ESCLERODERMIADra Romero Vanesa. Servicio de Reumatología HIGA Eva Perón.

Concepto

Enfermedad autoinmune, de etiología desconocida, multisistémica, caracterizada por el compromiso difuso del tejido conectivo, vasos y órganos internos que conduce a fibrosis.

Mas frecuente en el sexo femenino.

Etiopatogenia

Factores genéticos. Factores ambientales. Microquimerismo (injerto contra

huésped).

Etiopatogenia

Exceso de acumulación de fibras de colágeno (efecto profribrótico)

Lesión a nivel de células endoteliales con oclusión de pequeñas arterias y capilares.

Criterios de la ACR para la clasificación de la Esclerosis Sistémica (1980)

Localizada: Morfea o Lineal.Sistémica: Limitada o Difusa.En Síndromes de Superposición.Sin Esclerodermia.

FORMAS CLÍNICAS

Formas Clínicas

Aproximación al paciente

Es localizada?, es morfea o lineal?.

No alteraciones viscerales.

No Anticuerpos. Excepcionalment

e se hacen difusas.

Es limitada?Afecta solo dedos?Buscar teleangiectasias y calcinosis.Tener en cuenta complicaciones: CBP e HTP.

CREST

Es limitada pero excede los dedos? Tener en cuenta estadío intermedio (mas asociación a compromiso visceral-pulmón-)Anticuerpos Scl 70+.

CREAT

Si es difusa tener en cuenta velocidad de progresión y extensión cutánea.Estudiar compromiso visceral.

Difusa

Características diferenciales entre el Fenómeno de Raynaud (FR) primario y secundario

FR Primario FR Secundario

Asociación con enfermedad

No Si

Edad a la aparición < 30 años > 30 años

Ulceras/Necrosis Raro, leve Frecuente

Capilaroscopía Normal Dilataciones capilares/zonas sin capilares/hemorragias

Autoanticuerpos Negativos o títulos bajos

Frecuentes

Reumatol Cín. 2008;4(2):59-66

Capilaroscopía

Procedimiento inocuo, reproducible y de bajo costo cuya principal utilidad es diferenciar el Fenómeno de Raynaud primario de secundario.

Contribuye a facilitar el diagnóstico de las enfermedades autoinmunitarias y puede ofrecer información sobre el grado de actividad/ severidad de éstas y su respuesta a distintos tratamientos.

Patrón capilaroscópico asociado a esclerodermia característico: SD Pattern.

E. Beltrán et al/Semin Fund Esp Reumatol.2010;11(supl 1): 17-23.

Diagnostico de Esclerodermia muy temprana Pol Arch Med

Wewn. 2012;122 Suppl 1:18-23.

Very early diagnosis of systemic sclerosis.

Bellando-Randone S, Guiducci S, Matucci-Cerinic M.

Fenómeno de Raynaud.

Dedos hinchados con tendencia a esclerodactilia.

FAN/Acps anti centrómero-Scl70.

Capilaroscopía compatible.

Manifestaciones ClínicasSíntomas iniciales El fenómeno de Raynaud es el primer síntoma en la

mayoría de los casos. Aparece en el 75% de las formas difusas y en el 100% de las limitadas.

Hinchazón de las manos, engrosamiento de la piel, poliartralgias inflamatorias o artritis.

Puede haber compromiso visceral precoz, como los síntomas de esófago (disfagia, pirosis) o disnea.

Anticuerpos: FAN+ en un 89% de los ptes. Anti Scl70 (anti-topoisomerasa 1) positivo en un 40%

de los pacientes con escl difusa. Relacionado a compromiso pulmonar y cardíaco.

Anti-centrómero positivo en un 85% de los ptes con escl limitada. Menor compromiso renal y pulmonar y mayor HTP.

Fenómeno de Raynaud

Afectación cutánea

Existen tres etapas relacionadas con el compromiso de la piel:

Fase edematosa: edema difuso indoloro.

Fase indurativa o esclerótica: piel fina, brillante y engrosamiento de la dermis, desaparición de anexos cutáneos, pérdida de pliegues cutáneos, dificultad en la movilidad y disminución en la apertura bucal con labios finos. Nariz afilada. Surcos radiales alrededor de la boca. Dedos se afilan progresivamente.

Fase atrófica: desaparece el engrosamiento, piel afinada con anexos atróficos.

Afectación cutánea En la etapa tardía se

pueden desarrollar calcificaciones intracutáneas y/o subcutáneas compuestas de hidroxiapatita. Esto ocurre principalmente en pulpejos de dedos y tejidos periarticulares, a lo largo de las superficies extensoras de los antebrazos, en la bursa olecraniana, zonas prepatelares y área pélvica posterior. Esto se encuentra presente en el síndrome CREST (forma limitada).

Teleangiectasias.

Afectación cutánea

Afectación gastrointestinal

Cualquier nivel del tracto gastrointestinal puede verse afectado. El compromiso esofágico se manifiesta como debilidad e incoordinación por disfunción motora del tercio inferior. Los pacientes presentan disfagia a sólidos, regurgitación, reflujo, pirosis, dolor esternal, ulceraciones y estenosis. Puede complicarse con esofagitis erosiva con metaplasia de Barret y estenosis esofágica.

Los trastornos de la motilidad pueden producir sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción.

Las formas limitadas pueden asociarse a CBP. También se han descrito casos de hiplerplasia nodular hepática y amiloidosis.

Afectación pulmonar

El compromiso intersticial es la forma mas frecuente sobre todo en pacientes con esclerodermia difusa y fumadores. Disnea de intensidad variable en general lenta e insidiosa aunque puede ser rápidamente progresiva. En la auscultación se escuchan crepitantes secos bibasales. La TACAR permite diferenciar áreas de alveolitis de las de fibrosis establecida. La prueba funcional más sensible y precoz es la disminución en la capacidad de difusión (DLCO).

Afectacíon pulmonar

La HTP no asociada a alteración parenquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forma limitada y con muchos años de evolución, se observa una reducción marcada de la DLCO (más del 50% de lo normal previsible) y se detecta mediante Ecocardiograma Doppler. Una vez confirmada se debe realizar cateterismo cardíaco.

Factores de riesgo para su desarrollo: edad mayor de 50 años, forma limitada de la enfermedad, Raynaud con úlceras activas, áreas avasculares en capilaroscopía, anticuerpos anticentrómero, anti-RNP, descenso progresivo en la DLCO, teleangiectasias.

Afectación cardíaca

Es más frecuente en la forma difusa y es un marcador de mal pronóstico.

La fibrosis miocárdica suele ser asintomática.

El compromiso mas frecuente es secundario a HTP.

Afectación musculoesquelética Contractura articular secundaria al

engrosamiento y retracción dérmicos dedos en forma de arco.

Alteraciones óseas como reabsorción de falanges distales por osteólisis, hipovascularización e isquemia.

Rigidez y tumefacción de articulaciones. Crepitaciones (frote tendinoso) con los

movimientos articulares por engrosamiento fibroso de las vainas tendinosas

Afectación renal

La crisis renal esclerodérmica era antes de la aparición de lo IECA la principal causa de muerte.

Aparece en pacientes con enfermedad difusa generalmente al inicio (menos de 4 años desde la aparición de los síntomas) y suele hacerlo en fases de afectación dérmica rápidamente progresiva.

Se sospecha en ptes previamente normotensos si en 24hs se observa en al menos dos ocasiones cifras >150/85 y una disminución del FG de más del 30%.

Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia son más frecuentes en las formas normotensivas (peor pronóstico).

Afectación renal

Factores que pueden desencadenarla: uso de corticoides prolongados a una dosis mayor a 15mg/día de prednisona o equivalente; depleciones rápidas de volumen sobre todo en pacientes que utilizan diuréticos.

Aparecen en habitual en épocas frías por lo que se ha sugerido la existencia de un fenómeno de Raynaud a nivel renal.

En el sedimento se puede encontrar proteinuria en rango no nefrótico, hematuria y cilindros glanulares.

Puede verse enfermedad renal crónica y glomerulonefritis.

Factores relacionados con mortalidad Edad >65 años. CVF<50%. Arritmia en ECG. HTA. Fibrosis pulmonar en Rx Tórax. Bajo IMC.

Arthritis Rheum. 2009 october 15; 61 (10): 1403-1411.doi:10.1002/art. 24734

Diagnóstico diferencial

Escleromixedema. Síndrome POEMS. Escleredema. Dermopatía fibrosante nefrogénica. Enfermedades metabólicas (mixedema,

porfiria, acromegalia). Fascitis eosinofílica. Síndrome por aceite tóxico. Síndrome eosinofilia-mialgia. Síndrome esclerodermiforme por tóxicos

( cloruro de polivinilo; bleomicina; disolventes orgánicos y silicona).

Tratamiento

Evitar exposición al frío, tabaco, medicamentos vasoconstrictores, traumatismos a repetición, situaciones estresantes.

Evitar sequedad en piel (uso de jabones y aplicación frecuente de cremas hidratantes).

Mantener la movilidad a nivel de la apertura bucal, superficies articulares comprometidas, acompañar el proceso de cicatrización de heridas.

Terapia ocupacional.

Tratamiento piel

En las fases inflamatorias de la morfea se pueden utilizar corticoides tópicos potentes o infiltración local.

D-Penicilamina, fotoquimioterapia. Metotrexato mejora la puntuación de la

piel en Esclerodermia difusa precoz (tres primeros años de evolución).

Corticoides a bajas dosis <o igual a 10mg/día en pacientes con compromiso edematoso de la piel en etapas muy tempranas.

Tratamiento fenómeno de Raynaud Fármacos recomendados: antagonistas de los

canales de calcio (nifedipina o diltiazem). Pueden asociarse a antiagregantes (cilostazol) aunque no hay datos que demuestren eficacia.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 son recomendados como tto aditivo en los casos refractarios (sildenafil y tadalafil).

Prostanoides en caso de fenómeno de Raynaud severo o refractario con isquemia tisular; úlceras.

Tratamiento preventivo de úlceras asociadas a fenómeno de Raynaud, en aquellos pacientes con enfermedad digital ulcerosa activa: bosentánConsenso Argentino- Guía de tto de la Esclerosis

Sístémica 2013

Tratamiento para compromiso pulmonar Daño intersticial: prednisona y

ciclofosfamida en pulsos. Insuficiencia respiratoria:

oxigenoterapia. Fibrosis pulmonar establecida:

trasplante. HTP: sildenafil, sitaxestan, bosentan.

Tratamiento para compromiso renal IECA. Evitar bloqueantes beta en pacientes

con fenómeno de Raynaud. Recordar en pacientes tratados con

esteroides monitorizar la presión arterial (tres veces por semana cdo presentan enfermedad difusa < a 3 años) y la función renal.

Tratamiento para compromiso gastrointestinal RGE: elevación de cabecera. IBP.

Cambios en la dieta. Estenosis esofágica: puede requerir

dilataciones endoscópicas. Fármacos proquinéticos:

metoclopramida. Sobrecrecimiento bacteriano: ATB.

Otros tratamientos

Compromiso musculoesquelético: miositis: corticoides a bajas dosis; inmunomoduladores.

Compromiso Articular (artritis): Leflunomida o Metotrexate.

Calcinosis: no hay recomendaciones al respecto, se pueden utilizar diltiazem, bifosfonatos, colchicina.