ESTADITAJE DE TNM1. Tumor primario (T)TX El tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situ (cncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)T1, T2, T3, T4 Tamao y/o extensin del tumor primario

2. Ganglios linfticos regionales (N)NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionalesN0 No existe complicacin de ganglios linfticos regionales (no se encontr cncer all)N1, N2, N3 Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero y/o extensin deDiseminacin)

3. Metstasis distante (M)MX No es posible evaluar una metstasis distanteM0 No existe metstasis distante (el cncer no se ha diseminado a otras partes delCuerpo)M1 Metstasis distante (el cncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo)Sndrome de SjgrenEs untrastorno autoinmunitarioen el cual se destruyen las glndulas que producen las lgrimas y la saliva, lo que causa resequedad en la boca y en los ojos. Este trastorno puede afectar a otras partes del cuerpo, por ejemplo, los riones y los pulmones.CAUSASSe desconoce la causa del sndrome de Sjgren. Es un trastorno autoinmunitario, lo cual significa que el cuerpo ataca por error al tejido sano. El sndrome ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 50 aos y es poco frecuente en nios.El sndrome de Sjgren primario se define como resequedad en ojos y boca sin otro trastorno autoinmunitario.El sndrome de Sjgren secundario ocurre solo con otro trastorno autoinmunitario como: Polimiositis Artritis reumatoidea Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico

ELCARCINOMA ESPINOCELULAR Tambin conocido como epitelioma espinocelular o espinalioma es untumormaligno en el que se observa una proliferacin sin control de lasclulasdel estrato espinoso de la piel.Neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos. Es el segundotumorcutneo maligno ms frecuente.es de crecimiento lento y puede metastatizar a ganglios regionales u otros rganos.

EL CARCINOMA BASOCELULAR El Carcinoma Basocelular es el cncer de piel ms usual. Uno de cada tres cnceres corresponde a este tipo. Como su nombre indica, surge de las clulas basales que se encuentran en la capa superior de la piel.El principal factor de riesgo responsable es la exposicin crnica a la radiacin ultravioletaLIQUEN PLANO Es una enfermedad mucocutanea crnica de origen desconocido, frecuentemente se da en la cavidad oral que se manifiesta como una lesin blanquecina Tipos de liquen planoRETICULAR: lneas blanquecinas elevadas y finas , asintomticas fcil de diagnosticarEROSIVO: Mezclas de reas seudomenbranosas que eritematosa y blanquecinas es UNILATERALEN PLACA: Frecuente en lengua y encas, rea blanquecina lisa, plana sobre elevadaTRATAMIENTO : CORTICOIDES (PREDNISONA 50mg)HISTOPATOLOGIA: ES UN HIPERPLASIA EPITELIAL DONDE HAY UNA GRUESA CAPA DE PARAQUERATINA LAQUERATOSISEs cualquier lesin de la piel en el que hay sobre crecimiento y engrosamiento del epitelio. Aproximadamente el 20% de estas lesiones en la piel se transforman en carcinoma de clulas escamosasLAQUERATOSIS ACTNICAEs una mancha spera y escamosa en la piel que se desarrolla despus de aos de exposicin al sol. Se encuentra ms comnmente en la cara, labios, orejas, dorso de las manos, los antebrazos, el cuero cabelludo o el cuello, reas de la piel expuestas normalmente al sol.La queratosis actnica, tambin conocida como queratosis solar, aumenta de tamao lentamente y por lo general no causa sntomas o signos distintos de un parche o una pequea mancha en la piel. La queratosis actnica tarda aos en desarrollarse, por lo general su primera aparicin en los adultos mayores. Muchos mdicos consideran una queratosis actnica a ser precancerosas, ya que pueden convertirse encncer de piel.LA CANDIDIASIS (candidosis, moniliasis) es una infeccin causada por diversas variedades de Candida, parsitos de 'hongos', especialmente Candida albicans. La infeccin de las membranas mucosas, como ocurre en la boca o la vagina, es frecuente entre los individuos con un sistema inmunolgico normal. Sin embargo, estas afecciones son ms frecuentes o persistentes en diabticos o enfermos de SIDA y en las mujeres embarazadas.TRATAMIENTOSSegn la extensin de la infeccin y el estado general del paciente se decide un tratamiento tpico o sistmico. As tpicamente se puede emplear cotrimazol al 1 por ciento, miconazol, ketoconazol, sertoconazol, terbinafina o naftilina. Los tratamientos sistmicos ms frecuentemente empleados son itraconazol o fluconazol. LA PSORIASISEs una enfermedad de la piel que causa descamacin e inflamacinSNTOMASLa psoriasis puede aparecer en forma repentina o lenta. Muchas veces,desaparece y luego se reactiva.El sntoma principal de la afeccin corresponde a parches de piel irritados, rojos y descamativos.CausasLa psoriasis esmuy comn y cualquiera puede padecerla,pero casi siempre comienza entre las edades de 15 y 35 aos.Usted no puede contraer la psoriasis ni transmitrsela a otras personas. La psoriasis parece transmitirse de padres a hijos. Los mdicos piensan que puede ser untrastorno auto inmunitario Esto ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error e inflama o destruye tejido corporal sano.HAMARTOMAUn hamartoma es una patologa benigna, malformacin de coordinacin que se asemeja a un tumor en el tejido de su origen. No es un tumor maligno, y crece al mismo ritmo que los tejidos circundantes. Se compone de elementos de tejido que normalmente se encuentran en ese sitio, pero que estn creciendo en una masa desorganizada. Se producen en muchas partes diferentes del cuerpo y son ms a menudo asintomtica. Pueden llegar a ser detectados a menos cuando se hace algn estudio de imgen en radiologa.LALEUCOPLASIA ORAL(del griegoleyks, blanco yplasa, proliferacin) es una lesin bucal que presenta histolgicamente algunasdisqueratosis, como: papilomatosis; hiperqueratosis; y acantosis, cuya caracterstica principal es ser una placa blanquecina que normalmente no puede desprenderse por raspado, forma parte del epitelio, y est en crecimiento.

Enfermedades de la sangre ms comunes en el envejeciente Su diagnstico y tratamiento incluyendo un anlisis comprensivoEl envejecimiento de nuestra sociedad ha dado paso a condiciones crnicas por lo que la medicina y la salud pblica se vienen adaptando a este nuevo panorama demogrfico. En este artculo nos dedicaremos en particular a las anemias, leucemias, mieloma y policitemia como problemas mieloproliferativos en la poblacin geritrica y a su particular importancia en el nuevo milenio.

Ral H. Morales-Borges, MDHematlogo-Onclogo Profesor Universidad San Juan Bautista Director del Instituto de Hematologa y Oncologa, Ashord, Condado morales_borges@hotmail.com Biologa del envejecimientoSe prev que, para el ao 2020 en los Estados Unidos unos 50 millones de personas tendrn ms de 65 aos de edad.Existen muchas teoras sobre la biologa celular de la edad. Las enumeramos (sin detallar): 1. Teora de la Mutacin Somtica: enfocada en los genes y cromosomas, en particular en mutaciones del DNA de mitocondrias.2. Teora de los Radicales Libres: ejemplo son las proteinas glicosiladas y antioxidantes.3. Teora Celular: divisin en nmeros finitos (telmeros, apoptosis).4. Teora del Sistema Inmune: la importancia de las clulas T y su memoria.5. Teora del Sistema Endocrino: la disfuncin o falta de ciertas hormonas.6. Teoras del Sistema Neuroendocrino: el rol de la pituitaria y del sistema autonmico.7. Teora del Uso y Desuso (wear-and-tear): la parte mecnica, bioqumica y molecular del proceso de envejecimiento.

Estamos en la era de la revolucin geritrica, en la que las personas entre 65 y 85 aos se estn cuidando ms que los jvenes, con una disminucin en su mortalidad. Esta poblacin ha adquirido lo que se denomina la plasticidad del proceso de envejecimiento.Evaluacin comprensiva del paciente geritricoEs de suma importancia que el paciente envejeciente sea estudiado en todos los aspectos posibles para lograr la mejor evaluacin.

Entre las reas a evaluar debemos incluir: 1. Estado funcional, cognoscitivo.2. Condiciones comrbidas, depresin, cadas.3. Situacin socioeconmica.4. Estado nutricional.5. Polifarmacia.6. Sndromes geritricos.7. Calidad de vida.8. Cuidado paliativo.9. Manejo del dolor, incontinencia urinaria, impedimento visual y auditivo.10. Abuso del envejeciente.

Anemia en el envejecienteLa anemia es una condicin comn en el paciente geritrico que va a la par con el proceso fisiolgico del envejecimiento del cuerpo humano. La anemia se define cuando la hemoglobina es menor de 13 g/dl en el varn y de 12 g/dl en la mujer. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, la anemia est asociada con 2 veces mayor riesgo de mortalidad en 5 aos, independientemente de la edad, sexo y condiciones mdicas.Prevalencia y etnicidadEstudios epidemiolgicos en los Estados Unidos han demostrado una prevalencia de 15.2% en el varn y 12.6% en la mujer mayor de 70 aos. La prevalencia sube a 26.1% en hombres y a 20.1% en mujeres despus de los 85 aos de edad, y en personas admitidas a instituciones de cuidado especializado (skilled nursing homes) la anemia prevalece en un 40% a 50%.El aspecto tnico tambin es importante. Los hombres de raza blanca no hispnicos tienen menos anemia que los otros grupos raciales y tnicos. Los mexicanos americanos, por el contrario tienen ms anemia que los dems grupos. Las personas de raza negra no hispanos tienen 3 veces ms anemia que los blancos no hispanos. Los hispanos en general tienen ms alta prevalencia de anemia que los nativos de Amrica del Norte. Esta diferencia se debe a las mltiples enfermedades, estados nutricionales y patrones de salud.FactoresSe ha demostrado que la anemia en el envejeciente se debe a una deficiencia endgena de la hormona eritropoyetina. En estudios donde la anemia era de 10 g/dl, con niveles sricos de 10.8 mIU/ml de eritropoyetina se administr epoyetina alfa en dosis de 20.000 U s.c., subiendo la hemoglobina en razn de 3.5 g/dl.

Translocaciones cromosomales (AAL: leucemia linfoblstica aguda, AML leucemia mieloide aguda, CML leucemia mieloide crnica) La anemia ms comn (16.6%) es por deficiencia de hierro, particularmente por prdida crnica de sangre (tracto gastrointestinal y aparato genitourinario), aunque hay un porcentaje importante causado por deficiencia nutricional. El nivel de ferritina puede ser alterado por la edad y condiciones mdicas como infecciones e inflamaciones, recomendndose, por eso, analizar simultneamente los niveles de ferritina, hierro y saturacin de transferrina.Un 14% de los casos de anemia ocurren por deficiencia de vitamina B12 y folato, por una pobre nutricin y problemas gastrointestinales (gastritis atrfica y malabsorcin, entre otros).La anemia por condiciones crnicas es responsable de casi un 20% de los casos de anemia en el paciente geritrico. El grupo de envejecientes con anemia por fallo renal crnico es de 9%. Se estima que en los Estados Unidos hay unos 6 millones de habitantes con enfermedad crnica renal en estado 2 y cerca de 9 millones en estado 3. La gran mayora de estos pacientes requieren de eritropoyetina recombinada para subir su hemoglobina. Pero debido al alto costo de la misma y a la gran cantidad de pacientes, Medicare en conjunto con varias agencias reguladoras y asociaciones profesionales ha regulado su administracin a casos con hemoglobina bajo 10g/dl o con hematocrito menor a 30%.Adems de las anemias mencionadas, tenemos personas mayores con vlvulas mecnicas del corazn que pueden tener defectos de los glbulos rojos.Otra condicin que vemos en los envejecientes es el sndrome mielodisplsico. Este es un grupo complejo de malignidades del sistema hematopoytico caracterizados por displasia, hematopoyesis infecciosa, citopenias y aumento en el riesgo a la transformacin a leucemia aguda mieloctica. El 80% de estos pacientes tiene anemia y cansancio, y el 30% trombocitopenia, entre otros. La incidencia aumenta con la edad.EvaluacinA estos pacientes hay que realizarles un anlisis completo de la sangre (CBC), examen microscpico de la sangre perifrica, reticulocitos, niveles de hierro, ferritina, vitamina B12 y folato, aspirado y biopsia de la mdula sea con citometra de flujo y citogentica, entre otros.Leucemias, linfomas y mieloma en el envejeciente

Leucemia mielgena aguda. Aspirado medular muestra leucemia mieloide aguda. (foto: Vashi Donsk, GFU Free documentation Licence 1.2) La leucemia mieloide aguda (AML) tiene una incidencia de 20-25 por 100,000 en personas mayores de 75 aos de edad (en personas de menos de 55 aos: menos de 2.5 por 100,000). La mortalidad en las personas mayores es ms alta debido a condiciones preexistentes tales como diabetes mellitus, hipertensin y enfermedad coronaria, entre otras. La causa ms comn en este grupo es la mielodisplasia de alto grado, pero se han identificado otras como la exposicin al benceno, a la radiacin externa, al cigarrillo y a ciertos agentes quimioteraputicos como hidroxiurea y agentes alquilantes. Una vez diagnosticados, se les ofrece cuidado paliativo y medidas de soporte como agentes hematopoyticos y transfusiones de componentes de sangre, entre otros. Hay casos en que se les ofrece quimioterapia, pero hoy en da, gracias a las terapias moleculares dirigidas se recomienda incluir a los pacientes en estos protocolos de ser posible. Entre los medicamentos nuevos tenemos la decitabina en dosis bajas.La leucemia linfoctica aguda (ALL) es rara, pero letal los envejecientes. La introduccin de nuevas terapias dirigidas como imatinib, dasatinib y nilotinib provee una nueva esperanza de vida a algunos pacientes de este grupo geritrico.La leucemia linfoctica crnica (CLL) suele tener mejor pronstico, con una sobrevida ms larga. Se presenta en personas de edad avanzada y es raro verla en personas menores de 40 aos. Es ms comn en varones y en las regiones de Amrica del Norte y Europa. La gran mayora de los pacientes no presentan sntomas, excepto un CBC con elevacin de los glbulos blancos y, en particular, los linfocitos. Esta etapa puede durar de 7 a 10 aos sin ninguna manifestacin. De presentar sntomas, la anemia es la ms comn con cansancio, palidez, prdida de apetito y prdida de peso. Otros sntomas son la fiebre, malestar general y sudoracin nocturna. Luego desarrollan agrandamiento de los ndulos linfticos como en los linfomas. Se debe realizar una evaluacin geritrica comprensiva antes de iniciar cualquier terapia. Las antraciclinas como la doxorubicina, los esteroides como la prednisona y el decadrn, y los agentes de vinca como la vincristina no son bien tolerados por la poblacin geritrica en general. Otras alternativas son los anticuerpos monoclonales como el rituximab.

Leucemia linfoctica crnica: Lmina de sangre perifrica en mujer de 70 aos con cuenta absoluta de 41 000 uL linfocitos (foto Creatve Commons 2.0,Ed Uthman)Otros desrdenes mieloproliferativos como leucemia mieloide crnica (CML), policitemia vera (PV), trombocitopenia esencial (ET) y mielofibrosis (MMM) son enfermedades indolentes con sntomas tardos.En general, debemos ser cautelosos una vez se diagnostique la enfermedad. La primera regla es: el tratamiento debe ser seguro y efectivo.La segunda regla es: el tratamiento no debe ser peor que la enfermedad.La tercera regla es: el tratamiento debe ser de acuerdo con las condiciones mdicas preexistentes del paciente.

Cuando hablamos de policitemia, se recomienda realizar flebotomas y se debe tener en cuenta el estado de hidratacin y cardiovascular del paciente. En los caso de trombocitosis y policitemia con predisposicin a eventos microvasculares, se recomienda administrar aspirina. En pacientes asintomticos con leucocitosis, no se recomienda tratamiento, al menos que el nivel del cido rico sea mayor de 10 mg/dl. El tratamiento se adecuar a cada caso, pudindose administrar dosis bajas de talidomide o imatinib, dasatinib y nilotinib, entre otros. El uso de esplenectoma y fsforo radioactivo ya no se recomienda ya que el paciente geritrico se expone a complicaciones quirrgicas y riesgo de neutropenia e infeccin, respectivamente.

El mieloma mltiple ha aumentando su incidencia, prevalencia y mortalidad en los envejecientes. Usualmente, se presenta con dolores de espalda, anemia, hipercalcemia y lesiones seas lticas. Se ha progresado mucho en el manejo de esta condicin con respecto a la calidad de vida y la sobrevida. Se emplea desde melfaln con prednisona, bortezomib con dexametasona, talidomida o lenalidomida, bifosfonados, hasta transplante de mdula sea o administracin de clulas madre (stem cells),dependiendo del anlisis comprensivo ya mencionado a principios del artculo.En cuanto al transplante de mdula sea, en el pasado, las personas mayores de 65 aos no eran consideradas como buenos candidatos para el mismo, pero hay estudios recientes que postulan el transplante de clulas madre reduciendo la intensidad de las dosis.ConclusionesLas personas con ms de 65 aos muestran una desregulacin y desaceleracin de los sistemas hematopoytico e inmunolgico debido al proceso normal de envejecimiento celular. Esto da lugar a ciertas condiciones hematolgicas que conllevan, a su vez, a un deterioro de la calidad de vida y a predisposicin a otras enfermedades oportunistas como son las infecciones. Gracias a estudios recientes utilizando tcnicas modernas de deteccin y tratamiento a nivel molecular, hemos podido identificar ciertas condiciones y tratarlas de forma asertiva, pero siempre considerando mantener una buena calidad de vida y sobrevida.Referencias:1. Balducci L, Ershler W, de Gaetano G (Editors): Blood Disorders in the Elderly. Cambridge University Press. 2008.2. Finch CE, Schneider EL: Biology of Aging. Chapter 5, Part III. In : Goldman L, Bennett JC (Editors): Cecil Textbook of Medicine. W.B. Saunders Company. 2000.3. List A: Clinicians Manual on Myelodysplastic Syndromes. Current Medicine Group. 2008.4. Lim ZY, Brand R, van Biezen A, et al: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for patients with myelodysplastic syndromes 50 years or older: a retrospective survey from EBMT. Blood. ASH Annual Meeting Abstracts, 108, Abstract 520. 2006.5. Wijermans P, Suciu S, Baila L, et al: Low dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate or high risk MDS not eligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study (06011) of the EORTC Leukemia and German MDS Study Groups. Abstracts presented at: 50th Annual Meeting of the American Society of Hematology, Abstract 226. December 6-9, 2008. Comentar este artculoComentariosMapa del sitio | Copyright 2015 Galenus - Revista para los mdicos de Puerto Rico. All rights reserved. | Diseo web Camalen Comunicacin |

Clsicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas, constituidas por variados factores fsicos y qumicos y agentes animados, y las causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genticos. En un organismo previamente sano, es difcil concebir que surja un factor gentico como causa primaria de enfermedad, sobre todo si se considera que ciertos factores fsicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar el material gentico. Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de enfermedad son secundarias a la accin de factores externos. De qu manera se explicara la aparicin espontnea de una alteracin gentica? Ello es posible, sin embargo, si la replicacin del material gentico se entiende desde un punto de vista probabilista, de modo que la replicacin normal se da con altsima probabilidad, pero inferior a uno. Causas internasa) Alteraciones genticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y aberraciones cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o cualitativas perceptibles con microscopa de luz).

b) Predisposicin. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el sexo, la edad o la raza. As por ejemplo, hay predisposicin del sexo masculino para la lcera y cncer gstrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vescula biliar; de los nios, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de raza negra, para los miomas uterinos; de la raza juda, para la enfermedad de Gaucher. En algunos casos, la predisposicin est relacionada con antgenos del sistema de histocompatibilidad mayor.

c) Constitucin. La constitucin puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. La constitucin no se modifica, por lo tanto, por accin de factores ambientales, como la alimentacin, ejercicio, etctera. La idea de constitucin en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos constitucionales o biotipos, segn la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos fsicos y psquicos caractersticos. Los sistemas tipolgicos usados hoy ms frecuentemente son el de Kretschmer y el de Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos bsicos: en el de Kretschmer, el pcnico, el atltico y el leptosmico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el ectomorfo.Kretschmer parti de enfermos mentales, en que not que ciertas psicosis se daban preferentemente en individuos de ciertos rasgos fsicos; posteriormente extendi sus observaciones a individuos normales. En la concepcin de Kretschmer, lo fsico y lo psquico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aqu tipos globales. Tipo pcnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ngulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja (figura 1.2). Temperamento cicloide o ciclotmico: individuo sociable, amable, de buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis manaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vescula biliar, hipertensin arterial, arterioesclerosis.Figura 1.2Representacin squemtica del tipo pcnico.

Tipo atltico: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, trax voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves seos faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o ixotmico: individuo sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad fsica, gusto por los deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.Figura 1.3Representacin squemtica del tipo atltico.

Tipo leptosmico: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y cados, musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas, trax aplanado, ngulo esterno-costal agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o esquizo-tmico: hipersensitivo, tmido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los libros. Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y lcera gstrica y de esquizofrenia.Figura 1.4Representacin squemtica del tipo leptosmico.

Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres de 18 a 20 aos de edad; despus extendi sus observaciones al sexo femenino. La concepcin de Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es el somatotipo, los rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenmeno, se investigan separadamente y despus se estudia la correlacin con el somatotipo. Distingue tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotona, somatotona y cerebrotona. En un 80% de los casos hay correlacin entre endomorfismo y viscerotona, entre mesomorfismo y somatotona y entre ectomorfismo y cerebrotona. Endomorfismo y viscerotona: en general, el endomorfismo concuerda con el aspecto somtico del tipo pcnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados; sistema piloso poco desarrollado, distribucin pilosa pubiana feminoide; tendencia a la calvicie. Piel delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pcnico corresponde a un endomorfo con componente mesomorfo. La viscerotona se caracteriza por la extraversin, amabilidad, gusto por la comodidades materiales, placer por la comida. El endomorfo tpico es braquicfalo.Mesomorfismo y somatotona: tambin, en general, hay concordancia entre mesomorfismo y el aspecto somtico del atltico, pero en Sheldon el mesomorfo puro es de caderas anchas, robustas y poderosas. El atltico corresponde a un mesomorfo con componente ectomorfo. Otros caracteres son: cabello grueso, distribucin pilosa tpicamente masculina, piel gruesa, como piel de naranja. La somatotona se caracteriza por movimientos firmes y enrgicos, gusto por la aventura y el ejercicio fsico, modales intrpidos y directos, ansia de poder, agresividad competitiva, poca compasin. En el mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia.Ectomorfismo y cerebrotona: el ectomorfo concuerda casi enteramente con el aspecto fsico del leptosmico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo de las estructuras visceral y somtica (osteomuscular), en cambio, en relacin con la masa, ofrece la mayor superficie corporal. Tpicamente es dolicocfalo. La piel es delgada, como la del endomorfo, pero spera, como piel de cebolla, con tendencia a las arrugas. En la cerebrotona predominan la introversin, timidez, hiperexitabilidad, concentracin de la atencin y rapidez de reacciones.Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitucin, no por el predominio de un componente, sino por su insuficiente representacin. La psicosis manaco-depresiva estara asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a una visceropenia, y algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia.En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden: endomorfismo, mesomorfismo, ectomorfismo, y cada uno se expresa en una escala de uno a siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontr una representacin concreta en el grupo estudiado, de slo 76 combinaciones; la suma del valor de cada componente oscil entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente slo un 10% de los individuos representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7 6). Es decir, la mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que en palabras suele expresarse con slo dos prefijos, el primero correspondiente al componente que predomina. Sheldon no encontr representacin del somatotipo 444. En el sistema de Kretschmer, en cambio, alrededor de las dos terceras partes de los individuos corresponda al tipo pcnico, atltico o leptosmico, lo que concuerda con que estos tipos corresponden en general a somatotipos mixtos de Sheldon.Factores fsicos como causas externas de enfermedada) Factores mecnicos traumticos. Las lesiones por estos factores estn representadas fundamentalmente por interrupcin de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y ms importantes son tres: infeccin, hemorragia y shock.

b) Trastornos por aumento de presin atmosfrica. El hombre soporta mejor aumentos de la presin que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El trastorno ms frecuente est representado por la enfermedad por descompresin, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una atmsfera. La enfermedad por descompresin se presenta generalmente despus de estar a ms de dos atmsferas (ms de diez metros de profundidad). El incremento de presin aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrgeno. Si la descompresin al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre de las que resultan embolias areas.

c) Trastornos por descenso de la presin atmosfrica. El hombre soporta presiones de hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros. La baja tensin de oxgeno produce, como mecanismo de compensacin, una vasoconstriccin perifrica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante; esto produce a su vez una hipertensin pulmonar, la cual, junto con el dao celular hipoxidtico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la lesin ms grave en la enfermedad de la altura.

d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis y coagulacin de protenas.

e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como mecanismo de regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una disminucin del volumen sanguneo en las vsceras y con ello, a una hipoxia. Falla adems la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y electroltica.

f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la microcirculacin y en la formacin de cristales de hielo, que dentro de las clulas condiciona un aumento de la presin osmtica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.

g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una temperatura corporal de alrededor de 20C; como mecanismos reguladores aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20C se comporta como poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernacin o hipotermia en las operaciones. Desde 20C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones con mquina de circulacin extracorprea.

h) Trastornos por la corriente elctrica. Ellos dependen del tipo de corriente, de la frecuencia en caso de corriente alterna. Adems,dependen del voltaje, de la resistencia al paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposicin y del trayecto de la corriente en el cuerpo. Es ms peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco uso por lo dems.

Los efectos de la corriente elctrica en los tejidos son de tres tipos: trmico, electroltico y el llamado efecto especfico.El efecto trmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electroltico no es de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua: alrededor del nodo se produce alcalinizacin con necrosis de coagulacin; alrededor del ctodo, acidificacin con necrosis de colicuacin.

El efecto especfico consiste en perturbaciones en la generacin y conduccin de estmulos nerviosos, sea como excitacin: contractura tetnica de los msculos flexores de la mano, por ejemplo; fibrilacin ventricular, sea como inhibicin: paro cardaco, detencin de los centros cardio-respiratorios.

Especialmente peligrosas en cuanto al efecto especfico son corrientes: 1. alternas de 30 a 150 ciclos, 2. de voltajes relativamente bajos: 100 a 500 V y 3. con amperajes, en su paso por el organismo, de 80 a 4000 mA. En relacin con el organismo, las condiciones especialmente peligrosas son:1. situacin de rganos vitales, como corazn y encfalo, en el trayecto rectilneo entre punto de entrada y de salida;

2. baja resistencia de la piel: normalmente del orden de 10.000 Ohm, pero puede ser de slo 200 Ohm, en zonas mojadas de piel delgada, o de cerca de 200.000 Ohm, en zonas de piel gruesa con hiperqueratosis. Aparentemente, lo decisivo es la intensidad de la corriente en el organismo, cuya resistencia promedio es de alrededor 1.000 Ohm, sin embargo, el componente ms importante de la resistencia est dado por la resistencia de la piel. As, para la red habitual de 220 V y una resistencia cutnea de 10.000 Ohm, resulta una intensidad de 22 mA, por debajo de los mrgenes peligrosos; pero para una resistencia cutnea de 1.000 Ohm, la intensidad es de 220 mA, es decir, dentro de los mrgenes peligrosos.

i) Lesiones por radiaciones ionizantes. Estas radiaciones pueden ser de carcter ondulatorio, como los rayos X, o corpuscular, como las partculas a y b.

Hay dos teoras para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos, la teora del blanco o accin directa y la teora de accin indirecta. Segn la teora del blanco, las radiaciones ionizantes alteran directamente las macromolculas, en especial el cido desoxirribonucleico. Segn la teora de la accin indirecta, el efecto patgeno se produce a travs de la radiolisis del agua, que se ioniza y genera radicales libres (superxidos) de alta reactividad. Los radicales libres, segn esta teora, actan luego sobre los cidos nucleicos y enzimas. Los mecanismos protectores del organismo frente a superxidos estn restringidos al eritrocito (catalasas y dismutasa de superxido).

Las lesiones por radiacin tienen un perodo de latencia, lo que habla en favor de la teora de la accin indirecta.

Las alteraciones pueden ser: necrosis, supresin de la actividad mittica y diversas alteraciones de macromolculas. La vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones ionizantes es proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al grado de diferenciacin del tejido.

Los efectos principales de los radicales libres se producen en los lpidos de las membranas celulares y en los enlaces sulfidrilos de las protenas (figura 1.5). En particular, dichos radicales pueden provocar peroxidacin de los lpidos dentro de las membranas de la clula y organelos, con lo que se daan las mitocondrias y retculo endoplasmtico. En las protenas pueden producirse puentes de enlaces disulfdricos (los aminocidos ms lbiles son metionina y cistina). En el cido desoxirribonucleico pueden producir mutaciones.

Figura 1.5.Arriba: estructura bioqumica de la membrana celular normal.Abajo: alteraciones producidas por radicales libres.