ESQUIZOFRENIA

Concepto

Es una enfermedad o un grupo de trastornos, caracterizados por alteraciones características de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento que produce desorganización severa del funcionamiento social.

Toro. Yepes. Psiquiatria. 4ª. Edición. 2004.

Historia

Históricamente, a finales del siglo XIX, estos enfermos fueron denominados por Morel, en Francia, como de “dementes precoces”.

En Alemania, Hecker designó esta enfermedad como una hebefrenia (estado demencial de la gente joven); y Kalhbaun, como catatonia, haciendo referencia a los trastornos psicomotores.

Kraepelin reunió todos estos tipos en una sola entidad nosológica que definió como “demencia precoz”.

Distinguía tres formas clínicas: simple o hebefrénica, catatónica y paranoide, esta última definida por ideas delirantes.

El concepto de “esquizofrenia” fue designado por Bleuler en 1911.

En 1980, Timothy Crow propone un modelo bidimensional para la esquizofrenia

Esquizofrenia tipo 1: Síntomas positivos (delirios, alucinaciones, trastornos en la forma del pensamiento y alteraciones en la conducta).

Toro. Yepes. Psiquiatria. 4ª. Edición. 2004.

Esquizofrenia tipo 2: Síntomas negativos ( pobreza en el pensamiento, afecto plano, disminución de la actividad voluntaria)

Toro. Yepes. Psiquiatria. 4ª. Edición. 2004.

Epidemiología

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa 0.9 a 3.8 casos por cada 100o habitantes.

El trastorno parece tener una distribución uniforme en todo el mundo.

Clasificación

Kraepelin (1898) Bleuler (1911)

E. ParanoideE. HebefrénicaE. Catatónica

E. ParanoideE. HebefrénicaE. CatatónicaE. Simple

Crow (1980) Liddle (1984)

Tipo 1-Síntomas positivos- Hiperactividad dopaminérgica

Tipo 2-Síntomas negativos-Daño estructural-Correlación genética

Síndrome de distorsión de la realidad-Delirios-Alucinaciones-Lóbulo temporal medial

Síndrome de desorganización-Trastornos de la forma del pensamiento-Afecto inapropiado-Conducta extraña-Circuito corteza prefrontal ventral-tálamo

Síndrome de pobreza psicomotríz-Pobreza del lenguaje-Afecto plano-Hipoactividad motriz-Aumento tiempo de reacción-Circuito corteza frontal dorsolateral-tálamo

DSM-IV (1994)

E. Paranoide E.

Desorganizada E. Catatónica E.

Indiferenciada E. Residual

Criterios diagnósticos (DSM-IV) Síntomas característicos Por lo menos dos de los siguientes

durante un período de un mes (ó menos si han sido tratados exitosamente)

1- Ideas delirantes2- Alucinaciones3- Discurso desorganizado4- Comportamiento muy desorganizado5- Signos negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia ó abulia.

Disfunción social/ocupacional

Por un significativo periodo de tiempo desde el comienzo del trastorno; una ó más áreas de funcionamiento tales como el trabajo, las relaciones interpersonales ó los autocuidados están por debajo del nivel habitual.

Duración

Los signos continuos del trastorno persisten al menos 6 meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de síntomas del grupo A (fase activa) ó pueden incluir períodos prodrómicos ó residuales si el criterio A no es completo. Durante este período se pueden observar síntomas negativos ó dos ó más síntomas del criterio A en forma atenuada.

Exclusión de un trastorno del ánimo ó esquizoafectivo

Los criterios para un episodio de trastornos del estado de ánimo no deben estar presentes durante un sustancial período del trastorno.

Exclusión de abuso de drogas ó enfermedad médica general

El trastorno no es inducido por abuso de sustancias ó enfermedad médica general.

SUBTIPOS CLÍNICOS

Subtipo paranoide

Predominan los síntomas de tipo delirante y alucinatorio.

Es la forma típica de presentación

Subtipo catatónico

Caracterizado por alteraciones de la conducta motora .

Puede presentarse bajo la forma de estupor ó excitación.

Subtipo hebefrénico

Caracterizado por la presencia de síntomas afectivos e ideativos.

Desde el punto de vista emocional, lo más notable es la euforia insulsa, con risa fácil, sin motivo aparente ó la incongruencia afectiva en su más clara expresión, las ideas delirantes son pobres, poco estructuradas y fragmentarias.

Subtipo simple

Su característica es la ausencia de síntomas perceptivos e ideativos, evolucionando de manera lenta e insidiosa hacia un estado de anhedonia, con pérdida de iniciativa e indiferencia cada vez mayor hacia el ambiente.

Esquizofrenia indiferenciada

En estos pacientes se observan síntomas correspondientes a los diferentes subtipos, sin que los síntomas puedan ser clasificados en uno de ellos.

Síntomas positivos

Alteraciones del tipo perceptivo (alucinaciones)

Ideativo (ideas delirantes y percepción delirante)

Experiencias de pasividad Trastornos ideoverbales

Síntomas negativos

Trastorno del lenguaje y pensamiento (alogia)

Trastornos de la actividad (abulia) Trastornos afectivos Trastornos de la sociabilidad

PANSS

Diagnostico

En todo paciente debe realizarse un estudio diagnóstico inicial completo que incluya:

Historia clínica psiquiátrica y médica general Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar Examen del estado mental Evaluación física que incluya una exploración

neurológica Deben realizarse las exploraciones

complementarias necesarias para descartar trastornos que puedan parecer una esquizofrenia.

Diagnóstico diferencial

Delirium ó trastornos psicóticos secundarios a una causa médica no psiquiátrica

Causas tóxicas: anfetaminas, cocaína, abstinencia de alcohol.

Endocrinas Metabólicas Neurológicas: psicosis asociada a la

enfermedad de Parkinson, TCE, esclerosis múltiple, tumores cerebrales.

Trastornos afectivos Manía Depresión

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno esquizofreniforme y la psicosis reactiva breve.

Factores de riesgo

Edad (Adolescentes e individuos jóvenes 25 a 35 años)

Género (afecta a hombres y mujeres por igual)

Clase social (clases sociales bajas) Estado civil (El riesgo para solteros

es de 2.6 a 7.2 veces mayor que para los casados)

Medio cultural (sociedades industrializadas más que rurales)

Estación del año ( Nacer en invierno tiene riesgo 5.15 de padecer esquizofrenia)

Factores precipitantes

Etiología No se ha logrado establecer una

etiología clara para la esquizofrenia, pero se acepta que existe una interrelación entre factores biológicos y psicosociales.

Riesgo familiar para el desarrollo de esquizofrenia

PARENTESCO RIESGO

Gemelo idéntico 46%

Hijo de dos pacientes 46%

Gemelo dicigotico 14%

Hijo de un paciente 13%

Hermano 10%

Sobrino 3%

Esposo 2%

Población general 1%

Hipótesis Dopaminérgica

Esta hipótesis sostiene que los síntomas de la Esquizofrenia se deben a un exceso de dopamina o a una elevada sensibilidad a este neurotransmisor (Matthysse, 1974).

Hipótesis Glutamatérgica

Los mecanismos propuestos para explicar la mediación del glutamato en la Esquizofrenia encuentran su fundamento en la neurotoxicidad inducida por este neurotransmisor y su interacción con la dopamina (Coyle, 2006).

Hipótesis Serotoninérgica Las hipótesis que implican a la

serotonina en la Esquizofrenia, señalan su papel trófico en el neurodesarrollo, su interacción con el sistema dopaminérgico y los efectos de la serotonina en la corteza prefrontal a través de sus receptores 5HT2A (Kapur y Remington, 1996).

TRATAMIENTO

Tratamiento Farmacológico

Neurolépticos Atípicos

Dosis diaria Dosis diaria

Clorpromazina 300-1000 mg Aripiprazol 7.5 mg

Halaperidol 5-50 mg Clozapina 100-800 mg

Tioridazina 50-800 mg Olanzapina 10-20 mg

Trifluoperazina 4-30 mg Quetiapina 100-800 mg

Risperidona 6-20 mg

Ziprasidona 60 mg

Antipsicóticos de depósito

Duración de efecto

Decanoato de flufenazina

25 mg 2 semanas

Palmitato de pipotiazina

25 a 100 mg 4 semanas

Decanoato de haloperidol

50 mg 4 semanas

Antipsicóticos atípicos

Clozapina

Tratamiento psicosocial

Psicoterapia individual Entrenamiento en habilidades

sociales Terapia familiar Rehabilitación cognoscitiva Entrenamiento para convivir con los

síntomas psicóticos residuales

Pronostico

Actualmente las cifras de paciente crónico que requieren hospitalización permanente no alcanzan el 10% y cerca del 60% de los pacientes pueden reintegrarse a la vida afectiva y laboral.

Factores de mal pronóstico

Presencia e intensidad de los síntomas negativos

El pobre ajuste social premórbido Género masculino Aparición temprana Aparición insidiosa de los síntomas Demora en iniciar el tratamiento Ausencia de eventos

desencadenantes

Factores de buen pronóstico

Inicio tardío Comienzo agudo Existencia de factores precipitantes Buena adaptación premórbida Buen nivel intelectual Predominio de síntomas positivos Presencia de síntomas depresivos Historia familiar negativa para

esquizofrenia