ESCROTO AGUDO

DEFINICIÓN

Es la aparición súbita de un proceso inflamatorio caracterizado por dolor de intensidad

variable, rubor y edema a nivel del escroto. Se conoce con el nombre de escroto agudo el

cuadro clínico caracterizado por la aparición de dolor agudo acompañado de tumefacción y

signos inflamatorios (calor, rubor) a nivel escrotal.

En urgencias lo más importante es descartar que nos encontremos frente a una torsión

testicular ya que ésta requiere tratamiento quirúrgico inmediato.

El cuadro suele comprometer sólo una de las dos mitades de mismo.

Entre las diferentes causas de escroto agudo (EA), los tres diagnósticos a tener presentes,

en orden de importancia son:

1. Torsión testicular.

2. Torsión de apéndice testicular.

3. Epididimitis.

EPIDEMIOLOGÍA

La torsión testicular ocurre en 1 de cada 4.000 hombres antes de los 25 años. Representa

25-35% de todas las causas de EA en niños.

Según una revisión de 13 estudios con un total de 1.327 pacientes, la torsión representa 27%

de las causas de EA no traumático. La incidencia de la torsión de apéndices es de 32%,

siendo la etiología más frecuente.

La incidencia de epididimitis en niños que consultan por escroto agudo es de 7- 35% y varía

según el grupo de edad.

ANATOMIA DEL TESTICULOLos testículos son dos órganos glandulares con forma ovoidea, aplanados por los lados, de

aproximadamente 5 cm de longitud, 3 de diámetro anteroposterior y 2,5 cm de ancho; su

superficie es lisa y su consistencia firme. Su peso oscila entre 15 y 20 gramos. El

parénquima testicular está rodeado por una túnica fibrosa muy resistente denominada túnica

albugínea. Está suspendido por su región posterior y superior del cordón espermático y está

fijado por su polo inferior a las cubiertas escrotales mediante una condensación de tejido

fibroso denominada "gubernaculum testis". Cuelga en el escroto con su polo superior

inclinado hacia delante unos 30 grados y con el epidídimo descansando posteriormente.

Están separados por un tabique medio y alojados en el interior de la bolsa escrotal, donde se

diferencias siete capas que los revisten. Estas capas son: piel, dartos, túnica celular

subcutánea, fascia espermática externa, cremáster, fascia espermática interna, túnica

vaginal parietal y túnica vaginal visceral3.

La vascularización procede de las arterias espermática, deferencial y funicular y su drenaje

venoso se realiza por medio de una red anastomótica pampiniforme que confluye formando

la vena espermática3.

El epidídimo está adosado a la parte posterior del testículo, adoptando forma de coma y

consta de cabeza, cuerpo y cola.

Los apéndices testiculares son restos embriológicos intraescrotales y se distinguen cuatro:

apéndice testicular, apéndice epididimario, paradídimo y conducto aberrante del epidídimo

Anatomía macroscópica de un testículo normal. Esquema anatómico del testículo.

Aunque la etiología de este cuadro clínico es muy variada (Tabla I), las más frecuentes de

todas son la torsión testicular (45%), la torsión de una hidátide (35%), la epididimitis (15%) y

el edema escrotal idiopático (5%).

TORSIÓN TESTICULAR

FISIOPATOLOGÍA

Aunque la torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad hay dos picos de incidencia:

• En el período neonatal: suele tratarse de un edema escrotal asintomático, ya que la torsión

sucede intraútero y sólo veremos los cambios posteriores: aumento del tamaño del teste, que

se ve más oscuro, e hidrocele reactivo.

• En las primeras fases de la pubertad (edad media 14 años). Se debe a la fijación anormal

de los testículos a la cubierta escrotal, pudiendo rotar libremente dentro de la serosa,

sufriendo una torsión, con la isquemia vascular consiguiente.

Hay dos tipos de torsión del cordón espermático:

extravaginal e intravaginal.

La primera ocurre sobre todo en neonatos y hasta los 15 meses, como resultado de un giro

de la túnica vaginal antes de que el testículo complete su descenso y se una a la pared

escrotal, lo que permite que el testículo y el gubernaculum giren libremente dentro del

escroto.

La torsión intravaginal, la más frecuente, ocurre generalmente en jóvenes como resultado de

la inadecuada fijación de la túnica vaginal al cordón espermático, permitiendo que el testículo

gire libremente dentro de la bolsa escrotal.

Al girar el testículo sobre su pedículo se produce oclusión venosa que, con el transcurso de

las horas, lleva a edema y subsiguiente oclusión arterial, lo que conduce a necrosis de la

gónada. El proceso por lo general está instaurado a las seis horas del evento; en la medida

que trascurre el tiempo las oportunidades de que sea reversible son menores y en general, a

más de 24 horas de ocurrido el accidente, la gónada está necrótica y perdida.

Cuatro apéndices del testículo y del epidídimo tienen posibilidad de torcerse con la siguiente

frecuencia:

1. Apéndice testicular 92%.

2. Apéndice de la cabeza del epidídimo 7%.

3. Órgano de Giraldés 0,7%.

4. Vas aberrans 0,3%.

La etiología de la epididimitis puede ser bacteriana, viral, tuberculosa, vascular, traumática e

inespecífica (también llamada estéril), que responde a la mayoría de los casos. La mayoría

de los pacientes con esta patología son adolescentes o adultos menores de 35 años.

Las principales causas son las enfermedades de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis,

Neisseria gonorrheae).

En niños esta patología es infrecuente y se debe pensar en anomalías del tracto

genitourinario, tales como obstrucción uretral, uréter ectópico o alteraciones en el

vaciamiento vesical, que facilitan el reflujo de orina a través de los conductos eyaculadores

hacia los epidídimos.

CUADRO CLÍNICO

La anamnesis de un paciente con torsión testicular sugiere la etiología. Los tres detalles más

importantes que hay que tener en cuenta en la historia clínica son los siguientes:

EDAD

A pesar de que la torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad, tiene una distribución

bimodal, siendo más frecuente en los recién nacidos o en la fase temprana de la pubertad.

Distinto ocurre con la torsión del apéndice testicular o del apéndice del epidídimo, que son

más comunes en pacientes prepuberales.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Debe indagarse si es de inicio súbito o gradual, si el curso es intermitente o constante; si la

localización es abdominal, inguinal o escrotal, si es generalizado o localizado; la intensidad y

la duración.

EXAMEN FÍSICO

En la evaluación inicial del niño se deben tener en cuenta los parámetros básicos como son

la inspección, palpación y en caso de requerirlo la transiluminación.

Es muy importante observar al niño y valorar la severidad del dolor, si está acostado en la

camilla, si está jugando o si puede ser distraído.

Se debe determinar la presencia o ausencia de reflejo cremasteriano en todos los niños con

escroto agudo, el cual se obtiene pinzando la piel de la parte superior del muslo del testículo

ipsilateral, lo que promueve la estimulación del músculo cremastérico que produce el

ascenso del testículo. Idealmente debe ser realizado primero en el lado sano. La ausencia de

este reflejo orienta hacia una torsión testicular.

Observar el abdomen inferior, pene y escroto, detallando el grado de edema, la presencia y

localización del eritema, la disposición de los testículos, el engrosamiento de la piel escrotal y

si se aprecia alguna colección en su interior.

Se debe explorar el canal inguinal en busca de hernia o edema.

En las fases iniciales de una torsión aumentan el tamaño y la consistencia del testículo,

siendo muy doloroso. En las primeras horas el edema puede no estar presente, pero el

testículo está aumentado al compararlo con el contralateral, en contraste con las fases

iniciales de una epididimitis o una torsión apendicular en la cual los dos testículos son de

similar tamaño.

El proceso suele ser progresivo en intensidad, tanto en lo referente al dolor como a la

magnitud del edema. Si el dolor tiene 12 horas de evolución y el escroto se ve relativamente

sano es poco probable que se trate de torsión testicular.

La palpación en presencia de torsión se caracteriza por la dificultad en precisar las diferentes

estructuras de la bolsa escrotal, tanto por el dolor como por la turgencia y el edema.

Además, se suele encontrar testículo ascendido con disposición transversal y epidídimo en

posición anormal con hipersensibilidad de la totalidad del testículo.

La torsión del apéndice testicular puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en

niños entre los 7-12 años. El dolor es similar al de la torsión testicular pero menos severo,

con inicio más gradual, llegándose a desarrollar en pocos días.

La mayoría de los pacientes consultan a las 12 horas y rara vez el dolor está acompañado de

otros síntomas, como náuseas o vómito.

Al evaluar el paciente en las primeras horas, generalmente el testículo es de tamaño normal

o con discreto eritema en el hemiescroto, además de una sensibilidad muy localizada en el

polo superior; incluso se puede palpar un nódulo duro que, a la inspección, puede tornarse

de color azulado, visible a simple vista o también por transiluminación; esto es lo que se

conoce como el signo del punto azul (“blue dot sign”).

El reflejo cremasteriano está intacto a pesar de la isquemia de los apéndices.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

EXAMEN DE ORINA

El examen citoquímico de orina debe ser solicitado en los pacientes con sospecha de escroto

agudo. Es útil para descartar infección urinaria. Sin embargo en un estudio, sólo 5 de 115

niños y adolescentes con torsión testicular tenían un citoquímico anormal, lo cual sugiere que

la gran mayoría de los pacientes con esta patología tienen un uroanálisis normal.

En la epididimitis el citoquímico muestra piuria y en ocasiones bacterias. Siempre debe

solicitarse urocultivo y si hay secreción uretral, frotis directo, Gram y cultivo.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Siempre que se confirme una epididimitis en un niño se debe practicar un estudio

imagenológico de la vía urinaria por la sospecha de malformaciones congénitas que puedan

producir esta infección.

Si se cuenta de manera inmediata con ayudas diagnósticas tales como la eco-Doppler

escrotal o la gamagrafía de perfusión testicular, se puede recurrir a éstas como confirmación

diagnóstica, pero de ninguna manera se debe condicionar el diagnóstico a dichas ayudas. La

mayoría de los resultados comparativos son muy similares para el diagnóstico de torsión

testicular: la eco-Doppler tiene sensibilidad de 82-100% y la gamagrafía de 84-100%.

Usualmente los apéndices normales no se visualizan con estas técnicas. Cuando hay torsión

apendicular la gamagrafía o la eco-Doppler pueden ser normales o pueden tener un flujo

sanguíneo incrementado, lo que se conoce como el “signo del punto rojo” en el testículo o el

epidídimo afectado. La característica más típica en la eco-Doppler es la hiperemia, con

sensibilidad de 100%; en ocasiones puede observarse hidrocele secundario al proceso

inflamatorio.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la torsión testicular debe ser quirúrgico e inmediato para preservar el

testículo, lo cual usualmente es posible cuando lleva menos de 12 horas de instaurado el

cuadro.

Los objetivos de la intervención quirúrgica son dos:

• Destorcer el testículo afectado.

• Fijar el testículo contralateral (orquidopexia) para prevenir futura torsión.

Si se detecta en forma temprana, el manejo es el mismo que el de la torsión intravaginal,

pero continúa siendo muy controvertido si se debe fijar o no el testículo contralateral debido a

que el riesgo de torsión posterior es bajo; pero, dada la morbilidad en esta patología, es

razonable realizar la orquidopexia.

En la torsión neonatal el testículo se salva en muy pocas ocasiones (5%), porque la mayoría

de las veces el proceso ha sido prenatal.

Sólo en el caso en que se retarde la exploración quirúrgica, la destorsión manual

transcutánea está indicada, ya que disminuye la isquemia antes de que el paciente sea

llevado a cirugía. Usualmente la torsión ocurre en sentido medial, por lo que la destorsión se

debe realizar en sentido horario en el testículo izquierdo y antihorario en el derecho; para que

sea más fácil de entender, la destorsión se hace “en libro abierto”. Esta maniobra debe ser

realizada bajo analgesia o idealmente infiltrando el cordón espermático con anestesia local.

En los pacientes con torsión intermitente la conducta más apropiada es programar

electivamente cirugía para fijación testicular bilateral.

Cuando hay alta sospecha de torsión apendicular, el manejo se hace con reposo, elevación

del testículo y administración de antinflamatorios.

El cuadro se resuelve en la primera semana, pero se requiere de gran experiencia para

tomar esta determinación. Si hubiese dudas, la conducta más apropiada es proceder a la

exploración escrotal y remoción de la hidátide necrótica. Si ésta se confirma, no se requiere

de exploración contralateral.

Cuando los estudios de imagen demuestran ausencia de flujo arterial, la exploración escrotal

está indicada; en presencia de aumento del flujo se puede institur un tratamiento

antiinflamatorio, pero se debe tener presente que en pacientes con torsión intermitente se

puede presentar aumento de flujo arterial en el momento de la reperfusión testicular.

PRONÓSTICO

La torsión testicular puede llegar a afectar severamente la función endocrina y exocrina del

testículo comprometido. A nivel celular se ha encontrado que las células de Sertoli, que están

implicadas en la maduración de las espermátides, son más susceptibles al proceso

isquémico que las células de Leydig, responsables de la secreción de testosterona. Además,

se ha demostrado que 24 horas después de la torsión, la actividad espermatogénica se

disminuye en el testículo contralateral, aunque esa disminución es reversible.

PUNTOS A RECORDAR

1. Todo escroto agudo es una torsión testicular mientras no se demuestre lo contrario.

2. El diagnostico es clínico y las ayudas diagnósticas son sólo herramientas adicionales, por

lo que no se debe condicionar a ellas el diagnóstico y menos aún la conducta.

3. Ante la sospecha de torsión testicular la conducta debe ser la exploración inmediata por

vía escrotal y fijación del testículo contralateral.

4. La eco-Doppler y la gamagrafía de perfusión son útiles para descartar o confirmar el

compromiso isquémico de la gónada, pero si se retarda el diagnóstico o el resultado no es

concluyente, se debe llevar a cirugía.

5. La conducta más acertada es la que todo niño mayor de 11 años con escroto agudo de

menos de 12 horas de evolución, debe ser explorado quirúrgicamente, sin esperar a realizar

ayudas diagnósticas que pudiesen comprometer la viabilidad del testículo.

6. El antecedente de fijación testicular no descarta la posibilidad de una nueva torsión de la

gónada.

7. El paciente y la familia deben ser informados de la eventualidad de tener que practicar

orquidectomía. Se debe incluir en el consentimiento informado y por escrito esta

eventualidad.

8. El cuadro clínico de la torsión de hidátide es muy similar al de la torsión testicular y por lo

tanto se deberá explorar, sobre todo si existen dudas en el diagnóstico.

ORQUIEPIDIDIMITIS:

Inflamación/infección del teste o epidídimo (la orquitis aparece como extensión de una

epididimitis) de causa generalmente no establecida (se ha asociado a diversas infecciones

víricas: parotiditis, coxsackie B). La epididimitis es una entidad infrecuente en la población

pediátrica. La epididimitis es más frecuente en los adolescentes, de ahí la importancia de la

historia sexual en estos pacientes.

En un 30% de los casos puede ser bilateral. En algunos casos (15%) se asocia a infecciones

y anomalías del tracto urinario, presentando en estos casos fiebre y clínica miccional, que

pueden preceder al dolor e inflamación testicular. Ocurre en todas las edades pediátricas,

con cierto predominio de adolescentes. La infección que compromete únicamente al testículo

es rara, pero puede ser secundaria a diseminación hematógena de una infección bacteriana

en cualquier parte del cuerpo o como complicación de una parotiditis.

Clínica

• Comienzo insidioso habitualmente, consultando generalmente más allá de las primeras 24

horas de evolución del cuadro. Raramente asocian náuseas o vómitos.

• Pueden originar dolor, eritema, edema y aumento de la temperatura escrotal. El dolor suele

ser de moderada intensidad, localizado en la zona superior del teste, en el epidídimo, que

aparece engrosado a la palpación. El teste inicialmente suele ser de tamaño normal.

• Según pasa el tiempo, debido a la orquitis e hidrocele secundarios al proceso inflamatorio,

el teste se hace más doloroso y aparenta estar aumentado de tamaño.

• Aunque no es un signo patognomónico, el dolor disminuye, al contrario que en la torsión, al

elevar el teste (signo de Prehn). El reflejo cremastérico suele estar presente, aunque puede

faltar en adolescentes.

Exploraciones complementarias

En el ecoDoppler color el flujo arterial homolateral está normal o incrementado, apareciendo

algo engrosados tanto el teste como el epidídimo, con un leve hidrocele reactivo.

Descartar infección urinaria (labstix de orina y recoger urocultivo).

Tratamiento: conservador

• Si infección urinaria (piuria o urocultivo positivo) será necesario realizar tratamiento

antibiótico y estudio de imagen de la vía urinaria. En niños sin anomalías del tracto urinario,

con citoquímico de orina normal no está justificado el uso de antibióticos. Debe usarse

Cefotaxime a 150 mg/Kg/día VEV c/6 horas o en caso de que el paciente se encuentre en

buenas condiciones y pueda ingerir por vía oral el uso de Ceftibuten a 9 mg/Kg/día c/24

horas.

• Si no es así solamente se recomienda reposo domiciliario, con elevación del teste,

asociando tratamiento antiinflamatorio (aspirina, ibuprofeno). El cuadro puede tardar en

normalizarse 1-2 semanas, con un pronóstico de la función testicular excelente.

Sin embargo, independientemente de la edad del paciente, si hay epididimitis e infección del

tracto urinario recurrentes, o cultivos de orina positivos, el paciente debe ser estudiado con

urografía excretora, cistouretrografía retrógrada y miccional, ecografía y cistoscopia para

descartar alguna anomalía estructural como uréter ectópico, estrechez uretral y obstrucción

de los conductos eyaculatorios.

TORSIÓN DE HIDÁTIDES

El apéndice testicular es un resto del conducto de Müller y se localiza en el polo superior del

teste. Es el apéndice que se torsiona con más frecuencia. El otro es el apéndice del

epidídimo, resto del conducto de Wolff, localizado en la cabeza del epidídimo. La torsión de

ambas hidátides suele ocurrir en edades prepuberales (7-12 años), antes que la torsión

testicular.

Clínica

Dolor testicular de inicio menos brusco e intenso, desarrollándose el cuadro en un par de

días, sin asociar fiebre ni náuseas ni molestias urinarias.

Exploración

El teste parece de tamaño normal, con mínimos cambios inflamatorios en la pared escrotal,

dolor de intensidad moderada en el polo superior del teste, en donde se puede palpar un

nódulo doloroso (apéndice torsionado, que puede aparecer como una mancha azulada a la

transiluminación –«blue dot sign»–). Puede no verse por el edema circundante.

Exploraciones complementarias

En la ecoDoppler color no se suele visualizar el apéndice torsionado, mostrando un flujo

arterial incrementado respecto al testículo sano.

Es una imagen similar a la encontrada en la epididimitis, por lo que algunos autores creen

que este tipo de cuadros en preadolescentes con labstix normal son torsiones de hidátides y

no epididimitis, como con frecuencia se diagnostican. Esto no tiene ninguna consecuencia ya

que el manejo de ambas entidades es idéntico.

Tratamiento

• Reposo.

• Antiinflamatorios.

Escroto agudo Torsión de teste Torsión de hidátides Orquiepididimitis

Edad Neonato/puberal Prepúberes Todas las edades

Trauma previo 8% 20% 20%

Evolución < 12 horas 70% 60% 30%

Curso del dolor Inicio súbito Progresivo Progresivo

Carácter del dolor Muy intenso Leve/moderado Leve/moderado

Signo de Prehn

Náuseas/vómitos 30% – 10%

Fiebre 8% 8% 20%

Síndrome miccional – – 15%

Localización del dolor Hemiescroto, global Polo sup. del teste Epidídimo

Posición del teste Elevado, horizontal Normal Normal

Traumatismo escrotal

A pesar de que los traumatismos testiculares menores son frecuentes durante la infancia,

debido al pequeño tamaño y gran movilidad del teste en la edad prepuberal, son infrecuentes

las lesiones de gravedad.

Éstas se producirán al comprimirse el teste de forma violenta contra el hueso púbico. Una

lesión importante tras un traumatismo banal nos debe sugerir la existencia de un tumor

testicular.

Clínica

El trauma escrotal banal producido durante prácticas deportivas producirá un dolor que se

resuelve espontáneamente en un breve lapso de tiempo. No se debe asumir como «normal»

un edema o dolor escrotal prolongado consecutivo a un traumatismo.

Complicaciones

a. Cuando el dolor persiste más allá de una hora se debe excluir el diagnóstico de rotura o

torsión testicular. En estos casos se debe realizar estudio ecográfico: si los hallazgos

sugieren la presencia de un hematoma intratesticular, hematocele o laceración de la túnica

albugínea estará indicada la exploración quirúrgica. Si la túnica albugínea está intacta se

puede adoptar una conducta expectante con reposo y analgésicos. El traumatismo puede

inducir una torsión (un 10% de ellas tienen antecedente traumático).

b. El dolor escrotal que desaparece poco después del traumatismo y reaparece 1-2 días

después es sugestivo de epididimitis traumática.

Edema escrotal agudo idiopático (EEI)

Rápida aparición de edema escrotal en un niño prepúber, sin dolor ni fiebre asociados.

Puede haber un discreto eritema local y el labstix es normal. De causa no aclarada

(picaduras de insectos, reacción alérgica, celulitis) el cuadro se resuelve espontáneamente

en un par de días con reposo en cama.

Púrpura de Schönlein-Henoch

Habitualmente se presenta como una púrpura palpable simétrica que afecta

predominantemente a nalgas y piernas. Suele asociar dolor abdominal de tipo cólico,

artralgias, etc. (ver Problemas dermatológicos).

En un tercio de los casos presentan dolor y edema escrotal, que no precisa ningún

tratamiento específico.

Síndrome de Kawasaki

En el síndrome de Kawasaki se puede ver edema/tumefacción escrotal.

El diagnóstico lo dará el resto de síntomas típicos del Kawasaki.

VARICOCELE

El varicocele se puede definir como una dilatación de las venas espermáticas y/o plexo

pampiniforme testicular, secundario a un reflujo venoso, mucho más frecuente en el lado

izquierdo. Esta dilatación se acentúa en bipedestación y con el aumento de la presión

intraabdominal (maniobra de Valsalva).

La incidencia de varicocele en jóvenes de más de 15 años es de aproximadamente un 15%,

no detectándose en menores de 10 años.

Algunos autores sugieren la importancia de la evaluación de esta entidad en los

adolescentes en base a algunos datos:

1. Está demostrado que el varicocele aparece en las primeras fases de la adolescencia y que

no desaparecerá espontáneamente.

2. Los varicoceles de tamaño medio o grande pueden ser responsables de la alteración en el

desarrollo testicular (hipotrofia).

3. El varicocele puede producir cambios en la histología y la función testicular.

4. El efecto gonadotóxico del varicocele puede ser progresivo en el tiempo.

5. Esperar a la edad adulta para tratar el varicocele sólo en el hombre infértil puede dificultar

la recuperación de la fertilidad.

No obstante, aunque en algunos individuos el varicocele puede ocasionar este tipo de

alteraciones, en otros los cambios serán mínimos o no existirán. Por tanto, el problema que

se plantea es cómo identificar de forma adecuada a los pacientes que requerirán un

tratamiento quirúrgico del varicocele.

El primer inconveniente que nos encontramos a la hora de profundizar en este campo es la

falta de datos concluyentes acerca de la etiopatogenia del varicocele. Algunos autores

consideran que el mecanismo por el cual se produce estaría relacionado con un reflujo de

sangre venosa anómalo hacia el testículo, debido a una incompetencia valvular de la vena

espermática izquierda. Otros sugieren que el efecto llamado nutknacker syndrome

(cascanueces), producido por la compresión de la vena renal izquierda al situarse entre la

aorta y la arteria mesentérica superior, aumentaría la presión sanguínea de la vena

espermática izquierda. La disposición anatómica de la vena espermática izquierda, al

conectar con la vena renal en ángulo recto, y la mayor longitud de esta vena espermática

respecto a la espermática derecha, podría justificar la mayor incidencia de varicocele

izquierdo.

Tampoco la fisiopatología del deterioro de la función testicular está del todo aclarada.

Probablemente, el aumento de temperatura escrotal, la disminución de la oxigenación del

parénquima testicular y el reflujo de metabolitos renales y suprarrenales, sean factores

contribuyentes. El efecto deletéreo de estos factores y, probablemente, otros desconocidos,

impedirán el correcto crecimiento testicular ipsilateral, así como la aparición de alteraciones

en la histología como esclerosis de túbulos seminíferos, anomalías de las células de Leydig y

de Sertoli y diferentes grados de alteración de la espermatogénesis.

El diagnóstico clínico del varicocele mediante la exploración física detallada del cordón

espermático y el propio testículo es fundamental. En la mayoría de los casos, el hallazgo es

casual en el transcurso de una exploración física de rutina, puesto que, generalmente, los

varicoceles en adolescentes son asintomáticos.

La exploración debe realizarse con el paciente en decúbito supino y en bipedestación. Para

evidenciar el reflujo se aplicará la maniobra de Valsalva, que permite aumentar la presión

intraabdominal. El varicocele suele palparse como una masa indolora de venas dilatadas

posteriores y por encima del testículo.

Según las características físicas, podemos clasificar el varicocele en tres grados:

• Grado I: pequeño. Sólo se palpa tras maniobra de Valsalva.

• Grado II: mediano. Palpable sin Valsalva, pero no visible.

• Grado III: grande. Palpable sin Valsalva y visible a través de la piel escrotal (“en saco de

gusanos”).

El otro punto importante en la evaluación del adolescente con varicocele es la objetivación

del tamaño y consistencia testicular. La valoración de la consistencia es muy subjetiva, pero

la medición del volumen testicular puede registrarse de forma más objetiva mediante un

orquidómetro como el de Prader, midiendo los diámetros con un «pie de rey» o calculando el

volumen mediante ecografía testicular.

Otros estudios complementarios son la detección del reflujo venoso mediante Doppler simple

o eco Doppler, especialmente en los casos dudosos, y el estudio de la respuesta de la

LH/FSH a la prueba de estimulación con GnRH para la evaluación del grado de afectación

testicular (aunque existen resultados contradictorios que confieren poco valor a este

sistema). El seminograma, ampliamente utilizado en el adulto, sólo será útil en las fases

tardías de la adolescencia.

En la mayoría de los casos no será necesario realizar una biopsia testicular.

El tratamiento del varicocele implica siempre un procedimiento quirúrgico. Algunos datos

pueden orientar el criterio de indicación quirúrgica:

1. Varicocele asociado a una disminución del tamaño testicular ipsilateral de más de 2 mL

respecto al contralateral.

2. Varicocele bilateral.

3. Varicocele sintomático (dolor).

4. Varicocele con seminograma alterado (si es posible, obtenerlo).

Si la decisión es diferir la cirugía, se recomienda programar controles periódicos cada 12

meses con medición del volumen testicular y evaluación de la calidad seminal si es posible, y

proceder al tratamiento quirúrgico ante cualquier cambio.

El tratamiento quirúrgico pretende interrumpir el reflujo de las venas espermáticas. Para ello

existen varias opciones:

varicocelectomía retroperitoneal, varicocelectomía laparoscópica, varicocelectomía inguinal,

varicocelectomía subinguinal, oclusión venosa percutánea mediante técnicas de radiología

intervencionista.

Sea cual sea la técnica utilizada, la desaparición del reflujo venoso anómalo puede producir

un aumento progresivo del tamaño testicular del joven así como mejoría de la calidad

seminal, en un porcentaje incluso superior al 50% según autores.

Las complicaciones derivadas de la cirugía son poco frecuentes y principalmente se refieren

a la aparición de un hidrocele, la recurrencia del varicocele y la atrofia testicular por

compromiso vascular.