ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS

ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVASEquipo #4Incluyen grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por:

Afeccin inflamatoria de la columna axial.Artritis perifrica asimtrica EntesopataEnfermedad ocular inflamatoriaHallazgos mucocutneosAsociacin GenticaAgregacin Familiar

Iritis parteAfeccin de: entesis, sinovial articular, vainas tendinosas y bursas.En ocasiones asociadas a infecciones genitales o entrica.Este grupo de enfermedades incluye:

Espondilitis Anquilosante (EA).Artritis Reactiva (ARe).Artritis/Espondilitis Psorisica.Artritis/Espondilitis de enfermedad Inflamatoria intestinal.Espondiloartropata Juvenil. Espondiloartropatas indiferenciadas.

- La espondilitis anquilosante es una enfermedad sistmica, lo que significa que puede afectar otros rganos del cuerpo en algunas personas. - Puede generar fiebre, prdida del apetito, fatiga e inflamacin en rganos como los pulmones, corazn y ojos.Criterios ClnicosDolor bajo de espalda y rigidez >3meses.Limitacin del movimiento de la columna lumbar.Limitacin de la expansin torcica.

Criterio RadiolgicoSacroilitis:Grado >2 bilateral o grado 3-4 unilateral.

- Se requiere la presencia de sacroilitis radiogrfica, mnimo un criterio.- Los criterios del Grupo de Estudio Europeo de Espondiloartropata (ESSG) 1990: se basan en hallazgos clnicos, no dependen de radiografa.Epidemiologa

HLA-B27 Prevalencia de HLA B27 en diferentes poblaciones:Poblacin general en Chile Poblacin blanca EEUUPoblacin negra EEUU EuropeosAsiticos Nativos americanos (Haidas)4% 5-8 % 1% 7-20 % 7%50%Aproximadamente el 2 % de los individuos HLA B27 (+) desarrollarn la enfermedad. El riesgo aumenta significativamente en aquellos individuos que existe historia familiar de espondiloartropata, llegando hasta un 20 %.Los sntomas dela EA aparecen ms frecuentemente en hombres jvenes de entre diecisis y treinta aos.Gentica de las espondiloartropatas seronegativasAsociacin entre una artritis inflamatoria y un marcador hereditario.

Los individuos HL-B27 positivos son ms eficaces para manejar: virus de la influenza y el VIH-1. > HL-B27negativos Los individuos HLA-B27 positivos se asocian a la eliminacin intracelular menos eficiente de Chlamydia y de ciertas entricas.El papel del HLA-B27 en la patogenia de las espondiloartopatas no se ha definido.No se ha determinado si contribuye a la susceptibilidad a la enfermedad por la falla para eliminar microorganismos intracelulares o por la presentacin de un pptido artritognico.Subtipos del HLA-B27Hasta ahora se han descrito 23 subtipos.HLA-B*2705= subtipo B27 ms frecuente. Representa genotipo B27 ancestral o paterno.HLA-B*2703= frica Occidental.

La presencia de espondiloartropata en general es explicada por el HLA-B*2705, B*2704, B*2702 o B*2707 a nivel mundial.

Menos de 5% de los individuos HLA-B27 positivos desarrollan una espondiloartropata seronegativa sugiere otros genes involucrados. Artritis Reactiva(ARe)Despus de infecciones gastrointestinales genitourinariasHLA B-27

Datos Clnicos2 a 4 semanas despus de infeccin.Hombres 9:1 Mujeres26 aos

CUIDADO!Manifestaciones articularesAditivaAsimtricaOligoarticular (4)EntesistisDactilitisDolor lumbar en 50%10-12% progresan a EA

Manifestaciones extraarticularesQueratodermia blenorrgicaBalanitis circinadaPrdida de pesoAortitis en 1 a 2% con Insuficiencia aortica y Bloqueo AV

Evolucin clnica y pronsticoAutolimitada de 3 a 12 meses15% continan con Artritis crnica10% progresan a EAGravedad alta en infectados con VIHAmiloidosis y regurgitacin artica

Datos de laboratorioAnemia leveLeucocitosis y trombocitosis moderadaFactor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativosLiq. Sinovial con 5 000 a 50 000 /ul ESTERILHLA B27 positivo 81%

Diagnostico diferencial y tratamientoArtritis sptica gonoccicaEndocarditis bacterianaArtritis Reumatoide

AINESulfazalacinaMetotrexatoInfliximab (anti-TNF)

Enfermedad inflamatoria intestinal idioptica (EII)

Enf. De Crohn Colitis UlcerosaDatos ClnicosJvenesArtralgias migratorias o artritisAditiva, Oligoarticular y asimtricaPuede reflejar EIINO HLA-B27 Espondilitis asintomtica 10%

Datos de laboratorioAnemiaLeucocitosis y trombocitosis de moderada a severaFactor reumatoide negativopANCA contra lactoferrina en 60%HLA B27Espondiloartropatas seronegativas.Espondilitis anquilosante.Introduccin.EIC de articulaciones sacroiliacas y columna vertebral.Adultos y jvenes.Rigidez anquilosisMuerte prematura.Psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reactiva espondiloartritis

Epidemiologa.Poblaciones africanas y esquimales= .1%UK y EUA .5% y 1%Nativos americanos 6%

HLA-B27Hombres 5:1 mujeres.

Etiologa.HereditarioHLA-27+ presentacin de pptidos microbianos por Ag de CPH 1.Mecanismos infecciosos.

Inflamacin de mucosa de intestino grueso y delgado.

Caractersticas clnicas.

Lesiones inflamatorias oculares.Cambios miocrdicos.Lesiones de mucosa intestinalInflamacin genitourinaria.Caractersticas de presentacinCaractersticas vertebrales raras veces antes de los 16-18 aos.Oligoartritis.Sntomas empiezan en 3 dcada de vida.

Dolor de espalda inflamatorio de inicio insidiosoSacroilitis.Oligoartritis o entesitis.Fatiga y alteraciones del sueoFiebre y perdida de peso

Molestia y rigidez de columna progresan gradualmente dolor y restriccin.

Costovertebrales excursin respiratoria.Cervicales disminucin del mov. De cuello.Columna torcica.Osteoporosis.

Entesitis.Caracterstica central.

Apariencia radiogrfica de osteopenia o lesiones lticas.Columna inserciones capsulares y ligamentosas. Art costovertebrales y costotransversas.Dolor, rigidez y restriccin.Fascia plantar y tendn de Aquiles.Fascitis plantar 6 a 12 meses.

Pelvis, uniones costotroncales, tubrculos tibiales.

Dolor esternal y costocondral.

Sacroilitis.Mayor frecuencia a final de adolescencia o 3 dcada de vida.Afecta porcion inferior y anterior osteopenia yuxtaarticular y osteitis.Osificacion endocondral. erosiones.

Sinovitis.Distribucin de articulaciones.Sntomas vertebrales.Caderas, tobillos, rodillas y art metatarso falngicas.Miembros superiores.Sinovitis perifrica oligoarticular, asimtrica y episdica.Afeccin de art. Temporomandibulares.Dactilitis.Diagnstico y diagnstico diferencial.Definido o probable en etapa temprana.

EA probable Dolor en espalda y glteos.

Historial de iritis, psoriasis o enfermedad inflamatoria gastrointestinalEvidencia de sacroiliitis: bilateralRM o tomografa.Gammagrafa sea con istopos.Encuadramiento de lumbares con esclerosis de las esquinas de las vertebras.Presencia de HLA-B27Dolor idioptico.

Diagnostico diferencial de la EA.Disco intervertebral colapsadoFibromialgia/ Sx de dolor musculoesqueltico idiopticoTumores vertebrales; cordoma, ependimoma, osteoide, plasmacitomaTumores oseos carcinoma secundarioInfeccion en las vertebras o articulaciones sacroiliacas: tuberculosis, brucelosis.Enfermedad pelvica inflamatoria.Enfermedad metabolica del hueso: osteomalacia, raquitismo, hipofosfatemico.Hiperostosis vertebral intersticialCurso y pronsticoRigidez progresiva y restriccin vertebral.Enfermedad agresiva, afeccin de caderas y poca adherencia teraputica Rigidez importante.Supervivencia.Trabajo.Amiloidosis, neoplasias malignas, valvulopata aortica, fracturas vertebrales y riesgo de tto.Complicaciones de enfermedades.Embarazo.Valoracin de la actividad y severidad de la enfermedad.Compleja y difcil.Separar la actividad de lesiones vertebrales, articulares perifricas y otras lesiones extravertebrales.

Cuestionario de la Valoracion de la Salud.TratamientoEstablecer y comunicar el diagnostico y sus implicaciones al paciente.-Estiramiento prescrito, gimnasia o participacin de un deporte favorito.-Deportes de contacto-Fisioterapeuta.-ATENCIN A LA POSTURA.

TratamientoAINEDolor y rigidez.Eleccin.De forma til si se toman por la noche.

Corticoesteroides.Entesitis.Oral o parenteral control de enfermedad inflamatoria severa.SulfazalasinaMetotrexato.Artroplastia

TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTROPATASSERONEGATIVAS REUMATOLOGAInstrumentos para valoracinndice funcional de EA de Bath (BAS-FI).ndice funcional de Dougados (DFI).Cuestionario de valoracin de Salud (HAQ-S).Escala de medicin de la artritis especfica de la EA (AS-AIMS2).ndice de actividad de la EA (BASDAI)Puntuacin de Maastricht para la entesis en la EA (MASES).REUMATOLOGA411.- REUMATOLOGA42Por favor, indique su nivel de capacidad en cada una de las siguientes actividades durante la semana pasada. Todos lo tems puntan de 0 a 10 (0= fcil-10= imposible).1.- Ponerse los calcetines o las medias sin ayuda2.- Doblar el cuerpo por la cintura hacia adelante para recoger el bolgrafo del suela3.- Alcanzar una estantera elevada sin ayuda 4.- Levantarse de una silla de comedor sin brazos, manos u otra ayuda5.- Levantarse del suelo sin la ayuda del apoyo sobre la espalda6.- Estar de pie durante 10 minutos sin apoyos y sentir malestar7.- Subir 12-15 escalones sin usar el pasamos u otro apoyo8.- Mirar por encima del hombro sin tener que girar todo el cuerpo9.- Realizar actividades fsicas que requieren esfuerzo 10.- Hacer las actividades de todo el da

5.-Teraputica en las EAS

Teraputica no farmacolgicaEjercicioEvitar fumarDormir rectoEjercicios respiratoriosArtritis reactiva REUMATOLOGA45

Ejercicios

46AINEsFrmaco T (horas)Dosis mxima diaria (mg)Aceclofenac 4200Celecoxib8-12600Diclofenaco2150Etoricoxib2290Ibuprofeno1.8-3.52, 400Indometacina2150Ketoprofeno1.5-2.5200Meloxicam2015Naproxeno10-181, 000Piroxicam30-6020Fenilbutazona50-100600CORTICOESTEROIDESREUMATOLOGA48Dexametasona 0.5 ml/4 mgHidrocortisona 100mgMetilprednisolona 30 mg/kgPrednisolona 5mg

Antibiticos Artritis reactivaUretritis:Azitromicina 1g/daDoxiciclina 100 mg/12hs/7 Ciprofloxacino 750 mg

REUMATOLOGA49

Chlamydia trachomatis FARMESulfasalazina kB-NF2g/daArtritis perifricaAICA ribonucletido EA: ARe: APs: EII Metotrexato 7.5-10 mg/semanaAICAR transformilasa Adenosina IL-1, IL-8TNF

REUMATOLOGA50

cido flicoOtros FARMEArtritis psorisica Cloroquina 155mg/daCiclosporina 2.5mg/kg/daEspondilitis anquilosante refractariaPamidronato 3 g/d REUMATOLOGA51

Tratamiento anti-TNFREUMATOLOGA52Frmaco EAAplicacin Infliximab 5mg/kgIV. 0-2-6, C/6-8 semanasEtanercept25 mg50 mgSC. 2/semanaSC. 1/semanaAdalimumab40 mgSC. C/2 semanasValoracin con BASDAI y ASASCriterios de mejoraCriterios de mejora 20 de la ASASCriterio de remisin parcial de la ASASCriterios de mejora 40 de la ASASPuntuacin I de la actividad en la mejora de la enfermedad para la EAParmetros utilizados para calcular la actividad de la enfermedad en la EA1.- Dolor en la espalda total (pregunta 2 del BASDAI)2.- Conjunto global del paciente (escala del 0-10)3.- Dolor/hinchazn perifrica (pregunta 3 del BASDAI)4.- Duracin de la rigidez matutina (pregunta 6 del BASDAI)5.- PCR en mg/l (VSG)Clculo de la puntuacin II de la actividad de la enfermedad para EAASDAS pcr0.121 * 1+0.110 * 2

+

0.073 * 3

+0.058* 4

+

0.579 * Ln(PCR+1) ASDAS vsg0.113 * 2+0.293 * VSG +0.086* 3+0.069 * 4+0.079 * 1

ASDAS:Puntaje de la actividad de la enfermedad EA57ndice metrolgico de Bath para la EA

Pacientes que deben usar anti-TNFDx. Correcto de EAFracaso con 2 AINEs en 3 mesesndice alto de BASDAI >4Manifestaciones axiales predominantesPCR/VSG positivosRM positivaProgresin radiolgicaHistoria del paciente/ investigacin clnicaCundo debera continuarse el tratamiento con anti-TNF?Mejora en 12 semanasMejora en BASDAI 50% o 2 Opinin del experto

Parmetros pronsticos en la EAEdadPresencia de sindemofitosInflamacinTerapiaPCR/ VSG

Grupo central de dominios de la ASAS para guardar los registros clnicos DOMINIOINSTRUMENTOFuncionalidadBASFIDolor EN/EVA semana-columna-noche-EAEN/EVA semana-columna-EAMovilidad de la columnaExpansin torcica, Schober modificadaFlexin lateral de columna o BASMIOccipucio a pared, rotacin cervicalPaciente en conjuntoEN/EVA-actividad en la ltima semanaArticulaciones perifricas y entesisNmero de articulaciones inflamadasPuntuacin de entesopata MASESRigidez EN/EVA duracin-semana-columnaReactantes de fase agudaVSGFatiga BASDAI

INTEGRANTES:

ELSA MONTENBRUCK TIRADOFRANCISCO EDUARDO HUITRADO MELNDEZJUAN ANTONIO ALVARADO DE VILAMARIO ALBERTO MACASJOS ALFONSO SILVA GOYTIA