E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ · 2018-02-10 · GUIA DE CIRUGIA PEDIATRICA CODIGO DEL...

SERVICIOS QUIRURGICOS GUIA DE CIRUGIA PEDIATRICA

CODIGO DEL FORMATO:

SQ-GI-QR-008

ELABORÓ VERIFICÓ APROBO VERSION: 01

FECHA DE ULTIMA ACTUALIZACION: 26 de Septiembre

de 2012

Auditor de Calidad Comité de Calidad,

Subgerencia de Salud

Coordinador del Servicio, Asesor de Planeación Pág.: Página 1 de …

Guías de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz Cirugía Pediátrica Dr. Carlos Alberto Rincón Poveda-Auditoria de la Calidad

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E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO

MEOZ


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GUIAS DE MANEJO CIRUGIA

PEDIATRICA

AUTORES

Dr. Santiago Rodríguez CIRUJANO PEDIATRA

COLABORADORES

Dr. Carlos Alberto Rincón Poveda AUDITORIA DE CALIDAD

COORDINADOR DE CIRUGIA PEDIATRICA: Dr. Santiago Rodriguez

Fecha de elaboración: Junio de 2.011

Fecha de Última revisión: Marzo de 2012


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GUIAS DE MANEJO CIRUGIA PEDIATRICA


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INTRODUCCION La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propósito de brindarle a los médicos que laboran con la Institución en el servicio de Cirugía Pediatría una mejor orientación que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elaboró y adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que diariamente se atienden en este servicio; las cuales están a disposición de todo el personal médico para su consulta, revisión y comentarios a que haya lugar. El presente manual de Guías de manejo de Cirugía pediátrica de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Cirugía Pediátrica; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos basados en la evidencia clínica de nuestra institución, tratando de encontrar el camino más adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicación, beneficien el trabajo del personal del servicio y se establezcan criterios prácticos aún para el especialista, con el propósito de beneficiar a los usuarios. En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los textos de Cirugía Pediátrica, para la ampliación del tema en cuanto a fisiología, fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de interés puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio médico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propósito de lograr la recuperación del paciente.


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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Cirugía Pediátrica de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados óptimos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación

frecuente en el servicio de Cirugía Pediátrica 2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atención en salud al usuario. 3. Proveer al servicio y a la institución de un instrumento de apoyo a sus

prácticas docentes. 4. Racionalización de los recursos 5. Disponer de un instrumento de evaluación y auditoria clínica.

CAMPO DE APLICACIÓN La totalidad de los pacientes que requieran atención en el Servicio de Cirugía Pediátrica de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

EVALUACION COSTO BENEFICIO El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el personal que maneja pacientes de Cirugía Pediátrica en el Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guías será definida por la Coordinacion del servicio de Cirugía Pediátrica y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz


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ACTUALIZACION

La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estará a cargo de la coordinación del departamento de Cirugía Pediátrica y de los médicos especialistas del servicio.

MONITORIZACION Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de Cirugía Pediátrica. Posteriormente se revisarán las historias clínicas de aquellas pacientes que presenten estas patologías.


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INDICE CONTENIDO PAG. Introducción 4 Objetivos 5 Objetivo general 5 Objetivos específicos 5 Campo de aplicación 5 Evaluación Costo beneficio 5 Actualización 6 Monitorizacion 6 Índice 7 Guía valoración del paciente Quirúrgico 8 Guía apendicitis aguda 10 Guía atresia de esófago 17 Guía atresia de vías biliares 21 Guía atresia intestinal 23 Guía Empiema Pleural 27 Guía Escroto Agudo 29 Guía Hernia Inguinal 31 Guía Hidrocele 34 Guía Estenosis Hipertrófica congénita de Piloro 36 Guía Invaginación Intestinal 39 Guía Malrotacion Intestinal 42 Guía Megacolon Congénito 45 Guía Onfalocele y gastroquisis 50 Guía Enfermedad por reflujo gastroesofagico 52 Procedimientos 55 Guía acceso vascular en pediatría 56 Guía Traqueostomia en pediatría 68 Guía Esofagogastroduodenoscopia Pediátrica 71 Guía Esofagoscopia Rígida en Pediatría 75 Guía Rectosigmoidoscopia en Pediatría 78


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DIRECCIÓN: Dr. Santiago Rodríguez Cirujano Pediatra HUEM SERVICIO: CIRUGIA PEDIATRICA

ELABORADO POR: Dr. Santiago Rodríguez Cirujano pediatra (sociedad de cirugía pediátrica N de S), adaptadas Dr. Carlos Alberto Rincón P. Auditoria de calidad. E.S.E Hospital Universitario Erasmo Meoz

FECHA DE ELABORACION: Mayo 2010

APROBADO POR: Dr. Juan Agustín Ramírez M. Gerente Hospital Universitario Erasmo Meoz.

FECHA APROBACION: Marzo 2012

RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Coordinador de Cirugía pediatría y/o especialista de turno.

FECHA ÚLTIMA REVISION: Septiembre 2012

VALORACION DEL PACIENTE QUIRURGICO PEDIATRICO

Todos los pacientes de urgencias y programados deben ser correctamente evaluados en: PRE-OPERATORIO Función Respiratoria: FR, SAT O2%. Condición hemodinámica: ¿desequilibrios instaurados? ¿Necesidades básales? ¿Distribución de los líquidos? Temperatura: Evaporación (húmedo o en contacto con superficie húmeda) Conducción (Contacto con una superficie fría) Convección (corrientes de aire)

Radiación (irradia calor hacia una superficie mas fría que no esta en Contacto con el)

Coagulación Estado nutricional Condiciones psicológicas En consecuencia antes de ser operado debe tener: Permeabilidad de las vías respiratorias. Vía intravenosa central o periferifica. Desequilibrio hidrohelectrolitico corregido y en lo posible las alteraciones ácido – básicas. Sonda nasogástrica, vesical (si es necesario) Antibióticos de acuerdo a la patología y protocolo (si existen).


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Analgésicos. Sangre o sus derivados, confirmar en banco la reserva o solicitud. Antitérmicos. Prevención ulceras de stress Comprensión y confianza. TRANS-OPERATORIO Monitorización Actividad cardiaca Temperatura Estado de hidratación. Perdidas sanguíneas Saturación de oxigeno Gases anestésicos Movilización delicada POST-OPERATORIO Igual que en el PRE-OPERATORIO en cuento a medidas generales (Respiratorias, Hemodinámicas, temperatura, Nutrición, coagulación, prevención ulceras y psicológicas) Reponer perdidas de cualquier tipo Cuidados de sondas y drenajes Controlar dolor. (analgesia) Cuidados de la herida quirúrgica Vigilar complicaciones


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APENDICITIS

DEFINICION La Apendicitis Aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños. Se produce obstrucción de la luz apendicular por la presencia de un fecalito, la más frecuente. También la obstrucción se presenta por hiperplasia de tejido linfoide y en raras ocasiones por otras causas como Yersinia, Shigella, Salmonella, Áscaris, Cuerpo extraño.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CLINICOS

El diagnóstico de la Apendicitis es fundamentalmente clínico a un mismo tiempo sencillo y difícil. En nuestra institución la presentación es más frecuente en niños que en niñas, 60% - 40%, promedio de edad 9 años, evolución de 27 horas. Casi siempre inicia con dolor abdominal, seguido de fiebre y vómitos. Por lo general el dolor es constante, que aumenta de intensidad y se localiza en la fosa iliaca derecha.

Los síntomas acompañantes atípicos que se observan son la anorexia, adinamia, astenia, cefalea, diarrea, dolor hipogastrio, disuria.

Dentro del examen físico se encuentran signos de compromiso general como fiebre, deshidratación y taquicardia, con dolor a la palpación abdominal,


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MacBurney, Rovsing, Blumberg y dolor al movimiento en FID positivos, en algunos pacientes se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho. A pesar de ser una patología de presentación frecuente, también sigue siendo la enfermedad que más se diagnostica de manera errónea o tardía, especialmente en los menores de 5 años, quienes ameritan una especial sospecha para su diagnostico.

PARACLINICOS LABORATORIO El cuadro hemático, P.C.R y el parcial de orina, son de utilidad en la evaluación del estado general del paciente pero no confirman o descartan la entidad. La combinación de leucocitos normales, neutrófilos normales y Proteína C reactiva normal, pueden descartar una Apendicitis con alta certeza. IMAGENES La ecografía es hoy de mucha utilidad, confirma el diagnostico pero no lo excluye (Nivel Evidencia B) La imagen característica en la apendicitis aguda muestra un aumento del diámetro de la luz apendicular mayor de 6mm y un engrosamiento de la pared mayor de 3mm, también se aprecia liquido libre alrededor del apéndice La Tomografía Abdominopelvica, confirma y excluye el diagnostico (Nivel Evidencia B) debe realizarse con medio de contraste oral y endovenoso, debe ser solicitada ante casos dudosos de diagnostico. Las radiografías simples tienen poca utilidad, y no están indicadas de rutina, pero en algunos casos muestran la presencia de aire libre en la fosa ilíaca derecha o un fecalito. La radiografía de tórax está indicada si se sospecha patología respiratoria. En niñas prepúberes y adolescentes es especialmente útil la ecografía pélvica para descartar patología ginecológica en caso de dudas en el diagnóstico. La ecografía en manos de ecografistas expertos reporta una sensibilidad y especificidad, 85% y 90% respectivamente. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA.


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Es un procedimiento diagnostico especifico, invasivo que confirma o descarta la patología y se puede convertir en terapéutico, permitiendo realizar el tratamiento requerido. SCORE DE SAMUEL

Migración del Dolor 1Dolor en FID con el movimiento 2Dolor en FID a la palpación 2Anorexia 1Nausea / Vómito 1Fiebre 1

Leucocitosis 1Neutrofilia

P.C.R. 1111 1

Puntuación de Samuel para Diagnosticode Apendicitis

RIESGO DE APENDICITIS

Bajo < 5% Moderado Alto

Samuel < 2 Samuel > 7ECO -TAC

Negativo PositivoObservación

Salida Valoración Cirujano


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La aplicación de este sistema de puntuaciones no ha demostrado superioridad y precisión comparada a la impresión clínica de un cirujano con experiencia, sin embargo se recomienda no hacer caso omiso de puntuaciones diagnosticas altas y seguir valorando la utilidad de estas pruebas en pacientes con riesgo para las complicaciones y aquellos que muestran probabilidades de presentarse con signos sutiles como son los niños. Sin embargo podemos categóricamente afirmar que sólo dos métodos son de valor práctico: la ecografía y las puntuaciones. Con ellos se reduce en forma sustancial las laparotomías negativas, la observación prolongada y la incidencia de perforaciones

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La Apendicitis puede parecerse virtualmente a cualquier proceso intraabdominal, y por lo tanto saber de Apendicitis Aguda es conocer bien el diagnóstico del Abdomen Agudo. Entre las causas más comunes podemos citar: Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico, Estreñimiento, Gastroenteritis, Adenitis mesentérica, Infección urinaria, Dengue hemorrágico, Diverticulitis de Meckel, Quiste de ovario, Síndrome de ovulación dolorosa, Enfermedad pélvica inflamatoria, Pancreatitis, Colelitiasis, Neumonía basal, Abscesos hepáticos, obstrucción intestinal por áscaris, etc.

TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico, pero incluye medidas de soporte, como una hidratación prequirúrgica, y el uso de antibióticos.

PREOPERATORIO Hidratación parenteral: Corregir deshidratación con lactato de Ringer. 20 – 40 cc Kg. , pasar en 2 a 4 horas. Líquidos de Mantenimiento: con lactato de Ringer. Regla de Holliday

< De 10 Kg. 100 cc Kg. 10 – 20 Kg. 1000 cc mas 50 cc Kg. > 20 Kg. 1500 cc mas 20 cc Kg.

Antibióticos: Se usan una vez hecho el diagnóstico clínico y tomado la decisión de operar, en todos los pacientes:


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Amikacina 15 Mg. por kilogramo c / 24 horas + Clindamicina 10 Mg. por

kilogramo c/8 horas. Analgésico: Dipirona 30 Mg. por kilogramo c/ 8 horas.

Tramadol 1 Mg. por kilogramo c/ 8 horas. Prokineticos: ante la presencia de vómitos, Metoclopramida 0.1 mg por Kg c/ 8 horas.

CIRUGIA La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad, el estado clínico del paciente y las disponibilidades técnicas de la institución Si el Cirujano tiene entrenamiento en procedimientos de Cirugía Mínima Invasiva (CMI) y el equipo se encuentra disponible, se recomienda la técnica: Abordaje Umbilical abierto + apendicectomía video asistida por 1, 2 ó 3 puertos. Laparotomía de Rockey Davis para los no perforados o con peritonitis localizada, laparotomía mediana para la peritonitis generalizada. Si el apéndice cecal se encuentra macroscópicamente sano se realiza la apendicectomía, se buscan otras patologías, especialmente en anexos e íleon terminal para descartar divertículo de Meckel y se palpa la cavidad para descartar masas. Siempre se envía el apéndice a patología.

MANEJO POSTOPERATORIO Antibióticos con esquema iniciado prequirurgico y duración postoperatoria, según hallazgos macroscópicos de la cirugía: Apéndice congestivo: Suspender antibióticos. Apéndice edematoso, flegmonoso, fibrino purulenta: dos dosis postoperatorias. Apéndice gangrenosa: dos días. Apéndice gangrenoso con peritonitis localizada: tres días. Apendicitis perforada con peritonitis localizada: tres días. Apendicitis perforada con absceso: cinco días. Peritonitis generalizada: cinco días mínimo y se continua de acuerdo a cada caso.


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Analgesia iniciado en el preoperatorio, se continúa durante la hospitalización, en casos seleccionados complicados se solicita valoración centro multidisciplinario del dolor. Salida cuando se complete el esquema antibiótico, y el paciente tolere la vía oral, y pueda deambular con asistencia.

COMPLICACIONES Abscesos en la herida quirúrgica. Abscesos intra abdominales. A largo plazo: obstrucción intestinal por adherencias interasas o bridas, que son más frecuentes si el apéndice se encontraba perforado.

PRONOSTICO Es bueno para los casos que se diagnostiquen tempranamente, pero para los diagnósticos tardíos, son frecuentes las complicaciones como abscesos, sepsis, e incluso la muerte. PLASTRON APENDICULAR El tratamiento óptimo no es claro. Se plantea resección agresiva vs. Manejo conservador. Quienes han propuesto apendicectomía de intervalo (programada en 8-12 semanas) han orientado el manejo iniciando con Ecografía, TAC, ante sospecha de masa apendicular, considerando que si hallan absceso , este debe drenarse y continuar el ,manejo intrahospitalario con reposo, dieta oral, antibióticos, monitorizando signos vitales y tamaño de la masa. Si hay mejoría en las siguientes 24 horas, se continua el tratamiento hasta por 8 días promedio hospitalizado, hasta programar apendicectomía electiva. Si ocurrían cambios en las siguientes 24 horas ó durante su hospitalización y la Temperatura o tumefacción aumentaban, se realizaría laparotomia, extirpando el apéndice y/o dejando drenaje con sonda perforada, para programar la apendicectomía.


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BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Gastroenterología Pediatrica, Robert Wyllie, Jeffrey S Hzams, segunda edición, 2001. 5. Jones, Clinical Paediatric Surgery. Diagnosis and Management, Fourth Edition, 1992. 6. Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach for appendicectomy: A

meta-analysis of open versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc 2007;17:245–255. 7. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002;37:877-81. 8. Smink DS, Finkelstein JA, Garcia B, Pena M, et al. Diagnosis of acute appendicitis in children using a clinical practice guideline. J Pediatr Surg 2004;39:458- 63.


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ATRESIA DE ESOFAGO INTRODUCCION A pesar de que la enfermedad se conocía desde el siglo XVII (1636 Tomas Gibson), los primeros éxitos en el tratamiento no se alcanzan hasta 1939, cuando LADD y LEVEN consiguen la corrección quirúrgica en varios tiempos. Mas tarde, HAIGHT en 1941, lograría la reparación primaria de la misma. FRECUENCIA 1 por cada 3000 nacidos vivos EMBRIOLOGIA 20-26 días del desarrollo embrionario es la división entre la traquea y el esófago. 7-8 semana recanalización del conducto esofágico. ANOMALIAS ASOCIADAS

Se presentan en aproximadamente el 65% de los casos: V Vertebrales (20%) A Anal (8%) C Cardiacas (40%) TE Fístula Traqueoesofagica R Renales (15%) E Extremidades (20%)


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CLASIFICACION ANATOMICA TIPO I (AE) Atresia esófago aislada (6%) TIPO II AE con fístula Traqueo esofágica proximal TIPO III AE con fístula Traqueo esofágica distal (85%) TIPO IV AE con fístula Traqueo esofágica distal y proximal (7%) TIPO V Fístula Traqueoesofagica sin atresia CLASIFICACION PRONOSTICA Waterston según el riesgo y supervivencia: Grupo A: Supervivencia del 95% RNAT peso mayor de 2,500 gr. Ausencia de neumonía y otras malformaciones asociadas Grupo B: Supervivencia del 68% Peso 1,800 - 2,500 gr. y buen estado general.

Peso superior a 2,500 gr. y neumonía moderada o anomalía asociada que no amenaza la vida.

Grupo C: Supervivencia del 6%

Peso al nacer menor de 1,800 gr. Peso mayor de 1,800 gr. con neumonía severa y/o anomalía congénita severa.

SINTOMAS Prenatal: Polihidramnios. Postnatal: Sialorrea

Dificultad respiratoria DIAGNOSTICO

Comprobación de la permeabilidad del esófago en la evaluación del RN. Rayos X Toracoabdominal con sonda oro esofágica radiópaca.


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TRATAMIENTO PREOPERATORIO Aspiración continúa por sonda de Reploge. Líquidos endovenosos de mantenimiento. Antibiótico terapia, profilaxis o tto de enf asociada. Disponibilidad de UCI neonatal y ventilador para el postoperatorio

inmediato. Catéter epicutaneo previo o Certofiix 110 para la cirugía. Sonda de silastic F 6 – 8 para iniciar alimentación temprana.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Acceso venoso Central. Posición para Toracotomia derecha, abordaje extrapleural a través

del cuarto espacio intercostal. La disección pleural se lleva en sentido posterior hasta los cuerpos vertebrales, sección de la vena acigos. Se reconoce el esófago distal y se diseca en sentido proximal hasta la traquea. La fístula se secciona y cierra con puntos separados. Identifica el segmento proximal y se diseca de la traquea hasta el cuello. Anastomosis: 1 plano Término - Terminal puntos separados de espesor total. Se deja sonda pleural. POSTOPERATORIO Manejo de UCIN. Ventilación mecánica. Mínima manipulación, cuidados de aspiración oro esofágica. Si tiene sonda de silastic trasanastomotica se inicia realimentación temprana 3 a 4 día. Al 7 día se realiza esofagograma, si no complicaciones inicia V.O


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BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Gastroenterología Pediátrica, Robert Wyllie, Jeffrey S Hzams, segunda edición, 2001. 5. Jones, Clinical Paediatric Surgery. Diagnosis and Management, Fourth Edition, 1992.


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ATRESIA DE VIAS BILIARES INTRODUCCION La Atresia Biliar es un trastorno obstructivo de los conductos biliares que causa Ictericia neonatal, la obstrucción es de etiología desconocida pero es el resultado de un proceso obliterativo progresivo de extensión variable. La incidencia es de uno en 15000 recién nacidos. El tratamiento cambió radicalmente en la década de 1970, con la introducción del procedimiento de KASAY. PATOLOGIA Aunque el término Atresia implica un proceso estático con obstrucción completa o ausencia de los conductos biliares, se trata más bien de un proceso dinámico de obliteración y esclerosis progresiva. El grado de obliteración es variable. A nivel macroscópico el hígado esta aumentado de tamaño y consistencia, con una coloración verde oscura. A nivel microscópico hay pigmento biliar en hepatocitos y conductos biliares pequeños (colestasis), proliferación de los conductilos biliares, fibrosis periportal.


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ETIOLOGÍA

Las causas se desconocen. Se han propuesto varias hipótesis, incluyendo la infección viral y los procesos isquémicos y auto inmunitarios, para explicar las características de la enfermedad.

DIAGNOSTICO Ictericia neonatal mayor de 2 semanas, heces acólicas, orina colurica y hepatomegalia. Obligan a estudios de imágenes: Ecografía de vías biliares Gamagrafía con ácido iminodiacetico tecnesio99 (IDA), distingue entre la

ictericia obstructiva y parenquimatosa. Caso sospechoso se realiza Colangiografía intraoperatoria y biopsia

hepática TRATAMIENTO QUIRURGICO Procedimiento de KASAY, (ENTEROPORTO ANASTOMOSIS EN Y DE “ROUX”).

Acceso venoso Central. Lámpara de calor radiante. Sonda oro gástrica. Sonda Vesical.

Posición para Laparotomía trasversa supra umbilical derecha POSTOPERATORIO Manejo de UCIP. Se inicia realimentación temprana 3 a 4 días. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.


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ATRESIA INTESTINAL

DEFINICION La causa más común de obstrucción intestinal del recién nacido 1 por cada 2.000 nacidos vivos La Atresia Intestinal es el resultado de un accidente vascular in útero y puede adquirir diversas formas. Lo mas frecuente es que no existe continuidad del intestino y hay una brecha en el mesenterio TIPO IIIA. Casi siempre existe dilatación e hipertrofia importantes del intestino próximal. Es difícil calcular la cantidad de intestino faltante. La luz puede ser atrésica o un diafragma TIPO I, en tanto la pared muscular permanece intacta. También el mesenterio permanece integro TIPO II. El intestino es de longitud normal y existe dilatación del intestino próximal a la Atresia Una de las formas más difíciles de Atresia Intestinal afecta el riego sanguíneo del segmento distal desde los vasos cólico derecho o ileocólico. A esta se le conoce como deformidad “árbol de Navidad” o “Cascara de manzana” TIPO IIIB por la apariencia del intestino distal que se enreda alrededor de su tronco vascular. En todas las formas de Atresia, el intestino distal a la forma afectada es pequeño por la falta de función. Sin embargo, tiene el potencial de funcionar de manera normal una vez que se restablece la continuidad del tracto intestinal. Asociaciones • Atresia Pilórica ––Epidermólisis bulosa ––HMIA (atresia intestinal múltiple hereditaria) • Atresia Duodenal ––Trisomia 21, síndrome Down


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––atresia esófago ––Malrotación ––Anomalías Cardiacas ––Anomalías vertebrales • Defectos de la pared abdominal – especialmente gastrosquisis ––Glomerulonefritis materna ––Uso Materno de cocaína ––Enfermedad de Hirchsprung’s (atresia colon) CLASIFICACION De Bland-Sutton, Modificada por Grosfeld.

DIAGNOSTICO PRENATAL Poli hidramnios más frecuente en las atresias duodenales o yeyunales. Signo ecográfico de la doble burbuja.

Tipo 1 Tipo 2

Tipo 3a Tipo 3b


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DIAGNOSTICO POST NATAL Vómito bilioso. Distensión abdominal varios grados de presentación dependiendo del nivel de la obstrucción. Abdomen excavado en las duodenales. Ausencia de evacuación de meconio.

PARACLINICOS: LABORATORIO CH, PT, PTT, Glicemia, BUN, Creatinina, electrolitos. RADIOLOGÍA Rayos X simple de Abdomen (niveles hidroaereos, ausencia de gas distal, imagen de doble burbuja). Colon por enema en algunos casos. TRATAMIENTO PREOPERATORIO.

Corrección desequilibrio hidroelectrolitico. Lactato Ringer para corregir la deshidratación y reponer las pérdidas por SNG. DAD 10% + electrolitos, líquidos de mantenimiento

Descompresión adecuada del intestino proximal.

SNG de nelaton 8-10-12-French.

Control infección. Antibióticos.

Reservar Glóbulos rojos para la intervención. 15 cc por Kg.

TRATAMIENTO QUIRUGICO Dependiendo del tipo de atresia diferentes técnicas quirúrgicas son empleadas. Debe realizarse anastomosis Termino-Terminal o del extremo con el dorso entre los extremos intestinales de distinto tamaño. El primer paso es corroborar la continuidad del segmento distal.


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En el segmento próximal se deben realizar resecciones si existe una cantidad adecuada de intestino ó sino plicaturas. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 3. Gastroenterología Pediatrica, Robert Wyllie, Jeffrey S Hzams, segunda edición, 2001. 4. Jones, Clinical Paediatric Surgery. Diagnosis and Management, Fourth Edition, 1992. 5. Millar AJ, Rode H, Cywes S (2000) Intestinal atresia and stenosis. In: Ashcraft KW et al (eds) Pediatric surgery. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 406–424 6.. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW,. Rescorla FJ et al (1998) Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg 133:490–497


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EMPIEMA PLEURAL

DEFINICION Derrame en cavidad pleural por infección.

CLASIFICACION

La clasificación en estadios o fases, tiene además utilidad en el manejo quirúrgico, apropiado para cada caso.

I. Exudativa: liquido fluido, de características inflamatorias.

II. Fibrinopurulenta: material denso, con alto contenido de fibrina y células.

III. Organizada: formación de coraza fibrosa en el espacio pleural. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Clínicos: Generalmente como complicación de neumonía.

Síntomas generales, como: Astenía, adinamia, hiporexia, fiebre, tos, SDR. etc.

Dolor pleurítico, dolor en hombro derecho. Auscultación: disminución o ausencia de murmullo vesicular. Matidez a

la percusión; demás hallazgos de acuerdo al compromiso pulmonar.


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Paraclínicos:

Radiografía de tórax: Borramiento de seno costofrénico y/o cardiofrénico. Nivel de líquido. El decúbito lateral de tórax con raya horizontal detecta mejor el nivel.

Ecografía de tórax: Cantidad de liquido y la presencia de tabiques.

TAC de tórax con contraste: Compromiso parenquimatoso, tabiques,

organización y/o paquipleuritis.

TRATAMIENTO

Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y ácido básico. Medidas generales como aporte de oxígeno de acuerdo al SDR. Antibiótico endovenosos según germen esperado, debe iniciarse un

tratamiento empírico en tanto se tienen cultivos.

Drenaje quirúrgico:

Fase exudativa: toracentesis y tubo de toracostomía a drenaje cerrado.

Fase fibrinopurulenta: toracoscopia para limpieza y drenaje de la cavidad pleural y tubo de toracostomia a drenaje cerrado.

Fase organizada: Toracotomía para decorticación, si el compromiso pleural es extenso y limita la ventilación.

PRONOSTICO Son factores de mal pronóstico y riesgo de muerte, la desnutrición, el tratamiento antibiótico previo inadecuado, un procedimiento de drenaje insuficiente, y la edad menor de 2 años.

BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.


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ESCROTO AGUDO INTRODUCCIÓN. Dentro del síndrome inguinoescrotal agudo se incluyen la torsión testicular, el trauma, la epidídimo-orquitis, la torsión de los apéndices del epidídimo o del testículo, la hernia inguinal encarcelada o estrangulada, el quiste del conducto peritoneovaginal de presentación aguda entre otros. Clínicamente se caracterizan por dolor agudo en la región inguinoescrotal con aparición posterior de cambios inflamatorios. No es posible el diagnóstico diferencial entre estas entidades con certeza. El tratamiento de elección es quirúrgico, el cual a la vez es el medio diagnóstico estándar disponible, idealmente en las primeras seis horas de evolución1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Clínicos: Dolor escrotal y/o inguinal de inicio agudo. Al examen dolor, con o sin signos inflamatorios, es común en las primeras horas encontrar solamente el dolor.

Imagenológicos: La Ecografía doppler testicular y la gamagrafía de perfusión, son útiles si se realizan inmediatamente. Como éstas pruebas tienen aún una especificidad y sensibilidad que no alcanza el 100%, no se puede recomendar el manejo no quirúrgico basado en ellas.


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Exámenes paraclínicos: Usualmente no necesarios, según la condición del paciente se puede realizar: Cuadro hemático, parcial de orina, urocultivo si se encuentra Epididimitis.

TRATAMIENTO Exploración quirúrgica urgente en las primeras seis horas de iniciados los síntomas, usualmente manejo postoperatorio ambulatorio con analgésicos aunque en casos seleccionados puede necesitarse la hospitalización. Torsión testicular: Si el testículo es viable, se debe hacer una fijación de la albugínea a la vaginal, en ambos testículos. Si se encuentra necrosis, se realiza orquidectomía y fijación del testículo contra lateral.

Torsión de hidátides: Resección de las hidátides. No es necesaria la exploración contralateral.

Epididimitis: Se toma intraoperatoriamente, cultivo del líquido del hidrocele que le acompaña, y un urocultivo. Siempre debe descartarse posteriormente una malformación del tracto urinario, realizando una ecografía de las vías urinarias.


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HERNIA INGUINAL

1. DEFINICIÓN

Persistencia del conducto peritoneo vaginal donde puede introducirse una víscera, produciendo masa inguinal, dolor ocasional. Presenta como complicación encarcelación o estrangulación, lesión por isquemia del testículo. Es mas frecuente en el recién nacido pretérmino en el cual tiene un mayor porcentaje de complicaciones.

2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Clínicos:

Masa en el canal inguinal que en ocasiones puede ser dolorosa.

Al examen físico se palpa engrosamiento del cordón y en algunas ocasiones una masa. Se puede sentir una crepitación en el canal inguinal, que se facilita con maniobras de valsalva o con presión abdominal.

Encarcelación: Masa en la ingle, no reducible, dolorosa, sin signos de

obstrucción.

Estrangulación: Cuando se producen signos de obstrucción intestinal y hallazgos en cirugía de isquemia.


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Paraclínicos: No son necesarias la mayoría de las veces para el diagnóstico. Ecografía en casos seleccionados.

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hidrocele no comunicante, Hidrocele comunicante, quiste del conducto peritoneo vaginal, adenopatías inguinales, criptorquidia. 4. TRATAMIENTO

Hernia sin complicación: En el recién nacido, tratamiento quirúrgico lo mas rápido posible después del diagnóstico, cuando las condiciones del paciente lo permitan y preferiblemente antes de ser dado de alta. En el lactante y paciente mayor, cirugía programada.

Hernia con complicación: Reducción bajo sedación, y cirugía inmediata.

El lactante menor en los seis primeros meses de vida tiene el más alto

índice de hernias encarceladas y estranguladas con sus complicaciones como la pérdida de los testículos por isquemia.

Exploración bilateral: Está indicada de rutina en niños con derivaciones

ventrículo-peritoneales y menores de seis meses con hernia complicada2.

CIRUGIA La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo las disponibilidades técnicas de la institución, si el Cirujano tiene entrenamiento en procedimientos de Cirugía Mínima Invasiva (CMI) y el equipo se encuentra disponible, se recomienda la técnica percutánea.


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BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Jones, Clinical Paediatric Surgery. Diagnosis and Management, Fourth Edition, 1992.


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HIDROCELE

1. DEFINICIÓN Acumulación de líquido alrededor del testículo, por persistencia del conducto peritoneo vaginal.

2. EMBRIOLOGÍA Y ANATOMIA

El conducto peritoneo vaginal es un divertículo peritoneal que se extiende a través del anillo inguinal interno. Al descender los testículos en el octavo mes una parte del peritoneo se adhiere al testículo, al nivel de su salida del abdomen y es traccionada hasta el escroto con el testículo. La porción del peritoneo que envuelve el testículo se convierte en la túnica vaginal. El resto del peritoneo dentro del canal inguinal se oblitera finalmente, eliminando la comunicación entre el escroto y la cavidad peritoneal.

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los Hidroceles pueden ser comunicantes y no comunicantes.

Un antecedente típico del comunicante incluye una tumefacción escrotal que aparece y desaparece de pendiendo del nivel de actividad y relajación


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No comunicante masa renitente, escrotal, generalmente indolora que rodea el testículo y puede hacer difícil su palpación, transiluminación positiva.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hernia Inguinal, tumor testicular, quiste de conducto.

4. TRATAMIENTO Hidrocele a tensión: Requiere cirugía a cualquier edad.

Hidrocele comunicante: Cirugía posterior 12 meses de edad.

Hidrocele no comunicante: no requiere cirugía antes de los dos años de edad, pues puede involucionar espontáneamente.

Hidrocele abdominoescrotal: Es una forma rara en la que se observa que el Hidrocele, que es muy grande se extiende hasta la cavidad abdominal y se palpa una masa en el flanco derecho. Cirugía a cualquier edad.

5. COMPLICACIONES En la cirugía puede ocurrir lesión de los elementos del cordón espermático, sangrado en el postoperatorio, infección de la herida.

6. PRONOSTICO Bueno

BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.


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ESTENOSIS HIPERTROFICA CONGENITA DEL PILORO 1. DEFINICION Padecimiento congénito caracterizado por hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular del píloro que produce obstrucción a dicho nivel y que se hace evidente aproximadamente en la tercera semana de vida cuando el estrecho canal pilórico se obstruye por completo.

2. DIAGNOSTICO

Clínico: Generalmente, primogénito varón. Vómitos aproximadamente a la tercera semana, y que aumenta

gradualmente hasta ser en proyectil. Buen estado general; inicialmente apetito normal. Ondas gástricas visibles. Palpación de la “oliva pilórica”. Ictericia leve en algunos casos. Estreñimiento


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Paraclínicos:

Se realizarán cuando no se palpa la oliva pilórica, y sólo después que un experto (Cirujano Pediatra) no la palpe.

Ecografía abdominal: Engrosamiento de la capa muscular del píloro.

Signo de la diana. Rx vías digestivas: Sólo en caso de duda con la ecografía.

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Reflujo gastroesofágico Atresia duodenal tipo diafragma.

Páncreas anular

Malrotación intestinal

Membrana prepilórica

4. TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Nada vía oral. Corregir el déficit de líquidos y electrolitos Asegurarse de que está corregida la alcalosis metabólica que está

presente en estos casos.

Usar sonda naso gástrica.

Iniciar Ranitidina. 4. TRATAMIENTO OPERATORIO:

Piloromiotomía extramucosa (Fredet- Ramstedt).


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La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al entrenamiento del Cirujano y las disponibilidades técnicas de la institución. Cirugía Mínima Invasiva (CMI), laparotomía abordaje supra umbilical. .

5. POSTOPERATORIO El paciente puede iniciar vía oral a las doce (12) horas;

al comienzo con agua azucarada, en pequeñas cantidades. Después, Lactancia Materna o leche maternizada.

Al paciente se le puede dar de alta, generalmente a las veinticuatro

horas (24) después de practicada la cirugía.

Si persiste vómito tratar como Reflujo gastroesofágico, se presenta en aproximadamente 10% de los casos.

BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Gastroenterología Pediatrica, Robert Wyllie, Jeffrey S Hzams, segunda edición, 2001. 5. Jones, Clinical Paediatric Surgery. Diagnosis and Management, Fourth Edition, 1992.


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INVAGINACION INTESTINAL

DEFINICIÓN: La invaginación intestinal es una de las primeras causas de obstrucción intestinal en el lactante, consiste en la introducción de una parte del intestino dentro de sí mismo impulsado por el peristaltismo intestinal que traccióna el mesenterio proximal, lo cual causa obstrucción venosa y edema de la pared intestinal que de no ser tratado conducirá a obstrucción arterial y gangrena intestinal.

CLASIFICACION: De acuerdo a la porción de intestino afectado, la invaginación se llamará ileoileal, íleo cólica o coló cólonica.

DIAGNOSTICO: Clínico: La edad de presentación característica es durante el primer año de vida. El 80 % de los casos se observa en los primeros dos años de vida y el 65 % durante el primer año. Los meses de mayor incidencia son del quinto al noveno mes, adicionalmente se observa una prevalencia mayor en niños que en niñas. Típicamente se presenta como episodios de dolor cólico abdominal intenso en un niño bien nutrido previamente sano que lo despierta del sueño, a lo cual sigue un período de descanso en el cual el niño se torna pálido y sudoroso encontrándose tranquilo. Esto se acompaña de vómito en el 100% de los


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casos inicialmente reflejo y luego por obstrucción. En las fases iniciales de la afección se encuentran deposiciones normales las cuales se tornan sanguinolentas a medida que la enfermedad avanza. En algunos pacientes la condición se acompaña de manifestaciones neurológicas con postración y convulsiones, o incluso estupor. Durante el examen físico se hace evidente el compromiso del estado general con signos de deshidratación y en ocasiones se observan los episodios de dolor y la palidez. En un 85 % de los casos se palpa en el abdomen una masa alargada con mayor frecuencia en hemiabdomen derecho. Paraclínicos: Radiografía simple de abdomen la cual típicamente muestra disminución de las sombras gaseosas, y en los casos tardíos imagen de obstrucción. Ecografía abdominal: se observa masa con aspecto de “tiro al blanco”, o imagen en Diana. Colon por enema o enema de bario, que además de ser una de las modalidades de tratamiento es el estándar diagnóstico de oro.

TRATAMIENTO: Manejo inicial: Reanimación con líquidos endovenosos, drenaje con sonda nasogástrica. Desinvaginación hidrostática : está indicada en niños mayores de tres meses y menores de dos años, que lleven menos de 48 horas de iniciado el dolor, y que no tengan signos de abdomen agudo o distensión severa. Se hace bajo visión fluoroscópica, sedación con opiode o benzodiacepinas. También puede hacerse la desinvaginación con aire y control fluoroscopio ó ecográfico. Desinvaginación manual: Si la desinvaginación hidrostática no es exitosa, se debe hacer laparotomía para desinvaginación manual. Se evalúa el intestino desinvaginado, y si tiene necrosis o perforación se hace resección intestinal y anastomosis.


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Cuando hay un segmento intestinal con viabilidad cuestionable o dudosa, se puede hacer cierre temporal de piel solamente, para hacer cirugía de segunda mirada a las 24 horas y definir la necesidad de la resección.

PRONOSTICO: El curso natural sin tratamiento lleva a la muerte en 4 o 5 días, por necrosis intestinal y sepsis.

Cuando se realiza desinvaginación no quirúrgica la recuperación es rápida, se reinicia la vía oral al día siguiente del procedimiento. La incidencia de reinvaginación es alrededor del 9%.

Si la desinvaginación es quirúrgica, el íleo postoperatorio puede tardar unos dos días, pero la incidencia de reinvaginación es más baja 4%.


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MALROTACION INTESTINAL

1. EMBRIOLOGIA El aparato intestinal es un tubo recto desde el estomago hasta el recto. Al alargarse el duodeno y el futuro intestino medio (la porción del intestino desde el ligamento de treitz hasta la mitad del colon transverso que recibe su riego de la arteria mesentérica superior) y protruir hacia la base del cordón umbilical, hacen un giro de 180 grados alrededor de la arteria mesentérica superior en formación. Enseguida el duodeno retorna al abdomen girando por debajo de la arteria mesentérica superior hacia el lado izquierdo, donde se localizará el futuro ligamento de treitz. El resto del intestino delgado retorna al abdomen seguido del colon, que se dirige al cuadrante abdominal superior izquierdo. El colon rota sobre la arteria mesentérica superior y desciende hasta el cuadrante inferior derecho. En este punto el duodeno ya esta fijo a la pared abdominal posterior. Para los tres meses el colon derecho rotado, el intestino delgado, y el colon izquierdo tienen sus inserciones en la pared posterior, proporcionando una fijación estable y de base amplia para el intestino delgado, lo que asegura que no sea posible el vólvulo. 2. DIAGNOSTICO Malrotación (fijación anormal del aparato intestinal) tiene una variedad de presentaciones clínicas. Esta anormalidad se acompaña de muchas otras, incluyendo atresia duodenal y yeyunal, intususcepción, atresia esofágica, síndrome de Prune Belly y enfermedad de Hirschprung.


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Es un componente intrínseco de la hernia Diafragmática, el Onfalocele y la Gastroquisis. Se debe reconocer y tratar inmediatamente la presentación aguda de la Malrotación y el vólvulo, para reducir la incidencia de infarto del intestino medio. 3. PRESENTACIONES MALROTACION CON VOLVULO AGUDO Es una urgencia quirúrgica. Vomito bilioso, hematemesis. Distensión abdominal Evacuación con sangre. Dolor abdominal MALROTACION CON VOLVULO CRONICO Menos frecuente. Dolor abdominal intermitente. Vómito bilioso o no bilioso. Mala absorción, retardo en el crecimiento. OBSTRUCCION DUODENAL CRONICA Vomito recurrente con o sin dolor abdominal. Síndrome de mala absorción. RADIOLOGICO Vías digestivas altas deben mostrar la deformidad característica en sacacorchos del duodeno, duodeno y yeyuno en el cuadrante superior derecho del abdomen o la obstrucción crónica del duodeno.


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4. TRATAMIENTO MALROTACION Técnica de Ladd, laparotomia transversa supraumbilical derecha, sección de las bandas de Ladd, ampliación de la base del mesenterio hasta visualizar la arteria mesentérica superior, apendicectomía, colocación de las asas intestinales delgadas al lado derecho y gruesas al lado izquierdo. MALROTACION CON VOLVULO AGUDO Laparotomia transversa supraumbilical derecha, se desvolvula el intestino medio y se verifica la viabilidad de las asas intestinales, si el segmento comprometido (necrótico) es mínimo, se realiza resección intestinal anastomosis t-t, continua la técnica de Ladd. Si el segmento comprometido es amplio se realizará un second look. Manejo postoperatorio en UCI.


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MEGACOLON CONGENITO (ENFERMEDAD DE

HIRSCHSPRUNG)

1. DEFINICION La forma clásica se define como la ausencia de las células ganglionares a nivel del recto, rectosigmoides, el cual produce obstrucción funcional con dilatación colónica e hipertrofia de la capa muscular. 2. ETIOLOGIA Las células ganglionares entéricas maduran a partir de neuroblastos derivados de la cresta neural. Los neuroblastos migran caudalmente, alcanzando el recto distal en la semana duodécima hasta el plexo mienterico de Auerbach.

Posteriormente aparecen de manera progresiva en el plexo submucoso profundo de henle y plexo superficial de Meissner, la maduración de los neuroblastos a células ganglionares ocurre en sentido cefalocaudal. Este proceso de maduración continua hasta el segundo año de vida. Del total de pacientes con esta enfermedad, la migración se detiene en colon sigmoides o recto en 75 a 80% y en intestino delgado en 5%. La incidencia es de 1 en 4000 Recién Nacidos vivos. No tiene predilección racial y la relación masculino / femenino es de 4 a 13. Usualmente es un desorden aislado, sin embargo el síndrome de Down esta asociado en el 4% a 12 % de los casos.


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3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICA: Recién nacido Retardo en la evacuación de meconio Distensión abdominal Vómitos biliosos de aparición tardía Lactante-escolar Estreñimiento Distensión abdominal Meteorismo Enterocolitis Desnutrición 4. DIAGNOSTICO COLON POR ENEMA: Se realiza con Bario, el paciente no se prepara para el estudio y se solicita con placas tardías 24 horas. El hallazgo característico es una zona de transición cónica desde el colon distal no dilatado o recto hasta el colon dilatado próximal. MANOMETRIA ANORECTAL: Presión elevada, peristalsis progresiva en el intestino ganglionar próximal, ausencia de peristalsis progresiva en una zona de presión normal que no tiene células ganglionares y falta de relajación del esfínter rectal en respuesta a la distensión rectal. En los niños pequeños tiene ciertas limitaciones por circunstancias como el llanto y el estado fisiológico, puede tener falsos negativos hasta en una cuarta parte de los pacientes y falsos positivos en mas del 60%.4 BIOPSIA (HISTOLOGIA): Por aspiración : Solo mucosa y submucosa. Rectal abierta : Mucosa, submucosa y músculo. Por laparotomía : Serosa, muscular y submucosa.


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El diagnóstico definitivo de Hirschsprung debe tener siempre la confirmación histopatológica, que demuestre la ausencia de las células ganglionares. Las biopsias además necesitan ser sometidas a coloraciones especiales de plata, y técnicas de inmunohistoquímica con acetilcolinesterasa, para ser más confiables y hacer correctamente el diagnóstico de otras entidades.5 5. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL SEGMENTO COMPROMETIDO

Segmento corto Segmento ultracorto Segmento largo Segmento total

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Estreñimiento crónico funcional idiopático

Íleo Meconial

Atresia intestinal distal o del colón

Malformación anorectal

Pseudo obstrucción intestinal: displasia neuronal del colón, hipoganglionosis y miopatía.

7. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo es quirúrgico, y el manejo con enemas es paliativo en tanto se realiza la colostomía o el descenso abdominoperineal.

8. MANEJO QUIRURGICO Después de tener el diagnóstico patológico, se programa un descenso abdominoperineal, con las técnicas de Duhamel, Disección endoanal con laparotomía o Georgeson.


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Se prefiere la técnica de Duhamel, por ser más sencilla, consumir menos tiempo quirúrgico, además permite dejar al niño sin colostomía.

Para realizar el Duhamel, se requiere hospitalizar el paciente con dos días de anterioridad para hacer preparación de colon. (ver protocolo respectivo). Para el procedimiento se necesita una grapadora lineal cortante de 75 mms, que se utiliza para la anastomosis entre el recto y el colon descendido.

En el postoperatorio, hacia el quinto día debe hacerse un tacto rectal, para verificar el estado de la anastomosis, y evitar que los bordes suturados con la grapadora se adosen.

Si en el descenso abdominoperineal no se deja colostomía, se debe tener al paciente sin vía oral y recibiendo nutrición parenteral por 5 días.

El procedimiento de Lynn (miectomía transrectal), se indica en los casos de Hirschsprung muy corto, es decir que el segmento agangliónico distal no sea mayor a 4 cms desde la línea pectínea, se realiza como un procedimiento diagnóstico terapéutico en pacientes manejados por estreñimiento crónico, con hallazgos sugestivos en el enema baritado, y con pobre respuesta al manejo no quirúrgico.

La disección endoanal con laparotomía y la TX de Georgeson son las técnicas que están adquiriendo auge y muestran resultados similares a la de Duhanmel. 9. COMPLICACIONES Enterocolitis Necrotizante: Se puede presentar antes o después del tratamiento quirúrgico definitivo.

Estreñimiento persistente: Puede deberse a hipertonía del ano, y se requiere de dilatación bajo anestesia, o en casos severos una miectomía de Lynn.

Bolsa o reservorio grande en postoperatorio de Duhamel: Se puede evitar usando la grapadora lineal cortante según la técnica de Duhamel-Martín.

10. PRONOSTICO Cuando la enfermedad se diagnostica tempranamente y se realiza un descenso abdominoperineal después de los seis meses de edad, el pronóstico es bueno. Los pacientes que presentan Enterocolitis en el periodo neonatal pueden complicarse y morir. Algunos pacientes pueden tener las


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complicaciones antes mencionadas. Si el diagnóstico es tardío generalmente son niños desnutridos crónicamente. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.


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ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS

DEFINICIÓN: Son defectos de la pared abdominal. En el ONFALOCELE Los intestinos están cubiertos por una membrana o saco, a partir de la cual surge el cordón umbilical. Muestran tamaños variables: Menor de 4 cm. hernia del cordón 4 - 10 cm. Onfalocele menor mayor de 10 cm. Onfalocele mayor El saco se caracteriza por tener un revestimiento interno de peritoneo y una capa externa de membrana amniótica, el cordón umbilical forma parte del mismo. La GASTROSQUISIS en forma típica el defecto de la pared abdominal es de 2 a 4 cm. de diámetro y es lateral derecho a un cordón umbilical normal; no tiene saco. El intestino puede estar acortado y engrosado, supuestamente como resultado del contacto con el líquido amniótico. INCIDENCIA Y ANORMALIDADES Una incidencia combinada de 1 en 4000 recién nacidos. Las anormalidades coexistentes son mas frecuentes en el Onfalocele, un tercio presentan anormalidades cromosomicas reconocidas. DIAGNOSTICO Ecografía prenatal en los embarazos de mas de 13 semanas es posible realizarlo. La Alfa Feto Proteína materna esta aumentada en los dos defectos.


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TRATAMIENTO QUIRURGICO Tanto en el Onfalocele como en la Gastrosquisis, la cavidad abdominal es pequeña y es posible que el defecto no pueda cerrarse de primera intención. Cierre primario del abdomen. Cierre por etapas (Técnica de GROSS), primera cierre dérmico creando una eventración, segunda corrección de la eventración. Cierre primario retardado (Técnica de SCHUSTER y ALLEN) BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O’Neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Atlas de Cirugía Pediátrica, Ashcraft, McGraw-Hill. Interamericana.1996.


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ENFERMEDAD POR

REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO DEFINICION: El termino Reflujo Gastroesofagico (RGE) define el paso retrogrado de material desde el estomago hacia el esófago, acompañado o no de vomito, en tanto que la Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico (ERGE) esta asociada a la aparición de complicaciones gastrointestinales y del tracto respiratorio. HISTORIA 1947 NEUHAUSER - BERENBERG. Descripción Tratamiento postural 1975 IVO CARRE Estudios radiológicos. ANATOMIA Y FUNCION DE LA UNION ESOFAGICA (EEI) Esfínter esofágico inferior es una válvula fisiológica que esta formada Hiato esofágico bandas musculares de parte del diafragma. Angulo de His. Zona de alta presión en el esófago distal (manométrica). Maduración a las 6 semanas. FISIOPATOLOGIA Intervienen factores asociados con la motilidad esofágica, gástrica y con la competencia del EEI.


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Hoy se sabe que hay relajaciones transitorias del EEI que facilitan el paso retrogrado del contenido gástrico, pero el resto del tiempo es competente, con tono basal normal. Estas relajaciones son independientes del proceso de deglución y están relacionadas de manera directa como factor etiológico hasta en el 82% de los pacientes. MANIFESTACIONES CLINICAS Regurgitación variable de contenido alimentario. Vómitos posprandiales, aunque se pueden presentar varias horas después. Esofagitis (llanto persistente, irritabilidad, sueño intranquilo), anemia, retraso del crecimiento pondo estatural, hipo, rumiacion, transtornos respiratorios. COMPLICACIONES Manifestaciones Respiratorias. Apnea, neumonitis por aspiración, tos, ahogamiento, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, displasia bronco pulmonar, laringoespasmo reflejo Manifestaciones Nutricionales. Manifestaciones Esofágicas Síndrome de Sandifer. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Esófago grama 1947, 40% Sensibilidad y Especificidad. Su ventaja

consiste en detectar anomalías anatómicas del tracto digestivo. Gammagrafía con tecnecio 99, permite identificar bronco aspiración y

vaciamiento gástrico. Phmetria esofágica, prueba Standard, 24 horas 90-95% de sensibilidad

y especificidad. Endoscopia (Esófago, Estomago y Duodeno) mas Biopsia. Manométria Esofágica.

TRATAMIENTO MEDICO

Postural, posición prona elevación 30 grados o completamente erguida. Espesamiento de los alimentos. Ayuno antes de irse a dormir Antiácidos (ranitidina, omeprazol). Procinéticos. (metoclopramida, cisaprida)


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TRATAMIENTO QUIRURGICO No respuesta al tto medico y farmacológico. Neumonía a repetición. Manejo de la complicaciones (estenosis esofágica.)

Técnica laparoscopia. Fundoplicatura de NISSEN 360grados.

BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O’Neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Gastroenterología Pediatrica, Robert Wyllie, Jeffrey S Hzams, segunda edición, 2001. 5. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia, S. Ucrós. A. Caicedo. G. Llano.2003


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PROCEDIMIENTOS DIRECCIÓN: Dr. Santiago Rodríguez Cirujano Pediatra HUEM SERVICIO: CIRUGIA PEDIATRICA


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ACCESO VASCULAR EN PEDIATRIA El Acceso Vascular en pacientes pediátricos es necesario en situaciones urgentes y no urgentes para el manejo de las diferentes patologías. A menudo difícil, estresante y toma tiempo. Es necesario clarificar los términos empleados para la descripción de un acceso venoso; En la IPS HUEM , encontramos deficiencias, tanto en las indicaciones de los mismos como, las características, esfuerzo de recurso humano y económico que se necesitan. Con el objetivo de optimizar el uso del acceso venoso en pediatría en esta institución, se sugiere: Los flujogramas como medida para la toma de decisiones y así disminuir las complicaciones. Clarificar las indicaciones. Optimizar los recursos existentes tanto de material como de recurso humano. Solicitar que el recurso humano Médicos especialistas Pediatras, que manejan pacientes tanto en el servicio de urgencias como en la unidad de cuidados intensivos, adquieran la destreza necesaria para acceso venoso en situación de emergencia. (Intraosea, Venopunción periférica y Central). Con fines eminentemente didácticos para nuestro personal se definen los accesos según su vía de abordaje.


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CATETER VENOSO SEGÚN SU VIA DE ABORDAJE.

PERIFERICO PERCUTANEO PERIFÉRICO (GELCO) PERCUTANEO CENTRAL (EPICUTANEO) VENODISECCIÓN CENTRAL VENOPUNCION ( T SELDINGER) VENODISECCIÓN

PERMANENTES TUNELIZADOS (BROVIAC, HICKMAN O GROSHONG)

IMPLANTABLES

PERIFÉRICO Es la más fácil y más segura para obtener un acceso vascular. No todas las venas periféricas son equivalentes: las venas que drenan en la vena cava superior proporcionan una vía de administración más eficaz que las que drenan en la vena cava inferior.

INDICACIONES Administración de líquidos y electrolitos Sangre y derivados. Medicamentos. Nutrición.

SELECCIÓN DEL SITIO Extremidad Superior - Dorsales de la mano. Ante cubitales. Extremidad Inferior - Safena del tobillo. Dorsales del pie. Tributaria de la vena mediana en la muñeca Yugular Externa. Cuero cabelludo.


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EQUIPO REQUERIDO: Catéter de acuerdo al grupo etareo (Calibre, longitud, material.) Equipo de micro goteo. Bomba de infusión Buretrol. Férulas inmovilizadoras. Calentador de soluciones. (Neonatos, lactantes) PROTOCOLO 1. Preparación del equipo. 2. Preparación del paciente:

Seleccionar la vena. Desinfectar. Torniquete.

2. Técnica venopunción:

Lavado de manos, guantes. Introducir catéter, canalizar vena. Conectar equipo. Inmovilizar catéter (T. CHEVRON) Inmovilizar con férula. Registrar (Calibre, fecha, hora.)

COMPLICACIONES Sobrecarga de líquidos. Infiltración. Obstrucción. Flebitis. Mecánica, bacteriana, química. Trombosis.

CENTRAL Un catéter venoso central permite la infusión confiable, indolora y repetida en el sistema venoso, de muchas terapias intravenosas. Dado que los CVC


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(Catéteres Venosos Centrales) están diseñados para uso a corto y largo plazo, el cálculo anticipado de la duración de la terapia desempeña un papel definitivo en la selección del CVC y del sitio de inserción. Pueden clasificarse en dos grupos: diseñados para inserción percutanea y para colocación subcutánea permanente y tunelización. Los calibres van de 2,7 a 12,5 Fr. CVC percutaneos, poliuretano y silicona. CVC permanentes, silicona y poliuretano. Broviac, Hickman o Groshong. Tienen un punto de fijación de dacrón, que favorece el desarrollo de fibrosis (4-6 sem). Otros puntos de fijación fabricado de colágeno e impregnado de iones de plata. Reservorios implantables, catéter de poliuretano o silicona y reservorio de titanio, acero inoxidable o plástico y cubierto con una membrana de silicona. Tamaño de 10,1 mm (baja capacidad) a 13,5 mm (estándar). CVC con inserción periférica, catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP) o dispositivos con sistema de acceso periférico (SAP), silicona y poliuretano, calibres de 1,9 a 4,8 Fr. INDICACIONES Presión Venosa Central. Nutrición central. Hemodiálisis. Plasmaféresis (Cuando no se ha podido asegurar línea venosa periférica). SELECCIÓN DEL SITIO VENODISECCION Vena yugular interna. Facial común Tiroidea inferior. Safena. Basílica. Cefálica.


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EQUIPO REQUERIDO Instrumental para venodisección. Insumos. Equipo de administración. Los dispositivos de acceso venoso central comprenden catéteres venosos

centrales, reservorios implantables de infusión. GUIA 1. Preparación del equipo. 2. Preparación del paciente. Selección de la vena. Desinfección. 3. Técnica quirúrgica. Primero debe realizarse incisión cutánea y a continuación se usa disección

roma con una baby mosquito para localizar la vena. Se aísla la vena y se la

rodea con dos ligaduras. Se realiza un corte en el vaso o se puede realizar una

punción con una aguja que tenga un catéter adaptado, el catéter se debe

extraer por el contrario de la abertura, se cierra piel y se fija el catéter con

puntos de sutura no absorbible.

SELECCIÓN DEL SITIO PERCUTANEO Vena yugular interna. Subclavia. Femoral. EQUIPO REQUERIDO Insumos.


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Equipo de administración. Los dispositivos de acceso percutaneo central comprenden catéteres

venosos centrales y catéteres centrales insertados periféricamente. GUIA 1. Preparación del equipo. 2. Preparación del paciente. Selección de la vena. Desinfección. 3. Técnica percutanea central (T Seldinger). El acceso a la vena se determina por la punción con aguja. Después se pasa una guía de alambre al sistema venoso central, luego se pasa el catéter sobre la guía instalada.

CATETER VENOSO CENTRAL PERCUTANEO EN NEONATOS

Denominado también como CATETER EPICUTANEO VENOSO CENTRAL. Es un catéter largo (15-50 cm de longitud), radiopaco de silicona, que es insertado por medio de una punción periférica a través de un pericraneal, hasta quedar localizado en el nivel central. Este catéter surge hace más de 30 años como una necesidad de manejar a los RNPT y en general a todos los neonatos críticamente enfermos, evitando las múltiples venopunciones y en riesgo de las infecciones generadas por el recambio de los catéteres periféricos cada 48-72 horas. Además los accesos periféricos limitan el incremento calórico de las mezclas endovenosas, así como la administración de soluciones hipertónicas. INDICACIONES

RNPT < 1500 gr. RN críticamente enfermo que requiera la administración de Inotrópicos,

Vasodilatadores, soluciones hiperosmolares para su manejo. Nutrición parenteral > 5 días. Administración de antibióticos prolongada.

VENTAJAS

Disminución de las venopunciones.


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Bajas complicaciones en relación con los otros catéteres centrales. Posibilidad de administrar soluciones hipertónicas. Disminución de la infección asociada debido al material de composición

(silicona), a la técnica y lugar de inserción. Ganancia de peso apropiada y rápida para los RNPT Duración el tiempo que sea necesario desde 7 días hasta 60-90 ó más

días. PROCEDIMIENTO Este es realizado por Enfermeras del servicio de Recién Nacidos entrenadas. Idealmente se debe insertar en las primeras 24-48 horas de vida, de no ser posible, seleccionar la vena y colocar un rotulo que diga no puncionar. 1. Selección de la vena

Fosa antecubital (basílica y cefálica) y maléolo interno para safena interna. 2. Equipo.

3. Técnica

El catéter se introduce guardando una técnica aséptica estricta. Elegida la vena a puncionar medir la longitud necesaria para la

ubicación del catéter a nivel subclavio, cava superior o inferior. Ajuste bien el catéter con sus aditamentos, empate la jeringa y purgué

con la solución salina para verificar permeabilidad e integridad del catéter. Retire la jeringa.

Introduzca el catéter dentro del pericraneal para verificar permeabilidad y déjelo.

Coloque el torniquete y fije muy bien la extremidad con una de sus manos.

Con la otra mano realice la punción a un ángulo de 15-20°, observe el retorno.

Retire el torniquete.


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Introduzca lenta pero firmemente el catéter con la pinza de disección sin garra hasta la longitud deseada.

Conecte nuevamente la jeringa y verifique el retorno y la permeabilidad del catéter.

Haga presión suave por encima del sitio de punción para fijar el catéter y retire el pericraneal.

Verifique la longitud insertada y realice la fijación con el apósito transparente.

Coloque inmovilizador teniendo en cuenta posición funcional de la extremidad.

Coloque una marquilla con los datos de fecha, hora, nombre enfermera que realizo procedimiento.

Verifique la posición del catéter mediante radiografía. MANTENIMIENTO O CUIDADOS DEL CATÉTER

Manejar siempre con guantes. Utilizar apósito transparente para su fijación. Permite observar el sitio

de inserción. Cambiar el apósito transparente cada siete días Utilizar el catéter en forma unidireccional. No transfundir sangre. Verificar permeabilidad cada 6 horas. Lavar con solución salina 1 ml antes y después de administrar un

medicamento o cuando se cambie la NP. COMPLICACIONES

Obstrucción del catéter (ocurre por no realizar adecuado mantenimiento) Infección del catéter Durante la instalación Durante el mantenimiento


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CVC CVC Percutaneos Ventajas

Inserción, cambio y remoción fáciles. Procedimiento al lado de la cama. Fácil control de infecciones Disponibilidad con uno, dos o tres lúmenes

Desventajas

Remoción accidental Mayor propensión a las infecciones Cambios rutinarios de vendajes Irrigación diaria de heparina Restricciones a la actividad del paciente Riesgo de neumotorax, quilotorax o cateterización arterial Terapia (< cuatro semanas)

CVC Permanentes (Tunelizados)

Ventajas

Menor frecuencia de infecciones Menor riesgo de remoción accidental o desplazamiento Disponibles de uno a tres lúmenes Duración indefinida El paciente mismo cuida el catéter

Desventajas

Trombosis venosa Imposibilidad para cultivar de la punta del catéter Remoción más difícil Infusiones rutinarias de heparina Restricciones en las actividades del paciente


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Catéteres Subcutáneos Implantables Ventajas

Menor tasa de infecciones No se requiere cuidado diario del sitio Solo se requiere una infusión heparinizada mensual No apósitos o vendajes Menos limitaciones en las actividades Disponible con dos vías Menos costos de mantenimiento Pequeños y fácilmente disimulables

Desventajas

Puede moverse en el bolsillo Dificultad para el acceso Dificultad para controlar infecciones Requiere punción con aguja no cortante Mayor propensión a la extravasación Mayor costo inicial Duración de 1000 a 2000 punciones Inserción y remoción más dispendiosa

CVC con inserción periférica Ventajas

Bajos costos de inserción Sin riesgo de neumotorax Menores riesgos de infección Procedimiento al lado de la cama Apropiados para corto y largo plazo

Desventajas

Requiere sistema venoso periférico intacto Restricción del flujo por el tamaño Infusiones diarias de heparina Cambio diario de vendaje


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Recomendaciones generales para la prevención de infección por catéter intravascular

Recomendación Nivel de evidencia 1. Medidas Generales

Educación al personal de salud sobre indicaciones de su uso, adecuada técnica de inserción y mantenimiento

IA

2. Inserción

Uso de técnica antiséptica

Lavar manos antes de inserción o manipulación de catéter intravascular

Uso guantes limpios o estériles durante la inserción o manipulación de catéter intravascular

Uso máximo de barreras de precaución (mascara, gorro, traje estéril, guantes estériles) durante la inserción

Uso de recomendaciones para manejo adecuado de equipo para catéter intravenoso

Uso de antisépticos cutáneos(preferiblemente clorhexidina)

Uso de gasa estéril o rollo estéril de poliuretano semipermeable

Desalentador uso de antibióticos sistémicos a la inserción

IA

IC

IA

IA

IA

IA

IA

3. Mantenimiento

Retirar catéter intravenoso antes de exceder el uso recomendado IA

Cambio sitio de inserción al menos semanalmente II

No se recomienda el uso de antibióticos tópicos IA

Realizar anticuagulación sistémica con la menor dosis de warfarina (1 MG día) a pacientes con catéter intravascular a largo tiempo y ninguna contraindicación

IA

Reemplazar catéter IV periférico cada 96 horas IA

Remplazar los equipos de administración cada 96 h a menos que se administren productos sanguíneos o que contengan lípidos, deben ser remplazados cada 24 horas.

IA


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Acceso venoso.

Paciente en Urgencias, UCIN, UCIP , 3 Piso. Paciente en reanimación si no tiene vía periférica se debe realizar acceso venoso periférico por personal experimentado si es fallido

durante la reanimación 90 seg. se debe colocar una vía INTRAOSEA.

Enfermera capacitada, Pediatra, Md general.

Acceso venoso Central

Paciente en Urgencias, UCIN, UCIP, 3 Piso. Paciente que no esta en reanimación si no tiene vía periférica se debe realizar acceso venoso central por personal experimentado en el Área quirúrgica. El personal de Enfermería a cargo, solicitara el respectivo turno ,

Acceso venoso Central

Paciente en Urgencias, UCIN, UCIP, 3 Piso.

Paciente que no esta en reanimación si tiene vía periférica se debe realizar acceso venoso central por personal experimentado en

el Área quirúrgica. El personal de Enfermería a cargo, solicitara el respectivo turno

quirúrgico, este debe realizarse de preferencia en el horario diurno


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TRAQUEOSTOMIA EN PEDIATRIA

1. PROCEDIMIENTO Traqueostomía. 2. APLICACIÓN Servicio de Cirugía Pediátrica. 3. DEFINICION Es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza un corte y una ventana en la traquea a nivel del cuello y se coloca un tubo para un flujo de aire hacia los pulmones. Es un método invasivo con indicaciones específicas y potenciales complicaciones. 4. INDICACIONES La Traqueostomía es realizada cuando no entra suficiente cantidad de aire a los pulmones, esto puede ser causado por diferentes factores: - Cuerpo extraño Vía Aérea. - Manejo de la estenosis y obstrucción de la vía aérea.


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- Trauma severo de nariz, boca o cuello. - Parálisis de los músculos de la garganta. - Tumor. - Paciente en coma. - Paciente que amerita ventilación asistida por largo período de tiempo. 5. CONTRAINDICACIONES Se debe realizar siempre y cuando este plenamente indicada, preferiblemente no realizarla en la papilomatosis laríngea. Tener en cuenta que no se debe realizar como un procedimiento de emergencia, debe realizarse como ultima alternativa y siempre y cuando este en juego la vida del paciente. 6. EQUIPO

- Equipo de pequeña cirugía - Tubos de Traqueostomía de un calibre por encima y uno por debajo del

tubo endotraqueal que amerita el paciente. - Equipo de succión - Guantes - Agua estéril - Lidocaina jalea

7. OPERADOR COMPETENTE Cirujano Pediatra.

8. PRECAUCIONES Este procedimiento no se debe realizar como una cirugía de urgencia, es una cirugía electiva y se debe realizar con mucho cuidado. Deben tenerse las cánulas adecuadas para el tamaño del paciente.


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9. PROCEDIMIENTO Se debe realizar en la sala de Cirugía a. Preparación para el procedimiento: Se deben tener las cánulas adecuadas

para colocar en los pacientes b. TECNICA ABIERTA: Una vez intubado el paciente, se debe colocar una

almohadilla Debajo de los hombros del paciente para producir hiperextensión del cuello, luego se debe fijar la cabeza sobre un roscón Se identifica el cartílago tiroides y la horquilla esternal, se debe hacer una incisión transversal en la línea media del cuello en la mitad de la distancia de estas dos estructuras. Hay que resecar un poco de grasa, si la hay, los músculos infratiroideos deben separarse en la línea media hasta llegar a identificar la traquea, la cual se repara a lado y lado de la línea media a nivel de 3-4 anillo con prolene vascular 00, luego se procede a abrir longitudinal la traquea, se retira progresivamente el tubo endotraqueal hasta colocar las cánulas, se procede a fijar la cánula a la piel y a cerrar los bordes de la herida quirúrgica. Ambos hilos de reparo deben de marcarse según el lado derecho e izquierdo para así permitir el paso fácil si el paciente llega a decanularse accidentalmente

c. TÉCNICA PERCUTANEA. 10. COMPLICACIONES Neumotórax por apertura de la pleura parietal, Sangrado del sitio de la traqueotomía. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994. 4. Pediatría, órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría, Septiembre 2002.


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ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

1. PROCEDIMIENTO Esofagogastroduodenoscopia flexible 2. APLICACION Servicio de Cirugía Pediátrica, endoscopia pediátrica. 3. DEFINICION Es la revisión bajo visión directa con equipo flexible de la mucosa del esófago, del estomago y del duodeno hasta la segunda porción. Este equipo consta de una manguera flexible de mas o menos un metro y medio de longitud marcada en su camisa, con un grosor que varia entre los 7 y 9 mm, con un canal para visión con un lente de aumento, se puede adaptar a una cámara especial para que funcione como vídeo, un canal de trabajo para la utilización de pinzas especiales, canal para insuflar aire y para irrigar agua y que en los equipos nuevos viene como vídeo endoscopio. 4. INDICACIONES

Enfermedad ácido péptica Disfagia u odinofagia Ingestión de cáusticos o de cuerpo extraño. Sangrado vías digestivas. Hematemesis o melena Vómitos recurrentes Cauterización de lesión sangrante


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Manejo de la estenosis y obstrucción de la vía digestiva. Sospecha de anomalía congénita.

5. CONTRAINDICACIONES Absolutas: Sospecha de perforación intestinal. Peritonitis Relativas:

Trastornos hemorrágicos y/o función plaquetaria deficiente. Neutropenia. Pacientes con alto riesgo de perforación. Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos y Marfan) Ingestión de cáustico con estenosis muy severa. Dilatación toxica del intestino. Obstrucción intestinal parcial o total. Cirugía intestinal reciente.

Tener en cuenta si la información que se va obtener puede conseguirse por métodos menos invasivos, la endoscopia estaría contraindicada. Se debe realizar un balance riesgo-beneficio y así tomar la decisión que mas favorezca al paciente. No tener el entrenamiento requerido para realizar el procedimiento. 6. EQUIPO Esofagogastroduodenoscopio flexible de 7mm. Vídeo Esofagogastroduodenoscopio pediátrico. Pinzas para extracción de cuerpo extraño. Pinzas de biopsia. Inyector para esclerosis. Solución esclerosante. Equipo de succión. Guantes. Baldes para lavado con agua estéril y con solución de limpieza. Agua estéril. Lidocaína jalea. Solución para identificación de Helicobacter Pilory, test rápido.


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7. OPERADOR COMPETENTE Cirujano Pediatra con entrenamiento en Endoscopia digestiva. Gastroenterólogo Pediatra. 8. PRECAUCIONES Este procedimiento ya sea diagnóstico o terapéutico siempre se debe realizar en salas de cirugía con la ayuda de Anestesiólogo y con la monitorización adecuada. Algunas veces se puede realizar con sedación cuando el paciente coopera. Suspender el procedimiento en caso de que:

a. El paciente no se encuentre en buen plano de relajación. b. El esófago haya sufrido quemadura y se encuentre su mucosa muy

friable. c. El sangrado digestivo comprometa la vida del paciente. d. No se cuente con el equipo necesario para realizar el procedimiento. e. Se evidencie ulcera perforada.

9. PROCEDIMIENTO a. Preparación para el procedimiento: La preparación para los exámenes

endoscópicos del tracto GI superior requiere ayuno:

4 horas en los menores de 6 meses. 6 – 8 horas en los mayores.

Se debe revisar el equipo y colocarlos sobre la mesa de mayo antes de que se inicie la anestesia del paciente.

Si no se va a realizar con anestesia general, se debe explicar al paciente el procedimiento, la molestia que va a tener, el riesgo de lesión y daño del equipo si no acata las indicaciones y la colaboración que se requiere para que este sea un éxito total.

b. TECNICA: Una vez intubado el paciente se debe colocar una almohadilla debajo de los hombros del paciente para producir


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hiperextensión del cuello, luego se debe fija la cabeza sobre un roscón, seguidamente el operador se coloca guantes, toma el laringoscopio con la hoja recta y procede a realizar laringoscopia directa con pinzamiento y elevación de la epiglotis de tal forma que se observe el cricofaríngeo completamente relajado y el inicio del esófago, se puede introducir la hoja del laringoscopio dentro del esófago. Con esta visión se procede a colocar la camisa del endoscopio, previamente lubricada y de tamaño adecuado para el paciente y se procede a revisar el esófago mediante insuflación del mismo para separar las paredes y observar la mucosa, si se verifica el cuerpo extraño se procede a la extracción con las pinzas adecuadas.

Luego de la extracción del cuerpo extraño se debe realizar una nueva esofagoscopia para revisar la mucosa para verificar lesiones. Terminado el procedimiento la instrumentadora procede a la limpieza, lavado y organización del equipo dentro de sus respectivos estuches, se debe insistir en el cuidado especial del lente telescopio por su delicadeza y su alto costo. Llene el RIA de procedimientos. 10. COMPLICACIONES Perforación esofágica. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.


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ESOFAGOSCOPIA RIGIDA PEDIATRICA

1. PROCEDIMIENTO Esofagóscopia Rígida 2. APLICACIÓN Servicio de Cirugía Pediátrica. 3. DEFINICION Es la revisión bajo visión directa por lente de aumento en telescopio del esófago en toda su extensión. 4. INDICACIONES

Esta indicada en el manejo de la ingesta accidental de cuerpos extraños que se localizan especialmente en el tercio superior del esófago. 5. CONTRANDICACIONES No tener el entrenamiento requerido para realizar el procedimiento.


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6. EQUIPO Esofagoscopio rígido pediátrico, de diferentes tamaños Fuente de luz con sus respectivos cables Manguera con adaptador para insuflar el esófago Pinzas para extracción de cuerpo extraño Cánulas para succión Laringoscopio con hojas rectas de diferentes tamaños Guantes Riñonera Agua estéril Lidocaína jalea Almohadilla Roscón para estabilizar la cabeza 7. OPERADOR COMPETENTE Cirujano Pediatra. Gastroenterólogo Pediatra. 8. PRECAUCIONES Suspender el procedimiento en caso de que:

a. El paciente no se encuentre en buen plano de relajación. b. El esófago haya sufrido quemadura y se encuentre su mucosa muy

friable. c. No se encuentre el cuerpo extraño. d. No se cuente con el equipo necesario para realizar el procedimiento. e. Se presente reflejo vagal que comprometa la vida del paciente.

9. PROCEDIMIENTO

a. Preparación para el procedimiento: Se debe revisar el equipo y colocarlos sobre la mesa de mayo antes de que inicie la anestesia del paciente


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f. TECNICA: Una vez intubado el paciente se debe colocar una almohadilla debajo de los hombros del paciente para producir hiperextensión del cuello, luego se debe fijar la cabeza sobre un roscón, seguidamente el operador se coloca guantes, toma el laringoscopio con la hoja recta y procede a realizar laringoscopia directa con elevación de la epiglotis de tal forma que se observe el cricofaringeo completamente relajado y el inicio del esófago, se puede introducir la hoja del laringoscopio dentro del esófago.

Con esta visión se procede a colocar la camisa del endoscopio, previamente lubricada y de tamaño adecuado para el paciente y se procede a revisar el esófago mediante insuflación del mismo para separar las paredes y observar la mucosa, si se verifica el cuerpo extraño se procede a la extracción con las pinzas adecuadas.

Luego de la extracción del cuerpo extraño se debe realizar una nueva esofagoscopia para revisar la mucosa para verificar lesiones. Terminado el procedimiento la instrumentadora procede a la limpieza, lavado y organización del equipo dentro de sus respectivos estuches, se debe insistir en el cuidado especial del lente telescopio por su delicadeza y su alto costo. 10. COMPLICACIONES Perforación esofágica. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.


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RECTOSIGMOIDOSCOPIA EN PEDIATRIA 1. PROCEDIMIENTO Rectosigmoidoscopia Rígida 2. APLICACIÓN Servicio de Cirugía Pediátrica, endoscopia pediátrica. 3. DEFINICION Es la revisión bajo visión directa con equipo rígido de los últimos 25 cm. del rectosigmoides. 4. INDICACIONES

Hemorragia gastrointestinal Diarrea crónica Enfermedad inflamatoria intestinal Poliposis Exéresis de pólipos Extracción de cuerpo extraño Dilatación de estenosis Cauterización de lesión sangrante


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5. CONTRANDICACIONES Absolutas: Sospecha de perforación intestinal. Peritonitis Relativas: Trastornos hemorrágicos y/o función plaquetaria deficiente. Neutropenia. Pacientes con alto riesgo de perforación. Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos y Marfan) Ingestión de cáustico con estenosis muy severa. Dilatación tóxica del intestino. Obstrucción intestinal parcial o total. Cirugía intestinal reciente. Tener en cuenta si la información que se va obtener puede conseguirse por métodos menos invasivos, la endoscopia estaría contraindicada. Se debe realizar un balance riesgo-beneficio y así tomar la decisión que más favorezca al paciente. No tener el entrenamiento requerido para realizar el procedimiento. 6. EQUIPO Anoscopio con mandril Rectosigmoidoscopio rígido de 15 cm. De longitud. Rectosigmoidoscopio rígido de 25 cm. De longitud. Fuente de luz. Insuflador. Pinzas para extracción de cuerpo extraño. Pinzas de biopsia. Equipo de succión. Guantes. Baldes para lavado con agua estéril y con solución de limpieza. Agua estéril. Lidocaína jalea. Electro bisturí o unidad electro quirúrgica.


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7. OPERADOR COMPETENTE Cirujano Pediatra con entrenamiento en Endoscopia digestiva. Gastroenterólogo Pediatra. 8. PRECAUCIONES Este procedimiento ya sea diagnostico o terapéutico siempre se debe realizar en salas de cirugía con la ayuda de anestesiólogo y con la monitorización adecuada. Suspender el procedimiento en caso de que:

a. El paciente no se encuentre en buen plano de relajación. b. El sangrado digestivo comprometa la vida del paciente. c. No se cuente con el equipo necesario para realizar el procedimiento.

9. PROCEDIMIENTO La preparación para los exámenes endoscopios del tracto GI inferior requiere ayuno más preparación del intestino distal. a. AYUNO. 4 horas en los menores de 6 meses. 6 – 8 horas en los mayores. Preparación intestino distal Lactantes, Líquidos claros durante 24 horas más enemas de pequeño volumen. Preescolares y mayores Líquidos claros durante 24 horas más solución oral de polietilenglicol (Colayte) Se debe revisar el equipo y colocarlos sobre la mesa de mayo antes de que se inicie la anestesia del paciente.


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b. TECNICA El procedimiento se inicia con una inspección anal, posteriormente se realiza tacto rectal para valorar estado del esfínter y masas cercanas, luego se coloca el Anoscopio y se revisa el canal anal. Seguidamente se lubrica el Rectosigmoidoscopio y se procede a revisar los últimos 25 cms. del colon en busca alguna patología. Si se evidencia alguna lesión se tomara biopsia de la misma y si se observa un pólipo rectal se procede a su extracción con pinza y electro cauterio. 10. COMPLICACIONES Perforación colónica, lesión de la mucosa colónica. BIBLIOGRAFIA 1. Pediatric Surgery, O´neill et als, Fifth edition, Mosby, 1988. 2. Pediatric Surgery, Ashcraf et als, third edition, Saunders, 2000. 3. Essentials of Pediatric Surgery, Rowe et als, Mosby, 1994.

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