ESOFAGITIS ESOSINOFILICA ESOFAGITIS ESOSINOFILICA

J. Fernando FloridoUnidad AlergologíaHU San Cecilio. Granada

Se define como la presencia de síntomas de disfunción esofágica (principalmente disfagia e impactación alimentaria), asociados a por lo menos una biopsia esofágica con más de 15 eosinófilos por campo de mayor aumento (CMA), eosinófilos por campo de mayor aumento (CMA), y la exclusión de RGE. Su prevalencia va en aumento y afecta principalmente a niños y hombres jóvenes con historia previa de atopía.

Enfermedad primaria del esófago caracterizada por:

(1) síntomas esofágicos y/o gastrointestinales altos, principalmente disfagia e impactación alimentaria;

(2) presencia de ≥15 eosinófilos por campo de (2) presencia de ≥15 eosinófilos por campo de mayor aumento (CMA) en 1 o más biopsias de mucosa esofágica; y

(3) exclusión de RGE patológico evidenciado por pHmetria normal o por la falta de respuesta clínico-patológica a dosis altas de IBP.

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad crónica del esófago, antigénica e inmunologicamente mediada, caracterizada clinicamente por mediada, caracterizada clinicamente por síntomas relacionados con disfución esofágica e histologicamente por inflamación eosinofílica. (J Allergy Clin Immunol. Julio 2011)

Patologías que presentan IE del Patologías que presentan IE del esófagoesófago

� Reflujo gastroesofágico� Esofagitis eosinofílica� Gastritis eosinofílica� Esofagitis infecciosa (Herpes, candidiasis)� Enfermedad de Crohn� Síndrome hipereosinofílico� Síndrome hipereosinofílico� Reacción adversa a drogas� Enfermedad del tejido conectivo� Achalasia� Vasculitis� Conectivopatias

Adaptado de Furuta et al.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA INCIDENCIA

0,4-1% adultos

0,04-0,9% niños

1:100.000 adultos

1:10.000 Niños

GENETICOSESOFAGITIS EOSINOFILICA INFLAMACIONEotaxina-3 IL-13

IL-5

ATOPIARS I-IV

Alimentos Inhalantes

IL-5

RGE

FSIOPATOLOGIA. IFSIOPATOLOGIA. I

EEoEEo y ATOPIAy ATOPIA

� Sensibilización a alimentos y/o aeroalegenos (Prick-Test y/o IgE Especifica) 28-86% Adultos;42-93% Niños

� Alergia a alimentos 15-43%� Alergia a alimentos 15-43%� RA, Asma, Eccema: 14-75%� Variación estacional de síntomas� Enfermedad asociada a Th2: con aumento local de

mastocitos, IL-13, IL-5, TGF-β, IgE, Celulas FcεRI+� Remodelado de la mucosa esofágica a semejanza del

remodelado bronquial en asma

FSIOPATOLOGIA. IIFSIOPATOLOGIA. II

EEoEEo y y RGERGE

� EEo como causa de RGE: alteración motilidad esofágica, alteración funcional del eei, paso de contenido acido al esofago

� RGE: produce esofagitis con aumento de la permeabilidad en la mucosa, paso de antígenos, reclutamiento cels. inmunes y producción de R de Hs

� Eosinofilia Esofágica (pHmetría normal) y respondedores a IBP

� Se han identificado niveles altos de mastocitos en biopsias de EEo y cuya activación podría ser regulada por la IgElocal o mediadores de los propios eosinófilos.

� Los mastocitos producen abundantes citoquinas que activan al eosinófilo y moléculas que promueven el remodelado tisular.

Los mastocitos estan aumentados y degranulados en � Los mastocitos estan aumentados y degranulados en pacientes con EEo en fase activa y en pacientes con determinado fenotipo

� Se ha descrito un trascriptoma asociado a mastocitosislocal y a su disregulación y que sería reversible con CE tópicos pero no así con Mepolizumab (anti-L5)

Endoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta

No alteraciones patognomónicasEsófago de apariencia normal (30%) Biopsia (sensibilidad) 1: 55% 5:100%Obtener muestras de estomago y duodeno

Surcos lineales Anillos concéntricos, Esófago felino o traquealizaciónEsófago de menor calibre, estenosis.Exudados/placas blanquecinas Fragilidad, desgarros lineales, mucosade papel crêpe al paso endoscópico

Histopathological findingMBP are findings exclusive of EE that are not seen in GERD (59).

Hallazgos histológicosHallazgos histológicos

Infiltración eosinofílica proximal y distal (>15 eosinofilos /CMA)Deposito de proteinas eosinofilicas: peroxidadasa, MBPEpitelio engrosadoLámina propia fibróticaLámina propia fibróticaFibrosis subepitelial que mejora con CE y anti-IL5Aumento de Mastocitos Papilas largasHiperplasia MBMicroabscesosExpresión de eotaxina-3, periostina, COX-2, IL-5

EVALUACIÓN ALERGOLOGICAEVALUACIÓN ALERGOLOGICA� AR: 40-75%

� Asma: 14-70%

� Eccema: 4-60%

� SPT con batería estándar de aeroalergenos, síndromes polen frutas, acaros-crustaceos, latex-fruta, etcpolen frutas, acaros-crustaceos, latex-fruta, etc

� 50% (series de adultos) positividad al menos a un alimento: cacahuete, huevo, soja, Otros: lácteos, trigo, pescados/mariscos)

� Patch-Test con alimentos pendiente de estandarización.

� Dietas de eliminación-provocación

� Valorar la indicación del autoinyector de adrenalina

TRATAMIENTOTRATAMIENTO� Dieta:

◦ Elemental (98%)

◦ Eliminación especifica (78%)

◦ Eliminación estándar (74%)

� Corticoides

� IBP� IBP

� LTRA (mejoria sintomática) y CGDS

� Biológicos

◦ Mepolizumab, Reslizumab(anti IL-5): mejoran la esosinofilia y parametros de remodelado

◦ Lebrikizumb (anti IL-13)

� Dilatación

Dosis recomendades de CEDosis recomendades de CE

Fluticasona con MDIAdultos: 440-880 µg cada 12 horasNiños: 88-440 µg cada 12 horas

Budesonida en solución viscosa (sucralosa)Adultos 2 mg/24hNiños 1mg/24h

Corticoides sistémicos (esofago estrecho, perdida de peso u hospìtalización)1-2 mg/kg/24h

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

� Alteraciones estructurales

� Estenosis

� Adelgazamiento

Impactación de alimentos (30-50%)� Impactación de alimentos (30-50%)

� Perforación (S. Boerhaave)

� Esófago de Barret

Qué conocemos de la Esofagitis Qué conocemos de la Esofagitis eosinofílicaeosinofílica

� La EEo representa una enfermedad crónica, inmunologicamente mediada, caracterizada clinicamente por síntomas de disfunción esofágica e histologicamente por inflamación eosinofílica.

� La EEo es una enfermedad clinico-patologica aislada del esófago

� Con pocas excepciones, 15 eosinofilos/CMA es el nivel mínimo exigido para el diagnostico de EEoexigido para el diagnostico de EEo

� La endoscopia con biopsia es la única prueba diagnostica de certeza para EEo

� La evaluación alergológica es necesaria en pacientes diagnosticados de EEo

� La enfermedad debería remitir con dieta de exclusión, CE tópicos o ambos

Qué NO conocemos de la Qué NO conocemos de la Esofagitis Esofagitis eosinofílicaeosinofílica

� Fisiopatología de la eosinofilia esofágica respondedora a IBP

� Rasgos patognomónicos que definan la EEo

� Descripción histológica óptima que caracterice la EEo

� Biomarcadores que ayuden al diagnostico de EEo� Biomarcadores que ayuden al diagnostico de EEo

� Valor terapéutico/predictivo de Prick-Test y Patch-Test

� Valor terapéutico de la dieta de exclusión en adultos con EEo

� Historia natural y complicaciones (impactación de alimentos, estrechamiento esofágico)

� Importancia de tratar pacientes asintomáticos con eosinofilia esofágica

Edad/sexo

Alergia Sensibilización S.digestivos EDA Biopsia Tratamiento

43/M RyA Polenes Epitelios DisfagiaAtragantamientoDispepsia

EoEDilatacion

EoE>24 Eosinof/CMA

FluticasonaIBP

50/V R Polenes, AcarosLeche, nuez, cacahuete, lenteja, garbanzo, LTP

DisfagiaAtragantamientoDolor post-prandial

Anillos esofg.Mucosa cuarteada

EoE DEFluticasonaIBP

47/V R n.d. Disfagia Impactación47/V R n.d. Disfagia Impactación

39/V RyA Polenes Epitelios DisfagiaAtragantamientoPirosis

EoE. Anillo de Shatzki

EoE

25/V RyADA

PolenesFrutos secosFrutas legumbres

EoE EoE DEFluticasona

22/V R Polenes Epitelios DisfagiaAtragantamiento

EoE Fluticasona

32/V R Acaros, Polenes, Hongos

EoE

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

ESOFAGITIS ESOFAGITIS ESOSINOFILICA (ESOSINOFILICA (EEoEEo))

J. Fernando FloridoUnidad de AlergologíaUGC. Medicina Interna

HU San Cecilio. Granada