ESPACIOS APONEURTICOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS

ESPACIOS APONEURTICOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOSFacultad de OdontologaUNAMGARAY MENDOZA MARIELASEMINARIO DE TITULACINUNAM

ESPACIOS APONEURTICOSLos espacios aponeurticos son las reas de unin entre las fascias musculares que pueden ser erosionadas o distendidas por exudado purulento.Ests reas son espacios potenciales que no existen en personas sanas pero se llenan durante las infecciones. Algunos contienen estructuras neurovasculares y son conocidos como compartimentos; otros que estn rellenos con tejido conectivo suelto, son conocidos como hendiduras.

Los espacios que estn directamente involucrados son conocidos como espacios aponeurticos primarios. Los principales espacios maxilares son: el canino, bucal e infratemporal. Los principales espacios mandibulares son: el submental, bucal, submandibular y sublingual. Las infecciones se pueden diseminar ms all de los espacios primarios hacia otros espacios aponeurticos que son conocidos como espacios aponeurticos secundarios.ESPACIOS APONEURTICOS PRIMARIOSEspacios Maxilares Espacio Canino. Es un delgado y potencial espacio entre los msculos elevador del ngulo oral y el elevador del labio superior. Existe un espacio medialmente entre las cabezas infraorbital y cigomtica del msculo elevador del labio superior y el msculo canino. Pueden verse involucrados como resultado de infecciones de los caninos superiores. Cuando este espacio est infectado hay inflamacin en la mejilla y la nariz adyacente al canto medial del ojo, sta puede obliterar el surco nasolabial. El drenaje espontneo de las infecciones de este espacio comnmente ocurre justo inferior al canto medial del ojo.1,2

Espacio Bucal. Se involucra por una infeccin que perfora a travs del hueso superior a la insercin del msculo buccinador. Se crea por el msculo buccinador y la fascia bucofarngea medialmente, la piel de la mejilla lateralmente, los msculos del labio en anterior, el raf pterigomandibular posteriormente, el arco cigomtico en superior y el borde inferior de la mandbula en inferior. Este espacio puede infectarse por dientes maxilares o mandibulares, aunque la mayora de las infecciones proviene de dientes maxilares, comnmente molares. Puede notarse inflamacin en la regin de la mejilla, que se extiende medialmente hacia el labio superior, inferiormente se extiende hacia el labio inferior, posteriormente a la rama y el borde de la glndula partida y en superior puede cerrar por completo el ojo debido al edema. 2,3

Espacio Palatino. Resulta de la infeccin de un incisivo lateral o de la raz palatina del primer molar superior o de un premolar. En el 50% aproximadamente de los incisivos laterales superiores los pices radiculares curvos estn ms cerca del proceso alveolar palatino que de la cortical bucal, de forma que la perforacin y la localizacin de la infeccin se produce en el paladar. La mucosa palatina densamente insertada limita mucho la propagacin de la infeccin. La clnica consiste en una tumefaccin dura muy dolora en la mucosa del hemipaladar afecto en relacin al diente causal.4

Espacio Infratemporal. Est delimitado medialmente por la cara lateral del proceso pterigoideo del hueso esfenoides y superior por la base del crneo. Lateralmente se contina con el espacio temporal profundo. Es raro que se infecte, pero cuando sucede, la causa es usualmente un tercer molar superior.1

Espacios Mandibulares Espacio submental. Aloja a los linfonodos submentales (que son pocos en nmero, pero son importantes clnicamente porque drenan la linfa de la mucosa bucal, piso anterior de la boca, parte anterior de la nariz, encas y labios), nervios y vasos milohioideos, las ramas submentales de la arteria y vena facial. La base de este espacio est compuesta por tejido conectivo localizado entre la capa superficial de la fascia cervical profunda y el msculo milohioideo. Sus lmites estn formados por el hueso hioides, en inferior, la mandbula superiormente y los vientres anteriores de los msculos digstricos bilateralmente. Se encuentra entre el vientre anterior del msculo digstrico y el msculo milohioideo y la piel subyacente. Este espacio se infecta principalmente por los incisivos inferiores, que son lo suficientemente largos para permitir que la infeccin penetre a travs del hueso labial, apical a la insercin del msculo mentoniano; esto permite, por lo tanto, que la infeccin avance debajo del borde inferior de la mandbula e involucre el espacio submental. Una infeccin que involucre solo el espacio submental es muy rara.2

Espacio bucal. Puede verse involucrado por la extensin de una infeccin proveniente de un diente mandibular, comnmente molares, en una manera similar a la que lo hace en los dientes superiores.

Espacio sublingual. Se encuentra entre la mucosa oral del piso de boca y el msculo milohioideo. Es un rea delimitada anterior y lateralmente por la mandbula, en superior por el piso de boca y la lengua; inferiormente por el msculo milohioideo, en posterior por el hueso hioides y medialmente por los msculos geniogloso, geniohioideo y estilogloso. Su borde posterior est abierto, y por esto se comunica libremente con el espacio submandibular y los espacios secundarios de la mandbula en el aspecto posterior. Clnicamente existe muy poca o nula inflamacin extraoral, pero intraoralmente el piso de boca se encuentra muy inflamado en el lado afectado. La infeccin usualmente se vuelve bilateral y la lengua se eleva, produce a veces disfagia y disnea. Se produce a partir de la perforacin de la cortical lingual de origen en premolares y molares inferiores, sobre todo el primer molar inferior, cuyos pices dentarios se localizan por encima de la insercin del msculo milohioideo. El borde posterior de este espacio est abierto y comunica libremente con el espacio submaxilar, por lo que la infeccin puede propagarse con facilidad a este espacio y espacios faciales secundarios posteriores.1,2

Espacio submandibular. Se encuentra entre el msculo milohioideo y la piel subyacente y la fascia superficial. Se delimita medialmente por los msculos milohioideo, hiogloso y estilogloso; lateralmente por el cuerpo de la mandbula, la piel y la capa superficial de la fascia cervical profunda e inferiormente por los vientres anterior y posterior del msculo digstrico. El borde posterior comunica con los espacios secundarios de la mandbula como el farngeo y el anterior con el espacio submental. La infeccin de este espacio provoca inflamacin que inicia en el borde inferior de la mandbula y se extiende medialmente hasta el msculo digstrico y posteriormente al hueso hioides. 1,2

Los espacios sublingual y submandibular tienen al borde medial de la mandbula como su lmite lateral. Estos dos espacios se involucran principalmente por una perforacin hecha por la infeccin de la cortical lingual de los molares inferiores, aunque tambin pueden involucrarse los premolares. El factor que determina si la infeccin es submandibular o sublingual es la insercin del msculo milohioideo en la lnea milohioidea de la mandbula. Si la infeccin erosiona por la pared medial de la mandbula por arriba de esta lnea, la infeccin se encontrar en el espacio sublingual y es ms comn que provenga de los premolares y los primeros molares. Si la infeccin erosiona por la pared medial de la mandbula pero inferior a la lnea milohioidea, se involucrar el espacio submandibular. El tercer molar es el diente que causa la mayora de estas infecciones; el segundo molar puede involucrar ambos espacios dependiendo de la longitud de las races.

ESPACIOS APONEURTICOS SECUNDARIOSLos espacios primarios se encuentran inmediatamente adyacentes a las porciones que sostienen los dientes de la maxila y la mandbula. Si no se recibe el tratamiento adecuado las infecciones pueden extenderse posteriormente e involucrar los espacios aponeurticos secundarios. Cuando estos espacios se encuentran involucrados, la infeccin se vuelve ms severa, causa complicaciones ms grandes, mayor morbilidad y mayor dificultad para tratarlos. Como estos espacios estn rodeados por una fascia de tejido conectivo, que tiene poca irrigacin, las infecciones que involucran estos espacios son difciles de tratar sin intervencin quirrgica para drenar el exudado purulento. Espacio maseterino. Se encuentra entre la cara lateral de la mandbula y el borde medial del msculo masetero. Se involucra como resultado de una diseminacin del espacio bucal o desde una infeccin de tejidos blandos alrededor del tercer molar inferior. Se observan el rea del ngulo de la mandbula y la rama inflamadas. El paciente tambin puede presentar trismus moderado a severo, provocado por la inflamacin del masetero.4

Espacio pterigomandibular. Se encuentra medial a la mandbula y lateral al msculo pterigoideo medial. Las infecciones pueden diseminarse a este espacio por los espacios sublingual y submandibular. Por detrs se comunica con el espacio lateral farngeo. Cuando solo est infectado este espacio no existe inflamacin extraoral, pero el paciente presenta trismus severo. El factor ms comn por el que ocurren estas infecciones es por la insercin de una aguja infectada al momento de realizar la anestesia regional. Se afecta tambin con frecuencia por pericoronitis o tratamiento quirrgico del tercer molar.

Espacio temporal. Est superior y posterior a los espacios masetrico y pterigomandibular. Se divide en dos porciones por el msculo temporal; una superficial que se extiende hasta la fascia temporal y una profunda que se continua con el espacio infratemporal. Es raro que estos espacios se encuentren involucrados y cuando lo estn es por infecciones muy severas y se observa claramente la inflamacin del rea temporal, superior al arco cigomtico y posterior al reborde orbitario lateral.

Cuando estn ocupados en grupo los espacios maseterino, pterigomandibular y temporal, se conocen como espacio masticador, porque estn delimitados por los msculos y la fascia masticadora. Estos espacios se comunican libremente entre s, as que si uno se infecta los otros pueden verse involucrados tambin.

Espacios aponeurticos cervicalesLa extensin de las infecciones odontognicas ms all de los espacios mandibulares primarios y secundarios es poco comn. Sin embargo, cuando llega a ocurrir, la diseminacin hacia los espacios cervicales profundos puede ser una complicacin seria que amenaza la vida. Espacio farngeo lateral. Se extiende desde la base de crneo en el hueso esfenoides hasta el hueso hioides en su lmite inferior. Se encuentra medial al msculo pterigoideo medial y lateral a la cara medial del msculo constrictor larngeo superior. Su lmite anterior es el rafe pterigomandibular y se extiende posteromedialmente hacia la fascia prevertebral. El proceso estiloideo y msculos asociados a la fascia dividen este espacio en un compartimiento anterior, que contiene principalmente msculos, y otro posterior, que contiene la vaina carotidea y varios nervios craneales. Clnicamente se observa trismus severo como resultado de la afeccin del msculo pterigoideo medial, inflamacin lateral del cuello, especialmente inferior al ngulo de la mandbula e inflamacin de la pared farngea lateral hacia la lnea media, dificultad para tragar y usualmente los pacientes presentan fiebre. Los efectos directos que puede tener la infeccin en el contenido de este espacio incluyen; trombosis de la vena yugular interna, erosin de la arteria cartida o alguna de sus ramas, e interferencia con los nervios craneales IX al XII.

Espacio retrofarngeo. Se encuentra detrs del tejido blando de la cara posterior de la faringe. Est delimitado en anterior por el msculo constrictor de la faringe superior y su fascia y en posterior por la capa alar de la fascia prevertebral. Comienza en la base del crneo y se extiende inferiormente hasta el nivel de las vrtebras C7 hasta T1, donde la fascia alar se fusiona anteriormente con la fascia bucofarngea. La principal complicacin del involucro de este espacio es la extensin hacia el mediastino posterosuperior, si la infeccin se extiende por esta ruta puede llegar hasta el mediastino lo cual es una complicacin seria.

Espacio prevertebral. Se extiende desde el tubrculo farngeo en la base del crneo hasta el diafragma. Se encuentra separado del espacio retrofarngeo por la capa alar de la fascia prevertebral. Una infeccin en este espacio puede diseminarse rpidamente hacia abajo a nivel del diafragma y puede involucrar el trax y el mediastino en su camino. Todos los espacios aponeurticos marcan una ruta de diseminacin que pueden involucrar otros que tengan ms consecuencias e involucren de forma ms peligrosa estructuras vitales.

Espacio peligroso de Grodinsky: Se encuentra posterior al espacio retrofarngeo, se extiende de la base del crneo y desciende libremente a travs de todo el mediastino posterior a nivel del diafragma (T1 a T2) donde las dos fascias se unen. Este espacio provee la ruta anatmica ms importante para la diseminacin de una infeccin entre el cuello y el trax.5

Referencias Bibliogrficas1. Brunworth, J., Shibuya, T. Craniocervical Necrotizing Fasciitis Resuting From Dentoalveolar Infection. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011; 23:425-432.2. Peterson, L. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 2da. Ed. St. Louis Missouri: Editorial Mosby, 1993. Pp. 409-413, 436-444.3. Alling, C., Helfrick, J., Alling, R. Impacted Teeth. 1ra ed. Philadelphia Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 1993. Pp. 388-389, 393-394, 398- 399.4. Raspall, G. Ciruga Maxilofacial. 1a ed. Mdica Panamericana: Espaa. 2001. Pp.119-124.5. Garca A. Revisin sobre los abscesos profundos del cuello. ORL- DIPS, 2004; 31(2): 62-65