ESQUIZOFRÈNIA I TABAQUISME

Meritxell Tost BonetResident de 2n any

Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí

20 de Febrer del 2013

CAS CLÍNIC

Pacient de 46 anys que ingressa a la Unitat d’Aguts per heteroagressivitat envers la família.

ANTECEDENTS

• Antecedents medicoquirúrgics:- No AMC.- HTA en tractament amb enalapril 10 mg/d.

• Hàbits tòxics: - Fumador 60 cig/d. - Abús de cafeïna des de l’inici del seguiment a CSMA. Actualment consum de 3-4 cafès/dia i

alguna coca-cola. Augment del consum durant les descompensacions.- Consum d’alcohol en patró d’abús coincidint amb les descompensacions. - Nega altres tòxics.

• Antecedents psiquiàtrics familiars: - Familiar de primer grau en seguiment al CSMA per sd. depressiva.- Diversos familiars de segon grau afectes de trastorn psicòtic.

• Antecedents psiquiàtrics personals:

- Inici de la malaltia als 19 anys durant el Servei Militar que va requerir ingrés a l’HospitalMilitar, per possible sd. depressiva.

- Diagnòstic d’esquizofrènia l’any 1997 (clínica defectual) i controls ambulatoris fins el 2001,amb seguiment irregular.

- 10 ingressos hospitalaris des del 2001 i 2 ingressos a Hospital de Dia.

- Diagnòstic de TEA tipus bipolar l’any 2006: antecedents d’episodis depressius i episodid’hipertímia, augment de capacitats, desinhibició, projectes inadequats i ideació delirantperjudici.

- Ha realitzat diversos tractaments: tioridazina, haloperidol, trifluoroperazina, olanzapina,quetiapina, risperidona, clozapina (sense assolir dosis òptimes per queixes de sedació),zuclopentixol depot i oxcarbazepina (introduïda el 2007).

- Realitza seguiment al CSMA de Sabadell, amb bona vinculació els darrers anys.

- Tractament actual: Risperidona consta 150 mg/15 dies, Risperidona solució 7 ml/dia,Clonazepam 2 mg/d, Oxcarbazepina 900 mg/d.

• Psicobiografia:

- Part assistit amb ventoses. Desenvolupament psicomotriu normal.

- És el gran de dos germans.

- Estudis primaris finalitzats amb rendiment acceptable. FP II inacabat (especialitatenginyeria). Servei Militar als 19 anys, no finalitzat per inici de la malaltia.

- Treballa fins als 28 anys (mecànic d’automòbil i fàbrica del sector metal·lúrgic). Actualmentpensionista.

- Solter. Sense fills. Última parella estable als 28 anys, i la relació més llarga de 4 anys deduració.

- Viu amb els pares. Bon suport familiar.

- Radioaficionat des de fa molts anys.

- Escasses relacions socials.

MALALTIA ACTUAL:

• Acudeix a urgències (portat pel SEM) per episodi d’agitació psicomotriu a domicili ambheteroagressivitat, en context d’intoxicació enòlica aguda (etanol en sang 168.7 mg/dL).

• La família explica recaiguda en el consum d’alcohol 1 setmana després de l’alta hospitalària(juliol 2012).

• Empitjorament clínic marcat en les darreres 3 setmanes amb episodis d’heteroagressivitatverbal i contra objectes, irritabilitat i desorganització conductual.

• Compliment irregular del tractament oral.

• Elevada inquietud psicomotriu, pel que requereix contenció mecànica i farmacològica.Signes d’intoxicació enòlica aguda.

INGRÉS

• Exploració psicopatològica:

- Conscient i orientat globalment.

- Col·laborador i abordable. Contacte sintònic.

- Ansietat psíquica lleu. Lleu inquietud motriu. No alteracions conductuals.

- Llenguatge coherent, fluid i espontani, amb discurs sense alteracions formals.

- Aplanament afectiu. Plor fàcil. Apato-abúlia.

- Preocupacions pel futur. Ideació sobrevalorada de tipus catastròfica. Ideació delirant detemàtica paranoide i autorreferencialitat, poc estructurades, centrades en companysradioaficionats.

- Nega alteracions sensoperceptives.

- Minimitza el consum de tòxics i les alteracions conductuals.

- Parcial consciència de trastorn.

• Evolució:

- Pauta de desintoxicació alcohol (diazepam i vitaminoteràpia) i inici de tractamentinterdictor (disulfiram depot).

- Reinici de tractament amb Risperidona fins a 7 mg/d i administració de Risperidonaconsta 150 mg/ 15 dies, amb bona tolerància.

- Millora ràpida de la clínica delirant i normalització de les conductes.

- Tractament a l’alta: Risperidona consta 150 mg/15 dies, Risperidona solució 4 ml/d,Oxcarbazepina 900 mg/d, Disulfiram depot (1 amp/ mes).

HISTÒRIA CLÍNICA DE TABAQUISME

• Antecedents:- Pare fumador.- Inici als 17 anys (29 anys de fumador).- 1 intent previ d’abstinència als 23 anys (1989), per problemàtica respiratòria. Reducció

progressiva del consum durant 3 setmanes, fins a l’abstinència durant 1’5 anys.

• Consum actual:- 60 cig/dia des de fa 2 anys, prèviament 40 cig/d (58 paquets/any).- Test de Fagerström: 10 punts Dependència alta a la nicotina- Test de Richmond: 0 punts Motivació baixa per deixar de fumar- Estadi de canvi Precontemplatiu- Motius per fumar: disminueix l’ansietat, relaxació,

millora estat d’ànim i les ganes de fer coses, distracció,ajuda a relacions socials (fer amics).

- Lleuger augment del consum en les descompensacions.

Test de Fagerström (dependència tabàquica)

PREGUNTES RESPOSTES PUNTS1. Quant temps passa entre que es lleva ifuma la primera cigarreta?

Fins a 5 minutsDe 6 a 30 minutsDe 31 a 60 minutsMés de 60 minuts

3210

2. Se li fa difícil no fumar en llocs onestà prohibit (per exemple, cinemes,biblioteques, etc.)?

SíNo

10

3. A quina cigarreta li costaria mésrenunciar?

A la primera del diaA qualsevol altra

10

4. Quantes cigarretes fuma al dia? Menys de 10 cigarretesEntre 11 i 20 cigarretesEntre 21 i 30 cigarretesMés de 30 cigarretes

0123

5. Fuma més durant les primeres horesdel dia que durant la resta del dia?

SíNo

10

6. Fuma, fins i tot, quan està malalt alllit?

SíNo

10

De 0 a 4 punts: dependència baixa De 5 a 6 punts: dependència mitjanaDe 7 a més punts: dependència alta

HISTÒRIA CLÍNICA DE TABAQUISME

• Antecedents:- Pare fumador.- Inici als 17 anys (29 anys de fumador).- 1 intent previ d’abstinència als 23 anys (1989), per problemàtica respiratòria. Reducció

progressiva del consum durant 3 setmanes, fins a l’abstinència durant 1’5 anys.

• Consum actual:- 60 cig/dia des de fa 2 anys, prèviament 40 cig/d (58 paquets/any).- Test de Fagerström: 10 punts Dependència alta a la nicotina- Test de Richmond: 0 punts Motivació baixa per deixar de fumar- Estadi de canvi Precontemplatiu- Motius per fumar: disminueix l’ansietat, relaxació,

millora estat d’ànim i les ganes de fer coses, distracció,ajuda a relacions socials (fer amics).

- Lleuger augment del consum en les descompensacions.

Test de Richmond (motivació per deixar de fumar)

PREGUNTES RESPOSTES PUNTS1. Li agradaria deixar de fumar si ho pogués fer fàcilment?

NoSí

01

2. Quin interès té en deixar el tabac? CapUna micaBastantMolt

0123

3. Intentarà deixar de fumar en lespròximes dues setmanes?

Definitivament, noPotserSíDefinitivament, sí

0123

4. Quina és la possibilitat que en el decurs dels pròxims sis mesos no fumi?

Definitivament, noPotserSíDefinitivament, sí

0123

De 0 a 4 punts: motivació baixaDe 5 a 6 punts: motivació mitjanaDe 7 a més punts: motivació alta

HISTÒRIA CLÍNICA DE TABAQUISME

• Antecedents:- Pare fumador.- Inici als 17 anys (29 anys de fumador).- 1 intent previ d’abstinència als 23 anys (1989), per problemàtica respiratòria. Reducció

progressiva del consum durant 3 setmanes, fins a l’abstinència durant 1’5 anys.

• Consum actual:- 60 cig/dia des de fa 2 anys, prèviament 40 cig/d (58 paquets/any).- Test de Fagerström: 10 punts Dependència alta a la nicotina- Test de Richmond: 0 punts Motivació baixa per deixar de fumar- Estadi de canvi Precontemplatiu- Motius per fumar: disminueix l’ansietat, relaxació,

millora estat d’ànim i les ganes de fer coses, distracció,ajuda a relacions socials (fer amics).

- Lleuger augment del consum en les descompensacions.

Trifluoroperazina 15 mg Haloperidol 40 mg Risperidona 12 mg

Risp. CONSTA 50 mgRisperidona 9 mg

Risp. CONSTA 100 mgQuetiapina 900 mg

Zuclopentixol Depot 2 amp/15 d.

Risp. CONSTA 50 mgOlanzapina 40 mg

Risp. CONSTA 100 mgRisperidona 12 mgClozapina 100 mg

Risp. CONSTA 150 mgRisperidona 7 mg

1997

2006

2007

2001

2007

2008

2004

2012

2006

EVOLUCIÓ DEL TRACTAMENT

FUMAR INFLUEIX EN LES DOSIS DELS ANTIPSICÒTICS ?

FUMAR INFLUEIX EN LES DOSIS DELS ANTIPSICÒTICS ?

Relació entre tabac i tractament AP en l’esquizofrènia

EPIDEMIOLOGIA

• Elevada prevalença de tabaquisme en pacients esquizofrènics (60-90%) respecte altrestrastorns psiquiàtrics greus i la població general, sense diferències entre països.

• Major prevalença de grans fumadors (≥ 20 o 30 cig/dia) que la població general.

• Inici del consum abans de desenvolupar la malaltia (77%).

• Major dependència a la nicotina: patró de consum diferent (major intensitat).

• Taxes d’abandonament menors que la població general.

• Intensitat clínica psicòtica Gravetat dependència al tabac.

• Morbi-mortalitat elevada.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

Inducció CYP1A2 Activació enzims glucoronització (UGT)

Metabolisme d’alguns fàrmacsM

• Nivells plasmàtics d’AP.• Major dosi per aconseguir nivells

terapèutics• Augment de nivells plasmàtics al

abandonar consum de tabac

Sense interaccions Interaccions de rellevància clínica dubtosa

Interaccions significatives

Quetiapina

Risperidona

Paliperidona

Ziprasidona

Aripiprazol

Amisulprida

Haloperidol

Clorpromazina

Perfenazina

Flufenazina

Clozapina

Olanzapina

Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. 2012.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

CLOZAPINA OLANZAPINAMetabolisme CYP 1A2 i CYP 3A4 CYP 1A2 i CYP 2D6

Nivells plasmàtics Fumar els disminueix 1/3 12 - 33% més baixos en fumadors

Marge terapèutic Estret Més ampli

Abandonament tabac Efectes adversos elevats (toxicitat, sedació greu, crisi convulsives, hipotensió greu)

Factor correcció: x 0’7

No canvis clínics rellevants

Factor correcció: x 0’6-0’7

Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. 2012.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

Sense interaccions Interaccions de rellevància clínica dubtosa

Interaccions significatives

Quetiapina

Risperidona

Paliperidona

Ziprasidona

Aripiprazol

Amisulprida

Haloperidol

Clorpromazina

Perfenazina

Flufenazina

Clozapina

Olanzapina

Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. 2012.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

• Metabolitzada al 99% pel CYP 1A2.

• Efecte sobre CYP 1A2 oposat al tabac: augmenta els nivells d’alguns fàrmacs (reducció delmetabolisme per inhibició competitiva).

• La cafeïna augmenta els nivells de clozapina i olanzapina, probablement per un efected’inhibició competitiva pel CYP1A2.

• La cessació de consum de cafeïna produeix disminució dels nivells d’alguns medicaments.

• En un ingrés la cessació del consum de tabac queda parcialment compensada per la cessaciódel consum de cafeïna.

EFECTE DE LA CAFEÏNA SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

CONCLUSIONS

• Els pacients fumadors amb esquizofrènia reben dosis més altes d’antipsicòtics que els nofumadors, a causa de les interaccions farmacocinètiques d’alguns AP amb els components deltabac.

• En pacients que canvien l’hàbit tabàquic o volen deixar de fumar, cal monitoritzar els nivellsplasmàtics dels AP sensibles a la inducció enzimàtica (CYP 1A2), ja que pot tenir traduccióclínica. En aquests pacients, es recomana reduir progressivament la dosis d’AP.

• Deixar de fumar permet reduir les dosis d’alguns AP.

CONCLUSIONS

• La cafeïna augmenta els nivells d’alguns antipsicòtics (olanzapina, clozapina).

• El nostre pacient requereix dosis molt elevades principalment d’haloperidol, zuclopentixol irisperidona.

• Ni el tabac ni la cafeïna afecten el metabolisme de la risperidona i només parcialment el del’haloperidol.

BIBLIOGRAFIA• Aguilar M.C, Gurpegui M, Diaz, F.J, De Leon J. Nicotine dependence and symptoms in

schizophrenia: Naturalistic study of complex interactions. The British Journal of Psychiatry,2005; 186: 215-221.

• Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients ambtrastorn mental, 2012.

• De León J, Diaz F.J. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an associationbetween schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophrenia Research 76 (2005);135-157.

• De Leon J. Atypical antipsychotic dosing: the effect of smoking and caffeine. PsychiaticServices, 2004; 55: 491-493.

• Kim S. H, Hyun D, Youn S, Joon K. The effect of dopamine partial agonists on the nicotinedependency in patients with schizophrenia. Hum. Psychopharmacol Clin Exp, 2010; 25: 187-190.

• Llerena A, de la Rubia A, Peñas-Lledó E.M, Diaz F.J, de León J. Schizophrenia and tobaccosmoking in a Spanish psychiatric hospital. Schizophrenia research 60 (2003); 313-317.

• Martínez Ortega J.M, Gurpegui M, Díaz F.J, De León J. Tabaco y esquizofrenia. Adicciones,2004; 16 (2): 177-190.

• Matthews A, Wilson V, Mitchell S. The Role of Antipsychotics in Smoking and SmokingCessation. CNS Drugs, 2011; 25 (4): 299-315.

• Sagud M, Mihaljevic-Peles A, Mück-Seler D. Somking and Schizophrenia. PsychiatriaDanubina, 2009; 21 (3): 371-375.

• Solty H, Crockford D, White W.D, Currie S. Cigarette smoking, nicotine dependence, andmotivation for smoking cessation in psychiatric impatients. Canadian Journal of Psychiatry,2009; 54 (1): 36-45.

• Winterer G. Why do patients with schizophrenia smoke?. Current Opinion in Psychiatry,2010; 23: 112-119.

BIBLIOGRAFIA

GRÀCIES PER L’ATENCIÓ