Sobre los autores Primer autor: Miguel Alfaro Cantn MS Especialidad en Prostodoncia Sub-especialidad en Implantologa Mster en Ciencias Segundo autor: Ivn Navarro Henrquez Especialidad en Implantologa

Resumen

La colocacin de implantes dentales para el reemplazo de dientes perdidos es una opcin de tratamiento predecible u y bien establecida. Los protocolos tradicionales de colocacin de implantes sugeran esperar varios meses despus de la prdida dental antes de colocar un implante. En los ltimos aos se ha vuelto ms comn la colocacin de implantes en forma temprana o inmediata despus de la prdida dental. Gracias a que los porcentajes de xito con esta tcnica parecen ser similares a los obtenidos con tcnicas tradicionales. Otra tendencia de la implantologa actual es la carga inmediata de los implantes dentales, la cual puede ser carga funcional (con oclusin) o no funcional (fuera de oclusin). La combinacin de estas dos tcnicas se ha vuelto muy popular debido a todos los beneficios que conlleva. Algunas de estas ventajas son: el acortamiento de los tiempos de trabajo, menos intervenciones quirrgicas, alta satisfaccin de los pacientes, mejores resultados estticos y potencial mantenimiento de los tejidos seos y gingivales.

Abstract

The replacement of missing teeth with dental implants, is a well established and predictable treatment option. Traditional protocols suggested several months of healing after tooth loss before implant placement. More recently, the early or immediate placement has become a common trend, since success rates are similar to the traditional protocol. Another contemporary implant technique is the immediate loading. Immediate loading can be divided in functional (occlusal) and non-functional (non-occlusal) immediate loading. The combination of these to techniques is an attractive option due to all the advantages related. Some of these benefits are: reduction of treatment time, fewer surgical interventions, higher patient satisfaction, better esthetic results and potentially better maintenance of hard and soft tissues.

KEYWORDS: Implants, immediate, early, loading, placement, extraction socket, Zirconia, Veneer, ceramic abutment, CAD CAM

Implantologa Esttica Contempornea Colocacin y provisionalizacin inmediata

Reporte de un caso clnico

Reemplazar piezas anteriores por medio de implantes dentales representa un gran reto, debido a las altas expectativas estticas de los pacientes y a las frecuentes limitaciones anatmicas de la zona esttica. 1 Sin embargo, los altos porcentajes de xito de los implantes dentales 2 han logrado que esta alternativa sea hoy en da una de las preferidas. Esto ha llevado a que el enfoque del campo de la implantologa no se concentre tanto en la oseointegracin, sino ms bien en la optimizacin de los resultados estticos y el acortamiento de los tiempos de tratamiento. 3

Despus de la prdida dental se observa una reabsorcin sea acompaada por un cambio en la morfologa de los tejidos blandos. Esta reabsorcin se da durante el primer ao pos-extraccin, pero en mayor porcentaje durante los primeros 6 meses. Para reducir los efectos de la remodelacin sea y acortar los tiempos de tratamiento, se ha sugerido la colocacin inmediata de implantes dentales en alvolos frescos. Esta tcnica est indicada ms comnmente cuando la prdida dental es debida a trauma, lesin endodntica, fractura radicular o caries extensa, siempre y cuando las paredes del alvolo estn intactas. 4,5

Recientemente se ha incrementado el inters en la provisionalizacin inmediata o carga inmediata no funcional de los implantes en el sector anterior, motivado otra vez por los altos porcentajes de xito, comparables a los obtenidos con los protocolos convencionales y a la reduccin de los tiempos de espera. 6-10 Adems con esta tcnica se logra mantener el volumen y nivel gingival de una forma ms predecible, ya que el sanado gingival ser guiado por los contornos de la corona provisional y se podr establecer un perfil de emergencia gingival ms esttico. 11 Otra ventaja del provisional inmediato es la alta aceptacin por parte del paciente al no tener que usar un diente removible o un puente adhesivo inestable.

El presente artculo presenta un caso clnico en donde se extrajo un central superior con reabsorcin radicular externa y se coloc un implante endo seo con provisionalizacin inmediata. Pasado el tiempo de oseointegracin, se rehabilit con un pilar cermico y una corona de Zirconio utilizando tecnologa CAD CAM.

Presentacin de un caso clnico

El paciente se present con la pieza 1.1 restaurada con carilla de porcelana y corona completa en porcelana en la pieza 2.1. (Fig. 1)

Radiogrficamente se poda observar en la raz de la pieza 2.1 una gran zona radiolcida compatible con una reabsorcin radicular externa. ( Fig. 2,3).

Se decidi extraer la pieza y colocar un implante Taper Screw Vent de la casa Zimmer de 4.7 mm de dimetro por 13 mm de largo. (Fig. 4-6) Este implante presenta la ventaja de tener paredes cnicas y de ofrecer una excelente estabilidad primaria, lo cual es el principal requisito para poder realizar una carga inmediata no funcional. 6 Se realiz la exodoncia de manera atraumtica utilizando peritomos. La osteotoma se inici ligeramente hacia palatino del fondo del alveolo y apoyando la broca piloto en la pared palatina. De esta manera se logra conservar intacta la delgada pared vestibular, necesaria para evitar recesin gingival. La osteotoma se extendi aproximadamente 4mm apical del fondo del alveolo para mejorar la estabilidad primaria. 4 ( Fig.7)

Una vez colocado el implante se tom un ndice de la posicin del mismo utilizando el porta implantes como poste de impresin y material de registro de mordida a base de silicona. (Fig.8) Se ensambl el anlogo el anlogo del implante y se fabric un modelo maestro a partir del modelo de estudio el cual se prepar para recibir el anlogo y fijarlo con yeso. (Fig.9) Para el provisional se prepar y opac el mismo porta implantes y se rebas con acrlico una corona en cermero fabricada previamente utilizando el cermero LC de la casa Vita. La corona provisional se fabric con retencin por tornillo. (Fig. 10-12) Pasado el tiempo de oseointegracin se realiz un alargamiento de corona en la pieza 1.1 para cambiar la antigua carilla y nivelar la arquitectura gingival. (Fig.13)

Se dio un tiempo de 2 meses para el sanado del alargamiento de corona en al pieza 1.1 y se procedi a preparar la carilla y a fabricar un provisional de resina directa. (Fig.14) Para la toma de la impresin definitiva se debe mantener la arquitectura gingival creada por el provisional inmediato (Fig. 15) y evitar el colapso gingival al quitar el provisional. 12 El poste de impresin puede ser individualizado a partir de una impresin del provisional. Por lo tanto, se procedi a ensamblar un anlogo de laboratorio con la corona provisional (Fig.16) y se insert (anlogo primero), en un bloque de silicona de consistencia putty hasta la mitad de la corona. (Fig.17) Una vez polimerizada la silicona se procedi a desatornilla la corona y a atornillar un poste de impresin. (Fig. 18) El espacio existente entre el poste de impresin y la silicona, se le inyect resina fluida para as obtener un poste de impresin individualizado. (Fig. 19, 20) Con esta tcnica se logra evitar el colapso del tejido gingival y duplicar el perfil de emergencia creado por el provisional. (Fig. 21) Una vez obtenido el modelo maestro se seleccion el tipo de pilar. Se decidi utilizar un pilar contorneado cermico a base de Zirconio de 4.7 de dimetro con perfil de 5.7 y 2 mm de altura. Este pilar tiene la caracterstica de tener una arquitectura ms anatmica y un hombro festoneado ms bajo en vestibular que en palatino. ( Fig. 22, 23)

Para la fabricacin de la corona se utiliz el sistema Cerec de Sirona y un bloque de Zirconio Ytria. Con el software se dise la cofia y el Cerec lo tall a partir de un bloque no sintetizado. Posterior a la sinterizacin el tcnico dental aplic la cermica VM9 de Vita . (Fig. 24-27) Para la fabricacin de la carilla se utiliz tambin el sistema Cerec utilizando un bloque Mark II de Vita el cual est hecho de porcelana feldesptica. (Fig. 28-31) La prueba y el terminado de la porcelana se realiz en boca para optimizar el resultado esttico. Al pilar cermico se le aplicaron 30Ncm2 de torque y la corona se cement con Rely-X luting ( 3M ESPE). La carilla se cement despus de la corona y se aislaron las piezas vecinas con tape de tefln. Para el cementado de la carilla se el cemento a base de resina Variolink de la casa Ivoclar (Fig. 32-35)

Discusin y Conclusiones Obtener un buen resultado esttico con implantes dentales siempre es una prioridad, pero representa un reto ms grande que la propia oseointegracin. Existen diferentes tcnicas para manipular protsicamente los tejidos peri-implantes 11 y una de las ms predecibles es el sanado tisular guiado por medio de provisionales inmediatos. La colocacin inmediata de implantes tiene varias ventajas . Entre stas tenemos la no elevacin de un colgajo, lo cual mantiene la altura sea y gingival de una manera ms predecible. Adems se evita gran parte del colapso de la tabla vestibular del alveolo manteniendo un volumen gingival ms esttico. Se ha encontrado que un mnimo de 1.8 mm de hueso marginal en bucal, es necesario para prevenir prdida sea en esa rea. 1 Entre las contraindicaciones para la colocacin inmediata en alvolos frescos estn:

1- Presencia de infeccin activa 2- Cuando existe menos de 3 mm de hueso apical al pice del alvolo,

debido a la dificultad de obtener estabilidad primaria 3- Cuando existe una recesin gingival grande 4- Presencia de defectos seos o dehiscencias en vestibular. 4

El xito esttico de restauraciones sobre implantes unitarios en el sector anterior depende de la correcta reconstruccin de las papilas. Observaciones en dientes naturales han encontrado que para mantener una papila intacta es necesario tener una distancia no mayor a los 5 mm entre la cresta alveolar y el punto de contacto proximal. 13 En el caso de implantes unitarios adyacentes a piezas naturales, es el nivel seo de la cresta de la pieza natural y no la del implante la que da soporte a la papila. Por lo tanto en el anlisis pre-operatorio se puede predecir si abra papila o no dependiendo de los niveles seos de las piezas vecinas al futuro implante. Si el nivel seo es mayor a los 5 mm se puede considerar la extrusin ortodntica como una opcin. 1 La colocacin de un provisional inmediato ofrece muchos beneficios como son: eliminacin de la ciruga de 2 fase, menos pasos quirrgicos, esttica y confort para el paciente y una arquitectura gingival ms esttica siguiendo la anatoma del provisional.

Entre los requisitos para poder efectuar un provisional inmediato con xito tenemos:

1- Estabilidad inicial del implante con 35 a 45 Ncm2 de torque para evitar micromovimiento

2- El provisional debe quedar sin contacto oclusal en ningn movimiento 3- Provisional libre de contactos proximales

La estabilidad del implante debe ser tal que solo permita 50m de movimiento, ya que de superar los 100m se puede formar una interfase de tejido fibroso entre el hueso y el implante y por ende su prdida. 6

Existe suficiente literatura que valida la colocacin inmediata de implantes dentales en alvolos frescos con provisional inmediato. 5 Sin embargo, la seleccin de los casos debe realizarse con mucho discernimiento clnico tomando en cuenta todas las posibles variables, indicaciones y contraindicaciones. Adems, los protocolos quirrgicos y protsicos tienen un alto grado de complejidad, por lo que se recomienda cierto grado de experiencia en el campo implantolgico antes de aventurarse en esta modalidad de tratamiento.

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Figura 1: Vista preoperatoria donde se observa una carilla de porcelana en la pieza #1.1 y una corona completa en porcelana en la pieza #2.1

Figura 2: Radiografa mostrando una reabsorcin radicular externa en la pieza #2.1 no restaurable

Figura 3: Pieza 2.1 extrada mostrando la extensin de la lesin

Figura 4: Osteotoma quirrgica con apoyo en la pared palatina

Figura 5: Colocacin de un implante Zimmer Taper Screw Vent de 4.7 mm de dimetro por 13 mm de longitud

Figura 6: Implante colocado mostrando porta-implantes que puede ser usado como poste de impresin y como pilar temporal

Figura 7: Radiografa mostrando como el implante se extiende ms aya del alvolo y logra ntimo contacto con las paredes

Figura 8: Indice de silicona para transportar la posicin del implante por medio del porta implantes

Figura 9: Modelo preparado para aceptar la posicin del anlogo de laboratorio

Figura 10: El porta implantes fue preparado y opacado

Figura 11: Modelo listo para fabricar el provisional con tcnica indirecta

Figura12: Provisional colocado en boca el mismo da de la extraccin

Figura 13: Dos meses despus del alargamiento de corona en la pieza 1.1

Figura 14: Provisional para carilla en #1.1 hecho de resina directa

Figura 15: Arquitectura gingival obtenida por el sanado tisular guiado del provisional inmediato

Figura 16: Provisional y anlogo de laboratorio ensamblados

Figura 17: Impresin para duplicar la anatoma cervical del provisional

Figura 18: Anlogo de laboratorio sin la corona

Figura 19: Se coloc otro porta implantes y se le inyect resina fluida para individualizarlo

Figura 20: Porta implantes individualizado que se usar como poste de impresin

Figura 21: Preparacin de carilla e implante listos para la impresin

Figura 22: Pilar de Zirconio contorneado de la casa Zimmer

Figura 23: Vista Oclusal del pilar cermico, donde se observa la reproduccin de la anatoma cervical del provisional

Figura 24: Pilar cermico virtual

Figura 25: Cofia de la corona lista para ser tallada

Figura 26: Corona de Zirconio terminada

Figura 27: Vista interna de la corona libre de metal

Figura 28: Diseo de la carilla sobre el modelo virtual de la preparacin

Figura 29: Carilla diseada

Figura 30: Carilla lista para ser tallada

Figura 31: Carilla tallada por el Cerec

Figura 32: Pilar colocado en boca y listo para el cementado final

Figura 33: Aislamiento con tape de tefln e hilo retractor para cementar la carilla

Figura 34: Caso terminado

Figura 35: Vista lateral del caso terminado