ESQUIZOFRÈNIA I AL·LUCINACIONS NO AUDITIVES

Hospital Universitari de BellvitgeA. Bassa, M. Iglesias, E. Solé, F. Contreras, R. Hernández, M. Urretavizcaya, J.M. Menchón

CAS CLÍNIC 1AL·LUCINACIONS VISUALS i OLFACTIVES

ANTECEDENTS PERSONALS

ANTECEDENTS SOMÀTICS•DLP. Ex-fumadora des de fa 7 anys de 4 paq/dia•Episodis de desconnexió del medi. TAC, RMN i EEG sense alteracions•IQ: Cremades facials

PSICOBIOGRAFIA•Desenvolupament psicomotriu normal. Estudis bàsics. Viu sola fins a principis 2010, posteriorment trasllat a domicili patern. ILP des de principis 2010, prèviament teleoperadora

ANTECEDENTS FAMILIARS•1r i 2n G: Esquizofrènia Paranoide•1r G: Trastorn Depressiu Major

ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS

• Personalitat premòrbida globalment adaptada tot i que amb tendència a l’aïllament, dificultat per les relacions socials i baixa autoestima

• Des dels 16 anys: Post cremades facials destaca introversió, fenòmens de flashback i malsons. Clínica depressiva reactiva a cremades facials. No seguiment ni tractament psiquiàtric

• Des dels 30 anys: Clínica obsessiva-compulsiva

• 46 i 47 anys: Dos ingressos a Unitat d’Aguts per clínica psicòtica

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA• Contacte sintònic• Inquietud psicomotriu• Llenguatge coherent i fluïd• Ansietat de predomini psíquic• Hipotímia, tendència a l’aïllament, baixa autoestima, idees

sobrevalorades de culpa• Ideació delirant persecutòria i de perjudici poc estructurades.

Autorreferencialitat• Insomni global. Hiperorèxia (picoteig)

• ALTERACIONS SENSOPERCEPTIVES• Olfactòries: Fum/cremat, cloaca, amoníac• Visuals: Animals, ombres, familiars conversant• Auditives: Murmuris i veus mandatòries i vexatòries

DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT

• ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA:• ESQUIZOFRÈNIA PARANOIDE

• TRACTAMENT:• Quetiapina 200mg/dia• Paliperidona 12mg/dia• Benzodiazepines.

CAS CLÍNIC 2AL·LUCINACIONS VISUALS, CENESTÈSIQUES i TÀCTILS

ANTECEDENTS PERSONALSANTECEDENTS SOMÀTICS•Sense interès

PSICOBIOGRAFIA•Desenvolupament psicomotriu dins la normalitat. Aprenentatge sense dificultats. Estudis bàsics. Treballs puntuals com a esteticista. Laboralment inactiva en l’actualitat•Conviu amb la família (pare i mare)•Soltera

ANTECEDENTS FAMILIARS•Familiar de segon grau amb possible trastorn psicòtic (clínica paranoide)

ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS

30 a 38 a 39 a 40 a16 a 20 a

Haloperidol

Pipotiazina

Trifluoperazina

Clozapina 150mg

23 a

300mg

Episodi puntual Autorreferencialitat

Aripiprazol 20mg

SwitchSolapamentSímptomes negatius - residuals Social

ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS

Reducció simpt negativa

41 a

Oct11 Des11 Mar’12 Jul’12

-Més sociable-Xarxes socials-Discòrdia familiar

Set’12 Oct’12

-Confusió-Pors-Autorreferencial-Rumiació sobre xarxes socials

Nov’12

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA• Contacte distònic. Actitud perplexa i suspicaç. Conducta

desorganitzada• Agitació, inquietud psicomotriu• Ecolàlia, palilàlia, neologismes, discurs disgregat,

bloquejos del pensament• Ansietat psicòtica, pors inespecífiques• Inicialment: clínica afectiva poc valorable. Posteriorment:

Cognicions depressives post-psicòtiques + culpa sobrevalorada

• Insomni global• Hiporèxia

• Ideació delirant hipocondríaca, suplantació i de perjudici. Autorreferencialitat (TV)

• ALTERACIONS SENSOPERCEPTIVES:• Auditives: Converses en tercera persona, la seva àvia i el seu tiet,

riures inmotivats• Visuals: Rates (símptoma guia), caramels• Cenestèsiques: Sensació d’ésser violada, parir un fill, sensació de

tenir rates a l’estómac i al cervell.• Tàctils: Parestesies a l’esquena.

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA

DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT

• ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA: • ESQUIZOFRÈNIA PARANOIDE

• TRACTAMENT:• Durant l’ingrés es realitzen 13 sessions de TEC amb

tècnica de titulació progressiva fins a 40% L0.5, amb milloria a partir de la 7ª sessió. Tres sessions setmanals.

• Paliperidona 9mg/dia• Clonazepam 1’5mg/dia

MOTIUS DE LA REVISIÓ TEÒRICA

CAS CLÍNIC 1• Avaluació de les al·lucinacions olfactòries

CAS CLÍNIC 2• Revisió del tractament de les al·lucinacions• TEC i Esquizofrènia

REVISIÓ TEÒRICAPercepció sense objecte, amb tots els atributs de la sensorialitat i de l’objectivitat

Henry Ey

CLASSIFICACIÓPSICOSENSORIALS

VISUALS- Elementals/Complexes- Immòbils/mòbils/en transformació caleidoscòpica- Liliputiencies/Gulliveriana- En 2D/3D

OLFACTÒRIES I GUSTATIVES- Tonalitat afectiva- Freqüent associació a a. Cenestèsiques (genitals)

TÀCTILS- Tacte actiu a la sensibilitzat cutània: Epidèrmiques, cremades,

reptació, humitat i fred, punxades.- Hipodèrmiques associades a.visuals (Parasitosi al·lucinatòries)

CLASSIFICACIÓ

CENESTÈSIQUES O DE L’ESQUEMA CORPORAL- Sensibilitat general i interna (propioceptiva i enteroceptiva)- Generals (despersonalitzacions o possessions diabòliques o

zoopàtiques del cos)- Especials o Parcials (viscerals i segmentàries)- Interès clínic centrat en a.genitals (major alteració conductual

associada, mitjans de defensa)- Patologia de l’esquema corporal: A. Somatognòsiques, membre

fantasma, distorció de membres, metamorfosis segmentàries

CINESTÈSIQUES O MOTRIUS- Mov. actius o passius- Al·lucinacions motrius verbals (Seglas): òrgans fonadors animats de

moviment

AL·LUCINACIÓ VS TRASTORNVisuals - Esquizofrènia

- T. Orgànics aguts amb pèrdua de consciència (Delirium Tremens)- Intoxicació Al·lucinògens

Olfactives - Depressió Major- Esquizofrènia

- Aura epil·lèpsia- Lesió a Uncus (L. Temporal)

Gustatives - Trastorns d’Ansietat- T. Afectius: Mania i Depressió- T. Delirant Crònic- Esquizofrènia (Deli enverinament)

- Alcoholisme crònic- Epil·lèpsia Temporal

Tàctils - Esquizofrènia

- Abstinència alcohòlica i psicosi orgànica (entezoics, dermatozoics i zoopàtics)

Cenestèsiques - Esquizofrènia

Cinestèsiques - Esquizofrènia

- M. De Parkinson (pre-tremolor)- Sdr. Retirada de Benzodiazepines

EPIDEMIOLOGIA I• Les més freqüents: AA (70%)

• Altres: AV (30-50%), AT (17%), AO/AG (10%)

• Al·lucinacions no-auditives relacionades amb: • Més freqüent en dones (Cas 1 i 2)• Història familiar de trastorns afectius (Cas 1)• Història de trastorn depressiu previ (Cas 1)• Edat d’inici temprana (Cas 2)• Deliris somàtics (ex.: rotació d’intestins i olors associades o

recomposició d’òrgans i les seves sensacions) (Cas 2)• Deliris de control i fenòmens de difusió del pensament (ruptures de

les fronteres entre la percepció d’un mateix i la resta)

EPIDEMIOLOGIA II• Al·lucinacions no-auditives NO relacionades amb:

• Gravetat (mesurada segons PANSS, YMRS, MADRS)• Altres deliris no mencionats (grandiositat,

paranoides...) (Cas 1 i 2)• Història d’abús de substàncies• Història familiar de trastorns psicòtics (Cas 1 i 2)

Tactile, Olfactory and Gustatory Hallucinations in Psychotic DisordersKE. Lewandowski, J. DePaola, GB. Camsari, BM. Cohen, D.Öngür

2011

AL·LUCINACIONS OLFACTÒRIES• NO homogeneicitat. Tres clusters:

• 1) Poques AO, poc desagradables, AT poc severses, poc insight

• 2) Freqüents AO, AT moderades-severes, bon insight (disfunció sensorial: dones edat mitja) (Cas 1)

• 3) Poques AO, poc desagradables, poc insight, severes AT

• No relació entre la severitat de la malaltia (duració, nº d’hospitalitzacions, edat d’inici, severitat dels símptomes positius) i la freqüència de les AO.

• La presència d’AO en individus sans sí confereix certa predicció inicial de la possibilitat de desenvolupar trastorn psicòtic.

AL·LUCINACIONS OLFACTÒRIES

• Les AO de to hedònic negatiu són les més expressades, tot i que la majoria dels pacients les presenten característiquesmixtes (+/-/neutrals). To hedònic negatiu implica millor insighten la majoria de casos

• Menjar > neteja/higiene personal > fum/cremat > putrefacció

• Clara associació a AT

• A major freqüència d’AO, AA més severes

• Habilitat imaginativa olfactiva (imatges olfactives) difícilsde generar, tot i que un terç dels pacients refereixen olorsarrastrades del passat

Olfactory Hallucinations in Schizophrenia: A Phenomenological SurveyPsychiatry Reasearch, 2011

RJ. Stevenson, R. Langdon, J. McGuire

TRACTAMENT• 1ª LÍNIA: ANTIPSICÒTICS- Són els únics que han demostrat eficàcia en dism de la

intensitat i la freqüència de les al·lucinacions, tot i que no hi ha assajos clínics que demostrin la seva eficàcia com a tractament d’aquestes de manera individual

- Olanzapina, Sulpride, Ziprasidona i Quetiapina han demostrattenir la mateixa eficàcia en monoteràpia. Haloperidol – eficaç.

- Si en 2-4 setmanes no s’ha produït una reducció adequadadels símptomes, s’ha de canviar d’antipsicòtic. Resistència a 2 APS, indicat clozapina

Insights into hallucinations in schizophrenia: novel treatment approachesA. Aleman et al.

The treatment of hallucinations in schizophrenia spectrum disordersIE. Sommer et al.

TEC I• INDICACIONS PRIMÀRIES DEL TEC SEGONS RTM-IV

• Agitació i/o estupor catatònic• Episodis aguts amb severa agitació i gran desorganització

conductual i/o cognoscitiva

• INDICACIONS SECUNDÀRIES DEL TEC SEGONS RTM-IV• Esquizofrènia resistent• Quan la impossibilitat de garantir l’administració del

tractament suposi: Greu deteriorament del pacient i risc per la seva salut o per la de tercers

• Intolerància o efectes indesitjats significatius dels antipsicòtics

• Si existeix simptomatologia afectiva predominant

TEC II

• Revisió sistemàtica (octubre 2012) presentava les següents indicacions: • Principal: Potenciar medicació• Símptomes: Catatonia, agressivitat, suicidi (controvèrsies).

• Necessitat de ràpida milloria global i reducció de simptomatologia aguda necessària

• Combinació fàrmac + TEC útil en casos fàrmaco-resistents.

Indications for Electroconvulsive Theraphy in SchizophreniaSchizophrenia Research, 2013

M. Pompili et al.

TEC III• Nous estudis demostren milloria dels símptomes

afectius és molt modesta i la seva presència no condiciona millors resultats

• Desorganització conceptual, tensió, manierismes i postures, hostilitat i contingut inusual del pensamentpresenten millora en les primeres sessions

• Homes: Major resposta si major nº d’hospitalitzacions, subtipus paranoide, elevada suspicàcia i poc afecte aplanat

• Dones: Major resposta si menor duració de la malaltia, menor història familiar d’esquizofrènia, millors puntuacions basals al MMSE, ansietat severa, sentiments de culpa, ànim depressiu, presència d’al·lucinacions.

ECT in Treatment Resistant Schizophrenia: Prediction of Response and the Nature of Symptomatic ImprovementW. Chanpattana et al.

MOLTES GRÀCIES!