En el comienzo de un nuevosiglo aparece como grave

problema en el área de salud, ysobre todo en los países másavanzados, el aumento vertigino-so de casos de individuos afec-tados por una terrible enferme-dad: la demencia. Esta entidadsiempre ha estado asociada aldevenir de la edad, por lo queuno de los factores que han con-tribuido a incrementar su inciden-cia y prevalencia en las últimasdécadas se deriva del aumentoprogresivo de longevidad deunas poblaciones que disponencada vez más de mejores servi-cios sanitarios y, por ello, demejor calidad de vida.

La demencia es un síndromeque ha de entenderse como undeclinar de determinadas funcio-nes superiores, entre ellas lamemoria, en relación con el nivelde funcionamiento previo de lospacientes. A estas dificultades seañade un deterioro del pensa-miento abstracto y de la capaci-dad de razonar que permitenclasificar la demencia como untrastorno de la inteligencia. A ellose suelen sumar cambios de tipopsiquiátrico, de la personalidad ydel comportamiento, que com-pletan el cuadro sintomático. Elsíndrome demencial debe tenerlas siguientes características:presentar un nivel de conciencianormal, ser adquirido y persis-tente en el tiempo, afectar a dife-rentes funciones y ser de sufi-ciente intensidad como paratener repercusión en el funciona-miento personal, laboral o social.

La demencia afecta a cercadel 5% de las personas mayoresde 65 años y se incrementasegún avanza la edad, hastaalcanzar cifras de alrededor del

30% a los 85 años. La formamás frecuente es la enfermedadde Alzheimer, que supone el 60-70% del total, seguida de la de-mencia vascular y la enfermedadpor cuerpos difusos de Lewy.

Deterioro cognitivo leve del ancianoEl trastorno degenerativo de lasfunciones superiores abarcadesde los déficit mnésicos leveshasta el síndrome de demencia�

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Qué hacer ante un paciente con demencia

� P. Gil GregorioServicio de Geriatría. Hospital Clínico «San Carlos». Madrid

TABLA 1Cambios cognitivos relacionados con el envejecimientoMemoria:Declina la memoria a corto plazoNo se modifican la memoria inmediata ni la remotaLenguaje:Se deteriora la denominaciónDisminuye la fluencia verbalSe conservan la sintaxis y el léxicoVisuoespacial:Constructiva y perceptiva disminuidasAtención:Se mantieneVelocidad:Se produce disminución en el procesamiento y tiempo dereacción y elección

TABLA 2Criterios de deterioro cognitivo leve

1. Quejas de pérdida de memoria corroboradas por uninformador2. La función cognitiva es normal3. No hay alteración en las actividades de la vida diaria4. Se comprueba una afectación de la memoria: los pacientespuntúan por debajo de 1,5 desviación estándar de la mediaajustada para la edad y nivel de escolarización en lossiguientes tests:– Escala de memoria de Wechsler– Test de aprendizaje verbal auditivo– Lista de palabras del CERAD5. No existe demencia (o enfermedad de Alzheimer) deacuerdo con los criterios DSM-IV o NINCDS-ADRDA

establecido, cuyo paradigma esla enfermedad de Alzheimer.Varios estudios han puesto demanifiesto la asociación entreedad avanzada y declive cogniti-vo; se calcula que aproximada-mente una de cada tres perso-nas mayores de 80 años presen-ta deterioro cognitivo clínicamen-te sintomático, y algunos estu-dios evidencian que la prevalen-cia del deterioro leve aumenta deforma exponencial a partir de lasexta década de la vida, llegandoa superar el 45% a los 95 años.

El envejecimiento suele iracompañado de una serie demodificaciones en el funciona-miento cognitivo (tabla 1). Seobservan problemas de memo-ria, quizá por una alteración en elhipocampo, disminución en lavelocidad de procesamiento enrelación con afectación de lasustancia blanca y de las víasfrontales, enlentecimiento motory pérdida de flexibilidad mental.Se afecta principalmente lamemoria para hechos recientes,manteniéndose conservada laremota y la inmediata. No existendiferencias significativas en rela-ción con la capacidad para man-tener dígitos en orden directo,pero sin en la repetición en or-den inverso, debido a un decliveen la memoria de trabajo. Mien-tras que la memoria episódica omemoria para hechos persona-les o públicos se ve alterada, lamemoria semántica o de conoci-mientos objetivos se preserva eincluso puede mejorar con losaños. Capacidades como el len-guaje, sobre todo en su aspectoléxico-semántico, y el razona-miento verbal no sólo se mantie-nen con la edad, sino que pue-den mejorar. También el vocabu-lario puede mantenerse o mejo-rar con la edad, mientras que lafluencia verbal, que depende dela velocidad, atención y produc-ción motora, suele disminuir. Através de estudios de tipo longi-tudinal se sabe que estas modifi-caciones son de tipo lineal, muylentas en su presentación y conun curso continuo. Las peque-ñas pérdidas en ciertas áreas secompensan con las mejores eje-

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cuciones obtenidas para otrasfunciones cerebrales. La personade edad avanzada va a tener unresultado global satisfactorio, demanera que la alteración cogniti-va no tiene prácticamente reper-cusiones en las actividades de lavida diaria.

En la actualidad existen diver-sos nombres para denominar unmismo cuadro clínico, aunquecon pequeñas matizaciones; ladistinción entre las diferentesentidades radica básicamente ensi el criterio de inclusión se velimitado al área de la memoria opermite alteraciones de otrasáreas. Y en cuanto al punto decorte en las pruebas neuropsico-lógicas respecto a la poblaciónsana, que oscila entre 1 y 2 des-viaciones estándar de la normali-dad, puede estar referido a indi-viduos jóvenes o controles sanosde similar edad y nivel cultural(tabla 2). La abundancia de crite-rios y de clasificaciones pone demanifiesto el interés que despier-ta en la comunidad científica elproblema de la alteración cogniti-va observada en el envejecimien-to. Es obvio que se precisa unaunificación de criterios y la pues-ta en marcha de estudios longi-tudinales para llegar a conclusio-nes fiables.

La semiología clínica se carac-teriza por su discreción: elpaciente, su familia o ambosacuden a la consulta refiriendoen la mayoría de las ocasionestrastorno de la memoria o altera-ciones sutiles en la manera dedesenvolverse que apenas inter-fieren en las actividades de lavida diaria. Cuando el procesoavanza pueden aparecer altera-ciones en áreas como la aten-ción, la orientación visuoespacialo el cálculo, y pueden asociarsesíntomas derivados de trastornosde personalidad subyacente. Sehan hallado los siguientes marca-dores cognitivos: en memoria,defectos en la codificación,almacenamiento y recuperaciónde la información; en el recuerdolibre, recuerdo diferido de unalista de palabras; en memoriaepisódica, aprendizaje. Tambiénse alteran capacidades como la

atención visual, el razonamientoabstracto, la fluencia verbal o ladenominación.

No se conoce el pronóstico deesta entidad y su historia natural.Se estima que el 50-75% depacientes con deterioro cognitivoleve evoluciona a demencia enun periodo de 5 años. Entre losfactores de riesgo para una malaevolución se encuentran lossiguientes: edad avanzada,intensidad de la alteración cogni-tiva, bajo rendimiento en los testsneuropsicológicos de memoria

diferida, la posesión de un aleloE4, baja concentración de proteí-na beta amiloide en líquido cefa-lorraquídeo, tamaño perihipo-cámpico determinado en la TAC,disminución del volumen hipo-cámpico medido a través de RMy la presencia de hipometabolis-mo en áreas de asociación tem-poro-parietal y en la región pos-terior del cíngulo a través de téc-nica PET. El valor primero de lastécnicas de neuroimagen es bus-car causas estructurales queocasionen el deterioro.

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TABLA 3Criterios de demencia DSM-IV

A. Aparición de déficit cognitivos múltiples que se manifiestanpor:1. Alteración de la memoria: alteración en la capacidad deaprendizaje de nueva información o recordar informaciónpreviamente aprendida2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

– Afasia– Apraxia– Agnosia

3. Alteración de la función ejecutiva (capacidad para elpensamiento abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar,monitorizar y detener un comportamiento complejo)B. Los defectos cognitivos de los criterios A1 y A2 han de serde la suficiente intensidad como para provocar un deteriorosignificativo de la actividad social o laboral

TABLA 4Criterios de demencia CIE-10

1. Deterioro de memoria:– Alteración de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar información nueva– Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o alpasado2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento:– Reducción en el flujo de ideas– Deterioro en el proceso de almacenar información•Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez

•Dificultad para cambiar el foco de atención3. Interferencia en la actividad cotidiana4. Conciencia clara. Posibilidad de la superposición delirio/demencia5. Síntomas presentes al menos durante 6 meses

Desde el punto de vista tera-péutico es básico el seguimientode cada caso, explicando alanciano, y sobre todo a la fami-lia, la naturaleza del trastorno y laimportancia de tener una visióndinámica del proceso, y aclaran-do que de su evolución se deri-varán diferentes estrategias deintervención. Con relación a laintervención terapéutica farmaco-lógica, se deben retirar todosaquellos fármacos que no tenganindicación, ajustar dosis o, si esnecesario, sustituir los indicadospor otros. En situaciones deansiedad y/o depresión reactivaal deterioro es preciso valorar laindicación de tratamiento coninhibidores de la recaptacion deserotonina. Otros elementos decontrol incluyen la participaciónactiva en programas de psicoes-timulación, talleres de memoria,terapias de orientación a la reali-dad y terapias de reminiscencia,entre otras.

Clasificación de las demenciasLa demencia es un síndromemultietiológico causado por unadisfunción cerebral que suele sermultifocal, difusa o de ambasnaturalezas. El diagnóstico y cla-sificación de la demencia puedenabordarse con total ortodoxiadesde diferentes puntos de vista,pero en el momento actual debehacerse a través de documentosde consenso. En ese sentido esimprescindible exponer la clasifi-cación DSM-IV, elaborada por laAsociación Americana de Psi-quiatría (tabla 3), y la CIE-10, dela Organización Mundial de laSalud (tabla 4), que son las másusadas internacionalmente enestos momentos.

Hasta la actualidad se hapodido identificar un gran núme-ro de enfermedades o situacio-nes clínicas capaces de producirsíndrome demencial (tabla 5).Para una mejor comprensión sin-drómica se han establecido lossiguientes grupos:

1. Degenerativas de predomi-nio cortical. Constituyen la causamás frecuente de demencia. Laenfermedad de Alzheimer es la

responsable de más del 50% delos casos. En su diagnóstico seutilizan criterios internacionalesconsensuados, como los estable-cidos por el National Institute ofNeurological and CommunicativeDisorders and Stroke-Alzheimer´sDisease and Related DisordersAssociation Work Group (tabla 6).La demencia con cuerpos difusosde Lewy representa la segunda

entidad desde el punto de vistacuantitativo. Recientemente sehan establecido criterios consen-suados para el diagnóstico deesta importante enfermedad(tabla 7). Otras entidades son lademencia frontotemporal, ladegeneración corticobasal y lasdegeneraciones corticales focales.

2. Degenerativas de predomi-nio subcortical. La denominación

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TABLA 5Clasificación de las demencias

Degenerativas primariasPredominio corticalEnfermedad de AlzheimerEnfermedad por cuerpos difusos de LewyDemencia frontotemporal– Enfermedad de Pick/afectación cuerpo estriado– Degeneración lóbulo frontal/afectación neurona motoraDegeneración corticobasalDegeneraciones focalesDemencia semántica/amusia y aprosodia progresivaAtrofia cortical posterior/apraxia primaria progresivaAfasia primaria progresiva/prosopognosia progresiva

Predominio subcorticalEnfermedad de Parkinson/parálisis supranuclear progresiva– Corea de Huntington/hallervorden-SplaztDegeneración talámica/degeneración espinocerebelosa

VascularesIsquémicasMultinfarto/infarto estratégicoEnfermedad de pequeño vaso/enfermedad de BinswangerEstado lacunar/CADASILVasculitis/angiopatía hipertensiva

Isquémicas-hipóxicasInfarto zona frontera/encefalopatía anóxico-isquémicaInfartos incompletos

HemorrágicasAngiopatía amiloide/hemorragia subaracnoideaHematoma subdural/hematoma cerebral

SistémicasOrigen infecciosoEndocrinometabólicasExpansiva intracranealToxicomedicamentosaDesmielinizanteTraumatismosConjuntivopatíasAlteraciones psiquiátricas

de demencia subcortical se haaplicado a las alteraciones cogni-tivas que aparecen en lospacientes con corea de Hunting-ton, parálisis supranuclear pro-gresiva o enfermedad de Parkin-son. De forma diferente a lo quesuele ocurrir en las demenciascorticales, es habitual encontraralteración de la marcha, rigidez,bradicinesia, movimientos anor-males o afectación de las víaslargas (tabla 8).

3. Demencias vasculares. Estetérmino expresa la existencia dedeterioro cognitivo en relacióncon diferentes tipos de alteracio-nes vasculares cerebrales. En laactualidad se reconocen los cri-terios de demencia vascularestablecidos por la National Ins-titute of Neurological Disordersand Stroke y la Association Inter-nationale pour le Recherche etl´ensignement en Neurosciencie(tabla 9). Las causas pueden serinfartos múltiples, infarto único enárea estratégica, enfermedad depequeños vasos, hemorragias ehipoperfusión.

4. Demencias secundarias.Como su nombre indica, se tratade procesos neurológicos o sis-témicos, estructurales o metabó-licos, tóxicos o medicamentosos,reversibles o no, capaces deproducir un deterioro cognitivo.En la población anciana adquie-ren especial interés las situacio-nes relacionadas con polifarma-cia, trastornos tiroideos, déficitde vitamina B12, hidrocefalia porpresión normal y hematomassubdurales. Se estima que el 5%de los pacientes de edad avan-zada con demencia presentaalteraciones metabólicas o toxi-comedicamentosas responsa-bles o coadyuvantes.

Etiopatogenia de laenfermedad de AlzheimerLa enfermedad de Alzheimer esuna entidad anatomoclínica quese define clínicamente por causardemencia y, morfológicamente,por provocar la aparición dedepósitos proteicos insolubles,unos de localización extracelulary otros intracelular. El origen deesta entidad es desconocido,

aunque en la actualidad seempiezan a conocer algunos fac-tores de riesgo, de los cuales laedad es el más importante. Otrofactor de especial relevancia serelaciona con el genotipo apoEcodificado en el cromosoma 19.Los factores de riesgo exógenose conocen menos. Se conside-ra que la intoxicación por alumi-nio y los traumatismos craneoen-cefálicos pueden ser factores de

riesgo. Otros elementos puedentener una acción positiva, comosucede con la administración deantinflamatorios o de estrógenosen la mujer posmenopáusica.

La neuropatología exigida parael diagnóstico definitivo de laenfermedad de Alzheimer es lapresencia de ovillos neurofibrila-res y placas neuríticas en el neo-córtex en densidad suficientecomo para merecer la condición

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TABLA 6Criterios NINCDS-ADRDA sobre enfermedad deAlzheimer

Los criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimerprobable incluyen:1. Demencia establecida por un examen clínico, documentadapor el Mini Mental State Examination, la escala de demenciade Blessed o algunas pruebas similares y confirmadas através de baterías neuropsicológicas2. Déficit en dos o más áreas cognitivas o más3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones4. Ausencia de trastornos de conciencia5. Comienzo entre los 40 y 90 años, más frecuente a partir delos 65 años6. Ausencia de otras enfermedades que expliquen lademencia

El diagnóstico es apoyado por:a) Deterioro de funciones específicas: afasia, apraxia, agnosiab) Existe incapacidad para desarrollar las tareas cotidianasc) Existe historia familiar, especialmente si se ha confirmado laenfermedad de Alzheimerd) Los exámenes complementarios tipo EEG, punción lumbar,etc., son normales y en la TAC se observa una atrofiaprogresiva

Diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer posible:– Demencia en ausencia de otros trastornos neurológicos,psiquiátricos o sistémicos que pueden ser causa dedemencia, con variaciones en el inicio, presentación o cursoclínico– Presencia de una enfermedad sistémica o cerebral quepuede provocar demencia aunque no se considere como lacausa de ella– En estudios de investigación, cuando se identifique undeterioro cognitivo progresivo y grave en ausencia de otracausa identificable

Diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitiva:– Cumplir los criterios de enfermedad de Alzheimer probable– Evidencias histológicas obtenidas por necropsia o biopsia

de frecuentes según los criteriosCERAD y conforme a lo quecaracteriza el estadio III/IV deBraack y Braack. Si no existenovillos y placas en número sufi-ciente y con localización específi-ca no se puede hablar de Alzhei-mer.

La forma fibrilar de la proteínaamiloide β (Aβ) es neurótoxica,aunque el mecanismo íntimo deesta toxicidad es aún desconoci-do. Este efecto nocivo puedeestar mediado por la interacciónde la Aβ fibrilar con proteínas demembrana, sobre todo con laproteína precursora de la Aβ(PPA). La proteólisis anormal dela PPA, el aumento en la produc-ción de Aβ, su cúmulo crónico yprogresivo y su agregación fibri-lar en el espacio intersticial sonprevios a la aparición de las pla-cas neuríticas.

Los ovillos son formaciones deagregados intraneuronales alta-mente ordenados en pares heli-coidales de proteína tau hiperfos-forilada y conformación anormal.Son letales para las neuronas,pues rompen la organización ver-tical columnar de la corteza, quees la responsable de las conexio-nes córtico-corticales.

Otros elementos que pode-mos encontrar en la neuropatolo-gía de esta entidad son la angio-patía amiloide, degeneración gra-nulovacuolar, cuerpos de Hirano,pérdida sináptica y activación dela microglía.

La afectación de determinadosgrupos neuronales altera los sis-temas de neurotransmisión quedependen de ellos. Entre los másprecoces e intensamente afecta-dos se encuentra el sistema coli-nérgico. Existe una pérdida neu-ronal en el núcleo basal de Mey-nert con la consecuencia bioquí-mica de una disminución de losniveles de acetilcolina cerebral yde su enzima sintetizadora lacolina-acetiltransferasa. Otrossistemas de neurotransmisiónafectados son el serotoninérgico,dopaminérgico y noradrenérgico.En las fases finales de la enfer-medad la afectación de la neuro-transmisión es muy extensa,intensa y variada.

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Protocolo diagnósticoLa historia clínica constituye elelemento básico en el acerca-miento diagnóstico de la demen-cia. Debe recoger aspectoscomo la forma de comienzo, eltiempo de evolución, la formaevolutiva, el síntoma inicial ytodas las manifestaciones clíni-cas del momento actual. En oca-siones existen bastantes dificul-tades para obtener una informa-

ción objetiva y fiable por partedel paciente. Esta dificultad vieneoriginada por el mismo deteriorocognitivo y por las alteracionesen los órganos de los sentidosque aparecen en las personasancianas. En consecuencia,resulta de gran importancia obte-ner información fiable a través deun familiar o cuidador que nosdetalle las actividades funciona-les que el paciente podía realizar

en el pasado y que ya no escapaz de ejecutar.

La extensión de la exploraciónfísica estará determinada por losdatos de la anamnesis y deberáincluir siempre una exploraciónneurológica lo más completaposible. Debe prestarse atencióna la presencia de síntomasmotores o reflejos asimétricosque indiquen la presencia depatología vascular. El trastornodispráxico de la marcha sugierela presencia de hidrocefalia porpresión normal, mientras que laexistencia de temblor, rigidez ybradicinesia nos hace pensar enenfermedad de Parkinson o decuerpos difusos de Lewy. Lapresencia de reflejos primitivos yde liberación frontal es común enlas fases avanzadas de la enfer-medad, incluso sin afectaciónespecífica del lóbulo frontal.

La valoración neuropsicológicaes una de las actividades másimportantes en el proceso diag-nóstico de las demencias ypuede realizarse de forma estruc-turada y estandarizada, valiéndo-se de cuestionarios o tests, o deforma abierta mediante pruebasseleccionadas en función de losdéficit que vayamos encontrandoen el paciente. Esta evaluaciónpuede alcanzar diferentes nivelesde extensión y detalle según lacomplejidad de los instrumentosque se apliquen:

a) Escalas breves cognitivas.Los instrumentos de cribado sonpruebas cortas, accesibles, deaplicación rápida y sin necesidadde grandes normas de utiliza-ción, que aportan una informa-ción inicial y valiosa. Entre estosinstrumentos el más ampliamen-te utilizado es el Mini MentalState Examination (MMSE) deFolstein (tabla 10), pero tambiénel Mental Status Questionnairede Khan, el test del reloj deShulmman, el Short Potable Sta-tus Questionnaire y el CognitiveCapacity Screening Examination.

En este apartado podríanencuadrarse, sólo con finalidadesquemática, las entrevistasestructuradas al informador.Entre ellas destaca el InformantQuestionnaire on Cognitive Decli-

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TABLA 8Diferencias entre demencia cortical y subcortical

Subcortical CorticalLenguaje Sin alteración Afasia precozFunciones ejecutivas Alt. despropor- Alt. consistentefrontales cionada

Cálculo Afectación precoz Afectación tardíaPersonalidad Apática Afectación tardíaPostura Inclinada ErectaCoordinación Afectación precoz Afectación tardíaAgilidad y control Enlentecidos NormalMovimiento anormal Temblor, distonía Mioclonías tardías

TABLA 7Criterios de demencia con cuerpos difusos de Lewy

1. Demencia progresiva. La alteración de la memoria puedeno ser evidente en las fases iniciales. En general, destacan lasalteraciones de la atención y de las funcionesfrontosubcorticales y visuoespaciales2. Dos o tres de los siguientes aspectos permiten eldiagnostico de «probable» (un aspecto define a la forma«posible»):– Fluctuaciones de las funciones cognitivas, con variacionesnotables en el nivel de conciencia y el grado de atención– Alucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas, quese perciben con gran detalle– Signos motores espontáneos de parkinsonismo3. Apoyan el diagnóstico:Caídas repetidas/hipersensibilidad a neurolépticosSíncopes/delirios sistematizadosPérdida de conciencia transitoria/alucinaciones no visuales4. Hacen menos probable el diagnóstico:– Enfermedad cerebrovascular evidente a través de signosneurológicos focales o lesiones vasculares en pruebas deneuroimagen– Evidencia en la exploración física o en las pruebascomplementarias de otra enfermedad neurológica o sistémicaque pueda ser causa del cuadro clínico

ne in the Elderly (tabla 11). Losresultados muestran escasainfluencia de variables como laedad, el nivel educativo y la inteli-gencia previa del individuo. Lavalidez diagnóstica de este testpara la demencia leve es inclusosuperior al MMSE.

b) Escalas de evaluación fun-cional. Para establecer el impac-to del deterioro cognitivo sobre laconducta cotidiana se requiereninstrumentos de evaluación fun-cional, esenciales para el ade-cuado manejo clínico del pacien-te. La versión modificada delíndice de Blessed (tabla 12) o elFunctional Assessment Ques-tionnaire se recomiendan comoinstrumentos de rutina en la eva-luación de las actividades de lavida diaria. En los pacientes queno presenten importante deterio-ro funcional se aconseja utilizaruna escala de actividades instru-mentales avanzadas de la vidadiaria, como el índice de Lawtono el Nottingham Extended LDL.

c) Baterías neuropsicológicas.Las baterías breves son, en reali-dad, escalas cognitivas extensasque sistematizan una evaluacióngeneral del estado mental. ElCAMDEX contiene un extensoinstrumento (CAMCOG) para laevaluación cognitiva. Otraampliamente utilizada es la Alz-heimer´s Diseases AssessmentScale (ADAS) en su forma cogni-tiva y no cognitiva. Entre lasbaterías más amplias y extensasse encuentran el Protocoled´Examen NeuropsychologiqueOptimal (PENO) y el programaintegrado de exploración neuro-psicológica test de Barcelona.

Para la estadificación de losdéficit se han usado diferentesinstrumentos, la mayoría deriva-dos del estudio evolutivo de laenfermedad de Alzheimer. Apesar de este origen, en generalpueden utilizarse también paraotras formas de demencia. Lautilidad de estratificar las distintasfases de la demencia es eviden-te, ya que ayuda al diseño tera-péutico y a la planificación de loscuidados. Sin embargo, estehecho tiene como contrapunto ladificultad que supone la gran

heterogeneidad de la enferme-dad, tanto por sus distintas etio-logías como por la propia pre-sentación clínica. Por lo tanto, ladiferenciación en estadios nosiempre es tan sistemática comosería deseable. Entre los instru-mentos de estadificación globalde uso clínico se encuentran el

Clinical Dementia Rating (CDR),el Functional Assessment Stating(FAST [tabla 13]) y el GlobalDeterioration Scale (GDS). Instru-mentos utilizados en ensayos clí-nicos son el Clinical GlobalImpression of Change (CGIC) y elClinician Interview-based Impres-sion of Change (CIBIC).

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TABLA 9Criterios NICDS-AIREN sobre demencia vascular

1. Demencia2. Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia designos focales en la exploración neurológica compatibles conictus y evidencia de enfermedad relevante por técnicas deneuroimagen, incluyendo infartos múltiples en grandesarterias o un infarto único en área estratégica, así comolagunas múltiples en ganglios basales y sustancia blanca olesiones extensas de la sustancia blanca periventricular ocualquier combinación de ellas3. Una relación entre las dos entidades manifestada osugerida por una o más de las siguientes:a) Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictusclínicamente reconocidob) Deterioro agudo de la función cognitivac) Fluctuación o progresión escalonada de los déficitcognitivos

TABLA 10Mini Mental State Examination de Folstein

Orientación– ¿Qué año-estación-fecha-día-mes? 5– ¿Dónde estamos? (estado-provincia-ciudad-hospital-piso) 5Memoria inmediataRepetir tres nombres (árbol-puente-farol) 3Atención y cálculoRestar 7 de 100 cinco veces consecutivas 5Alternativa: deletrear la palabra «mundo» al revésRecuerdo diferidoRepetir las tres palabras anteriores 3Lenguaje y construcciónNombrar un lápiz y reloj mostrados 2Repetir la frase «Ni sí, ni no, ni peros» 1Realizar correctamente las tres órdenes siguientes: coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo 3Leer y ejecutar la frase «Cierre los ojos» 1Escribir una frase con sujeto y predicado 1Copiar el dibujo de dos pentágonos 1

Total ___

Son varias las técnicas deneuroimagen utilizadas en eldiagnóstico de un deterioro cog-nitivo. Algunas de ellas pertene-cen al mundo de la investigaciónclínica y otras se encuentran muyextendidas en el quehacer coti-diano. Podemos establecer dosgrandes grupos de técnicas: lasque proporcionan una imagenestructural y las que aportaninformación funcional. Entre lasestructurales hay que reseñar latomografía axial computarizada(TAC), de elección para descartarla mayoría de las enfermedadesque causan demencia, aunqueen ausencia de lesiones patológi-cas el patrón de atrofia cerebralno permite diferenciar a indivi-duos sanos de los que tienendemencia; la resonancia magné-

tica (RM), que presenta ventajassobre la TAC para valorar loscambios estructurales que seobservan en la enfermedad deAlzheimer, ya que se obtienenmedidas más precisas sobre lasáreas afectadas más importan-tes, como son los lóbulos tem-porales. Ayuda también a dife-renciar con mayor claridad lasustancia gris de la blanca y ellíquido cefalorraquídeo.

Entre las técnicas de neuroi-magen funcional se encuentranla tomografía por emisión depositrones (PET) y la tomografíacomputarizada por emisión defotón único (SPECT). La primerapermite obtener un mapa de lafisiología, la bioquímica, la hemo-dinámica y la farmacología; eldato más importante es el hipo-

metabolismo en la corteza tem-poroparietal bilateral de la enfer-medad de Alzheimer, mientrasque la corteza motora, sensitivay visual primarias y los gangliosbasales muestran un metabolis-mo conservado. Con la segundael patrón más característico es eldéficit de flujo en regiones tem-poroparietales. Este dato predicela enfermedad de Alzheimer conuna seguridad del 82%.

Otros elementos que puedenser utilizados en el diagnósticode las demencias son lossiguientes:

– Neurofisiología. El electroen-cefalograma no constituye en laactualidad una prueba habitualen el diagnóstico de la enferme-dad de Alzheimer.

– Genotipado. Exista o noagregación familiar, llevar a caboel genotipado Apo-E es unaayuda diagnóstica; el ser porta-dor de exilon 4 añade solidezdiagnóstica. No obstante, con-viene recordar que en torno al50% de pacientes sólo tienenalelos exilon 2 o 3. No se reco-mienda el genotipado Apo-Ecomo test predictivo en indivi-duos asintomáticos.

– Determinación de proteínasen líquido cefalorraquídeo (Aβ42).Se observa un descenso en dostercios de los pacientes. Suespecificidad es cercana al 90%.Sin embargo, con los datos dis-ponibles en la actualidad no serecomienda su uso sistemático.

Tratamiento farmacológicoLos objetivos que debe perseguirel tratamiento farmacológico soncuatro: 1. Mejorar o enlentecer lapérdida de rendimiento cognitivo.2. Mejorar o enlentecer la pérdi-da de funciones cognitivas. 3. Mantener la autonomía delpaciente el mayor tiempo posi-ble. 4. Mejorar el estado y senti-miento de salud. En resumen,mejorar la calidad de vida delpaciente y de sus familiares-cuidadores.

La estrategia farmacológicapara conseguir esos objetivosdebe fundamentarse en la detec-ción precoz de la aparición de laenfermedad, el enlentecimiento

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TABLA 11Test del informador (IQCODE)

Trate de recordar cómo era su familiar hace 10 años ycompárelo con su situación actual1. Recordar los nombres de las personas más íntimas2. Recordar cosas sucedidas en los dos últimos meses3. Recordar lo que se habló en una conversación mantenidadías antes4. Mantener una conversación sin olvidar lo que se hizominutos antes5. Recordar la fecha en que se vive6. Conocer el sitio de los armarios de su casa y dónde seguardan las cosas7. Saber dónde se encuentra una cosa que dejó descolocada8. Aprender a manejar un aparato nuevo9. Recordar cosas sucedidas recientemente10. Aprender cosas nuevas en general11. Comprender el significado de palabras poco corrientes12. Entender artículos de periódicos o revistas13. Seguir una historia en un libro, cine, radio14. Tomar decisiones en cuestiones cotidianas o de mástrascendencia15. Manejar asuntos financieros16. Resolver problemas aritméticos17. ¿Cree que su inteligencia ha cambiado algo durante los 5últimos años?

Puntuación1: Ha mejorado mucho2: Ha mejorado poco3: Apenas ha cambiado4: Ha empeorado un poco5: Ha empeorado mucho

de su progresión, el control delos síntomas, la disminución delas incapacidades y la reducciónde las complicaciones.

La Food and Drug Administra-tion (FDA) recomienda que todoslos ensayos clínicos que evalúenun fármaco contra la demenciatengan una duración mínima de6 meses, y que los resultadossean medidos en la primera valo-ración a través del ADAS-Cog.Los inhibidores de la acetil-coli-nesterasa constituyen el «trata-miento de referencia» de todoslos fármacos empleados en laenfermedad de Alzheimer. Y nosólo por lo razonable de la llama-da «hipótesis colinérgica», fácil-mente comprensible, sino por lasinvestigaciones realizadas y laeficacia comparativa con el restode fármacos disponibles. En laactualidad se dispone de dosinhibidores de la colinesterasa:donepecilo y rivastigmina.

Donepecilo es un inhibidorselectivo y reversible con unasemivida plasmática larga. El tra-tamiento se inicia con 5 mg/díaadministrados antes de acostar-se, incrementando la dosis a 10mg/día después de 4-6 sema-nas. No se ha informado dehepatotoxicidad, lo que sumadoa la comodidad de su posologíahace de éste un fármaco muyinteresante en el paciente ancia-no. Diversos estudios handemostrado un descenso del4,1% en la puntuación delADAS-Cog. Sus efectos adver-sos se sitúan en torno al 10-15%e incluyen náuseas, vómitos einsomnio.

Rivastigmina es un inhibidorrelativamente selectivo, pseudo-irreversible, con una semividaplasmática de 10 horas, sinhepatotoxicidad. Se administrados veces al día, comenzandocon dosis de 3 mg/día durante 4-6 semanas y continuando con6, 9 y 12 mg/día. Sus efectossecundarios alcanzan el 15% yconsisten en náuseas, vómitos einsomnio. Diversos estudios hanobservado una mejoría en pará-metros cognitivos como el des-censo en el test ADAS-Cog entorno al 5%.

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TABLA 12Escala de Blessed-Tomlinson-Roth

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Actividades de la vida diariaIncapacidad para realizar tareas 1 1/2 0domésticas

Incapacidad para usar pequeñas 1 1/2 0cantidades de dinero

Incapacidad para recordar listas 1 1/2 0cortas de elementos

Incapacidad para orientarse 1 1/2 0en su casa

Incapacidad para orientarse 1 1/2 0en calles familiares 1 _ 0

Incapacidad para valorar el entorno 1 1/2 0Incapacidad para recordar hechos recientes 1 1/2 0

Incapacidad para rememorar el pasado 1 1/2 0

HábitosAlimentación:– Come correctamente con los cubiertos adecuados 0– Come utilizando sólo la cuchara 1– Come con las manos 2– Debe ser alimentado 3Vestido:– Se viste sin ayuda 0– Fallos esporádicos 1– Errores frecuentes en la secuencia del vestido 2– Incapaz de vestirse 3Control de esfínteres:– Normal 0– Incontinencia urinaria esporádica 1– Incontinencia urinaria frecuente 2– Doble incontinencia 3Personalidad y conducta:– Retraimiento creciente 1 0– Egocentrismo 1 0– Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 0– Afectividad embotada 1 0– Perturbación del control emocional 1 0– Hilaridad inapropiada 1 0– Respuesta emocional disminuida 1 0– Indiscreciones sexuales de aparición reciente 1 0– Falta de interés en las aficioneshabituales 1 0– Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 0– Hiperactividad no justificada 1 0

Galantamina es un inhibidorselectivo y competitivo de acetil-colinesterasa. Otra acción farma-cológica de este agente es sumodulación alostérica de recepto-res nicotínicos, que aumenta latransmisión colinérgica por estimu-lación presináptica. El fármaco sedebe administrar cada 12 horas.La dosis eficaz es de 16-24mg/día, comenzando con la dosisde 8 mg/día y aumentando ladosis cada mes. Los estudios rea-lizados encuentran mejoría no sóloen parámetros de función cogniti-va, sino también en las medidasde actividades tanto básicas comoinstrumentales de la vida diaria.

Ninguno de los tres represen-tantes de este grupo farmacoló-

gico cura la enfermedad de Alz-heimer; su uso se limita al retra-so temporal del deterioro, medi-do a través de escalas evoluti-vas. El tratamiento debe iniciarseen las fases iniciales de la enfer-medad, pues es en estos esta-dios donde se han obtenido losmejores resultados. El tratamien-to puede mantenerse hasta queno sean eficaces o aparezcanefectos adversos, pero no exis-ten grandes estudios sobre latolerancia a largo plazo. Se debeinformar a los familiares de laposibilidad de que el deteriorocognitivo y funcional se acentúeuna vez suspendida la medica-ción. No existen estudios com-parativos de eficacia entre los

diferentes inhibidores de la acetil-colinesterasa.

Próximamente se comerciali-zará en España un nuevo fárma-co para la enfermedad de Alzhei-mer: memantina. Este productoactúa sobre la vía de neurotrans-misión glutamatérgica y, en con-secuencia, sobre los receptoresNMDA. Diversos estudios handemostrado su eficacia enpacientes con enfermedad deAlzheimer en estadio evolutivomoderadamente grave y grave.Será una nueva opción terapéuti-ca para enfermos en estadiosevolutivos avanzados.

Otros fármacos con diferenteactuación sobre la génesis de laenfermedad de Alzheimer hansido ensayados:

– Antioxidantes. Diversos estu-dios han implicado a los radica-les libres como elementos impor-tantes en el desarrollo de neuro-degeneración y en la formaciónde placas. Elementos barredo-res de radicales libres como alfa-tocoferol o selegilina han sido uti-lizados con resultados esperan-zadores. Idebenona se encuentraen fase de análisis.

– Antinflamatorios. La micro-glía activada se ha encontradoencajada alrededor del core de laplaca amiloide. Además, en elcerebro de pacientes condemencia se han hallado proteí-nas típicas de la respuesta infla-matoria, como los reactantes defase aguda, citocinas, etc. Teóri-camente, los antinflamatoriospodrían retrasar el inicio o la pro-gresión de la enfermedad y redu-cir la inflamación producida porel depósito de la proteína amiloi-de y las reacciones que llevaconsigo. Al igual que con otrosgrupos, se requieren estudios clí-nicos que permitan llegar a con-clusiones sólidas sobre los antin-flamatorios más indicados, susdosis y cuándo administrarlos.

– Terapia hormonal. Algunasevidencias aportadas por lainvestigación sugieren que lapérdida estrogénica puede pre-disponer a la mujer posmeno-páusica a padecer enfermedadde Alzheimer. Se ha descrito quelos estrógenos regulan la acción

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TABLA 13Functional Assessment Stages (FAST)

Estadio Capacidad funcional Grado

1 Sin alteraciones Individuo sano2. Dificultad para encontrar palabras Individuo sano3. Dificultad para Demencia incipientedesarrollar actividad laboral incipiente4. Precisa ayuda Demencia levepara algunas tareas5. Precisa ayuda Demencia moderadapara seleccionar ropa6a. Precisa ayuda Demencia moderadapara vestirse6b. Precisa ayuda para bañarse6c. Precisa ayuda para secarse6d. Incontinencia urinaria6e. Incontinencia fecal7a. Lenguaje con Demencia graveescasas palabras7b. Lenguaje con una sola palabra7c. Incapaz de deambular7d. Incapaz de sentarse7e. Incapaz de sonreír7f. Permanece inconsciente

de neuronas colinérgicas enhipocampo y sistema límbico.Los resultados de diferentesestudios son contradictorios,aunque la tendencia actual es asu utilización con fines preventi-vos, no terapéuticos.

– Terapia etiopatogénica. En laactualidad se están desarrollan-do fármacos dirigidos directa-mente a la placa amiloide, ya seapara evitar su formación, ya paraeliminarla una vez desarrollada.También están en marcha mode-los de vacunas que podrían for-mar parte del arsenal terapéuticoen un tiempo no muy lejano.

Tratamiento de lostrastornos de conductaLos trastornos de conductaconstituyen la más dolorosa rea-lidad a la que se enfrentanpacientes, familiares y profesio-nales sanitarios, y constituyenmás motivos de consulta que lossíntomas iniciales de la demen-cia. Dada la larga evolución deesta enfermedad y el relativa-mente rápido deterioro que pro-duce, el manejo de los síntomasconductuales cobra tanta impor-tancia en el momento actualcomo confiar en el beneficiopotencial del tratamiento de lossíntomas cognitivos. Las con-ductas de agitación y agresivi-dad, tan frecuentes, se observansobre todo en fases evolutivasmoderadas y se hacen menosevidentes en fases más avanza-das de la enfermedad. Las tera-pias de intervención no farmaco-lógica son coadyuvantes total-mente necesarios para el manejode esas situaciones.

Para el tratamiento de los deli-rios, la agitación y los trastornosdel ritmo vigilia-sueño, se hanutilizado tradicionalmente fárma-cos clásicos como haloperidol otioridacina; sin embargo, existenpocos estudios comparativosdoble ciego sobre ellos en labibliografía. A su dudosa eficaciase añaden los importantes efec-tos secundarios, que se expre-san en síntomas extrapiramidaleshasta en el 20% de los pacien-tes. En la actualidad se comienzaa disponer de nuevos fármacos,

denominados neurolépticos atípi-cos, tipo risperidona, clozapina,olanzapina, ziprasidona, etc., quepresentan un aceptable perfil deseguridad en el manejo de lostrastornos psicológicos y con-ductuales. La utilización de fár-macos no neurolépticos comotrazodona, buspirona, carbama-cepina, valproato, propranolol,benzodiacepinas e inhibidores dela recaptacion de la serotoninapueden ser indicados en pacien-tes concretos.

Podemos concluir que los neu-rolépticos atípicos tipo risperido-na u olanzapina deben ser consi-derados de primera elección enel tratamiento de los trastornospsicológicos y conductuales de

los pacientes con demencia. Serecomienda utilizar la dosis míni-ma eficaz y tener siempre encuenta la posibilidad de suspen-der el fármaco cuando se hallacontrolado la sintomalogía queocasionó su prescripción.

Tratamiento no farmacológicoEl tratamiento no farmacológico–o «terapias blandas»– es el con-junto de estrategias terapéuticas,con fines rehabilitadores, de lascapacidades cognitivas y modifi-cación de la conducta, dirigidasa los aspectos biopsicosocialesde las personas con enfermedadde Alzheimer o demencias afi-

nes. Los tipos o modelos deintervención y su aplicación vana estar influidos por varios facto-res, entre los que destaca el pro-fesional responsable de la inter-vención. Partiendo de una posi-ción aséptica elaboramos unaclasificación basada en los dosaspectos que comparten la natu-raleza de la intervención: la glo-balidad y la selectividad.

1. Intervenciones basadas enla globalidad: psicomotricidad-cinestesia, actividades ocupacio-nes, mantenimiento de las activi-dades de la vida diaria, terapiasde orientación a la realidad yterapias artísticas, entre otras.

2. Intervenciones basadas enla selectividad: estimulación cog-nitiva-entrenamiento, reminiscen-cia, validación, modificación de laconducta...

Se han descrito consecuen-cias emocionales adversas acorto plazo con los tratamientosno farmacológicos, sobre todocon los de orientación cognitiva:aparición de frustración, reaccio-nes catastróficas, agitación ydepresión. Los programas detratamiento deben ajustarse a lascapacidades cognitivas y a latolerancia que presente cadapaciente.

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