Escalera analgésicade la OMS y los AINES

En 1986 la Dra. Kathleen Foley, antigua presidenta del comité de expertos de la OMS en el alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos, apoyó el desarrollo de programas de control oncológico nacionales a nivel mundial, entre ellos, la escalera analgésica del dolor. Inicialmente diseñada para el tratamiento de dolor en pacientes con cáncer, su simplicidad, su claridad y los resultados en la práctica clínica convirtieron a la escalera analgésica en un icono orientador de cómo abordar y tratar el dolor agudo.1

La estrategia de la escalera analgésica de la OMS (1990) considera una de las dimensiones del dolor: la intensidad, en relación con la cual se propone un esquema terapéutico.2 El concepto supone el empleo de una escalera imaginaria, en la que se relaciona la intensidad del dolor con el grupo farmacológico más eficiente. Esta escalera está formada por tres peldaños: el primero abarca el dolor de intensidad leve a moderada, el segundo el moderado y el tercero severo. En el primer peldaño se administran analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; si el dolor persiste o se incrementa se avanza al peldaño dos y se agregan opioides, en general de potencia débil como el tramadol, con frecuencia en combinaciones fijas.3 Si el dolor persiste o se incrementa se emplean opioides más potentes, como morfina o metadona.2

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AnalgésicosGrupos Farmacológicos4,5

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Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Evolución cronológica de los AINES

En dolor, inflamación y fiebre.

Un poco de historia:

• Hipócrates (460-370 a. C.), padre de la medicina griega, usaba un brebaje extraído de hojas y corteza del sauce Salix latinum para aliviar los dolores y la fiebre de sus pacientes6

• En 1838, se obtuvo Ácido Salicílico a partir de Salicilina que está presente en la corteza del Sauce7

• La historia de los AINES se inició con la síntesis del ácido acetil salicílico en 1897 por Félix Hoffman, investigador alemán que trabajaba para Bayer8

• En 1950, surgió el resto de los antiinflamatorios no esteroideos9

• En 1960, se introdujo la categoría de “ anti-inflamatorios no-esteroideos”10

• En 1976, el farmacólogo británico John Robert Vane descubre el mecanismo de acción de los AINES, mediante la inhibición de la enzima COX, bloqueando así la producción de prostaglandinas. Gracias a este descubrimiento gana el Premio nobel de medicina en 19826

• En 1990 Needleman, descubre COX2, enzima responsable de la producción de prostaglandinas durante el proceso inflamatorio

• En 1999, la FDA aprueba los AINES inhibidores de la cicloxigenasa 2 (COX2)11

• En 2000, surgen nuevos inhibidores de la COX2 selectivos12

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¿Por qué hablar de AINES?

• Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) son el grupo de fármacos más prescritos en todo el mundo. A pesar de las diferencias químicas y estructurales entre ellos, comparten en grado diverso las propiedades analgésica, antiinflamatoria y antipirética, lo que los convierte, junto con los opioides, en uno de los pilares básicos del tratamiento analgésico actual13

• AINES es el acrónimo utilizado para Anti Inflamatorios No Esteroideos14

• Son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio15

• Actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas14

• No producen depresión respiratoria y no inducen tolerancia ni dependencia física16

• Su eficacia analgésica tiene efecto techo (el incremento de la dosis puede prolongar el efecto, pero no produce más analgesia y aumenta la incidencia de efectos secundarios)16

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Ciclooxigenasa y la inflamación

Las manifestaciones de la respuesta inflamatoria pasan por la activación de la ciclooxigenasa (COX), de cuya actuación proceden los prostanoides; término que engloba las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina, mediadores inflamatorios que participan activamente en la génesis, amplificación y desarrollo del proceso inflamatorio.17

A principios de los 90’s se descubren dos isoformas de la enzima COX-1 y COX-28 que revolucionó el estudio de los AINES, ambas catalizan la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico.

Este descubrimiento permitió comprender la naturaleza de los efectos adversos que tienen los AINES, y, a su vez, dio paso a la síntesis de nuevos fármacos a los que se ha denominado inhibidores selectivos de COX-2.8

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Prostaglandinas

• Son una familia de lípidos18

• Se producen tras la oxidación de ácido araquidónico, por la acción de la enzima ciclooxigenasa18

• Tipos de prostaglandinas: prostaciclina I2 (PGI2), prostaglandina E2 (PGE2) y prostaglandina F2a (PGF2a)

Funciones de las prostaglandinas:

Protección de la mucosa gástrica (PGI2 Y PGE2)

Función renal

Función vascular ycoagulación sanguínea (PGI2 y TXA2)

Producción de moco gástrico, y bicarbonato.Disminución de secreción de ácido gástrico.

Motilidad gastrointestinal.

Controlan el descenso de la presión arterial.al favorecer la eliminación de líquidos del riñón.

Sistema reproductor femenino (PGE2 y PGF2 )

Contracción del útero

Participan en el proceso inflamatorio (PGE2-EP3)Producen vasodilatación de capilares.

Aumenta la permeabilidad vascular, por lo que produce edema.Aumenta la sensibilidad de los nociceptores.

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Se basa en la inhibición de la acción de la enzima ciclooxigenasa. La COX convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas que son potentes mediadores proinflamatorios. Las reacciones adversas de los AINE se deben a que los prostanoides también tienen importantes funciones homeostáticas, por ejemplo las prostaglandinas (PgE1, PgE2, PgI2y PgF2), participan en la protección gastrointestinal, función renal, tono vascular, etc, y son inhibidas por los AINE clásicos o no selectivos.

Reducen la producción plaquetaria de tromboxano y previenen la trombosis arterial.19

Mecanismo de acción de los AINES no

selectivos

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Los AINE comparten, en mayor o menor grado, tres tipos de actividades farmacológicas: analgésica, antiinflamatoria y antipirética.17

Acción analgésica

Los AINES inhiben la síntesis de prostaglandinas PGE2, con lo que reduce el dolor.

Impiden la hipersensibilidad de terminaciones nerviosas nociceptivas, generada por las prostaglandinas.

Acción antiinflamatoria

Inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos.17

Inhiben la actividad vasodilatadora y quimiotáctica, interfiriendo en la fase inicial de la inflamación.17

Interfieren también en las funciones de los neutrófilos, células que desempeñan un papel relevante en la fase aguda del proceso inflamatorio.17

Acción antitérmica

Determinados estímulos (pirógenos, restos celulares, anticuerpos) son capaces de provocar la síntesis de interleucina-1 por parte de los macrófagos y esto, a su vez, estimula la producción de prostaglandinas (especialmente PGE2) en el centro termorregulador del hipotálamo. Este aumento de las PGE2 hipotalámicas hace crecer el punto de control de la temperatura corporal.17 El efecto antipirético de los AINES se debe a que reduce la vasodilatación.

Acciones farmacológicas de los AINESno selectivos

Otras acciones terapéuticas

El mecanismo de acción de los AINE ha permitido atribuirles otras utilidades terapéuticas de gran interés y trascendencia clínica. Así, una de las acciones más destacables es la capacidad antiagregante y antitrombótica del ácido acetilsalicílico (ASA 100) cuando es administrado a dosis bajas (inferiores a las recomendadas como analgésico o antiinflamatorio.17

Efectos Gastrointestinales

En la actualidad se sabe que las prostaglandinas, especialmente la PGE2 ejercen citoprotección de la mucosa gástrica.20

Los AINES no selectivos usados a largo plazo en procesos crónicos, alteran la barrera gástrica como la secreción de moco y bicarbonato, permitiendo el paso de ácido y pepsina para lesionar la superficie epitelial. Las lesiones de la mucosa gástrica incluyen principalmente erosiones agudas y, menos frecuentemente, úlceras gastroduodenales agudas o crónicas.20

El daño mucoso gástrico producido por los AINES no selectivos es dependiente de la dosis y la frecuencia.6,21

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1. Gutiérrez AM, Valenzuela EL. Guías sobre manejo farmacológico del dolor. Facultad de Medicina. Bogotá: Editorial Universidad del Rosario. 2007(4):1-60

2. Contreras J. Abordaje y manejo de las heridas. Intersistemas. 2013;1:395

3. Juan D Cañete Crespillo, et al. Manual SER de las enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. Médica Panamericana. 2008(5):125

4. Potter, M. NSAIDs alone or with opioids as therapy for cancer pain. American family physician. 2005;72:436-7

5. Kalso, E. Improving opioid effectiveness: from ideas to evidence. European Journal of Pain. 2005(9):131-135

6. Escanoa-Espinoza T, Lizaraso-Soto F. Antiinflamatorios no esteroides: seguridad gastrointestinal, cardiovascular y renal. Revista de Gastroenterología del Perú. 2015;35(1):63-71

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8. Quiñónez CM, et al. Aplicaciones no convencionales de los fármacos antiinflamatorios inhibidores selectivos de la enzima Ciclooxigenasa-2. Synthesis. 2009:1-5

9. Divins MJ. Antiinflamatorios. Farmacia Profesional. 2014;5(28):19-22

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12. Carrillo GOY, et al. Efectos adversos de los inhibidores selectivos de la COX-2. Crítica relacionada con su administración en los pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis. Revista Alergia México. 2007;54(4):116-122

Bibliografía

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14. Alvarado J, Víquez M. Fisiopatología y seguridad del uso de aines selectivos y no selectivos: balance de riesgos. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. 2011(5):39-57

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16. Rivera-Ordóñez A. AINES: Su mecanismo de acción en el sistema nervioso central. Revista Mexicana de Anestesiología. 2006;1(29):36-40

17. Garrotea A; Bonet R. El papel de los AINE en el tratamiento analgésico. OFFARM, Ámbito Farmacéutico. 2003;2(22): 56-62

18. Martínez-Canabal A, Rivas-Arancibia S. Funciones de las prostaglandinas en el sistema nervioso central. Rev Fac Med UNAM. 2005;5(48):210-216

19. Batlouni, M. Antiinflamatorios no esteroides: efectos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2010;94(4):556-563

20. Carretero M. Citoprotección gástrica. OFFARM. Avances Farmacológicos. 2001;7(20):122-125

21. Quintero E. Efectos de los AINE sobre la mucosa gastrointestinal. Unidad de Investigación. Hospital Universitario de Canarias. Rev Esp Reumatol. 2000;27:19-24

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