Esclerodermia okk

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ESCLERODERMIA ESCLERODERMIA (ESCLEROSIS (ESCLEROSIS SISTÉMICA) SISTÉMICA)

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ESCLERODERMIA ESCLERODERMIA

(ESCLEROSIS (ESCLEROSIS SISTÉMICA)SISTÉMICA)

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La esclerodermia La esclerodermia es una de las es una de las enfermedades enfermedades humanas más humanas más

terribles.terribles.W. Osler 1898W. Osler 1898

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INTRODUCCIÓN.INTRODUCCIÓN.

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HISTORIAHISTORIA

Hipócrates, el primero en describir esta condición Hipócrates, el primero en describir esta condición como engrosamiento de la piel.como engrosamiento de la piel.

1753- CURZIO describió la esclerodermia en una 1753- CURZIO describió la esclerodermia en una mujer joven con endurecimiento y engrosamiento mujer joven con endurecimiento y engrosamiento de su piel.de su piel.

1847- GINTRAC introdujo el término 1847- GINTRAC introdujo el término “esclerodermia”, del griego “skleros” (duro) y “esclerodermia”, del griego “skleros” (duro) y “derma” (piel).“derma” (piel).

Robert H. Goetz, en 1945, introdujo el término Robert H. Goetz, en 1945, introdujo el término esclerosis sistémica.esclerosis sistémica.

Ann Rheum Dis Ann Rheum Dis 1978 37: 3931978 37: 393

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EPIDEMILOGIA Y SUSCEPTIBILIDAD EPIDEMILOGIA Y SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA.GENÉTICA.

Enfermedad rara.Enfermedad rara. Prevalencia:50-300 casos por millón de Prevalencia:50-300 casos por millón de

habitantes.habitantes. Incidencia:2.3-22.8 casos por millón de personas Incidencia:2.3-22.8 casos por millón de personas

por año.por año. Relación mujer/hombre: 3:1 hasta 14:1Relación mujer/hombre: 3:1 hasta 14:1

N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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CONCEPTOCONCEPTO..

Es una enfermedad generalizada que se caracteriza Es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la presencia de un depósito excesivo de los por la presencia de un depósito excesivo de los componentes del tejido conjuntivo, expresado en componentes del tejido conjuntivo, expresado en forma de fibrosis hística, y por alteraciones forma de fibrosis hística, y por alteraciones estructurales del lecho vascular.estructurales del lecho vascular.

Afecta fundamentalmente a la piel y ciertos Afecta fundamentalmente a la piel y ciertos órganos internos, como tubo digestivo, pulmón, órganos internos, como tubo digestivo, pulmón, corazón y riñóncorazón y riñón

Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103

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ETIOPATOGENIA.ETIOPATOGENIA.

Etiología: Desconocida.Etiología: Desconocida. Factores genéticos.Factores genéticos. Raza.Raza. Factores ambientales.Factores ambientales. Infecciones???Infecciones???

N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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Arthritis Rheum 2001; 44: 1359-1362.Arthritis Rheum 2001; 44: 1359-1362.

Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: 1,6% de ocurrencia en familiares versus 0,026% 1,6% de ocurrencia en familiares versus 0,026%

en la población general.en la población general. HLA -DR1–DR5–DR7 se asocia a esclerodermia HLA -DR1–DR5–DR7 se asocia a esclerodermia

sistémicasistémica -DR W6 Y DR W52 con hipertensión pulmonar-DR W6 Y DR W52 con hipertensión pulmonar

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Rheumatology 2005;44:1212-1216Rheumatology 2005;44:1212-1216

En la exploración del genoma se han identificado En la exploración del genoma se han identificado factores de susceptibilidad fuera de HLA:factores de susceptibilidad fuera de HLA:

Fibrilina: cromosoma 15.Fibrilina: cromosoma 15. SPARC (secreted protein acidic and rich in SPARC (secreted protein acidic and rich in

cysteine): cromosoma 5.cysteine): cromosoma 5. Topoisomerasa: cromosoma 20Topoisomerasa: cromosoma 20

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PATOFISIOLOGÍA.PATOFISIOLOGÍA.

Alteración de los fibroblastos.Alteración de los fibroblastos. Anomalías vasculares.Anomalías vasculares. Respuesta inmune alterada de los linfocitos B y Respuesta inmune alterada de los linfocitos B y

T.T.

Rheumatology 2005;44:1212-1216Rheumatology 2005;44:1212-1216

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Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 115–143

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N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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CITOQUINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO, Y CITOQUINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO, Y SUBSTANCIAS BIOLÓGICAMENTE ACTIVAS INVOLUCRADAS SUBSTANCIAS BIOLÓGICAMENTE ACTIVAS INVOLUCRADAS

EN LA PATOGÉNESIS DE ESCLERODERMIAEN LA PATOGÉNESIS DE ESCLERODERMIA

VariablVariablee

Células precursoras.Células precursoras. Relevancia Relevancia patogénica.patogénica.

Efectos en Efectos en esclerodermia.esclerodermia.

IL- 1.IL- 1. Macrófago, monocitos.Macrófago, monocitos. Producción de IL-6 yProducción de IL-6 yPDGF-α por los PDGF-α por los fibroblastosfibroblastos

Expresada Expresada constitutivamente en constitutivamente en fibroblastos de la piel fibroblastos de la piel

IL-4.IL-4. Linfocitos Th2.Linfocitos Th2. Estimula proliferación Estimula proliferación de fibroblasto, de fibroblasto, quimiotaxis y síntesis quimiotaxis y síntesis de colágeno, estimula de colágeno, estimula la producción de TGF la producción de TGF ββ..

Aumento de la Aumento de la proteína y la proteína y la expresión génica en la expresión génica en la piel y fibroblastos;piel y fibroblastos;aumento la IL-4 -aumento la IL-4 -producidos linfocitos producidos linfocitos T T

IL-6.IL-6. Fibroblastos, macrófagos, cel endoteliales, Fibroblastos, macrófagos, cel endoteliales, cel B y T.cel B y T.

Estimula la síntesis de Estimula la síntesis de colágenocolágeno

Aumenta los niveles Aumenta los niveles séricos y tisulares.séricos y tisulares.

IL-8.IL-8. Macrófagos alveolares, fibroblastos Macrófagos alveolares, fibroblastos pulmonares y cutáneos.pulmonares y cutáneos.

Quimioatrayente y Quimioatrayente y activador de activador de neutrófilos, neutrófilos, quimiotaxis de quimiotaxis de fibroblastosfibroblastos

Niveles aumentados Niveles aumentados en suero, piel y en suero, piel y broncoalveolar., broncoalveolar.,

N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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VariablVariablee

Células precursoras.Células precursoras. Relevancia Relevancia patogénica.patogénica.

Efectos en Efectos en esclerodermia.esclerodermia.

IL-10.IL-10. Cel. B activadas, monocitos.Cel. B activadas, monocitos. Promueve una Promueve una respuesta inmune de respuesta inmune de Th2, induciendo Th2, induciendo síntesis de colágeno.síntesis de colágeno.

Aumento sérico.Aumento sérico.

IL-13.IL-13. Linfocitos Th2.Linfocitos Th2. Induce fibrosis.Induce fibrosis. Aumento sérico.Aumento sérico.

IL-17.IL-17. Linfocitos Th1 y Th2.Linfocitos Th1 y Th2. Proliferación de Proliferación de fibroblastos, fibroblastos, producción de producción de colágeno, IL-6, colágeno, IL-6, macrófagos TNF, IL-macrófagos TNF, IL-1, endotelina.1, endotelina.

Aumento sérico y Aumento sérico y sobreexpresión en sobreexpresión en piel.piel.

TGF-TGF-ββ Macrófagos, fibroblastos, cel B y T, plaq, Macrófagos, fibroblastos, cel B y T, plaq, cel endotelialescel endoteliales

Proliferación de Proliferación de fibroblastos, fibroblastos, endotelina, colágeno,, endotelina, colágeno,, fibronectina, fibronectina, proteoglicanos, inh proteoglicanos, inh degradación de degradación de matriz extracelular.matriz extracelular.

Aumento del factor de Aumento del factor de crecimiento crecimiento transformador.transformador.

CTGFCTGF Fibroblastos, cel endoteliales cel musc Fibroblastos, cel endoteliales cel musc lisoliso

Incremento de IL-4, Incremento de IL-4, proliferación y proliferación y quimiotaxis de quimiotaxis de fibroblastos, fibroblastos, producción de matriz producción de matriz extracelular.extracelular.

Niveles séricos Niveles séricos aumentadosaumentados

N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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VariableVariable Células precursoras.Células precursoras. Relevancia Relevancia patogénica.patogénica.

Efectos en Efectos en esclerodermia.esclerodermia.

TNFᾳTNFᾳ Macrófagos, cel B y T, cel Macrófagos, cel B y T, cel endoteliales, fibroblastos, músc lisoendoteliales, fibroblastos, músc liso

Estimula la respuesta Estimula la respuesta profibrótica.profibrótica.

??

MPC-1/CCL2MPC-1/CCL2 Macrófagos, fibroblastos, cel Macrófagos, fibroblastos, cel endoteliales.endoteliales.

Producción de Producción de colágeno, migración colágeno, migración de monocitos y Th2de monocitos y Th2

Aumento de cel Aumento de cel mononuclear mononuclear periférica, y lesión en periférica, y lesión en la piel.la piel.

MCP-3MCP-3 Cel. Mononucleares y fibroblastos de Cel. Mononucleares y fibroblastos de la piel.la piel.

Movilización de Movilización de leucocitos, producción leucocitos, producción de colágeno.de colágeno.

Incremento de Incremento de expresión en piel.expresión en piel.

PDGFPDGF Plaquetas, macrófagos, cel Plaquetas, macrófagos, cel endoteliales, fibroblastos.endoteliales, fibroblastos.

Quimiotaxis de Quimiotaxis de fibroblastos, síntesis fibroblastos, síntesis de colágeno, de colágeno, fibronectina, fibronectina, proteoglicanos, IL-6.proteoglicanos, IL-6.

Aumento de PDGF en Aumento de PDGF en piel.piel.

Endotelina-1Endotelina-1 Cel. Endoteliales fibroblastos.Cel. Endoteliales fibroblastos. Estimula las células Estimula las células vasculares faciales, vasculares faciales, producción y producción y quimiotaxis de quimiotaxis de macrófagos, produc macrófagos, produc matriz extracelular.matriz extracelular.

Producción de tejidos.Producción de tejidos.

Aumento a nivel Aumento a nivel broncoalveolar y broncoalveolar y sérico.sérico.

IGF-IIIGF-II Células fetales.Células fetales. Produc colágeno tipo1 Produc colágeno tipo1 y fibronectinay fibronectina

Incrementa genes y Incrementa genes y expresión proteica de expresión proteica de fibroblasto del pulmónfibroblasto del pulmón

Angiotensina Angiotensina IIII

Fibroblastos cutáneos.Fibroblastos cutáneos. Incrementa la Incrementa la producción de producción de colágeno tipo 1colágeno tipo 1

Aumento de niveles Aumento de niveles séricos.séricos.

N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Forma difusa.Forma difusa. Forma localizada.Forma localizada.

Rheumatology 2005;44:1212-1216Rheumatology 2005;44:1212-1216

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Mayo Clinic Internal Medicine ReviewMayo Clinic Internal Medicine ReviewEIGHTH EDITION EIGHTH EDITION 20082008

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MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

PIELPatocronía: Fase edematosa.Fase indurativa.Fase de atrofia.Esclerodactilia, microstomía, surcos peribucales, hipo ó hiperpigmentación, telangiectasias úlceras con cicatrices puntiforme en la punta de los dedos

Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103

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BMJ BMJ Clinical Evidence Clinical Evidence 2008;09:11252008;09:1125

Vasoespasmo episódico de los Vasoespasmo episódico de los vasos periféricos, provocando vasos periféricos, provocando la palidez seguida por cianosis la palidez seguida por cianosis y enrojecimiento con dolor y a y enrojecimiento con dolor y a veces parestesias, y, veces parestesias, y, raramente, ulceración de los raramente, ulceración de los dedos y de los pies. Se dedos y de los pies. Se presenta como episodios de presenta como episodios de cambios de color de los dedos, cambios de color de los dedos, generalmente en respuesta a generalmente en respuesta a la exposición al fríola exposición al fríoo el estrés.o el estrés.

Tres fases:Tres fases: Blanco: isquemia.Blanco: isquemia. Azul: desoxigenación.Azul: desoxigenación. Rojo: reperfusión.Rojo: reperfusión.

FENÓMENO DE RAYNAUDFENÓMENO DE RAYNAUD

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AFECCIÓN ARTICULAR Y AFECCIÓN ARTICULAR Y MUSCULARMUSCULAR

Rigidez y dolor articular.Rigidez y dolor articular. Poliartritis.Poliartritis. Limitación de la movilidad Limitación de la movilidad

articular.articular. Roces tendinosos.Roces tendinosos. Artropatía no erosiva.Artropatía no erosiva. Calcinosis subcutánea.Calcinosis subcutánea. Resorción ósea de las Resorción ósea de las

falanges distalesfalanges distales

Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103

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MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

Es la manifestación visceral Es la manifestación visceral más frecuente.más frecuente.

80% Disfunción esofágica: 80% Disfunción esofágica: retraso del vaciamiento retraso del vaciamiento gástrico, esofagitis, gástrico, esofagitis, estenosis, metaplasia de estenosis, metaplasia de Barret.Barret.

Intestino delgado: nauseas, Intestino delgado: nauseas, vómitos, dolor y distensión vómitos, dolor y distensión abdominal, obstrucción, mal abdominal, obstrucción, mal absorción.absorción.

Rx: dilatación de asas, Rx: dilatación de asas, floculación y espiculación, floculación y espiculación, neumatosis cistoide.neumatosis cistoide.

Colon: variación en el Colon: variación en el volumen de heces, volumen de heces, estreñimiento.estreñimiento.

Hígado: cirrosis biliar Hígado: cirrosis biliar primaria.primaria.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

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MANIFESTACIÓN PULMONAR.MANIFESTACIÓN PULMONAR.

Es la segunda afectación Es la segunda afectación visceral.visceral.

Principal causa de Principal causa de morbimortalidad y entraña morbimortalidad y entraña un mal pronóstico.un mal pronóstico.

60% sintomáticos.60% sintomáticos. Disnea, tos no productiva.Disnea, tos no productiva. Estertores basales.Estertores basales. Rx: afección intersticial que Rx: afección intersticial que

predomina en lo 2/ 3 predomina en lo 2/ 3 inferiores del pulmón.inferiores del pulmón.

Patrón restrictivo.Patrón restrictivo. Descenso de la capacidad de Descenso de la capacidad de

difusión del CO2.difusión del CO2. 10-15% hipertensión 10-15% hipertensión

pulmonar.pulmonar. Insuficiencia respiratoria y Insuficiencia respiratoria y

cor pulmonalecor pulmonaleFirestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

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MANIFESTACIONES CARDÍACAS Y MANIFESTACIONES CARDÍACAS Y RENALES.RENALES.

Muy mal pronostico.Muy mal pronostico. Causa el 50% de los Causa el 50% de los

fallecimientos.fallecimientos. ““crisis renal crisis renal

esclerodermica”: esclerodermica”: insuficiencia renal insuficiencia renal rápidamente progresiva, rápidamente progresiva, hipertensión maligna con hipertensión maligna con encefalopatía y retinopatía encefalopatía y retinopatía hipertensiva, anemia hipertensiva, anemia hemolítica hemolítica microangiopáticamicroangiopática

Disnea.Disnea. Edemas.Edemas. Dolor torácico de tipo Dolor torácico de tipo

anginoso.anginoso. Arritmias y trastornos de Arritmias y trastornos de

la conducción.la conducción. Mal pronostico.Mal pronostico. Miocardiopatía congestivaMiocardiopatía congestiva

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

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OTRAS MANIFESTACIONESOTRAS MANIFESTACIONES

Síndrome de Síndrome de SjSjÖÖgren(30%).gren(30%). Neuropatía periférica.Neuropatía periférica. Neuralgia del trigémino.Neuralgia del trigémino. Endocrinopatías. Endocrinopatías.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

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J Rheumatol. 2001 Jul;28(7):1573-6J Rheumatol. 2001 Jul;28(7):1573-6

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N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO.. Criterio mayor:Criterio mayor: Esclerosis proximal.Esclerosis proximal. Criterios menoresCriterios menores: : Cicatrices puntiformes de pulpejos.Cicatrices puntiformes de pulpejos. Fibrosis pulmonar bibasal.Fibrosis pulmonar bibasal. Esclerodactilia.Esclerodactilia.

Arthr Rheum 1980; 23: 580-590.

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N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

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Rx de esófago. estómago y duodeno (EED). Rx de esófago. estómago y duodeno (EED). Rx articular y óseo en caso de afectación articular y Rx articular y óseo en caso de afectación articular y

sospecha de calcinosis sospecha de calcinosis TAC torácico.TAC torácico. Manometría esofágica.Manometría esofágica. Electrocardiograma.Electrocardiograma. Ecocardiograma.Ecocardiograma. Broncoscopia y estudio citológico del lavado broncoalveolarBroncoscopia y estudio citológico del lavado broncoalveolar Biopsia de piel. Biopsia de piel. CapiloroscopiaCapiloroscopia

Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

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BIOPSIA DE PIEL.BIOPSIA DE PIEL.

Los primeros estadios de la enfermedad revelan un Los primeros estadios de la enfermedad revelan un aumento de las fibras colágenas compactas, hialinizadas aumento de las fibras colágenas compactas, hialinizadas en la dermis profunda e hipodermis superficial, junto con en la dermis profunda e hipodermis superficial, junto con infiltrados perivasculares e intersticiales de linfocitos e infiltrados perivasculares e intersticiales de linfocitos e histiocitos. histiocitos.

La inmunofluorescencia (IF) directa cutánea es mínima y La inmunofluorescencia (IF) directa cutánea es mínima y el microscopio electrónico muestra un incremento de las el microscopio electrónico muestra un incremento de las fibras colágenas delgadas de 10 a 20 mm de diámetro y de fibras colágenas delgadas de 10 a 20 mm de diámetro y de la sustancia fundamental. la sustancia fundamental.

En los estadios más tardíos, se aprecian alteraciones En los estadios más tardíos, se aprecian alteraciones atróficas, incluyendo el adelgazamiento de la epidermis atróficas, incluyendo el adelgazamiento de la epidermis con pérdida de los apéndices reticulares y dérmicos. con pérdida de los apéndices reticulares y dérmicos.

Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

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CAPILOROCOSPÍACAPILOROCOSPÍA

Técnica no invasiva indicada en los pacientes con Técnica no invasiva indicada en los pacientes con fenómeno de Raynaud. Mediante un sistema óptico de fenómeno de Raynaud. Mediante un sistema óptico de aumentos y una fuente de luz, ayuda a la visualización de aumentos y una fuente de luz, ayuda a la visualización de los capilares del lecho ungueal. los capilares del lecho ungueal.

La observación de los capilares permite conocer su La observación de los capilares permite conocer su morfología, tamaño, distribución y número, con estos datos morfología, tamaño, distribución y número, con estos datos se clasifican los hallazgos en patrones capiloroscopicos y se clasifican los hallazgos en patrones capiloroscopicos y se establece un resultado de utilidad para el diagnóstico, se establece un resultado de utilidad para el diagnóstico, pronóstico o la extensión de la enfermedadpronóstico o la extensión de la enfermedad

Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

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Patrón precoz:Patrón precoz: Escasos megacapilares.Escasos megacapilares. Pocas hemorragiasPocas hemorragias Relativa conservación de la Relativa conservación de la

distribución capilar y no hay distribución capilar y no hay pérdida de los capilares pérdida de los capilares

Patrón activo: Patrón activo: Destaca la presencia de Destaca la presencia de

megacapilares, hemorragias.megacapilares, hemorragias. Pérdida moderada de Pérdida moderada de

capilares.capilares. Leve desorganización de la Leve desorganización de la

estructura capilar. estructura capilar. Ausencia o aislados capilares Ausencia o aislados capilares

ramificados. ramificados. Presencia de edema. Presencia de edema.

Patrón tardío:Patrón tardío: Engrosamiento irregular de Engrosamiento irregular de

los capilares.los capilares. Pocos o ningún megacapilar.Pocos o ningún megacapilar. Ausencia de hemorragias. Ausencia de hemorragias. Pérdida marcada de Pérdida marcada de

capilares con extensas áreas capilares con extensas áreas avasculares.avasculares.

Desorganización de la Desorganización de la estructura capilar y presencia estructura capilar y presencia de capilares ramificados. de capilares ramificados.

Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

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a) a) Bloqueadores de los Bloqueadores de los canales de calcio.canales de calcio.

Diltiazem:80-240mg/día.Diltiazem:80-240mg/día. Nifedipino: 20-30 mg/dNifedipino: 20-30 mg/d

b) b) Iloprost.(análogos de Iloprost.(análogos de prostaglandinas prostaglandinas 0,5 a 0,5 a 2ng/kg/min, a pasar en 8hs, 2ng/kg/min, a pasar en 8hs, por tres días consecutivos). por tres días consecutivos). (Ventavis) ) 2-2.5 ug/inh(Ventavis) ) 2-2.5 ug/inh

4280,64 € 4280,64 €

c) c) Bosentán.Bosentán. d) medidas generales.d) medidas generales.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO..I. I. Fenómeno de Raynaud y vasculopatía Fenómeno de Raynaud y vasculopatía

digital, en esclerodermiadigital, en esclerodermia

Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

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II. II. HAP (hipertensión arterial pulmonar) HAP (hipertensión arterial pulmonar) en esclerodermiaen esclerodermia

a) Bosentána) Bosentán.. Dosis de 125 mg dos veces al día. Dosis de 125 mg dos veces al día. 125mg (56 tabs) $4399.99 USD125mg (56 tabs) $4399.99 USD

b) b) SSixtasentán (100 ixtasentán (100 mg/d)mg/d)

(Thelin) (Thelin) 2229.75€ (28)2229.75€ (28)

c) Sc) Sildenafil (inhibidor de ildenafil (inhibidor de la fosfodiesterasa, 75-100 la fosfodiesterasa, 75-100 mg/d) mg/d)

d) Ed) Epoprosterenol (poprosterenol (2 2 ng/kg/min) (Flolan) ng/kg/min) (Flolan) 118.24€118.24€

Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

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BOSENTANBOSENTAN

La endotelina-1 es un potente vasoconstrictor y La endotelina-1 es un potente vasoconstrictor y mitógeno del músculo liso. mitógeno del músculo liso.

El bosentan es un antagonista de la endotelina El bosentan es un antagonista de la endotelina por lo que mejora la capacidad al ejercicio y la por lo que mejora la capacidad al ejercicio y la hemodinámica cardiopulmonar en pacientes co hemodinámica cardiopulmonar en pacientes co HAP.HAP.

N Engl J Med,2002 Vol. 346, No. 12

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N Engl J Med 2004;351:1425-36.

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N Engl J Med 2004;351:1425-36.

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III. III. Afección a piel Afección a piel (esclerodermia)(esclerodermia)

Metrotexate.Metrotexate.

IV. IV. Afección Afección pulmonar en pulmonar en esclerodermiaesclerodermia

Ciclofosfamida (Ciclofosfamida (Pulsos Pulsos de 500-de 500-1000mg,seguidos de 1000mg,seguidos de la administración oral la administración oral de 100mg/día, de 100mg/día, asociada a asociada a corticoides.corticoides.

Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

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V. V. Afección renal Afección renal en esclerodermiaen esclerodermia

a) a) inhibidores de inhibidores de la enzima la enzima convertidora de la convertidora de la angiotensina angiotensina (IECA) (IECA)

b) Eb) Esteroidessteroides

VI. VI. Enfermedad Enfermedad gastrointestinal en gastrointestinal en esclerodermiaesclerodermia

a) inhibidores de la bomba a) inhibidores de la bomba de protones.de protones.

b) Procinéticosb) Procinéticos c) Antibióticosc) Antibióticos

Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

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Antifibróticos:Antifibróticos: D-penicilamina: agente quelante del cobre, D-penicilamina: agente quelante del cobre,

impide las uniones cruzadas en las fibrillas de impide las uniones cruzadas en las fibrillas de colágeno.Dosis: 250-750mg/día.colágeno.Dosis: 250-750mg/día.

Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

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TRATAMIENTOS FUTUROS.TRATAMIENTOS FUTUROS.

Micofenolato de mofetilo.Micofenolato de mofetilo. Azatioprina.Azatioprina. Imitanib.Imitanib.

Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE.EVALUACIÓN DEL PACIENTE.

Manual SER de las Enfermedades Reumáticas cuarta edición.

2004

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Manual SER de las Enfermedades Reumáticas cuarta edición. 2004

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FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS

Constituyen criterios de mal pronóstico: Constituyen criterios de mal pronóstico:

• • La mayor extensión de la afectación cutánea (al menos 14 La mayor extensión de la afectación cutánea (al menos 14 áreas anatómicas y una puntuación de 25 o más según áreas anatómicas y una puntuación de 25 o más según esquema de Rodnan modificado) esquema de Rodnan modificado)

• • Afectación visceral precoz (aparición en los 2 primeros Afectación visceral precoz (aparición en los 2 primeros años) años)

• • Patrón tardío Patrón tardío

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

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Gracias……………..Gracias……………..