Esclerosis tuberosa. Presentacin de un caso y revisin de la literatura

Resumen:La esclerosis tuberosa tambin conocida como complejo esclerosis tuberosa es una enfermedad autosmica dominante, multisistmica, neurocutnea caracterizada por un amplio espectro de lesiones hamartomatosas que afectan varios rganos. La mayora de las veces es diagnosticada en la niez. El diagnstico en pacientes adultos se realiza generalmente por falla renal y alteraciones pulmonares o dermatolgicas. Los criterios diagnsticos descritos no permiten sugerir ningn signo o sntoma que por s solo defina la enfermedad, aunque se ha establecido que se requieren, por lo menos, dos o ms rganos o sistemas afectados para hacer el diagnstico clnico de la enfermedad .

INTRODUCCIN

La esclerosis tuberosa es una enfermedad neurocutnea autosmica dominante, entidad clnica que se clasifica dentro del grupo de las facomatosis o sndromes neurocutneos, en el cual se incluyen neurofibromatosis tipos I y II, sndrome de Von Hippel-Lindau y enfermedad de Sturge Weber, siendo la segunda en frecuencia despus de la neurofibromatosis y se calcula una prevalencia entre 10 y 14 en 100 000 personas.Consiste en un trastorno de la diferenciacin y proliferacin celular llevando asi al crecimiento de tumores benignos (hamartomas), presenta un amplio rango de manifestaciones que afectan diversosrganos y sistemas, como piel, retina, riones, corazn,pulmn y sistema nervioso central; este ltimo es el que genera mayor morbilidad y mortalidad . Esta enfermedad sistmica est caracterizada por la trada de epilepsia, bajo coeficiente intelectual y angiofibromas, como lo define su sigla eningls EPILOIA(Epilepsy, Low Intelligence, Angyofibroma)La enfermedad fue descrita por primera vez por Bourneville en 1880, por lo que tambin se denomina enfemedad de Bourneville. El apelativo de Esclerosis Tuberosa proviene de la apariencia que tienen las lesiones tumorales, que son esclerosas, calcificadas y recuerdan a tubrculos. Constituye un trastorno heredado en forma autosmica dominante con alta penetrancia y muy variable expresividad fenotpica, resulta de las mutaciones en dos genes, el TSC1 o el TSC21. Se sabe que muchos individuos con la enfermedad tienen alterada una porcin del cromosoma 9 (locus 9q34), del cromosoma 16 (locus 16p13) o del cromosoma 11 (locus 1 lq21). Pero es posible que estn implicadas en la enfermedad otras porciones de material gentico. Estos genes contienen informacin para la sntesis de unas protenas llamadas hamartina y tubarina, que se cree que son inhibidores tumorales. Al ser anmalos esos genes, no se producen los inhibidores y, por tanto, existe tendencia a la aparicin de tumores, que suelen ser benignos. Estos mismos genes estn implicados en el correcto desarrollo de las clulas fetales, que deben emigrar, proliferar y diferenciarse para constituir un rgano maduro y sano. As, su alteracin implica errores en la diferenciacin de algunas clulas como, por ejemplo, las del sistema nervioso, siendo sta la base para la aparicin de los problemas neurolgicos. A pesar de ser una enfermedad hereditaria, aproximadamente el 60% de los casos son espordicos, es decir, de aparicin espontnea, sin que ninguno de los progenitores tengan la enfermedad. El grado de incidencia de la entidad es variable segn los autores; por una parte, debido a las diferentes manifestaciones clnicas que presenta, y, por otra, dada la diferente penetrabilidad gentica (cifrada en un 50-60% ). As, mientras ciertos autores mencionan como fiables 1:100.000 individuos, otros barajan cifras de 1:5-15.000 habitantes.La mayora de las veces es diagnosticada en la niez. El diagnstico en pacientes adultos se realiza generalmente por falla renal y alteraciones pulmonares o dermatolgicas. En la actualidad la trada clsica se halla en menos de un tercio de los pacientes y hasta en un 6% de los casos no se presenta ninguno de esos sntomas. Hoy se aceptan unos criterios diagnsticos recogidos en la tabla 1, que se agrupan en funcin de criterios definitivos y de presuncin. Estos criterios no permiten sugerir ningn signo o sntoma que por s solo defina la enfermedad, aunque se ha establecido que se requieren, por lo menos, dos o ms rganos o sistemas afectados para hacer el diagnstico clnico de la enfermedad. Tambin sigue siendo vlida la recomendacin hecha por Marshall en 1959, quien sugiere que debemos sospechar la entidad cuando nos encontremos frente a un paciente que presenta crisis epilpticas asociadas a alteraciones cutneas o a demencia progresiva. Se presentar un caso con datos tpicos de la Esclerosis Tuberosa, cuya discusin permitir hacer una revisin de la bibliografa publicada sobre el tema, para finalmente emitir conclusiones que nos permitan una mejor comprensin de esta enfermedad

PRESENTACIN DEL CASO

MANIFESTACIONES CLNICASLa enfermedad suele diagnosticarse en los primeros aos de vida, debido a la presencia de cuadros epilpticos o al deterioro en el sistema locomotor, que obliga a la bsqueda de manchas en la piel. En otras ocasiones el diagnstico llega ms tarde, al evidenciarse cuadros comiciales, calcificaciones intracraneales o aparicin de adenomas sebceos faciales. Hasta en un tercio de los casos pueden presentarse de forma paucisintomtica o asintomtica, de manera que el reconocimiento de cuadros en los progenitores puede ser importante para el diagnstico y el posterior consejo gentico sobre la enfermedad. De ah la importancia de conocer sus diferentes manifestaciones clnicas1) ASPECTOS NEUROLGICOSSi bien la epilepsia y los trastornos mentales son caractersticos, hasta un tercio de los pacientes pueden no presentar ningn trastorno neuropsquico, especialmente en los diagnsticos tardos. La epilepsia se presenta en el 80-90% de los casos, suele aparecer antes del 2 ao de vida y acostumbra a ser el motivo de consulta. Es ms grave cuanto ms precoz se presenta y suele cursar en forma de sndrome de West, o de LennoxGastaut.. Orientan hacia el diagnstico de esta entidad los cuadros epilpticos asociados a manchas acrmicas. Recordemos que si la epilepsia es de difcil control implicar indefectiblemente retraso mental.Los trastornos mentales se presentan en un porcentaje variable (60-80%) y pueden cursar con trastornos del comportamiento y del carcter, pero sobre todo con alteraciones psicticas. El autismo es extremadamente elevado en algunas series. La hipertensin intracraneal se evidencia en ocasiones debida, mayoritariamente, a un tumor benigno.2) MANIFESTACIONES DERMATOLGICASLas manifestaciones cutneas son de relevante importancia en el diagnstico de esta entidad, sobre todo si se asocian a cuadros neurolgicos. Las manchas hipocrmicas o acrmicas son mculas blancas, en forma de hoja lanceolada Los angiofibromas faciales son denominados errneamenteadenomas sebceos de Pringle, dado que las glndulas sebceasslo participan pasivamente en la lesin. Son pequeos tumoresredondeados, incrustados en la dermis, de tamao entre cabezade alfiler y guisante, de color rojizo, y que acostumbran a disponerse simtricamente en alas de mariposa (surcos nasogenianos)en torno a la nariz, las mejillas y el mentn (1).El aspecto de piel de naranja se refiere a zonas de la piel,generalmente dorsal o lumbar, con superficie irregular comparable a la piel de la naranja. Los tumores de Koenen o angiofibromas ungueales, que se localizan en las manos y los pies, pueden ser sub o periungueales. Desde el punto de vista histolgicoson hamartomas, con hiperqueratosis, proliferacin vascular ycolgeno (1).

TABLA 1 .

UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS ES SUFICIENTE PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO:

1. -Tuberosidades corticales

2. -Ndulos subependimarios

3. -Facomas retinianos mltiples

4. -Angiofibromas faciales (adenomas sebceos de Pringle)

5. -Fibromas periungueales o tumores de Koenen

(Los dos primeros precisan confirmacin histolgica, ya que su aspecto por neuroimagen admite un diagnstico diferencial con otros procesos que podran conducir a confusin)

POR LO MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS SON NECESARIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO:

1. -Espasmos infantiles con hipsarritmia (sndrome de West)

2. -Manchas acrmicas

3. -Zonas cutneas en piel de naranja

4. -Facoma retiniano nico

5. -Aspectos de neuroimagen (por TC y RM) indicativos:

6. -Ndulos subependimarios

7. -Tuberosidades corticales

8. -Heterotopias subcorticales

9. -Tumores renales mltiples

10. -Rabdomioma cardaco

TABLA 2 . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNSTICO DE ESCLEROSIS TUBEROSA

En el momento del diagnsticoEn virtud de la clnica del paciente

Exploracin analtica fundamentalExploracin sea

Exploracin oftalmolgicaBiopsia cutnea

Exploracin dermatolgicaRadiografa de crneo

ECGPielografa intravenosa y arteriografa renal selectiva

Ecografa renalRadiografa de trax

TAC-RMN cranealEcografa cardaca

Pruebas psicomotrices y neurobiolgicasTAC toracoabdominal

CONCLUSIONESEn conclusin, la esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle Bourneville es una facomatosis cuyas manifestaciones clnicas son extremadamente variables y ante cuya sospecha es indispensable aplicar un complicado pero necesario protocolo diagnstico, que necesita colaboracin interdisciplinar para facilitar el mejor trato y la mejor calidad de vida al paciente.Se debe realizar un interrogatorio exhaustivo sobre los antecedentes de la enfermedad en busca de nuevos elementos sintomticos o signolgicos que apoyen el diagnstico. Se debe proceder despus a la realizacin de un examen fsico detallado donde cobran especial importancia el examen cuidadoso de la piel con el paciente totalmente desnudo, el examen cardiovascular y respiratorio, la palpacin renal y desde luego el examen neurolgico donde incluimos el fondo de ojo.Existen varios estudios imagenolgicos que consideramos imprescindibles para evaluar el posible compromiso de rganos y con los cuales contamos en nuestro medio: 1. TAC de crneo. 2. Ultrasonido renal o TAC renal. 3.Ecocardiograma. 4. Radiografa de trax. Una vez definido el diagnstico se hace necesaria la bsqueda de todos los signos posibles en padres y hermanos, y llevar a cabo el mismo procedimiento diagnstico.El diagnstico precoz y la identificacin de un modo de transmisin de padres a hijos nos brinda la posibilidad de ofrecerle a los padres un consejo gentico en relacin con las posibilidades de una nueva descendencia enferma. Esto debe constituir el objetivo fundamental de nuestra conducta mdica.En el seguimiento de los casos, se deber realizar una evaluacin peridica, que nos permitir identificar de manera temprana la aparicin de crecimientos tumorales u otras complicaciones, con la consecuente implementacin de medidas teraputicas oportunas.