañías. Para el tratamiento y prescripción de medicamentos es que cada paciente tiene su médico, preparado para atenderle en su condición. No podemos quedarnos de brazos cruzados, viendo como nuestros pacientes sufren ante decisiones que afectan su calidad de vida. Es por esto que endosamos la aprobación de


esta medida. La misma regula a estos intermediarios, y limita sus prácticas. La salud no debe ser un negocio, y las decisiones de estas compañías en cuanto a cubierta y limitaciones es demasiado amplia. Tenemos que limitar sus prácticas para beneficio de los pacientes.

La medida es favorable a nuestros pacientes. La misma los protege al limitar el alcance de las decisiones y las prácticas de estas compañías, y uniformar ciertas prácticas. Nada mejor que los pacientes tengan acceso a sus medicamentos, sin trabas ni tropiezos innecesarios. Nuestros pacientes sufren de una condición de la que adolecerán por el resto de sus vidas; merecen recibir calidad en el servicio de salud, y sobre todo acceso a los mismos. Esta es una meta asequible, les pido que la hagan realidad, limitando los poderes de estos intermediarios, como ya han hecho exitosamente más de treinta estados en los Estados Unidos.

Solicitamos muy respetuosamente su consideración y votación de forma oportuna durante esta Sesión. Esperamos que la información brindada sea útil y estamos a su disposición para contestar preguntas sobre la misma.

Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico, Inc.

La Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico, desea expresar mediante este escrito, su posición en torno al proyecto de referencia.

Aunque no fuimos citados a comparecer en el Senado de Puerto Rico cuando se consideró el Proyecto del Senado 1372, en esta ocasión, a nombre de los sobre 51,000 socios que componen nuestra matrícula y los 91,000 pensionados no socios nuestros, queremos expresar que respaldamos la aprobación del Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372.

Se trata de una medida legislativa de justicia a nuestra gente, especialmente a los pensionados que son los más expuestos que están a la hora de comprar medicamentos para atender su salud. Tenemos conocimiento de los esfuerzos que hacen nuestros pensionados para adquirir sus medicamentos, teniendo en muchas ocasiones que estar comparando precios en distintas farmacias para poder ahorrarse unos “chavitos”. Es sorprendente ver como aumentan los precios de los medicamentos de un día a otro, haciendo en ocasiones imposible la adquisición de muchos de ellos.

Entendemos que todo tiene su origen en que no hay un ente regulador para los llamados administradores de beneficios de farmacias, que son


entidades contratadas por las aseguradoras, las cuales juegan un rol dentro de la cadena operacional y fungen como intermediarios entre las farmacias y las aseguradoras. Son los pagadores de servicios ofrecidos por las farmacias, son los que procesan la facturación y las reclamaciones de las recetas dispensadas a los pacientes.

Podríamos decir que hasta cierto punto, estos administradores de beneficios de farmacias tienen en sus manos la salud de nuestros ciudadanos, especialmente de nuestros pensionados, personas de edad avanzada, que son los que con mayor frecuencia adquieren medicamentos para atender su salud. Decimos esto porque en muchas ocasiones los pacientes dependen de la aprobación de planes médicos para que les sea dispensado algún medicamento, poniendo en riesgo, en ocasiones, la vida de nuestra gente.

Y por otro lado, poniendo en riesgo la subsistencia de muchas farmacias de la comunidad, teniendo estas que competir con cadenas de farmacias mucho más poderosas que ellas.

Tenemos que dejar constancia en estas cortas líneas, de que solicitamos de la Comisión de Salud, que usted preside y de la Cámara de Representantes, la pronta aprobación del Proyecto Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372, y así se cree la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia. A nombre de la clase pensionada, respaldamos la aprobación de esta medida legislativa. La Asociación de Pensionados del Gobierno de Puerto Rico así lo solicita y expresa su agradecimiento por la aprobación.

Cardiocoop

Se dirige a ustedes de manera respetuosa, la doctora Norma Devarie, Presidenta de la Junta de Directores de la Cooperativa de Cardiólogos de Puerto Rico (en adelante Cardiocoop), quien junto a sus socios le agradecen la oportunidad de expresar la posición de institucional de Cardiocoop en cuanto al PS 1372.

Nuestra cooperativa, al igual que nuestros socios favorecen iniciativas

como el PS 1372, ya que éstas tienen como fin, mejorar la relación médico-paciente y el acceso de éstos últimos a las farmacias de la comunidad donde se le despachan sus medicamentos.


Al igual que usted, como profesionales de la salud, los médicos tenemos un mandato moral de fomentar la mejor salud posible de nuestros pacientes y es por ellos que estamos aquí en el día de hoy.

El Proyecto del Senado 1372 (PS 1372) de la Decimoséptima Asamblea Legislativa en su Quinta Sesión Ordinaria, originalmente radicado el 6 de mayo de 2015 es:

“Para añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 del 14 de marzo de 1912,

según enmendada, conocida como ‘Ley orgánica del Departamento de Salud’, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM) por sus siglas en inglés) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.”

El mismo fue aprobado en el Senado de forma abrumadora el 26 de

abril de 2016 y referido a la Cámara, donde la Comisión que usted tiene a bien presidir dispondrá de la medida en este augusto Cuerpo.

Según el Phamacy Benefit Manager Institute, un PBM es una “organización dedicada a ofrecer servicios de y gestión de beneficios de medicamentos recetados para los patronos, organizaciones de servicios de salud, planes de salud, administradores de terceros, grupos sindicales y otras personas que contratan dichos servicios. Un PBM de servicios completos atiende asuntos relacionados a la elegibilidad de las personas, procesa y adjudica reclamaciones sobre los medicamentos recetados, ofrece servicios clínicos, contrata una red de farmacias, paga a las farmacias, y proporciona informes de la gestión administrativa realizada.”

Al realizar una búsqueda en las Leyes Anotadas de Puerto Rico y las Leyes de Puerto Rico, no encontramos legislación específica a los PBM´s. La única legislación que podríamos decir que atiende algo relacionado, es la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, cuando ordena que se publiquen las listas de precios MAC cuando sean utilizadas por cualquier entidad. Las listas de precios conocidas bajo el acrónimo MAC (Maximum Allawable Cost), no son otra cosa que una lista de precios que desarrollan los PBM´s para los medicamentos que clasifican como genéricos y de las que no hay uniformidad, ya que cada PBM desarrolla su propia lista.

Contrario a Puerto Rico, en al menos 34 estados de los E.U.A. hay

legislación vigente las que atienden la: (1) uniformidad y prácticas justas en los procesos de auditorías; (2) regulación para la transparencia de las


operaciones de los PBM´s; (3) regulación del despacho de recetas por correo; (4) licenciamiento de los PBM´s en los estados; (5) regulación de los PBM´s en los estados; y (6) atienden la preocupaciones de la falta de transparencia de lista de precios MAC de los PBM´s.

Los pacientes, tienen derecho a recibir una atención médica, la que debe estar o superar los estándares aceptados en una comunidad para la práctica de la medicina. Esa relación, también está regida por el deber ético del médico hacia la comunidad, según expresado en el Reglamento 7044 de 2005, conocido como el Código de Ética Profesional. Es tan íntima dicha relación, que hasta las Reglas de Evidencia de Puerto Rico reconocen privilegios que emanan de dicha interacción, al igual que la información de salud de un paciente, está protegida por leyes como la Ley HIPAA y HITECH en el ámbito federal.

Al analizar nuestro Código de Ética podemos apreciar, que éste nos

requiere una autonomía en la práctica de la medicina:

Sin embargo, cada vez más, terceros como lo son los PBM´s, esgrimiendo el alegado control de costos, interfieren en nuestra práctica profesional y relación con el paciente. En el caso de los PBM´s, a través de la administración de los beneficios de medicamentos a sus clientes como los son las aseguradoras (“plan sponsors”), han logrado tomar un rol protagónico, en donde la falta de regulación, agudizan el efecto de algunas de sus prácticas que interfieren en el tratamiento de nuestros pacientes.

Los ejemplos más claros a nuestro juicio son: (a) el uso dado a los

formularios de medicamentos; y (b) la forma en que clasifican los medicamentos entre de marca

(“brand drugs”) y medicamentos genéricos (“generic drugs”). Aunque el desarrollo de los formularios de medicamentos cuenta con

el insumo de profesionales sobre el tema, la realidad es, que dicho proceso se vicia en la medida que el interés económico del PBM es parte vital del proceso de selección de los medicamentos, ya que la razón principal para seleccionar el medicamento son los “rebates” que el manufacturero del


medicamento le ofrece al PBM por la exclusividad de compra de sus medicamentos o su uso en el formulario.

Aunque los medicamentos son aprobados luego de un riguroso proceso

del Federal and Drug Administration, dada la particularidad de cada ser humano o la formulación del medicamento, algunos son más efectivos que otros. Sin embargo, dicha consideración no se toma en cuenta, por que la razón principal para seleccionar el medicamento son los “rebates” que el manufacturero del medicamento le ofrece al PBM.

Los formularios pueden ser abiertos, o sea, aquellos que cubren medicamentos que a veces no son los preferidos en el formulario o no aparecen en el formulario a cambio de copagos más altos por el paciente, mientras que los cerrados, restringen el suministro de medicamentos en el formulario, para alegadamente hacerlos más accesibles.

El asunto se complica, cuando los formularios también establecen los

llamados “tiers” o niveles, además de los “step up therapies” o terapias escalonadas. Los niveles establecen o restringen el acceso a ciertos medicamentos y promueven el uso de los

“medicamentos preferidos” a base del costo, mientras que la terapia escalonada, aunque debe fomentar el uso costo efectivo de medicamentos; los que aunque son aceptables desde la perspectiva de la terapias para una afección; el principal criterio es que generalmente van desde el de menor precio hasta unos de mayor precio o se limita el acceso a los de última generación.

El uso de formularios viene acompañado del requisito de justificaciones

de parte del PBM al médico, donde se le requiere al galeno, que indique y fundamente las razones por las que entiende un medicamento es el más adecuado para el paciente y porqué es necesario cambiar de un escalón de medicamentos a otro en la terapia escalonada.

Cada día, las justificaciones nos toman de 15 a 20 minutos dependiendo del caso. También le hacen perder el tiempo al paciente que tiene que volver a la oficina a buscar la carta de justificación. Unos vienen a buscarlas, otros prefieren, por vergüenza, no tomar el medicamento con todos los riesgos a su salud que esto pueda implicar. Ese tiempo en labores administrativas para un tercero con el que no tenemos contrato, nos limita el tiempo de evaluación y manejo del paciente.

El uso indiscriminado de las clasificaciones de lo que es un medicamento de marca versus lo que es uno genérico, por causa de las


definiciones ambiguas de los términos permiten que, los PBM´s definan de manera arbitraria la clasificación de los medicamentos para su beneficio económico. Lo anterior obedece, a que como parte de sus contratos, existen incentivos por la utilización de medicamentos genéricos. cliente que utiliza sus servicios.

Nos hacemos eco del pedido a las de farmacias de la comunidad, que se ven perjudicados por la falta de regulación de los PBM´s. Pero también, nos hacemos eco de los pacientes, que cada vez se ven más frustrados por la interferencia de terceros en la relación con su médico y en las recomendaciones de éste profesional para el tratamiento adecuado de una condición.

Centro Unido de Detallistas

Agradecemos la oportunidad que nos brinda de participar de la evaluación del Proyecto del Senado Sustitutivo del 1372 ante consideración. Para efectos de récord, comparece Rubén Piñero Dávila, presidente del Centro Unido de Detallistas, en representación del pequeño y mediano sector empresarial del País, así como de las 165 categorías de negocio al detal y de servicios que representamos.

Alcance de la medida

La mencionada pieza legislativa propone enmendar la Ley Núm. 81 de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud” a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud. Esto, con el objetivo de facultar a un ente gubernamental en la supervisión y fiscalización de los Manejadores de Beneficios de Farmacia, conocido por sus siglas en inglés y en adelante PBM, y los Administradores de Servicios de Farmacia, conocido por sus siglas en inglés y en adelante PBA, así como cualquier entidad similar que contrate servicios con las Farmacias en Puerto Rico.

Comentarios y recomendaciones

Comenzamos por reconocer y elogiar la presente iniciativa legislativa, puesto que resulta necesaria e imperativa en aras de salvaguardar los derechos de los pacientes en la Isla. Así también garantizar la transparencia de los procesos en dos eslabones de la cadena de salud, los PBM y las Farmacias.


En este caso, y por tratarse de un asunto de salud pública, la regulación no solo es necesaria, sino obligatoria en el descargue de la responsabilidad ministerial del Estado en procurar la seguridad, salud y bienestar de sus ciudadanos. Sin duda, estamos ante un tema que circunscribe un alto interés público y donde el Gobierno posee un interés legítimo en representación de los miles de pacientes que afrontan limitación en el acceso a sus medicamentos.

Los Manejadores (PBM) y Administradores (PBA) de Beneficios de Farmacia, mejor conocidos como “intermediarios”, son las entidades jurídicas a cargo de la negociación de servicios y costos de medicamentos recetados, procesamiento, autorizaciones pertinentes, compra y rebates, y otros, entre las farmacéuticas y los terceros pagadores dentro de la cadena, entiéndase farmacias, gobierno, aseguradores y clientes. El final de esta gran cadena recae en la población más vulnerable: el Paciente, quien es a fin de cuentas el que termina pagando el costo elevado de los servicios y cargos que componen esta cadena. Son quienes igualmente asumen el pago de un costo alto en sus medicamentos. Los PBM y PBA son un eslabón importante en la cadena de salud del paciente que al presente no operan bajo regulación o fiscalización local alguna. Esto, a pesar de que inciden de forma directa en los costos de salud y el plan de medicamentos de miles de puertorriqueños.

Al presente tres (3) empresas controlan cerca del 75 por ciento del mercado en la Isla, lo que nos lleva a la composición de un posible “oligopolio”, donde un número reducido de empresas poseen un control significativo del mercado. Para el año 2014 se estimó que los PBM representaban $263,000 millones de los cuales más de la mitad fue generado por solo dos (2) empresas. Una de estas empresas solamente generó cerca de $104.6 mil millones en ingresos durante el antes mencionado año (2014). Las ganancias de estas empresas se estiman en unos $6,000 millones al año, lo que representa un aumento significativo comprado con las ganancias reportadas hace una década atrás.

Las ganancias exorbitantes de este sector empresarial se obtienen a base de: cargos aplicados por concepto de administración, rebajas, diferencia en costo de adquisición versus precio de venta y honorarios por despacho, entre otros asociados. Para ninguno de estos factores que inciden de forma directa en el costo de adquisición de medicamentos por el paciente puertorriqueño, existe regulación o fiscalización alguna.

Desde la perspectiva de las Farmacias de Comunidad, la carencia de un ente regulador ha ido detrimento en su estabilidad y operación, así como


en su labor de ofrecer al paciente un servicio de calidad. Es por ello, que esta legislación resulta necesaria para cerca de 750 empresas pequeñas, bajo el renglón empresarial de Farmacias de la Comunidad. Las Farmacias de Comunidad al presente están desprovistas de un ente que pueda dilucidar divergencias entre éstas y las PBM o PBA, viéndose finalmente impactado el paciente.

El problema principal en la relación de los PBM y PBA dentro de la cadena de salud es la falta de transparencia en cómo éstos determinan precios de medicamentos, así como la inexistencia de límites máximos y proceso de justificación aplicable a los aumentos de medicamentos. A manera de ejemplo, traemos el sector de seguros donde existe un ente regulador que establece tarifas máximas a aplicar y donde existe un proceso certero y transparente donde media la evaluación de un actuarial, el mismo aplicable a aumentos en tarifas. Igualmente, existe una carencia de transparencia y uniformidad en lo que respecta a la formula aplicable al cálculo del costo máximo permitido, conocido en inglés como “Maximum Allowable Cost”, en adelante MAC, y la posterior ganancia. Es un hecho que al presente los PBM no cumplen con lo establecido en la Ley Núm. 194-2011, conocida como el Código de Seguros de Salud , el cual requiere que se divulgue la lista de MAC.

Otro aspecto que carece de pureza y requiere regulación es en lo que respecta a los conocidos “rebates”. Al presente no existe regulación alguna que obligue a los PBM y PBA a la divulgación a un ente regulador de la información pertinente a la misma. Por tanto, nadie salvaguarda el derecho del paciente en ver reflejado la totalidad de dicho rebate en el costo de su medicamento, tampoco las farmacias de la comunidad poseen certeza alguna de que el costo de adquisición tenga aplicado el “rebate” aplicable a dicho medicamento. Esto no solo crea un problema para el paciente en términos de costos, sino también podría redundar en una potencial competencia desleal ya que no existe un ente regulador que certifique que en efecto el rebate esté siendo aplicado de forma justa y equitativa a las farmacias, tanto locales como a cadenas extranjeras.

Otro problema que experimentan las farmacias de comunidad es la falta de pago oportuno y los cambios frecuentes en costos de medicamentos, los cuales en la mayoría de las ocasiones resulta en un incremento. Esto impacta tanto a la farmacia de comunidad como al paciente. Igualmente, la imposición de contratos de adhesión y redes cerradas que limita el derecho a la libre selección por parte del paciente.


Además, tampoco existe un proceso certero y uniforme de recobro por concepto de errores en procesamiento de reclamaciones. La más seria de todas las situaciones es que los PBM determinan a su criterio el reembolso de costos de medicamentos a las farmacias, lo que en un gran número de ocasiones está muy por debajo del costo real de adquisición de medicamentos despachados pos éstas. Esto hace que la farmacia se vea imposibilitada de adquirir el medicamento, lo que dificulta el acceso del paciente al mismo. Sin duda, aunque la farmacia tenga la mejor intención y compromiso con el paciente, no puede subsidiar ni solventar deficiencias en pagos tan crasas, que son impuestas de forma unilateral por el PBM sin ningún ente regulador alguno que establezca objetividad en dicho proceso.

Asimismo resulta en detrimento de las farmacias y de los pacientes la práctica de ajustes retrasados en precios de medicamentos y de forma prospectiva. Al presente, los PBM cuando ajustan alguna reclamación de la farmacia lo hacen de forma retrasada y prospectivamente, causando pérdidas significativas por concepto de medicamentos de recetas previamente despachadas. Este proceso carece igualmente de fiscalización y está a la determinación unilateral del PBM.

De hecho, las deficiencias y problemática expuestas y experimentadas por las farmacias de comunidad y el paciente, no resultan nuevas ya que entidades reconocidas como el “National Community Pharmacist Association”, han presentado una lista de prácticas injustas por parte de los PBM en la jurisdicción estadounidense, bastante parecidas a la lista de situaciones que denuncian las farmacias y pacientes en la Isla. En respuesta a esto, casi todos los estados han promulgado regulación aplicable a estos PBM. Tal y como ha sido reconocido por el Departamento de Justicia en su ponencia ante el senado de Puerto Rico, hay varios PBM que han enfrentado acciones legales por alegaciones de fraude, declaraciones falsas, realizar representaciones erróneas o tergiversaciones a los planes, pacientes y proveedores, así como enriquecimiento sin causa mediante esquemas de descuentos secretos y sobornos. Ante esta realidad, cerca de 33 estados de la nación norteamericana tienen vigente y operante una ley reguladora de los PBM y PBA como base esencial en la facilitación de servicios de salud. De hecho, la regulación aplicable en otros estados es más restricta que la contemplada en la presente pieza legislativa.

Entendemos que la presente medida es un buen comienzo para posicionar a Puerto Rico a la vanguardia en lo que respecta a servicios de salud y salvaguardar un derecho poseen todos nuestros ciudadanos: el acceso a los medicamentos que componen su tratamiento de salud.


Como se puede colegir, tanto las farmacias como los pacientes están desprovistos de un ente que atienda las quejas o querellas en lo que respecta a pre-autorizaciones, autorizaciones, denegaciones de medicamentos, sustituciones de productos, cancelaciones de referidos, manejo de terapias escalonadas, que resultan esenciales en el tratamiento médico de un paciente y obstaculizan su calidad de vida.

Desde la perspectiva del paciente, esta medida resulta imperativa en la protección de sus derechos, así como en su calidad de vida. Al presente se experimenta un proceso burocrático de pre-autorizaciones que dificulta la justificación de un medicamento, en perjuicio del paciente, a pesar de mediar un diagnóstico de su médico. Este hecho se evidencia con datos que reflejan el número de querellas que mensualmente son presentadas ante la Oficina del Procurador del Paciente. Los datos de la mencionada Oficina refleja que cerca de 5,000 querellas mensuales son presentadas ante el Procurador, donde un 80 por ciento de éstas es por limitación en el acceso a medicamentos. Además, sobre la consideración tardía de aprobaciones y procesamientos que obstaculizan de forma irrazonable el acceso del paciente a sus medicamentos y tratamiento.

Otro sector impactado por la carencia de regulación es la población de edad avanzada, que resulta ser el sector poblacional de mayor vulnerabilidad. Como es de todos conocido, este sector experimenta condiciones múltiples de salud que requieren necesariamente de tratamientos y medicamentos continuos.

No cabe duda de que la carencia de regulación ha sido un factor determinante en el incremento de costos de salud en la Isla. Puerto Rico carece de un ente que fiscalice los costos, autorizaciones, procesamientos de recetas, programas de utilización de medicamentos genéricos, disponibilidad en tiempo de repeticiones, manejo y contratación de red de proveedores y auditorias pertinentes que resultan imperativos en el tratamiento médico de un paciente.

La estabilidad de las farmacias es igualmente importante ya que es un componente importante de la cadena de salud. Esto, además de ser un sector empresarial que aporta a la economía del país y genera cerca de 15,000 empleos, directos e indirectos. Las farmacias no pueden operar asumiendo pérdidas en costos de medicamentos, ni operando a base de la discreción única de un contratista, en este caso de los PBM. Peor aún, cuando no existe un foro o dependencia con facultad y determinación sobre los asuntos o situaciones que surjan en este componente de la cadena de salud.


Para concluir, exponemos que el acceso a la salud, y por consiguiente a los medicamentos que componen el tratamiento médico de un paciente, no puede estar desregulado. Puerto Rico no puede dejar al libre albedrío y a la discreción de un grupo de empresas un aspecto tan importante en la vida de nuestros ciudadanos.

La vida humana no puede ni debe tener consideraciones de índole monetaria. El Estado es el llamado a tomar acción sobre un hecho que se ha evidenciado, que es de conocimiento público que acontece y que pone en riesgo la vida de miles de ciudadanos. Hacer nada no es ni sería la respuesta responsable.

Conclusión

Avalamos la iniciativa legislativa contenida en este proyecto por entender que resulta necesaria para facilitar la prestación de servicios de salud. Igualmente, es una herramienta efectiva en la protección de los derechos del paciente y de las farmacias de la comunidad.

Apoyamos igualmente, que el ente regulador en este caso sea el Departamento de Salud ya que entendemos que es la dependencia idónea para llevar a cabo una función fiscalizadora, así como impone al proceso unas bases de objetividad por lo que no posee facultades y jurisdicción contradictorias ni atadas de ningún modo a los aseguradores o terceros envueltos en el proceso.

Ante todo lo expuesto, el CUD endosa totalmente la presente pieza legislativa. El tiempo en este caso apremia, y es por ello que solicitamos acción ágil de la Legislatura en la aprobación de la presente medida.

Asociación Farmacias de la Comunidad de Puerto Rico

Reciba usted y todos los miembros de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico un cordial saludo. Comparece la licenciada en derecho Marylis Gavillán Cruz, Directora Ejecutiva de la Asociación Farmacias de Comunidad de Puerto Rico (en adelante, la “Asociación” o “AFCPR”), la Lcda. Idalia Bonilla, Presidenta de la Asociación y el Lcdo. Carlos Rivera Vicente, nuestro asesor legal. Nos place brindarle nuestros comentarios en relación al Proyecto del Senado 1372.

Primero que todo, queremos agradecer el apoyo de la Presidenta de esta Comisión para con el paciente y la salud del pueblo puertorriqueño, al


igual que por su compromiso con las farmacias de comunidad a través de los años. Reconocemos sus grandes esfuerzos para ayudar a los proveedores de salud y desarrollar regulación para los PBMs, una situación neurálgica para la supervivencia de las farmacias de la comunidad de Puerto Rico.

Mediante el Proyecto del Senado 1372 se propone crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Manejadores de Beneficios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, para que tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Manejadores que contraten servicios con las farmacias en Puerto Rico.

Expuesto en términos generales el alcance de la medida ante nuestra consideración, a continuación ofrecemos nuestros comentarios a la misma.

Los Manejadores de Beneficio de Farmacia o “Pharmacy Benefit Managers”, también conocidos como “PBM”, son entes contratados por las aseguradoras u organizaciones de seguros de salud para manejar el beneficio o cubierta de farmacia que se le ofrece a los asegurados. Los PBM son considerados “full-service pharmacy benefit managers” y proveen, entre otros, los siguientes servicios:

(i) Adjudicación de reclamaciones de medicamentos;

(ii) Negociación de los precios de los medicamentos directamente con los manufactureros;

(iii) Negociación y contratación de descuentos directamente con los manufactureros de medicamentos;

(iv) Contratación con las farmacias que formarán parte de la red de proveedores;

(iv) Creación de formularios o listado de medicamentos cubiertos.

También existen los “Pharmacy Benefit Administrators”, o “PBA”, quienes proveen un número limitado de servicios y, en su mayoría, sólo la adjudicación de reclamaciones por un precio fijo.

En Estados Unidos existen aproximadamente 60 PBM, pero sólo tres (Express Scripts, CVS Caremark y Optum Rx) controlan aproximadamente el 70% del volumen de recetas procesadas en Estados Unidos. En cambio en Puerto Rico, los principales PBM son Abarca Health, MC-21 y Pharmpix, cuales le brindan servicios al 75% del mercado de la isla y, según el Informe del Senado, estos generan en Puerto Rico 525 millones de ganancias.


Las principales fuentes de ganancia de los PBM son las siguientes:

(i) Descuentos o “rebates” de los manufactureros de medicamentos: Los PBM negocian descuentos con los manufactureros. No obstante, los PBM no revelan dichos descuentos, ni existe evidencia de que las aseguradoras o los consumidores se beneficien de éstos. Por el contrario, la mayoría de los PBM retienen un por ciento significativo de los descuentos como ganancia.

(ii) “Spread pricing”: Los PBM maximizan sus ganancias al reembolsarle a las farmacias un monto por medicamento, cobrarle a la aseguradora un monto mayor por dicho medicamento y retener para sí la diferencia.

(iii) Gastos administrativos: Los PBM también generan ganancias al cobrarle a las aseguradoras un cargo por procesar y adjudicar reclamaciones.

Los métodos de ganancia previamente expresados han generado, a su vez, una falta de transparencia por parte de los PBM. Esta falta de transparencia se acrecienta aún más ante la ausencia de regulación y fiscalización de esta figura, permitiendo que los PBM devenguen ganancias extremas en detrimento de los asegurados, las farmacias que les proveen servicio a éstos e, incluso, de las aseguradoras, organizaciones de seguros de salud y clientes que contratan a los PBM. Según mencionaremos a continuación, los PBM afectan la sana operación de las farmacias de comunidad al reembolsar sumas por debajo del costo de adquisición de los medicamentos. Por otra parte, los PBM también retienen para sí los descuentos que obtienen en los precios de medicamentos, encareciendose así el costo de la cubierta de farmacia y las primas pagadas para los pacientes. Ello resulta en que los pacientes tengan menos recursos disponibles para adquirir sus medicamentos.

En específico, el ánimo desmesurado de lucro, unido a la falta de regulación y fiscalización, ha llevado a los PBM a incurrir en las siguientes prácticas injustas o desleales, entre otras:

(i) Reembolsan a las farmacias cierto monto por medicamento despachado, le cobran a las aseguradoras un precio mucho mayor por el mismo medicamento, y retienen para sí la diferencia.


A modo de ejemplo, podemos mencionar las listas “Maximum Allowable Cost” o “MAC” que preparan los PBM para establecer los precios de los medicamentos genéricos. Los PBM utilizan varios MAC para maximizar sus ganancias, utilizando unos para reembolsar a las farmacias y otros para cobrar a las aseguradoras, organizaciones de seguro de salud o clientes que contratan sus servicios. Con esta práctica, los PBM retienen un monto significativo por receta procesada o medicamento despachado. En un artículo publicado por Fortune Magazine y preparado por Katherine Eban, se identificó un caso particular en el que el PBM Express Scripts facturó a su cliente, Meridian Health Systems (“Meridian”), $26.87 por un antibiótico Z-Pak recetado a un empleado/asegurado de Meridian. Express Script le reembolsó a la farmacia que despachó la receta $5.19 y retuvo para sí la diferencia ascendente a $21.68. Se identificó, incluso, un caso en el cual Express Scripts le cobró a Meridian $92.53 por una receta de amoxicillin genérico, le pagó $26.91 a la farmacia por dicho medicamento, y retuvo para sí una ganancia de $65.62.

Los PBM, a su vez, no publican o facilitan a sus clientes y a las farmacias como calculan los MAC que utilizan, lo cual facilita que incurran en esta práctica. Esta conducta de los PBM encarece los servicios de salud, al ellos retener lo que debió haber sido un ahorro para las aseguradoras o clientes que contratan a los PBM. En el caso específico de Meridian, la contratación del PBM Express Scripts significó un aumento de $1.3 millones de dólares en el gasto anual de medicamentos de Meridian para el año 2009. Afecta, igualmente, a las farmacias de la comunidad las cuales reciben de los PBM, en un número significativo de casos, un reembolso mucho menor al costo real de adquisición del medicamento.

(ii)Retienen para sí los descuentos o “rebates” concedidos por los manufactureros de medicamentos, encareciendo así el beneficio de medicamentos. Los manufactureros de medicamentos le conceden a los PBM descuentos por promocionar sus medicamentos de marca. Históricamente, los PBM han retenido para sí los descuentos concedidos. También han incurrido en la práctica de retener los intereses que generan los descuentos obtenidos. La ganancia que los PBM obtienen de los descuentos o “rebates” por medicamentos de marca ha


llevado a éstos a promocionar el uso de los medicamentos que generan los mayores descuentos, aún cuando no necesariamente son los más eficientes para el paciente. Ello a través de los formularios que los mismos PBM prepararan para indicar los medicamentos cubiertos.

(iii) Reembolsan a las farmacias de comunidad por debajo del costo de adquisición de los medicamentos. Entre los PBM y las farmacias de comunidad se suscriben contratos, en su mayoría de adhesión, como condición para que las farmacias formen parte de la red de proveedores de la aseguradora u organización de seguro de salud que contrató al PBM. Es una práctica común que en estos contratos de adhesión se disponga para que las farmacias de comunidad tengan que despachar medicamentos aunque ello implique una pérdida. Ello mediante la imposición de las listas de precios MAC, preparadas por los PBM, y que establecen la suma tope de reembolso que recibirán las farmacias por medicamento despachado. Las farmacias de comunidad se ven obligadas a aceptar la imposición de las listas MAC, sin que se les provea información sobre cómo los precios de las listas MAC se determinan o cómo se actualizan. Con regularidad, los PBM reducen arbitrariamente los precios MAC o se tardan en aumentarlos cuando aumentan los costos de los medicamentos. Esto es una práctica que acribilla a las farmacias de comunidad y diariamente recibimos varias inquietudes de socios sobre este particular. Las farmacias de comunidad están a la espera que los PBM sean regulados para que estas prácticas sean detenidas y sus derechos protegidos bajo una ley que los cobije.

(iv) Auditan a las farmacias de comunidad mediante un proceso que carece de guías o garantías procesales mínimas, entre éstas, notificación previa con suficiente antelación a la auditoría a ser celebrada, una delimitación a los años que pueden quedar cubiertos por la auditoría o las razones específicas que justifican el que los PBM recobren de las farmacias los reembolsos previamente concedidos por medicamentos despachados. En muchas ocasiones, las auditorías se enfocan en errores clericales o tipográficos en vez de en detectar posibles fraudes. Como resultado de ello, las farmacias de comunidad se exponen a pérdidas cuantiosas en detrimento de su continua operación como negocio en marcha.


Este tipo de prácticas, entre otras, han provocado múltiples reclamaciones judiciales en contra de los PBM y el pago por parte de los PBM de sumas cuantiosas en transacción. De la tabla a continuación, cuya información fue publicada en el 2010 por la Asociación Nacional de Farmacias de Comunidad, “NCPA” por sus siglas en inglés, surgen algunas de estas reclamaciones judiciales y el monto pagado por los PBM:

Date Filed Case Name Plaintiff Defendant Alleged Unlawful Conduct

Settlement Amount

February 14, 2008

States Attorneys General v.

Caremark, Inc.

29 States Attorneys

General

Caremark, Inc. Illegal drug switching practices

$41 million

May 27, 2008 States Attorneys General v.

Express Scripts, Inc.

30 States Attorneys

General

Express Scripts, Inc.

Illegal drug swithcing practices

$9.3 million to states, plus

$200,000.00 to affected patients

May 6, 1999

February 10, 2000

United States ex rel. Hunt

Gauger, Piacentile, et al. v. Merck-

Medco Managed Care,

Inc.

20 States

Medco Health Solutions

Defrauding patients, clients and the U.S. by cancelling and

destroying prescriptions,

failing to perform pharmacists’

services required by law, switching

patients to different drugs without their knowledge/consent,

shipping medications and

billing patients for drugs never

ordered, soliciting and receiving

inducements form pharmaceutical manufacturers,

making false and misleading statements

$29.1 million

$155 million

($184.1 million, total)


July 16, 2007 Southeast Pennsylvania

Transportation Authority v. AdvancePCS Health, Inc.

Southeast Pennsylvania

Transportation Authority

AdvancePCS Breach of contractual and fiduciary duties,

inclusing wronfully creating and

retaining pricing spreads, using an inflated reporting source for setting

AWP, failint to disclose and pass on

rebates received, improperly

swithching patients to higher cost drugs, and accepting secret

rebates, kickbacks and other incentives

Undisclosed

December 20, 2002

United States ex rel. Vieux v. AdvancePCS,

Inc.

United States AdvancePCS Soliciting and receiveing

kickbacks from pharmaceutical manufacturers

under contracts, with government

programs, including FEHB, MHBP, and Medicare + Choice

Programs

$137.5 million

August 4, 2004

New York v. Express

Scripts, Inc., et al.

New York Express Scripts

Enriching itself at the expense of the

plan by inflating the cost of generic drugs, diverted

millions of dollars in rebates, engaged in fraud by inducing physicians to switch

patients’ prescriptions, sold and licensed data without consent,

misrepresented the discounts received

from drugs purchases at retail

pharmacies

$27 million

December 22, 2003

Board of State Teachers

Retirement System of Ohio

Ohio Medco Health Solutions

Breach of contractual and

fiduciary duties by engaging in self-

Undisclosed


v. Medco Health

Solutions, Inc.

dealing, undercounting

pulls, permittion non-pharamcists to dispense and cancel

prescritptions, steering providers

and patients to chose higher-cost

drugs.

De igual forma, las prácticas injustas previamente mencionadas han llevado a varios estados a aprobar legislación para, entre otros, (i) regular y uniformar las auditorías a las farmacias por parte de los PBM, y; (ii) regular a los PBM y/o exigirles un registro o licencia.

De nuestra investigación, pudimos identificar 21 estados (aunque existen 33 estados ya regulados) que han aprobado legislación para regular las auditorías a las farmacias. En síntesis, mediante dichos estatutos, entre otros, se:

(i) Requiere notificación previa de la auditoría a la farmacia con un término razonable de anticipación. Algunos estatutos requieren que la notificación previa se realice con una semana o 7 días de anticipación (i.e., Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Kansas), otros con dos semanas o 14 días de anticipación (i.e., Indiana, Louisina), e, incluso, 30 días de anticipación (i.e., Kentucky). Algunos eximen al PBM de notificación previa sólo cuando la auditoría se llevará a cabo para investigar un posible fraude o falsa representación (i.e., Louisiana).

(ii) Prohíbe que errores clericales o tipográficos se consideren fraude (i.e., Alabama, Florida) o que justifiquen el recobro del reembolso si no hubo intento de cometer un fraude y no hubo un sobrepago a favor de las farmacias (i.e., Kentucky). Otros estatutos permiten a las farmacias enmendar los errores identificados (i.e., Alabama, Indiana, Kentucky).

(iii) Limitan el periodo o número de años sujetos a auditoría (i.e., Kentucky – 2 años; Florida – 1 año; Georgia – 2 años; Indiana – 2 años; Kansas – 2 años).

Por otra parte, estados han aprobado legislación para regular los PBM, exigirles la divulgación de cierta información y/o requerirles licencia o registro. A modo de ejemplo, en:


(i) Arkansas: Se le requiere a los PBM divulgar, por reclamación, el monto pagado a la farmacia y la identidad de ésta. Por otra parte, se le prohíbe a los PBM terminar los contratos con las farmacias y/o terminar, suspender o limitar la participación de una farmacia en la red de proveedores.

(ii) Connecticut: Se le requiere a los PBM la emisión de un certificado de registro a ser emitido por el Departamento de Seguros del estado y se le concede al Comisionado de Seguros la autoridad de suspender, revocar o denegar la emisión o renovación del certificado por prácticas injustas, entre otras razones.

(iii) Iowa: Se le requiere a los PBM obtener un certificado como tercero administrador y se le concede al Comisionado de Seguros el deber de adoptar reglas aplicables a los PBM, entre éstas, el pago oportuno a las farmacias y el proceso de adjudicación de reclamaciones o disputas entre los PBM y las farmacias.

(iv) Kansas: Se le requiere a los PBM obtener un certificado de registro a ser emitido por el Comisionado de Seguros.

(v) Maryland: Se le requiere a los PBM registrarse ante el Comisionado de Seguros y se autoriza al Comisionado a suspender, denegar o revocar un registro. Se le exige a los PBM, entre otros, divulgar a las farmacias, previo a la contratación, los términos de reembolso, el proceso de resolución de disputas y el proceso para verificar los medicamentos inlcuidos en los formularios usados por los PBM.

(vi) Mississippi: Se le exige a los PBM utilizar referencias nacionalmente reconocidas para calcular los precios de los medicamentos al momento de rembolsar a las farmacias y deben actualizar dichas referencias al menos cada tres días laborables.

(vii)South Dakota: Se le concede a las aseguradoras o clientes de los PBM el derecho de solicitar información de los PBM relacionada a los descuentos obtenidos o ganancias recibidas de los manufactureros de medicamentos. Igual facultad se le reconoce al Departamento de Seguros del Estado, quien además podrá promulgar reglas aplicables a los PBM.


(viii)Vermont: Se le requiere a los PBM obtener un registro y se le reconoce el derecho a las aseguradoras a exigir la inclusión de ciertas cláusulas en los contratos con los PBM, entre éstas, que el PBM deberá divulgar cualquier beneficio que obtenga de las ventas de medicamentos, al igual que cualquier acuerdo de remuneración existente entre el PBM y los manufactureros de medicamentos.

A pesar de que muchas de estas regulaciones, en varias jurisdicciones, han sido conferidas a la Oficina del Comisionado de Seguros, entendemos que esto NO debe ser una piedra para que se apruebe regulación alguna para reglamentar los PBMs. De igual forma, recalcamos que la Comisionada de Seguros de Puerto Rico, en varias ocasiones públicamente, ha rechazado que los PBMs sean regulados a través de su oficina. No obstante, la Secretaria del Departamento de Salud se ha comprometido a regularlos y ha expresado su interés.

La AFCPR es una organización sin fines de lucro, cuya misión es unir a las farmacias de comunidad de Puerto Rico bajo una organización dinámica, pujante y protectora que sea defensora y portavoz de sus derechos y promover la legislación que redunde en beneficio de la farmacia de comunidad. La AFCPR se caracteriza por su férrea defensa a los intereses de las farmacias de comunidad, entiéndase, pequeños negocios de gran envergadura e importancia en la salud de nuestro País.

En cumplimiento con su misión, la AFCPR endosa el Proyecto del Senado 1372 debido a que dicho proyecto tiene como objetivo el reglamentar una figura que ha permanecido por muchos años sin fiscalizar, a pesar de participar y beneficiarse de una industria altamente reglamentada. Las prácticas desreguladas de los PBM han causado daños inconmensurables a las farmacias de comunidad y continúan amenazando la operación de éstas como negocio en marcha, obligándoles a despachar medicamentos con pérdidas al reembolsar sumas por debajo del costo de adquisición de los medicamentos.

Sobre las vistas públicas anteriores de este proyecto, nos llama la atención el planteamiento de la Administración de Seguros de Salud (ASES), pues dicha entidad sostiene que “una cifra de dinero conservadora para lograr la implementación del Proyecto 1372 es de por lo menos $25 millones de dólares anuales”. Sin embargo, con el gran respeto que le tenemos al Ingeniero Ricardo Rivera, no comprendemos de donde proviene una cuantía tan alta, pues lamentablemente en su ponencia tampoco se especifica como los números fueron calculados. En cambio hemos notado que hay una


tendencia de ahorro para el gobierno en los estados que si han regulado los PBM’s en vez de un gasto mayor. Como por ejemplo para el 2010, ya Dakota del Sur había ahorrado $820,000 en gastos del seguro médico del estado en un sólo año; en Arkansas, mediante una auditoría al PBM, se encontró que se había cobrado injustificadamente $500,000 en un período de tres (3) meses; Wisconsin realizó cambios de un PBM con mayor transparencia y se ahorró más de 150 millones de dólares.

Lo cierto es que, con el pasar del tiempo, existen más estados indicando que el implementar una regulación exigiendo mayor transparencia de los PBM ha favorecido la economía del estado.

Por otra parte, consideramos que la implementación de una regulación

hacia los PBM no aumentará el costo de los medicamentos de los pacientes. Más bien los PBM encarecen el costo de los medicamentos al ellos retener ‘los rebates’ que debió haber sido un ahorro o descuento para las aseguradoras o clientes que contratan a los PBM. Encarece, igualmente, el costo de la cubierta de farmacia para los pacientes debido a que al reclamar unos precios por medicamentos más costosos a las aseguradoras, estas se ven obligadas a incrementar el precio de las primas. No obstante, no se les exige a los PBM transparencia absoluta y así evitar que esta situación continúe sucediendo.

Así también, al requerírsele mayor transparencia a los PBM, las farmacias tendrán una mejor disponibilidad de medicamentos. En la medida que las farmacias reciban puntualmente los pagos correspondientes de los PBM al igual de que se les atempere los costos de medicamentos a tiempo razonable, repercute en beneficio tanto de la farmacia como del paciente. El paciente tendrá la disponibilidad del medicamento a su mejor alcance a través de su farmacia predilecta y la farmacia permanecerá económicamente estable para ofrecer el servicio a sus clientes de la comunidad.

Es importante señalar que regular a los PBM no es un capricho sino una obligación que ha sido recalcada por agencias federales. El Departamento de Salud Federal, Centro de Medicare y Medicaid, para el año 2012 emitió un reporte dirigido a la evaluación del sistema de salud pública en Puerto Rico, para señalar violaciones y enfatizar la aplicación de reglamentaciones federales relacionadas a la salud. Entre los hallazgos reportados, se reafirmó lo siguiente: “Puerto Rico does not capture all required ownership, control, and relationship information from the Mi Salud health plans and PBMs”. Por lo que ASES tenía la obligación, según CMS, de regular y monitorear los PBMs. Sobre este particular, ASES indicó en la vista


pasada que CMS en diciembre de 2015, confirmó que estaba satisfecho con la acciones correctivas que había tomado ASES; no obstante entre las acciones correctivas que ASES mencionó durante la vista, nunca indicó alguna acción correctiva dirigida específicamente a los PBM’s. Sin embargo, debo admitir que solicité copia de la carta para advenir en conocimiento de todos los por menores, pero al momento no me ha llegado. Pero sí puedo afirmar que, de haber realizado algún tipo de acción para la regulación de los PBMs, entre ellas no se encuentran el auditar internamente para validar la data provista por los PBM a ASES, ya que así lo mencionó ASES recientemente en los medios de comunicación. Mientras tanto, cientos de casos son reportados a la Oficina del Procurador del Paciente, (OPP), por pacientes reclamando que les han denegado medicamentos por parte del PBM, por razones puramente económicas. El pasado año, casi dos mil querellas se presentaron a la OPP por problemas de acceso a medicamentos.

En fin, el Proyecto del Senado 1372 no procura eliminar a los PBM – empresas millonarias no reguladas – sino exigir transparencia en los procesos, costos, pagos y determinaciones de los PBM. Por las razones antes vertidas, la AFCPR endosa el Proyecto del Senado 1372.

COOPHARMA

Honorable Lydia Méndez Silva y distinguidos legisladores miembros de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de la Asamblea Legislativa de Puerto Rico. Se dirige a ustedes la Lic. Elda Sierra Meléndez, Presidenta de la Junta de Directores de la Cooperativa de Farmacias Puertorriqueña (en adelante COOPHARMA), cuya Junta y socios le remiten un afectuoso saludo. Agradecemos la oportunidad, de permitirnos deponer ante la Comisión y someter respetuosamente nuestra Ponencia del P. del S. 1372 (PS 1372), asunto con el cual procedemos a continuación:

I. EL PS 1372, el Interés legítimo de regulación del Estado, el menoscabo de obligaciones contractuales y la regulación de índole socio económica

A. El PS 1372 y el interés legítimo de regulación del Estado

El Proyecto del Senado 1372 (PS 1372) de la Decimoséptima Asamblea Legislativa en su Quinta Sesión Ordinaria es:

“Para añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 del 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como ‘Ley orgánica del Departamento de Salud’, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los


Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM) por sus siglas en inglés) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.”

El mismo fue radicado el 6 de mayo de 2015 en el Senado, del cual emanó una pieza sustitutiva el 11 de noviembre de 2015, aprobado el 26 de abril de 2016 y referido a la Comisión de Salud de la Cámara el 2 de mayo de 2016.

Antes de proseguir, tenemos que reconocer que la Honorable Presidenta de esta Comisión, junto a otros dos legisladores, ha demostrado un gran interés en este tema, razón por la que radicó el Proyecto de la Cámara 1576 para regular a los PBM´s y proyectos parecidos como el P. de la C. 1573 para regular a los TPA. Su gestión como legisladora queda evidenciada en más de 40 proyectos relacionados directamente a los proveedores de salud y sobre una centena de proyectos relacionados al tema de la salud en sus distintas vertientes. Posteriormente, en nuestra ponencia vamos a mencionar unos aspectos de las medidas de la Honorable Presidenta, las que sabemos fortalecerán ésta pieza ante su consideración.

La Asamblea Legislativa, rama esencial en un gobierno republicano, tiene el poder y derecho de regular las prácticas de negocios de los Pharmacy Benefits Managers (en adelante PBM’S) en Puerto Rico. Así lo establece nuestra Constitución, la que indica que el poder político de nuestras ramas de gobierno emana del pueblo y se ejercerá con arreglo a su voluntad, en este caso, donde el poder legislativo como representante del pueblo, tiene como función primordial la aprobación de proyectos y convertirlos en ley en sus Sesiones. La legislación aprobada puede tener fines diversos, pero uno de los primordiales y de mayor interés es la salud de nuestro pueblo, la que de manera directa o indirecta puede ser protegida de manera legítima.

El PS 1372 ha de expresar un interés legítimo del Estado, al vigilar la protección y el acceso a la salud de nuestro pueblo a través de la regulación y fiscalización de la manera en que se manejan los beneficios de farmacia de todos los ciudadanos, la transparencia en las prácticas y los contratos de quienes contratan a los PBM´s para ofrecer dichos servicios, además de fomentar la estabilidad de las farmacias de comunidad, mediante la expresión detallada y afirmativa de:

Los PBM’s han alegado en sus ponencias que son regulados, sin embargo, en la vista pública durante el análisis del PS 1372 en el Senado,


tuvieron que admitir que no son regulados de manera específica por ninguna agencia en Puerto Rico. Para fundamentar su alegación, los PBM´s hacen referencia al: Antikickback Statute, PPACA, el Medicare Modernization Act, False Claim Act, HITECH, el Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) y el Código de Seguros de Salud. Debemos poner en contexto la aseveración de los PBM´s en cuanto la legislación y la reglamentación de dichas empresas. La legislación y reglamentación antes mencionada, son estatutos de carácter general que son aplicables a todos los proveedores de servicios de salud e industrias relacionadas y, no a la industria particular de los PBM’s, que es lo pretendido por el P. del S. 1372. En otras palabras, dichos estatutos aplican a farmacias, médicos, laboratorios, aseguradoras, otros.

Sin embargo, cuando los proveedores de servicios de salud han acudido al gobierno tanto el Departamento de Justicia, la Oficina del Comisionado de Seguros y el Center for Medicare and Medicaid Services, han indicado que no tienen el poder de fiscalizar a los PBM´s y sus prácticas.

Debido a la generalidad de las disposiciones vigentes, se ha llamado la atención al Congreso para que se redacte legislación relacionada a los PBM’s . Ante la dilación del gobierno federal, los estados han decidido legislar por el interés apremiante y legítimo sobre el asunto como se resume en la siguiente tabla:

Hemos descrito, la necesidad de regulación relacionada a los PBM´s y los pronunciamientos del Departamento de Justicia en su ponencia de 9 de junio de2016 ante esta Comisión apoyan nuestra aseveración sobre la falta de regulación en sobre los PBM´s cuando expresó que “[l]a realidad es que


son uno de los sectores menos regulados del sistema y el mercado del cuidado de la salud.” Por tal razón es necesaria la aprobación del PS 1372.

El Departamento de Salud, en su ponencia con fecha de 8 de junio de 2016, expresa en términos generales que endosa el PS 1372, y sobre la necesidad de regulación expresó:

“Entendemos y compartimos la preocupación de esta Asamblea Legislativa, contenida en la medida de referencia relacionada con la situación que confrontan las farmacias que operan en Puerto Rico, como resultado de la ausencia de legislación y regulación de los PBM o PBA. Las consecuencias de esta ausencia de legislación y reglamentación se refelejan en las situaciones que a su vez tienen [que] confrontar los pacientes al tener que abandonar sus terapias de medicamentos…”

B. El interés legítimo del Estado, el menoscabo de las obligaciones contractuales y la regulación de índole socioeconómica Como parte del análisis, tenemos que examinar, qué tipo de análisis se utiliza al evaluar una pieza legislativa de carácter socioeconómico como lo es el PS 1372.

Cuando el Estado legisla sobre un asunto debe considerar “[l]a garantía [constitucional que] limita la intervención del gobierno con obligaciones contractuales entre partes privadas y aquellas contraídas por el Estado”. En otras palabras, “[n]o se aprobarán leyes que menoscaben las obligaciones contractuales”.

“Sin embargo, esa protección no es absoluta. Ello se debe a que esa garantía constitucional ―debe ser armonizada con el poder de reglamentación del Estado en beneficio del interés público.” …“Por eso, en reiteradas ocasiones hemos expresado que no todo menoscabo de una obligación contractual es inconstitucional.” Al respecto, el Departamento de Justicia expresó en su ponencia de 9 de junio de 2016 ante esta Comisión “[l]a determinación legislativa de promover el fin normativo específico de regular a los PBM, PBA o entidades afines, indudablemente constituye un ejercicio legítimo de esta amplia autoridad otorgada a la Asamblea Legislativa por nuestros constituyentes.”

Además de que la protección de dicha garantía, no es una absoluta “[e]l análisis al amparo de esta cláusula es distinto dependiendo de si se modifica un contrato en el que el Estado es parte, o uno entre partes privadas.” En vista de lo anterior cuando se trata de “[c]ontratos privados, el primer paso consiste en determinar la existencia de una relación


contractual y si su modificación representa un menoscabo sustancial o severo.” Luego de dicho examen y “[s]i se determina que existe un menoscabo severo [entonces será] necesario evaluar ―si la interferencia gubernamental responde a un interés legítimo y si está racionalmente relacionada con la consecución de dicho objetivo. “Por lo tanto, el escrutinio que se utilizará para determinar si se está en conflicto con la garantía es uno “de razonabilidad en el que se toma en cuenta cuán sustancial es el interés público promovido y la extensión del menoscabo contractual.” Pero al evaluar la necesidad y razonabilidad de una ley al amparo de esta garantía “[p]rocede conferir alguna deferencia al criterio de la Asamblea Legislativa.”

A pesar de lo anterior, entendemos que la legislación propuesta contiene disposiciones de regulación socioeconómica y también de carácter prospectivo. Por lo que a una legislación como ésta basada en “[e]l ejercicio del poder de razón de estado, [en el que las acciones de la legislatura están revestidas de] una amplia facultad para la reglamentación de carácter económico sujeta únicamente a las limitaciones impuestas por la garantía del debido procedimiento de ley”…y donde “[e]stas limitaciones solo requieren que la reglamentación no sea irrazonable, arbitraria o caprichosa y que el medio elegido tenga una relación real y sustancial con el objetivo que se persigue.”

Además de coincidir con nuestra apreciación sobre el análisis de legislación económica de carácter prospectivo, el Departamento de Justicia reconoce en su exposición de 9 de junio de 2016 ante esta Comisión que “[u]na de las virtudes que tiene este tipo de legislación es que se presume constitucional. ”

En síntesis, entendemos que el PS 1372 es uno necesario para proteger el acceso a la salud de nuestro pueblo a través de la regulación y fiscalización de la manera en que se manejan los beneficios de farmacia de todos los ciudadanos por los PBM´s; la transparencia en las prácticas y los contratos de quienes contratan a los PBM´s para ofrecer dichos servicios, además de fomentar la estabilidad de las farmacias de comunidad mediante la expresión detallada y afirmativa del interés legítimo que guarda relación con la pieza legislativa y promovida por el Hon. Jaime Perello, presidente de la Cámara de Representante a favor de las “Pymes”. La reglamentación que establece el PS 1372 no es irrazonable, arbitraria o caprichosa y su propuesta tiene una relación real y sustancial con el objetivo que se persigue. De las expresiones del Departamento de Justica al respecto, y de nuestro análisis, entendemos que mediante un reglamento apropiado se puede definir aquellos limitados asuntos que dicha agencia entiende que son ambiguos y que al añadir a la Exposición de Motivos de manera afirmativa el pronunciamiento sobre el interés legítimo del Estado de regular sobre el


tema se fortalece el PS 1372 de cualquier ataque en los tribunales. Por lo tanto, sugerimos añadir un último párrafo a la Exposición de Motivos con la siguiente redacción:

“Debido a la existencia de la falta de regulación sobre el licenciamiento, las prácticas y forma de hacer negocios de los PBM´s, este proyecto expresa un interés legítimo del Estado, de vigilar la protección y el acceso a la salud de nuestro pueblo a través de la regulación y fiscalización de la manera en que se manejan los beneficios de farmacia de todos los ciudadanos por los PBM´s, la transparencia en las prácticas y los contratos de quienes contratan a los PBM´s para ofrecer dichos servicios, además de fomentar la estabilidad de las farmacias de comunidad, mediante la expresión detallada y afirmativa de: (1) la regulación y licenciamiento de los PBM´s a nivel de nuestra jurisdicción; (2) la regulación para la transparencia de las operaciones de los PBM´s, incluyendo pero no limitado a, la falta de transparencia de lista de precios MAC y clasificación de medicamentos entre genéricos y de marca; (3) la regulación del despacho de recetas por correo; (4) la uniformidad y prácticas en los procesos de auditorías; y (5) el regular la forma de pago a las farmacias contratadas por los PBM´s. Con la aprobación del PS 1372, Puerto Rico se unirá a más de 30 estados que se ha aprobado legislación dirigida a regular los PBM´s.”

II. Decisiones de los Tribunales sobre legislación como el PS 1372

Debido a que no existe análisis judicial de medidas como el PS 1372 y sobrepasado el análisis basado en nuestra Constitución, veamos si existe algún impedimento a otro nivel.

Puerto Rico puede legislar sobre asuntos relacionados a la salud e imponer legislación que requiera el pago de unos derechos para reglamentar unos negocios al igual que lo hace con las profesiones, así lo establece y permite el principio constitucional del federalismo, acorde al Artículo 10 de la Carta de Derechos y Artículo 1, Sección 8, Cláusula 3 de la Constitución de E.U.A. y la decisión judicial de Gibbons v. Ogden, 22 U.S. (9 Wheat) 1 (1824).

La historia de las iniciativas de los PBM´s de intentar detener legislación relacionada a dichas empresas es una de más de una década y existen decenas de casos. Para lo anterior han utilizado una asociación a la que pertenecen los PBM´s más influyentes, la Pharmaceutical Caree Management Association (PCMA por sus siglas en inglés), entidad que en su portal indica que: (a) “has tremendous access to policymakers, regulators, health care media and other key individuals who determine the role and


image of PBMs in the public policy process”; (b) “[o]n state issues, PCMA has spearheaded efforts to stop anti-PBM issues like anti-mail order and fiduciary.”; (c) “PCMA’s in-house staff works in tandem with the executives of our Member Companies to track and shape crucial regulations on the state and federal level.”; y (d) “conducts bold public affairs initiatives including media outreach, advertising, and grassroots activities to establish a positive identity for PBMs and to put our opponents on the defensive.” (Énfasis Nuestro). Las expresiones de la PCMA para detener e influencia legislación que consideren anti PBM (como lo es el PS 1372), además de mediante iniciativas de propaganda, intentarán ponen a sus oponentes en la defensiva. Que quede claro, Coopharma a pesar de los ataques, no cejará en su empeño de fomentar legislación que haga justicia a los asegurados y a las farmacias como el PS 1372.

A pesar de los intentos de la PCMA, la que interviene continuamente en asuntos que entiendan perjudiciales a sus intereses económicos y sus alegaciones sobre la validez de legislación como lo es el PS 1372, los tribunales federales han avalado la regulación de los PBM´s por los estados desde el 2005, en PCMA v. Rowe, 429 F.3d 294, 298 (1st Cir. 2005), cert. den. 126 S.Ct. 2360, __ U.S. __ (2006), Se estableció desde esa fecha que la regulación de los PBM´s: (a) las leyes federales no ocupan el campo, incluyendo a Employee Retirement Income Security Act of 1974 (“ERISA”) o la Federal Employee Health Benefits Act (“FEHBA”); (b) que no se violenta la Quinta Enmienda de la Constitución Federal, ni constituye una incautación de propiedad (en inglés a dicho concepto se le conoce como “taking”); (c) que no se violenta la protección constitucional del debido proceso de ley; (d) que no se violenta la libertad de expresión comercial protegida por la Primera Enmienda federal; y (e) que no se violenta la cláusula de Comercio Interestatal federal. Esa es la razón por la cual se ha convertido en ley proyecto en similitud con este en más de 30 estados de los E.U.A.

En vista de lo reseñado en ésta parte de nuestra ponencia y lo expresado en la Parte I, no vemos impedimento constitucional, legal y jurisprudencial para que prohíba la aprobación del PS 1372.

Cómo beneficia el PS 1372 a los ciudadanos

A. La oficina del Procurador del Paciente (OPP) y el PS 1372

La OPP es agencia que entiende debe ser la que tenga adscrita la Oficina del Comisionado regulador por cuando indica que: “[e]l estado debe regular el funcionamiento de los mismos (en referencia a los PBM)” y no presenta reparo alguno a la aprobación de Proyecto PS 1372.


La OPP también reconoce, el beneficio para la ciudadanía de la Isla del PS 1372, cuando expresa en la ponencia a la que hacemos referencia en el párrafo anterior que: “[l]as Farmacias de Comunidad que existen en Puerto Rico son un componente crítico en la dispensación de medicamentos a los ciudadanos y que además contribuyen activamente en la orientación y educación de las comunidades, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la ciudadanía puertorriqueña”. “[e]l estado debe regular el funcionamiento de los mismos (en referencia a los PBM) para que de esta manera no se vean afectadas las farmacias de comunidad y como consecuencia de ésto se vean afectados los pacientes.”

En reportaje reciente transmitido por un canal televisivo dieron a conocer detalles relacionados a la Oficina del Paciente donde mencionan que la agencia recibe alrededor de 60,000 querellas anuales. Del universo de estas querellas, el 80% o lo que es lo mismo 48,000 querellas son por concepto de denegación de medicamentos.

Imágenes públicas extraídas y atemperadas del Reportaje Botín de la Salud, transmitido por el canal Telemundo.


Recientemente en noticias redactadas en Noticel mencionaba sobre el nefasto panorama de la crisis fiscal de Puerto Rico. No obstante en su escrito mencionan lo siguiente, Citamos: “A pesar de este nefasto panorama en el sistema de salud en la Isla que siembra profunda incertidumbre en los indigentes que dependen de este servicio básico, los grandes planes médicos que operan en Puerto Rico -en especial aquellos que proveen servicios de Medicare Advantage- parecen haber aprendido a sacarle provecho a la crisis, mostrando un patrón de ganancias y crecimiento estable que luce no tener freno. Según los estados financieros disponibles en el portal cibernético de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), Humana, Medicare y Mucho Más (MMM), MCS y Triple S han mostrado un patrón de crecimiento en sus respectivos capitales.

Estas son las mismas compañías para cuyo beneficio se cabildea en el Congreso y el Ejecutivo federal con el fin de lograr mayores aportaciones de fondos federales a los "pacientes", o lo mismo que a las aseguradoras que son las que gerencian el sistema de salud. Triple S, por ejemplo, mostró un aumento en su capital total de $69,248,971 millones entre 2011 y 2015, año en que comenzó a recrudecer la precaria situación económica del País. Asimismo, el total de ganancias revelado en el historial de datos de los pasados cinco años de la compañía refleja un alza descomunal de $473,750,444 millones en 2011 a casi $1.1 mil millones ($1,097,289,945) con apenas un total de gastos administrativos de $147,531,931 en 2015.

Otro dato interesante, y que parece mostrar que la ganancia de las principales aseguradoras del País estriba en el racionamiento de los servicios a sus paciente para mantener sus gastos a un mínimo es el total de gastos disponibles por mes, por miembro, en los servicios del Medicare Advantage” (Periódico Noticel, 2016).

B. Ciudadanos y pacientes, asegurados y no aseguradosEl PS 1372 beneficia a los ciudadanos y pacientes, en particular

aquellos asegurados que son los que regularmente se ven perjudicados por la forma en que los PBM´s manejan los beneficios de farmacia de quienes le contratan como las aseguradoras. Los términos ciudadanos y pacientes, incluyen todos los residentes de Puerto Rico, aquellos que gozan de buen estado de salud y de aquellos que necesitan algún tratamiento médico sea por una afección breve o una crónica. Los ciudadanos y pacientes de Puerto Rico se pueden ver perjudicados de manera directa y a consecuencia del resultado de las acciones de los PBM, ya que la mayoría de la población de Puerto Rico está asegurada acorde a los Datos del Censo federal, del Informe Anual del Departamento de Salud y de la empresa privada. En la ponencia del 10 de junio de 2016, la Alianza Pro Acceso a los Medicamentos endosa el


PS 1372, y detallan como se limita el acceso a sus medicamentos mediante las prácticas de los PBM de denegar medicamentos, requerir pre-autorizaciones para el despacho de medicamentos, y establecer redes cerradas que limitan las farmacias de comunidad para que el paciente pueda obtener sus medicamentos.

La población a 2015 de Puerto Rico era de 3,474,182 habitantes, de los que 92% estaban asegurados y solamente un 8% no estaba asegurado . La siguiente tabla del Banco Popular de Puerto Rico, indica la distribución de asegurados y no asegurados al 2015:

C. Refutación de las expresiones de ASES

Dado el hecho de que una cantidad significativa de la población de Puerto Rico sea beneficiaria del Plan de Seguro del Gobierno (actualmente PSG, pero conocido generalmente como la Reforma), nos resulta alarmante el análisis que realiza ASES de la medida y explicamos nuestra posición. En sus dos memoriales relacionados al PS 1372 (el Senado y la Cámara) ASES ha de expresar a manera de síntesis que el PS 1372 “[c]onlleva el peligro sustancial de aumentar los costos de los seguros de salud incluyendo el Plan de Salud del Gobierno.” Sin embargo, el Ingeniero Rivera, para fundamentar su profecía apocalíptica, utiliza información anecdótica, subjetiva y contradictoria. Al analizar las aseveraciones de ASES podemos ver lo siguiente sobre ellas:

ASES alega que el PSG tendría que asumir el 50% de costos relacionados a la fiscalización y la financiación del PS 1372 basado en su experiencia anecdótica y sin presentar ninguna data empírica. ASES alega que el costo de implementación del Comisionado regulador es de $25 millones al año basado en la alegada “experiencia”, sin embargo y nuevamente, no sustenta con data empírica dicha aseveración. Utilizando el


simple ejercicio de analizar el Presupuesto de Puerto Rico aprobado para el 2015-2016 y agencias de poco personal (4 a 15 personas) vemos que el costo real entre nómina y equipo para comenzar el programa sería de aproximadamente $254,000 a $300,000 mil dólares. Agencias que tienen un costo operacional como el que índica el ingeniero Rivera ($25 millones), han de tener en promedio de 50 a 75 empleados, además de depender del fondo general , cuando en el propio PS 1372 se establece, que la Oficina del Comisionado regulador operará con fondos propios por lo que no necesita de una asignación de fondos. La experiencia de ASES parece ser única y fuera de la realidad de los beneficios que ha representado leyes germanas al PS 1372.

ASES en la página número 3 de su misiva, hace sus aseveraciones de una manera confusa. Alega que tendría que asumir costos de fiscalización y que se pone en riesgo la cubierta de un número de beneficiarios. Lo anterior se basa en premisas equivocadas, primero, en el párrafo anterior ilustramos el costo real de implementar la Oficina del Comisionado Regulador en una agencia ya existente como lo es el Departamento de Salud; segundo, en ninguna parte del PS 1372 se menciona a ASES como la agencia a la que se va a adscribir el Comisionado Regulador.

Por último, el Comisionado Regulador no pretende auditar las 15.5 millones de recetas que despachan las Farmacias de Comunidad en un año como quiere hacer ver ASES. El PS 1372 claramente dispone que solo pasará juicio sobre las querellas que presente las farmacias de recetas que los PBM’s hayan pagado por debajo del costo de adquisición de las droguerías.

Acorde a legislación federal, el PBM cuando ofrezca sus servicios a entidades como planes medicare advantage, debe pagar las facturas procesables (“clean claims”) en 14 días, además, la legislación federal requiere que cuando un PBM ofreciendo servicios a esas entidades usen el costo de adquisición de medicamento como la base para el pago a las farmacias, la lista de costos se debe actualizar al menos cada 7 días. Sin embargo, los PBM no siempre cumplen con la ley según estipulado.

A manera de ejemplo, en base a la factura comercial de la droguería y el pago recibido por la farmacia del PBM, el Comisionado Regulador decidirá si el pago se hizo por debajo del costo de adquisición. Ejemplo: El paciente recibió 90 tabletas de Raloxifene 60mg, el PBM pagó a la farmacia $276.18 y el costo de adquisición de la droguería fue de $720.63. En este despacho la farmacia perdió $429.45. El Comisionado Regulador evaluará la documentación sometida y determinará si la reclamación es válida. Por lo tanto, somos enfáticos que el regulador no audita todas las recetas


procesadas como se quiere hacer ver, sino en su lugar valida si la querella procede o no.

En la vista pública celebrada el 13 de junio de 2016, el Sr. Rivera indicó para record que los PBM le cobran ASES un “services fee” de $ 0.69 por transacción procesada. El Sr. Rivera también informó a la comisión de salud, que el PSG procesa 15.5 millones de recetas por año. Con este volumen de recetas procesadas, los PBM le cobran a ASES la cantidad de $ 10,695,000 dólares. Siendo este escenario costoso para el PSG, COOPHARMA propone y está disponible para ofrecerle este servicio de manejo de transacciones a un costo de $ 0.30 por transacción en lugar de los $ 0.69, ahorrándole al PSG $6,045,000.

En la ponencia del Ing. Rivera provee una defensa de los PBMs pero no informa a la Comisión de Salud la falta de transparencia de los PBMs que afecta a la Aseguradora y los pacientes.

Empresas como Meridian Health System, que administraba hospitales, al analizar sus negocios con Express Scripts; el PBM de más participación en el mercado; observó que en 3 meses sus costos habían aumentado $1.3 millones a causa de la falta de transparencia relacionada en lo que el PBM le factura por receta y lo que pagaba a las farmacias. Por ejemplo, en una receta de un antibiótico genérico de amoxicillin, el PBM le facturaba a Meridian $92.53 por receta, pero Express Scripts le pagaba $26.91 a la farmacia que dispensó esa receta, por lo que el PBM sin conocimiento de Meridian, ganaba por el llamado “spread” $65.62 por cada receta.

Pero el caso de mayor impacto que se encuentra en litigio es la alegación de la aseguradora Anthem; la consesionaria Blue Shield-Blue Cross más grande de los E.U.A. contra Express Script , de que dicho PBM recibió un sobrepago de la primera por $3 billones de dólares por falta de transparencia. Anthem reclama daños por $15 billones de dólares.

A nivel de las acciones de fiscalización del gobierno federal y de los estados por las prácticas de los PBM´s, la historia no es diferente, la siguiente ilustración nos presenta un cuadro preocupante:


Lo que debería estar claro al Ingeniero Rivera a base de la data antes presentada es, que de haber buscado data sobre el aumento en el costo al PSG de ASES por leyes similares al PS 1372 es, que el verdadero costo está en no regular.

El Departamento de Salud en su ponencia de fecha de 8 de junio de 2016 indica el efecto nefasto de la falta de regulación de los PBM´s cuando al hablar sobre el tema expresa: “las continuas reclamaciones o reconsideraciones que tienen que presentar las farmacias de comunidad para poder despachar un medicamento que el médico le recetó. Este escenario [de falta de regulación] tiene el efecto de incrementar el uso de servicios de salud, tanto salas de emergencia como de cuidado intensivo, aumento de intervenciones y/o más hospitalizaciones, en fin, tiene un efecto negativo sobre el erario público que encarece los costos de la salud pública de Puerto Rico.”

Se recomienda que se incluya una enmienda que aparecía en el proyecto original radicado, donde el Comisionado Regulador, anualmente evaluaría la necesidad de incrementar o disminuir el cargo de registro de los PBM para que la operación de la Oficina sea solventada completamente por entes privados y no haya erogación alguna de fondos públicos.

Omite mencionar ASES o desconoce (lo que sería peor) que tanto CMS, la Oficina de Asuntos Monopolísticos y la Comisionada de Seguros expresaron por escrito que no regulan a los administradores de tercero como lo son los PBM´s y/o que dichas agencias no entran a dilucidar asuntos contractuales entre las farmacias y los PBM´s.


Contario a la aseveración de ASES de que “[l]os PBM son regulados ampliamente tanto a nivel estatal como a nivel federal” de ASES haberse asesorado con el Departamento de Justicia, se hubiese dado cuenta que dicho Departamento en su ponencia de 9 de junio de2016 ante esta Comisión reconoció la falta y necesidad de regulación sobre los PBM´s cuando expresó que “[l]a realidad es que son uno de los sectores menos regulados del sistema y el mercado del cuidado de la salud”, al igual que de escribir a CMS y a la Comisionada de Seguros el resultado hubiera sido el mismo. ASES tampoco regula la contratación entre los PBM´s y las farmacias de la comunidad.

ASES confunde legislación general aplicable a múltiples sectores de proveedores como que CMS regula específicamente a los PBM´s. Leyes como HIPAA, HITECH, Anti kickbacks aplican a la gran mayoría de proveedores de servicios de salud y a sus afiliados de negocios.

ASES pasa por alto un asunto medular y que da al traste con el argumento de que el PS 1372 va a resultar en un encarecimiento en el costo del PSG. ASES no contrata a los proveedores de farmacia de manera directa, los hacen los PBM´s. Por lo tanto, la contratación y los términos no van a tener impacto fiscal en ASES, porque el monto de lo que la agencia le va a reembolsar a los PBM´s por sus servicios ya está pre establecido.

Pretende ASES entrever, que por las condiciones bajo el Plan de Salud del Gobierno (PSG) ser alegadamente mejores, las farmacias de comunidad salen beneficiadas. Nada más lejos de la realidad, la razón es la falta de regulación de los PBM´s cuando se trata de “Medicare Advantages” y el sector comercial. ASES claramente indica, que en el PSG dicha agencia tiene otra relación con los PBM´s lo que no ocurre en otros sectores. Tampoco menciona, que un momento dado, ASES adeudó a las farmacias de la comunidad alrededor de $40 millones de dólares. En la actualidad, los PBM locales (MC-21 & Abarca) tiene una morosidad en el pago a las farmacias de comunidad de más de un 25% en facturas de recetas despachadas de más de 31 días.

ASES, también indica que el proyecto podría ser objeto de cuestionamientos de derecho, pero olvida mencionar que el PS 1372 está basado en legislación aprobada y validada por los tribunales como explicamos en detalle en la Parte II de esta Ponencia.

ASES pretende hacer como algo novedoso el que se pretenda identificar los aumentos y disminuciones en los precios de los medicamentos, cuando desde el 2013 una enmienda lo establece en la Ley


Núm. 194-2011, conocida como Código de Seguros de Salud en su Artículo 4.060 A. 1. (a) con los medicamentos MAC (genéricos y de mayor uso). Los PBM´s hacen caso omiso a dicho artículo y la Comisionada de Seguros se ha quedado cruzada de brazos sin fiscalizar, lo que denota la necesidad del Comisionado Regulador.

Se utilizan instancias aisladas por ASES para querer justificar su oposición al PS 1372. Sin embargo, no hace un análisis completo de la legislación como debería ser, más ante lo alarmista de su misiva.

En cuanto al Art. 5-e, utiliza la alegada falta de definición de términos aislados como arbitrarios, discriminatorios y agresivos (al hablar de contratos) como un impedimento para la aprobación del PS 1372 obviando un principio de la legislación de carácter administrativo, el cual es, que el reglamento sobre una ley, es en el que se detallan y definen ampliamente los términos.

En cuanto al Art. 9 y las auditorías, ASES pretende hacer ver que el propósito es que no se realicen auditorías. Al leer detenidamente dicho artículo nos damos cuenta que la intención es que las auditorías no sean arbitrarias. En otras palabras, el que se limite el número de récords a auditar no es sinónimo de que se limitan la cantidad de auditorías que pueden realizar los PBM’s a las farmacias. ASES omite mencionar que en las auditorías no se analizan todas las recetas.

En la actualidad se estima las farmacias de Comunidad no tienen el control del precio del 85 % los medicamentos de más venta por estar estos regulados por DACO y, del 17 al 20% de los medicamentos despachados le generan pérdidas a las farmacias en su dispensación o lo que es lo mismo $45 Millones, ya que los pagos a las farmacias no cubren el costo de adquisición de los productos despachados a los pacientes.

Finalmente, ASES se contradice en asuntos relacionados al mismo tema, mientras que en sus comentarios al P. de la C. 1573 de la autoría de la Presidenta de esta Comisión indicó que: “[d]entro del ámbito de los poderes y responsabilidades que las leyes le confirieron, ASES planteó que no tiene injerencia alguna en los asuntos que pretende resolver el Proyecto que ocupa”, ahora, entiende que tiene injerencia sobre los asuntos que regula el PS 1372. Aunque el PC 1573 no trataba en particular el asunto de los PBM’s, si estaba relacionado a los terceros administradores (TPA).

D. Recomendaciones sobre enmiendas al PS 1372 basadas en la redacción del PC 1573 y el PC 1576


Como reconocimos al principio de nuestra ponencia, la Presidenta de esta Comisión ha de tener conocimiento de la necesidad de regular a los terceros administradores y a los PBM´s, siendo la razón por la que presentó dos medidas relacionas al tema, el PC 1573 relacionado a los TPA y el PC 1576 relacionado a los PBM´s.

En la ponencia del Colegio de Médico Cirujanos se hizo referencia a unas enmiendas las cual Coopharma endosa por ser en beneficio y protección del paciente.

1. Entrega de materiales a personas cubiertas o asegurados- El PBM, PBA o entidad afín entregará de manera expedita al asegurado o persona cubierta las pólizas, certificados, folletos, avisos de terminación u otro material escrito que entregue el asegurador al tercero administrador, cuando el asegurador así lo indique.

2. Aviso a las Personas Cubiertas o Asegurados; Divulgación de Cargos y Honorarios- Si se contratan los servicios de un PBM, PBA o entidad afín, el asegurador notificará por escrito a los asegurados, la identidad del tercero administrador y la relación que existe entre éste, el titular de la póliza y el asegurador. El PBM, PBA o entidad afín, no podrá cobrar cantidad alguna al asegurado, que no sea aquellas que tenga derecho a cobrar la aseguradora y se identificará y desglosará el concepto de cada partida. No se podrá cobrar al asegurado ningún cargo por servicios. El PBM, PBA o entidad afín divulgará al asegurador todos los cargos, honorarios y comisiones por concepto de todos los servicios administrativos prestados, incluidos los honorarios o comisiones pagadas por aseguradores que proveen el reaseguro.

3. No interferencia, ni alteraciones unilaterales- Un PBM, PBA o entidad afín no podrá interferir o alterar unilateralmente las prescripciones de medicamentos, terapias u otros servicios ordenados por profesionales de la salud cuando los mismos estén cubiertos en su plan médico y acorde a las políticas del manual del asegurado, mientras las mismas no sean contrarias a las leyes estatales y federales.

4. Esta ley no menoscaba, ni limita otras leyes, ni la jurisdicción de otras agencias-Nada de lo dispuesto en esta


Ley, restará jurisdicción, ni limitará los poderes de fiscalización de otras agencias de gobierno federal y estatal; conforme a sus leyes y reglamentos; por las actuaciones de los PBM´s, PBA´s y entidades afines que violenten los estatutos de dichas agencias. Tampoco se entenderá, que esta Ley limita los poderes investigativos de otras agencias de gobierno federales y estatales.

El Artículo sugerido como enmienda al PS 1372, contempla las recomendaciones y preocupaciones de la Honorable Presidenta, la Comisión y profesionales de salud en cuanto a los Pacientes, Personas Cubiertas o Asegurados que reciben sus beneficios de farmacia como parte de los servicios de un PBM, PBA o entidad afín.

E. Protección al paciente, asegurado y suscriptor a través de la regulación ya contemplada en el PS 1372

La falta de transparencia y otras prácticas que mencionamos a continuación han de presentar el efecto que tiene directamente en el paciente el no regular a los PBM’s:

1. La utilización de la lista de precios MAC o “Maximum Allowabable Cost” y falta de ajustes a cambios de precios:

El MAC se refiere a la fórmula que utilizan los PBM´s para pagar a las farmacias de comunidad por los medicamentos genéricos que éstas dispensan. Debido a que los PBM´s utilizan fórmulas que no son uniformes y desarrolladas por cada PBM, no existe para su exclusivo beneficio. Lo anterior permite que los PBM´s le paguen por debajo del costo de adquisición del medicamento a la farmacia de comunidad. Los PBM´s no actualizan sus reembolsos según las fluctuaciones de precios en el mercado.

El efecto en el asegurado y/o paciente es que se reduce el acceso a los medicamentos, al existir menos farmacias de la comunidad que puedan operar por las prácticas de precios utilizadas por los PBM’s. Las farmacias se limitan a adquirir el producto por concepto de no recobro de la inversión. En la medida que la farmacia no cuenta con el medicamento el paciente se ve afectado en la dispensación. Se queda sin la terapia recomendada.

2. Restricción de la red de farmacias


Al cerrar los PBMs de manera arbitraria y unilateral sus redes de farmacias, al imponer contratos de adhesión a las farmacias de comunidad y ejercer su poder en el mercado, las farmacias se ven en la disyuntiva de aceptar un contrato perjudicial del que solventan por algún tiempo la perdida por las llamadas “ventas del piso” o no participar de la red.El efecto en el asegurado y/o paciente es que se reduce el acceso a los medicamentos, al existir menos farmacias de la comunidad disponibles para que se le despachen sus medicamentos.

3. Falta de transparencia en la clasificación de los medicamentos genéricos y de marca:

A base de sus intereses, el PBM ha de clasificar más medicamentos como de marca, cuando van a determinar cómo facturar a clientes, para clasificar más medicamentos como de marca y aumentar sus ganancias. De la misma manera, cuando reciben incentivos por el porcentaje de uso de medicamentos genéricos de los beneficiarios o asegurados de sus clientes, utilizan sus definiciones ambiguas como para hacer ver que su tasa de sustitución de medicamentos de marca por genéricos es más alta y así generar más ingresos.

4. La falta de uniformidad en el proceso de auditoría a las farmacias de comunidad y penalización por “tecnicismos”:

Las auditorías, son procesos necesarios para diversas razones, como lo es evitar el fraude y abuso, sin embargo, se utilizan para tomar acciones punitivas sobre faltas de fácil corrección con el objetivo de justificar recobros.

El asegurado y/o paciente se perjudica al no recibir del tiempo necesario del personal de la farmacia, por estos estar dedicados atender los procesos de auditoría. Además, al retener dinero del reembolso a la farmacia por servicios ofrecidos, se perjudica la viabilidad de la farmacia; al no tener accesible el dinero proyectado para reinvertir en los medicamentos a despachar a los pacientes.

5. El criterio médico y el interés económico de los PBM´s al desarrollar los formularios de medicamentos:


Los médicos perciben, que el proceso de adopción de un formulario de medicamentos se vicia en la medida que el interés económico del PBM es un interés apremiante en el proceso de selección de los medicamentos, por ser los “rebates” u ofertas por el uso exclusivo de medicamentos de un manufacturero, lo que aumenta su margen de ganancia.

Se perjudica el asegurado y/o paciente, ya que al utilizar un solo manufacturero o aquellos basados en el interés económico del PBM, la función salubrista pasa a un segundo plano, ya que los medicamentos de manufacturero seleccionado necesariamente no son los más efectivos para el tratamiento de un paciente. El médico que receta el medicamento, se ve limitado a utilizar los medicamentos de dicho formulario independientemente de su juicio y criterio profesional, por lo que el paciente no siempre recibirá el medicamento más efectivo.

Al igual que al personal de farmacia, al médico se le resta su tiempo para que justifique las razones para el uso de un medicamento dependiendo de su nivel y costo, lo que puede generar demoras en la dispensación del medicamento que necesita el paciente y el comienzo de su terapia.

F. El proceso de despachar un medicamento y el efecto de los PBM´s

Los PBM´s mediante sus complejos requisitos administrativos han de provocar que el personal de recetario de una farmacia tenga que utilizar una cantidad considerable de tiempo, personal y recursos cuando el despacho de un medicamento ha de requerir alguna pre autorización o es denegado por el PBM. Es importante señalar, que el personal de la farmacia no es el que deniega el medicamento a un paciente, el personal del recetario está limitado por las reglas establecidas por el PBM y el asegurador, sin embargo, por el ser el personal de la farmacia el que está frente al paciente, a veces el paciente puede pensar que fue dicho personal el que tomó una determinación sobre su cubierta cuando fue el PBM o su aseguradora. Veamos en el Anejo 4, primero el proceso de dispensación de una receta bajo la Ley 247-2004, según enmendada, conocida como Ley de Farmacia, y segundo, cómo se complica el mismo al detallar diferentes situaciones por las que el despacho de un medicamento se puede ver detenido o denegado.


IV. Necesidad de legislación para evitar situaciones como la acontecida con el FTC

La necesidad de la aprobación de legislación que regule a los PBM´s ha sido reconocida por esta Asamblea Legislativa, la Honorable Presidenta, el Departamento de Justicia, el Departamento de Salud, el Procurador del Paciente y la Oficina de Gerencia y Presupuesto, entidades neutrales al balance de intereses que existe en el proceso legislativo y las expresiones a favor o en contra de una medida.

La legislación sobre un tema debe ser específica, para evitar las interpretaciones a causa de la ambigüedad en entre las leyes y reglamentos. Esto fue lo que ocurrió a Coopharma en la acción del FTC en su contra, donde la falta de especificidad y el uso de un estatuto no relacionado, llevaron a la agencia federal a interpretar que las leyes de Puerto Rico no le permitían negociar colectivamente.

En síntesis, la ley Núm. 239-2004, según enmendada, establecía en su Art. 20.5 que: “[l]as cooperativas organizadas de conformidad con esta Ley no serán consideradas como una conspiración o combinación para restringir los negocios ni como monopolio ilegal por causa de sus contratos, negocios, o actividades. Además, no se considerarán que han sido organizadas con el propósito de disminuir la competencia o de fijar precios arbitrariamente, ni se interpretarán los contratos celebrados entre ellas y sus patrocinadores, ni los demás contratos autorizados o que celebren a la luz de las disposiciones de esta Ley, como una restricción ilegal de los negocios como parte de una conspiración o combinación para realizar un propósito y acto impropio o ilegal.” Mientras que la Ley Núm. 77, supra, establecía y establece en su Artículo 19 que: “El régimen legal […] de otras empresas o entidades sujetas a reglamentación especial por el gobierno, […] incluyendo las cooperativas, no será afectado por la presente ley [este capítulo], excepto en cuanto a aquellos actos o contratos que no estén sujetos a la reglamentación del organismo público que gobierna las actividades de la empresa, entidad o cooperativa. […]”

Al examinar dichos estatutos, Coopharma podía negociar de buena fe con los PBM´s, pero el FTC interpretó que no, ya que no se cumplía con los requisitos de State Action que requieren para inmunidad de la legislación antimonopolística de que exista una política afirmativa de desplazar la competencia y (2) la supervisión activa del Estado, en especial cuando no había revisión del resultado del proceso de negociación entre las partes por el Estado, asunto que expresa el FTC al indicar que: “[e]ven under Law 239, the Puerto Rico agency charged with the general regulation of cooperatives,


the Corporacion para la Supervision y Seguro de Cooperativas de Puerto Rico (“COSSEC”), has no process in place for reviewing cooperatives’ negotiations with payers or for approving or disapproving prices and other terms that result from such negotiations. ”

Contrario a los argumentos de personas anónimas que pretenden inducir a error a los legisladores y desviar la atención de la necesidad del PS 1372, la realidad es ,que la Orden y Acuerdo entre el FTC y Coopharma claramente establece que: …”[a] statement that the signing of said Consent Agreement is for settlement purposes only and does not constitute an admission by any Respondent that the law has been violated as alleged in such Complaint, or that the facts as alleged in such Complaint, other than jurisdictional facts, are true, and waivers and other provisions as required by the Commission’s Rules.” (Énfasis suplido).

Posterior a dicho Acuerdo, liderados por Coopharma, las cooperativas de proveedores de salud pudieron hacer ver a COSSEC; agencia que las fiscaliza; la necesidad de la aprobación de medidas que clarificaran el asunto y cumplieran con el requisito de la doctrina del State Action. Dicha agencia en primera instancia promulgó en el 2013, el Reglamento 8320 y basado en las recomendaciones del Departamento de Justica para fortalecer la inmunidad estatal, avala dicha iniciativa por lo que en diciembre de 2015 la Ley 228-2015. Ambos estatutos permiten la negociación colectiva de las cooperativas con terceros. Coopharma al día de hoy con la aprobación de un modelo de negociación del FTC, tiene la capacidad de entablar negociaciones con terceros.

La intención de Coopharma nunca ha sido la de aumentar los precios de los servicios a los pacientes. La acción de la cooperativa y sus socios demuestra su compromiso con los pacientes; incluyendo la Reforma y a pesar de reducciones por el gobierno en el reembolso por despacho de medicamento, nunca ha cesado en ofrecer sus servicios a dicha población, contrario a una reconocida farmacia de cadena que dejó de dar servicios cuando el gobierno implanto la disminución a las farmacias en general.

V. Comentarios finales

Como expresamos en nuestra ponencia original ante el Senado, es necesario que el gobierno intervenga para reglamentar ciertos aspectos en la relación de los PBM’s y las farmacias de la comunidad, entre éstos:

1. Transparencia en el cálculo de los precios, especialmente en el MAC.


2. Contratación de las farmacias.3. Procesos de Auditoría.4. Formularios y clasificación de medicamentos.5. Prácticas perjudiciales a las farmacias.6. Evitar la concentración indebida de poder en el mercado.7. Fiscalización y poder de procesamiento de dichas entidades.

Al día de hoy, sobre 30 Estados tienen legislación a tales efectos que comprende desde el licenciamiento, requisitos de transparencia hasta restricciones en las operaciones de farmacias por correo.

El Estado Libre Asociado de Puerto Rico, tiene el poder de regular los asuntos relacionados a los negocios de los PBM’s, tanto bajo la cláusula de comercio interestatal, así como bajo la cláusula de los poderes reservados a los estados y las personas bajo la Constitución Federal. Además, el PS 1372 establece un interés legítimo y razonable al legislar sobre dicha industria.

Las enmiendas propuestas; además de reconocer el trabajo legislativo; atienden la preocupación de la Honorable Presidenta de que los pacientes queden protegidos y que se haga referencia a éstos de manera clara.

Por lo tanto, solicitamos encarecidamente a esta honorable Comisión de Salud que actúe y apruebe el P. del S. 1372 en el Senado de Puerto Rico.

Droguería Betances

Honorable Representante Méndez Silva, Presidenta de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, y distinguidos miembros de esta Comisión:

Buenos días. Agradecemos la oportunidad de exponer la posición de Droguería Betances, en cuanto al Sustitutivo PS 1372. Comparecen ante ustedes, Juan Carlos Hernández, Vicepresidente Ejecutivo, y me acompaña el día de hoy el Lcdo. Mario Fornés, Vicepresidente Asuntos Corporativos y la Licenciada en Farmacia Carmen Jusino, Vicepresidente de Ventas y Mercadeo. Droguería Betances, es una empresa puertorriqueña con más de 50 años de experiencia, localizada en el pueblo de Caguas.

Reconocemos el interés y pasión de esta honorable legisladora por aquellos temas relacionados a la salud de nuestro pueblo, en especial aquellos relacionados a los proveedores de salud y la importancia de los retos que enfrentan y que afectan a sus constituyentes.


Antes de comenzar con nuestra exposición, debemos mencionar que favorecemos el proyecto. Anejamos a esta ponencia, escritos previos que sometimos en el Senado de Puerto Rico, relacionados a la medida que su Comisión tiene a bien analizar que entre ellos se encuentran: Ponencia ante el Senado (22 de septiembre de 2015), Carta suplemento de Ponencia (22 de abril de 2016), IMS Health Puerto Rico 2015 Year Review (diciembre 2015) y Estudio de Mercado de Puerto Rico (marzo 2014).

Droguería Betances le brinda servicios a las más de 750 farmacias de comunidad en Puerto Rico. Estas representan el 87% de nuestro volumen de ventas. Hace tres años realizamos en conjunto con la compañía Gaither International un estudio del comportamiento del consumidor en el mercado de farmacias en Puerto Rico. Los resultados de este estudio destacaron la preferencia (74%) de los pacientes en Puerto Rico de comprar sus medicamentos de receta en las farmacias de comunidad por los siguientes factores entre otros: el farmacéutico está más accesible al paciente, mejores precios, trato personalizado de los empleados, disponible en todos los pueblos y comunidades, etc.

Estas farmacias se convierten en el lugar principal donde los pacientes pueden recibir consulta de un profesional de la salud sin necesidad de hacer una cita previa, el farmacéutico le provee consulta experta en el manejo de los medicamentos ayudando a mitigar o reducir el gasto total de la salud mediante la adherencia a su terapia de medicamentos eficientemente.

Reconociendo la importancia de la farmacia de comunidad en la salud de los puertorriqueños, decidimos ofrecerles herramientas en áreas de recursos humanos, administración, finanzas y tecnología para su desarrollo y crecimiento exitoso. De esta forma conocimos las dificultades y los retos que enfrentan éstas en su relación con los PBM’s. La farmacia de comunidad, en su compromiso de servirle a la salud de su paciente, despacha medicamentos aun cuando el PBM le reembolsa por debajo de su costo de adquisición.

Esta y otras prácticas hacen necesario regular los PBM’s en beneficio del acceso de los pacientes a sus medicamentos.

I. El propósito del PS 1372 e información introductoria

El propósito del Proyecto Sustitutivo del Senado P. del S. 1372 (PS 1372), en su título, lee como sigue:

Para crear la “Ley Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado


Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud; establecer sus funciones, poderes y facultades de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager ‘PBM’, por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrators ‘PBA’, por sus siglas en inglés); y cualquier entidad similar que contraten los servicios con las Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines. El PS 1372, como vemos, atiende la figura del PBM. En términos

sencillos, el PBM es una “organización dedicada a proveer servicios de gestión de beneficios de medicamentos recetados para los patronos, organizaciones de servicios de salud, planes de salud, administradores de terceros, grupos sindicales y otras personas que contratan dichos servicios. Un PBM de servicios completos atiende asuntos relacionados a la elegibilidad de las personas, procesa y adjudica reclamaciones sobre los medicamentos recetados, ofrece servicios clínicos, contrata una red de farmacias, paga a las farmacias, y proporciona informes de la gestión administrativa realizada.”

II. Cómo se perjudican los pacientes con las prácticas de los PBM´s por la falta de regulación.

Como veremos a continuación, las prácticas que mencionaremos que perjudican a los pacientes son el producto del efecto cascada en quienes contratan a los PBM´s para que administren sus beneficios de farmacia y de la relación de los PBM´s con las farmacias de comunidad:

A. La utilización de precios MAC o “Maximum Allowable Cost”:

En Puerto Rico, cerca del 81% de las recetas despachadas son de medicamentos genéricos. Los PBM’s crean y mantienen un llamado “Maximum Allowable Cost” o listado MAC, el cual fija el máximo de cantidad que el PBM va a reembolsar para la mayoría de los medicamentos genéricos. A las farmacias no se les explica como los productos que están en esa lista son seleccionados o como exactamente se determinan y actualizan los precios de los medicamentos en la lista. Es decir, las farmacias no tienen visibilidad alguna del proceso de determinación de precios MAC, el cual determina la base del reembolso que van a recibir por los medicamentos que dispensan a sus pacientes.

De ésta forma, los PBM´s le pagan por debajo del costo en que incurrió una farmacia de comunidad para comprar dicho


medicamento. Además, no actualizan sus sistemas según ocurren los cambios de precio en el mercado, por lo que tardan en pagarle a la farmacia la diferencias en casos de aumento.

Cuando los PBM´s no ajustan los precios conforme a las fluctuaciones del mercado, provoca pérdidas en las farmacias de comunidad que se pueden ver obligadas a cerrar operaciones, limitando el acceso del paciente a sus medicamentos.

B. Desarrollo de los formularios de medicamentos por los PBM’s.

Es costumbre en el mercado de seguros de salud, que los PBM´s desarrollen el formulario de medicamentos (listado de medicamentos aprobados) para sus clientes. El formulario de medicamentos puede ser un mecanismo efectivo para controlar los costos de los medicamentos. Sin embargo, los incentivos económicos, o “rebates”, que el manufacturero del medicamento le ofrece al PBM para que incluya sus medicamentos en el mismo forman parte de la evaluación y decisión del PBM para establecer su formulario.

La cantidad generada por el beneficio de dichos “rebates” es desconocida aún para los clientes, como las aseguradoras, que contratan al PBM para administrar sus beneficios de farmacia. Tampoco se conoce el uso de dichos “rebates” para establecer el precio MAC. Al considerar para el formulario medicamentos basados en los “rebates” ofrecidos al PBM por el manufacturero, la función salubrista pasa a un segundo plano, ya que los medicamentos seleccionados podrían no ser los más efectivos para el tratamiento del paciente. El médico que receta el medicamento, se ve limitado a utilizar los medicamentos de dicho formulario independientemente de su juicio y criterio profesional, por lo que el paciente no siempre recibirá el medicamento más efectivo.

C. Desarrollo de los formularios de medicamentos por los PBM’s.

Es costumbre en el mercado de seguros de salud, que los PBM´s desarrollen el formulario de medicamentos (listado de medicamentos aprobados) para sus clientes. El formulario de medicamentos puede ser un mecanismo efectivo para controlar los costos de los medicamentos. Sin embargo, los incentivos económicos, o “rebates”, que el manufacturero del medicamento


le ofrece al PBM para que incluya sus medicamentos en el mismo forman parte de la evaluación y decisión del PBM para establecer su formulario.

La cantidad generada por el beneficio de dichos “rebates” es desconocida aún para los clientes, como las aseguradoras, que contratan al PBM para administrar sus beneficios de farmacia. Tampoco se conoce el uso de dichos “rebates” para establecer el precio MAC.

Al considerar para el formulario medicamentos basados en los “rebates” ofrecidos al PBM por el manufacturero, la función salubrista pasa a un segundo plano, ya que los medicamentos seleccionados podrían no ser los más efectivos para el tratamiento del paciente. El médico que receta el medicamento, se ve limitado a utilizar los medicamentos de dicho formulario independientemente de su juicio y criterio profesional, por lo que el paciente no siempre recibirá el medicamento más efectivo.

III. Porqué se debe regular a los PBM’s, alcance del PS 1372 y legislación en otras jurisdicciones

Las farmacias de la comunidad se encuentran con la dificultad de negociar con los PBM’s en una doctrina de “o lo tomas o lo dejas”, recibiendo contratos y enmiendas al contrato sin avisos previos, dejando a la farmacia sin otra alternativa que firmar independientemente que signifique seguir erosionando el negocio a costa del genuino compromiso del dueño de farmacia de servir a sus pacientes.

El estado puede legislar sobre asuntos relacionados a la salud e imponer legislación que requiera el pago de unos derechos para reglamentar unos negocios al igual que lo hace con las profesiones bajo el principio constitucional del federalismo, según se establece en Artículo 10 de la Carta de Derechos y Artículo 1, Sección 8, Cláusula 3 de la Constitución de E.U.A., además de Gibbons v. Ogden, 22 U.S. (9 Wheat) 1 (1824). Por tal razón, ya existe regulación en más de 30 estados y cada vez son más los que han de regular las prácticas de los PBM´s.

Desde el 2005, en PCMA v. Rowe, 429 F.3d 294, 298 (1st Cir. 2005), cert. den. 126 S.Ct. 2360, __ U.S. __ (2006), los tribunales federales han avalado la regulación de los PBM´s por los estados. Se estableció desde esa fecha que la regulación de los PBM´s: (a) las leyes federales no ocupan el campo, incluyendo a Employee Retirement Income Security Act of 1974


(“ERISA”) o la Federal Employee Health Benefits Act (“FEHBA”); (b) que no se violenta la Quinta Enmienda de la Constitución Federal, ni constituye una incautación de propiedad (en inglés a dicho concepto se le conoce como “taking”); (c) que no se violenta la protección constitucional del debido proceso de ley; (d) que no se violenta la libertad de expresión comercial protegida por la Primera Enmienda federal; y (e) que no se violenta la cláusula de Comercio Interestatal federal.

En el ámbito de los E.U.A., dado el poder de dichas empresas y sus prácticas, un gran número de estados han aprobado legislación relacionada que se puede resumir en los siguientes temas , los que son cónsonos a los contenidos en el PS 1372: (1) Uniformidad y prácticas justas en los procesos de auditorías; (2) Reglamentación para la transparencia de las operaciones de los PBM´s; (3) Reglamentación del despacho de recetas por correo; (4) Licenciamiento y regulación de los PBM´s en los estados; y (5) Transparencia en su lista de precios MAC. Anejado a este informe, se presenta una Tabla Comparativa creada por la legislatura de Kansas sobre legislación relacionada a PBM´s, donde comparaba la suya con la existente en otras jurisdicciones.

Cabe señalar, que la legislación que señala dicha tabla no comprende la legislación dirigida a los PBM´s vigente en 39 estados.

A nivel local, otras prácticas que deben fiscalizarse a través de la legislación anti monopolística como lo es la Ley Núm. 77-1964, según enmendada, son:

1. La concentración y poder en el mercado de los PBM’s2. El ejercicio del poder en el mercado a través de los contratos de

adhesión que los PBM’s imponen en las farmacias de comunidad; 3. La creación de redes cerradas en detrimento del acceso de los

pacientes al despacho de sus medicamentos.

Fundamenta un análisis desde la legislación anti monopolística el de fusiones recientes cuyo resultado será que tres empresas, Express Scripts, CVS Healthcare (Caremark) y la fusión de Catamaran-Optum RX tendrán aproximadamente un 75% a 80% del mercado. Es importante señalar, que éstas empresas tienen presencia en Puerto Rico. Al aplicar el índice de concentración en el mercado Herfindahl-Hirschman Index (HHI por sus siglas en inglés) el cual es utilizado por las agencias anti monopolísticas para asuntos de fiscalización al escenario antes descrito, vemos que la concentración en el mercado aumentaría de 1,828 puntos a una concentración de 2,062 puntos, lo que significa que es un mercado


moderadamente concentrado, donde una fusión adicional que provoque un aumento de 100 puntos podría provocar serios problemas competitivos y merece un análisis de las agencias fiscalizadoras. Se podría llamar al estado del mercado de dicha industria un oligopolio, donde un número reducido de empresas han de tener un control significativo del mercado.

IV. Conclusión

En Puerto Rico las farmacias de comunidad son las que día a día despachan los medicamentos de los pacientes, orientan al paciente sobre su fármaco terapia y se esmeran para que el paciente tenga pronto acceso a sus medicamentos. Estas son las mismas farmacias que en momentos de crisis para el Plan de Salud del Gobierno (Reforma – Mi Salud), aceptaron el reto de seguir ofreciendo servicios a una población que otras rechazaron darle servicios.

Para que los pacientes puedan acceder a sus medicamentos como les corresponde en derecho es necesario que todos los componentes en la cadena de salud estén regulados, incluyendo los PBM.

Podemos apreciar que los principales señalamientos a los PBM’s son la falta de transparencia y cómo calculan sus precios de lista MAC, los criterios utilizados para desarrollar formularios y las prácticas que demoran o impiden el acceso a los medicamentos. Se estima que los PBM’s reembolsan medicamentos por debajo del costo de adquisición en entre un 17% a un 20% de las recetas procesadas afectando hasta un 5% del margen total de una farmacia.

Las prácticas de los PBM’s antes mencionadas, además de fomentar el cierre de farmacias, se interponen en la relación médico/paciente y finalmente aumentan los costos de la salud.

Lo anterior, hace necesaria la aprobación urgente de una legislación que regule a dichas empresas en Puerto Rico, por lo que apoyamos la expresión legislativa en vías de fiscalizar y reglamentar a los PBM’s como lo es el PS 1372.

Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico

Comparece la Lcda. Iraelia Pernas, Directora Ejecutiva, y a nombre de la Asociación de Compañías de Seguros, Inc., ACODESE, agradezco la oportunidad de presentar nuestro análisis en torno al Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372. Esta medida enmienda la “Ley Orgánica del


Departamento de Salud”, Ley 81-1912, según enmendada, con el propósito de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento, con autoridad para supervisar y fiscalizar el funcionamiento de los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM por sus siglas inglés), los Administradores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Administrators, PBA por sus siglas en inglés) así como cualquier entidad similar que tenga contrato de servicio con las farmacias de Puerto Rico.

Entre otros aspectos, esta medida obliga a los PBM y PBA a tramitar una licencia para poder operar en Puerto Rico, la cual tendrá un costo de $20,000 anuales. También se exige que los PBM y PBA tengan disponible personal bilingüe para atender los reclamos de las farmacias de la comunidad de Puerto Rico. Entendemos que este requisito resulta oneroso, y redundará en aumentos tarifarios, que no deseamos. Además, se le otorgan al Comisionado Regulador varias funciones y facultades, que resultan amplias y ambiguas, entre las cuales se encuentra el imponerle multas a los PBM y cancelar sus licencias de encontrarse que incumplen con lo establecido en esta propuesta ley. Por otro lado, se le exigirá a los PBM enviar anualmente al Comisionado sus estados financieros auditados.

Luego de evaluar la medida ante nuestra consideración, encontramos que sus disposiciones están dirigidas a proteger los intereses del sector que promueve la misma, en lugar del interés de los asegurados y consumidores. Por ello, y por las razones que esbozamos a continuación, responsablemente ACODESE no puede endosar su aprobación. Veamos.

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS, AUSENCIA DE JUSTIFICACIÓN DE POLÍTICA PÚBLICA.

En primer lugar, la exposición de motivos de esta medida, no establece una situación de perjuicio a los servicios de salud o a los pacientes, que justifique la intervención del gobierno en la creación de una política pública. Si bien se establece que es necesario reglamentar a los PBM y PBA para “facilitar la prestación de servicios de salud y proteger al paciente”, no se demuestra ni se hace alusión a que en Puerto Rico la prestación de servicios de salud esté comprometida o la protección del paciente sea lacerada, en ausencia de la estructura regulatoria que propone a medida. Por ello, respetuosamente entendemos que la creación de una Oficina Reguladora de PBM y PBA adscrita al Departamento de Salud no se justifica en ausencia de un problema de protección de los derechos de los pacientes.


La creación de una política pública de intervención reguladora, tiene que estar justificada, no de manera retórica, sino probada estadísticamente. Solo así se garantiza que la intervención no es caprichosa o arbitraria, un defecto patente en la actual medida.

Por otro lado, considerando la crisis deficitaria por la que atraviesa el Gobierno, la creación de una estructura como la propuesta, sólo abonaría a aumentar los gastos y el presupuesto del Departamento de Salud. No consideramos sensato crear por legislación más departamentos o dependencias públicas, sobre todo cuando, como hemos mencionado, no se ha articulado que exista un interés público real o una necesidad apremiante para ello. Nuestro argumento cobra mayor relevancia si consideramos el aumento en las tarifas que traerá consigo el incremento en costos de las cubiertas de medicamentos, pues la implementación de esta medida inevitablemente traerá consigo un ajuste en el cargo por dispensación. Según cifras ofrecidas por la Administración de Seguros de Salud (ASES), implementar una medida como la propuesta, se estima en alrededor de veinticinco (25) millones de dólares al año. Lo cual afectará el bolsillo de miles de ciudadanos y del Gobierno de Puerto Rico como pagador, a través de la propia ASES. Considérese que, según admitido por dicha agencia, este año fiscal representa un particular reto por la efectividad de nuevos impuestos tales como el “Health Insurance fee”, que tendrá un impacto aproximado de $65 millones, lo cual puede poner en riesgo la cubierta de aproximadamente 33,000 beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno.

Si esta Asamblea Legislativa entiende necesaria una legislación para regular los procedimientos y operaciones de los PBM y PBA, existen organizaciones con vasta experiencia y peritaje, sobre todo en el área de los seguros de salud, como lo es la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) que han diseñado legislaciones modelos, que sirven como base para los estatutos en las diversas jurisdicciones. Puerto Rico, puede evaluar la adopción de un estatuto como este, tomando como guía la legislación modelo. Ésta es, a nuestro entender, la alternativa correcta.

De hecho, el 16 de octubre de 2014 fue aprobado por la Cámara de Representantes el Proyecto de la Cámara 1573, el cual crea un nuevo Capítulo 32 en el Código de Seguros que regulará las contrataciones de terceras personas que, en representación de un asegurador, llevan a cabo funciones administrativas u operacionales de seguros que incidan en la función de la OCS como regulador de la industria de seguros, entre los cuales se incluyen los manejadores y administradores de servicios de farmacia (PBM y PBA).


Según el P. de la C. 1573, las contrataciones de terceros administradores sujetas a la regulación, toman en consideración las particularidades de las funciones o servicios, tanto administrativas como operacionales, llevadas a cabo por un tercero administrador contratado por aseguradores. Se establece allí que, cualquier persona que interese actuar o continuar actuando como un tercero administrador, deberá registrarse y obtener un certificado emitido por la Oficina del Comisionado de Seguros. Dicho certificado puede ser negado o postergado si el Comisionado de Seguros determinara que el tercero administrador, no es competente, fiable, solvente; se le haya negado o revocado autoridad para hacer negocio en otra jurisdicción o dejara de presentar el informe anual sobre los negocios, según requerido.

El P. de la C. 1573 atiende asuntos tales como: requisitos de registro; realización de pagos al tercero administrador; conservación de documentos y manejo de información confidencial; responsabilidades específicas del asegurador y, existe un artículo específico que atiende las responsabilidades y restricciones del tercero administrador que es un PBM; remuneración de los terceros administradores y divulgación de cargos y honorarios a los asegurados; el requisito de presentar informes anualmente ante la OCS y las razones para la revocación de un certificado como Tercero Administrador. Definitivamente, el P. de la C. 1573 es, por mucho, más abarcador y específico en cuanto a los asuntos allí atendidos que el presente Sustitutivo del P. del S. 1372, que atiende aspectos muy limitados dirigidos a favorecer a un sector en particular, sin balancear los intereses de todos los jugadores.

ARTÍCULO 5 – FUNCIONES Y PODERES DEL COMISIONADO REGULADOR.

Un aspecto que resulta de gran preocupación, por ser un área vulnerable de impugnación por un tribunal competente, es la delegación de poderes y funciones al Comisionado Regulador. El Artículo 5 del P. del S. 1372 contempla, en su inciso (e), la facultad para verificar los contratos entre los PBM o PBA y las farmacias a fin de asegurarse de que éstos “no sean arbitrarios o discriminatorios”, sin definirse ninguno de estos términos; que no se reduzca “agresivamente” el reembolso por el medicamento ni el costo por dispensación; que no se establezca el pago de los medicamentos por debajo del costo de adquisición y evaluar el contenido de las compensaciones ofrecidas.

Entendemos que las facultades descritas, resultan excesivamente amplias y ambiguas, que pueden incluso quebrantar la libertad de contratación y menoscabar las obligaciones contractuales asumidas previo a


la aprobación de esta medida. Este aspecto resulta medular, pues no solo nuestra Constitución, sino la Constitución de los Estados Unidos protegen las relaciones contractuales, prohibiendo la aprobación de leyes que menoscaben las obligaciones contractualmente asumidas. Una intervención indebida en la libre contratación, en este caso de los PBM y PBA con su red de farmacias, hace de la propuesta ley una altamente vulnerable a cuestionamientos judiciales.

Por otra parte, considerando la amplitud de los poderes delegados al Comisionado, la aprobación del proyecto podría resultar en un régimen de control de precio de los medicamentos. Este, es un aspecto sumamente sensitivo y es un asunto cuya jurisdicción recae sobre la Oficina de Asuntos Monopolísticos (OAM) que opera bajo el Departamento de Justicia y administra la Ley 77-1964, según enmendada, conocida como “Ley Antimonopolística de Puerto Rico”. Es la OAM quien tiene la responsabilidad de atender y dilucidar controversias en torno a aquellos contratos que se entienda restringen, de manera irrazonable, el comercio y otras prácticas injustas y monopolísticas. Si la preocupación de la legislatura, y pretexto para este propuesto estatuto, es precisamente el posible monopolio en la estipulación de precios de los medicamentos, esta propuesta no atiende dicha preocupación, y además, dicho campo es uno previamente ocupado por la jurisdicción de la OAM, lo cual debe respetarse.

Precisamente, en cuanto a la posible restricción irrazonable al comercio, cabe señalar que la Federal Trade Commission (FTC), ha entrado a evaluar el funcionamiento de los PBM en más de una jurisdicción, atendiendo la preocupación sobre posibles consecuencias contrarias al interés de los consumidores y, a pesar de que los PBM y PBA han sido objeto de mucho escrutinio a nivel legal por presuntas violaciones a las leyes de libre competencia y protección de los consumidores, se ha concluido que éstos, más bien benefician al consumidor, al reducir y mantener bajo cierto control los precios que se pagan por los medicamentos recetados.

Contrario a lo que muchos piensan, los PBM no determinan ni definen el precio de los medicamentos, este es un aspecto manejado por los manufactureros y distribuidores. Por lo cual, el alza en los precios de los medicamentos, no son una responsabilidad de los PBM. Por el contrario, los PBM desarrollan e implementan programas clínicos dirigidos a mejorar la calidad de vida de los pacientes, lo que a su vez representa ahorros en la utilización y manejo de los medicamentos, lo cual optimiza los resultados de los tratamientos, reduce el riesgo de eventos adversos a la salud del paciente y aumenta el nivel de cumplimiento de los pacientes con su terapia farmacológica. De igual forma, los PBM negocian descuentos y rebajas para


aquellos medicamentos que no cuentan con una versión genérica, tales descuentos se pasan al cliente, lo que, a su vez, reduce el costo del medicamento para el paciente.

Otro aspecto que nos llama la atención en cuanto a las funciones delegadas al Comisionado Regulador es la facultad de revisar cuentas, documentos, transacciones, archivos y capital de las organizaciones que habrá de regular. Otro aspecto sensitivo y vulnerable de revisión judicial, en protección de aquellos “secretos de negocio” que puedan lacerarse.

Finalmente, los múltiples requisitos de hacer negocios, junto a las amplias facultades delegadas al Comisionado propuestas en el proyecto, redundará en un aumento en los costos de hacer negocio para los PBM, lo que, por consiguiente, se reflejará en lo que los aseguradores y organizaciones de servicios tendrán que pagar, traduciéndose en primas más altas en las cubiertas de farmacia para todos los asegurados. Una consecuencia no deseada por ninguna de las partes.

ARTÍCULO 9 - AUDITORÍAS

Las auditorías, son un proceso medular para el control de costo de los medicamentos. Este artículo, además de limitar el período de tiempo a ser auditado a un solo año, limita la muestra que puede ser objeto de examen o análisis al momento de una auditoría, a cien (100) recetas. Tomando en cuenta un universo de miles de reclamaciones, cien (100) recetas no son representativas. Considerando que, la aprobación de las reclamaciones de la farmacia por parte del PBM, está fundamentada en la creencia de que, en efecto ocurrió la visita de un paciente que, de hecho, recibió el medicamento indicado, las auditorías y otros métodos de análisis de datos, evitan y previenen el fraude, abuso y sobre utilización. Limitar tan irracionalmente la muestra de recetas, da al traste con este objetivo.

Este artículo limita, además, la cantidad que puede solicitarse como sobrepago y, en caso de que una receta se haya sobre pagado, se prohíbe recuperar de la farmacia lo desembolsado por concepto de cargo por dispensación. Con esto, se le impide al PBM recuperar fondos pagados por éste, que no le pertenecen en última instancia, sino a sus clientes, entiéndase las aseguradoras, incluyendo la ASES. Esto, claramente sería una acción confiscatoria, prohibida por la Constitución del Estado Libre Asociado y de los Estados Unidos.

Finalmente, se prohíbe utilizar la extrapolación u otras técnicas de expansión estadística para calcular el monto de repago o penalidad. En


definitiva, el propuesto Artículo 9 ha sido diseñado para favorecer a un sector, en este caso las farmacias independientes o de la comunidad, lo cual lo hace uno arbitrario y caprichoso. En este aspecto debemos señalar que la Federal Trade Commission ha sido cautelosa en intervenir en la regulación de los PBM y PBA por entender que con ello, podría afectarse el libre comercio o la libre competencia.

ARTÍCULO 10 – ÓRDENES DE MEDICAMENTOS POR CORREO

Este artículo, limita el diseño de las cubiertas de farmacia puesto que prohíbe la imposición de cargos de copago o de cualquier otra condición a los asegurados que opten por comprar sus medicamentos en las farmacias de la red. Además, de esta manera, no se incentiva la adquisición de medicamentos por correo, lo cual puede resultar una opción más económica para el asegurado y para su plan médico. Esta disposición está diseñada para favorecer exclusivamente los intereses económicos del sector de farmacias que promueve la legislación y no el interés público de promover opciones al consumidor para adquirir los medicamentos al costo más razonable. En momentos de estrechez económica y disminución del poder adquisitivo, resulta sumamente contradictorio, el no ofrecer alternativas más accesibles.

Finalmente, lejos de lograr mayor acceso y reducir los costos de medicamentos, la presente medida tendrá un impacto negativo para el paciente y el Gobierno como pagador del Plan Mi Salud. Por un lado, no se incentivará a las farmacias a adquirir un mejor precio por los medicamentos, puesto que el presente proyecto obliga a los PBM a pagar siempre el costo de adquisición, sin tomar en consideración la efectividad en la negociación y compra de los mismos. Por otra parte, la aprobación de esta medida incrementará irremediablemente el costo de las primas y cubiertas de medicamentos, o en su lugar, se reducirán los beneficios.

Por las razones antes expuestas, ACODESE no endosa la aprobación del Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372. Esperamos que nuestros comentarios sean de utilidad a su labor legislativa y quedamos a su disposición para aclarar cualquier aspecto de nuestra comunicación.

Abarca Health

I. Introducción


Agradecemos la oportunidad de comparecer ante esta Honorable Comisión de Salud y de compartir nuestros comentarios al Sustitutivo P. del S. 1372 (“Proyecto”). Hacemos constar nuestro respeto por el trabajo de esta Comisión bajo el liderato de su Presidenta, la Honorable Lydia Méndez. Confiamos en que cada uno de sus honorables miembros habrá de cumplir con su deber con el país: evaluar esta medida en sus méritos, con objetividad y sin dejarse llevar por presiones, ni prejuicios.

Le corresponde a esta Comisión determinar si, a base de información confirmada por el propio Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y la data compartida por diversos sectores de la industria que han comparecido, este proyecto realmente logra los objetivos que dice perseguir. ¿Cuáles son esos objetivos? Proteger al paciente y mejorar la salud pública. Lamentablemente, como veremos, este proyecto del Senado no logra esos objetivos. Por el contrario, los derrota.

Por ello, este proyecto no debe convertirse en ley, pues representaría un duro golpe para la salud pública, para las finanzas gubernamentales, para la economía y, sobre todo, para los pacientes de Puerto Rico.

A continuación compartimos nuestros comentarios y le agradecemos la oportunidad de contestar sus preguntas al concluir la ponencia.

II. Comentarios sobre el Sustitutivo P. de la S 1372

A. Puntos iniciales

En primer lugar, debe quedar claro que una entidad que se dedica a administrar beneficios de farmacia, conocida como PBM, está sujeto a las leyes y reglamentación, federal y estatal. El PBM juega un papel de intermediario en nuestro sistema de salud, y como tal, tiene que cumplir con todas aquellas leyes y reglamentos aplicables a sus clientes en lo que respecta al manejo de beneficios de farmacia. Además, como todo proveedor de servicios de salud en nuestro sistema, los PBMs están sujetos a leyes y regulaciones federales como el Anti-Kickback Statute, el Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA por sus siglas en Inglés), el Medicare Modernization Act (si manejan beneficiarios de Medicare) que incluye disposiciones sobre pronto pago, entre otras, y el Health Insurance Portability and Accountability.

Igualmente los PBMs tienen que cumplir con cualquier ley aplicable sobre prácticas anticompetitivas, incluyendo la Ley Antimonopolística de


Puerto Rico y el Lanham Act federal, ambos estatutos proveen amplios remedios en los tribunales.

En segundo lugar, en principio no nos oponemos a un modelo de regulación adicional, siempre y cuando sea una reglamentación justa, balanceada y enfocada en darle el mejor servicio al paciente, sin que se disparen los costos de las medicinas. Esta reglamentación debe estar basada en la realidad del mercado de medicamentos y debe ser administrada por personas con conocimiento experto sobre el tema.

Sin embargo, nos oponemos enérgicamente al Proyecto pues no

cumple con ninguno de los puntos antes mencionados. Se trata de una legislación hecha a la medida para beneficiar económicamente a un sector y punto, sin importar el bienestar del paciente o el impacto económico tanto en el bolsillo del ciudadano, como en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Peor aún, la medida adopta un claro carácter punitivo contra los profesionales que se dedican al negocio de PBMs. La ley no solo amenaza con sacar del mercado a empresas que emplean a cientos de puertorriqueños--por faltas administrativas que no se precisan en la ley--sino que llegan al punto de criminalizar y amenazar la libertad de cientos de profesionales puertorriqueños que laboran honradamente en esta industria. Esto es lamentable, indignante y peligroso.

Debemos aclarar que nada en esta ponencia debe interpretarse como un ataque en contra de las farmacias y en particular de las farmacias de comunidad en Puerto Rico, que son una parte muy importante de la cadena de servicios para el paciente. Los planes médicos ofrecen una cobertura de medicamentos para sus asegurados y es a base de esa cobertura que se les despachan medicinas en las farmacias. Los PBMs son contratados por los planes de salud para trabajar con las farmacias y asegurar que el despacho de medicamentos se hace conforme a la cobertura del plan. Nuestra experiencia es que la relación con las farmacias la mayoría del tiempo no es antagónica. La mayoría de las veces es de cooperación. En Puerto Rico, los PBMs y las farmacias procesan conjuntamente más de 200,000 recetas todos los días. De hecho, el PBM tiene un rol importante pues la reclamación ocurre a través de los sistemas de información provistos por el PBM. En ocasiones, el PBM puede ayudar a la farmacia a manejar su negocio más eficientemente. El PBM ayuda a encontrar los errores en facturación que pueden costarle miles de dólares al paciente, a la farmacia y al fisco. El PBM puede ayudar a la farmacia a darse cuenta que está comprando un medicamento a sobre precio habiendo una alternativa más costo efectiva disponible en el mercado. El PBM puede ayudar al farmacéutico a evitar el despacho de medicinas que podrían causar daño al paciente. En ocasiones,


como en cualquier relación comercial, puede haber un conflicto o una diferencia entre una farmacia y el PBM, sobre una reclamación o situación en particular. En este escenario, hay procedimientos para dirimir la diferencia, pero creo con toda sinceridad que hay espacio para mejorar la forma en que se dirimen las diferencias. Sin embargo, el Proyecto no atiende este punto directamente, pues no establece procesos administrativos uniformes y claros. Tampoco delega la función a una agencia con los recursos y el “expertise” para manejar esas controversias, como ha dejado claro el propio Departamento de Salud al cual este proyecto pretende asignarle esta responsabilidad altamente compleja y técnica.

Finalmente debe quedar claro que los PBMs no determinan el precio mediante el cual un producto farmacéutico se venderá en el mercado. Esto lo determinan las manufactureras (las casas farmacéuticas) y las reglas del mercado. Tampoco es el PBM quien establece el ámbito de cobertura de los medicamentos para un paciente, eso le corresponde al plan de salud, se trate del Plan de Salud del Gobierno o de un plan de salud privado. El PBM simplemente se rige por el acuerdo de cobertura que establece un paciente o su patrono con su plan médico. El PBM no puede dar más, ni puede dar menos que lo que establece esa cobertura que tiene un beneficiario, dentro de lo que se acuerda con su plan de salud.

B. El paciente

El Proyecto no contiene referencias concretas sobre el paciente, ni consagra derechos adicionales para ellos. Tampoco dispone de remedios para que el paciente no se exponga a aumentos inesperados en el costo de las medicinas. En efecto, la palabra paciente no se menciona en el proyecto. Esto no es casualidad. Es que sencillamente no es un proyecto para beneficiar al paciente.

Lo que sí queda claro del Proyecto es que representa un impacto al fisco de no menos de $25 a $30 millones adicionales para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Además, el Departamento de Salud ha confirmado que el desarrollo de una nueva oficina necesariamente acarreará gastos y recursos que actualmente no están disponible y no representa ningún alivio para el paciente. Esta Honorable Comisión debe de preguntarse cuál realmente es la verdadera intención del Proyecto. Este golpe en las condiciones precarias de las finanzas pone en riesgo la sostenibilidad y la cobertura del Plan de Salud del propio Gobierno de Puerto Rico y sus 1.6 millones de beneficiarios.


Asimismo el impacto en los planes privados será inevitable y por tanto subirán las primas de los seguros y/o los co-pagos del paciente. Algunos pacientes perderán beneficios o perderán acceso su plan médico porque ellos o su patrono no lo podrán continuar pagando. Esto es así porque lo que sí hace el proyecto es garantizar que se le pague a la farmacia a base de su costo de adquisición sea cual fuere el mismo y sin mirar la realidad del mercado de fármacos. Imagínense por un momento que estuviéramos hablando de la venta de habichuelas en vez de las medicinas. ¿Sería permisible bajo la política pública de Puerto Rico asegurar que el consumidor estuviera obligado a pagarle a todo supermercado el precio de las habichuelas a base de su costo de adquisición no importa cuán irrazonable fuera y no a base del precio actual del mercado? Cuando existe un mercado competitivo y legislamos un margen mínimo de ganancias en cada transacción comercial el consumidor sufre, todos sufrimos y el costo de vivir y hacer negocios en Puerto Rico sigue subiendo.

Este proyecto efectivamente eliminaría la competencia de precios entre farmacias y droguerías, competencia que es necesaria—como en cualquier otra industria—para mantener medicamentos asequibles disponibles al consumidor. Lo único que mejorará este proyecto son las finanzas de las droguerías y de algunos dueños de farmacias que se aprovecharán del sistema. Las farmacias que más eficientemente compran y operan sus negocios perderán una ventaja competitiva. El paciente pagará las consecuencias.

Es triste y hasta vergonzoso ver cómo algunas organizaciones creadas para defender los intereses de los pacientes han sido manipuladas y engañadas al punto donde ciegamente dejan usar su buen nombre y credibilidad para abogar por un proyecto que en nada tiene que ver con los intereses de los pacientes y no logra ni uno de los objetivos que ellos buscan lograr en pro del paciente.

¿Esta Asamblea Legislativa tiene la responsabilidad de velar por los intereses económicos de una industria en particular o tiene la responsabilidad de defender la salud de los pacientes, de los consumidores y del público en general?

Esta Honorable Comisión de Salud y su Presidenta siempre han estado enfocados en velar por los intereses de los pacientes y no se deja engañar.

C. Un modelo costo-efectivo a tenor con la normativa del FTC


Una de las funciones del modelo de beneficios actual es buscar que la compensación de las farmacias se ajuste a los precios del mercado y por tanto les obliga a ser rigurosos en sus prácticas de compra de medicamentos. Por ello, el Federal Trade Commission (“FTC”) consistentemente ha sancionado practicas llamadas de “Price fixing” por encontrar que son anticompetitivas y afectan el libre mercado y en última instancia aumentan los precios. Además, el FTC se ha mostrado crítico y ha advertido contra medidas regulatorias que interfieren con la función de los PBMs de buscar costo-efectividad. Esto no es por capricho. Es que el FTC ha concluido a base de la data disponible y la experiencia del mercado que dichas regulaciones tienen un efecto negativo en la libre competencia y resultan en mayores costos al sistema de salud. Entendemos que el Proyecto contiene elementos que van en contra del fin de lograr mayor costo-efectividad a la vez que se protege al paciente y por tanto, debe tenerse mucha atención a las expresiones normativas del FTC.

Un Proyecto por Petición del Senado de Puerto Rico no puede ser el vehículo a través el cual una organización comercial logra establecer la fijación de precios en protección de sus propios intereses y en contra de los intereses del pueblo de Puerto Rico. Nuestra Cámara de Representantes no debe ser cómplice en este ataque al bolsillo del paciente y del consumidor.

En fin, nuestras reservas con el proyecto se pueden agrupar en tres puntos: (1) altos costos para el erario público; (2) hay secciones que crean lagunas, no toman en cuenta la realidad de la industria y adolecen de vaguedad; y (3) no queda claro cuál es el beneficio para el paciente. Por lo anterior, tenemos serias reservas sobre el mismo. A continuación, algunos puntos específicos que queremos resaltar de nuestro análisis del Proyecto.

D. Oficina del Comisionado adscrita al Depto. de SaludEs bien sabido por todos los miembros de este Honorable Cuerpo

Legislativo que el Gobierno de Puerto Rico se enfrenta ante una precaria situación fiscal. El Proyecto busca adscribir La Oficina del Comisionado Regulador de los PBMs (Comisionado) al Departamento de Salud de Puerto Rico (DS), Departamento que sufre los embates de la crisis fiscal. En su reciente ponencia ante la Comisión de Hacienda y Presupuesto de la Cámara el 8 de junio de 2016, el DS presentó el estatus financiero de dicha entidad gubernamental. El Departamento de Salud expuso que para el año fiscal 2015-2016 tendrá una insuficiencia proyectada de $992,890 dólares. Además, el Departamento ha proyectado que para el año fiscal 2016-2017 sus gastos sobrepasarían por 3 millones de dólares el presupuesto recomendado por la Rama Ejecutiva para dicho año.


Asignarle al DS una carga obligatoria fiscal mediante la creación de una oficina reguladora ciertamente incrementaría los desembolsos (no presupuestados aún) en los cuales el Departamento tendría que incurrir para el año fiscal 2017 si este proyecto sustitutivo es aprobado. En su propia ponencia del día 10 de junio de 2016 ante la Comisión de Salud de la Cámara, el DS enumeró los elementos necesarios para crear una estructura como la del Comisionado. El mismo Departamento de Salud reconoce que los importes recibidos por concepto de la licencia de los PBMs, no serían suficientes para sufragar los costos que conlleva crear esta estructura. Por ello, no cabe duda que de nuevo, el peso presupuestario para la creación de esta nueva oficina recaería en las arcas del gobierno central que como bien sabemos atraviesan una crisis de liquidez nunca antes vista.

E. ASES

En su ponencia del 8 de junio de 2016, la ASES, ante la Comisión de Hacienda y Finanzas de la Cámara de Representantes, aclaró que para finales del 2017, los fondos del PPACA (Obamacare) que fueron destinados a Puerto Rico, llegarían a su fin. Según ASES, ello conllevaría grandes cambios para la cubierta del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, entre ellos, primas más altas para sus asegurados. Para el año fiscal entrante ASES enfrenta muchos retos financieros por imposiciones externas como lo es impuesto a los Seguros de Salud según promulgado por PPACA y mejor conocido como el HIT tax. Debido a ello, ASES tendría que desembolsar alrededor de 40 millones dólares.

De igual forma, proyectos de ley recientemente promulgaos por esta Honorable Asamblea Legislativa también representarán un impacto negativo en su presupuesto. Por ejemplo, para el Proyecto que discutimos en el día de hoy, la ASES calcula que tendrá un impacto negativo que se aproxima a los 20 millones de dólares. Ello debido a “el incremento en los costos de los PBM luego de las exigencias y regulaciones que exponen los proyectos”. Debido a los costos de imposiciones externas a las que ASES se enfrenta el año fiscal entrante, ASES le ha solicitado a esta Asamblea Legislativa una moratoria en todos los proyectos de ley que impongan un costo adicional al PSG sin una debida identificación de fondos adicionales para cubrir los mismos.

Sin lugar a dudas este proyecto representa un impacto de más de 20 millones para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico que no es viable ni deseable en este momento. Si por más ninguna razón, esto debe ser suficiente para rechazar esta medida.


F. Factores Reales en el Costos de los Medicamentos

Para el beneficio de esta Comisión, deseamos aclarar que los altos costos de los medicamentos que se han observado en los pasados meses, es debido a estos factores en el mercado:

(1) Concentración de manufactureras de medicamentos genéricos a nivel nacional;

(2) Concentración en Puerto Rico de droguerías sirviendo las farmacias de comunidad; y

(3) Altos precios que las compañías farmacéuticas están imponiendo basándose en los costos que conlleva crear e investigar nuevas terapias inmunológicas.

Recientemente, el Congreso de los Estados Unidos se ha estado dando la tarea de citar a deponer a las grandes empresas farmacéuticas para auscultar las formas en que se puede frenar el alza en los costos de los medicamentos, ya sean de marca o genéricos.

¿Que podemos hacer realmente? El problema del Proyecto tal y como está redactado es que realmente beneficia al que compra, aún cuando compró mucho más caro de otras alternativas en el mercado. Sin embargo, si compra más barato de lo que compensa el plan, esa ganancia no se le transfiere al paciente—va a al bolsillo del dueño de la farmacia.

G. Artículo 7: La lista MAC (Máximo Costo Permitido)

El Artículo 7 del Proyecto, que establece como requisito el proveer la fuente utilizada para determinar el precio máximo de costo permitido de genéricos (MAC), violenta los derechos de propiedad de los PBMs, ya que esta fuente (que se nutre de varias referencias) es considerada propietaria (Trade Secret). Es así porque cada lista es producto de sistemas propietarios que ofrecen una ventaja competitiva en el mercado. Actualmente este tema se ha reconocido por la jurisprudencia federal aplicable. Los PBMs harán valer sus derechos constitucionales de no ser privados de propiedad sin el debido proceso de ley.

Ahora bien, si el sistema exigiera que las droguerías, por ejemplo, hagan público el precio de venta de los medicamentos, se haría innecesario el trabajo de la lista MAC. En cuanto al requisito de hacer disponible a sus


proveedores de farmacia el precio de genéricos (contenidos en un MAC List), este requisito ya surge de la reglamentación federal y ya es efectivo desde el pasado enero. Por tal razón, entendemos que este requisito es académico.

H. Auditorias

El Artículo 10 del Proyecto menciona el requisito de tener un proceso de auditorías. Entendemos que este Artículo debe atemperarse al Código de Seguros de Salud de Puerto Rico que tiene una sección sobre auditorías a proveedores para evitar inconsistencias.

Nos preocupa una sección del Proyecto en donde parece indicar que el PBM no puede hacer recobros a la farmacia a menos que cometa fraude o cause daño financiero grave y el PBM así lo pruebe. La farmacia tiene una responsabilidad y obligación bien seria ante sus pacientes y sus socios de negocio y la negligencia no puede excusarse. Debe quedar claro también que los recobros por violación o incumplimiento de ley o reglamentación aplicable serian permisibles.

No obstante, estamos de acuerdo que es necesario crear un proceso uniforme de auditorías entre PBMs.

I. Artículo 13: Penalidades

Se desprende de este Artículo 13, que toda persona natural o jurídica que incumpla con los parámetros establecidos en este Proyecto podrá ser multado y podrá incurrir en delito menos grave que conlleva reclusión por 6 meses. Entendemos que este artículo adolece de amplitud excesiva. No se define claramente qué constituye un incumplimiento; ello criminaliza conducta que bien podría ser conducta de buena fe, creando así inestabilidad en el comercio.

Esto es una real amenaza y una afrenta a cientos de buenos profesionales puertorriqueños que laboran en esta industria. Además, este Artículo 13 dispone que la infracción en 3 ocasiones conlleva la pérdida de la licencia. Esta disposición es claramente un intento de destruir la industria pues no aclara la naturaleza de la infracción. Esto se presta para abusos y destruir el clima de inversión. Por ejemplo, si con una falta administrativa de DACO que ocurra 3 veces se puede sacar un negocio de operación, pues casi no existiría el comercio en Puerto Rico.

III. Conclusión


Entendemos que los objetivos que alega perseguir el Proyecto son legítimos: proteger al paciente y mejorar el sistema de salud pública. El problema es que el efecto del Proyecto es radicalmente contrario a su intención. El efecto del Sustitutivo P. del S. 1372 será incrementar los costos de los medicamentos. El efecto además es dejar al Gobierno sin decenas millones de dólares que necesita el Plan de Salud del Gobierno. ¿Quién pagará esto al final? El paciente puertorriqueño, ya sea en sus impuestos, o en co-pagos, o en menos beneficios o en sus primas o aportaciones a planes privados.

Esta legislación no debe tener paso y debe ser rechazada por esta Honorable Comisión. Respetuosamente queremos llamar la atención a que hay otro camino. No venimos aquí a oponernos y punto. Ese camino puede ser positivo para todas las partes, para pacientes para las farmacias y para todos los que laboramos en la industria de la salud. ¿Cuál es ese camino?

Nos parece que el proyecto de la Honorable Lydia Mendez el P de C 1573 se acerca un poco a los objetivos que todos buscamos y podemos trabajar con aquellas disposiciones contenidas en dicho proyecto sobre las cuales no estamos completamente de acuerdo. Quizás este proyecto no prosperó en el Senado porque es incompatible con el Sustitutivo del P del S 1372. Esto es lamentable porque el Proyecto de la Cámara 1573 pudiese trabajarse para llegar a una alternativa justa y balanceada en la reglamentación de los servicios de manejo de beneficios de farmacia. Los invito a que exploren dicho camino de buena fe y con el bienestar del paciente y de Puerto Rico en mente.

CVS Health

CVS Health agradece la oportunidad de presentar ante la Honorable Comisión de Salud de la Cámara de Representantes sus comentarios en torno al P. del S.1372, titulado “Ley Reguladora de Manejadores de Servicios y Beneficios de Farmacias”. Tenemos preocupaciones significativas con este proyecto y respetuosamente entendemos que no es un punto de partida razonable para regular la industria de los administradores de beneficios de farmacia, por sus siglas en inglés, PBM. Además, según delineamos en nuestros comentarios a continuación, creemos que el P. de la C. 1573, modificado para atender varias enmiendas que entendemos necesarias, sería un vehículo más apropiado para lograr una ley reguladora justa y balanceada.

Las preocupaciones incluyen, pero no se limitan a, (1) el otorgamiento demasiado amplio de autoridad a una nueva entidad burocrática, incluyendo


literalmente una concesión de autoridad sobre asuntos no definidos que se encuentran fuera del ámbito de aplicación de la ley; (2) la creación de poderes para el nuevo comisionado regulador que son poco realistas e intrusivos, para revisar y actuar sobre las condiciones de reembolso de los contratos del sector privado entre los PBMs y las farmacias de la red, y (3) el proyecto de ley protegería descaradamente los márgenes de ganancias de un sector privado del mercado - farmacias - a expensas de los puertorriqueños y las entidades que, como resultado, pagarán más por los servicios de farmacia. Por estas y otras razones que se exponen a continuación, nos oponemos firmemente al P. del S. 1372.

Presencia de CVS Health en Puerto Rico y por qué se opone a este proyecto de ley

Nuestra misión es ayudar a las personas en su camino hacia una mejor salud. CVS Health es una empresa innovadora en crecimiento dedicada al cuidado de la salud sirviendo a los pacientes a través de servicios de venta al detal en farmacia, servicios como PBM, clínicas de salud y también con servicio de farmacias especializadas. Hasta la fecha, CVS ha añadido más de 1,000 puestos de trabajo en la isla. Tenemos el honor de tener una presencia en Puerto Rico y de servir a los residentes de la isla. Nuestro PBM, CVS / Caremark, sirve a más de 200,000 beneficiarios en el Estado Libre Asociado y gestiona en la isla más de tres millones de reclamaciones de medicamentos recetados anualmente.

Como un extenso proveedor de servicios de farmacia, estamos preocupados con el lenguaje del proyecto de ley y su impacto sobre los puertorriqueños. CVS Health se opone firmemente a legislación como ésta que limita el rol de un PBM y aumenta el marco regulatorio de forma excesivamente onerosa. Esta legislación obliga a la divulgación de información privada, lo cual es contrario al ambiente de competencia y se traducirá en un mayor costo de medicamentos recetados para los puertorriqueños. El proyecto de ley daría al gobierno supervisión sobre contratos entre empresas del sector privado y garantizaría la rentabilidad de un sector de la industria, mientras que le concede a un comisionado regulador poderes de arbitraje. Esta legislación no conducirá a una mejor atención de la salud, sino que perjudicará a los pacientes mediante la limitación de la competencia en el mercado, e interferirá con la capacidad de los PBM para ofrecer opciones innovadoras a sus clientes de planes de salud.

Introducción a PBMs


Aunque disfrazada como un esfuerzo para regular los PBM y aumentar la transparencia, esta legislación se basa fundamental en el deseo de debilitar la capacidad de los PBM para reducir los costos de los servicios de salud. Los PBM proporcionan servicios de administración de beneficios de farmacia a los clientes de planes de salud, los patronos, los sindicatos y los gobiernos federal y estatal. Como administrador de beneficios de farmacia, CVS Health ayuda a diseñar opciones costo efectivas de beneficios de medicamentos recetados para patronos y planes de salud. Los PBM, como el que opera CVS Health, hacen los medicamentos recetados más accesibles con herramientas como:

• Consultoría en Diseño de Plan: Los PBM asesoran a sus clientes sobre la manera de estructurar sus beneficios de farmacia de una manera innovadora y rentable para garantizar el uso adecuado de los recursos. El rol de un PBM es meramente consultivo; la decisión de seleccionar las características de la prestación corresponde a cada patrono o plan de salud.

• Manejo de la red: Los PBM negocian con miles de farmacias para crear redes de proveedores a través de los cuales los beneficiarios pueden obtener medicamentos recetados. Además, los PBM supervisan las cuestiones de seguridad y se aseguran de inversiones apropiadas a través de auditorías y otros controles y equilibrios que promueven la integridad de la red.

• Manejo de Formulario: Los PBM utilizan paneles de médicos, farmacéuticos y otros expertos independientes para elaborar listas de medicamentos aprobados para el reembolso por cada patrono o plan de salud, así como la distribución de costos y el manejo del uso (por ejemplo, terapia escalonada), según las indicaciones del cliente.

• Reembolsos y descuentos del fabricante: Los PBM negocian descuentos sustanciales de los fabricantes de medicamentos para reducir los costos para los patrocinadores y beneficiarios.

Es importante tener en cuenta que en muchas de estas áreas - diseño del plan, manejo de la red, manejo del formulario, etc. - el patrono o plan de salud se reserva la autoridad de la toma de decisiones final, no el PBM. El PBM tampoco puede “mandar” al cliente o a sus afiliados a utilizar una farmacia en particular.

Preocupaciones por el P. del S. 1372: Ley Reguladora de Manejadores de Servicios y Beneficios de Farmacias

Artículo 4. Derechos de presentación, licencias y otros


El P. del S. 1372 requiere que los PBM sean autorizados por el comisionado regulador de PBM en el marco del Departamento de Salud y otorga amplias facultades al comisionado para regular los PBM sobre asuntos fuera del ámbito de aplicación de esta legislación. Los PBM están regulados normalmente bajo la autoridad de la Oficina del Comisionado de Seguros, que cuenta con la experiencia para tratar los asuntos relacionados con seguros y beneficios de salud. Además, el costo anual de $20,000 para la licencia de PBM y la renovación anual, sin precedentes entre las jurisdicciones de E.E. U.U. con algún tipo de legislación como ésta, es extremadamente excesiva.

Esta legislación afirma la necesidad de una regulación adicional a los PBM a pesar del hecho de que los PBM ya están bien regulados, y también a pesar del hecho de que los beneficiarios de estas propuestas (es decir, planes de salud y pacientes) se verán afectados negativamente por estos hechos. A través de contratos con planes de salud y aseguradoras, los PBM están obligados a cumplir con las leyes aplicables de protección del consumidor y regulaciones que rigen revisiones de utilización y aprobaciones previas, el pago de reclamaciones a tiempo, recursos y sistemas de resolución de conflictos, entre otros.

Los PBM también están sujetos a revisión rigurosa y evaluación por parte de sus clientes durante todo el plazo de su contrato. Por ejemplo, los planes utilizan múltiples tipos de auditorías, a menudo la contratación de terceros expertos, para asegurar una utilización adecuada de los recursos. Además, los contratos suelen incluir garantías de rendimiento que requieren que el PBM haga pagos específicos en dólares si el PBM no cumple con las garantías en términos tales como la tasa genérica de dispensación, satisfacción de los miembros, tiempo de respuesta en farmacias por correo, el tiempo de espera para las llamadas de servicio al cliente, la distancia a una red de farmacias y la puntualidad de los informes de manejo.

Artículo 5. Funciones y Facultades del Comisionado de Regulación

Este lenguaje establece que la revocación de la licencia es admisible basado en la aprobación del comisionado. El comisionado regulador de los PBM tiene el poder de "exigir la presentación de libros, documentos, correspondencia, apuntes, convenios u otros documentos o registros que estime necesarias". Esto podría permitir el acceso del comisionado a información privada y los contratos privados, lo cual es contrario a la competencia, contrario al libre mercado y encarecerá significativamente los


costos para los clientes, incluidos los planes de salud, los patronos y esencialmente a los pacientes en Puerto Rico.

El proyecto de ley establece que el comisionado "tendrá la facultad de comprobar que los contratos entre el PBM, PBA o entidades relacionadas y farmacias cumplan los siguientes requisitos: (1) no son arbitrarias o discriminatorias; (2) el reembolso por el medicamento y el costo de dispensación no se reduzcan de manera agresiva; (3) que el pago del medicamento no sea inferior a los costos de adquisición." "Arbitraria" y "discriminatoria" no están definidos en el estatuto, ni es definida la palabra "agresiva"; ¿significa esto que el comisionado es quien determina los límites de esos términos? ¿En qué momento sería una reducción en el reembolso de medicamentos, debido a las condiciones del mercado, considerada demasiado "agresiva" y por lo tanto prohibida, obligando a los patronos y los pacientes a pagar más por sus medicamentos con receta de lo que de otro modo deberían? ¿Qué normas aplicarían el comisionado para hacer cumplir esta prohibición? Por último, garantizar reembolsos por encima de los costos de adquisición es garantizar beneficios para una industria en particular en el estatuto a costa de todos los ciudadanos de Puerto Rico y el sistema de salud en general.

El gobierno no debe intervenir en la contratación privada y proteger únicamente los intereses de las farmacias a expensas de los pacientes y los pagadores.

Artículo 6. Precio Costo Máximo Permitido (MAC)

Los medicamentos genéricos a menudo tienen una amplia gama de precios promedio al por mayor (AWP, por sus siglas en inglés). MAC es el pago de los medicamentos genéricos desarrollados por el programa estatal de Medicaid, un PBM, o un plan de seguro para conciliar las diferencias entre un AWP inflado y el precio que la farmacia paga en realidad. Un pago basado en el MAC crea un importe de reembolso estándar para productos idénticos.

Una lista de MAC es una herramienta común de costos de manejo que se desarrolla a partir de un muestreo exclusivo de precios al por mayor existentes en el mercado, tomando en cuenta: la cuota de mercado, el inventario existente, los inventarios esperados, los márgenes de beneficios razonables, y otros factores. Los pagos basados en el MAC son utilizados por el 86.6% de los planes de medicamentos genéricos al detal de patronos privados. La lista MAC asegura que el PBM, en nombre de sus clientes (principalmente patronos), está pagando un precio justo por los medicamentos genéricos ampliamente disponibles.


El proyecto de ley, según redactado, está diseñado intencionalmente para limitar las drogas en una lista de MAC. No permitir que un medicamento genérico aparezca en una lista de MAC es un estándar irrazonable que no se usa comúnmente. Los PBM clasifican los medicamentos genéricos de una sola fuente en las listas de MAC como un esfuerzo para reducir los costos. Limitar las drogas del MAC aumentaría enormemente los costos ya que esto permite que los farmacéuticos compren medicamentos a un precio genérico mientras que obliga a los pagadores a reembolsarles a los farmacéuticos a un precio de marca. Esto podría dar a las farmacias un beneficio inesperado al tiempo que aumenta los costos para los pacientes. Además, los PBM no deben ser obligados a revelar las fuentes utilizadas para obtener precios MAC ya que la información se considera propiedad privada de la empresa.

Artículo 7. Procedimiento de Apelación y el artículo 8. El reembolso

Es innecesario e inapropiado que el comisionado regulador establezca reglamentos para las apelaciones. Además, la inserción de la supervisión del gobierno en la gestión y ejecución de las prácticas comerciales privadas es irrazonable e invasivo. Los PBM ya cuentan con procedimientos de apelación para la fijación de precios MAC para las reclamaciones pagadas. Los precios de los medicamentos genéricos pueden fluctuar rápidamente; por lo tanto, un precio de MAC que se publica hoy puede ser diferente mañana debido a los cambios del mercado. Debido a la longitud de la transacción y la complejidad del proceso, el derecho de apelar reembolso MAC en 90 días no es apropiado. Ese período de tiempo tampoco es conducente al funcionamiento de la farmacia y PBM (o el beneficio del cliente) y debe ser acortado.

La legislación continúa diciendo que el PBM se convierte automáticamente en responsable de hacer un ajuste a todas las farmacias de la comunidad que han procesado la droga durante este período. En cuanto a la farmacia que apela, para el momento en que se resuelva la apelación, la farmacia habría sido pagada semanas o incluso meses antes, el cliente se factura por la transacción y se ha pagado el PBM, y se cierra la transacción. Exigirle a todas las partes impactadas que se vuelva a abrir la transacción con carácter retroactivo es un proceso oneroso y, en muchos casos, requerirá dinero adicional de aquellos pacientes que tienen co-seguro basado en el costo del medicamento. Aplicar dicha tasa ajustada retroactivamente a todas las farmacias de la red simplemente multiplicaría los problemas administrativos y el número de pacientes que se verían afectados. También resultaría en una ganancia inesperada de las grandes


cadenas de farmacias, que por lo general tienen menores tasas de reembolso que las farmacias independientes. Darles un reembolso más alto de lo que han acordado contractualmente a expensas de los contribuyentes y los pacientes simplemente no tiene sentido.

Toda esta sección intenta subvencionar una agencia gubernamental para hacer la tarea y manejar las transacciones contractuales entre negocios comerciales para toda la práctica de la farmacia en Puerto Rico.

Artículo 9. Auditorías

La prevención de la actividad fraudulenta es una herramienta importante para mantener los costos del cuidado médico bajos. Los planes de salud y los patronos deben tener el derecho de garantizar que las reclamaciones de farmacia que ellos están pagando son legítimas y que se basan en las auditorías de las farmacias de su red para recuperar el dinero pagado incorrectamente por reclamaciones con la cantidad incorrecta, días de suministro inadecuado, codificación incorrecta, reclamaciones duplicadas y otras irregularidades.

Los procedimientos de auditoría y apelaciones se incluyen en los contratos privados entre los PBM y farmacias y PBM de farmacias de suministro/farmacéuticos con los manuales de los proveedores, que contienen información sobre las auditorías y ejemplos de fraude, desperdicio y abuso.

El P. del S. 1372 requeriría que las entidades proporcionen a las farmacias/farmacéuticos un aviso previo por escrito de 30 días antes de una auditoría. Un aviso de siete (7) días de anticipación es apropiado y razonable para las auditorías in situ, mientras que las auditorías de escritorio remoto no deben requerir aviso previo alguno. Entregar notificaciones de las auditorías de escritorio da a los individuos la oportunidad de limpiar las reclamaciones y ocultar pruebas de fraude. Por las mismas razones, el número de recetas disponibles para auditoría no debería limitarse a 100 y una lista de recetas de auditoría no debería tener que ser proporcionado antes de la auditoría. El profesional de la auditoría no debería tener que ser aprobado por la farmacia ni debe tener el comisionado la última palabra en cuanto a la determinación definitiva del informe de auditoría.

Entre las otras preocupaciones respecto a esta sección es la limitación de la revisión retrospectiva de los auditores de tan sólo un año. Para descubrir patrones de fraude o falsedad, se requiere un período más largo, por lo menos dos años.


Una alternativa: P. de la C. 1573

CVS Health considera que el P. de la C. 1573 podría ser un punto de partida más adecuado para un compromiso con la industria de los PBM. Mientras que hay un número significativo de las disposiciones del P. de la C. 1573 (en su redacción actual) que no son aplicables a los PBM, se podrían hacer revisiones para utilizar la legislación como un vehículo para abordar las preocupaciones de la Legislatura.

Por ejemplo, el P. de la C. 1573 modifica el Código de Seguros de Puerto Rico mediante la adición de PBM a la definición de tercero administrador (TPA) y añade el artículo 32.120, "Derechos y restricciones de TPA, que es un administrador/manejador de beneficios farmacéuticos." Con la inclusión de los PBM en la definición de un TPA, los PBM tienen la obligación de cumplir con numerosos requisitos aplicables a los TPA, incluida la inscripción, acuerdo escrito, los pagos, el mantenimiento de registros, la publicidad, la percepción de las primas y el pago de los créditos, la remuneración y la divulgación a personas y compañías de seguros cubiertos. Muchos de los requisitos de P. de la C. 1573 no son sólo aplicables a los PBM sino que exceden los requisitos de licencias típicas que se encuentran en otros estados. Sin embargo, un lenguaje revisado podría delinear las tareas y los requisitos que se requerirían de un PBM en vez de a una verdadera TPA.

Por otra parte, el artículo 32.030 requiere que el asegurador presente los acuerdos entre el TPA y el asegurador al Comisionado de Seguros para su aprobación. De acuerdo con los requisitos establecidos en el artículo 32.020, el asegurador ya habría negociado y aceptado un contrato con un TPA licenciado y registrado. El Comisionado de Seguros tendría una autoridad sin precedentes de desaprobar el contrato. Además, la ley no da derecho al TPA o al asegurador a un debido proceso de ley para impugnar la desaprobación. Esto reafirma la necesidad de una regulación adicional a los PBM a pesar del hecho de que los PBM ya están bien regulados, según mencionado anteriormente.

El artículo 32.030 (B) (1) a (5), como cargas excesivas al asegurador, periodo irrazonable de tiempo, disposiciones que ponen en peligro los intereses legítimos de los accionistas, socios o miembros de la compañía de seguros, son vagos, innecesarios o inadecuados. Un PBM puede ofrecer a sus clientes múltiples variaciones de opciones y contratos de los planes a base de una Solicitud de Propuestas de un cliente (RFP, por sus siglas en inglés). Después de negociaciones agresivas, esto típicamente resulta en un contrato


que considera el acceso de los miembros a los medicamentos recetados, la eficiencia económica y la calidad de ambos lados. Similar al P. del S. 1372, al interferir con estos contratos, esta legislación impide que los PBM y entablen negociaciones agresivas que de otro modo reducirían los costos y aumentarían la calidad de los servicios de salud. La interferencia en la contratación privada de los PBM como propone este proyecto de ley es contraria a una sana política pública.

El artículo 32.070 requiere a los TPA a "mantener, en calidad de fiduciaria, todas las primas recibidas por cuenta de una compañía de seguros, así como las primas devueltas recibidas." No es adecuado exigir una capacidad fiduciaria de los PBM porque los PBM no aceptan el riesgo de seguro. Los PBM simplemente no encajan en la definición de los fiduciarios en virtud de la Employee Retirement Income Security Act de 1974 (ERISA). Los PBM realizan el procesamiento de reclamaciones y otras tareas administrativas que no implican el control discrecional de los activos del plan, un requisito de umbral esencial para estatus fiduciario bajo la Ley Federal. Por otra parte, las agencias del gobierno federal han expresado su gran preocupación con este tipo de legislación.

Además, la Sección 32.120 impone numerosas exigencias a los PBM relativos a la sustitución de drogas, la divulgación, redes y contratos. Contrario a lo que está implícito en el artículo 32.120 (1) (b), los PBM no "interfieren o alteraran unilateralmente" las recetas de pacientes - sólo una farmacia autorizada o farmacéutico con una orden médica válida puede cambiar la receta de un individuo. Según la ley actual de Puerto Rico, es el profesional que prescribe quien tiene la autoridad primaria, en el momento de la emisión de una receta, para indicar si se permite algún tipo de sustitución. Los PBM no pueden "intervenir" en la entrega o transmisión de recetas de quien prescribe una receta a la farmacia, ni puede alterar la información de la receta o intercambiar drogas recetadas unilateralmente.

El Artículo 32.120 (1) (d) manda a los PBM a revelar cierta información requerida en virtud de la ley Affordable Care Act (PL 111-148) al Departamento de Salud (DS) y al comisionado. Las disposiciones de divulgación de los PBM bajo PL 111-148 sólo son aplicables a los PBM que prestan servicios a un plan de la Parte D de Medicare o plan de salud calificado a través del intercambio, y la ley no fue concebida para ser aplicadas a los planes comerciales del mercado. No es apropiado incluir estas disposiciones de divulgación en P. de la C. 1573 debido a que el proyecto de ley aplica a los planes comerciales del mercado, mientras que la Ley Federal no lo hace.


Además, el artículo 32.120 no contiene disposiciones de confidencialidad para proteger la información privada que un PBM ha revelado al Departamento de Salud o al comisionado. Por lo tanto, cualquier información revelada por un PBM a una entidad pública bajo esta ley podría llegar a ser visible. La FTC ha advertido a varios estados que la legislación que exige la divulgación de los PBM podría aumentar los costos de los medicamentos recetados y "socavar la capacidad de algunos consumidores para obtener los medicamentos y el seguro de salud que necesitan a un precio que pueden pagar." La FTC también ha declarado que un mandato por ley de la divulgación de información financiera privada sería "mantener a los PBM a un nivel que no se aplica a otras industrias."

El Artículo 32.120 (1) (g) prohibiría a un PBM de la terminación de un contrato con una farmacia en Puerto Rico sin proporcionar una explicación no menos de 90 días antes de la fecha de terminación. Si un PBM tiene evidencia de fraude, conducta criminal, o delito, no se le permitiría resolver el contrato con la farmacia de inmediato, pero tendría que permitir la farmacia para continuar la participación en la red durante 90 días después de notificarle a la farmacia. Por lo tanto, los PBM se verían obligados a aplicar una mayor protección para sus clientes durante este período de 90 días debido a los riesgos asociados mantener un proveedor de este tipo en la red. El costo de poner esas protecciones en su lugar, finalmente, se transmitiría a los clientes de planes de salud y sus afiliados a través de mayores costos de los medicamentos recetados.

El P. de la C. 1573, según redactado, también perjudicaría a la contratación basada en el mercado mediante la imposición de requisitos restrictivos, ordenadas por el estado sobre los acuerdos del mercado privado. Artículo 32.030 (B) (5) y el artículo 32.120 (1) (a) obligan a procesos de contratación y a requisitos de información específica para un TPA, que es también un PBM. La interferencia del gobierno en los acuerdos privados del mercado obstaculizaría la capacidad de las organizaciones de cuidado de salud y de los aseguradores para dictar las condiciones favorables a través de la oferta y negociaciones del contrato. Este tipo de regulación gravosa perjudica a todas las partes involucradas en el proceso de contratación, incluidos los patronos que desean ofrecer acceso a beneficios sobre medicamentos recetados de alta calidad, accesibles a sus empleados.

Conclusión

Cualquier proyecto de ley que aumente la regulación innecesaria para restringir la capacidad de los patronos y de los patrocinadores del plan para proporcionar los beneficios de farmacia para sus empleados y afiliados,


limite el rol de un PBM, fuerce la divulgación de información confidencial, entregue la supervisión de los contratos privados al gobierno y garantice el beneficio económico de un sector de la industria es contrario a la competencia, se traducirá en un mayor costo para los puertorriqueños y perjudicará a los pacientes al limitar la competencia en el mercado.

Si bien apreciamos la oportunidad de presentar el testimonio en torno al P. del S. 1372, sabemos que no es una solución razonable, balanceada y justa y no ofrece un mejor acceso o menores costos de salud para los puertorriqueños. De hecho, se tendrá el efecto opuesto. Limitará el acceso y encarecerá los costos de servicios de salud a los puertorriqueños en medio de una crisis económica sin precedente en la isla.

Por el contrario, a pesar de las preocupaciones expresadas, CVS Health cree que el P. de la C. 1573 es el punto de partida razonable, balanceado y justo para la legislación aplicable a los PBM. El P. de la C. 1573 pudiera servir como el vehículo viable para la solución de compromiso entre el liderazgo legislativo, las farmacias y la industria de los PBM. CVS Health está dispuesto a ayudar a la Comisión a formular un proyecto de ley o proveer enmiendas a la legislación actual que sea equilibrada, justa y razonable y que en última instancia beneficie a los pacientes en Puerto Rico.

MC-21

MC-21 es una empresa privada, netamente puertorriqueña, fundada en el año 1998 para desarrollar servicios de Administración de Beneficios de Farmacia (“PBM” por sus siglas en inglés). Empleamos a más de 140 personas, incluyendo a 14 farmacéuticos (doctores en farmacia) y 80 técnicos de farmacia. Nuestra cartera diversa de clientes incluye, entre otros, compañías comerciales de seguros de salud, programas de Medicare, patronos auto asegurados y el Plan de Seguro del Gobierno de Puerto Rico. MC-21 como PBM desarrolla programas clínicos dirigidos a apoyar la utilización de medicamentos de forma segura y costo efectiva. Nos apoyamos en una plataforma tecnológica para asegurar terapias adecuadas de medicinas en los pacientes. Como resultado, al estar el paciente mejor atendido esto a su vez redunda en ahorros (i.e menos hospitalizaciones).

El Sustitutivo propone enmendar la “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios de Farmacia (“PBM” por sus siglas en inglés), con autoridad para supervisar y fiscalizar a los PBM que contraten con Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.


Si bien el Sustitutivo atiende algunos de los planteamientos esbozados en la ponencia presentadas ante la Comisión de Salud del Senado el pasado mes de octubre, aún persisten los problemas más fundamentales de la medida original.

De entrada, es preciso señalar que el Sustitutivo ha sido promovido como un proyecto que beneficiará a los pacientes y les proveerá un mayor acceso a sus medicamentos. Lamentablemente esto no es cierto, pues cuando se analiza la medida con detenimiento se descubre que su consecuencia será encarecer el costo del Programa Mi Salud, poniendo en riesgo los servicios que hoy se prestan. Además encarecerá el costo de los planes de salud privados y los costos de los medicamentos, afectando al paciente y a los patronos de este País, lo cual en un momento de crisis como el que estamos atravesando en Puerto Rico, nos preocupa enormemente.

Importante aclarar:• Que los PBM no definen ni determinan qué medicamento puede

recibir un paciente como tampoco el costo del mismo. • Que Los medicamentos a los que un paciente tiene acceso se

determinan como parte de la cubierta médica que tiene cada paciente y los costos de los medicamentos los definen las manufactureras de medicamentos.

• Que el acceso a medicamentos está predeterminado en el acuerdo paciente/ asegurador de salud. El PBM no tiene facultad para cambiar estas disposiciones. Cada asegurado tiene un acuerdo particular con su asegurador de salud en lo relacionado a su cubierta médica. El PBM no tiene injerencia en cambiar estos acuerdos. Cada plan/ cubierta médica incluye o excluye determinados medicamentos. Este es el modelo operante en EEUU y Puerto Rico.

Veamos el Proyecto Sustitutivo: El proyecto establece que hay que pagarle a las farmacias el costo de adquisición de los medicamentos al precio que sea. De aprobarse esta medida, eliminaría cualquier incentivo que pudieran tener las farmacias de intentar comprar sus medicamentos al precio más económico. Por el contrario, la medida incentiva a la farmacia a comprar a las droguerías al precio más alto pues siempre se les va a reembolsar su precio, aunque sea desmesurado y por encima del mercado. De esto ocurrir, al final del camino será el paciente y la aseguradora quien se vea afectado pues habrá un alza en precios.

La aprobación e implantación del Sustitutivo crearía un nuevo nivel de burocracia, con significativos costos adicionales para el ya atribulado


Departamento de Salud. De hecho, el Sustitutivo no incluye una asignación presupuestaria para atender los costos de establecer la Oficina del Comisionado Regulador, ni indica la fuente de los fondos operacionales de dicha entidad. Nuevamente, el resultado será encarecer aún más los servicios de salud y farmacia en Puerto Rico, en detrimento de los pacientes y consumidores de servicios de salud.

EL SUSTITUTIVO CONTIENE DISPOSICIONES QUE CONFIGURAN UN “TAKING” EN VIOLACIÓN A LA CONSTITUCIÓN DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO Y LA CONSTITUCIÓN DE LOS EE.UU.

El Sustitutivo adolece de serios defectos constitucionales, tanto bajo la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, como la Constitución de los EE.UU., ya que contiene disposiciones que configuran la incautación de propiedad sin la debida compensación ("taking").

Es preciso destacar que los PBMs no son aseguradoras, ya que en su función no hay transferencia alguna de riesgo de pérdida. Los PBMs tampoco son entidades depositarias ni fiduciarios. Son, estrictamente, un proveedor de servicios bajo contrato. Por tanto, no existe requisito alguno en ley en cuanto a que deban mantener un capital mínimo, ni se justificaría tal requisito.

Por otra parte, el Artículo 9(i) configura una incautación ("taking") inconstitucional, en la medida en que impide que el PBM pueda recuperar fondos pagados por el PBM, por motivo de errores cometidos por las farmacias, en ausencia de que el PBM pueda probar que: (1) la farmacia intentó cometer fraude y (2) el error de la farmacia causó daño significativo al PBM. La incautación inconstitucional ("taking") se configura por mínimo que sea el valor de la propiedad incautada, siempre y cuando no medie justa compensación.

EL SUST. PS 1372 CONTIENE DISPOSICIONES QUE VIOLAN LA CLÁUSULA DE COMERCIO INTERESTATAL, EN SU ASPECTO DURMIENTE, DE LA CONSTITUCIÓN DE LOS EE.UU.

El Sustitutivo adolece además de defectos constitucionales bajo la cláusula de comercio interestatal de la Constitución de los EE.UU. en su aspecto durmiente ("dormant commerce clause"). La cláusula de comercio interestatal (en su aspecto durmiente) impide que los estados, incluyendo a Puerto Rico puedan legislar para imponer trabas al comercio interestatal. Impide además que se pueda legislar para favorecer económicamente a empresarios locales, en perjuicio de otros. Es un hecho que este proyecto


pretende implementar medidas arbitrarias e irrazonables contra los PBM para proteger a unas farmacias en detrimento de los pacientes. Nuestra constitución y jurisprudencia se han pronunciado claramente sobre la libre competencia de los mercados y han establecido que “sin existir un interés legítimo del estado, no se puede afectar arbitrariamente a un sector (en este caso, los PBM) a beneficio de las farmacias de la comunidad”.

COMENTARIOS SOBRE DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DEL SUST. PS 1372

Artículo 4. Requisitos del cargo de Comisionado

Persiste en el Sustitutivo el requisito de que el candidato a la posición de Comisionado Regulador no pueda “haber desempeñado cargo alguno en una organización de servicios de salud, PBM, PBA o entidades afines que hayan contratado sus servicios.” Además de limitar muy significativamente el número de candidatos que podrían calificar para la posición, el requisito es discriminatorio contra los sectores de organizaciones de servicios de salud, PBMs o PBAs.

Artículo 4. Derechos de Presentación, Licencia y otros

Si bien se reduce la cantidad a pagarse por los derechos de licencia de $25,000 a $20,000, dicha cantidad aún resulta excesiva y extremadamente onerosa, por lo que podría constituir un impedimento a la entrada de nuevas entidades al mercado. Los costos de licencia para PBM en los Estados Unidos fluctúan desde $50 hasta $1,000. A continuación enumeramos ejemplos de otros estados. Importante detenernos en este momento para aclarar que las regulaciones que existen en la mayoría de los estados son a los fines de establecer un registro y obtener una licencia para hacer negocio. Además no necesariamente lo que se impone en un estado tiene que favorecer a Puerto Rico.

• CT - $50 (also has a surety bond provision)• GA - $500 & $400 renewal• ME - $100 initial & renewal• NM - $1000 & $500 renewal • OK - $1000 & $500 renewal (also has a surety bond requirement)• OR - $50 initial & renewal• WA - $200 initial & renewal• UT - $100 initial & renewal


Artículo 5. Funciones y Poderes del Comisionado Regulador

Persisten problemas de ambigüedad e interferencia con el derecho a libre contratación entre las partes. En particular, el sub-inciso (e) otorgaría facultad al Comisionado Regulador de verificar que los contratos entre los PBM, PBA o entidades afines y las farmacias cumplan con, entre otros aspectos, lo siguiente: (1) no sean arbitrarios o discriminatorios; (2) el reembolso por el medicamento y el costo por dispensación no se reduzca agresivamente.

Por ende, el Sustitutivo aún adolece, en gran medida, del defecto constitucional de ambigüedad o vaguedad, ya que no define con precisión la conducta que se pretende prohibir o penalizar, se presta a la aplicación arbitraria y discriminatoria. Véase Vives Vázquez v. Tribunal Superior, 101 D.P.R. 139 (1973).

Artículo 9.- Auditorías

El artículo 9 del Sustitutivo requiere que previo a comenzar una auditoria a una Farmacia de Comunidad, el PBM provea notificación escrita con treinta (30) días de antelación al comienzo de la auditoria. El artículo 9 establece además un límite de 100 recetas que pueden ser sujetas a auditoría.

Treinta (30) días es un período de tiempo innecesariamente largo, que se presta para que la entidad auditada pueda manipular la documentación de las reclamaciones y esconder cualquier evidencia de fraude. Además, limitar la cantidad de recetas que puedan ser auditadas, y limitar el período de tiempo que puede cubrir la auditoría a sólo un año, puede entorpecer los esfuerzos del PBM para descubrir patrones de fraude.

Un mecanismo de auditoría existe precisamente para identificar errores y ajustar cuentas de conformidad. Excusar a las farmacias de las consecuencias de los errores que puedan cometer eliminaría cualquier incentivo que pudieran tener dichas farmacias para tramitar sus reclamaciones de manera precisa y responsable.

Conclusión:

Nos preocupa enormemente la situación fiscal por la cual atraviesa Puerto Rico y el impacto que esta medida tendrá a través de los sectores de salud. Recientemente la ASES expuso por escrito sus comentarios a esta medida los cuales son sumamente importantes y críticos ya que ponemos en


riesgo a casi 33,000 beneficiarios del programa del Plan de Salud de Gobierno al estimar un costo conservador de casi 25 millones dólares anuales por implantar este medida.

Por todo lo antes expuesto, muy respetuosamente objetamos la aprobación del Sustitutivo 1372. No obstante, entendiendo que las motivaciones de la Comisión de Salud son loables y que es la intención de los legisladores que exista algún tipo de medida, estamos dispuestos a considerar una medida que sea constitucional, justa y razonable. Esto nos ha llevado a identificar al Proyecto de la Cámara 1573 como una medida que está mucho más alineada con estos principios. Nuestro deseo es colaborar con esta Honorable Comisión utilizando como punto de partida el P de la C 1573, de manera que se atiendan unos asuntos que entendemos son enmendables para que surja una legislación seria, justa y balanceada, sin impacto económico alguno en los pacientes.

Pharm Pix

En mi capacidad de Presidente de PharmPix, Corp. ("PPX") agradecemos la oportunidad de presentar la posición de nuestra empresa en torno al contenido del Proyecto Sustitutivo del Senado Núm. 1372 ("P. del S. 1372").

El P. del S. 1372 tiene el propósito de añadir el Artículo 38a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como "Ley Orgánica del Departamento de Salud", a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia, adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los manejadores de beneficios de farmacia (Pharmacy Benefit Manager "PBM" por sus siglas en inglés), los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administrator "PBA" por sus siglas en inglés) y cualquier otra entidad similar que contraten los servicios con Farmacias en Puerto Rico; y para otros fines. Se trata de un proyecto radicado en el Senado de Puerto Rico por el Hon. José Luis Dalmau, por petición de algunas farmacias del País.

Antes de entrar en lo pertinente a nuestra opinión sobre los méritos del proyecto, nos parece prudente compartir con ustedes una breve información en torno a PharmPix Corp. PPX en una entidad netamente puertorriqueña, de capital nativo, fundada en abril del 2009, con oficinas principales en el Municipio de Guaynabo. Somos una empresa que se dedica a la administración y manejo de información de beneficios de farmacia que ofrece servicios a pequeñas y medianas empresas y patronos, grupos sindicalizados, compañías de planes de salud y aseguradoras. Además,


proveemos servicios a través de nuestros excelentes sistemas de información a otros Administradores es de Beneficios de Farmacia (PBM) en Puerto Rico. Asimismo, exportamos estos servicios a los Estados Unidos continentales.

Nuestros sistemas de información han sido desarrollados y mantenidos totalmente en Puerto Rico. Al presente, a nivel de Puerto Rico, contamos con una plantilla de aproximadamente 70 empleados a tiempo completo, entre los cuales se destacan farmacéuticos, auxiliares de farmacia, ingenieros, programadores y profesionales de servicio al cliente, entre otros. Todos ellos puertorriqueños debidamente autorizados a ejercer sus respectivas profesiones en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Nuestros sistemas de información han sido desarrollados y mantenidos totalmente en Puerto Rico. Al presente, a nivel de Puerto Rico, contamos con una plantilla de aproximadamente 70 empleados a tiempo completo, entre los cuales se destacan farmacéuticos, auxiliares de farmacia, ingenieros, programadores y profesionales de servicio al cliente, entre otros. Todos ellos puertorriqueños debidamente autorizados a ejercer sus respectivas profesiones en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Debido a los abundantes y complejos fundamentos en contra de la aprobación del Proyecto, procedo a discutir algunos de éstos por área de inquietud.

B. Fundamentos en Torno a la Materia que se intenta Reglamentar.

1. Delegación Formal Por Pagadores y Aseguradores. Los PBMs son administradores de beneficios de farmacia que son contratados por pagadores y aseguradores. Esa contratación constituye una delegación de responsabilidades del patrono o asegurador. Más importante aún, es una delegación de la multiplicidad de reglamentación local y federal en materia de fármacos. Es decir, hoy por hoy los PBMs son responsables de establecer programas de cumplimiento corporativo precisamente para velar por la legislación y reglamentación del campo.

2. En ese sentido, regular a los PBMs es querer reglamentar a los patronos y a los aseguradores. Sin embargo, el P. del S. 1372 no toma en cuenta que los aseguradores están rigurosa y extensamente reglamentados por el Código de Seguro de Puerto Rico y el Código de Seguro de Salud. Ambos estatutos son regidos por el Comisionado de Seguros. Los patronos auto-asegurados por su parte, estas reglamentados de manera aún más


rigurosa y extensa, por el Employee Retirement and Income Security Act y la agencia que lo administra el Employee Benefits Security Administration del Departamento del Trabajo Federal. A todas luces, el P. del S. 1372, crea una delegación invertida de los aseguradores y patronos, e infringe en la inherencia de estas leyes.

3. Sobre-Reglamentación de Medicamentos y Constituyentes. En Puerto Rico existe reglamentación abundante aplicable a las actividades que se intentan reglamentar adicionalmente a través del P. del S. 1372.

A esos efectos, contamos ya con una Ley de Farmacia, Ley Núm. 247 del 3 de septiembre de 2004, administrada por el Departamento de Salud. Dicha agencia, a través de la Secretaria Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades y Servicios de Salud (“SARAFSS”) es responsable de adoptar la política pública sobre el funcionamiento de las farmacias y el expendio de medicamentos. A esos efectos se han aprobado y están vigentes los siguientes reglamentos: Reglamento 8703 del 18 de febrero de 2016 y el Reglamento 7902 del 9 de agosto de 2010. Por virtud de las disposiciones de esos reglamentos los fabricantes, distribuidores, droguerías, representantes y farmacias tienen que registrarse con el Departamento de Salud a través de SARAFS. Incluso, se han liberado los requisitos de otorgación de Certificados de Necesidad y Conveniencia legislados por virtud de la Ley 2 del 7 de noviembre de 1975. No queremos pasar por alto las agencias federales que reglamentan el campo de los fármacos. Entre estas se destacan el Drug Enforcement Agency, Food, Drug and Medical Devices Administration, Centers for Medicare and Medicaid Services, y legislación federal como el Affordable Care Act of 2010, Health Information Technology For Economic And Clinical Health Act of 2009, y el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996.

C. Fundamentos en torno al Interés Público y la situación fiscal del Puerto Rico.

1. Incremento en burocracia gubernamental innecesaria. El grado de fragilidad financiera que atraviesa Puerto Rico es incuestionable e histórico. Tanto el liderato congresional de los Estados Unidos, los líderes políticos del País y el Pueblo de Puerto Rico en general, concurren en que una reducción en el costo del aparato gubernamental es medicina necesaria a los males que atravesamos. El Sustitutivo P. del S. 1372, sin embargo, propone la creación de una nueva agencia con facultades fiscalizadora sobre áreas de servicios de salud que ya están amplia y rigurosamente reglamentadas por entidades locales y federales. Tal enfoque, no solo es en contra del Interés Público y las finanzas del Gobierno de Puerto Rico, sino que es insustentable


si se enmarca en los propios límites del P. del S. 1372. Las regalías que impone por el registro no serían suficientes para establecer una nueva burocracia dado al escaso número de PBMs en la Isla. Incluso, tendría el nuevo Comisionado el incentivo implícito o la tentación de imponer multas a las entidades reglamentadas, para poder sufragar retos presupuestarios, independientemente a los fundamentos para su imposición.

2. Aumento en costo que limita acceso a medicamentos. El P. del S. 1372 además, contiene varias medidas para modificar los precios de los medicamentos a favor de desembolsos más altos a las farmacias. De por sí, el costo en medicamentos es uno de los mayores retos que se enfrenta para intentar controlar el incremento de costos en el sistema de salud a nivel, tanto de Estados Unidos como en Puerto Rico. El aumento en el desembolso a las farmacias representa sin duda aumentos directos e indirectos al bolsillo de los pacientes puertorriqueños. Primero, por los proporcionales aumentos de coaseguros y deducibles, y segundo, por el efecto inflacionario indirecto en las primas de seguros que pagan los individuos, patronos y el Estado Libre Asociado de Puerto Rico a través de Programa de Salud del Gobierno. En un claro contra sentido al Interés Público de los pacientes que sufrirán de manera directa el imperativo ineludible de costear medicamentos, limitando su acceso a tratamientos y agravando así su salud. Esto es especialmente cierto en aquellos pacientes más vulnerables que dependen de medicamentos de mantenimiento.

D. Fundamentos en Torno A Libertad de Comercio y Contratación.

1. Control de Precios. Dos disposiciones del P. del S. 1372, tienen el efecto de garantizar ganancias a las farmacias. Según el P. del S. 1372, se fija el precio de los medicamentos conforme a las definiciones del Precio de Máximo Costo Permitido o Maximum Allowable Cost (“MAC”) Average Wholesale Price (“AWP”) contenidas los artículos 6, 7 y 8. Sabemos que los fabricantes de las drogas persiguen ingresos astronómicos, que a su vez distribuyen su producto al por mayor a través de las droguerías que añaden costo e ingreso, hasta alcanzar a las farmacias que venden al detal también logrando un margen de costo e ingreso. Sin pesos y contrapesos adecuados, el costo de medicamentos sería aún mayor, salvo que los pagadores y aseguradores, por virtud de las negociaciones que conducen los PMBs controlan el crecimiento ya desmedido del costo de los medicamentos. De esa manera se protege al consumidor de alzas injustificadas en medicamentos, sin necesidad de la aprobación de proyecto de ley que nos ocupa. En ese sentido, el P. del S. 1372 atenta de manera directa contra la salvaguarda de la Constitución de los Estados Unidos de América sobre el


libre comercio y la libertad de contratación, la cuales permanecerán intactas ante un reto judicial sobre la intervención gubernamental indebida que este proyecto representa.

2. La pretensión de las farmacias a los efectos de que el Comisionado Regulador fiscalice el precio en el mercado de las drogas equivale, en complejidad, a transacciones y costos, a regular la bolsa de valores o el combustible. Es osado proponer tal medida e induce a error a la legislatura en que la rama ejecutiva se embarque en tal encomienda.

3. Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission (“FTC”)) Tal y como han expresado otros opositores a la aprobación del P. del S. 1372, la FTC ha emitido pronunciamientos oficiales a través de los años en contra de iniciativas de los estados que proponen regular a los PBMs. La legislación del Sherman Act, Clayton Act, Robertson Pactman Act y otros pilares estatutarios del libre mercado están para castigar y proteger a aquellos que se le puedan imputar válidamente las actuación que el P. del S. 1372 intenta atender. En nuestro sistema no existen ganancias garantizadas debido a legislación federal que prohíbe y sanciona agresivamente, el concierto de competidores para fijar precios. Las fuerzas de ofertas y demanda son las que regulan el precio de los bienes y servicios en los mercados. A esos fines, el Clayton Act tipifica la conducta de fijar precio entre consumidores como una violación per se, entiéndase, punible de su faz. Valga mencionar que nuestra Ley 77 del 1964, sobre conducta anti-monopolística también prohíbe la fijación de precio o el boycott por competidores.

E. Conclusión y Recomendación.

En resumidas cuentas, las farmacias a través de este proyecto de ley por petición, están intentando que se legisle a favor de una conducta que - de otro modo - sería ilegal llevar a cabo en el mercado. Suponemos que sus pretensiones ante nuestra legislatura obedecen a los problemas que han enfrentado ante el Federal Trade Commission. A esos efectos los referimos al señalamiento realizado por la FTC sobre la Cooperativa de Farmacias Puertorriqueñas, copia del cual le incluimos.

Si las farmacias tuviesen la razón en las alegadas prácticas ilícitas llevadas a cabo por los PBMs, según descritas en la Exposición de Motivos del P. de S. 1372, podrían solicitar por si o a través del Gobierno de Puerto Rico, el auxilio del Federal Trade Commission Act para atender sus quejas. Pero no optan por esa ruta. Véase Informe Positivo Sobre el Sustitutivo del


Senado al P. Del S. 1372, a la Pagina 16, donde Coopharma se queja de no poder boicotear como lo hacen las cadenas de farmacias.

Libre Comercio. Reiteramos que varias de las disposiciones del 1372 chocan con legislación federal que ocupa el campo, o simplemente inciden en el libre comercio entre los estados. Entiéndase, que los estados no pueden promulgar legislación restrictiva del comercio interestatal tal y como la materia de fármacos y sus precios. A esos efectos reiteramos que ampliar el alcance de esta legislación coloca en peligro la constitucionalidad del Sustitutivo 1372 en su totalidad.

Libertad de Contratación. Nuestro histórico Código Civil de 1930, en su Artículo 1207 profesa la libertad de contratación siempre que no sean en contra de la ley, la moral y el orden público. En términos simples, las farmacias interesan victimizar términos contractuales que hoy por hoy son legales en Puerto Rico y en todos los Estados Unidos. Nuestra Constitución del Estado Libre Asociado dispone además, que ninguna ley puede menoscabar derechos contractuales existentes.

En ese contexto, las facultades del Comisionado Regulador para aprobar contratos de PBMs, vedar y vetar cláusulas, y prohibir la terminación de contratos de farmacias participantes es solo algunos ejemplos de intromisión indebida del Estado en contratos entre partes privadas. El Sustitutivo del P. del S. 1372 se extralimita aún más, al prohibir la facultad y alcance de auditorías a las farmacias. Entre líneas, la legislatura estaría consintiendo a que salgan impunes las farmacias que cometan fraude o incurran en prácticas contrarias a los intereses de los pacientes asegurados. Tal disposición legal seria inoficiosa de su faz, pues es contraria a la legislación federal que ocupa el campo a través de los programas de salud de medicare y medicaid.

Las farmacias puertorriqueñas brindan un servicio valioso a la población y son de suma importancia en la cadena de acceso a medicamentos. Sin embargo, el ignominioso P. del S. 1372, promovido por las farmacias pretende imponerles costos adicionales a los pacientes en el preciso momento cuando los ciudadanos de Puerto Rico y su Gobierno enfrentan retos económicos de magnitud histórica. La medida tiene el único móvil de generar más ingreso para las arcas de los dueños de farmacias y abrumar a los pacientes, los patronos y al gobierno con mayores gastos y costos en el área de los servicios de salud. En tiempos de contracción económica se debe favorecer la desreglamentación no la sobre-reglamentación como aspiran las farmacias lograr a través del P. del S. 1372.


Ciertamente, el P del S. 1372 no es sinónimo de buena legislación en favor del interés público. Tampoco atiende un racional del Estado, y mucho menos un interés apremiante. Por el contrario, es nuestra contención que la ley es a todas luces inconstitucional y para beneficio exclusivo de un grupo en particular. Recurrimos a la sabiduría de las Señoras y Señores Representantes de la Cámara, de su Presidente y de la Presidenta de la Comisión de Salud, para que el P. del S. 1372, sea descartado por ser contrario al ordenamiento puertorriqueño y federal en materia de fármacos, a la libertad de contratación y la libre competencia. Además, la aprobación del aludido proyecto de ley en este momento histórico desde el punto de vista fiscal constituye un mensaje contrario a lo que tanto el Gobierno de Puerto Rico como el País en general intentan proponer como Plan de País.

Finalmente, recomendamos a la Honorable Cámara de Representantes de Puerto Rico, que previo a la consideración del P. del S. 1372, solicite el asesoramiento del Secretario de Justicia de Puerto Rico, en torno a la viabilidad constitucional de esta pieza legislativa.

Reiteramos nuestra confianza en la sabiduría de las Señoras y Señores Miembros de la Cámara de Representantes en solo promulgar legislación que sea de beneficio de los intereses de todos los puertorriqueños.

Pharmaceutical Care Management Association

The Pharmaceutical Care Management Association (PCMA) appreciates the opportunity given by the Honorable Health Affairs Committee of the House to submit our comments and respectfully express our opposition to the substitute version of S.B. 1372, filed by petition from Coopharma. PCMA is the national trade association representing pharmacy benefit managers (PBMs) which administer prescription drug plans for more than 266 million consumers with health coverage provided through employers, health insurance plans, labor unions, and Medicare Part D.

PBMs are expected to save employers, unions, government programs, and consumers $654 billion – or up to 30% – compared with programs that make little use of proven PBM tools. These savings are achieved through a number of PBM tools that are used to create pharmacy benefit plans, including: negotiating rebates from drug manufacturers, negotiating discounts from drugstores, offering more affordable pharmacy channels, encouraging the use of generics and more affordable brands, and reducing waste and improving adherence. PBMs’ clients are sophisticated purchasers of health care, including health plans, insurers, major employers, unions, the federal government, and state and local governments. PBMs are flexible


when it comes to benefit design, and will work to construct the level of coverage or type of services their customer wants to provide if they wish to win the business. Purchasers always have the final say when designing their pharmacy benefit plan. PBMs provide tremendous advantages to consumers by holding down the cost of prescription drugs, helping pharmacists to monitor potential adverse drug events, and providing patients with wide access to medications and pharmacies.

PCMA and its members strongly oppose S.B. 1372 because it would allow for enormous government overreach into private contracting, mandate profits for one special interest group, and would ultimately lead to increased costs for the citizens of the Commonwealth of Puerto Rico. Our concerns are highlighted below.

S.B. 1372 requires PBMs to be licensed by the Regulatory Office of Pharmacy Benefit Managers (PBM) and Pharmacy Benefit Administrators (PBA) under the Department of Health and gives the Commissioner broad powers to regulate PBMs on matters outside the scope of this legislation. PBMs are typically licensed under the Department of Insurance, which has the expertise to deal with matters related to health insurance and benefits. The $20,000 annual cost for the PBM license and yearly renewal is unprecedented and excessive. This bill also imposes numerous additional fines which are extreme and unnecessary, and would add considerable administrative costs that would be passed on to consumers and provide no added benefit.

In addition to the information required for licensure, Article 5 contains a number of burdensome requirements and disclosures of private contracting information which would hinder, rather than promote, consumer interests – protecting only the interests of the pharmacies. Contracts between PBMs and pharmacies are established through arms-length negotiations. Additionally, if information related to the disclosure of manufacturer rebates and price discounts from pharmacies were to become public, it would make it more difficult for PBMs to obtain significant rebates and price concessions in the future. The Federal Trade Commission (FTC) has stated that similar disclosure provisions “may increase the cost of the PBM's services because it will preclude health plans and PBMs from entering into efficient (i.e., cost-effective) contracts for the administration of pharmacy benefits; and second, they may have the unintended consequence of publicizing proprietary business information in a way that could foster collusion among third parties.”


Article 7 permits the Commissioner to resolve MAC appeals from a pharmacy if they are paid below acquisition cost. PBMs and pharmacies negotiate contracts in good faith, anticipating potential disagreements and drafting terms that outline the rights and responsibilities of each party in the event of conflict. This bill allows the Department to insert itself in the midst of a process that has been negotiated by the parties to a contract. Further, Article 8 reduces the effectiveness of MAC lists by paving the way for pharmacies to get fully reimbursed for every generic drug product they dispense without having to put forth any effort. Although the MAC list motivates pharmacies to obtain the lowest possible prices, it does not guarantee that pharmacies are fully reimbursed for every prescription drug they acquire. Like most businesses, some products are profitable and others are not. The risk that a pharmacy may be reimbursed at something less than the price paid for the drug places an incentive on the pharmacy to manage inventories efficiently and leverage buying power to result in the lowest possible net acquisition cost. These low costs are passed to employers, plan sponsors and ultimately consumers. However, this bill allows pharmacies to overstate their net cost of drugs and sends a clear message to every business in the pharmaceutical supply chain, including wholesalers, purchasing groups, and manufacturers, that they will now be able to take advantage of this guaranteed profit. S.B. 1372 rewards inefficient purchasing practices by guaranteeing profit on every generic drug dispensed by creating a new price floor and encouraging each drug manufacturer to raise prices, knowing they will always be covered by PBM/health insurer reimbursement.

Article 10 would deprive employers and plan sponsors of the opportunity to structure a pharmacy benefit that incentivizes beneficiaries to utilize safe and cost-effective mail-service pharmacy. Mail-service pharmacies are able to keep prescription drug costs down because they are more efficient and have lower overhead costs than other types of pharmacies. Mail-service pharmacies are expected to save $59.6 billion over the 10-year period 2015-24. Health plans and employers frequently choose to provide their members and employees with the option of a lower co-payment on a 90-day supply of their medications through use of mail-service pharmacies. This provides significant cost savings, particularly for medications prescribed for chronic conditions. Additionally, according to recent analysis of Kaiser Permanente data, stroke patients receiving medication through mail-service pharmacies have better adherence (74%) than those getting their medication at local drugstores (47%). S.B. 1372 will have the unintended consequence of subsidizing a less efficient dispensing channel at the expense of employers, consumers, and public programs.


Government interference, as permitted by S.B. 1372, in private market agreements would impede insurers’ and health care organizations’ ability to dictate favorable terms through bid and contract negotiations. “[V]igorous competition in the marketplace for PBMs is more likely to arrive at an optimal level of transparency than regulation of those terms,” according to a 2004 report by the FTC and the Department of Justice. This type of burdensome regulation hurts all parties involved in the contracting process, including employers who want to provide access to high quality, affordable prescription drug benefits to their employees. As previously stated, S.B. 1372 will increase health care costs for the citizens of the Commonwealth of Puerto Rico and provide no additional benefits or access to care. Therefore, we believe using H.B. 1573 as a starting point for discussion among stakeholders is a better alternative. While it does not contain the same excessively onerous provisions found in S.B. 1372, there are a few areas of concern we would like to address.

Specifically, Article 32.080 requires TPAs to “retain, in a fiduciary capacity, all premiums collected on behalf of an insurer, as well as returned premiums received.” It is inappropriate to mandate a fiduciary capacity on PBMs because PBMs do not accept insurance risk. PBMs simply do not fit the definition of fiduciaries under the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) law. PBMs perform claims processing and other ministerial tasks that do not involve discretionary control of plan assets, an essential threshold requirement for fiduciary status under federal law. Furthermore, federal government agencies have voiced their serious concerns with this type of legislation. In particular, the Federal Trade Commission (FTC) has been asked by legislators to comment on proposed PBM legislation in several states. In each case, the FTC determined that such legislation would lead to increased costs to consumers without any benefit to them. The FTC has opined that a fiduciary mandate would implicate a broad set of common law fiduciary obligations beyond those contemplated in contracts for PBM services and may conflict with or complicate express contractual or statutory duties. In 2010, the D.C. Circuit Court of Appeals struck down the fiduciary provision of the D.C. AccessRx Act, finding it was preempted by ERISA and therefore unconstitutional. In 2011, the last standing PBM fiduciary/ disclosure law in the country was repealed in Maine. For these reasons, it is inappropriate to impose the insurance-style fiduciary requirements of H.B. 1573 on PBMs.

Other provisions in H.B. 1573 would hurt market-based contracting by imposing restrictive, state-mandated requirements on private market agreements relating to drug substitution, disclosure, networks, and contracts. Articles 32.030 (B) (5) and 32.120 mandate specific contracting


processes and disclosure requirements for a TPA who is also a PBM. Contrary to what is implied in Article 32.130 (1) (b), PBMs do not “interfere or unilaterally alter” patient prescriptions – only a licensed pharmacy or pharmacist with a valid physician order can change an individual’s prescription. As per current Puerto Rico law, it is the prescribing professional who has the primary authority, at the point of issuing a prescription order, to indicate whether any kind of substitution is permitted. Specifically, the prescribing professional may indicate on the prescription that no drug product selection shall be made by the pharmacist by handwriting “Do not interchange” or indicating no interchange is authorized via an electronically generated and transmitted prescription.

Article 32.130 (1) (d) mandates PBMs to disclose certain information required under the federal Affordable Care Act (PL 111-148) to the Department of Health (DOH) and to the Puerto Rico Commissioner of Insurance (Commissioner). The PBM disclosure provisions under PL 111-148 are only applicable to PBMs who provide services for a Medicare Part D plan or qualified health plan through the exchange, and the law was not meant to apply to commercial market plans. It is inappropriate to include these disclosure provisions in H.B. 1573 because the Bill applies to commercial market plans, while the federal law does not. Additionally, Article 32.130 does not contain any confidentiality provisions to protect the proprietary information a PBM has disclosed to the DOH or the Commissioner. Therefore, any information disclosed by a PBM to a public entity (such as the DOH or the Commissioner) under this act could become discoverable. The FTC has warned several states that legislation requiring PBM disclosure could increase costs of prescription drugs and “undermine the ability of some consumers to obtain the pharmaceuticals and health insurance they need at a price they can afford.” The FTC has also stated that a mandate by law of the disclosure of proprietary financial information would “hold PBMs to a standard that does not apply to other industries.”

Article 32.130 (1) (f) prohibits a PBM who is also a TPA from discriminating in terms of eligibility requirements for service providers. The ability of PBMs to negotiate with pharmacies in the private marketplace without government interference plays a critical role in reducing prescription drug benefit costs to health plans and employers, and ultimately consumers. PBMs build networks of pharmacies to provide consumers convenient access to prescriptions at discounted rates. It is important to have pharmacies compete to be part of the pharmacy network for a particular PBM in order to keep the rising costs of prescription drugs down. Network pharmacies compete on service, convenience, and quality to attract consumers within a particular plan. The FTC has evaluated similar legislation in other states and


concluded that “[w]hen insurers have a credible threat to exclude providers from their networks and channel patients elsewhere, providers have a powerful incentive to bid aggressively.” Such competition benefits consumers who receive lower premiums, lower out-of-pocket costs, or improved services. The establishment of pharmacy networks through aggressive provider bidding is an effective cost management tool for health plans and employers. Thus, legislation that reduces such incentives would hinder the ability of health plans and employers to create pharmacy networks that meet their needs while providing health benefits at a lower cost.

Article 32.130 (1) (g) of H.B. 1573, as drafted, prohibits a PBM from terminating a contract with a pharmacy in Puerto Rico without providing an explanation not less than 90 days before the date of termination. If a PBM has evidence of fraud, criminal conduct, or wrongdoing, it would not be permitted to terminate the contract with the pharmacy immediately, but would have to allow the pharmacy to continue participation in the network for 90 days after notifying the pharmacy. Therefore, PBMs would be forced to implement greater protections for their clients during this 90-day period because of the risks associated with keeping such a provider in the network. The cost of putting those protections in place would eventually be passed on to health plan clients and their enrollees through higher costs for prescription drugs.

In a time of rapidly escalating health care costs, policymakers should be focused on encouraging the use of innovative and effective cost-control techniques. S.B. 1372 does not serve the citizens of Puerto Rico and will lead to increased prescription drug costs. Therefore, we urge you to oppose S.B. 1372. We believe that working with stakeholders on H.B. 1573 will effectively balance the interests of pharmacy with those of the Commonwealth’s consumers and employers.

PCMA thanks this Honorable Committee for the opportunity provided to us to submit comments on such an important issue. Please let us know if we can provide any additional information. Thank you for your consideration.

Colegio de Farmacéuticos

El Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico, organización profesional por mandato de su ley orgánica agrupa a todos los farmacéuticos autorizados a ejercer en la Isla, se permite traer a su atención su posición oficial con respecto al Sustitutivo Del Senado al Proyecto Del Senado 1372, según aprobado por dicho cuerpo legislativo el pasado 24 de abril. Esta medida va dirigida a crear la "Oficina del Comisionado Regulador de los


Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia", adscrita al Departamento de Salud con la autoridad para supervisar y fiscalizar a los Administradores y Manejadores de Beneficios de Farmacia, y a entidades que contraten servicios similares con farmacias en Puerto Rico.

Reconocemos que la evolución en el desarrollo de sistemas de cuidado de salud ha resultado en diversidad de modelos para la prestación de servicios de salud con efectos significativos en su aspecto económico. En la década de los '80 surgen modelos de organizaciones que brindan servicios a compañías aseguradoras de planes médicos, patronos auto-asegurados en el área de servicios de salud, sindicatos y entidades gubernamentales, entre otros, dirigidos a reducir costos en la dispensación de medicamentos. Estas organizaciones son conocidas como Administrador de Beneficio de Farmacia (PBA, por sus siglas en inglés) y Manejador de Beneficio de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés). El PBA brinda primordialmente servicios administrativos en áreas de proceso de reclamaciones y de recopilación de datos. En algunos casos puede incluir otros servicios que son provistos por el PBM. En el área administrativa las funciones del PBM incluyen, entre otras:

Negociar descuentos sobre medicamentos de marca con las compañías farmacéuticas;

Contratar a nombre de sus clientes con redes de farmacias; Adjudicar las reclamaciones de farmacia a través de sus

sistemas computadorizados

Probablemente es menos conocido que los servicios del PBM incluyen servicios profesionales por farmacéuticos en áreas como:

Asistencia y consultoría en la creación de los formularios de medicamentos incluidos en las cubiertas que su cliente ofrece a sus beneficiarios;

Promoción sobre el uso adecuado de los medicamentos, tomando en consideración criterios de calidad, seguridad, eficiencia y costo-efectividad de las drogas en el formulario;

Desarrollo de programas para promover entre los pacientes la adherencia a sus medicamentos;

Detección de fraude, abuso y desperdicio en la utilización de medicamentos.

Todos estos servicios de los PBM's y PBA's impactan significativamente a los ciudadanos mediante los beneficios relacionados con la accesibilidad y adquisición de sus medicamentos para el logro de óptimos resultados de sus tratamientos tanto curativos como preventivos que ofrecen a través de sus


clientes (compañías aseguradoras y organizaciones de servicios de salud, entre otros). Esto se debe a que la farmacoterapia una de las alternativas de tratamiento más utilizadas, si no la de mayor utilización en el cuidado de la salud.

Ante la importancia de las funciones y responsabilidades que los PBM's y PBA's han asumido en los modelos de prestación de cuidados la salud, hace años que múltiples jurisdicciones de Estados Unidos han legislado para regular en forma directa a estas entidades y otras están en vías de hacerlo. La legislación va dirigida a que las funciones y responsabilidades del PBM y PBA se lleven a cabo en forma uniforme con la claridad y transparencia necesaria para conocimiento de sus proveedores contratados que prestan el servicio farmacéutico y, ante todo, de los pacientes beneficiarios de las organizaciones de seguro de salud, a quienes representan. Como en Puerto Rico, su aprobación no ha estado exenta de controversias.

La Ley Núm. 243 de 1938, según enmendada que creó el Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico, le impuso como el primero de sus deberes y obligaciones "cooperar al mejoramiento de la práctica de la farmacia velando en todo momento por la salud del pueblo" (Artículo 11). El Colegio ha demostrado a través de los años que acepta esta responsabilidad vicaria sobre todo lo relacionado con los servicios profesionales ofrecidos por farmacéuticos por su impacto en la salud pública, independientemente del escenario de la cadena de distribución de medicamentos desde el cual los ofrezcan, entre otros tanto farmacias, sean de sistemas de salud o de comunidad, como seguros de salud y administradores de beneficios de farmacia (PBM's). En cumplimiento con nuestra responsabilidad vicaria con la salud de los pacientes, como hicimos con medidas similares bajo consideración de Asambleas Legislativas anteriores, hemos analizado cuidadosamente el Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372, así como los méritos de los argumentos presentados a favor y en contra del mismo, tanto a nivel de comisiones de trabajo, como de nuestra Junta de Gobierno, donde participan farmacéuticos con conocimiento y experiencia profesional en dichos escenarios. Como resultado hacemos constar que el Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico considera necesaria la aprobación de una reglamentación directa de los Administradores y Manejadores de Beneficios de Farmacia en Puerto Rico. Ya en forma indirecta les afectan leyes y reglamentos vigentes aplicables a las organizaciones que son sus clientes, entre éstas:

o El Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y sus reglamentos


o La reglamentación federal aplicable a los programas de Medicare y Medicaid del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés)

o Las leyes federales "Patient Protection and Affordable Care Act" (PPACA), "Anti-Kickback Statute", "Health Insurance Portability and Accountability Act" (HIPAA), "Medicare Modernization Act", "False Claims Act", y "Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act" (HITECH).

Sin embargo, aunque el Sustitutivo del Senado al P. del S. 1372 persigue la reglamentación de los PBM's, la cual entendemos necesaria y respaldamos, en el análisis de este proyecto bajo un marco de objetividad sobre la relación que se establece entre el PBM y sus proveedores de servicios farmacéuticos, hemos identificado disposiciones que entendemos requieren cambios o clarificaciones y que podrán atenderse bajo reglamentación.

Conclusión:

El Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico reconoce que es necesario aprobar legislación que reglamente a los Administradores y Manejadores de Beneficios de Farmacia que prestan sus servicios a organizaciones que ofrecen seguros de salud con cubierta de dispensación de medicamentos, ya que dichos servicios impactan de forma significativa la farmacoterapia que recibe el paciente.

El Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico, una vez más reitera su obligación y firme compromiso de contribuir a que la aprobación de política pública relacionada con los servicios profesionales que ofrecen los farmacéuticos y el acceso de los pacientes a la farmacoterapia que necesitan, promueva efectivamente la mejor salud de nuestros ciudadanos.

Farmacia Reyes

Primero que todo deseo agradecerle que durante mi presidencia en la Asociación Farmacias de Comunidad de Puerto Rico usted atendió con diligencia y con el profesionalismo que la distingue la reglamentación de los Administradores de Beneficios de Farmacia, a través de los Proyectos de la Cámara 1573 y 1576, entre muchos otros asuntos que hoy día son ley.

Luego de haber leído las ponencias y escuchar las grabaciones de las vistas públicas que usted celebró el 10, 13 y 15 de junio en torno al


Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372 me siento compelido a presentar unas enmiendas para que las farmacias de comunidad no resulten afectadas adversamente.

Dicho lo anterior someto a su consideración las siguientes enmiendas:

Artículo 2 añadir las siguientes definiciones:o Costo de Adquisición: Se utilizará como base la regla del

gobierno federal y la agencia CMS conocida como el AMP Final Rule. Dicha información de costo se encuentra actualizada semanalmente en el portal https://data.medicaid.gov/ Para el cálculo real del costo se permitirá el uso de un multiplicador superior a 175%.

o Costo de Dispensación : Reembolso pagado a la farmacia por despachar el medicamento. Este rembolso refleja el costo de los servicios profesionales del farmacéutico y el costo para dispensar el/los medicamentos a un beneficiario. Los costos farmacéuticos incluyen, pero no se limitan a, los costos razonables relacionados con el tiempo invertido por el farmacéutico para obtener información sobre la cobertura médica de un paciente, la revisión del perfil farmacéutico del paciente, la utilización de medicamentos del paciente, la revisión de la lista de medicamentos preferidos del plan médico, el tiempo invertido en componer o mezclar los medicamentos para el paciente. De igual manera este costo incluirá el etiquetado, los frascos utilizados para el despacho de el/los medicamentos y la consejería farmacéutica al paciente incluyendo la entrega. Esto costo también incluirá los gastos generales asociados con el mantenimiento de las instalaciones y equipos necesarios para operar la farmacia.

o Estudio de Costo de Dispensación : Estudio encargado a la Oficina Reguladora de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacias para determinar el costo real de dispensación en el mercado de Puerto Rico.

Artículo 2 enmendaro j) Pago por Medicamento – significa la cantidad pagada por el

“PBM” a la farmacia contratada, por el costo de la droga dispensada a un paciente. Este pago no incluye el pago por la labor del farmacéutico al dispensar una receta o “dispensing fee” costo de dispensación.

Artículo 4 añadir un inciso d) que lea como sigue: No puede haber desempeñado cargo alguno en una farmacia de comunidad independiente o de cadena, droguería, grupos de compra de farmacia,


cooperativas de farmacia, Pharmacy Admnisitration Services Organizations (PSAO) o entidades a fines que hayan contratado sus servicios.

Artículo 6 añadir un inciso que establezca que el Comisionado Regulador será responsable de realizar el Estudio de Costo de Dispensación.

Artículo 8 enmendar o b) La apelación debe resolverse por el Comisionado Regulador en

los términos que se establezcan por reglamento siete (7) días calendario.

Artículo 8 enmendar

o d) El Comisionado Regulador podrá permitir que los ajustes en pago a la farmacia sean retroactivos a la fecha de transmisión de la reclamación, si se determina que el costo máximo permitido ha sido aplicado incorrectamente, y el mismo se encuentra por debajo del costo de adquisición de la farmacia.

Artículo 9 enmendaro 4) La farmacia completará la forma de reclamación e incluirá la

factura o certificación de la Droguería que indique los costos de adquisición del medicamento y tramitará la misma a la persona, indicada por el “PBM, PBA o entidades afines”. El “PBM, PBA o entidades afines” tendrán diez (10) siete (7) días calendario para verificar la información. Si la reclamación es válida, notificará por escrito y permitirá a la farmacia reversar la receta del medicamento en disputa.

o 5) Si el “PBM, PBA o entidades afines”, deniega la reclamación de la receta en disputa, la farmacia y/o cualquier otro grupo al que pertenezca la farmacia podrá someter una reclamación para pago ante el Comisionado Regulador, la cual su decisión final será en base a la prueba documental sometida. La decisión final será notificada a la farmacia y/o al Pharmacy Services Admnistration Organization (PSAO) que pertenezca la farmacia dentro de siete (7) días calendarios.

Artículo 10 enmendaro Los PBM, PBA o entidades afines, (o cualquier entidad actuando

en su representación), someterán a la farmacia un informe escrito del resultado de las auditorias dentro de un periodo de sesenta (60) días de la auditoría. La farmacia tendrá treinta (30) sesenta (60) días para apelar los señalamientos. Si luego de la apelación, el PBM, PBA o entidades afines, decide imponer


penalidades monetarias, la farmacia podrá apelar el caso ante el Comisionado Regulador para su determinación final. Si el Comisionado Regulador sostiene la penalidad del PBM, PBA o entidades afines, entonces someterá una factura a la farmacia por concepto de auditoría y la farmacia tendrá treinta (30) días para pagarla. Los PBM, PBA o entidades afines, (o cualquier entidad actuando en su representación), no podrán descontar o restar del pago regular de la farmacia los hallazgos de la auditoria.

Artículo 11 enmendaro 1) Todo PBM, PBA o entidades afines que como parte de sus

servicios administre la cubierta y la dispensación de medicamentos por correo, permitirá que dichos medicamentos sean dispensados por cualquier proveedor de servicios de Farmacia que haya aceptado los términos del PBM, PBA o entidades afines para el servicio de dispensación por correo. El proveedor de servicios de farmacia contratado para la dispensación de medicamentos por correo deberá estar autorizado por el Departamento de Salud de Puerto Rico y poseer una licencia de farmacia del Departamento para estos fines. Sin embargo, no se le podrá requerir a un proveedor de servicios de farmacia que participe de la dispensación por correo de medicamentos, para ser parte de la red de proveedores de servicios de farmacia del PBM, PBA o entidades afines.

Artículo 12 enmendar

Los pagos por los servicios rendidos por los proveedores de servicios de farmacia se pagarán de la siguiente manera:

a) Una vez el proveedor de servicios de farmacia someta sus reclamaciones de pago por servicios prestados al PBM, PBA o entidades afines, éstos estarán obligados a pagar en su totalidad toda la reclamación procesable para pago dentro del término de treinta (30) días calendario, a partir de la fecha en que el PBM, PBA o entidades afines, procesen y adjudiquen las reclamaciones vía conducto electrónico en tiempo real. Las reclamaciones del programa Medicare Parte D serán pagadas en o antes de 14 días o lo que disponga el gobierno federal.

En torno a la controversia de que si los Administradores de Beneficios de Farmacia deben estar bajo la Oficina del Comisionado de Seguros o el Departamento de Salud ya es un asunto que deben decidir ustedes los


legisladores. Ambas entidades tienen sus pros y contras. Tal vez crear la Oficina del Comisionado Regulador de Administradores de Beneficios de Farmacia independiente, fuera de cualquier agencia gubernamental podría ser una opción o una decisión salomónica.

Hay un asunto que se debe atender. La Ley 55-2013 enmendó el Artículo 4.060 de la Ley 194-2011 para ordenarle:

A. Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores o administradores de beneficios de farmacia deberán cumplir con los siguientes requisitos:

(1) Toda organización de seguros de saludo asegurador o administradores de beneficios de farmacia mantendrá y facilitará a las personas cubiertas o asegurados, a las personas que suscriben recetas y a las farmacias, o que proveen servicios de cuidado de salud a las personas cubiertas o asegurados, por medios electrónicos o, a solicitud de la persona cubierta o asegurado o de la farmacia, por escrito, lo siguiente:

(a) Su formulario (lista de medicamentos de receta) organizado por categorías terapéuticas y en el caso de los administradores de beneficios de farmacia la lista de precios conocida como “Maximum Allowable Cost”;

(b)… (c)…

Esta porción de la Ley 55-2013 debería estar bajo la supervisión y fiscalización del Comisionado Regulador.

Quedo a su disposición para aclarar cualquier duda.

Sin otro particular por el momento, quedo de usted.

Luego de expresadas las posiciones y planteamientos de todos los deponentes en cuanto a las medidas; se recomienda la aprobación del Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372 por las siguientes razones:

Durante pasados cuatrienios se han radicado diferentes medidas para tratar de encontrar alternativas para reducir el costo de los medicamentos y brindar mayor acceso de los mismos a los pacientes. Uno de esos temas que se han radicado medidas y hasta este momento no se han convertido en Ley es el tema de reglamentar las operaciones de los administradores de


beneficios de farmacia o manejadores de beneficios de farmacia, entre otros nombre por los cuales se les conoce. Ninguna de dichas medidas previamente radicadas en anteriores cuatrienios ha logrado convertirse en Ley ya que este tema ha generado múltiples y fuertes controversias entre diferentes grupos y entidades profesionales dentro de este campo.

Este cuatrienio no ha sido la excepción. En lo que concierne a este tema vamos a enfocar la discusión en tres proyectos. EL PC 1573, el PC 1576 y el PS 1372 (Por Petición).

EL PC 1573 pretendía enmendar la Ley 77 del 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de añadir un nuevo Capítulo 32 sobre Terceros Administradores. (Esta medida fue radicada el 18 de noviembre de 2013).

El PC 1576 pretendía añadir un inciso (8) al Artículo 19.020; enmendar los incisos (1), (2), (3) y (4) del Artículo 19.030; enmendar el inciso (2) del Artículo 19.031; añadir un nuevo Artículo 19.051; enmendar el Artículo 19.070; enmendar el Artículo 19.090; enmendar los incisos (1)(a), (1)(c), (1)(e) y (1)(f) del Artículo 19.120; enmendar el Artículo 19.150; enmendar los incisos (1) y (3) del Artículo 19.180; enmendar los incisos (1)(a), (1)(d), (1)(e), (1)(g), (1)(h), (1)(k), el inciso (3) y el inciso (4) del Artículo 19.190; enmendar el inciso (1) y el inciso (3) del Artículo 19.210; enmendar el Artículos 19.230 y el Artículo 19.271 de la Ley Núm. 77 del 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, a los fines de definir la figura legal de las instituciones intermediarias conocidas como Manejadores de Beneficio; incorporarlas dentro de la estructura del Código en lo relacionado a servicios de salud; disponer sobre sus poderes y limitaciones y dar jurisdicción y poder al Comisionado de Seguros de Puerto Rico para reglamentarlas; hacerlas sujetas a las disposiciones del Código sobre responsabilidad fiduciaria, prácticas prohibidas, informes, querellas, exámenes, procedimientos administrativos, suspensiones, revocaciones, penalidades y renovaciones; ordenar la redacción de los Reglamentos necesarios para la implantación de dichas disposiciones y asignar fondos para tales fines. (Esta medida fue radicada el 19 de noviembre de 2013).

Una vez radicados los Proyectos de la Cámara 1573 y 1576, nuestra Comisión Informante de la Cámara de Representantes estableció un Plan de Trabajo en donde convoco y realizo varias Vistas Públicas sobre ambas medidas en conjunto en el mes de febrero de 2014.


Durante el proceso de Vistas Públicas, la Comisión tomó conocimiento de lo siguiente: y lo plasmo en su Informe sobre el PC 1573 radicado el 6 de octubre de 2014.

Aunque los proyectos PC 1573 y PC 1576 atienden asuntos similares, el problema con los mismos era la jurisdicción del ente gubernamental y los parámetros de enfoque del mismo. Como sabemos, la Oficina del Comisionado de Seguros no tiene jurisdicción sobre el Plan de Salud Gubernamental ya que quien controla y fiscaliza el funcionamiento del mismo es la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Igualmente, el Código de Seguros de Salud por amparo de ley, sus disposiciones no le son de aplicación al Plan de Salud Gubernamental. Cuando se adoptaron los primeros Capítulos del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, con la Ley Núm. 194-2011, se dispuso en dicho Código que las disposiciones del Código de Seguros de Salud tienen preeminencia sobre las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico1, “en todo aquello en que este último no tenga conflicto con el primero” y que ninguna disposición del Código de Seguros “se entenderá derogada, salvo que expresamente así se disponga” en el Código de Seguros de Salud, o “cuando las disposiciones de ambos códigos estén en conflicto.”

Por tanto, con la aprobación del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico en el año 2011, las disposiciones de la misma no le aplicarían a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Por ende, no le aplican al Plan de Salud Gubernamental y por tanto a toda organización o tercero administrador que contrate con ASES para brindar servicios a través del Plan de Salud Gubernamental se regirá al amparo de la Ley Habilitadora de ASES y del contrato de servicios que otorgue ASES con éstas.

Por tal razón, entendimos necesario modificar ambos proyectos y aprobar una medida que atendiera todo lo relacionado con los terceros administradores y lo que pretendía el PC 1576 sobre los administradores de beneficios de farmacia, fue incluido en el PC 1573.

Dicho Informe fue radicado el 6 de octubre de 2014 y aprobado por la Cámara de Representantes el 16 de octubre de 2014. El PC 1573 es referido a la Comisión de Salud y Nutrición del Senado el 23 de octubre del 2014, de acuerdo con el sistema de Trámite Legislativo de la Asamblea Legislativa.

1 Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada


Luego de más de seis (6) meses de recibido el Texto aprobado por la Cámara de Representantes del PC 1573 por el Senado, se radica en dicho Cuerpo el PS 1372 (Esta medida fue radicada el 6 de mayo del 2015). EL PS 1372 (Por petición) pretendía añadir el Articulo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficio de Farmacia (PBM), por sus siglas en Ingles) adscrita al Departamento de Salud y tenga la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Administradores de Beneficios de Farmacias que contraten servicios con las Farmacias de Comunidad en Puerto Rico.

La Comisión de Salud y Nutrición del Senado radica un Informe del Sustitutivo del Proyecto del Senado 1372 para la fecha de 11 de noviembre de 2015. Dicha medida fue puesta en Calendario de Ordenes Especiales del Día del Senado para la fecha del 26 de abril de 2016 y aprobada ese mismo día y es referida a esta Comisión de Salud el 2 de mayo de 2016.

Así, las cosas, y en la responsabilidad que esta Comisión siempre ha atendido los asuntos de salud de nuestro país, y siendo esta Comisión quien en primera instancia había trabajado el asunto de regulación de los administradores durante este cuatrienio, decidimos volver nuevamente a evaluar el asunto de la reglamentación de los PBM’s durante el proceso de Vistas Públicas que celebramos durante el mes de junio.

Habiendo dejado claro el historial legislativo, en que esta Comisión fue a primera que atendió este asunto durante la presente Asamblea Legislativa, y contó con los grupos anteriormente mencionados, tenemos la tranquilidad de que hemos tomado las determinaciones de política pública que se incluyen en la medida informada.

Por último, antes de entrar en la discusión del alcance del Sustitutivo, es importante dejar algo claramente expuesto. El Sustitutivo del Senado del Proyecto del Senado 1372 siempre fue impulsado, cabildeado y promovido por todo Puerto Rico bajo la premisa de que el mismo protegía los intereses del paciente en cuanto al problema de los intercambios y denegaciones de medicamentos, y que con la aprobación del mismo, según aprobado por el Senado acabaría y resolvería todos esos problemas.

Durante el proceso de Vistas Públicas, la Presidenta de la Comisión de Salud le preguntó a todos los deponentes que le citaran


en que Artículo, Sección o Disposición de la medida aparecían dichas protecciones al paciente. Lamentablemente, ninguno de los deponentes categóricamente pudo brindar una contestación a una pregunta sencilla. La razón es la siguiente: Porque en realidad no existe ninguna disposición que atienda dichos asuntos en el Sustitutivo del Senado al PS 1372. La medida era una para controlar los márgenes de ganancias entre los PBM’s y las Farmacias.

Dejando claro que esta Comisión conoce las injusticias contractuales que los PBM’s realizan en muchos de sus contratos con las Farmacias y en ocasiones, podría llamarse hasta abusivo; y hemos legislado anteriormente para detener dichas injusticias; no es menos cierto que plantear los problemas de una forma honesta y sincera es mejor que, lamentablemente utilizar a los pacientes, que tienen unos problemas serios en el acceso de sus medicamentos, para impulsar un proyecto que, como estaba diseñado, en la realidad, no le iba a resolver sus problemas de acceso a los mismos; algo que la Presidenta de la Comisión de Salud ha repetido en todo momento, que la primera prioridad debe ser mejorar la calidad de vida del paciente.

Habiendo hecho este análisis histórico, a base a la experiencia y discusión prolongada del tema previamente atendida por esta Comisión y tomando como base lo planteado por todos los deponentes durante el proceso de Vistas Públicas del Sustitutivo del Senado del Proyecto del Senado 1372, esta Comisión tiene suficiente documentación y ha realizado un análisis profundo sobre este tema, para así recomendar a la Cámara de Representantes la aprobación del Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372.

LAS DISPOSICIONES MÁS IMPORTANTES QUE ATIENDE LA MEDIDA INFORMADA SON LOS SIGUIENTES ASUNTOS:

a. El alcance de esta Ley a los Administradores de Beneficio de Farmacia que brinden servicios bajo el Plan de Salud Gubernamental.

Se tomó la determinación para los efectos de los Administradores de Beneficio de Farmacia que hayan contratado con la Administración de Seguros de Salud (ASES) o con un Asegurador para brindar sus servicios bajo el Plan de Salud del Gobierno, estarán sujetos únicamente a las


disposiciones expuestas en los Artículos 4, 6, 12, 15, el inciso (a) del Artículo 16 y el Artículo 23 de la Ley.

Estos son:

El Artículo relacionado con el requerimiento de tener un Certificado de Autoridad para operar en Puerto Rico.

El Artículo que requiere una Garantía “Surety Bond”. El Artículo que regula el procedimiento de la terapia escalonada

“step therapy” El Artículo relacionado con el requerimiento de tener un

Certificado de Autoridad para Administradores de Beneficio de Farmacia No Residentes para operar en Puerto Rico.

La disposición de que los Administradores de Beneficios de Farmacia no podrán interferir o alterar unilateralmente a los pacientes las prescripciones de medicamentos, equipos, pruebas clínicas, terapias, procedimientos u otros servicios realizadas por profesionales de la salud, según lo establecido en el Capítulo 4 del Código de Seguros de Salud y se regirán en cuanto al procedimiento de terapia escalonada con lo establecido en el Artículo 14 de esta Ley.

El Artículo relacionado con los Cambios de Medicamentos en la Lista de Medicamentos

No obstante a esto, será deber de la Administración de Seguros de Salud, el adoptar reglamentación al amparo de su Ley Habilitadora, que establezca los procedimientos de para atender los asuntos comprendidos al amparo de esta Ley en un término no mayor de seis (6) meses a partir de la aprobación de esta Ley para esos fines. Una vez adoptada la reglamentación requerida al amparo de este Artículo, dicho Reglamento deberá ser sometido a la Asamblea Legislativa para tomar conocimiento que los mismos han sido adoptados.

b. Se le requiere sacar un Certificado de Autoridad para ofrecer servicios dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico por parte de un Administrador de Beneficios de Farmacia Residentes y No Residentes, lo cual estará bajo la jurisdicción del Departamento de Salud.

c. Se obliga al Establecimiento de un Protocolo Uniforme para la dispensación de medicamentos bajo el concepto de terapia escalonada “step-therapy” en la jurisdicción de Puerto Rico.


Bajo esta medida, se establece para que se autorice el procedimiento de dispensación de medicamentos bajo el concepto de terapia escalonada “step-therapy” por parte de una Aseguradora o por un Administrador de Beneficios de Farmacia, que el Departamento de Salud, en coordinación y consulta de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, la Administración de Seguros de Salud, el Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico y el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, establezcan un protocolo uniforme para la dispensación de medicamentos bajo el concepto de terapia escalonada “step-therapy”.

Además, se establece que dicho protocolo será uniforme y adoptado en su totalidad y sin cambio o modificación alguna mediante Carta Normativa, tanto por la Oficina de la Comisionada de Seguros y por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico para que sea utilizado por toda Aseguradora, Administrador de Beneficios de Farmacia u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, que provean una cubierta de farmacia autorizada por la Oficina de la Comisionada de Seguros de Puerto Rico o dentro del Plan de Salud Gubernamental bajo la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.

Además, dicho protocolo contendrá un proceso rápido, sencillo y expedito para determinar cuando la terapia escalonada no será utilizada dentro del tratamiento de un paciente asegurado. La terapia escalonada no será utilizada cuando cualquiera de las siguientes aplique:

Que el medicamento a dispensare mediante receta al amparo de la Ley Núm. 247-2004, según enmendada, conocida como la Ley de Farmacia de Puerto Rico, este contraindicado o no ha sido aprobado por la Administración Federal de Drogas y Alimentos para su uso, o es probable que cause una reacción adversa o daño físico o mental del paciente asegurado;

Que el paciente asegurado ha tomado el medicamento a sustituirse mediante el procedimiento de terapia escalonada “step-therapy”, ya sea bajo su cubierta actual o bajo la cubierta de farmacia de un plan médico anterior, u otro medicamento de la misma clase farmacológica o con el mismo mecanismo de acción, y dicho medicamento fue suspendido su uso debido a la falta de efectividad o eficacia en el tratamiento de la condición del paciente asegurado;

Que el profesional de la salud autorizado a expedir dicha receta al amparo de la Ley Núm. 247-2004, según enmendada, conocida como la Ley de Farmacia de Puerto Rico, entiende que


se interrumpirá el tratamiento de la condición de dicho paciente si se implementa un procedimiento de terapia escalonada “step-therapy”. Para esto, el profesional de la salud deberá someter la evidencia clínica que sostenga dicha determinación y esté debidamente documentada por el profesional de la salud que trató al paciente.

Cualquier otro que establezca el grupo conformado mediante la aprobación del protocolo a estos efectos utilizando criterios que salvaguarden la salud y la seguridad de los pacientes.

También, en dicho Protocolo Uniforme también se determinará el procedimiento para que se establezca el Comité de Farmacia y Terapia (“Pharmacy and Therapeutics Committee”) dentro de una aseguradora, la composición de sus miembros, las personas que pueden solicitar las excepciones para no utilizar la terapia escalonada en un tratamiento de un paciente, el término para contestar la solicitud de excepción por parte del solicitante autorizado y evaluará la posibilidad de incluir en dicho protocolo, de ser posible en conformidad con la reglamentación federal o estatal aplicable, el deber de toda compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, el dispensar una cantidad determinada del medicamento pedido mediante receta, cuando se solicite una excepción a la utilización del procedimiento de terapia escalonada “step-therapy”, y dicho medicamento se encuentre cubierto dentro de la cubierta de farmacia de la póliza del paciente asegurado y la misma se encuentre vigente, para que el paciente asegurado no vea interrumpido su tratamiento mientras se culmina el proceso de revisión de la determinación si se exceptúa o no del procedimiento de terapia escalonada “step-therapy”.

d. Se establecen Prohibiciones y Obligaciones requeridas para los Administradores de Beneficios de Farmacias, entre ellas están las siguientes:

No podrá interferir o alterar unilateralmente a los pacientes las prescripciones de medicamentos, equipos, pruebas clínicas, terapias, procedimientos u otros servicios realizadas por profesionales de la salud, según lo establecido en el Capítulo 4 del Código de Seguros de Salud y se regirán en cuanto al procedimiento de terapia escalonada con lo establecido en el Artículo 15 de esta Ley.

No realizará un acto, acción o práctica que se encuentre prohibida para un Asegurador al amparo de la Ley Núm. 194-


2011, según enmendada, conocida como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, o al amparo de cualquier otra legislación.

No discriminará en cuanto a los requisitos de elegibilidad para ofrecer su servicio a los proveedores contratados por estos.

No podrá dar por terminado un contrato suscrito con una corporación, negocio, persona, Asegurador, con otra organización de servicios de salud o proveedor autorizado en Puerto Rico sin antes proveerle una explicación de las razones por las cuales se termina o cancela el mismo antes de la fecha de terminación. Esta disposición no aplica a los casos de terminación o fraude y abuso, violación de ley o reglamento aplicable o para terminaciones requeridas por disposición de alguna ley estatal, federal o normativa aplicable.

Están obligados a implementar y cumplir con las disposiciones del inciso (b) de la Sección 6005 del "Patient Protection and Afforable Care Act (PPACA) P.L. 111-148, según enmendada. Dicha divulgación de información será remitida al Departamento. Si la ley federal sufriera enmiendas, las mismas serán aplicables de igual manera.

Deberán cumplir con las leyes estatales y federales de pronto pago, así como con cualquier otra ley relacionada con los servicios administrados por éstos; y deberán notificar por escrito, toda práctica de negocios que se identifique pueda representar un conflicto de intereses.

Contratar con una corporación, negocio, persona, una compañía de seguros, con otra organización de servicios de salud o proveedor autorizado en Puerto Rico para prestarle cualquiera los servicios relacionados a las adquisiciones de bienes y servicios a ser provista al beneficiario, incluyendo medicamentos, equipos, pruebas clínicas, terapias, procedimientos u otros servicios, de forma económica y eficiente.

Deberán establecer en los contratos los procedimientos a utilizarse por el tercero administrador hacia los proveedores de servicios que se encuentren contratados con ellos cuando ocurra un aumento o disminución en el precio en los medicamentos y el tiempo en que le notificaran y verán reflejados dichas fluctuaciones de precios en sus sistemas; y cualquier otro que requiera el Departamento.


e. Se establece que todo Administrador de Beneficios de Farmacia deberá hacer disponible las drogas sujetas al precio “MAC” y el precio “MAC” a toda farmacia, al igual que revisará y actualizará cada catorce (14) días los precios de la lista “MAC” y hará disponible dicha información a los proveedores de farmacia, cónsono con la legislación federal y local.

Para esto, el Administrador de Beneficios de Farmacia usará el “Maximum Allowable Cost” para fijar el máximo pago a los proveedores de servicios a la Farmacias en medicamentos genéricos, manufacturados o distribuidos por múltiples suplidores. Cualquier producto genérico donde haya un solo suplidor o manufacturero, se regirá por el “AWP, Average Wholesale Price”, como fórmula de pago. Para mayor claridad, se dará el mismo trato, que se utiliza en los productos de marca “Brand Name”, a un genérico donde haya un solo suplidor o manufacturero, para efectos de la fórmula que se las aplicará para el pago de dicho genérico.

Para colocar una droga o medicamento en la lista MAC, el Administrador de Beneficios de Farmacia, deberá asegurarse que la droga está listada con un “rating” de A o B según la edición más reciente del “Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations” conocida como el “Orange Book”, o en el “List of Licensed Biological Products with (1) Reference Product Exclusivity and (2) Biosimilarity or Interchangeability Evaluations to Date”, mejor conocido como “Purple Book”, en el caso de los medicamentos biosimilares, o cualesquiera ediciones posteriores que sustituyan los mismos, o tener un NR o NA “rating” o “rating” similar por una Referencia Nacional Reconocida y la droga deberá estar generalmente disponible para comprar por la farmacia. Además, el Administrador de Beneficios de Farmacia no incluirá el costo por dispensación de receta o “dispensing fee”, no sea incluido dentro de la fórmula del cálculo del precio “MAC” pagado a los proveedores de servicios de farmacia.

Por último, se establece que el costo por dispensación nunca será cero (0).

f. Se establece un Procedimiento de Reconsideración ante el Administrador de Beneficios de Farmacia

g. Se le brinda la jurisdicción de los Recursos de Apelación y Jurisdicción de la Oficina de Asuntos Anti-Monopolísticos del Departamento de Justicia, los cuales serán:


Recurso de Apelación por el proveedor de servicios de Farmacia cuando un medicamento en la lista MAC, se paga por debajo del costo de adquisición de la Droguería.

Recurso de Apelación por el proveedor de servicios de Farmacia cuando se aplica un reembolso por debajo del costo de adquisición que haya tenido un incremento sustancial en el precio.

Recurso de Apelación por el proveedor de servicios de Farmacia cuando se impugna un Procedimiento de Auditorias realizado por un Administrador de Beneficios de Farmacia.

h. Se le da Jurisdicción a la Oficina de Procurador del Paciente en cuanto a la Revisión de una Determinación Negativa del Administrador de Beneficio de Farmacias con relación a la Utilización de la Terapia Escalonada “Step-Therapy” y por Violación a las Disposiciones Relacionadas con Cambios de Medicamentos del Listado de Medicamentos de una Aseguradora.

i. Se regula el proceso de auditorías por parte de los Administradores de Beneficios de Farmacia, en donde se les requiere lo siguiente:

Se establece que cuando se vaya a comenzar un proceso de auditoría, deberá enviar una notificación por escrito con treinta (30) días de anticipación. En dicha notificación se especificará el día y la hora en cual el auditor visitará la farmacia, y de igual manera, dicha comunicación deberá incluir la información de las recetas a ser auditadas.

Además, se establece que la información de las recetas a ser auditadas debe estar “desenmascarada”, lo que significa que se proveerá el número completo de cada receta que va a ser auditada, con el fin de que la farmacia a ser auditada pueda realizar las gestiones necesarias para coordinar la presencia de un farmacéutico adicional que cubra la ausencia del farmacéutico regente y del técnico de farmacia que ayudará en el proceso de auditoria el día de la visita del auditor a dicha farmacia.

El periodo de tiempo cubierto por la auditoría no excederá de veinticuatro (24) meses de la fecha en que la reclamación fuese sometida o adjudicada por los Administradores de Beneficios de Farmacia, aseguradores o cualquier entidad actuando en su representación. No podrán requerir


sistemas de records más estrictos a las farmacias que los que se requieren por las leyes federales y estatales.

Deberán someter a la farmacia un informe escrito del resultado de la auditoría o auditorías dentro de un periodo de sesenta (60) días de la auditoría. Si luego de la auditoría, el Administrador de Beneficios de Farmacia, aseguradores o cualquier entidad actuando en su representación deciden imponer penalidades monetarias, la farmacia podrá apelar el caso ante la Oficina de Asuntos Antimonopolísticos para su determinación final.

No podrán utilizar la extrapolación u otras técnicas de expansión estadística para calcular la cantidad de repago o penalidad que resulte de la auditoría de la Farmacia.

Podrá cotejar los récords de hospitales, médicos o cualquier otro practicante autorizado a recetar para validar los récords de las farmacias y las recetas con el propósito de confirmar la validez de la reclamación relacionada con las recetas, repeticiones, o cambio en las recetas prescritas.

Este punto es uno crítico, que la comisión estudió detenidamente y se tomó la siguiente determinación:

En el caso de que los resultados de la auditoría culminen en la identificación de cualquier error clerical o error de mantenimiento de récord (errores tipográficos, error de computadora, entre otros), en el requerimiento de récord o documentos, la farmacia estará sujeta al recobro de fondos incorrectamente pagados por el Administrador de Beneficios de Farmacia por el costo de medicamentos despachados. No obstante a esto, se establece que la Oficina deberá establecer un procedimiento mediante reglamento por el cual se establezca el método para la devolución o restitución total, pero de una forma escalonada, de los fondos incorrectamente pagados, determinados mediante el resultado de dicha Auditoría finalmente adjudicada.

j. Se regula los Cambios de Medicamentos en la Lista de Medicamentos

Se establece que una aseguradora, Administradores de Beneficios de Farmacia, o cualquier entidad actuando en su representación de estos, decida remover un medicamento previamente incluido en Lista de Medicamentos seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica de una aseguradora, tendrá la obligación de continuar proveyendo dicho medicamento removido del Listado de Medicamentos bajo la cubierta de Farmacia por un periodo de noventa (90) días a partir de la notificación de su


remoción por parte de la Aseguradora, Administradores de Beneficios de Farmacia, o cualquier entidad actuando en su representación de estos, para que los pacientes puedan continuar recibiendo dicho medicamento removido por dicho periodo de transición mientras se realizada por parte del profesional de la salud el cambio de medicamento que sea necesario para continuar con el tratamiento del paciente afectado por dicha remoción.

k. Se establece que la-Distribución de los Fondos recogidos del pago del Certificado de Autoridad para poder operar un Administrador de Beneficios de Farmacia en la jurisdicción de Puerto Rico, el Departamento de Salud deberá distribuir de la siguiente manera, cada pago requerido de veinte mil dólares ($20,000) de toda solicitud de un Certificado de Autoridad requerido en esta Ley para un Administrador de Beneficio de Farmacia que desee operar en la jurisdicción de Puerto Rico

Cinco mil dólares ($5,000) para el Departamento para el funcionamiento de los deberes requeridos a dicha agencia gubernamental al amparo de esta Ley;

Diez mil dólares ($10,000) para la Oficina para el funcionamiento de los deberes requeridos a dicha agencia gubernamental al amparo de esta Ley;

Cinco mil dólares ($5,000) para el Procurador para el funcionamiento de los deberes requeridos a dicha agencia gubernamental al amparo de esta Ley.

Un punto final que quiere dejar claro esta Comisión de Salud en este Informe es el siguiente:

Reconocemos que el Federal Trade Commision ha sido bien enfática en tener cuidado en la creación de reglamentación en el caso de los PBM’s, ya que podría tener un efecto en los costos de operación y por consiguiente en los costos de los medicamentos. Ahora bien, de la misma forma que el Federal Trade Commission ha sido enfática en dicho asunto, no quiere decir que no se pueda establecer legislación o reglamentar, lo que ha dicho es que hay que ser cuidadoso.

Por tales razones, entendemos que el Sustitutivo del P. de la C. 1576 y del Sustitutivo del P. del S. 1372 que esta Comisión recomienda su aprobación, atiende de forma real y palpable los requerimientos y necesidades de los pacientes que no estaban en el Texto Aprobado del Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372. Ahora si esta medida atiende las necesidades de los mismos. Además, hemos tratado de una


forma responsable, atender las necesidades de todas las entidades que pasaron ante nuestra Comisión de Salud durante el proceso de consideración de esta medida.

CONCLUSIÓNPor todo lo antes expuesto, la Comisión de Salud de la Cámara

de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe Positivo a este Augusto Cuerpo recomendando la aprobación del Sustitutivo de la Cámara al P. de la C. 1576 y al Sustitutivo del Senado del P. del S. 1372.

Respetuosamente sometido,

LYDIA MÉNDEZ SILVAPresidenta Comisión de Salud

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