Estabilizadores del nimo

Estabilizadores del nimoDefinicinClasificacinMecanismos Generales de AccinCarbonato de litioAntiepilpticosIndicaciones y prescripcinLos estabilizadores del nimo son todos aquellos psicofrmacos que generan un efecto positivo sobre el control de las alteraciones del nimo. Este es un concepto relativamente nuevo en psicofarmacologa que se inici con el descubrimiento de los efectos del litio sobre la mana. Ahora, en la clasificacin de estos frmacos se incluyen adems a muchos antiepilpticos que tambin tienen esos efectos y ahora, ms recientemente a algunos antipsicticos de segunda generacin. 1ESTABILIZADORES: DEFINICINFrmacos con efecto principal sobre la estabilizacin del estado anmico.Adicionalmente: Efecto antidepresivo agudo.Efecto antimaniaco agudo.Control de la conducta impulsiva.Control de sntomas epilpticos.Adems del efecto de estabilizacin, este grupo de frmacos tienen efectos agudos sobre los sntomas de la depresin y de la mana. Adicionalmente han mostrado cierta eficacia para el control de la conducta impulsiva y los antiepilpticos para el de los sntomas de diversos tipos de epilepsia.2EstabilizadoresCarbonato de litioValproatoLamotriginaOxcarbamazepinaCarbamazepinaOlanzapinaRisperidonaQuetiapina

Esta es una lista de los ms frecuentemente utilizados con esa indicacin. Han sido prescritos bsicamente para el trastorno bipolar, pero como se mencion pueden tener tambin otras indicaciones. Lo que los une en la misma clasificacin es precisamente este efecto de estabilizacin, pero cada uno de ellos tiene caractersticas particulares.3Aspectos Bsicos a ConsiderarFarmacoterapia: Eje Central. Fases Agudas (Mana, Depresin, Mixto). Fases de Estabilizacin. Fases de Mantenimiento.

Yatham LN y cols: Bipolar Disord 7 (supl. 3): 6-59, 20054En el TB, el eje central del tratamiento es el farmacolgico, el cual se contempla con sus caractersticas particulares de cada una de las fases del padecimiento (agudas, de estabilizacin y de mantenimiento).Aspectos Bsicos a ConsiderarFarmacoterapia: Eje Central.Tratamientos Psicosociales. Psicoterapias (individual, de grupo, familiar, de pareja, etc,). Psicoeducacin. Grupos de apoyo y auto-ayuda.

Yatham LN y cols: Bipolar Disord 7 (supl. 3): 6-59, 20055Sin embargo, la farmacoterapia no deber ser el nico eje del tratamiento. Otros aspectos a incluir los conforman los tratamientos psicosociales que a travs de intervenciones de tipo psicoteraputico ayudan a modificar errores cognitivos y distorsiones propias de la enfermedad, as como ayudan al abordaje de conflictos interpersonales y pscodinmicos. Dentro de estos tratamientos tambin se incluyen a los procesos de psicoeducacin que permiten explicar al paciente y a sus familiares la naturaleza de la enfermedad y su manejo ms adecuado, para as tener un apoyo de constancia y apego a los tratamientos. Finalmente en este rubro tambin se agregan todos los grupos de apoyo y autoayuda, que bien llevados y organizados proporcionan a los pacientes y familiares un apoyo adicional para contender con la enfermedad.Aspectos a ConsiderarFarmacoterapia: Eje Central.Tratamientos Psicosociales.Modelo de manejo de Enfermedad Crnica: 1) El Paciente Participa. 2) Programas Comunitarios. 3) Sistemas de Atencin. 4) Informacin Clnica-Epidemiolgica.

Yatham LN y cols: Bipolar Disord 7 (supl. 3): 6-59, 20056Un aspecto de gran importancia y que ayuda definitivamente al tratamiento del trastorno es considerarlo dentro del modelos de manejo de una enfermedad crnico-degenerativa. Este modelo postula la participacin del paciente como parte integral del tratamiento, la integracin de programas comunitarios como los de autoayuda, la definicin de los sistemas de atencin ms adecuados para resolucin de problemas y el proporcionar informacin clnica-epidemiolgica que sirva para fundamentar la necesidad de los tratamientos a largo plazo.Principios del Tratamiento Los tratamientos reducen morbi-mortalidad. No Curan. El manejo inicial requiere de una evaluacin mdica completa. Considerar la evolucin longitudinal del trastorno. Seguridad y funcin: objetivos primarios. Estabilizacin como objetivo global.7Existen una serie de principios bsicos para normar el criterio de eleccin del tratamiento especfico para la depresin. Entre ellos podemos considerar a los siguientes: 1) No hay hasta el momento un tratamiento curativo para el trastorno; los tratamientos actuales reducen la morbi-mortalidad del padecimiento. 2) Es indispensable que el tratamiento inicial vaya antecedido de una valoracin mdica completa que reduzca el riesgo de complicaciones posteriores. 3) La caracterstica principal del trastorno es que es un padecimiento de evolucin longitudinal por lo que el manejo deber estar orientado al control a largo plazo. 4) Tanto la seguridad del paciente y sus allegados as como el reestablecimientos del nivel de funcionamiento deben ser siempre los objetivos fundamentales del padecimiento y 5) La estabilizacin en trminos de reduccin y posible eliminacin de los episodios recurrentes sera el objetivo global.

Dificultades en la Planeacin del TratamientoPresentacin y curso variables.Auto-evaluacin de baja certeza.Comorbilidad con abuso de sustancias, ansiedad y enfermedades mdicas.Riesgo potencial de suicidio.Mucha medicacin: intolerancia y abandono.Desconocimiento: pacientes y familiares.

8A pesar de que en la actualidad existen muchos algoritmos de tratamiento para el trastorno bipolares, su implementacin es un reto aun para el mdico s experimientado. Son varias estas dificultades, entre las principales estn el que la enfermedad bipolar tiene una presentacin y un curso muy variables entre un paciente y otro y por lo tanto no se pueden predecir resultados. Por otra parte, muchas veces basamos la situacin del paciente con base en su auto-evaluacin lo cual tiene una muy baja certeza, a pesar de contar con informacin adicional por parte de los familiares. La presencia de comorbilidades con ab uso de sustancias, con ansiedad y con otros padecimientos mdicos complica la evolucin esperada y la respuesta a los tratamientos. El riesgo potencial de suicidio es un elemento que siempre est presente. El paciente bipolar es con frecuencia tratado con polifarmacia lo cual facilita el desarrollo de intolerancia y el abandono de los tratamiento. Finalmente, el mdico se enfrenta al desconocimiento y a la desinformacin por parte tanto de la familia como de los pacientes. Unipolares con Riesgo de ser BipolaresRasgos Depresivos Atpicos.Retardo o Agitacin Psicomotora.Culpa Patolgica.Labilidad Afectiva.

Fountoulakis K. N. CNS Spectr 13 (9), 2008

Inicio Temprano.Ms Episodios. Depresivos Previos.Episodios Depresivos Ms Cortos.Familiares con Trastorno Bipolar.9En muchas ocasiones el problema ms frecuente es el confundir la depresin unipolar, cuando en realidad son bipolares. Esta es una lista de algunas caracterstica que pueden ayudar a identificar qu pacientes deprimidos tienen probabilidades de ser bipolares. Combinaciones Farmacolgicas

Frye MA et al. J Clin Psychiatry 2000;61(1):915Egresan con 3 o Ms Medicamentos454035302520151050Pacientes (%)1974 19791980 19841985 19891990 199510Este estudio, ya publicado hace varios aos nos ejemplifica el problema de la polifarmacia. Como se observa, el porcentaje de pacientes que fue dado de alta del hospital con tres o ms frmacos se ha incrementado a lo largo del tiempo. InicialRecuperacin ParcialRecuperacin IntegralAgudaContinuacinEstabilizacin yMantenimientoDeprimido / ManiacoEutmicoEstrategia Multifsica de TratamientoFasesSachs G: Managing Bipolar Affective Disorder. Science Press. London UK 2004.11Los objetivos de las intervenciones teraputicas difieren de acuerdo a la fase. En las fases agudas el objetivo es lograr la reduccin de los sntomas lo ms posible y disminuir los riesgos que el cuadro representa. En la fase de continuacin el objetivo es la remisin sintomtica, entendido esto como una virtual ausencia de sntomas y el regreso al nivel de funcin premrbido. Finalmente en la fase de estabilizacin y mantenimiento el objetivo es optimizar la prevencin contra recadas y recurrencias, lograr el mximo nivel de recuperacin de funcionamiento y tratar de evitar la presencia de sntomas residuales. Retos del TratamientoQu tan confiable es el diagnstico?Cul es el agente comparativo ms adecuado?En qu fase debe evaluarse la eficacia de un determinado frmaco?Por cunto tiempo debe evaluarse?Algunos de los retos principales para tratar al TB son estos. Uno muy importante es el diagnstico adecuado. Muchas veces los tratamientos fallan por que no es el diagnstico correcto y por lo tanto no responder a esa intervencin. Otro aspecto es el que se desprende de la informacin de los ensayos clnicos controlados. En este sentido es importante definir si los resultados del efecto de un medicamento fueron contrastados con un comparador adecuado, en qu fase del padecimiento se evalu y por cunto tiempo. 12Respuesta a los TratamientosFase AgudaMejora inicial a los 10-14 das Subir a dosis ptima (evaluar adherencia) Adicionar frmaco o cambiar a otro TEC. Tratamientos nuevos. Psicoterapia.

Fountoulakis KN y cols: J Affect Disord 86: 1-10, 200513En el tratamiento de las fases agudas del trastorno, el manejo depender si es el primer episodio, si es un episodio recurrente y si es as, qu tanto se conoce del paciente. Lo ms recomendable es iniciar el tratamiento, esperar cierto tiempo, si la respuesta no es adecuada se deber llegar a la dosis ptima, siempre tratando de corroborar adherencia. Ante la falta de respuesta o la respuesta parcial el siguiente paso es adicionar otro medicamento o bien cambiarlo. Si despus de este intento no hay respuesta se puede considerar el uso de TEC o de algn otro tratamiento novedoso.Tratamientos de Acuerdo a Predominancia de PolaridadPolaridad Manaca40% de Bipolares> Bipolares I> Inicio en manaInicio ms temprano> Abuso sustancias Mejor respuesta con litio o ant. Atpicos

Colomb F y cols: J Affect Disord 93: 13-17, 2006

Polaridad Depresiva60% de Bipolares> Bipolares II> Inicio depresivo> Estacionalidad> Intentos suicidio Mejor Respuesta con lamotrigina

14De manera muy general se pueden identificar dos subtipos: el de polaridad depresiva (tienen ms episodios depresivos que de mana y si tienen estos ltimos generalmente son de hipomana), y la polaridad manaca (tienen ms episodios de mana que de depresin). En la polaridad depresiva es factible que se responda mejor a la lamotrigina, mientras que en la polaridad manaca se responda mejor al litio o a los antipsicticos.RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTOAnticipar el curso crnico de la enfermedad.Evaluaciones peridicas para identificar comorbilidades psiquitricas y mdicas.Principalmente metablicasFamiliarizarse con el perfil de efectos secundarios de los frmacos.Discutir con pacientes y familiares tolerabilidad y efectos secundarios.Tomar su opinin en las decisionesEstas recomendaciones ayudan a un mejor tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar. No hay que olvidar que se le tiene que dar un enfoque de enfermedad crnica. Es decir, vamos a tener que mantener los tratamientos por periodos largos de tiempo y sobre todo durante periodos asintomticos, lo cual complica el apego. El TB a lo largo de su evolucin se puede complicar con la presentacin de otras enfermedades por lo que hay que hacer evaluaciones peridicas. Es muy importante conocer si se presentan alteraciones metablicas que compliquen la enfermedad. Hay que considerar y anticiparse a los posibles efectos secundarios de los medicamentos. En todo tratamiento hay que involucrar a los familiares adems de los pacientes, cuando esto sea posible y en las decisiones teraputicas tomar en cuenta su opinin. 15FARMACOS CON EFECTO ESTABILIZADORFRMACOEVIDENCIACARBONATO DE LITIOMANIA ++ DEPRESIN + ESTAB. +++CARBAMAZEPINAMANIA + DEPRESIN ++ ESTAB. ++ LAMOTRIGINAMANIA + DEPRESIN +++ ESTAB. ++OXCARBAMAZEPINAMANIA + DEPRESIN ++ ESTAB. ++VALPROATOMANIA ++ DEPRESIN ++ ESTAB. +++OLANZAPINAMANIA +++ DEPRESIN ++ ESTAB. ++QUETIAPINAMANIA +++ DEPRESIN ++ ESTAB. ++ARIPIPRAZOLMANIA +++ DEPRESIN ++ ESTAB. ++RISPERIDONAMANA +++ DEPRESIN ++ ESTAB ++Este cuadro est basado en la informacin obtenida de ensayos clnicos controlados. Como se ve los diferentes frmacos con efectos de estabilizacin tienen perfiles diferentes en cuanto al control de las distintas fases del TB. Esto puede ayudar a preseleccionar el que se considere el ms adecuado de acuerdo al perfil y a la preferencia de polaridad. 16Efectos Adversos de los Antipsicticos AtpicosCLOZOLANZRISPQUETZIPRAARIPIPASENAUMENTO DE PESODISLIPIDEMIASALT. DE GLUCOSASOMNOL.SEDACINEXTRAPIRAMIDALESMcIntyre and Konarski Ann Clin Psychiatry. 2005;17(2):8393De manera particular, los A. Atpicos se utilizan cada vez ms no slo para las fases agudas sino para las fases de mantenimiento. Por consiguiente es necesario volver a revisar el perfil de sus efectos adversos y anticiparlos. El tamao del crculo corresponde a la intensidad o a la posibilidad de que cada uno de los efectos se presente. 17Tratamiento Del Trastorno BipolarConsiderar fases diversas del.Tratamiento.

Fase aguda de mana.Fase aguda de depresin.Fase de estabilizacin.Fase de mantenimiento.El tratamiento farmacolgico del T. Bipolar presenta diferencias de acuerdo a la fase que se est tratando. Bsicamente se consideran la fase depresiva, la de mana la de establizacin y la de mantenimiento.18Tratamiento De La ManaAntimanacos.- A) Estabilizadores del afecto B) Antipsicticos C) Benzodiacepinas

Hay tres grupos farmacolgicos con efecto antimaniaco: los estabilizadores, los antipsicticos y las benzodiacepinas. 19Dosis ptimas para el Manejo de la ManaFrmacoDosis y/o Niveles RecomendadosDosis y/o Niveles Mximos RecomendadosLitio0.8 1.0 mEq/L1.2mEq/LValproato80 g/ml125 g/mlOxcarbamazepina600-1200 mg/da2400 mg/daOlanzapina10-15 mg/da20 mg/daRisperidona2 mg/da6 mg/daQuetiapina200-600 mg/da800 mg/daZiprasidona40-160 mg/da180 mg/daAripiprazol15 mg/da30 mg/daEsta es una tabla comparativa de las dosis ptimas de los estabilizadores ms frecuentemente utilizados. 20AntimanacosEstabilizadores Del AfectoCarbonato de Litio(CaLi3)Fue el primero en aparecerTiene efectos antimanacos agudosMecanismo de accin no muy claroEfectivo en el 60 a 70% de casosRiesgo de intoxicacin (niveles sricos)Efectos secundarios (rin y tiroides)

El carbonato de litio fue el primer antimaniaco en surgir en la farmacologa. Es un medicamento complejo con accin tanto en la depresin, en la mana y en la estabilizacin. Tiene claros efectos agudos antimaniacos, no as antidepresivos. Como estabilizador es efectivo en el 60 al 70% de los pacientes. Su problema ms importante es que se tiene que vigilar su concentracin en plasma, primero para estar en dosis teraputicas y segundo para evitar intoxicaciones. A largo plazo puede generar dao renal y tiroideo. 21CARBONATO DE LITIOEFICACIAMana, Profilctico, Potencializador en depresin.EFECTOS SECUNDARIOSTemblor, poluria, polidipsia, aumento peso, cognicin, hipotiroidismo, falla de funcin renal, efectos dermatolgicos, memoria.SOBREDOSISDosis letales arriba de 3 mEq/L. DOSISIniciar c/ 300 mg. X2. Incrementos de 300 mg de acuerdo a tolerancia y a efectos. Niveles sanguneos de 0.6 a 1.2 mEq/L para profilaxis y de 0.4 a 0.8 mEq/L para potencializar.Empezando por la revisin del carbonato de litio, estos son los parmetros conocidos de un frmaco que tiene muchos aos de estar siendo prescrito. 22CARBONATO DE LITIOReduccin y SupresinSuspensin sbita asociada con recada. Se recomienda reduccin progresiva en el curso de 3 meses.Interacciones FarmacolgicasAntipsicticos aumentan toxicidad.Bupropin aumenta riesgo convulsivo.Carbamazepina aumenta toxicidad.Diurticos aumentan niveles de LiCa3.Bloqueadores neuromusculares favorecen depresin respiratoria.AINES aumentan niveles de LiCa3.ISRS riesgo de sndrome serotoninrgico.Teofilina disminuye niveles de LiCa3.Verapamil aumentan o disminuyen niveles de LiCa3.Estas caractersticas deben ayudar a manejarlo de manera adecuada. 23CARBONATO DE LITIOMecanismos de AccinMecanismo complejo.Acta en diferentes sitios del cerebro y en diferentes tiempos. Modula el balance inhibitorio/excitatorio de diferentes neurotransmisores.Modula la neuroplasticidad neuronal por medio de la GSK3, cinasa del AMPc, y la PKC.Ajusta la sealizacin de los sistemas de segundos mensajeros. El mecanismo de accin de este frmaco es muy complejo. Se sabe ahora mucho ms de lo que se saba antes, pero an se desconocen muchos aspectos y no se sbe con precisin cmo funciona. El enigma es que tenga efectos agudos tanto de tipo antimaniaco como antidepresivo. 24Efectos del Litio en NeurotransmisoresAumenta captura de triptofano y sntesis de 5HT a corto plazo.Facilita salida de 5HT a mediano plazo.Regula a la baja a receptores de 5HT: 5HT1A, 5HT1B, 5HT2.Incrementa y reduce sectorialmente sntesis y liberacin de noradrenalina.Regula la sensibilidad de receptores postsinpticos de dopamina.

Se sabe que el litio genera modificaciones sobre los neurotransmisores, de manera similar en algunos aspectos a los que producen los antidepresivos y algunos antipsicticos atpicos. 25Evidencia de los efectos neuroprotectores y neurotrficos del litioFacilita la captura de glutamato.Inhibe el flujo intracelular de calcio inducido por glutamato.Inhibe la actividad de la GSK3.Incrementa el bcl-2 (factor antiapopttico).Neurognesis hipocampal (ratones).Reduce dao cerebral por isquemia.Pero no nada ms genera acciones sobre los NT y sus receptores. Ahora se sabe que el litio tiene efectos neurotrficos y de proteccin neuronal. 26

GSK3b inhibition prevents NGF- withdrawal-induced apoptosis in PC12 cells. (A) Photomicrographs of differentiated PC12 cells undergoingapoptosis as a result of NGF withdrawal (Top Left). Lithium (10 mM) pretreatment or addition of insulin (1 mM) prevented apoptosis and maintainedrelative intact cell morphology. (B) (Left) Effects of adenoviral-mediated transduction of mock (empty vector), wt GSK3b, or dominant negative K85RGSK3bon apoptosis in PC12 cells. Apoptosis was measured by using the DNA fragmentation assay. K85R-GSK3b protected against NGF withdrawalinducedapoptosis. (Right) Photomicrograph of PC12 cells infected27Litio Y Efectos TxicosEfectos Adversos Del Carbonato De Litio Y Concentraciones En Plasma 1.- Leves. CaLi3 < 1.5 mEq/L Temblor fino de manos, nusea, vmito, diarrea, anorexia, poliuria, polidipsia y debilidad muscular.2.- Moderados. CaLi3 = 1.5 2.5 mEq/LTemblor grueso, disartria, vrtigo, confusin, sedacin, letargia e hiperreflexia.3.- Graves. CaLi3 > 2.5 mEq/LConvulsiones, estupor, coma, falla cardiaca, muerte.El litio puede generar en mayor o menor grado una serie de efectos adversos que se pueden clasificar de acuerdo a su intensidad y a las afectaciones que genera. Esto es importante de considerar sobre todo por el riesgo de las sobredosis con este frmaco.28Antimanacos y EstabilizadoresCarbamazepina.(CBZ)Anticonvulsivo, antineurlgico.Alternativa para el litio.CBZ > CaLi3 En mana grave, ciclos rpidos o episodios mixtos .Otro estabilizador que se ha utilizado desde hace muchos aos es la carbamazepina. Es un anticonvulsivo que tmbien tiene la indicacin de ser un antineurlgico (neuropata diabtica, neuralgia del trigmino, etc. ). Surgi como una alternativa para el litio en aquellos pacientes que no responden a este o bien que son intolerantes. Sin embargo, se ha comprobado que puede tener ms eficacia en los episodios graves de mana, en los ciclos rpidos o en los episodios mixtos.29Antimanacos y EstabilizadoresCarbamazepina(CBZ)60% de los no respondedores a CaLi3 responden a CBZ.Efecto de tolerancia? Induccin heptica.Combinacin CaLi3 + CBZ en no respondedores.Estados de demencia o dao cerebral.Se considera que alrededor del 60% de los pacientes que no responden al litio pueden mejorar con la CBZ. Hay dudas sobre si este efecto puede desarrollar tolerancia. En algunas ocasiones se ha observado que la combinacin con el litio puede generar una respuesta.30AntimanacosEstabilizadoresCarbamazepina(CBZ)Predicen buena respuesta a CBZ: mana grave, disforia, rasgos psicticos, dao cerebral.Efectos colaterales en el 60% de los pacientes: mareo, vrtigo, confusin, cefalea, ataxia, diplopia nusea, diarrea.

Se sostiene que se puede predecir una buena respuesta a la CBZ los estados graves de mana, condiciones de disforia, rasgos psicticos del cuadro o la evidencia de dao orgnico cerebral. No es carente de efectos colaterales en un porcentaje alto de pacientes se presentan mareo, vrtigo, confusin, cefalea, ataxia, diplopia, nusea y diarrea.31Antimanacos.EstabilizadoresCarbamazepina(CBZ)Leucopenia y reacciones dermatolgicas.Elevacin temporal de enzimas hepticas.Puede combinarse con otros frmacos pero hay que vigilar niveles plasmticos.Incrementos paulatinos de dosis.Rango de 600 a 1200 mg/da.

Entre los efectos colaterales puede generar leucopenia, reacciones dermatolgicas e inclusive un sndrome de Steven Johnson. Hay que vigilar los niveles plasmticos por su autoinduccin heptica y cuando se combina con otros medicamentos. Se debe iniciar una dosis baja e ir incrementando hasta llegar al rango teraputico.32Antimanacos.Estabilizadorescido Valprico (AVP)Aprobado como antimaniaco en 1995.Es un anticonvulsivo.Valproato de Na, de Mg y divalproato.Mejor que CaLi3 en ciclos rpidos, mana mixta y farmacodependencia.AVP + litio antipsicticos BZD - CBZ = aumento de efecto antimaniaco.Antimanacos.Estabilizadorescido Valprico (AVP)Efectos secundarios: sntomas GI, mareo, ataxia, letargia, alopecia, prurito, aumento de peso.No administrar si hay dao heptico.Interacciones farmacolgicas.Rango de dosis 600 3000 mg/da.Niveles Sricos de Valproato y Respuesta ClnicaTamao del Efecto ClnicoNiveles Sricos (g/mL)Allen M H y cols: Am J Psychiatry 2006; 163: 272-275.Un ejemplo claro de cmo la eficacia de muchos estabilizadores, en este caso el valproato depende de que se administre una dosis suficiente. Se observa cmo la respuesta clnica tiene una relacin directa con las concentraciones plasmticas del frmaco. 35AntimanacosAntipsicticosPrimera eleccin en casos gravesReducen agitacin psicomotoraReducen ideacin manacaEfectos extrapiramidales y disquinesiaRiesgo de sndrome neurolptico malignoAntipsicticosTpicosHaloperidolClorpromazinaTioridazinaPerfenazinaLevomepromazinaSulpirideTrifluoperazinaAtpicosClozapinaRisperidonaOlanzapinaQuetiapinaFlupentixolZiprasidonaAntimanacosAntipsicticos AtpicosVentajas Menos efectos colaterales de tipo extrapiramidalMenor posibilidad de ciclar al paciente a fase de depresinAl parecer, adems del efecto antimanaco agudo tienen efecto de estabilizadoresTratamiento De La DepresinAntidepresivosTricclicosIMAOSInhibidores selectivos de recaptacinMecanismo dualBenzodiazepinas (clonazepam)Antipsicticos atpicosTratamiento De La DepresinAntidepresivosLa depresin bipolar suele ser complicadaNo hay antidepresivo de eleccinConsiderar perfil de efectos secundariosA veces se requieren combinacionesRiesgo = inducir estados de manaAntipsicticos atpicos?Tratamiento de la Depresin Bipolar (Van Lieshout Br J Psychiatry 2010)Lamotrigina y Quetiapina como primera eleccion.Olanzapina y Carbamazepina son opciones.Combinaciones con antidepresivos no supera la eficacia de la monoterapia.PERONo Hay suficientes estudios que comparen antidepresivos vs. Estabilizadores o A. A. y la mayora son pacientes tipo I.En este reciente artculo se hizo un meta-anlisis de los estudios que han comparado a los estabilizadores contra los antidepresivos para el tratamiento de la fase depresiva del T. Bipolar. De acuerdo a sus resultados los estabilizadores son superiores al placebo en efectividad. No hay mucha claridad en cuanto a diferencias entre ellos pero los autores consideran que los ms claramente superiores son lamotrigina y quetiapina. La olanzapina y la carbamazepina son otras opciones, si bien con menos sustento que las otras. Otro de los hallazgos del estudio es que las combinaciones de antidepresivos con estabilizadores o con A. atpicos no supera la eficacia de la monoterapia. Desde luego que esta informacin debe tomarse con cautela ya que no hay seguimientos suficientemente prolongados para establecer las diferencias. Tampoco hay suficiente estudios que comparen directamente el efecto de antidepresivos contra los estabilizadores, adems la mayora son con pacientes con T Bipolar I cuyos periodos depresivos no suelen ser tan intensos como los del T. Biplar II. 41Tratamiento De EstabilizacinObjetivo: evitar de manera profilctica los ciclos de la enfermedad.Alternativas:Carbonato de litio.Antiepilpticos (carbamazepina, valproato, lamotrigina, gabapentina, topiramato, etc.).3.- Bloqueadores de canales de calcio.4.- Antipsicticos atpicos?Tratamiento De EstabilizacinCul seleccionar?Subtipo de trastorno bipolarSeveridadCaractersticas individuales de cada pacienteConsiderar efectos del tratamiento a largo plazoConsiderar combinacin de frmacosFase De MantenimientoCunto tiempo administrarlo?No existe un parmetro definido.Tomar en cuenta nmero y frecuencia de episodios previos.Tomar en cuenta severidad de episodios previos.De acuerdo a la evolucin y condiciones generales de salud del paciente.Por cul de las siguientes razones, los pacientes suspenden el tratamiento ms frecuentemente?SedacinAcatisiaAumento de pesoDisfuncin sexual.Qu cambio de medicacin est indicado en este caso?NingunoCambiar a otro antipsictico atpicoCambiar a otro estabilizador del nimo.Ajustar dosis de antipsictico y estabilizador.EJEMPLO: Mujer de 32 aos con Trastorno BipolarANTECEDENTES:Inici hace 5 aos con litio despus de un episodio de mana. Hace 6 meses se le agreg un antipsictico atpico por recada a mana.Pide cambio de tratamiento por que aument de peso (6 Kgs.).En los estudios de seguimiento a largo plazo, qu porcentaje de pacientes bipolares en promedio alcanzan la estabilidad con un solo estabilizador del nimo?30%50% 70%90%Coryell W, et al. Psychol Med. 1997;27:281-289; 2. Gitlin MJ, et al. Am J Psychiatry. 1995;152:1635-1640; 3. Harrow M, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:665-671; 4. Maj M, et al. Am J Psychiatry. 1998;155:30-35; 5. Markar HR, et al. Br J Psychiatry. 1989;155:496-500; 6. Vestergaard P, et al. Act Psychiatr Scand. 1998;98:310-315