I. Datos Generales:

1.1. Información del Proyecto

1.2. Empresa y/o Profesional Autorizado para la Elaboración de la Evaluación Preliminar

(llenar solo el que corresponda)

II. Descripción del Proyecto:

2.1. Datos Generales del Proyecto:

2.1.1. Mencionar la actividad o uso principal que se desarrollará en la infraestructura

a construir.

2.1.2. Ubicación del proyecto en coordenadas UTM (adjuntar plano de ubicación a

escala visible, donde se indique el proyecto y los elementos más importantes

presentes en la zona, como áreas de reserva natural, cultural, actividades

comerciales, centros educativos y otras).

2.1.3. Mencionar la zonificación (adjuntar el Certificado de Parámetros Urbanísticos y

Edificatorios). En caso de predios rústicos y semirústicos presentar Certificado

de Zonificación y vías.

2.1.4. Tiempo de vida útil del proyecto.

2.1.5. Costo total de ejecución del proyecto.

2.1.6. Tiempo de ejecución del proyecto.

2.1.7. Mencionar otros aspectos relevantes que es necesario conocer sobre el

proyecto.

2.2. Características del proyecto

Descripción general del Proyecto a nivel arquitectónico, estructural, instalaciones

eléctricas, sanitarias, electromecánicas y gas (de ser el caso).

Indicar el área donde se ejecutarán las obras del proyecto (área de lote y área a

construir en m2).

2.2.1. Etapa de Construcción

Describir las etapas del proceso constructivo del proyecto (actividades de

planificación tales como: obras provisionales, demoliciones, movimiento de

tierras, etc. Actividades propias de la construcción dependiendo de cada

proyecto. Actividades de cierre de obra tales como: limpieza del terreno,

retiro de cercos, etc).

Presentar un cronograma con las etapas del proceso constructivo (indicarlas

mencionadas en el punto anterior). Presentar esta información en formato

del software MS Project o similar.

Mencionar los recursos naturales y materia prima/insumos a utilizar en ésta

etapa.

Mencionar las maquinarias y equipos en cada etapa del proyecto

constructivo.

Mencionar la cantidad de personal en cada etapa del proceso constructivo y

a la vez mencionar los turnos del trabajo. (De ser el caso, señalar si el

personal trabajará en campamentos o se desplazará diariamente a su

domicilio. Si es en campamento, indicar el tiempo de permanencia en el

proyecto).

Mencionar el consumo estimado de servicios (agua, electricidad,

combustible, gas) durante el proceso constructivo.

Adjuntar planos arquitectónicos del proyecto a escala visible según el

Reglamento de la Ley Nº 29090.

2.2.1.1. Residuos Sólidos

Mencionar la procedencia, el tipo (peligroso y no peligroso) y el

volumen aproximado de los residuos generados.

2.2.1.2. Efluentes y/o Residuos Líquidos

Mencionar el tipo de efluente a generarse en ésta etapa (Indicar los

peligrosos y no peligrosos).

Mencionar la disposición final de los residuos líquidos.

Emisiones Atmósfera

Mencionar el tipo de gases y material particulado generados por las

actividades de construcción y por el funcionamiento de los quipos y

maquinarias.

2.2.1.3. Generación de Ruido

Mencionar los equipos y maquinarias que generarán ruidos. Indicar

el nivel de decibeles (dB(A)) para cada uno de ellos.

2.2.1.4. Generación de Vibraciones

Mencionar los equipos y maquinarias que generarán posibles

vibraciones (de ser el caso, indicar su intensidad, duración y alcance

probable).

2.2.2. Etapa de Operación y Mantenimiento

Mencionar las actividades que se generarán en la etapa de operación y

mantenimiento del proyecto.

Mencionar la cantidad de personal en ésta etapa.

Mencionar el consumo estimado de servicios (agua, electricidad y gas) y la

empresa que los brindará.

2.2.2.1. Residuos Sólidos

Mencionar el volumen aproximado de residuos sólidos generados.

2.2.2.2. Efluentes y/o Residuos Líquidos

Mencionar el tipo de efluente a generarse en esta etapa de acuerdo

a las actividades a desarrollarse.

Mencionar la disposición final de los residuos líquidos.

Si fuera el caso (si el proyecto contempla un Tipo de Tratamiento de

Aguas Residuales), para ésta etapa, el proponente del proyecto

deberá de adjuntar memoria descriptiva, planos, manual de

operación y mantenimiento del sistema de tratamiento de aguas

residuales domésticas. Indicar si es temporal o permanente.

2.2.2.3. Emisiones Atmosféricas

Mencionar el tipo de gases y material particulado generados por la

combustión de los vehículos (en caso de presentarse

estacionamientos dentro de la Infraestructura o para proyectos de

estacionamientos).

Mencionar los principales equipos que podrían generar emisiones

atmosféricas (sistemas de extracción de monóxido, grupo

electrógeno, sistemas de aire acondicionado, etc).

2.2.2.4. Generación de Ruido

Mencionar los quipos y maquinarias que generarán ruidos y el nivel

de decibeles previstos (dB(A)) para cada uno de ellos.

Mencionar los principales equipos que podrían generar ruidos

(grupo electrógeno, sistemas de aire acondicionado, bombas contra

incendios, equipos de bombeo de agua, sistemas de extracción de

monóxido, otros).

III. Marco Institucional y Legal

3.1. Marco Institucional

Describir el marco institucional que se circunscribe el proyecto.

Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su

ejecución, operación y mantenimiento.

3.2. Marco Legal

Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecución, operación

y mantenimiento del proyecto (para éste último, en caso de tratarse de

edificaciones de estacionamientos, infraestructura para servicios públicos de alta

densidad y otros de naturaleza similar).

IV. Aspectos de medio físico

Describir el Área de Influencia Directa (AID) y el Área de Influencia Indirecta (AII) del

proyecto (adjuntar plano que visualice las AID y AII, delimitándolas por calles, avenidas,

entre otros).

Efectuar una caracterización del medio físico (meteorología, calidad de aire), biótico,

socio-económico y cultural del ámbito de influencia del proyecto.

Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los límites o zona de amortiguamiento de

un Área Natural Protegida (ANP), Área de Interés Ambiental de nivel local o regional.

De ser el caso describirlo y adjuntar plano general donde se muestre su delimitación

con respecto al área de influencia del proyecto.

Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de interés monumental o

arqueológico.

Mencionar si existe conflicto con la población o propietarios particulares con respecto a

la ubicación de los componentes del proyecto.

Mencionar la distancia aproximada entre el proyecto y las viviendas más cercanas.

Mencionar si existe algún tipo de acuerdo que se halla suscrito con la población

residente con relación al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo

sustenten).

V. Plan de Participación Ciudadana

El titular deberá elaborar el “Plan de Participación Ciudadana”, tomando en consideración

lo establecido en el Título IV del Decreto Supremo Nº 002-2009-MINAM y el D.S. Nº 015-

2012-VIVIENDA Reglamento de Protección Ambiental para proyectos vinculados a las

actividades de Vivienda, Urbanismo, Construcción y Saneamiento, según corresponda.

Asimismo se deberán considerar otros instrumentos del sector que se aprueben en

relación a la Participación Ciudadana.

Deberá también:

Establecer las responsabilidades de la implementación del Plan de Participación

Ciudadana.

Presentar el cronograma de desarrollo de actividades del Plan de Participación

Ciudadana.

Detallar las características de los mecanismos seleccionados y adjuntar las evidencias

del mecanismo seleccionado.

Mecanismos de Participación Ciudadana Exigibles y Alternativos

INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL

MECANISMOS EXIGIBLES MECANISMOS ALTERNATIVOS

Audiencia Pública

Talleres Participativos

Avisos o Paneles

Buzones de Sugerencias y

Observaciones

Comités de

Gestión

Comités de Vigilancia Ciudadana

Encuesta de

Opinión

Entrevista

Reuniones Informativas

Declaración de Impacto Ambiental (DIA)

Estudio de Impacto Ambiental semidetallado (EIA-sd)

Estudio de Impacto Ambiental detallado (EIA-d)

De aplicar otros mecanismos, deberá señalarlos.

VI. Descripción de los posibles impactos ambientales

Con base en la información desarrollada en los ítems anteriores, señalar los principales

impactos ambientales y sociales que se estima generará el proyecto.

VII. Medidas de prevención, mitigación o corrección de los impactos ambientales

Señalar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados en

el capítulo VI.

Se recomienda, que, para la etapa de operación y mantenimiento, se cuente con el

Manual de Mantenimiento de las instalaciones de la edificación.

Medidas de Prevención, Mitigación o Corrección

Etapas del Proyecto

Medidas de Prevención, Mitigación, Remediación de Impactos Ambientales

Impacto Identificado Medida Propuesta Responsable

Construcción

Operación y Mantenimiento

VIII. Plan de Manejo de Residuos Sólidos y Líquidos

Guiarse del manejo de residuos sólidos del Reglamento de la Ley General de Residuos

Sólidos.

8.1. Para la Etapa de Construcción:

Describir lo indicado en el Capítulo III del Título III, además de especificar:

Almacenamiento: Describir las formas de almacenamiento temporal.

Recolección y Transporte: Indicar la Empresa Prestadora de servicios de Residuos

Sólidos EPS-RS, que van a contratar.

Tratamiento: De ser el caso, describir el tratamiento a realizarse, presentando las

autorizaciones necesarias.

Disposición Final: Indicar el relleno sanitario en el que se dispondrán los residuos.

8.2. Para la etapa de Operación:

Describir los siguientes puntos:

Almacenamiento temporal

Empresa que realizará el transporte e indicar el destino final previsto.

IX. Plan de Seguimiento y Control

Desarrollar un Plan de Seguimiento y Control para las medidas de mitigación

establecidas, durante las etapas de proyecto, así como un Programa de Monitoreo, de

ser el caso, para la calidad del aire (partículas, gases y niveles de ruido) y calidad de los

cuerpos de agua.

X. Plan de Contingencias

Identificar los riesgos previsibles a los que está expuesto la ejecución, operación y

mantenimiento (si fuera el caso) del proyecto dentro de su área de influencia.

Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes,

durante y después de los eventos imprevistos de naturaleza natural, humana o

accidental, que se implementarán para controlar los riesgos identificados.

Identificar la unidad de contingencia.

Establecer la responsabilidad de la implementación de las medidas del Plan de

Contingencia.

XI. Cronograma de Ejecución

Presentar el cronograma de ejecución del plan de seguimiento y control señalando la

periodicidad de los informes a presentar, así como la ejecución del programa de

monitoreo. De ser factible, presentar esta información en un diagrama Gantt de acuerdo al

cronograma de ejecución de obras.

XII. Presupuesto Implementación

Detallar el presupuesto establecido para la implementación de las medidas de prevención

y/o mitigación y planes de contingencia.

Etapa del Proyecto Medidas Propuestas Costo (S/.)

Medidas de Prevención y/o Mitigación

Construcción Ejm. 1) Humedecer áreas de acopio temporal de materiales de construcción

…

Operación y Mantenimiento

Plan de Contingencia