Esclerosis múltiple

Sistema nervioso

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas, que

tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos

órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo

con el medio externo.

El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas:

a) sistema nervioso central: Compuesto por el encéfalo y la médula espinal.

El encéfalo es la parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el

cuál comprende el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo o encefálico.

La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situado en el interior

del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital

del cráneo. El SNC recibe, integra y correlaciona distintos tipos de información

sensorial.

b) sistema nervioso periférico: Está formado por nervios que conectan el

encéfalo y la médula espinal con otras partes del cuerpo. Los nervios que se

originan en el encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se originan

en la médula espinal, nervios raquídeos o espinales. Los ganglios son

pequeños acúmulos de tejido nervioso situados en el SNP, los cuales

contienen cuerpos neuronales y están asociados a nervios craneales o a

nervios espinales. Los nervios son haces de fibras nerviosas periféricas que

forman vías de información centrípeta (desde los receptores sensoriales hasta

el SNC) y vías centrífugas (desde el SNC a los órganos efectores).

ANATOMIA MICROSCOPICA: Neuronas y neuroglia

El tejido nervioso consta de dos tipos de células: las neuronas y la neuroglia o

glia.

Neuronas: unidad básica del sistema nervioso.

 La neurona es la célula fundamental y básica del sistema nervioso. Es una

célula alargada, especializada en conducir impulsos nerviosos.

Funciones de la neurona:

Las funciones normales de las neuronas son la síntesis de proteínas, el

transporte axonal, la generación y conducción del potencial de acción, la

transmisión sináptica y la formación y el mantenimiento de la mielina.

SINAPSIS.La sinapsis se define como el contacto de los extremos finales (botones

terminales) de los axones neuronales con una porción de membrana de otra

célula. Pueden existir tres tipos de contacto:

1. Sinapsis neuroneuronal, cuando el contacto se establece entre dos

neuronas.

2. Sinapsis neuromuscular, cuando el contacto se establece entre el botón

sináptico y la superficie de una célula muscular.

3. Sinapsis neuroepitelial, cuando el contacto se establece entre la neurona y

una célula epitelial.

En las neuronas se pueden distinguir tres partes fundamentales, que son:

a) Soma: es el centro metabólico de la neurona, es el lugar donde se

fabrican las moléculas y se realizan las actividades fundamentales para

mantener la vida y las funciones de la célula nerviosa. Contiene el

núcleo y el citoplasma, con todos sus orgánulos intracelulares, rodeado

por la membrana plasmática.

b) Las dendritas: son prolongaciones cortas ramificadas, en general

múltiples, a través de las cuales la neurona recibe estímulos

procedentes de neuronas vecinas con las cuales establece una sinapsis

o contacto entre células.

c) Axón: Es una prolongación, generalmente única y de longitud variable, a

través de la cual el impulso nervioso se transmite desde el cuerpo

celular a otras células nerviosas o a otros órganos del cuerpo. Cerca del

final, el axón, se divide en terminaciones especializadas que contactarán

con otras neuronas u órganos efectores. El lugar de contacto entre dos

neuronas o entre una neurona y un órgano efector es una sinapsis. Para

formar la sinapsis, el axón de la célula presináptica se ensancha

formando los bulbos terminales o terminal presináptica los cuales

contienen sacos membranosos diminutos, llamados vesículas sinápticas

que almacenan un neurotransmisor químico. La célula pos sináptica

posee una superficie receptora o terminal pos sináptica. Entre las dos

terminales existe un espacio que las separa llamado hendidura pos

sináptica.

Mielina:

La mielina es la capa gruesa que recubre los axones (tallo de las neuronas o

células nerviosas), cuya función permite la transmisión de impulsos nerviosos

entre distintas partes del cuerpo gracias a su efecto aislante. Se le clasifica

como una lipoproteína y se encuentra en el sistema nervioso de los

vertebrados.

Como se forma la mielina

La mielina se forma por una sustancia producida por las células de Schwann

presentes en las neuronas conectivas y motoras, las cuales se enroscan a lo

largo del axón formando la vaina de mielina, la cual es una sustancia que aísla

con varias capas de lípidos y proteínas que rodean a los axones y acelera la

conducción de los impulsos nerviosos al permitir que los potenciales de acción

salten entre las regiones desnudas de los axones o nódulos de Ranvier

(lugares donde no se enrosca la mielina o lugares no mielinizados), y a lo largo

de los segmentos mielinizados.

Funciones de la mielina

La vaina de mielina tiene dos funciones:

Proporcionar aislamiento, por lo que las señales de las neuronas

adyacentes no se interfieren entre sí.

Incrementar la velocidad con la que se transmite las señales

ESCLEROSIS MULTIPLE

La esclerosis múltiple (EM), también denominada esclerosis múltiple

diseminada y esclerosis en placas, es una afección inflamatoria desmielinizante

del sistema nervioso central.

Es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula

espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células

nerviosas.

Es una enfermedad que afecta a la mielina o materia blanca del cerebro y de la

médula espinal, provocando la aparición de placas escleróticas que impiden el

funcionamiento normal de esas fibras nerviosas.

Desmielinizacion: Consiste en la destrucción de mielina, el material graso y

proteinaceo que rodea a ciertas fibras nerviosas en el cerebro y la medula

espinal, lo que ocasiona alteración en la transmisión de los impulsos nerviosos

Epidemiologia

La EM constituye una enfermedad que aqueja aproximadamente a 2 millones

de personas en el mundo.

La prevalencia en zonas de Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda

es de 590 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que es menos

frecuente en Asia, India, África y Sudamérica. Las mujeres son más afectadas

que los hombres con una proporción de 3:1

Etiologia :

Aunque se cre que el daño de la vaina de mielina se debe a un proceso

autoinmunitario , la enfermedad puede relacionarse con infecciones viricas ,

herencia , y otros factores desocnocidos.Algunas investigacioens indican una

tendencia heredara para desarrolla esta patologia y las manifestaciones de la

misma solo aparecen en presencia del descencadenates ambientales . La

causa de la esclerosis multiple no se entiende por completo , el transtorno

afecta a 400 mil personas en EEUU y hasta un 2.5 millones de personas ne

todo el mundo .

Suele inciar entre los 20 y 50 años de edad , afecta a las mujeres con dos

veces mas frecuencia que a los varones , el curso de la enfermedad es

impredencible y los sintomas muestran muchas variaciones que depende de

los nervios afectados. Algunos individuos tiene enfermedad leve en tanto que

otros sufren discapacidad permanete o deterioro rapido y muerte .

Fisiopatología:

Las células T sensibilizadas por lo común cruzan la barrera hematoencefálica,

su función es verificar el sistema nervioso central en búsqueda de antígenos y

después abandonarlo. En la esclerosis múltiple las células T sensibilizadas

permanecen en el sistema nervioso central y fomenta la infiltración de otros

agentes que dañan el sistema inmunitario .El ataque por parte del sistema del

sistema inmunitario conduce a la inflamación que destruye la mielina (la cual

en condiciones normales aísla el axón y acelera la conducción de impulsos a

lo largo de este) y las células oligodendrogliales que producen mielina en el

sistema nervioso central.

Aparecen placas de tejido esclerótico sobre los axones desmielinizados, lo que

interrumpe a un más la transmisión de impulsos. La desmielinizacion

interrumpe el flujo de impulsos nervioso y ocasiona diversas manifestaciones,

de acuerdo con el nervio afectado, los axones desmielinizados se encuentran

dispersos en forma irregular en todo el sistema nervioso central, las áreas

afectadas con mayor frecuencia son, los nervios ópticos, el cerebro, el tronco

del encéfalo, el cerebelo y la medula espinal al final los axones mismo se

degeneran lo que ocasiona daño permanente e irreversible.

Tipos de esclerosis múltiple:

Remitente-recurrente (RR): se manifiesta a través de brotes (periodos

de exacerbación en la que aparecen nuevos síntomas o los existentes

se agravan), con una recuperación completa o parcial. Los periodos

entre los brotes de la enfermedad se caracterizan por la ausencia de

progresión.

Benigna: se manifiesta en principio con un brote o dos con recuperación

completa y sólo puede identificarse cuando hay una incapacidad mínima

a los 10-15 años cuando inicialmente había sido diagnosticada de

remitente-recurrente.

Progresiva primaria: hay un comienzo lento y un empeoramiento

constante de los síntomas produciendo una grave incapacidad.

Progresiva secundaria: inicialmente es una remitente recurrente y

después se desarrolla una incapacidad progresiva en el curso de la

enfermedad con o sin.

Manifestaciones clínicas:

La evolución de la esclerosis múltiple puede asumir diversos patrones. En

algunos pacientes la enfermedad sigue una evolución benigna, con un periodo

de vida normal y síntomas tan leves que el paciente no busca atención medica

ni tratamiento. Entre el 80 y 85 % de los casos de esta patología presenta

exacerbaciones y remisiones con recuperación plena y claramente definida

entre las crisis sintomáticas.

Esta forma de enfermedad no progresa entre las recaídas si bien la mayor

parte de los casos con este tipo inicial de evolución cambia a evolución

secundaria progresiva después de algunos años, la esclerosis múltiple

secundaria progresiva inicia con exacerbaciones y remisiones, pero cambia a

una evolución sin recuperación completa y con progresión continua entre

recaídas.

La esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza por declinación

funcional continua, con el posible desarrollo de disfunción cognitiva, pérdida

visual, cuadriparecia, y síndromes del tronco del encéfalo.

Los signos y síntomas de la esclerosis múltiple son variados y reflejan la

ubicación de la lesión (placa) o la combinación de lesiones, los síntomas

primarios reportados con mayor frecuencia son fatiga, depresión, debilidad,

dificultad en la coordinación, perdida del equilibrio y dolor.

Los trastornos visuales por lesiones en el nervio óptico o en sus conexiones

pueden incluir visión borrosa diplopía, escotomas y ceguera total.

La fatiga afecta a la función optima durante la evolución de la enfermedad, la

fatiga se exacerba con enfermedad febril, temperatura ambiental y baños

calientes así mismo con los ritmos circadianos normales cuando la temperatura

corporal aumenta durante la tarde .La depresión tal vez está relacionada con la

fisiopatología o sea consecuencia con relación al diagnósticos el suicidio , que

es 7.5 más frecuente en personas con diagnóstico de esclerosis múltiple que

en la población en general , podría ocurrir en los primeros 5 años después de

establecido el diagnósticos .

El 66 por ciento de los pacientes con esta patología sufren dolor, que puede

resultar de la desmielinizacion de las fibras nerviosas que transmiten la señal

del dolor, de carga mecánica en los músculos, huesos y articulaciones a causa

de la incapacidad o del tratamiento mismo. La espasticidad ( hipertonicidad

muscular) de las extremidades y la ausencia de reflejos abdominales son

ocasionadas por afecciones de la vías motoras principales de la medula espinal

, la rotura de axones sensoriales ocasiones disfunción sensorial , la afección de

los lóbulos frontal o parietal puede manifestarse como problemas del estado

cognitivos y sicosocial ; en casi el 50% de los pacientes ocurre cierto grado de

cambios cognitivos como perdida de la memoria o disminución de la

concentración ; pero son pocos frecuentes los cambios cognitivos graves como

demencia . La afección del cerebelo o de los ganglios basales puede generar

ataxia (alteración de la coordinación e los movimientos) y temblor.

Puede ocurrir pérdida de control de las conexiones entre la corteza y ganglios

basales y causar labilidad emocional y euforia es común la disfunción vesical,

intestinal y sexual.

Las complicaciones secundarias de esta patología incluyen infecciones de las

vías urinarias, estreñimiento, ulceras por presión, deformidades por

contracturas edemas de miembros inferiores, neumonía, depresión reactiva y

disminución de la masa ósea.

Valoración y datos diagnósticos

La imágenes por resonancia magnética son las principales herramientas

diagnosticas para visualizar las placas, documentar la actividad del trastorno y

valorar el efecto del tratamiento. La electroforesis de líquido cefalorraquídeo

idéntica la presencia de bandas oligoclonales (varias bandas de

inmunoglobulina G unidas lo que indica anomalías del sistema inmunitario)

Los estudios de potenciales evocados pueden ayudar a definir la extensión de

la enfermedad y vigilar los cambios, la disfunción vesical subyacente se

diagnostica por estudios de urodinamia. Las pruebas neuropsicológicas pueden

estar indicadas para valorar la alteración cognitiva, los antecedentes sexuales

ayudan a verificar cambios en la función sexual.

Tratamiento médico:

No existe cura para esclerosis múltiple , para aliviar los síntomas del paciente y

proporcionar apoyo continuo está indicado un programa terapéutico

individualizado , organizado y racional , en particular en individuos con cambios

cognitivos (50%) , que necesitan más apoyo e infraestructura , los objetivos del

tratamiento son : retrasar la progresión de la enfermedad y tratar los síntomas

crónicos y la exacerbaciones agudas

Muchos pacientes con esclerosis múltiples tienen enfermedad estable y

podrían necesitar solo tratamiento intermitente, en tanto que otros

experimentan progresión continua de la enfermedad, los síntomas que

requieren intervención incluyen espasticidad, fatiga, disfunción vesical y ataxia.

Tratamiento farmacológico:

En la actualidad el principal tratamiento farmacológico para las esclerosis

múltiples son tres medicamentos conocidos como fármacos ABC. El interferón

Beta - 1 a (AVONEX) y el interferón beta 1 B (BETASERON), reducen la

frecuencia de recaídas y disminuyen la aparición de nuevas lesiones en las

imágenes por resonancia magnética en un 80 % de los casos.

El acetato de glatiramero (COPAXONE) también reduce el número de lesiones

en las imágenes por resonancia magnética, así como la tasa de recaídas.

Los corticoesteroides modulan la respuesta inmunitaria para limitar la gravedad

y duración de exacerbaciones estos, fármacos suprimen la respuesta

inmunitaria y disminuyen los cambios inflamatorios.

La enfermera vigila de manera cuidadosa al paciente en busca de efectos

secundarios relacionados con los corticoesteroides como cambios en el estado

de ánimo y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico e instruye al paciente y a

su familia sobre los efectos secundarios.

Lioresal: medicamento preferido para tratar los espasmos puede administrarse

por vía bucal o intrarectal.

Amantadina, pemolina: preferido para tratar la fatiga que interfieren en las

actividades cotidianas del paciente.

El inderal, neurotin y clonopin: utilizado para el tratamiento de la ataxia.

Valoración de enfermería:

La valoración de enfermería incluye problemas potenciales y existentes

asociados con la enfermedad como los de tipo neurológico, complicaciones

secundarias y consecuencias del trastorno en el paciente y su familia.

Deben vigilarse los movimientos y la marcha para saber si hay riesgo de caída,

esta valoraciones e realiza con el individuo tanto descansando como fatigado,

se valora debilidad, daño visual, incontinencia, espasticidad, trastornos de la

deglución y el habla.

Otras áreas de valoración incluyen la forma en el que el trastorno afecta el

estilo de vida del paciente, su mecanismo de afrontamiento y las actividades

que le gustaría realizar.

Diagnósticos de enfermería:

Disminución de la movilidad física r/c debilidad, parecía muscular y

espasticidad.

Riesgo de lesiones r/c disminución sensorial y visual

Alteración de la eliminación de orina y heces (urgencia, frecuencia,

incontinencia, estreñimiento) r/c disfunción de la medula espinal.

Deterioro del habla y la deglución r/c afección del nervio craneal.

Alteración de los procesos del pensamiento (amnesia, demencia) r/c

disfunción cerebral.

Afrontamiento individual inadecuado r/c incertidumbre acerca del

desenlace de la esclerosis múltiple.

Déficit de cuidados personales en el hogar debido a limitaciones físicas ,

psicológicas y sociales s/a esclerosis múltiple

Disfunción sexual potencial r/c afección de la medula espinal o

reacciones psicológicas a la condición.

Planeación de enfermería

Los principales objetivos para el paciente incluyen fomento de la movilidad

física evitación de lesiones, adquisición de continencia vesical e intestinal,

fomento de mecanismo de hable y deglución, mejoramiento de la función

cognoscitiva, desarrollo de estrategias de afrontamiento y mejoramiento de los

cuidados personales y adaptación a la disfunción sexual.

Medidas de enfermería

Es importante combinar el programa individualizado de fisioterapia,

rehabilitación, y enseñanza, con medidas de apoyo emocional. Las medidas de

enfermería incluyen instrucción al paciente con esclerosis múltiple para que

pueda manejar los problemas sociales y fisiológicos que acompañan a als

enfermedades crónicas.

Fomento de la movilidad física

Los ejercicios de relajación y coordinación estimulan la eficacia muscular

del enfermo con EM, se utilizan ejercicios progresivos contra resistencia

para reforzar músculos débiles ya que la reducción de la fuerza

muscular es un problema notable en estos pacientes.

Los ejercicios:

Caminar mejora la marcha en particular cuando hay pérdida de sentido

de posición en las extremidades inferiores, si algunos grupos

musculares padecen ataques irreversibles es posible adiestrar otros

para que los sustituyan. Cuando los dispositivos auxiliares son

necesarios se requieren instrucciones para garantizar que se utilicen en

forma correcta y segura.

Reducción de la espasticidad y las contracturas

Al fin de minimizar las contracturas articulares, se practican diariamente

ejercicios para estirar los músculos, hay que prestar atención especial a

los músculos gemelos aductores de las caderas bíceps, flexores de la

muñeca y dedos de las manos.

Actividad y reposo

Se alienta al paciente a que se ejercite sin llegar a la fatiga, no es

recomendable que el ejercicio sea demasiado vigorosa pues incrementa

la temperatura corporal.

Se pide a la persona que descanse por laxos leves y frecuentes, de

preferencia costado.

Reducción de los efectos de la inmovilidad:

Las medidas para prevenirlas incluyen mantenimiento de la integridad

cutánea, fomento de la tos y ejercicios de respiración profunda.

Tratamiento de las dificultades del habla y la deglución:

Cuando los nervios craneales que controlan los mecanismos del habla y

la deglución están afectados puede ocurrir disartrias que son defectos

en la articulación e las palabras, que se caracterizan por habla farfullada,

volumen bajo y dificultades en la fonación de las palabras.

La alteración de la deglución conocida como disfagia es otra posibilidad.

La enfermera refuerza esta enseñanza y anima al enfermo y a sus

familiares a cumplir con el plan establecido.

La deglución deficiente incrementa el riesgo de aspiración, por tanto, se

requieren estrategias como tener a la mano un aparato de succión,

alimentación cuidadosa, posición adecuada para comer con el fin de

reducir este riesgo.

Fomento de la atención en el hogar y la comunidad en enfermería

Instrucción sobre los cuidados personales: si la enfermedad avanza

el sujeto y su familia requerirán asistencia para afrontar las nuevas

incapacidades y cambios, la instrucción sobre nuevas técnicas de

cuidados personales se inicia en el hospital y se refuerzan en la casa,

considerando el uso de dispositivos de apoyo, cateterización realizada

por el paciente y administración de medicamentos que afectan el curso

de EM o sirven para tratar sus complicaciones.

Los individuos que reciben los fármacos ABC necesitan instrucción y

apoyo. Pueden enseñarse al paciente y a su familia ejercicio que

permitan continuar con alguna forma de actividad o mantener o mejorar

la deglución, el habla y la función respiratoria.

Atención continua: después del alta la enfermera de atención

domiciliaria proporciona instrucción y refuerza las nuevas técnicas ne el

hogar del paciente, las enfermeras que se desempeñan en este

ambiente valoran los cambios en el estado físico y emocional del sujeto ,

proporcionan atención física si así se requiere , coordinan servicios y

recursos para el paciente externo y favor en el fomento de la salud y la

adaptación .

Evolución de enfermería - resultados esperados:

1) Movilidad física incrementada :

a) Participe en programas de rehabilitación y entrenamiento d ela marcha

b) Establece un programa equilibrado de reposo y ejercicio

c) Utiliza los dispositivos de apoyo en forma correcta y segura

2) No está expuesto a lesiones :

a) Utiliza pista visual para compensar la disminución de la sensibilidad al

tacto.

b) Solicita ayuda cuando es necesario

3) Logra o mantiene el control de las micciones y evacuaciones

a) El paciente vigila por sí mismo la presencia de retención de orina

b) Identifica signos y síntomas de infección e vías urinarias

c) Mantienen un consumo de liquidados y fibra